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Anestesia para cirugía laparoscópica (página 2)




Enviado por Daniel Sanchez



Partes: 1, 2

1. – Alteraciones Hemodinámicas:
Los cambios hemodinámicos que se observan durante la
cirugía laparoscópica van a estar determinados por
los cambios de posición a que están sometidos los
pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la
compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal.
Durante la inducción anestésica, las presiones
de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando
a su vez una disminución del índice cardiaco,
manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios
son debido probablemente a la acción depresora de los
fármacos inductores como también por la
disminución del retorno venoso por la posición del
paciente. Al comenzar la insuflación del peritoneo con
CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial
tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una
disminución del índice cardiaco, manteniendo igual
la presión arterial media. La distensión del
peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que
desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación
de presiones de llenado sanguíneo durante el
neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión
intrabdominal provocará una redistribución del
contenido sanguíneo de las vísceras abdominales
hacia el sistema venoso,
favoreciendo un aumento de las presiones de llenado.
También se ha observado una disminución del flujo
venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal
por hiperinsuflación, como consecuencia hay
disminución del retorno venoso y la caída de la
precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del
neumoperitoneo existe un aumento de lar resistencias
vasculares sistémicas y pulmonares, Otros estudios han
demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo
habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo
miocárdico de oxigeno.

2. – Alteraciones Respiratorias: La
insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de
la presión intrabdominal provocada por el neumoperitoneo
son factores que influyen de manera particular en la función
pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce
una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de
reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el
aumento de la presión de pico inspiratoria. Como
consecuencia, se produce una redistribución de flujo a
zonas pobremente prefundidas durante la ventilación
mecánica, con el aumento del shunt intra
pulmonar y del espacio muerto. También se ha observado un
aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2)
– presión espirada de CO2 (PETCO2), con
disminución del pH, esta
alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto
entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista
también un aumento de la presión pico y la
presión meseta que luego se estabilizarán. Cuando
se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con
cirugía ginecológica en ventilación
espontánea, La presión abdominal así como el
desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico
ejercen presión sobre el diafragma dificultando la
respiración, dando como resultado taquipnea
e hipercarbia.

Referente a la absorción del CO2 por el
peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los
primeros 10 minutos de haber aumentado la presión
intrabdominal. Se dice que la presión que ejerce el
neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como
un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a
través de este. Al final del procedimiento,
cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida
del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de
absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la
capnografia.

3. – Alteraciones de la función Renal: El
aumento de la presión intrabdominal produce una
elevación de la presión venosa renal, la cual
genera un aumento de la presión capilar intraglomerular.
En consecuencia disminuye la presión de perfusión
renal. Se ha detectado una disminución del Flujo
Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración
glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante
laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la
función renal. El aumento de la presión
intrabdominal no afecta la función de los túbulos
de intercambio iónico, aclaración y
absorción de agua
libre.

MANEJO ANESTERSICO
DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

1. – Medicación Pre Anestésica:
Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es
un procedimiento que se viene empleando por su abordaje
minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación
y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos
entonces utilizar la medicación pre anestésica
adecuada que no prolongue la recuperación del paciente.
Por lo tanto drogas que
puedan prolongar la estadía del paciente en
recuperación están relativamente contraindicadas,
como por ejemplos opiáceos de larga duración como
el fentanyl ya que además de prolongar el efecto
anestésico puede producir prurito y nauseas en el
postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del,
anestesiólogo su utilización. Para la ansió
lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en
especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y
efectos amnésicos. Referente a las nauseas y
mitos
postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de
literatura en
donde se propone el uso de diferentes drogas para su
prevención. El Droperidol sigue siendo un potente
antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas
producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El
Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores
serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia
antiemética en cirugía
laparoscópica.

2. – Monitoreo: El monitoreo durante la
cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente
efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos
como respiratorios ya antes descritos, así como
también alertar sobre posibles complicaciones. El
monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo
cardiaco, Presión arterial con esfingomanometro
electrónico con ciclos de tiempo
ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es
indispensable la observación de las presiones dentro de las
vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los
manómetros de presión de las maquinas de anestesia.
De todos los monitores para
la cirugía laparoscópica, quizás el
más importante sea el Capnógrafo, pues
medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente,
el estado
metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión
y lo más importante, nos alertará sobre la
absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no
monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica
debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través
de una maquina, el riesgo de
embolismo por CO2 y absorción del mismo estará
siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante
el Capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear
serán: La oximetría de pulso, monitor de
relajación muscular y de gases
expirados.

3. – Técnica Anestésica: La
Técnica anestésica a emplear dependerá de la
experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervención y
siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que
se producen durante la introducción de CO2 para la
realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia
laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los
anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria
con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta
la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al
paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen
experiencia con la máscara laringea y la
ventilación espontánea; en estos casos se
sopesará el riesgo de broncoaspiración y
retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de
bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de
cirugías, sin embargo las complicaciones de este
procedimiento utilizando sedación son mayores debido al
riesgo de hipo ventilación, además del dolor
reflejo que se produce por distensión frenica. Otras
indicaciones de anestesia regional sería en el área
ginecológica, como esterilización, bridas,
endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no
alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y
la hemodinamia del paciente.

Referente a las drogas
inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar
el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no
exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden
utilizar relajantes musculares de acción intermedia y
corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o
bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el
Atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se
desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de
acción corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento
de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para
la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o
Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al
paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir
el estómago, pues muchas veces la distensión
gástrica dificulta el visualizar las vísceras
abdominales.

En relación al Oxido Nitroso N2O su uso en
laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aun no
está contraindicado. Se dice que como es más
difusible tenderá a aumentar la presión
intrabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor
en el postoperatorio. En la medida de lo posible se
tenderá a realizar el mantenimiento de la anestesia con
oxigeno y aire para evitar complicaciones.

COMPLICACIONES DE
LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren
entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca
frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse
debido a la técnica anestésica, debido a la
insuflación de CO2 o a error en las técnicas e
instrumental quirúrgico.

1.- Nauseas y Vómitos: La
manipulación del peritoneo parietal y de las
vísceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede
producir una estimulación vagal que desencadenara los
reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo
que debemos tener en cuenta la medicación con Ondancetron,
Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la
cirugía.

2.- Dolor: Auque una de las ventajas de la
cirugía laparoscópica es la disminución del
dolor, esta complicación suele presentarse luego de este
tipo de procedimiento. Posterior a la cirugía el CO2
tiende a acumularse en los espacios subdiafragmatico irritando el
nervio frenico este por metámeras provocará un
dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los
pacientes. Este dolor suele calmar espontáneamente luego
de varias horas mientras se absorbe el CO2 sin embargo, para
aliviar la queja del paciente se han empleado analgésicos
no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una
técnica preconizada por algunos anestesiólogos es
la de dar oxigeno 100% media hora después de haberse
retirado el neumoperitoneo para así estar seguros que no
quede gas
carbónico en la cavidad peritoneal.

3.- Traumatismos: Los traumatismos a los
cuales nos referiremos depende de la técnica del cirujano:
Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o
vísceras sólidas etc. Enfisema subcutáneo,
Neumoretroperitoneo, neumotórax, neumomediastino y
neumopericardio.

4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente
es absorbido a través de la superficie peritoneal y
disuelto en la sangre venosa.
Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena
mediante una punción accidental de un vaso
sanguíneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso
cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado
rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha
obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y
la presión arterial sistémica. El embolismo de CO2
produce cambios bifásicos en la capnografia: Inicialmente
hay un aumento de CO2 porque se está excretando el
disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una
disminución del mismo debido a un aumento del espacio
muerto como consecuencia de la obstrucción de las
arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clínicos
del embolismo aéreo durante la laparoscopia incluyen una
repentina y profunda hipotensión, cianosis, taquicardia,
arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se
hacen hipo fonéticos además de conseguirse el signo
de " Rueda de Molino" a la auscultación mediante
estetoscopio esofágico.

BIBLIOGRAFÍA:

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    Clínicas Anestesiologicas de Norteamérica. 2001.
    Vol 1:81-96

 

 

Dr. Daniel J. Sánchez Silva

Anestesiologo – Medicina
Critica

Servicio de Anestesiología

Partes: 1, 2
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