Apuntes sobre Radiología Torácica (página 2)

Maniobras de Valsalva / Mueller

Decúbito lateral con rayo horizontal.

Con Potter-Bucky

Alto kilovoltaje.

Radiografía en situaciones
especiales:

Tórax en decúbito o sentado.

2) TÉCNICAS
COMPLEMENTARIAS:

Radioscopía.

Tomografía lineal.

Esofagograma.

Broncografía.

Angiografía.

En la actualidad, es preferible recurrir a
técnicas que brinden mayor cantidad de información, como la TC.

RADIOLOGÍA TORÁCICA
ESTÁNDAR:

TÓRAX FRENTE O RADIOGRAFÍA
DE TÓRAX EN PROYECCIÓN
PÓSTERO-ANTERIOR:

CRITERIOS DE CALIDAD:

El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los
extremos internos de las clavículas deben estar a la misma
distancia con respecto a la línea formada por las
apófisis espinosas.

La radiografía de tórax de rutina se
realiza en apnea, y preferentemente en condición de
capacidad pulmonar total (inspiración máxima). Se
debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior
por encima de las cúpulas
diafragmáticas.

Los omóplatos deben proyectarse fuera de los
campos pulmonares.

Penetración (kilovoltaje): la columna cervical
debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrás
del mediastino y perderse en el abdomen.

Nitidez: no debe haber ningún tipo de
movimiento.

Debe incluir los vértices pulmonares y los senos
costofrénicos laterales completos.

Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el
tórax) en una imagen
bidimensional (la radiografía) existe una
superposición de estructuras en el trayecto del haz de
rayos X que
interfieren entre sí. En la imagen final, va a predominar
aquella estructura
anatómica que tenga mayor densidad. Esta
característica inherente a la radiología
convencional causa:

PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL
TÓRAX FRENTE:

• Regiones retrodiafragmáticas.
• Regiones pre y retromediastinales.
• Ápices.
• Regiones retroclaviculares.
• Regiones pre y retrohiliares.
• Regiones retromamarias o pectorales.
• Parte superior de la axila.

La pérdida de información que
puede producirse en estas zonas se compensa generalmente
utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o
bien radiografías oblicuas.

TÓRAX PERFIL:

CRITERIOS DE CALIDAD:

El sujeto está de perfil estricto cuando las
líneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan
una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.

A menos que haya una asimetría torácica,
si los arcos costales posteriores están superpuestos, el
sujeto no está de perfil estricto.

La placa debe mostrar los vértices pulmonares y
los senos costofrénicos anterior y posterior
completos.

La radiografía de tórax de perfil
siempre es un complemento de la radiografía de frente, ya
sea para localizar una imagen, para buscar elementos
semiológicos particulares, o para la correcta
visualización de algunas zonas.

NO OLVIDAR PEDIR UN PERFIL PARA EVALUAR:

Líquido en las cisuras.

Patología del lóbulo medio o de la
língula.

El segmento anterior de los lóbulos
superiores.

Mediastino anterior y posterior.

Relleno esofágico.

Hernias diafragmáticas.

RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX
OBLICUAS:

Son útiles en la localización de algunas
lesiones y especialmente en radiología
cardiológica. Dividen el pulmón en cuatro
cuadrantes alrededor del corazón.

OAD: para región pulmonar posterior derecha.
Secundariamente: anterior izquierda.

OAI: para región pulmonar posterior izquierda.
Secundariamente: anterior derecha.

OPD: para región pulmonar anterior derecha.
Secundariamente: posterior izquierda.

OPI: para región pulmonar anterior izquierda.
Secundariamente: posterior derecha.

El grado de oblicuidad de la placa varía en
función
de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una
oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas
paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios
y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopía
previa localizadora.

RADIOGRAFÍA DESCENTRADA DE
VÉRTICES:

En esta radiografía se logra proyectar las
clavículas por encima de los vértices pulmonares.
También permite confirmar una atelectasia del
lóbulo medio que no se vea claramente en el tórax
frente.

SE UTILIZA PARA EVALUAR:

• Ápices pulmonares y vértices del
  tórax.
• Regiones retroclaviculares.
• Mediastino superior.
• Lóbulo medio y língula.

Par fisiológico:
inspiración-espiración:

Las radiografías comparativas obtenidas en
capacidad pulmonar total (inspiración máxima) y
volumen
residual pulmonar (espiración máxima) sirven
fundamentalmente para evaluar condiciones de atrapamiento
aéreo, ya sea local o generalizado. En la placa en
espiración, las cúpulas diafragmáticas se
sitúan a la altura del sexto arco costal
posterior.

PODEMOS UTILIZARLAS EN:

• Neumotórax.
• Atrapamiento aéreo generalizado
  (enfisema).
• Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar,
  bullas).
• Estimación de desplazamiento del
  mediastino.
• Valoración de los movimientos
  diafragmáticos.
• Extensión y movilidad de hernias
  diafragmáticas.

La placa espiratoria simula enfermedad en una persona normal
cuando la disminución de la aireación del
pulmón produce aumento de su opacidad, y el
corazón, elevado por el diafragma, aparece más
grande. Contrariamente, es muy útil en el
diagnóstico de atrapamiento aéreo, y menos
útil en el diagnóstico de
neumotórax.

MANIOBRAS DE VALSALVA Y DE
MUELLER:

El objetivo de
estas maniobras es determinar si una masa ocupante
torácica es de origen vascular o no.

Valsalva: espiración a glotis cerrada. Si el
pulmón es normal, el calibre de los vasos
disminuye.

Mueller: inspiración a glotis cerrada. Si el
pulmón es normal, el calibre de los vasos
aumenta.

Radiografía en decúbito lateral con rayo
horizontal:

En esta radiografía el paciente se acuesta sobre
uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al
piso.

SE UTILIZA PARA:

Visualizar pequeños derrames pleurales (lado
afectado hacia abajo).

Visualizar neumotórax (lado afectado hacia
arriba).

Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo
intracavitario.

Como sustituto de la placa en espiración, sobre
todo en niños,
para demostrar atrapamiento aéreo: el fundamento es que se
limita el movimiento del hemitórax afectado
poniéndolo contra la mesa. Es de esperar que el
hemitórax declive se vea más denso que el
contralateral, situación que no ocurrirá si hay
atrapamiento aéreo.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON
POTTER-BUCKY:

La utilización de una parrilla (Potter- Bucky)
tiene como objeto disminuir la radiación
secundaria cuando se hacen placas en algunas áreas del
organismo. Normalmente, la radiografía de tórax se
hace sin parrilla, porque el pulmón produce escasa
radiación secundaria. Puede ser útil para definir
mejor una lesión pleural o pulmonar grosera, o el
esqueleto torácico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON
ALTO KILOVOLTAJE:

Permite "armonizar" la densidad de las estructuras
óseas que cubren un 80 % de los pulmones y mediastino,
disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto
aparece con una densidad similar a la de las estructuras
intratorácicas. Pueden pasarse por alto: TBC miliar,
calcificaciones tenues.

120 Kv con 6 mAs

TÓRAX FRENTE EN DECÚBITO
SUPINO:

El rótulo "decúbito supino" debe
figurar obligatoriamente en la placa para evitar interpretaciones
erróneas.

Se realiza en los niños o en adultos gravemente
enfermos. El haz de rayos sigue una dirección ántero-posterior. Debido a
que la distancia foco-película es menor, la silueta
cardíaca, el mediastino y los vasos pulmonares superiores
se verán agrandados.

La radiografía póstero-anterior con el
paciente de pie es preferible a la radiografía
ántero-posterior en supino porque:

Hay menos magnificación y la imagen es más
nítida.

El paciente inspira más profundamente mostrando
más parénquima pulmonar.

Es más fácil detectar la presencia de
líquido y aire en la
pleura.

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:

radioscopía

Si bien la radioscopía no es un método que
permita por sí mismo alcanzar un diagnóstico,
aporta datos valiosos
como complemento de la radiografía, especialmente en caso
de imágenes complejas y de difícil
interpretación. Sus principales ventajas son:

• Observación del movimiento.
• Posicionamiento del paciente.

Es imprescindible que el paciente tenga una placa de
tórax frente y perfil.

Para obtener mayores beneficios del examen
radioscópico, es aconsejable seguir una serie de
pasos:

1. Inspección general del
   tórax.
2. Localización de la lesión.
3. Inspección detallada del
   tórax.
4. Evaluación de los movimientos
   diafragmáticos y mediastínicos.

Inspección general del tórax: el paciente
está de frente, con el tórax pegado a la pantalla
para evitar la magnificación de la imagen. Se realiza un
reconocimiento del tórax en su totalidad. Sombras normales
que pueden confundir: pezón, bordes espinales de las
escápulas, músculos del cuello, cartílagos
costales, etc.

Localización de la lesión: la
localización exacta de una lesión puede hacerse
tomando radiografías en diversas posiciones, pero la
radioscopía es capaz de alcanzar el mismo objetivo en
forma más rápida y económica.

FACTORES PARA TENER EN CUENTA:

La lesión se ve más pequeña y
nítida cuando el lugar donde está localizada
está más cerca de la pantalla.

Ley del círculo: rotando al paciente en el
sentido de las agujas del reloj, si la lesión es anterior
se mueve de derecha a izquierda (en la misma dirección que
el esternón); si la lesión es posterior se mueve de
izquierda a derecha (en la misma dirección que la
columna).

Una lesión periférica se mueve más
rápido que una central al hacer girar al
paciente.

Para diferenciar una imagen costal de una imagen
pulmonar: en la inspiración las costillas se mueven hacia
arriba y el pulmón hacia abajo.

Inspección detallada del tórax: desde los
ápices pulmonares hacia abajo, comparando ambos lados por
sectores, en inspiración profunda. No olvidar el
área subdiafragmática y la cámara
gástrica.

Evaluación de los movimientos
diafragmáticos y mediastínicos:

Movimiento diafragmático:

• Normal.
• Aumentado (aleteo).
• Reducido.
• Ausente (parálisis uni o
  bilateral).

Movimiento paradójico (fenómeno de
Kienbock): el hemidiafragma normal baja con la inspiración
y el paralizado se eleva. En la espiración sucede lo
contrario.

Movimiento mediastínico: en todos los casos, el
mediastino se mueve hacia el pulmón con presión
intratorácica disminuida (= menor cantidad de aire =
más oscuro) y se aleja del pulmón que tiene
presión intratorácica aumentada (= mayor cantidad
de aire = más iluminado).

Radioscopía en casos especiales:

Para evaluar una masa pulsátil: rara vez la
radioscopía puede diferenciar los latidos propios de los
transmitidos.

Esofagograma: indispensable en lesiones del mediastino
medio y posterior.

Detección de niveles: un verdadero nivel se
mantendrá siempre paralelo al piso cuando inclinemos al
paciente.

Para distinguir nódulos de vasos: 1) Maniobra de
Valsalva. 2) Rotar al paciente: el vaso se elongará o
desaparecerá; el nódulo, en cambio, no
cambiará de forma.

Bocio endotorácico: se pide al paciente que
trague. Si la masa sube con la deglución y luego baja,
está en estrecha relación con la tráquea. El
bocio endotorácico es una de las lesiones más
frecuentes del mediastino superior que presenta estas
características.

Neumotórax: el paciente debe exhalar el aire. El
pulmón se oscurece facilitando la detección de
neumotórax pequeños.

Derrame pleural: al acostar al paciente el
líquido libre sube, opacificando el hemitórax
previamente claro con el paciente de pie.

TOMOGRAFÍA LINEAL:

Para conseguir una mejor visión de un plano
determinado del tórax, se "borran" los planos supra y
subyacentes a través del movimiento simultáneo del
tubo de rayos X y de la placa en direcciones opuestas. Cuanto
más amplio es el ángulo de movimiento del tubo,
más fino es el corte.

La tomografía lineal de tórax se utiliza
para estudiar a) el parénquima pulmonar y el árbol
traqueo-bronquial, b) las estructuras mediastínicas y c)
los hilios. A su vez, los cortes pueden realizarse en
proyección ántero-posterior, lateral y oblicua. El
paciente debe tener placas de tórax frente y perfil
previas.

Tomografía pulmonar total en proyección
ántero-posterior: puede realizarse con técnica para
evaluar parénquima pulmonar o mediastino, dependiendo de
la patología a estudiar. Se realizan los tomogramas
empezando 7 cm por encima de la superficie de la mesa hasta
alcanzar los 15 cm. Generalmente los intervalos entre los cortes
son de 2 cm, pero pueden ser menores.

Tomografía oblicua de los hilios a 55º: el
paciente se encuentra en posición oblicua posterior, con
el lado de interés
más próximo a la mesa y el rayo centrado de manera
que abarque el hilio. El ángulo de 55º se refiere al
que forma el dorso del paciente con la superficie de la mesa. Los
tomogramas se realizan en forma similar a la descripta
anteriormente, a intervalos de 1 cm.

En los casos en los que no se disponga de TC, existen
dos indicaciones principales para la tomografía lineal de
tórax:

Precisar las características morfológicas
de una lesión que se observa en la radiografía
simple: por ejemplo, cavidades pulmonares y presencia de calcio
en nódulos.

Visualizar estructuras que no pueden distinguirse con
claridad en la radiografía por la superposición de
imágenes: por ejemplo, los bronquios y los hilios
pulmonares.

ESOFAGOGRAMA:

El "trago de Bario" es imprescindible en el estudio de
lesiones mediastínicas.

INDICACIONES:

• Evaluar tumores del mediastino.
• Descartar lesiones esofágicas.
• Confirmar aspiración.
• Detectar adenopatías (especialmente mama,
  pulmón y linfoma).
• Valorar el agrandamiento de las cavidades
  cardíacas izquierdas.
• Valorar anomalías vasculares.

BRONCOGRAFÍA:

Consiste en el relleno del árbol bronquial con
una sustancia de contraste. Su principal indicación era la
demostración de bronquiectasias, pero ha sido reemplazada
por la TC.

Angiografía:

Abarca todos los procedimientos
basados en la inyección de contraste en los vasos
torácicos para investigar una enfermedad
determinada.

IMÁGENES ELEMENTALES

Interpretación de la radiografía de
tórax:

Primero, algunos consejos…

– Mire tantas radiografías de tórax como
pueda.

– Las placas anteriores tienen una gran importancia en
la atención del paciente. Haga todo lo posible
por conseguirlas. Si la placa no está disponible, trate de
ubicar los informes o la
historia
clínica.

– Consulte con el especialista en radiología
cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto evitará el
pedido de estudios complementarios.

– Lo que debe estar y no está, es lo más
difícil de detectar.

– La lectura
más común de un estudio radiológico es
"normal" o "variante normal". La única forma de
capacitarse es ver muchas placas normales.

– No existe un método de observación universal de una
radiografía de tórax. Cada observador desarrolla su
propia estrategia, lo
único importante es hacer un análisis metódico y no dejar ninguna
estructura afuera.

– Recuerde los "puntos ciegos" de la radiografía:
ápices, región retrocardíaca, área
subdiafragmática, hilios, etc.

– Una práctica muy útil es explorar las
distintas regiones del tórax en forma bilateral y
comparativa.

Se sugiere completar con…

Si usted no ve lo que necesita en una placa, es posible
que tenga que indicar alguna otra cosa. Aprender a sugerir
correctamente el próximo paso puede llevar mucho tiempo de
entrenamiento.
Se puede pedir:

Diferente proyección: como se
explicó anteriormente la mayoría de los
exámenes radiológicos estándar consisten en
dos placas perpendiculares entre sí. ¿Por
qué pedir otra proyección?

Para evitar la superposición de
estructuras.

Para localizar una lesión.

Porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones y no
en otras (por ejemplo, los trazos de fractura).

Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la
importancia de poder ver las
placas anteriores. No dude en pedir placas y copias de historias
clínicas a otras instituciones.

Este principio debe aplicarse no solamente a la
radiología convencional, sino también a la
ecografía, TC, RMN y a los centellogramas.

Diferente grado de estrés: las placas con estrés
son útiles para evaluar las articulaciones.
Por ejemplo: columna con flexo-extensión.

Diferente contraste: agregar un medio de
contraste es imprescindible cuando deseamos evaluar
vísceras huecas.

Diferente método de imágenes: lo
que no se puede evaluar con un método se puede ver bien
con otro. Algunas veces diferentes métodos
revelan nuevos aspectos de una patología; otras veces son
fuentes de
confusión y de dudas diagnósticas.

Cuándo pedir una TC:

Básicamente, cuando la radiografía simple
no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las principales ventajas
de la TC son el evitar la superposición de estructuras y
su mayor poder de resolución (10:1 en relación con
la placa simple).

PRINCIPALES USOS DE LA TC DE
TÓRAX:

• Nódulo pulmonar: ¿está?,
  ¿dónde?, ¿es único?, ¿tiene
  calcio?.
• Caracterización de tumores
  pulmonares.
• MTS: 1) buscarlas, 2) seguirlas.
• Masas hiliares y mediastinales.
• EPOC y otras lesiones del parénquima
  pulmonar.

Descripción de hallazgos
radiográficos:

Por falta de experiencia o de cultura
radiológica son muchos los médicos que dependen del
informe del
radiólogo. La interpretación y transmisión
de la placa requieren una calidad técnica perfecta, un
conocimiento
semiológico profundo y una redacción clara y precisa. Hay que cuidarse
tanto de un excesivo laconismo como de caer en una
profusión de detalles, de términos imprecisos y de
usar un lenguaje
demasiado personal. La
terminología empleada debe traducir exactamente las
imágenes observadas, y poseer un significado
iconográfico real que elimine la posibilidad de
interpretaciones subjetivas por parte del médico que
recibe el informe.

HALLAZGO RADIOLÓGICO NO
ESPECÍFICO

• UNA IMAGEN: VARIAS ETIOLOGÍAS.
• UNA ENFERMEDAD: VARIAS IMÁGENES.

Ninguna imagen radiológica permite concluir con
seguridad una
etiología específica, por lo tanto los informes
radiológicos son esencialmente descriptivos. Con respecto
al diagnóstico, puede sugerirse con las correspondientes
reservas ("compatible con", "podría corresponder a"), o
bien se puede señalar una serie de diagnósticos
diferenciales entre los cuales la clínica y otros
métodos de exploración aportarán los
elementos de certidumbre.

Pero ser descriptivo no significa ser superficial. Hay
que desechar tanto las deducciones atrevidas e injustificadas,
como las imprecisiones voluntarias que tratan de ocultar nuestra
ignorancia. El radiólogo se compromete a través del
informe.

El lenguaje radiológico incluye un conglomerado
de términos prestados por otras ramas de la medicina, como
la anatomía, la patología o la clínica. Son
términos que suelen describir una imagen
radiológica implicando sus presuntos aspectos
anátomo-patológicos (consolidación
segmentaria) y ocasionalmente apuntan a un diagnóstico
definido (tumor). Otros problemas son
el diferente significado que se atribuye a un mismo
término (infiltrado), los distintos términos que
significan lo mismo (miliar, micronodular, nodulillar) y la
frecuencia con que se emplean términos francamente
erróneos (periostitis).

Dado que no existe una clasificación totalmente
satisfactoria de las imágenes radiológicas usaremos
la tabla que sigue como guía para nuestras descripciones.
La base de la clasificación es la densidad que presentan
las imágenes, a las que podemos dividir en: 1) radiopacas,
2) radiolúcidas o radiotransparentes, y 3)
mixtas.

Explicación de la Tabla:

1) IMÁGENES RADIOPACAS:

Linear: existe un patrón linear básico en
los campos pulmonares cuya distribución es esencialmente
arborescente. Es la representación radiológica de
lo que se conoce como trama broncovascular. Las opacidades
lineares anormales pueden ir desde una simple acentuación
de este patrón normal, hasta una imagen de marcado
engrosamiento e irregularidad con bandas, estriaciones, etc.
Estas líneas pueden ser localizadas o difusas, variar de
densidad, y formar un patrón ramificado o no. En algunas
condiciones, existe una transición entre opacidades
lineares y miliares cuyos límites no son
claros.

Miliar: comprende densidades de pocos milímetros
de diámetro. Puede haber unas pocas lesiones o muchas,
individualizadas o formando grupos,
distribuidas simétrica o asimétricamente. Su
tamaño y su densidad pueden ser uniformes o variados.
Pueden ser nítidas o mal definidas.

Nodular: lesiones bien o mal circunscriptas,
únicas o múltiples, localizadas o diseminadas. Su
estructura puede ser homogénea o moteada, muy densa o poco
densa.

Confinada a un segmento, a un lóbulo o a todo el
pulmón: simples, múltiples, uni o bilaterales, a
veces con repercusión sobre las estructuras
vecinas.

Límites: hay opacidades que están
relacionadas con la pared torácica, con el mediastino o
con el diafragma, y que se proyectan sobre el pulmón
adyacente. Frecuentemente sus contornos son netos y convexos
hacia el parénquima.

2) IMÁGENES
RADIOLÚCIDAS:

Linear: bandas radiolúcidas se observan en las
bronquiectasias, enfisema subcutáneo, etc.

Cavitaria o Quística: se diferencian por el
grosor de su pared. Su tamaño, número,
distribución y estructura son variables.

Confinada a un segmento, a un lóbulo, o a todo el
pulmón: excepto por el caso de un tromboembolismo pulmonar
sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de
enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre
patológicamente, raramente se puede demostrar en la
radiografía.

Límites: cuando están adyacentes a la
pared torácica, al mediastino o al diafragma estas
lesiones pueden variar de forma y tamaño, y tener o no
niveles aire-líquido.

3) EFECTOS DE LA LESIÓN SOBRE ÁREAS
ADYACENTES:

Locales: Una lesión puede comprimir, desplazar y
estirar los vasos y bronquios vecinos.

Generales: aumento o disminución de volumen del
hemitórax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o
estrechamiento de los espacios intercostales, elevación o
depresión del diafragma, desplazamiento de
las cisuras.

4) INFORMACIÓN ADICIONAL:

Incluye los cambios producidos en la imagen por
maniobras fisiológicas (Valsalva, Mueller, tos, etc),
cambios de posición, y los detalles aportados por
procedimientos especiales (esofagograma, tomografía
lineal, etc.).

5) EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA DEL PROCESO:

Puede evaluarse a través de radiografías
de seguimiento o comparativamente con radiografías
previas. Deben determinarse dos aspectos: a) la estabilidad de la
lesión (progresiva, regresiva, estacionaria), y b) el
tiempo de cambio (horas, días, semanas, meses).

6) LIMITES:

Radiopacidades que limitan con la pared
torácica:

• Derrame pleural.
• Tumor pleural.
• Engrosamiento pleural.
• Lesiones de la pared torácica: tumorales,
  inflamatorias.

Radiopacidades que limitan con el diafragma:

• Diafragma elevado: eventración,
  parálisis, patología
  subdiafragmática.
• Herniación de víscera
  sólida.
• Contorno diafragmático anormal:
  líquido, tumor, tienda diafragmática,
  digitaciones.

Radiopacidades que limitan con el mediastino:

• Tumores de mediastino anterior, medio y
  posterior.

Radiolucideces que limitan con la pared
torácica:

• Neumotórax.
• Hidroneumotórax.

Radiolucideces que limitan con el mediastino:

• Neumomediastino.
• Herniación del pulmón.
• Herniación de víscera
  hueca.
• Abscesos.
• Quistes congénitos.
• Patología digestiva.

Radiolucideces que limitan con el diafragma:

• Eventración o rotura del
  diafragma.
• Hernia de víscera hueca.
• Absceso subfrénico.

Imágenes elementales:

OPACIDAD: proyección radiológica de una
estructura que atenúa los rayos X con mayor eficacia que los
elementos vecinos. Habitualmente, este término se utiliza
para designar las colecciones pulmonares (líquidos,
tejidos) cuya
atenuación es mayor que la del pulmón
normal.

TRAMA: sombra producida por una combinación de
estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, etc). Debe
usarse con los calificativos "pulmonar" o "broncovascular" para
que sea un término aceptable.

INFILTRADO: opacidad pulmonar mal definida que no
desplaza ni destruye la arquitectura
pulmonar. No se aconseja su empleo como
término descriptivo: la palabra preferida es "opacidad"
con los atributos correspondientes de localización,
dimensiones y definición.

CONSOLIDACIÓN: opacidad pulmonar esencialmente
homogénea que borra los vasos sanguíneos, no
produce pérdida de volumen, y puede presentar o no
broncograma aéreo.

Reemplazo del aire alveolar por : AGUA; PUS;
SANGRE;
CÉLULAS; PROTEÍNAS

Aspecto radiológico:

Lobar o segmentaria: neumonía,
infarto.

Parcheada: infección, aspiración, edema,
neoplasia, reacción alérgica, radiación,
contusión, vasculitis, colagenopatías.

Tipo masa: infección, infarto, neoplasia,
hematoma, radiación.

Difusa: edema, infección, aspiración,
hemorragia, síndrome de sufrimiento respiratorio,
neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar.

IMAGEN ACINAR: colección de opacidades nodulares
mal definidas, parcialmente confluentes que en conjunto producen
una sombra difusa y no homogénea. Su uso es preferible al
sinónimo "patrón alveolar", que es
impreciso.

PATRÓN EN VIDRIO
ESMERILADO: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente
granular, que deja ver los detalles anatómicos
normales.

LÍNEA: opacidad longitudinal de menos de 2 mm de
ancho.

BANDA: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de
ancho.

Causas:

• Engrosamiento pleural.
• Cicatrices fibrosas.
• Atelectasias laminares.

INTERSTICIO: no es visible radiológicamente,
excepto cuando una enfermedad (por ejemplo, edema) aumenta su
volumen y su densidad.

PATRÓN NODULAR: colección de opacidades
redondeadas independientes de tamaño uniforme y
distribución generalizada.

PATRÓN MILIAR: colección de opacidades
redondeadas de menos de 2 mm, de tamaño uniforme y
distribución generalizada. Sinónimos: micronodular,
nodulillar.

PATRÓN LINEAL: colección de opacidades
longitudinales de espesor uniforme.

PATRÓN RETICULAR: colección de opacidades
lineales que en conjunto producen el aspecto de una red. Atributos: fino,
mediano, grueso.

PANAL DE ABEJAS: (reticular grueso) espacios
aéreos de 5-10 mm de diámetro con paredes de 2-3 mm
de espesor, este hallazgo implica la presencia de un
estadío terminal.

PATRÓN RETÍCULO-NODULAR: colección
de opacidades nodulares y lineales de similar magnitud.
Atributos: fino, mediano, grueso.

MASA: lesión pulmonar o pleural aislada de
más de 3 cm de diámetro.

Causas:

• Carcinoma broncogénico.
• Quiste hidatídico.
• Hematoma.
• MTS.
• Conglomerado silicótico.
• Infarto.
• Absceso.
• Secuestro.
• Espurias.

NÓDULO: lesión pulmonar o pleural de forma
aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm de
diámetro.

Causas:

• Granuloma (TBC, inespecífico).
• Carcinoma broncogénico.
• MTS.
• Quiste hidatídico.
• Adenoma, hamartoma.
• Espurio.

CALCIFICACIÓN: opacidad calcificada que puede
estar organizada (en cáscara de huevo, palomitas de
maíz,
laminar, etc).

FIBROSIS: aplicable a opacidades lineales, nodulares o
estrelladas, bien definidas, asociadas con pérdida de
volumen del pulmón afectado y deformación de las
estructuras vecinas, que no varía en meses o años.
También se aplica a un patrón pulmonar difuso si
existen evidencias de pérdida progresiva de
volumen.

PATRÓN FIBROCALCIFICADO: opacidades nodulares y
lineales bien definidas que contienen calcificaciones. Aparecen
en lóbulos superiores y representan lesiones
granulomatosas antiguas.

TUMOR FANTASMA: sombra semejante a un tumor producida
por una colección de líquido en una cisura,
generalmente la menor. Es frecuente en la insuficiencia
cardíaca y desaparece con el tratamiento adecuado. Puede
usarse este término a partir de radiografías
seriadas y/o en el contexto clínico adecuado.

RADIOLUCIDEZ: área circunscripta con menor
atenuación de los rayos X que las estructuras vecinas.
Sinónimo: transparencia.

INSUFLACIÓN: estado de
expansión del pulmón. Atributos: sobre (o hiper)
insuflado, sub (o hipo) insuflado.

AMPOLLA / BULLA: área radiolúcida
delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm de
espesor.

CAVIDAD / CAVERNA: espacio radiolúcido con una
pared de más de 1 mm de espesor, de contorno
irregular.

NEUMATOCELE: espacio de pared delgada asociado a una
neumonía aguda (más frecuente
estafilocóccica) generalmente transitorio.

Términos descriptivos aceptables:

Circunscrito: que posee un borde completa o casi
completamente visible.

Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para
formar una opacidad única. Sinónimo:
confluente.

Definido: carácter
del borde de una sombra. Atributos: bien, mal, claramente,
pobremente, etc.

Difuso: extenso y continuo. Sinónimos:
diseminado, generalizado.

Homogéneo: de textura uniforme. Antónimo:
no homogéneo.

Interfase: límite entre sombras yuxtapuestas de
distinta densidad. Sinónimos: borde, margen.

Profusión: término útil para
describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una
enfermedad difusa.

Separado: circunscrito, aislado. Antónimo:
coalescente.

Signos radiológicos:

Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual
densidad radiológica están en contacto
anatómico la superficie de contacto entre ambas se borra.
Atención: el signo de la silueta puede ser falso en
una placa poco penetrada, en el pectus excavatum, y en presencia
de almohadillas grasas pericárdicas.

Signo del broncograma aéreo: es la
visualización del aire dentro de los bronquios
intrapulmonares cuando el parénquima que los rodea
está ocupado por una patología de densidad de
agua.

Signo cérvico-torácico: si el contorno de
una opacidad apical es visible por encima de las
clavículas su localización es posterior.

Signo tóraco-abdominal: si el contorno de una
opacidad es visible por debajo del diafragma es porque
está rodeada de aire y su localización es
pulmonar.

Signo del hilio oculto o de la superposición
hiliar: para diferenciar una cardiomegalia de una masa del
mediastino anterior. El agrandamiento cardíaco desplaza a
los hilios lateralmente, la masa mediastinal se superpone a
ellos.

Signo de la bifurcación hiliar: apunta a
diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una
extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del
borde de la masa, ésta es de origen vascular. Si los vasos
parecen originarse por dentro del borde externo de la masa,
ésta es extravascular (adenopatía, tumor,
etc.).

Signo de la vela: opacidad triangular de tejido
tímico que se proyecta hacia la derecha o hacia la
izquierda (y a veces en ambas direcciones) en el 5% de los
lactantes.

Signo de la onda tímica: ondulación o
irregularidad del contorno del timo causada por la
compresión costal anterior.

Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa
se sitúa cerca de la periferia del pulmón puede
verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura
visceral, con tironeamiento de ésta. Es un signo
inespecífico y no sirve para diferenciar patología
benigna de maligna.

Signos de lesión extrapleural: las lesiones
extrapleurales presentan un borde convexo hacia el pulmón,
contorno nítido, extremos afilados y, a veces,
destrucción costal. Ciertas lesiones pleurales comparten
algunas de estas características pero la presencia de
otras alteraciones pleurales en el hemitórax afectado
(como engrosamiento o derrame) permiten
diferenciarlas.

Efecto Mach: es un fenómeno óptico que
influencia la visualización de las radiografías. Se
produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente
contraste. Una de las dos debe ser esférica o
cilíndrica. Se trata de un hecho fisiológico que se
debe posiblemente a la distribución desigual de los conos
(visión central) y de los bastones (visión
periférica) en la retina. Banda de Mach negativa: se ve
una línea negra contorneando a una estructura blanca
(bordes cardíacos, aorta descendente). Banda de Mach
positiva: se ve

una línea blanca contorneando a una estructura
oscura (borde de la tráquea, línea paraespinal).
Las bandas de Mach son imágenes virtuales: al tapar una de
las superficies con un papel la
línea desaparece.

TERCERA PARTE: PATOLOGÍA

PATRONES RADIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

1.A) AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR

Enfermedad del espacio aéreo:

Recuerdo anatómico 1: La unidad fundamental del
pulmón

Lobulillo primario de Miller: todas las estructuras
pulmonares distales al bronquíolo respiratorio, es decir,
dependientes del conducto alveolar. No es visible
radiológicamente, así que carece de valor
práctico.

Lobulillo secundario de Miller: es la porción
más pequeña del pulmón rodeada por tabiques
de tejido conectivo. Está compuesta por 3 a 5
bronquíolos terminales, su configuración es
poliédrica, y tiene un diámetro de entre 1 y 2,5
cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos) que lo delimitan
están en continuidad anatómica con el tejido
intersticial alveolar, pleural y peribroncovascular. En el centro
del lobulillo hay una arteriola, rama de la arteria pulmonar, y
un bronquíolo terminal o preterminal. Las venas y los
conductos linfáticos se ubican en la periferia, dentro de
los septos interlobulillares. Las venas son distensibles: en la
TC de alta resolución (HRCT) puede verse que los septos
son más prominentes en las porciones dependientes del
pulmón.

Algunos autores consideran al lobulillo secundario como
la unidad estructural y funcional del pulmón,
pero:

La distribución de los lobulillos no es uniforme
en todo el pulmón. No existen a lo largo de las cisuras, y
están poco desarrollados en la zona central.

El tamaño de los lobulillos es
variable.

Raras veces son visibles radiológicamente (tienen
que engrosarse los tabiques interlobulillares que se verán
como las líneas septales de Kerley).

El acino pulmonar: es la porción del
pulmón distal al bronquíolo terminal. Incluye al
bronquíolo respiratorio, conductos alveolares, sacos
alveolares y alvéolos. El acino representa a las
estructuras donde se produce el intercambio gaseoso.

El acino tiene un diámetro medio de 7 mm (6-10
mm). Dado que es visible macroscópicamente es razonable
suponer su visibilidad radiológica cuando está
ocupado por algún elemento patológico.
Correspondería a lo que se conoce como nódulo
acinar (sinónimos: imagen en roseta, nódulo
alveolar, nódulo del espacio aéreo) que es una de
las imágenes características de la enfermedad del
espacio aéreo.

Características del nódulo
acinar:

Forma redondeada.

Entre 4 y 10 mm de diámetro.

Mala marginación.

Áreas radiolúcidas que representan aire
dentro de los alvéolos y bronquíolos.

El nódulo del espacio aéreo puede
identificarse en la TC aunque tiene una forma más
típica en la radiografía convencional. En la TC el
nódulo acinar no puede diferenciarse de manera confiable
de un nódulo intersticial de tamaño y
configuración similar.

Tres razones para aceptar al acino como unidad
radiológica y funcional:

Es visible en las radiografías.

Se reconoce en toda la extensión del
pulmón.

Constituye la porción pulmonar de intercambio
gaseoso.

Algunos aspectos radiológicos se explican mejor
con el concepto de
lobulillo y otros con el de acino.

Recuerdo anatómico 2: Ventilación
colateral

Puede producirse por vías anatómicas
diversas algunas de las cuales no han sido todavía bien
caracterizadas:

Poros de Kohn: soluciones de
continuidad (2 a 10 ) entre las paredes alveolares.
Representan una ruta interacinar para el pasaje de
líquidos.

Canales de Lambert: túbulos revestidos con
epitelio que comunican los alvéolos con los
bronquíolos respiratorios, terminales y
preterminales.

Anastomosis directas entre las vías
aéreas.

Comunicaciones directas entre los acinos adyacentes que
se encuentran a nivel de los sacos alveolares.

Entrando en materia…

El pulmón comprende dos unidades funcionales: a)
el sistema de
conducción, y b) el sistema de intercambio gaseoso. Este
último abarca los espacios aéreos, los vasos
sanguíneos y el tejido intersticial.

La mayor parte de las enfermedades que producen
aumento de la densidad radiológica pulmonar afectan tanto
a los espacios aéreos como al intersticio. Pero desde
el punto de vista didáctico es útil dividir las
enfermedades según el componente
principalmente afectado. De acuerdo a este concepto
tenemos:

Enfermedades preponderantemente del espacio
aéreo:

El aire alveolar puede ser reemplazado por
líquido, células, sangre, pus, etc. Hablamos
entonces de consolidación.

El aire alveolar puede reabsorberse sin ser
reemplazado. Hablamos entonces de
atelectasia.

Enfermedades preponderantemente
intersticiales.

Atelectasia:

Es la reducción de volumen pulmonar asociada a la
disminución de aire. Esta definición indica una
pérdida de volumen pulmonar, pero no necesariamente un
aumento de la densidad radiológica.

El pulmón tiene una tendencia natural a
colapsarse, que cuando está adentro de la cavidad
torácica es contrarrestada por la tendencia opuesta de la
pared del tórax a expandirse. La forma más
común de atelectasia es la que se produce por la
resorción del gas alveolar
después de una obstrucción bronquial
(atelectasia obstructiva o atelectasia por
resorción). Cuando en la cavidad torácica
existe un proceso ocupante de espacio (por ejemplo, un derrame
pleural o un neumotórax), el pulmón se retrae y su
volumen disminuye (atelectasia pasiva o por
relajación). Si hay una lesión ocupante de
espacio en el parénquima pulmonar, como una masa o quiste,
existe cierta reducción del volumen del pulmón
alrededor de esa lesión (atelectasia por
compresión). Una fibrosis reduce la capacidad de
distenderse del pulmón y por lo tanto también
reduce su volumen (atelectasia por cicatrización).
La relación presión / volumen también
depende de la sustancia tensioactiva que producen los
alvéolos: cuando hay una deficiencia de surfactante como
ocurre en el síndrome de distrés respiratorio, las
paredes de los alvéolos se pegan entre sí
(atelectasia adhesiva).

CLASIFICACIÓN DE ATELECTASIA:

Atelectasia obstructiva o por resorción: ocurre
cuando se interrumpe la
comunicación entre la tráquea y los
alvéolos. La presión parcial de los gases es
más baja en la sangre venosa que en el interior del
alvéolo, los gases difunden hacia los capilares y el
volumen de los alvéolos disminuye en correlación
con el oxígeno
absorbido. Un lóbulo sano puede quedarse totalmente sin
aire en 18 a 24 horas.

Sin embargo, la atelectasia por resorción no es
el resultado inevitable de una obstrucción bronquial. El
efecto dependerá del sitio y extensión de la
obstrucción, de las condiciones previas del pulmón
y de la compensación que pueda ofrecer la corriente de
aire colateral. El pulmón distal a una obstrucción
puede manifestar varias respuestas:

Pérdida de volumen o atelectasia.

Mantenimiento del volumen normal gracias a la
ventilación colateral.

Hiperinsuflación o aumento del volumen pulmonar
(enfisema obstructivo): el aire entra en el pulmón distal
a la obstrucción por las vías colaterales y queda
atrapado ahí.

"Pulmón ahogado": el parénquima distal a
la obstrucción se llena de líquido y secreciones,
con poca o ninguna pérdida de volumen.

También puede producirse una atelectasia por
resorción cuando la obstrucción se produce en los
bronquios pequeños (tapones mucosos en una
neumonía, post quirúrgicos, etc.). En estos casos
el aspecto radiológico es variable, aunque generalmente se
observan bandas de pocos milímetros a un centímetro
de ancho, y algunos centímetros de longitud (atelectasias
subsegmentarias o laminares). La atelectasia por
obstrucción de las vías aéreas mayores
recibe el nombre de "central" y la atelectasia por
obstrucción de las pequeñas vías
aéreas recibe el nombre de "periférica"
(Felson).

Atelectasia pasiva o por relajación: es el
colapso pulmonar que se produce por neumo o hidrotórax. Si
la pleura está libre de adherencias, el colapso del
pulmón es proporcional a la cantidad de aire o
líquido que hay en el espacio pleural. En el paciente
erecto el aire tiende a movilizarse hacia arriba, produciendo un
colapso mayor en los lóbulos superiores, y el
líquido hacia abajo, repercutiendo más sobre los
lóbulos inferiores.

Aun cuando la atelectasia pasiva sea total, los
bronquios mayores son lo bastante fuertes como para resistir el
colapso, y al permanecer llenos de aire, deben ser visibles como
un broncograma aéreo. La ausencia de broncograma
aéreo en el pulmón colapsado adyacente a un derrame
pleural o neumotórax debe hacer sospechar una
obstrucción endobronquial. La responsabilidad de reconocer este signo recae
sobre el radiólogo.

Atelectasia redonda o helicoidal: opacidad mal definida
con base pleural, de unos 6 o 7 cm de diámetro, más
habitual en la parte posterior de un lóbulo inferior. Los
haces broncovasculares se juntan en una forma curvilínea
al llegar al borde de la masa (imagen en "cola de cometa").
Invariablemente existe engrosamiento pleural contiguo debido a la
fibrosis. El parénquima pulmonar adyacente está
hiperinsuflado y oligohémico. La atelectasia redonda se
produce cuando la contracción y fibrosis pleural comprime
el parénquima pulmonar adyacente, así que
sería una forma de atelectasia pasiva (Fraser).

Atelectasia por compresión o en manto: es el
colapso parenquimatoso contiguo a una masa ocupante de espacio
dentro del pulmón. La diferenciación
radiológica entre una masa y el pulmón colapsado
adyacente puede ser imposible. Sólo cuando la
pérdida de volumen ocurre contigua a una bulla el
pulmón atelectásico puede reconocerse como un
área de densidad aumentada.

Atelectasia cicatrizal: es el resultado de la
formación de tejido cicatrizal en el espacio intersticial.
Como consecuencia de esta fibrosis el pulmón pierde
distensibilidad y su volumen disminuye. Aunque algunos signos
radiológicos de la atelectasia obstructiva y de la
atelectasia cicatrizal son iguales (desplazamiento de las
cisuras, mediastino e hilios, elevación del
hemidiafragma), la atelectasia cicatrizal tiene sus
peculiaridades: patrón reticular grosero, engrosamiento y
calcificación pleural, bronquiectasias, cavitaciones, etc.
La causa clásica de atelectasia cicatrizal es la
tuberculosis.

Atelectasia adhesiva: es un colapso alveolar con
conexiones permeables entre la tráquea y las vías
aéreas pequeñas, por lo tanto es una verdadera
atelectasia "no obstructiva". Aunque la afección es
controvertida, se cree que se produce cuando las paredes
alveolares se adhieren entre sí por déficit del
factor surfactante. El mejor ejemplo es el síndrome de
distrés respiratorio del recién nacido.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA:

Signo directo:

Desplazamiento de las cisuras: al definir atelectasia
como una pérdida de volumen pulmonar, el único
signo directo es el desplazamiento de las cisuras interlobulares.
Cada lóbulo tiene un patrón característico
de desplazamiento de las cisuras.

Signos indirectos:

Aumento local de la densidad radiológica: es el
signo indirecto más importante y está causado por
la pérdida de aire.

Elevación del hemidiafragma: más
prominente en los colapsos de lóbulos
inferiores.

Desplazamiento del mediastino: más importante en
el área de colapso.

Hiperinsuflación compensadora: no es un cambio
temprano, la hiperinsuflación se vuelve más
evidente cuando remiten los desplazamientos diafragmático
y mediastínico. Signos radiológicos de
hiperinsuflación: escasez y espaciamiento de los vasos
pulmonares en relación con el pulmón
normal.

Desplazamiento de los hilios: sobre todo en colapso de
lóbulos superiores. Más marcado cuanto más
crónica es la atelectasia.

Aproximación de vasos y bronquios.

Aproximación de las costillas: signo poco
confiable.

Consolidación parenquimatosa:

El aire dentro del acino es reemplazado por una
sustancia de densidad uniforme. De manera típica
están afectados muchos acinos contiguos, por lo que se
produce una opacidad homogénea que finalmente puede
afectar todo un lóbulo. A veces es posible identificar
sombras individuales de alrededor de 7 mm de diámetro que
coinciden con el tamaño y configuración del acino y
reciben el nombre de nódulo acinar.

El desplazamiento del aire en el acino puede ser
intrínseco (edema, hemorragia, células), o
extrínseco por expansión de una patología
intersticial (linfoma). Existen casos en los cuales están
afectados simultáneamente el intersticio y el espacio
aéreo, predominando un patrón radiológico u
otro. Por ejemplo, ciertas neumonías intersticiales
(neumonía intersticial descamativa) se asocian con llenado
alveolar, lo que explica su aspecto radiológico
variable.

La identificación de un patrón de espacio
aéreo establece la ubicación anatómica de la
patología, pero no su mecanismo de producción. El diagnóstico
diferencial incluye varias enfermedades:

• Edema alveolar.
• Exudado inflamatorio.
• Hemorragia hacia los acinos.
• Aspiración de sangre o lípidos.
• Infiltración neoplásica (carcinoma
  broncoalveolar, linfoma).
• Afecciones idiopáticas (proteinosis
  alveolar).
• Procesos intersticiales crónicos
  (neumonía intersticial descamativa).

Atención!!

¿Cuándo vemos un patrón de
enfermedad del espacio aéreo?

Cuando el aire dentro del acino es reemplazado de forma
completa o incompleta, resultando en una opacidad acinar o
subacinar respectivamente.

Cuando se produce engrosamiento de los tabiques
alveolares con derrame concomitante de líquido o
células hacia los espacios alveolares.

Cuando una infiltración masiva del intersticio
comprime los espacios aéreos simulando un llenado
alveolar.

Manifestaciones radiológicas:

Nódulo acinar: es la opacidad elemental de
la enfermedad del espacio aéreo. Es redondeado y mal
definido, a diferencia de los nódulos intersticiales que
tienen límites netos. Son más fáciles de
distinguir en las zonas periféricas de la
consolidación, al principio o en la fase de
resolución de la patología. Como se mencionó
antes, se discute si las opacidades nodulares son realmente
acinos o sombras que se asemejan a los acinos. Aún
así, la identificación del nódulo acinar es
muy útil y constituye una evidencia convincente de
enfermedad del espacio aéreo. Pero, a pesar de su utilidad, el
nódulo acinar es difícil de reconocer, por lo tanto
el diagnóstico de enfermedad del espacio aéreo
radica la mayoría de las veces en otros elementos
semiológicos que son más fáciles de
objetivar. Estos elementos, que se describen a
continuación, reconocen un mismo mecanismo de origen: la
difusión paulatina del proceso patológico
intralaveolar a través de las vías aéreas
colaterales

Coalescencia: el aire alveolar puede ser
reemplazado total o parcialmente, el líquido sobre todo
puede diseminarse rápidamente a través de las
vías colaterales hacia los espacios aéreos
adyacentes, coalesciendo a medida que esto ocurre. Dado que rara
vez se afectan simultáneamente todas las áreas el
resultado es una onda de diseminación irregular con
márgenes mal definidos. La coalescencia se traduce
radiológicamente por la pérdida de visibilidad de
las lesiones nodulares elementales en las zonas de
superposición, a diferencia de los síndromes
intersticiales, donde si bien puede haber cierta confluencia es
posible visualizar imágenes individuales en plena
opacidad.

Marginación deficiente: a nivel de los
límites del proceso patológico y en el interior del
lobulillo. Esto explica por qué la enfermedad del espacio
aéreo se encuentra mal delimitada, excepto cuando
está en relación con las cisuras.

Broncograma aéreo: descrito por
Fleischner, se define por la visibilidad anormal del aire de los
bronquios en el seno de una opacidad.

La enfermedad del espacio aéreo es la causa
más frecuente de broncograma aéreo

Sin embargo no hay que considerar al broncograma
aéreo como un signo patognomónico de patrón
alveolar, ya que una enfermedad intersticial pura de suficiente
gravedad puede presentarlo. Recuerden: cualquier proceso
patológico asociado a un broncograma aéreo debe
cumplir con tres criterios:

Estar ubicado dentro del parénquima
pulmonar.

El parénquima debe estar total o casi totalmente
desprovisto de aire.

La luz del bronquio
debe estar permeable.

Alveolograma y bronquiolograma aéreo:
corresponden a la persistencia de alvéolos y
bronquíolos respetados en el seno de la opacidad que se
traducen como pequeñas imágenes
radiolúcidas, sobre todo en la periferia. A pesar de lo
que pueda sugerir el término "alveolograma" la
representación a simple vista del aire dentro de un
alvéolo aislado es imposible: su visibilidad debe ser el
resultado de la suma del contenido de aire de una multitud de
alvéolos dentro del acino.

Distribución: la enfermedad del espacio
aéreo tiene una topografía variable dependiendo de su
etiología. Dado el mecanismo de propagación
centrífuga de la enfermedad a través de las
vías colaterales la distribución del proceso se
considera no segmentaria (Fraser –
Paré).

Ausencia de atelectasia: el aire es reemplazado
por una cantidad igual de líquido o tejido, y las
vías aéreas permanecen permeables.

 Enfermedad del espacio aéro
(consolidación): Principales etiologías

Aspectos radiológicos:

Lobar o segmentaria: neumonía,
infarto.

Parcheada: infección, aspiración, edema,
neoplasia, reacción alérgica, lesiones por
radiación, contusión, vasculitis,
colagenopatías, sarcoidosis.

Tipo masa: infección (sobre todo en
niños), infarto, neoplasia, hematoma, lesión por
radiación, embolia.

Difusa: infección, edema, hemorragia, vasculitis,
contusión extensa, embolia (grasa, líquido
amniótico) aspiración, síndrome de
sufrimiento respiratorio, reacción alérgica,
neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis
alveolar.

Aspecto evolutivo:

Agudas:

Infecciones, edema, embolia, hemorragia, vasculitis,
contusión, infarto, lesión por radiación,
aspiración, reacción alérgica,
síndrome de sufrimiento respiratorio.

Crónicas:

Neoplasia (carcinoma broncoalveolar, linfoma),
sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar,
neumonía obstructiva.

DENSIDADES SEGMENTARIAS Y LOBARES:

Conceptos básicos sobre
neumonías:

La neumonía es una infección del
parénquima pulmonar que se presenta clínicamente
con fiebre y síntomas respiratorios variables, y que causa
una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en
las radiografías de tórax.

Vías de llegada de los microorganismos al
pulmón:

• Vía traqueo-bronquial:
• Por aspiración.
• Por inhalación.
• Vía hematógena a partir de un foco
  distante.
• Propagación directa de una infección
  contigua.

En condiciones normales el árbol
traqueo-bronquial es estéril gracias a una serie de
mecanismos de defensa (cierre glótico reflejo, tos,
epitelio mucociliar, macrófagos alveolares, etc.). Cuando
estos mecanismos están alterados dejan paso a la
infección.

Vía traqueobronquial:

La infección adquirida a través del
árbol traqueo-bronquial puede dividirse en tres
categorías patogénicas, cada una de ellas con
aspectos radiológicos característicos.

Neumonía lobar: característica del
neumococo y la Klebsiella. Produce un edema abundante con pocas
células. A medida que el líquido aumenta fluye de
acino en acino, propagando los microorganismos y la
infección. Por lo tanto este proceso no se localiza en
focos separados sino que abarca una porción confluente del
parénquima pulmonar limitada por la pleura. Los bronquios
de mayor calibre permanecen permeables y originan el broncograma
aéreo.

Bronconeumonía (neumonía lobulillar):
ejemplificada por el S. Aureus. En este caso la lesión
inicial se localiza a nivel del epitelio bronquial y bronquiolar,
y se produce poca cantidad de líquido y un exudado
abundante de leucocitos polimorfonucleares en relación con
las vías aéreas terminales. Los leucocitos limitan
la diseminación de los microorganismos y originan una
forma de distribución localizada. A medida que el proceso
avanza la reacción inflamatoria puede afectar lobulillos
contiguos (bronconeumonía confluente) pero el
carácter local sigue siendo diferenciable por la
intensidad variable de la inflamación, con las
áreas de mayor gravedad localizadas a nivel de las
vías aéreas distales. La traducción
radiológica es de infiltrados alveolares parcheados mal
definidos.

Neumonía intersticial: habitualmente causada por
Mycoplasma y virus. Se
caracteriza por el desarrollo de
edema y de infiltrado celular a nivel del tejido
intersticial. 1) Infección crónica o de larga
data: engrosamiento de los tabiques alveolares sin
afectación de los espacios aéreos. 2)
Infección aguda: exudado alveolar más engrosamiento
intersticial. Si el proceso infeccioso es extenso, puede resultar
en una consolidación del lobulillo que ocultará los
elementos semiológicos característicos del
patrón intersticial.

No siempre se puede incluir cada caso individual en una
de estas tres categorías radiológicas, pero la
identificación del patrón puede hacerse con
suficiente frecuencia como para que el método tenga
utilidad práctica. Además, podemos ayudarnos con
los datos clínicos:

Según el ámbito de adquisición de
la enfermedad:

• Neumonías adquiridas en la comunidad
  (extrahospitalarias): Mycoplasma, neumococo, Legionella, virus,
  H. Influenzae.
• Neumonías adquiridas en el hospital
  (intrahospitalarias): gram negativos (Pseudomona, Klebsiella,
  E. coli, Enterobacter).

Según la población afectada:

• Neumonías en sujetos sanos.
• Neumonías en sujetos con riesgo elevado:
  gérmenes oportunistas.
• Según el cuadro clínico:
• Neumonías típicas: cuadro agudo, de
  inicio brusco, con fiebre elevada, tos, expectoración
  mucopurulenta, dolor pleurítico y disnea. Leucocitosis
  con neutrofilia y desviación a la izquierda.

Radiología: condensación
única o múltiple. Etiología: bacteriana,
sobre todo por neumococo.

Neumonías atípicas: presentación
más leve. Radiología: variable con predominio del
patrón intersticial. Etiología: Mycoplasma,
Coxiella Burnetti, Chlamidya, virus.

Vía hematógena (embolia
séptica):

La infección a través de los vasos
sanguíneos pulmonares tiene lugar junto con la presencia
de un foco infeccioso extrapulmonar (endocarditis bacteriana,
tromboflebitis séptica) y una septicemia
sistémica.

Debido al mayor flujo de sangre en las porciones
declives, la infección tiende a localizarse en las bases,
presentando un aspecto de nódulos bilaterales
múltiples, frecuentemente cavitados. Suele deberse al S.
Aureus.

Propagación directa:

La enfermedad está localizada en el área
vecina al foco extrapulmonar y adopta frecuentemente la forma de
un absceso.

objetivos de la radiografía de tórax en
las neumonías:

Identificar la localización y extensión
del proceso.

Decidir si los hallazgos son sugestivos de proceso
neumónico.

Evaluar la evolución en radiografías
sucesivas.

Identificar complicaciones (absceso,
empiema).

Tratar de determinar si el proceso es alveolar, y con la
ayuda de las radiografías previas y la historia
clínica, si es agudo o crónico.

factores que pueden modificar el aspecto
radiológico de las neumonías:

• Edad.
• Estado inmunológico.
• Enfermedad pulmonar subyacente (especialmente
  enfisema).

agente etiológico más frecuente
según el patrón radiológico:

Neumonía lobar o segmentaria: neumococo,
Klebsiella, Mycoplasma.

Parcheado múltiple: S. Aureus, Legionella, gram
negativos, fiebre Q.

Patrón intersticial: virus, Pneumocystis carinii,
Mycoplasma.

Absceso pulmonar: Más frecuente: anaerobios.
Menos frecuente: S. Aureus, gram negativos.

Empiema: anaerobios, S. Aureus, gram
negativos.

Adenopatías: Mycoplasma, virus.

DENSIDADES DIFUSAS CONFLUENTES:

Conceptos básicos sobre edema agudo de
pulmón:

Normalmente un ultrafiltrado de plasma se moviliza desde
los microvasos pulmonares hacia el intersticio y desde el
intersticio hacia la circulación sistémica a
través de los conductos torácico y linfático
derecho. Los mecanismos responsables de regular este movimiento
de líquidos son:

La presión hidrostática vascular y
perivascular.

La presión osmótica plasmática y
perivascular.

La permeabilidad de la pared capilar.

Una alteración de cualquiera de estos elementos
puede resultar en un aumento de la trasudación hacia los
tejidos intersticiales (edema intersticial). Cuando la capacidad
de almacenamiento
del tejido intersticial se satura se produce el encharcamiento
alveolar (edema de los espacios aéreos).

La causa más común de edema agudo de
pulmón es el aumento de la presión capilar pulmonar
secundario a una presión venosa aumentada por falla
ventricular izquierda. Esta forma de edema se denomina
cardiogénica o edema con presión microvascular
elevada. Otro mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la
barrera endotelial vascular por lesión tóxica. Esta
forma de edema se denomina no cardiogénico o edema con
presión microvascular normal. Existen múltiples
etiologías y el síndrome clínico resultante
se denomina síndrome de distrés respiratorio del
adulto.

Clasificación del edema de
pulmón:

Presión microvascular elevada:

Cardiogénico:

Insuficiencia ventricular izquierda.

Valvulopatía mitral.

Mixoma o trombo auricular izquierdo.

Afección de las venas
pulmonares:

Enfermedad venoobstructiva primaria.

Mediastinitis esclerosante crónica.

Neurogénico:

Traumatismo encefálico.

Hipertensión endocraneana.

Postictal.

Presión microvascular normal:

Inhalación de humos tóxicos y aerosoles
solubles.

Aspiración de líquidos.

Gran altura.

Anafilaxia.

Reacción a drogas.

Embolia de líquido amniótico.

Embolia grasa.

Hipoproteinemia.

El primer signo radiológico de
hipertensión venosa pulmonar es la redistribución
del flujo sanguíneo desde las zonas inferiores hacia las
zonas superiores del pulmón. Podemos dividir el desarrollo
del cuadro de edema pulmonar en dos fases:

Fase intersticial: el líquido fluye hacia el
espacio intersticial alveolar, las vainas peribroncovasculares y
los tabiques interlobulillares. Signos
radiológicos:

• Pérdida de la definición de los vasos
  pulmonares.
• Engrosamiento de los tabiques interlobulillares
  (líneas A y B de Kerley).
• Nódulos acinares perihiliares.
• Manguitos peribronquiales (ojo, también en la
  bronquitis crónica).
• Engrosamiento de las cisuras: el tejido intersticial
  de los tabique interlobulillares está en continuidad con
  el tejido intersticial pleural. La acumulación de
  líquido en este espacio se traduce como un engrosamiento
  de las cisuras, que puede preceder al derrame
  pleural.

Fase de edema de los espacios aéreos: el edema
intersticial precede invariablemente al edema alveolar y en
algunos pacientes la radiografía de tórax muestra a ambos
simultáneamente. Signos
radiológicos:

Nódulos acinares mal definidos, confluentes, con
distribución parcheada, bordes irregulares, y coalescencia
predominante en el tercio interno del pulmón.

Patrón en "alas de mariposa": la
consolidación se extiende desde la región
perihiliar hacia afuera, dejando indemne la zona subpleural. Por
lo común, el borde es irregular, aunque a veces puede
mostrar un límite bastante neto.

Otros signos radiológicos: derrame pleural,
líquido en las cisuras, manifestaciones de insuficiencia
cardíaca derecha (aumento de tamaño de la vena
ácigos, pedículo vascular ensanchado).

El edema pulmonar cardiogénico usualmente es
bilateral y simétrico y se acompaña de
cardiomegalia, pero puede tener una distribución
atípica (si existe una patología pulmonar
subyacente, decúbito lateral prolongado,
lobectomía, etc.), y una silueta cardíaca de
tamaño normal (arritmias agudas, infarto de miocardio).
Desde el punto de vista práctico, la presencia de un
corazón de tamaño normal debe sugerir un edema
pulmonar no cardiogénico.

Enfermedad intersticial:

Antes de comenzar este nuevo capítulo de patrones
radiológicos que cursan con aumento de la densidad
pulmonar, quiero recalcar el concepto de "predominancia": la
mayor parte de las enfermedades pulmonares afectan a los espacios
aéreos y al intersticio. Pero, para el radiólogo,
la diferenciación del componente principalmente interesado
tiene valor ya que distintos patrones radiológicos van a
tener distintas consideraciones diagnósticas.

Desde el punto de vista conceptual las enfermedades
predominantemente intersticiales son la antítesis de los
procesos
alveolares consolidativos: el aire alveolar está
conservado y los tabiques que rodean a los espacios aéreos
se encuentran infiltrados por células (neoplásicas,
fibroblastos), por material proteico, por líquido, etc.
Para el radiólogo existen tres situaciones cuando se
enfrenta a este tipo de patologías:

El patrón radiológico es tan típico
que se puede sugerir el diagnóstico.

El diagnóstico puede sugerirse cuando se conocen
los datos clínicos y de laboratorio.

El diagnóstico solo puede establecerse por medio
de la biopsia pulmonar.

En las enfermedades intersticiales pulmonares puede
existir una lesión demostrada por biopsia con
radiografía de tórax normal. La TC de alta
resolución (HRCT) es la herramienta imagenológica
principal.

Recuerdo anatómico:

El intersticio pulmonar está dividido en tres
compartimientos conectados entre sí. Las enfermedades se
extienden fácilmente de uno a otro.

Espacio intersticial axial o
peribroncovascular.

Espacio intersticial periférico (intersticio
centrilobulillar, septos interlobulillares y tejido conectivo
subpleural).

Espacio intersticial parenquimatoso o acinar (en las
paredes alveolares, entre las membranas basales alveolar y
capilar).

Algunos conceptos preliminares:

En la enfermedad intersticial los acinos siguen
conteniendo aire (aunque el volumen pulmonar puede estar
disminuido por fibrosis). La densidad radiográfica es no
homogénea.

Si bien puede haber enfermedades localizadas, el
patrón intersticial generalmente es difuso y no respeta
los límites lobares.

La topografía de los hallazgos
radiológicos puede orientar el
diagnóstico:

Neumopatías intersticiales que afectan las bases:
fibrosis pulmonar idiopática, colagenopatías,
asbestosis.

Neumopatías intersticiales que afectan los
vértices: silicosis, alveolitis alérgica
extrínseca, beriliosis, amiodarona, sarcoidosis,
histiocitosis X.

La búsqueda de elementos radiológicos
asociados tiene mucho valor diagnóstico:
adenopatías hiliares en la sarcoidosis, engrosamiento
pleural en la asbestosis, etc.

Patrones radiológicos básicos de
enfermedad intersticial:

1. PATRÓN LINEAL:

El principal rasgo radiológico es la presencia de
opacidades lineales como resultado del engrosamiento de los
septos interlobulillares (líneas de Kerley), o del
intersticio peribroncovascular. OJO: los vasos se
diferencian de las opacidades anormales por su forma,
distribución y ramificación
características.

La Organización Internacional del Trabajo
emplea las letras s, t, y u para denominar a las líneas de
acuerdo al grosor. El sistema ILO (International Labor Office) las
numera de 1 a 3. En USA se lo describe como patrón lineal
fino, mediano y grosero.

Líneas de Kerley A: opacidades lineales de 1 a 3
mm de espesor y 2 a 6 cm de largo. Se extienden desde el hilio
hacia la periferia sin alcanzar la pleura. Su visibilidad depende
de la acumulación de material en los septos pulmonares
más profundos. Resultan difíciles de distinguir de
la trama vascular normal.

Líneas de Kerley B: opacidades lineales de 1 mm
de espesor y 2 cm de largo. Su ubicación es
periférica, perpendiculares a la superficie del
pulmón, y su extremo contacta con la pleura
visceral.

Líneas de Kerley C: representan la
superposición de las líneas B percibidas
frontalmente (Fraser).

Las líneas de Kerley pueden ser agudas (edema,
infección) o crónicas (linfangitis carcinomatosa,
neumoconiosis).

Causas de patrón lineal:

Diseminación Linfangítica:

MTS.

Neoplasia primaria.

Linfoma y leucemia (raro).

Síndrome de Sjögren (raro).

Linfangioleiomiomatosis (raro).

Inflamación:

Infecciones:

Virus.

Mycoplasma.

Bacterias (raro).

Pneumocystis carinii.

Colagenopatías:

Artritis reumatoidea.

Dermatomiositis.

Esclerodermia.

Alveolitis alérgica extrínseca.

Reacción a fármacos.

Amiloidosis.

Macroglobulinemia de Walderström.

Idiopático (neumonitis intersticial
usual).

Fibrosis:

Postinflamatoria.

Asbestosis.

Talcosis.

Neumonitis por radiación.

Neurofibromatosis.

Edema:

Cardiogénico.

No cardiogénico.

Ante un patrón intersticial lineal agudo,
descartar edema agudo de pulmón e infecciones
virales.

2. PATRÓN NODULAR:

Se produce cuando se acumulan lesiones esféricas
en el intersticio. El nódulo intersticial difiere del
nódulo del espacio aéreo en que es
homogéneo, bien circunscrito, tiene un tamaño
variable y una distribución uniforme.

En el sistema ILO se denominan mediante las letras p, q
y r, de acuerdo a su tamaño. En USA lo llaman micronodular
o miliar (<1 mm), nódulo pequeño (1-5 mm),
nódulo mediano (6-10 mm) y nódulo grande (>10
mm).

Causas de patrón nodular:

Son múltiples, pero en nuestro país hay
que pensar fundamentalmente en:

Tuberculosis miliar: puede ser primaria o por
reactivación. La diseminación es hematógena
y se asocia frecuentemente a meningitis tuberculosa. Están
más afectadas las bases pulmonares.

Silicosis: enfermedad pulmonar causada por la
inhalación y depósito de cristales de
sílice. Se da en mineros, trabajadores de canteras,
metalúrgicos, etc. Presentan un riesgo aumentado de
tuberculosis.

Formas radiológicas:

Silicosis simple: nódulos de pequeño
tamaño (1 a 10 mm), muy densos y bien definidos.
Predominan en lóbulos superiores. Adenopatías con
calcificación periférica (en "cáscara de
huevo").

Silicosis complicada: conglomerados de nódulos
mayores de 2 cm. Densidad elevada, bordes irregulares, contorno
nítido. Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio dejando
atrás zonas de enfisema pulmonar. Pueden calcificar y
necrosarse. Coexisten con patrón micronodular.

Sílico-tuberculosis: complicación.
Aparecen cavidades, afectación pleural, o cambios
rápidos en el patrón radiológico.

Silicosis aguda (silicoproteinosis): patrón
alveolar difuso con broncograma aéreo y
distribución perihiliar. Suele asociarse a
infección por micobacterias atípicas.