Disostosis cleidocraneal: se caracteriza por una
incompleta osificación de la clavícula y defectos
en el desarrollo de los huesos púbicos, de la columna
vertebral, y de los huesos largos. Las clavículas pueden
estar ausentes o mostrar una mínima hipoplasia.
Frecuentemente se ven como dos segmentos separados
hipoplásicos.
Síndrome de Poland: es una malformación
congénita poco común caracterizada por la ausencia
parcial o total del pectoral mayor y sindactilia ipsilateral.
Otras anomalías asociadas incluyen ausencia o atrofia de
las segunda a quinta costillas del mismo lado, ausencia del
pectoral menor, aplasia del seno o pezón, y pliegue
simiesco de la extremidad afectada. La radiografía de
tórax revela un área de hiperlucencia del lado
afectado que simula una mastectomía. La TC detecta
más claramente la ausencia del pectoral mayor y permite
una mejor visualización de las anomalías
músculo esqueléticas próximas.
Enfermedades inflamatorias e
infecciosas:
Aunque la infección primaria de la pared
torácica es rara puede ocurrir espontáneamente o en
asociación con diabetes
mellitus, inmunosupresión, o trauma (incluyendo
cirugías). Los adictos a la heroína están
inusualmente propensos a desarrollar artritis séptica de
las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares.
Más comúnmente, la osteomielitis es secundaria a un
proceso infeccioso del pulmón (habitualmente tuberculoso o
micótico) o a un empiema pleural (empiema de
necesidad).
Infección piógena: los organismos
más comunes son Estafilococo Aureus y Pseudomona
Aeruginosa. La osteomielitis piógena de las costillas y
esternón está asociada generalmente con masa de
partes blandas, pérdida de los planos grasos profundos, y
elevación perióstica. Sin embargo, estos hallazgos
pueden ser difíciles de diferenciar en una
radiografía hasta que la destrucción esté
avanzada. La destrucción ósea puede aparecer 1 o 2
semanas después de los síntomas. La TC y la RMN
pueden detectar fácilmente las masas de partes blandas que
rodean el hueso infectado y evaluar el pulmón, la pleura y
el mediastino adyacentes. La TC es la modalidad de
elección cuando se requiere biopsia percutánea o
drenaje.
La esternotomía medial es el abordaje
quirúrgico más común para el corazón,
los vasos coronarios, el mediastino y los pulmones. Las
complicaciones post esternotomía (dehiscencia del
esternón, mediastinitis y osteomielitis) ocurren en menos
del 5% de los casos y se manifiestan 1 o 2 semanas después
de la cirugía. La radiografía convencional tiene un
rol limitado. La TC es más útil para detectar y
localizar abscesos retroesternales (presencia de aire en los
tejidos retroesternales asociada a una masa). La mediastinitis
aguda manifiesta ensanchamiento difuso y reemplazo de la grasa
por un tejido inflamatorio de mayor atenuación. Los
artefactos de los alambres quirúrgicos hacen que la RMN
sea menos útil que la TC en la evaluación de la
infección esternal.
Tuberculosis: la afectación de la pared
torácica es poco habitual y puede deberse a la
diseminación de lesiones pleurales o pulmonares
subyacentes, aunque la siembra hematógena sin enfermedad
pulmonar activa es más común. Los abscesos y
tractos sinuosos de la pared ocurren en el 25% de los casos. En
radiografía y TC la lesión se manifiesta por
destrucción ósea y cartilaginosa, masa de tejidos
blandos con calcificación y refuerzo en anillo luego del
contraste endovenoso.
La colapsoterapia era un tratamiento de la TBC antes del
advenimiento de la quimioterapia. Varios métodos se han
utilizado para colapsar el pulmón cavitado, incluyendo
neumotórax intra y extrapleural, plombaje extrapleural con
bolas de Lucita, paquetes de celofán parafinados, etc., y
toracoplastia. Estos tratamientos llevaban a la
estabilización y a menudo a la cura permanente de las
lesiones. Sin embargo, la tasa de complicaciones era muy alta e
incluía infección del espacio de plombaje,
hemorragia por erosión vascular, y brecha de la cavidad
parenquimatosa con diseminación extrapleural de la TBC y
fístula pleuro-cutánea.
Actinomicosis: es una infección bacteriana poco
común. La actinomicosis es bien conocida por su tendencia
a afectar la pared torácica desde el pulmón y la
pleura, a menudo creando fístulas a través de los
tejidos blandos por la liberación de enzimas
proteolíticas. El empiema de necesidad es una
colección en el espacio extrapleural que resulta de la
extensión directa de un proceso pleural o pulmonar que
sigue a la disección de la pleura parietal y la pared
torácica. La enfermedad puede permanecer indolora por
largos períodos de tiempo. Los hallazgos incluyen
engrosamiento anormal de las partes blandas, fístulas,
periostitis ondulada, y destrucción costal.
Aspergilosis: es una enfermedad mundial producida por el
hongo dimórfico Aspergillus. Este organismo es un invasor
oportunista que afecta huéspedes inmunocomprometidos, a
menudo como resultado de terapias contra el cáncer, pero
ocasionalmente siguiendo a un transplante de órganos o a
una cirugía cardíaca. El organismo crece en
asociación con infección pulmonar o
sistémica subyacente como saprofito (micetoma) o como
forma invasiva que causa destrucción tisular. La
aspergilosis pulmonar invasiva puede tener formas severas
incluyendo traqueo bronquitis, y bronconeumonía
necrotizante con o sin cavitación. También se han
reportado infarto hemorrágico, enfermedad miliar y
neumonitis intersticial. La invasión de la pleura y pared
torácica puede crear fístulas. La enfermedad de la
pared se identifica y monitoriza con TC y RMN. En RMN se observa
una disminución de la intensidad de la señal de los
planos grasos en T1 y un incremento en T2.
Tumores:
La pared torácica está formada por
músculos, huesos, cartílagos, grasa, tejido
conectivo, nervios, parénquima mamario, y vasos
sanguíneos y linfáticos. Los tumores pueden surgir
de cualquiera de estos tejidos y producir masas. Si esas masas
se expanden hacia el pulmón, desplazan la pleura y forman
un ángulo obtuso con la pared torácica en las
radiografías simples, en las TC y en las imágenes
de RMN. Las masas asociadas con destrucción costal son
de origen extrapleural.
Tumores de tejidos blandos:
Raros. En adultos el tumor benigno más
común es el lipoma, y las neoplasias malignas más
comunes son el fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno. En
los niños, el tumor primitivo neuroectodérmico
(tumor de Askin), el rabdomiosarcoma, y el sarcoma de Ewing
extraóseo. Otros: tumores neurogénicos,
hemangiomas, desmoides, hemangiopericitomas, linfomas,
etc.
Lipomas: son benignos y no requieren tratamiento a menos
que sean muy grandes. Algunas lesiones en "badajo de campana"
tienen componentes torácicos y extratorácicos. La
TC y la RMN muestran una lesión bien circunscripta con las
características imagenológicas de la grasa. A veces
pueden distinguir los liposarcomas, que siempre tienen elementos
no grasos heterogéneos.
Tumores neurogénicos: se originan de los nervios
intercostales de la caja torácica o de los ganglios
paraespinales de la cadena simpática. De raíces
nerviosas: neurinoma (schwannoma benigno), neurofibroma,
neurofibrosarcoma. De ganglios simpáticos: neuroblastoma,
ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma. Los neurofibromas pueden
ser parte de la enfermedad de von Recklinghausen y cursar con
pigmentación cutánea, etc. Se pueden malignizar en
el 10-20% de los casos. Una característica del
neurofibroma en RMN es el "signo del blanco": en T2 la masa
brillante tiene un foco central hipointenso.
Hemangiomas: usualmente de tipo cavernoso, pueden
contener una significativa cantidad de grasa. Si tiene flebolitos
pueden verse en las radiografías.
Tumores desmoides: pueden ser localmente agresivos y
recidivar después de la cirugía. Ocurren en la
musculatura intercostal y alrededor de la cintura escapular,
usualmente luego de un trauma. Más frecuentes en
mujeres.
Hemangiopericitomas: tumores de crecimiento lento que se
cree que derivan de los pericitos de Zimmerman, células
que rodean la pared capilar. Son más frecuentes en adultos
y se localizan en los tejidos blandos de las extremidades, en la
pelvis y en el retroperitoneo. Pueden ser localmente invasivos y
recidivar luego de la exéresis, entonces metastatizan y
producen la muerte.
Ocasionalmente pueden exhibir calcificaciones y erosión
ósea.
Linfomas: los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden
invadir la pared torácica con o sin enfermedad
mediastínica o pulmonar. La TC y la RMN han probado ser
métodos sensitivos en la evaluación de la
afectación de la pared sobre las bases de a)
extensión de la masa a la grasa o músculos de la
pared torácica o alrededor de las costillas, o b)
destrucción ósea. La pared puede estar extensamente
afectada, también se puede evaluar el estado del
pericardio.
Sarcomas de tejidos blandos: en pacientes adultos los
más comunes son el fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma
maligno. Todos estos tumores tienen una apariencia
radiológica similar: masas con densidad de partes blandas,
a menudo asociadas a áreas de necrosis de baja densidad o
atenuación. Pueden verse calcificaciones.
Tumores óseos: las neoplasias primarias del
esqueleto torácico son poco frecuentes. La mayoría
de las neoplasias óseas se ven en las costillas y
corresponden a MTS de pulmón o mama. Las lesiones del
esternón son malignas en su mayoría
(condrosarcoma). Las lesiones de las vértebras
torácicas son casi siempre MTS. El osteocondroma es el
tumor benigno más frecuente de cartílago y hueso,
el encondroma y el osteoblastoma son menos comunes.
Displasia fibrosa: es el tumor no neoplásico
más común de las costillas (30% de los tumores
benignos de hueso de la pared torácica). Se origina por un
desarrollo anormal del mesénquima en el que los
osteoblastos fallan en la diferenciación y
maduración. Estos tumores de lento crecimiento se ven en
las caras lateral y posterior de la costilla y pasan
desapercibidos hasta que crecen lo suficiente para causar
síntomas, fracturas patológicas, etc. La displasia
fibrosa se manifiesta como un área expansiva lítica
con apariencia de vidrio esmerilado.
Plasmocitoma: el plasmocitoma solitario es un tumor raro
que está asociado con enfermedad sistémica latente
en la mayoría de los pacientes. La edad de
aparición es entre 40 y 80 años. La presencia de
enfermedad sistémica (mieloma múltiple) es
confirmada por el hallazgo de un patrón
inmunoelectroforético anormal en plasma, proteinuria de
Bence-Jones o plasmocitosis en el estudio de la médula
ósea. El plasmocitoma y el mieloma múltiple se ven
como lesiones líticas bien definidas, asociadas a masa
extrapleural de partes blandas, similar a las lesiones
metastásicas. En el plasmocitoma avanzado, existe marcada
erosión y expansión, con destrucción
ósea, algunas veces con un anillo periférico denso,
creando una imagen en "pompa de jabón". La TC puede
demostrar lesiones líticas sutiles o masas de partes
blandas pequeñas, que no son visibles en la
radiografía.
Condrosarcoma: son los tumores malignos más
comunes del esternón y usualmente se ven en pacientes en
la tercera o cuarta década de la vida. Es una masa grande,
lobulada, que protruye desde el hueso, con las calcificaciones
dispersas características de la matriz
cartilaginosa.
Osteosarcomas: pacientes de 10 a 30 años,
más frecuente en hombres. El patrón óseo
varía, dependiendo de la cantidad de hueso que produce el
tumor. Un patrón mixto formado por esclerosis y
osteólisis es lo más típico. El osteosarcoma
paraostal afecta a pacientes entre la segunda y la quinta
década. Una masa radiopaca está insertada en forma
sésil a la corteza que puede estar engrosada. Un plano de
clivaje separa al tumor del hueso subyacente. La TC y la RMN
pueden documentar si existe invasión al canal medular. Las
áreas de radiolucencia dentro del tumor hiperatenuante o
hiperintenso pueden representar tejido fibroso o
cartilaginoso.
Diagnóstico de las enfermedades del Tórax
(Fraser – Paré).
Diagnóstico por Imagen. Tratado de
Radiología Clínica (César S.
Pedrosa).
Radiología Torácica (Felson).
Radiología Torácica. Patrones
radiológicos y diagnóstico diferencial (J.C.
Reed).
Computed Tomography of the Body (Moss – Gamsu
– Genant).
Bronchopulmonary Diseases (Emil Naclerio).
Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Poumon.
Bronches. Plévre. Médiastin.
Dra. Silvia Angiola.
Especialista en Diagnóstico por
Imágenes.
Subdirectora de la Carrera de Médico
Especialista en Diagnóstico por Imágenes de la
Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos
Aires.
Unidad Académica Hospital Ramos
Mejía.
Buenos Aires. Argentina.
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