- Temperatura corporal
normal - Fiebre
- Síndrome
febril - Estudio del paciente con
síndrome febril - Tratamiento de la
fiebre - Evaluación y manejo de
los lactantes y niños con fiebre - Bibliografia
La temperatura
corporal normal es la resultantes de calor
originado durante la oxidación de nutrimentos y de la
temperatura ambiental, regulada por un sistema
termostático cuyos principales controles están
localizados en dos centros situados en la región
hipotalámica. La producción y pérdida de calor es
controlada mediante la actividad muscular (ejercicio,
escalofrio); producción de hormona tiroidea,
vasoconstricción y vasodilatación
periférica, piloerección, ingestión de
alimentos. En
la práctica diaria la temperatura se mide en la piel, en la
boca o en el recto, la primera es de 0.2 a 0.4°C más
baja que la bucal y ésta, de 0.5 a 1.0°C más
baja que la rectal, ésta última es la que se puede
medir con mayor precisión, el termómetro debe introducirse no más
de 4 cm en el niño y no más de 7 cm en el adulto,
durante 3 minutos. La temperatura rectal puede variar normalmente
de 36.2 a 38.0°C, la oral oscila entre 36.0 y 37.4°C y la
axilar fluctúa entre 35.6 y 37.2°C. La temperatura
también varia según la edad, siendo esta de la
siguiente manera:
EDAD | TEMPERATURA |
3 meses | 37.4 +/-0.4 |
6 meses | 37.5 +/-0.3 |
1 año | 37.6 +/-0.2 |
3 años | 37.2 +/-0.2 |
5 años | 37 +/-0.2 |
7 años | 36.8 +/-0.2 |
9 años | 36.7 +/-0.2 |
11 años | 36.7 +/-0.2 |
13 años | 36.5 +/-0.2 |
Es la elevación de la temperatura corporal por
encima de 38°C como respuesta del organismo a la
interacción con múltiples agentes infecciosos y no
infecciosos. Las sustancias que producen la fiebre se llaman
pirógenos y pueden ser exógenos o endógenos.
Los pirógenos exógenos son ajenos al
huésped, mientras que los endógenos son producidos
por él en respuesta, generalmente a estímulos
iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección
o la inflamación. La mayoría de los
pirógenos exógenos son microorganismos, sus
productos o
toxinas. Los pirógenos exógenos actúan sobre
todo estimulando a las células
del huésped (monocitos y macrofagos ) para que elaboren
pirógenos endógenos. Los pirógenos
endógenos son polipéptidos elaborados por distintas
células del huésped, especialmente por
monocitos/macrófagos. Los pirógenos elaborados
localmente penetran a la circulación y producen fiebre
actuando sobre el centro termorregulador del
hipotálamo.
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Patogénesis e
inmunorregulación de la fiebre
Es la aparición de fiebre por lo menos una semana
acompañada de síntomas, en un niño en el
cual el interrogatorio y la exploración física minuciosa no
revelan la causa probable del problema. El síndrome febril
sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente en
pediatría, suele tener un inicio agudo y dura menos de 1
semana, tanto el manejo como la decisión de realizar
pruebas
complementarias se estratifica según la edad del paciente.
A grandes rasgos se podría decir que la realización
de pruebas complementarias y la agresividad del manejo es
inversamente proporcional a la edad, lo cual es debido
fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que presentan
los lactantes de menor edad. La etiología del
síndrome febril puede ser de origen biológico o de
origen físico, clasificándolas de la siguiente
manera:
Infecciones: Bacterianas, virales, micosis,
parasitosis y rikettiosis.
Neoplasias: carcinomas y linfomas
Mecanismo Inmunológico. Alergias,
enfermedades
Sistémicas del tejido
conectivo autoinmunes.
Hemopatías: Leucemia, aplasias
medulares, crisis
hemolíticas, síndrome
mieloproliferativo.
Necrosis tisular: Accidentes vasculares,
traumatismos mecánicos, gangrena de
una extremidad.
Enfermedades Endocrinas: Gota, porfiria,
addison, crisis tiroidea.
Fiebre Ficticia: Autoinducidas, simulada.
Origen físico: traumatismos,
cirugía extensa, terapia radiante, exposición a
temperatura ambiental alta por tiempo
prolongado.
Químicos: Agentes pirógenos,
medicamentos, psicológico como las emociones
Los signos y síntomas que acompañan a la fiebre
son muy variados e inconstantes, pues son generalmente subjetivos
y dependientes de la apreciación de cada individuo en
particular. Mientras algunas personas manifiestan sensaciones
claras de incomodidad como: cefalea, cansancio, dolores
musculares o alteraciones visuales, otras con la misma
temperatura refieren no sentir molestia alguna. Los signos y
síntomas más comunes son los siguientes:
Escalofríos: Sensación de
frialdad, forma parte de la respuesta del SNC a la
demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador
destinada a
producir más calor.
Piloerección: También llamada
piel de gallina, se acompaña de castañeo de
dientes y de fuertes temblores.
Sudoración: Aparece cuando se pone en
marcha los mecanismos de la pérdida de
calor.
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la frecuencia respiratoria
Dolores musculares
Rigidez de los músculos del cuello
Cefalea
Calor y enrojecimiento cutáneo
Herpes labial
Alteraciones de la conciencia
Convulsiones
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON SÍNDROME FEBRIL
No hay ninguna otra situación clínica en donde
la historia
clínica meticulosa sea más importante.
HISTORIA CLÍNICA
La edad del paciente es un dato útil, los niños
menores de 6 años suelen tener una infección
respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones
localizadas (abscesos, osteomielitis). Los adolescentes
son más frecuente que tengan tuberculosis,
enfermedad inflamatoria intestinal, procesos
autoinmunitarios. Hay que prestar atención concienzuda al desarrollo
cronológico de los síntomas en relación con
el consumo de
fármacos (incluidos los tomados sin supervisión del médico) o con otros
tratamientos, como las intervenciones dentales o
quirúrgicas.
En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos
con animales y la
exposición a gases
tóxicos, a posibles antígenos o agentes infecciosos
o a otros individuos infectados o con fiebre en la propia casa o
en el colegio. Igualmente hay que anotar las zonas
geográficas en las que el paciente ha vivido, los viajes
realizados. Hay que obtener datos sobre
posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos
dietéticos (como comer pescado o carnes crudas o poco
hechas, leche o quesos
sin pasteurizar) y los animales domésticos de recreo. Se
prestará atención al consumo de tabaco, marihuana,
drogas
intravenosas o alcohol; a los
traumatismos, mordeduras de animales, picaduras de garrapatas u
otros insectos; y las transfusiones, inmunizaciones, alergias a
fármacos o hipersensibilidades anteriores.
En una historia cuidadosa deben figurar datos sobre familiares
afectados por la tuberculosis u otras enfermedades infecciosas
febriles, enfermedades vasculares de la colágena, o por
ciertos síntomas de rara presentación familiar,
como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis, dolores
óseos o anemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre
que presenta el niño, la fiebre puede ser sostenida,
intermitente, remitente o recidivante.
EXPLORACIÓN FÍSICA
El
enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a
una exploración física minuciosa. Todas las
constantes vitales son importantes, la temperatura deberá
tomarse en la boca o en el recto, pero siempre en el mismo sitio.
Las tomas realizadas en la axila son muy inseguras, como
también las que se registran en la boca después del
consumo reciente de bebidas calientes o frías, de fumar o
de hipervetilar. En algunos casos se explora concienzudamente a
los pacientes en el momento de la evaluación
inicial, pero la atención diagnóstica se
desvía luego hacia las pruebas de laboratorio o
a otras técnicas
auxiliares. Hay que prestar atención especial a la
exploración física diaria que debe continuar hasta
que se obtiene el diagnóstico seguro y la
respuesta terapéutica prevista.
Debe advertirse si el niño con fiebre tiene
sudor, la ausencia de sudor cuando existen elevaciones de la
temperatura sugiere una deshidratación por
vómito, diarrea
o una diabetes
insípida central o nefrogénica. La conjuntivitis
palpebral es un paciente febril puede ser una pista de
sarampión, la infección por virus coxsackie,
tuberculosis. Es muy importante examinar la piel, ganglios
linfáticos, ojos, lechos ungueales, sistema
cardiovascular, tórax, abdomen, sistema
musculoesquelético y sistema nervioso.
El tacto rectal no debe olvidarse nunca. Se explora con cuidado
el pene, la próstata y los testículos, retrayendo del prepucio si
existe, el examen ginecológico debe de formar parte de
toda exploración física en la
adolescente.
En los niños con síndrome febril debe
pensarse en que pudiera tratarse de Infección del tracto
urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen
fiebre, ala probabilidad de
presentar UTI varía según la edad, siendo
más frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar
una muestra de orina
para ser analizada y cultivada, la recolección debe de
hacerse con aspiración suprapúbica,
cateterización o con recolección de chorro medio,
con utilización de bolsa perineal estéril. En los
lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe
de comenzarse empíricamente. También debe tenerse
en cuenta Neumonía, otitis media y enteritis: En un
estudio se observó que el 26% de los lactantes que
tenían fiebre y leucocitosis tenían
neumonía, con ausencia de síntomas respiratorios.
Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un
cultivo 1.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Existen pocos síntomas en medicina que
ofrezcan tantas posibilidades diagnósticas como la fiebre.
Si la historia, el contexto epidemiológico o la
exploración física siguieren
1, 2 MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation
and Management of Infants and Young Children with Fever.
Amerycan Family Physician. Octuber 1, 2001.
algo más que una simple infección viral o
una faringitis estreptocócica, entonces esta indicado
acudir al laboratorio. El ritmo y la complejidad de las pruebas
que se soliciten dependerán de la marcha de la enfermedad,
del planteamiento diagnóstico y del estado de
inmunidad del huésped. Si hay signos locales o si la
historia, la situación epidemiológica o la
exploración física permiten sospechar ciertos
procesos, hay que concentrar en ellos las pruebas de laboratorio.
La biometría hemática completa con fórmula
leucocitaria y un análisis de orina deben ser los primeros
datos de laboratorio que hay que evaluar.
Biometría Hemática
Completa: Teniendo especial atención en la
cuenta de
leucocitos ya que cuando son mayor de 15 000
leucocitos /mm3 nos indica una bacteriemia oculta. Se debe de
hacer el conteo de neutro filos, para identificar si existe
neutrofilia (que nos orienta a un problema bacteriano) o
neutropenia (en caso de una infección viral ó
de fiebre tifoidea). De igual manera se debe de realizar el
conteo de las bandas.
Examen General de Orina: Se debe de
investigar la presencia de bacterias
en la orina en cantidad significativa 1 colonias/ml de orina;
leucocituria, eritrocituria, proteinuria.
Reacciones Febriles: : Títulos
de antígeno s "O" y "H" de 1:160 o mayores.
Velocidad de sedimentación globular:
(VSG) Un valor de
VSG mayor de 30 mm/hora es otro indicador de respuesta
inflamatoria aguda con una sensibilidad de 75%
Proteína C reactiva: (PCR)
Valores de
1:50 indica respuesta inflamatoria aguda, se encuentra
generalmente elevada en casos de bacteriemia oculta con una
sensibilidad variable de 65 a 75.
Bioquímica: Se deben de medir
los niveles de electrólitos, glucosa, nitrógeno
ureico y creatinina. Las pruebas funcionales hepáticas
suelen estar indicadas si los intentos de descubrir las causa
de la fiebre no apunta hacia otro órgano
distinto.
Radiografía de tórax:
Se recomienda realizarla en todos los pacientes que presenten
signos y síntomas pulmonares.
Urocultivo: Es necesario tomar
urocultivo en todo niño con fiebre sin causa aparente
en los que se decida administrar antibióticos
empíricamente, así como cuando la temperatura
sea mayor de 40oC o cuando la fiebre persista por más
de 48 horas.
Hemocultivo: El cultivo de sangre es la
"prueba de oro" en la identificación de bacteriemia.
El crecimiento bacteriano usualmente se observa en 24 a 48
horas de su siembra
Punción lumbar: Indicada en
todo niño en quien se sospeche sepsis o meningitis, si
el LCR es normal y no hay otra indicación de
hospitalización se puede hacer manejo ambulatorio
previa toma de cultivo6
Detección de antígenos
bacterianos
Medidas Generales |
Reposo en cama.
Temperatura ambiente (
21-22ºC)
Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al
enfermo con ropas ligeras
para facilitar la pérdida de calor.
Hidratación adecuada con agua, zumos
para prevenir la deshidratación.
Dieta blanda. Nutrición
equilibrada.
Mantenimiento de piel y mucosas húmedas y
limpias.
Medidas Físicas |
Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas
(superior a 40ºC):
Aplicación sobre la superficie
cutánea de compresas, toallas empapadas de
agua
tibia (18-22ºC).
Baños con agua tibia o
templada.
No utilizar baños de agua fría
y fricciones con alcohol o colonia ya que
producen una vasoconstricción impidiendo la
pérdida de calor.
Medidas Farmacológicas |
Su objetivo es la
inhibición de la enzima ciclooxigenasa causante de la
producción de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el
centro termorregulador elevando su funcionamiento con el
consiguiente aumento de la temperatura corporal. Al mismo tiempo
estos fármacos antitérmicos producen una
mejoría general en el enfermo ya que poseen acciones
antiinflamatorias y analgésicas. Para su elección
se intentará elegir el que consiga la máxima
eficacia con
la mínima toxicidad.
Ácido acetilsalicílico: Inhibe la
síntesis de prostaglandinas. Además
de la acción
antipirética posee acciones analgésicas y
antiinflamatorias. Disminuye la temperatura al cabo de 30-60
minutos de su administración oral, alcanzando a las 3
horas su máxima eficacia. Se recomienda evitar su
administración en niños febriles con enfermedad
viral ( gripe, varicela) dado el riesgo de
síndrome Reye (cuadro agudo hepático y cerebral muy
grave). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En
niños 10mg/Kg/4 horas.
Paracetamol :Inhibe la síntesis de
prostaglandina a nivel cerebral, no siendo eficaz
a nivel periférico (plaquetas, mucosa
gástrica, pulmón) su efecto se inicia a los 30-60
minutos y a las 3 horas alcanza su efecto máximo. A su
acción antipirética se une la analgésica.
Sin embargo, su acción antinflamatoria es casi nula: posee
menos efectos adversos que el ácido
acetilsalicílico. Es eficaz para el tratamiento de la
mayor parte de los casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad
viral es el fármaco de elección. No afecta a la
coagulación, siendo menor la irritabilidad
gástrica. La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas,
hasta una dosis máxima de 3g, y debe reducirse en enfermos
con alcoholismo
crónico o hepatopatía. En niños
10mg/Kg/6h.
Otros AINES: Entre ellos destacamos el
ibuprofeno. Su mecanismo de acción se
basa en la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas. Produce un descenso más pronunciado de la
temperatura y mantiene el efecto antitérmico más
tiempo (6-8 horas) tiene acción antipirética,
analgésica y antiinflamatoria. Se recomienda su empleo en
niños. Se puede asociar al aminoácido L-arginina
disminuyendo el riego gastroerosivo. La dosis en adultos es de
400-600mg/6-8 horas. En niños 5-10mg/kg/6-8
horas.
En general, todos los fármacos
antitérmicos pueden ocasionar efectos adversos siendo el
más común la brusca disminución de la
temperatura corporal con producción de escalofríos,
severa sudoración con hipotensión. Estos
inconvenientes se pueden prevenir con la
administración fija y regular de los fármacos
antitérmicos y con la adecuada ingestión de
líquidos.
FÁRMACOS | DOSIS | OBSERVACIONES |
Acetaminofén | 15 mg/kg/dosis C/8 hrs | Gotas, supositorios, tabletas y |
Ácido Acetilsalicílico | 20-30 mg/kg/dosis C/8 hrs | No administrar en RN por su efecto |
neomelubrina | 10-15 mg/kg/dosis | Solo en niños mayores de 3 meses por que |
En un meta-análisis que se realizó se
concluyó que los lactantes con fiebre deben de ser
estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de
infección y el niño aparece en buen estado no es
necesario hacer una gran gama de estudios, más que un
uroanálisis y los de rutina, además no debe de
darse antibióticos2.
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS LACTANTES Y
NIÑOS CON FIEBRE
MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC, USA
Darnall Army Community Hospital
Fort Hood, Texas
Los problemas
febriles son un escenario en el que el diagnóstico se
vuelve difícil, la evaluación y la
exploración física determinan el camino a seguir
para la toma de laboratoriales. Lo primero es identificar a los
lactantes no tóxicos que pudieran tener una
infección viral. Posteriormente identificar a los
pacientes que pudieran tener una infección bacteriana.
Tenemos que identificar las situaciones especiales
como:
- Apariencia tóxica: Son niños
pálidos o cianóticos, letárgicos o
irritables, con taquicardia y llenado capilar lento.
Inmediatamente debe de comenzarse la resucitación,
realizar estudios diagnósticos apropiados y obtener
cultivos, comenzar con antibióticos
empíricamente. - Infección viral o bacteriana: La
infección viral causa fiebre en la mayoría de los
lactantes, la causa de la fiebre puede ser reconocida al
momento de la exploración física (exantemas,
estomatitis) En las infecciones bacterianas como
neumonía, meningitis deben ser sospechada y debe de
identificarse la infección específica para dar el
tratamiento apropiado. - Problemas crónicos: En estos pacientes se
necesita ser más agresivos en la evaluación y en
el manejo, ya que son pacientes con leucemia, con SIDA, fibrosis
quística, etc. - Terapia antimicrobiana reciente: Existen pacientes
que están en tratamiento y presentan fiebre, en
ocasiones el tratamiento antimicrobiano esconde cuadros graves
como meningitis, haciéndolo pasar como un problema
respiratorio.
Principales problemas que deben de ser pensados en
los niños con fiebre
Infección del tracto urinario: La UTI es
significativa en los lactantes que tienen fiebre, ala
probabilidad de presentar UTI varía según la edad,
siendo más frecuente en los lactantes menores. Se debe de
tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la
recolección debe de hacerse con aspiración
suprapúbica, cateterización o con
recolección de chorro medio, con utilización de
bolsa perineal estéril. En los lactantes menores con
fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse
empíricamente.
Neumonía, otitis media y enteritis: En un estudio
se observó que el 26% de los lactantes que tenían
fiebre y leucocitosis tenían neumonía, con ausencia
de síntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes
que tengan diarrea se les haga un cultivo.
Ante la mayor probabilidad de una infección
bacteriana seria, se debe de evaluar y manejar de manera
más agresiva, pueden ser utilizados los criterios de
Rochester, para determinar el riesgo. Los patógenos que
afectan a los lactantes han cambiado, el S. Pneumoniae afecta en
92%. El riesgo de bacteremia se incrementa con temperaturas
altas. La prevalencia de bacteremia se incrementa en lactantes
con leucocitosis. En un meta-análisis que se
realizó se concluyó que los lactantes con fiebre
deben de ser estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de
infección y el niño aparece en buen estado no es
necesario hacer una gran gama de estudios, más que un
uroanálisis y los de rutina, además no debe de
darse antibióticos.
BIBLIOGRAFIA
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NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922,
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Imágenes de:
OLGA GARCIA