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Síndrome febril




Enviado por ol_garcia



    1. Temperatura corporal
      normal
    2. Fiebre
    3. Síndrome
      febril
    4. Estudio del paciente con
      síndrome febril
    5. Tratamiento de la
      fiebre
    6. Evaluación y manejo de
      los lactantes y niños con fiebre
    7. Bibliografia

    TEMPERATURA
    CORPORAL NORMAL

    La temperatura
    corporal normal es la resultantes de calor
    originado durante la oxidación de nutrimentos y de la
    temperatura ambiental, regulada por un sistema
    termostático cuyos principales controles están
    localizados en dos centros situados en la región
    hipotalámica. La producción y pérdida de calor es
    controlada mediante la actividad muscular (ejercicio,
    escalofrio); producción de hormona tiroidea,
    vasoconstricción y vasodilatación
    periférica, piloerección, ingestión de
    alimentos. En
    la práctica diaria la temperatura se mide en la piel, en la
    boca o en el recto, la primera es de 0.2 a 0.4°C más
    baja que la bucal y ésta, de 0.5 a 1.0°C más
    baja que la rectal, ésta última es la que se puede
    medir con mayor precisión, el termómetro debe introducirse no más
    de 4 cm en el niño y no más de 7 cm en el adulto,
    durante 3 minutos. La temperatura rectal puede variar normalmente
    de 36.2 a 38.0°C, la oral oscila entre 36.0 y 37.4°C y la
    axilar fluctúa entre 35.6 y 37.2°C. La temperatura
    también varia según la edad, siendo esta de la
    siguiente manera:

    EDAD

    TEMPERATURA

    3 meses

    37.4 +/-0.4

    6 meses

    37.5 +/-0.3

    1 año

    37.6 +/-0.2

    3 años

    37.2 +/-0.2

    5 años

    37 +/-0.2

    7 años

    36.8 +/-0.2

    9 años

    36.7 +/-0.2

    11 años

    36.7 +/-0.2

    13 años

    36.5 +/-0.2

    FIEBRE

    Es la elevación de la temperatura corporal por
    encima de 38°C como respuesta del organismo a la
    interacción con múltiples agentes infecciosos y no
    infecciosos. Las sustancias que producen la fiebre se llaman
    pirógenos y pueden ser exógenos o endógenos.
    Los pirógenos exógenos son ajenos al
    huésped, mientras que los endógenos son producidos
    por él en respuesta, generalmente a estímulos
    iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección
    o la inflamación. La mayoría de los
    pirógenos exógenos son microorganismos, sus
    productos o
    toxinas. Los pirógenos exógenos actúan sobre
    todo estimulando a las células
    del huésped (monocitos y macrofagos ) para que elaboren
    pirógenos endógenos. Los pirógenos
    endógenos son polipéptidos elaborados por distintas
    células del huésped, especialmente por
    monocitos/macrófagos. Los pirógenos elaborados
    localmente penetran a la circulación y producen fiebre
    actuando sobre el centro termorregulador del
    hipotálamo.

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    superior 

    Patogénesis e
    inmunorregulación de la fiebre

     SÍNDROME FEBRIL

    Es la aparición de fiebre por lo menos una semana
    acompañada de síntomas, en un niño en el
    cual el interrogatorio y la exploración física minuciosa no
    revelan la causa probable del problema. El síndrome febril
    sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente en
    pediatría, suele tener un inicio agudo y dura menos de 1
    semana, tanto el manejo como la decisión de realizar
    pruebas
    complementarias se estratifica según la edad del paciente.
    A grandes rasgos se podría decir que la realización
    de pruebas complementarias y la agresividad del manejo es
    inversamente proporcional a la edad, lo cual es debido
    fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que presentan
    los lactantes de menor edad. La etiología del
    síndrome febril puede ser de origen biológico o de
    origen físico, clasificándolas de la siguiente
    manera:

    Infecciones: Bacterianas, virales, micosis,
    parasitosis y rikettiosis.

    Neoplasias: carcinomas y linfomas

    Mecanismo Inmunológico. Alergias,
    enfermedades
    Sistémicas del tejido

    conectivo autoinmunes.

    Hemopatías: Leucemia, aplasias
    medulares, crisis
    hemolíticas, síndrome

    mieloproliferativo.

    Necrosis tisular: Accidentes vasculares,
    traumatismos mecánicos, gangrena de

    una extremidad.

    Enfermedades Endocrinas: Gota, porfiria,
    addison, crisis tiroidea.

    Fiebre Ficticia: Autoinducidas, simulada.

    Origen físico: traumatismos,
    cirugía extensa, terapia radiante, exposición a

    temperatura ambiental alta por tiempo
    prolongado.

    Químicos: Agentes pirógenos,
    medicamentos, psicológico como las emociones

    Los signos y síntomas que acompañan a la fiebre
    son muy variados e inconstantes, pues son generalmente subjetivos
    y dependientes de la apreciación de cada individuo en
    particular. Mientras algunas personas manifiestan sensaciones
    claras de incomodidad como: cefalea, cansancio, dolores
    musculares o alteraciones visuales, otras con la misma
    temperatura refieren no sentir molestia alguna. Los signos y
    síntomas más comunes son los siguientes:

    Escalofríos: Sensación de
    frialdad, forma parte de la respuesta del SNC a la

    demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador
    destinada a

    producir más calor.

    Piloerección: También llamada
    piel de gallina, se acompaña de castañeo de

    dientes y de fuertes temblores.

    Sudoración: Aparece cuando se pone en
    marcha los mecanismos de la pérdida de

    calor.

    Aumento de la frecuencia cardiaca

    Aumento de la frecuencia respiratoria

    Dolores musculares

    Rigidez de los músculos del cuello

    Cefalea

    Calor y enrojecimiento cutáneo

    Herpes labial

    Alteraciones de la conciencia

    Convulsiones

    ESTUDIO DEL PACIENTE
    CON SÍNDROME FEBRIL

    No hay ninguna otra situación clínica en donde
    la historia
    clínica meticulosa sea más importante.

    HISTORIA CLÍNICA

    La edad del paciente es un dato útil, los niños
    menores de 6 años suelen tener una infección
    respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones
    localizadas (abscesos, osteomielitis). Los adolescentes
    son más frecuente que tengan tuberculosis,
    enfermedad inflamatoria intestinal, procesos
    autoinmunitarios. Hay que prestar atención concienzuda al desarrollo
    cronológico de los síntomas en relación con
    el consumo de
    fármacos (incluidos los tomados sin supervisión del médico) o con otros
    tratamientos, como las intervenciones dentales o
    quirúrgicas.

    En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos
    con animales y la
    exposición a gases
    tóxicos, a posibles antígenos o agentes infecciosos
    o a otros individuos infectados o con fiebre en la propia casa o
    en el colegio. Igualmente hay que anotar las zonas
    geográficas en las que el paciente ha vivido, los viajes
    realizados. Hay que obtener datos sobre
    posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos
    dietéticos (como comer pescado o carnes crudas o poco
    hechas, leche o quesos
    sin pasteurizar) y los animales domésticos de recreo. Se
    prestará atención al consumo de tabaco, marihuana,
    drogas
    intravenosas o alcohol; a los
    traumatismos, mordeduras de animales, picaduras de garrapatas u
    otros insectos; y las transfusiones, inmunizaciones, alergias a
    fármacos o hipersensibilidades anteriores.

    En una historia cuidadosa deben figurar datos sobre familiares
    afectados por la tuberculosis u otras enfermedades infecciosas
    febriles, enfermedades vasculares de la colágena, o por
    ciertos síntomas de rara presentación familiar,
    como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis, dolores
    óseos o anemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre
    que presenta el niño, la fiebre puede ser sostenida,
    intermitente, remitente o recidivante.

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    El
    enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a
    una exploración física minuciosa. Todas las
    constantes vitales son importantes, la temperatura deberá
    tomarse en la boca o en el recto, pero siempre en el mismo sitio.
    Las tomas realizadas en la axila son muy inseguras, como
    también las que se registran en la boca después del
    consumo reciente de bebidas calientes o frías, de fumar o
    de hipervetilar. En algunos casos se explora concienzudamente a
    los pacientes en el momento de la evaluación
    inicial, pero la atención diagnóstica se
    desvía luego hacia las pruebas de laboratorio o
    a otras técnicas
    auxiliares. Hay que prestar atención especial a la
    exploración física diaria que debe continuar hasta
    que se obtiene el diagnóstico seguro y la
    respuesta terapéutica prevista.

    Debe advertirse si el niño con fiebre tiene
    sudor, la ausencia de sudor cuando existen elevaciones de la
    temperatura sugiere una deshidratación por
    mito, diarrea
    o una diabetes
    insípida central o nefrogénica. La conjuntivitis
    palpebral es un paciente febril puede ser una pista de
    sarampión, la infección por virus coxsackie,
    tuberculosis. Es muy importante examinar la piel, ganglios
    linfáticos, ojos, lechos ungueales, sistema
    cardiovascular, tórax, abdomen, sistema
    musculoesquelético y sistema nervioso.
    El tacto rectal no debe olvidarse nunca. Se explora con cuidado
    el pene, la próstata y los testículos, retrayendo del prepucio si
    existe, el examen ginecológico debe de formar parte de
    toda exploración física en la
    adolescente.

    En los niños con síndrome febril debe
    pensarse en que pudiera tratarse de Infección del tracto
    urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen
    fiebre, ala probabilidad de
    presentar UTI varía según la edad, siendo
    más frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar
    una muestra de orina
    para ser analizada y cultivada, la recolección debe de
    hacerse con aspiración suprapúbica,
    cateterización o con recolección de chorro medio,
    con utilización de bolsa perineal estéril. En los
    lactantes menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe
    de comenzarse empíricamente. También debe tenerse
    en cuenta Neumonía, otitis media y enteritis: En un
    estudio se observó que el 26% de los lactantes que
    tenían fiebre y leucocitosis tenían
    neumonía, con ausencia de síntomas respiratorios.
    Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les haga un
    cultivo 1.

    PRUEBAS DE LABORATORIO

    Existen pocos síntomas en medicina que
    ofrezcan tantas posibilidades diagnósticas como la fiebre.
    Si la historia, el contexto epidemiológico o la
    exploración física siguieren

    1, 2 MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation
    and Management of Infants and Young Children with Fever.

    Amerycan Family Physician. Octuber 1, 2001.

    algo más que una simple infección viral o
    una faringitis estreptocócica, entonces esta indicado
    acudir al laboratorio. El ritmo y la complejidad de las pruebas
    que se soliciten dependerán de la marcha de la enfermedad,
    del planteamiento diagnóstico y del estado de
    inmunidad del huésped. Si hay signos locales o si la
    historia, la situación epidemiológica o la
    exploración física permiten sospechar ciertos
    procesos, hay que concentrar en ellos las pruebas de laboratorio.
    La biometría hemática completa con fórmula
    leucocitaria y un análisis de orina deben ser los primeros
    datos de laboratorio que hay que evaluar.

    Biometría Hemática
    Completa:
    Teniendo especial atención en la
    cuenta de

    leucocitos ya que cuando son mayor de 15 000
    leucocitos /mm3 nos indica una bacteriemia oculta. Se debe de
    hacer el conteo de neutro filos, para identificar si existe
    neutrofilia (que nos orienta a un problema bacteriano) o
    neutropenia (en caso de una infección viral ó
    de fiebre tifoidea). De igual manera se debe de realizar el
    conteo de las bandas.

    Examen General de Orina: Se debe de
    investigar la presencia de bacterias
    en la orina en cantidad significativa 1 colonias/ml de orina;
    leucocituria, eritrocituria, proteinuria.

    Reacciones Febriles: : Títulos
    de antígeno s "O" y "H" de 1:160 o mayores.

    Velocidad de sedimentación globular:
    (VSG)
    Un valor de
    VSG mayor de 30 mm/hora es otro indicador de respuesta
    inflamatoria aguda con una sensibilidad de 75%

    Proteína C reactiva: (PCR)
    Valores de
    1:50 indica respuesta inflamatoria aguda, se encuentra
    generalmente elevada en casos de bacteriemia oculta con una
    sensibilidad variable de 65 a 75.

    Bioquímica: Se deben de medir
    los niveles de electrólitos, glucosa, nitrógeno
    ureico y creatinina. Las pruebas funcionales hepáticas
    suelen estar indicadas si los intentos de descubrir las causa
    de la fiebre no apunta hacia otro órgano
    distinto.

    Radiografía de tórax:
    Se recomienda realizarla en todos los pacientes que presenten
    signos y síntomas pulmonares.

    Urocultivo: Es necesario tomar
    urocultivo en todo niño con fiebre sin causa aparente
    en los que se decida administrar antibióticos
    empíricamente, así como cuando la temperatura
    sea mayor de 40oC o cuando la fiebre persista por más
    de 48 horas.

    Hemocultivo: El cultivo de sangre es la
    "prueba de oro" en la identificación de bacteriemia.
    El crecimiento bacteriano usualmente se observa en 24 a 48
    horas de su siembra

    Punción lumbar: Indicada en
    todo niño en quien se sospeche sepsis o meningitis, si
    el LCR es normal y no hay otra indicación de
    hospitalización se puede hacer manejo ambulatorio
    previa toma de cultivo6

    Detección de antígenos
    bacterianos

    TRATAMIENTO DE
    LA FIEBRE

    Medidas Generales

    Reposo en cama.

    Temperatura ambiente (
    21-22ºC)

    Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al
    enfermo con ropas ligeras

    para facilitar la pérdida de calor.

    Hidratación adecuada con agua, zumos
    para prevenir la deshidratación.

    Dieta blanda. Nutrición
    equilibrada.

    Mantenimiento de piel y mucosas húmedas y
    limpias.

    Medidas Físicas

    Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas
    (superior a 40ºC):

    Aplicación sobre la superficie
    cutánea de compresas, toallas empapadas de
    agua

    tibia (18-22ºC).

    Baños con agua tibia o
    templada.

    No utilizar baños de agua fría
    y fricciones con alcohol o colonia ya que

    producen una vasoconstricción impidiendo la
    pérdida de calor.

    Medidas Farmacológicas

    Su objetivo es la
    inhibición de la enzima ciclooxigenasa causante de la
    producción de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el
    centro termorregulador elevando su funcionamiento con el
    consiguiente aumento de la temperatura corporal. Al mismo tiempo
    estos fármacos antitérmicos producen una
    mejoría general en el enfermo ya que poseen acciones
    antiinflamatorias y analgésicas. Para su elección
    se intentará elegir el que consiga la máxima
    eficacia con
    la mínima toxicidad.

    Ácido acetilsalicílico: Inhibe la
    síntesis de prostaglandinas. Además
    de la acción

    antipirética posee acciones analgésicas y
    antiinflamatorias. Disminuye la temperatura al cabo de 30-60
    minutos de su administración oral, alcanzando a las 3
    horas su máxima eficacia. Se recomienda evitar su
    administración en niños febriles con enfermedad
    viral ( gripe, varicela) dado el riesgo de
    síndrome Reye (cuadro agudo hepático y cerebral muy
    grave). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En
    niños 10mg/Kg/4 horas.

    Paracetamol :Inhibe la síntesis de
    prostaglandina a nivel cerebral, no siendo eficaz

    a nivel periférico (plaquetas, mucosa
    gástrica, pulmón) su efecto se inicia a los 30-60
    minutos y a las 3 horas alcanza su efecto máximo. A su
    acción antipirética se une la analgésica.
    Sin embargo, su acción antinflamatoria es casi nula: posee
    menos efectos adversos que el ácido
    acetilsalicílico. Es eficaz para el tratamiento de la
    mayor parte de los casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad
    viral es el fármaco de elección. No afecta a la
    coagulación, siendo menor la irritabilidad
    gástrica. La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas,
    hasta una dosis máxima de 3g, y debe reducirse en enfermos
    con alcoholismo
    crónico o hepatopatía. En niños
    10mg/Kg/6h.

    Otros AINES: Entre ellos destacamos el
    ibuprofeno. Su mecanismo de acción se

    basa en la inhibición de la síntesis de
    prostaglandinas. Produce un descenso más pronunciado de la
    temperatura y mantiene el efecto antitérmico más
    tiempo (6-8 horas) tiene acción antipirética,
    analgésica y antiinflamatoria. Se recomienda su empleo en
    niños. Se puede asociar al aminoácido L-arginina
    disminuyendo el riego gastroerosivo. La dosis en adultos es de
    400-600mg/6-8 horas. En niños 5-10mg/kg/6-8
    horas.

    En general, todos los fármacos
    antitérmicos pueden ocasionar efectos adversos siendo el
    más común la brusca disminución de la
    temperatura corporal con producción de escalofríos,
    severa sudoración con hipotensión. Estos
    inconvenientes se pueden prevenir con la
    administración fija y regular de los fármacos
    antitérmicos y con la adecuada ingestión de
    líquidos.

    FÁRMACOS

    DOSIS

    OBSERVACIONES

    Acetaminofén

    15 mg/kg/dosis C/8 hrs

    Gotas, supositorios, tabletas y
    jarabes

    Ácido Acetilsalicílico

    20-30 mg/kg/dosis C/8 hrs

    No administrar en RN por su efecto
    tóxico

    neomelubrina

    10-15 mg/kg/dosis

    Solo en niños mayores de 3 meses por que
    puede causar hipotermia

    En un meta-análisis que se realizó se
    concluyó que los lactantes con fiebre deben de ser
    estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de
    infección y el niño aparece en buen estado no es
    necesario hacer una gran gama de estudios, más que un
    uroanálisis y los de rutina, además no debe de
    darse antibióticos2.

    EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS LACTANTES Y
    NIÑOS CON FIEBRE

    MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC, USA

    Darnall Army Community Hospital
    Fort Hood, Texas

    Los problemas
    febriles son un escenario en el que el diagnóstico se
    vuelve difícil, la evaluación y la
    exploración física determinan el camino a seguir
    para la toma de laboratoriales. Lo primero es identificar a los
    lactantes no tóxicos que pudieran tener una
    infección viral. Posteriormente identificar a los
    pacientes que pudieran tener una infección bacteriana.
    Tenemos que identificar las situaciones especiales
    como:

    • Apariencia tóxica: Son niños
      pálidos o cianóticos, letárgicos o
      irritables, con taquicardia y llenado capilar lento.
      Inmediatamente debe de comenzarse la resucitación,
      realizar estudios diagnósticos apropiados y obtener
      cultivos, comenzar con antibióticos
      empíricamente.
    • Infección viral o bacteriana: La
      infección viral causa fiebre en la mayoría de los
      lactantes, la causa de la fiebre puede ser reconocida al
      momento de la exploración física (exantemas,
      estomatitis) En las infecciones bacterianas como
      neumonía, meningitis deben ser sospechada y debe de
      identificarse la infección específica para dar el
      tratamiento apropiado.
    • Problemas crónicos: En estos pacientes se
      necesita ser más agresivos en la evaluación y en
      el manejo, ya que son pacientes con leucemia, con SIDA, fibrosis
      quística, etc.
    • Terapia antimicrobiana reciente: Existen pacientes
      que están en tratamiento y presentan fiebre, en
      ocasiones el tratamiento antimicrobiano esconde cuadros graves
      como meningitis, haciéndolo pasar como un problema
      respiratorio.

    Principales problemas que deben de ser pensados en
    los niños con fiebre

    Infección del tracto urinario: La UTI es
    significativa en los lactantes que tienen fiebre, ala
    probabilidad de presentar UTI varía según la edad,
    siendo más frecuente en los lactantes menores. Se debe de
    tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la
    recolección debe de hacerse con aspiración
    suprapúbica, cateterización o con
    recolección de chorro medio, con utilización de
    bolsa perineal estéril. En los lactantes menores con
    fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse
    empíricamente.

    Neumonía, otitis media y enteritis: En un estudio
    se observó que el 26% de los lactantes que tenían
    fiebre y leucocitosis tenían neumonía, con ausencia
    de síntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes
    que tengan diarrea se les haga un cultivo.

    Ante la mayor probabilidad de una infección
    bacteriana seria, se debe de evaluar y manejar de manera
    más agresiva, pueden ser utilizados los criterios de
    Rochester, para determinar el riesgo. Los patógenos que
    afectan a los lactantes han cambiado, el S. Pneumoniae afecta en
    92%. El riesgo de bacteremia se incrementa con temperaturas
    altas. La prevalencia de bacteremia se incrementa en lactantes
    con leucocitosis. En un meta-análisis que se
    realizó se concluyó que los lactantes con fiebre
    deben de ser estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de
    infección y el niño aparece en buen estado no es
    necesario hacer una gran gama de estudios, más que un
    uroanálisis y los de rutina, además no debe de
    darse antibióticos.

    BIBLIOGRAFIA

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    NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922,
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    MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation and Management
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    Imágenes de:

     

     

     

    OLGA GARCIA

     

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