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Fiebre y fiebre de origen desconocido

Enviado por flecharrota



  1. Control hipotalámico de la temperatura
  2. Manifestaciones de la fiebre
  3. Consideraciones diagnósticas
  4. Fiebre de origen desconocido

 

La fiebre es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación circadiana normal como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo. La hipertermia consiste en un aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalamico debido a una disipación insuficiente del calor (p. Ej., como sucede en el ejercicio, con lo medicamentos que inhiben la perspiracion, ambientes calurosos, etc.).

Se afirma que la temperatura ‘normal’ del ser humano es de 37 grados centígrados. La temperatura media corporal de los sujetos normales de 18 a 40 años es en realidad de 36.8 ± 0.4 ˚ C con un valor nadir a las 6 de la mañana y centin entre las 4 y las 6 de la tarde. Toda temperatura matutina superior a 37.2 ˚ C o vespertina mayor de 37.7 ˚ C podría definirse como fiebre. Habitualmente, la temperatura rectal es 0.6 ˚ C mas elevada que la bucal. En las mujeres menstruales, la temperatura matutina suele ser menor en las dos semanas previas a la ovulación, aumenta alrededor de 0.6 ˚ C con la ovulación y se mantiene así hasta la menstruación.

Pirógenos

Los compuestos que producen fiebre se denominan pirógenos y pueden ser tantos exógenos como endogenos. Los pirógenos exógenos son ajenos a la persona, mientras que los endogenos son producidos por el huésped, generalmente en respuesta a estímulos provenientes de las infecciones o inflamaciones.

El pirógenos exógeno mas conocido es e grupo heterogéneo de moléculas, comunes a todas las bacterias gram-negativas, que se conoce como endotoxina (lipopolisacarido, LPS). El LPS se encuentra en la membrana externa de toas las bacterias gram-negativas y se compone de lípido A y un núcleo polisacárido, unido a una cadena lateral de "O-polisacáridos" que se compone de unidades repetidas de hidratos de carbono que varían en cada uno de los microorganismos gramnegativos.

Los pirógenos exógenos actúan fundamentalmente induciendo la síntesis de pirógenos endogenos por alas células del huésped, habitualmente los monolitos y macrófagos.

Los pirógenos endogenos son polipéptidos producidos por diversas células, especialmente los monolitos/macrófagos.

Originalmente, se pensaba que existía un único pirógeno endógeno(PE). Se sabe que existen dos PE leucocitarios, la la interleucina 1ª (IL-1a) y la interleucina 1β (IL-1β). Las principales citocinas pirσgenas son, aparentemente, IL-1β, IL-1a, el factor de necrosis tumoral α (FNTα), el factor de necrosis tumoral β (FNTβ, linfotoxina), el interferσn α (IFNα) y la interleucina 6 (IL-6).

Control Hipotalamico de la temperatura

La temperatura corporal es regulada por el hipotálamo. Las neuronas del núcleo preoptico anterior y de la región posterior del hipotálamo reciben dos tipos de señales, la primera de los nervios periférico saque transmiten los mensajes de los receptores del calor y frío y la segunda, la temperatura de la sangre que perfunde dicha region. Existen además, agrupaciones de neuronas en la región preotica/anterior del hipotálamo perfundidas por una abundante red vascular, sumamente permeable, en donde la barrera hematoencefalica es mínima. Esta red vascular especializada se denomina lamina terminal vascular orgánica (LTVO).

Si el punto de regulación del hipotálamo desciende como consecuencia de la desaparición de los pirógenos endogenos estimulantes o por la inhibición de la síntesis local de prostaglandinas que ocurren tras administrar inhibidores de la ciclooxigenasa como la aspirina, el ibuprofeno o el paracetamol, se observa una vasodilatacion y sudoración, mecanismos que disipan el calor a través de la radiación y conducción desde la piel.

Manifestaciones de la fiebre

No es extraño que muchas de las manifestaciones asociadas a la fiebre, dolor de espalda, mialgias generalizadas, artralgias, anorexia y somnolencia se puedan reproducir infundiendo citocinas purificadas. Estos síntomas se reducen con los inhibidores de la cicloooxigenasa. El escalofrío intenso con piloereccion(carne de gallina), que se acompaña de rechinar de dientes y tiritona intensa, es frecuente en las enfermedades bacterianas por ricketsias y protozoarios así como en la gripe pero no en las otras enfermedades víricas. La sudoración ocurre cuando se activan los mecanismos de disipación del calor, ya sea por efecto de los antipiréticos, que establecen una nueva "temperatura de ajuste" o la eliminación del estimulo febril.

Las alteraciones de conciencia y las convulsiones son frecuentes en los niños pequeños y en los ancianos así como en los enfermos con demencia, insuficiencia hepática e insuficiencia renal crónica.

Las convulsiones febriles de los niños pequeños menores de 5 años ocurren casi siempre al comienzo de la enfermedad febril y son mas frecuentes con temperaturas elevadas(> 40˚ C).

Consideraciones Diagnosticas

  • Historia clínica: la historia ocupacional comprende la exposición a animales, humos tóxicos, posibles agentes infecciosos o anfígenos, y el contacto con otras personas febriles o infectadas en el hogar, lugar de trabajo o escuela. Algunos hobbies poco habituales, los caprichos dietéticos y la compañías de animales domésticos son otros asuntos a investigar. La orientación y las prácticas sexuales, incluidas las medidas de precaución tomadas u omitidas, deben recogerse en la historia. No hay que olvidar tampoco el tabaco, la marihuana, las drogas intravenosas, el alcohol, los traumatismos, las mordeduras por animales y las picaduras por garrapatas y otros insectos, así como las transfusiones previas, vacunaciones, posibilidad de alergia a medicamentos hipersensibilidad. Entre los antecedentes familiares mas importantes destaca la historia de tuberculosis en la familia, otras enfermedades febriles o infecciosas, artritis o enfermedades del colágeno o síntomas familiares extraños como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis, dolor oseo o anemia. El origen etnico es, en ocasiones, crucial.
  • Patrones de fiebre: la fiebre puede ser mantenida, intermientente, remitente o recidivante. La fiebre mantenida es aquella en donde la elevación térmica persiste con mínimas variaciones. En la fiebre intermitente se exagera el ritmo circadiano normal; cuando la variaron es muy grande, se habla de fiebre hectica o séptica. Si la fiebre séptica ocurre diariamente, se emplea el término de cotidiana. La fiebre recidivante se caracteriza pro episodios febriles separados de intervalos de temperatura normal; cuando el paroxismo ocurre en le primero y tercer día, se habla de fiebre terciana. La fiebre intermitente, hectica y séptica son frecuentes en las infecciones profundas o sistémicas, tumoraciones malignas y fiebre medicamentosa. La fiebre remitente en la cual la temperatura desciende todos los dias pero nunca a limites normales, es caracteristica de la tuberculosis, enfermedades víricas, numerosas infecciones bacterianas y causas no infecciones de fiebre.
  • Exploracion fisica: las constantes vitales son esenciales. La temperatura se puede tomar en la boca o en el recto, pero el lugar elegido debe mantenerse constante. La temperatura axilar no es nada fiabre.
  • Pruebas de laboratorio:
  1. patología clínica: el estudio diagnostico debe incluir un hemograma completo con formula leucocitaria, examinada manualmente o con un instrumento sensible a los eosinofilos, formas jueveniles o en banda, granulaciones toxicas y cuerpos de Dohle, ya que estos tres últimos sugieren una infección bacteriana.
  2. Bioquímica:los electrolitos, la glucosa, el nitrogeno ureico en sangre y la creatinina son parámetros que deben determinarse en estos enfermos. En general, tambien estan indicadas las pruebas de funcion hepatica si no se aclara la causa de la fiebre.
  3. Microbiologia:la tincion y el cultivo de faringe, uretra, ano, cervix y vagina estan indicados en todos los casos donde se sospeche una infeccion local. El estudio de esputo es imprescidible ne los pacientes con fiebre y tos. Los hemocultivos y cultivos de las acumulaciones patologicas del liquido o de orina estan indicados cuando se piensa que la fiebre obedece a algo mas que a una simple infeccion virica.
  4. Estudio radiologico: la radiografia de torax suele solicitarse en todo proceso febril de importancia.

Fiebre de origen desconocido

La fiebre de origen desconocido(FOD) fue definida por Peterdorf y Beeson en 1961: 1)fiebre de mas de 38˚ C en varias ocasiones; 2) duracion superior de 2 semanas, y 3)incapacidad de obtener el diagnostico después de una semana de estudio hospitalario. Aunque esta clasificacion ha resistido mas de 30 años, Durack y Street han propuesto una nueva clasificacion de la FOD: 1)"FOD clasica"; 2)FOD nosocomial; 3)FOD neutropenica, 4) FOD asociada a VIH.

FOD clasica

Esta categoría corresponde prácticamente con la definición previa de FOD y solo se ha modifidcado el requerimiento de una semana de estudio hospitalario, admitiendo la posibilidad de tres revsiones hospitalarias o la estancia en el hospital durante 3 dias sin que se aclare la causa de la fiebre.

FOD nosocomial

La FOD nosocomial ocurre cuando la fiebre de > ó = 38.3 ˚ C se repite en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos que no presentaba signos de infección ni tampoco se hallaba en la fase de incubación al ingreso. La duración mínima para poder establecer el diagnostico es de 3 días de estudio, que incluye la incubación de los cultivos durante por lo menos, 2 días. Los posibles diagnósticos en los enfermos hospitalizados comprenden las infecciones víricas relacionadas con las transfusiones y la fiebre medicamentosa.

FOD neutropenica

Se define como la fiebre > ó = 38.3 ˚ C, reptida varias ocasiones en un paciente con menos de 500 neutrofilos por milimetro cubico (o con riesgo de disminución por debajo de este nivel en un plazo de 1 a 2 dias). El diagnostico de FOD neutropenica esta justificada cuando no se aclara la causa de la fiebre después de 3 dias de estudio, incluidos dos dias, como minimo, para la incubacion de los cultivos.

FOD asociado a VIH

Este trastorno se define como fiebre de > ó = 38.3 ˚ C, en varias ocasiones, a lo largo de un periodo de mas de 4 semanas si el enfermo es ambulatorio o d emas de 3 dias si el enfermo con infeccion por VIH esta hospitalizado. El dignostico se establece cuando no se halla la causa de la fiebre después de 3 dias de estudio, incluidos los dos dias de incubacion de las muestras para el cultivo.

 

 

Samuel Estrella Castaños


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