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Fiebre Tifoidea

Enviado por ol_garcia



  1. Etiología y epidemiología
  2. Anatomía patológica
  3. Patogenia
  4. Manifestaciones clínicas
  5. Datos de laboratorio
  6. Diagnóstico diferencial
  7. Tratamiento
  8. Complicaciones
  9. Prevención
  10. Pronóstico
  11. Vacuna contra la fiebre tifoidea
  12. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce también con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforación intestinal, se dispone de varios paraclínicos para el diagnóstico como el hemocultivo y mielocultivo.

ETIOLOGÍA

La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado, no esporulado y aeróbico (anaerobio facultativo), cuenta con el antígeno O (somático), H (flagelar) y el antígeno Vi.

EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre tifoidea se observa más en edad escolar y adolescentes, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Debido a que los seres humanos son el único reservorio natural de S. Typhi, es necesario el contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma, o portadora crónica) para que se produzca la infección. La forma más frecuente de transmisión es la ingestión de alimentos o de agua contaminada por heces humanas; se observan brotes transmitidos por el agua debidos a saneamiento deficiente y a transmisión fecal-oral directa por la mala higiene personal, especialmente en países en vías de desarrollo. La incidencia ha disminuido notablemente en los países desarrollados; en USA aproximadamente el 65% de los casos son el resultado de viajes internacionales habitualmente implicados los viajes a Asia, América Central y del Sur (especialmente México).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es típica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamación del epitelio que las recubre y producción de úlceras. Puede haber hemorragias; perforación, ya que la lesión inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linfáticos mesentéricos, el hígado y el bazo están hiperémicos y generalmente muestran áreas de necrosis focal. El hallazgo predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferación de mononucleares. También puede observarse inflamación en forma de abscesos localizados, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.

PATOGENIA

Para producir el síndrome de fiebre tifoidea es necesaria la invasión de la sangre por S. Typhi, el tamaño del inóculo necesario para causar la enfermedad es de entre 105 y 109 bacterias. La Salmonela typhi penetra por la boca, se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 días, tras anclarse a las microvellosidades del ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el epitelio intestinal, aparentemente a través de las placas de Peyer. Los gérmenes son transportados a los folículos linfoides intestinales, en donde se multiplican en el interior de las células mononucleares. Los monocitos transportan estos microorganismos a los ganglios linfáticos mesentéricos. Los gérmenes alcanzan después el torrente sanguíneo a través del conducto torácico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes penetran en las células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea. La vesícula biliar es especialmente susceptible a la infección, tanto a través de torrente sanguíneo, como por la vía biliar. Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacárido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los síntomas tóxicos de la fiebre.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación suele ser de 7-14 días, pero puede variar entre 3-30 días, dependiendo de la magnitud del inóculo ingerido. Las manifestaciones clínicas de la fiebre dependen de la edad: Niños de edad escolar y adolescente: El comienzo de los síntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 días se presentan los síntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del puré de guisantes, en fases posteriores se hace más llamativo un estreñimiento. Las náuseas y los vómitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicación, en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40°C.

Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los síntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploración puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensión abdominal con dolor difuso a la palpación. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (roséola) o maculopapuloso hacia el 7° ó 10° día. Las lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de diámetro, están discretamente elevadas y palidecen con la presión; aparecen en brotes en la parte inferior del tórax y el abdomen y duran 2-3 días, al curarse dejan un ligero color marrón en la piel. En la auscultación del tórax pueden escucharse roncus y estertores dispersos.

Lactantes y niños pequeños (<5 años): En este grupo de edad es rara la fiebre entérica, aunque puede haber clínica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve en el momento de la presentación, lo que hace difícil el diagnóstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que se atribuye erróneamente a un síndrome viral. La diarrea es más común en niños pequeños con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que conduce al diagnóstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con signos y síntomas de infección de vías respiratorias inferiores.

Recién nacidos: Además de su capacidad de causar aborto y parto prematuro, la fiebre entérica al final de la gestación puede transmitirse verticalmente. La enfermedad comienza habitualmente en el recién nacido a los 3 días siguientes del parto. Son frecuentes los vómitos, la diarrea y la distensión abdominal. La temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5°C. Puede haber convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la pérdida de peso pueden ser llamativas.

DATOS DE LABORATORIO

En el diagnóstico de fiebre tifoidea son útiles los siguientes estudios paraclínicos:

Biometría Hemática: Con frecuencia se observa anemia normocítica y normocrómica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con pérdida de sangre por el intestino o con depresión de la médula ósea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relación con la fiebre y con la toxicidad, pero los límites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 células/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos piógenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 células/mm3. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente están alteradas las pruebas de función hepática. Es común la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces.

Reacción de Widal: Es útil en la segunda semana y tercera de enfermedad, por que es cuando se encuentran los títulos elevados de anticuerpos, arriba de 1:160 son títulos significativos, el antígeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antígeno H permanece elevado por varios meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el diagnóstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no son únicos para este serotipo ni tampoco para la salmonelosis.

Reacción de fijación de superficie: Es considerada de un amayor susceptibilidad y especificidad que la reacción de Widal, tiene una sensibilidad del 90% y falsas negativas menores de 15%.

Henocultivo: Positivo durante la primera semana de enfermedad en el 80% de los casos.

Mielocultivo: Le atribuye mayor porcentaje de positividad que el anterior (90%).

Coprocultivo: Empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y tercera, es útil en portadores sinstomáticos.

Urocultivo; Es positivo en la primera semana.

Cultivo de aspirado de roséola: Se presenta en el 25-30% en los niños, permite la identificación del germen en el 90% de los casos.

Cultivo de líquido duodenal: Se aprecia en individuos con sospechas de ser portadores.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Durante la etapa inicial de la fiebre puede confundirse clínicamente con una gastroenteritis, un síndrome viral, bronquiolitis o bronconeumonía. Posteriormente el diagnóstico comprende la sepsis por otras bacterias patógenas.

TRATAMIENTO

La terapéutica antimicrobiana es esencial para el tratamiento de la fiebre tifoidea, sin embargo debido al incremento de la resistencia bacteriana, la elección del tratamiento empírico adecuado es problemática. La mayoría de las pautas de tratamiento antibiótico se asocian a un riesgo de recidiva del 5-20%. Han demostrado su eficacia clínica los siguientes antimicrobianos:

Coranfenicol 100mg/kg/24 hrs VO ó IV, dividida en 4 aplicaciones durante 10-14 días.

Ampicilina 200 mg/g/24 hrs IV repartido en cuatro dosis.

Amoxicilina 100 mg/kg/24 hrs VO por 14 días.

Trimetoprim 8 mg/kg/24 hrs y Sulfametoxazol 40 mg/kg/24 hrs en dos aplicaciones durante 10-15 días.

Ceftriaxone 100 mg/kg/24 hrs por cinco días IM.

Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina y Perfloxacina, logran el 100% de curación con 7 días de tratamiento, se utilizan en mayores de 18 años.

En el tratamiento de los portadores se puede utilizar Amoxicilina a dosis de 2 gr/día repartidos en 3 tomas por 4 semanas.

COMPLICACIONES

La perforación intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema nervioso central son complicaciones frecuentes. Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforación intestinal. Estas y la mayoría de las complicacipones restantes aparecen después de la primera semana. La hemorragia que habitualmente precede a la perforación, se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presión <arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones que habitualmente son de tamaño puntiforme pero que pueden alcanzar varios centímetros , se producen típicamente en el íleon distal y se acompañan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la palpación, vómitos y signos de peritonitis. Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos entéricos. La neumonía a menudo causada por sobreinfección por gérmenes diferentes a Salmonella, se observa más frecuentemente en los niños que en los adultos. Entre las complicaciones neurológicas figura el aumento de la presión intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda.

PREVENCIÓN

En zonas endémicas la mejora del saneamiento y el agua corriente limpia son esenciales para el control de la fiebre tifoidea. Para reducir al mínimo la transmisión de persona a persona y la contaminación de alimentos son necesarias medidas de higiene personal, el lavado de manos y prestar atención a los hábitos de elaboración de los alimentos. Se recomiendan los esfuerzos por erradicar S. Typhi de los portadores, pues los seres humanos son el único reservorio.

Se dispone de varias vacunas contra S.typhi. Una vacuna parenteral de gérmenes inactivados con calor y acetona brinda una protección limitada y se asocia a efectos adversos como fiebre, reacciones locales y cefalea. Se administra a dosis de 0.5 ml por vía subcutánea a mayores de 10 años y 0.25 ml a menores de 10 años, se aplican dos dosis con intervalo de un mes. Se obtiene inmunidad por 3 años. La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunación y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribución demográfica, susceptibilidad e inmunidad de la población, grado de cobertura de la vacunación, duración de la inmunidad asociada a la vacuna. La vacuna más indicada para ser aplicada a los viajeros es la Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos tóxica que las demás. La vacuna de células es la más efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia más con eventos adversos3.

PRONÓSTICO

Es usualmente grave, depende de varios factores como la edad del paciente, se ven más afectados los lactantes que los niños mayores. La presencia de enfermedades debilitantes agravan al niño. Las complicaciones como perforación intestinal, hemorragia grave, meningitis o endocarditis tienen elevada mortalidad.

VACUNA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA: UNA META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA Y LA TOXICIDAD

Eric A Engels, research fellow,a

Matthew E Falagas, research fellow,b

Joseph Lau, associate professor,c

Michael L Bennish, associate professor b

Objetivos: Estimar la efectividad y la toxicidad de la vacuna contra la tifoidea.

Tipo de Estudio: Meta-análisis de estudios sobre la eficacia y sobre la toxicidad de la vacuna de células aplicadas parenteralmente, Ty21 vía oral y Vi parenteral.

Sujetos: 1 866 951 personas en 17 estudios sobre efectividad y 11 204 personas en 20 estudios sobre toxicidad.

Material y Métodos: La vacuna de células aplicadas por vía parenteral consiste en una preparación cruda de células de Salmonella, es muy efectiva pero tiene una alta incidencia de efectos adversos. Las últimas dos vacunas desarrolladas Ty21 y Vi se ha visto que tienen menos efectos adversos y tienen igual eficacia. Ningún estudio ha comparado la vacuna de células parenterales con las nuevas vacunas. Se ha observado que existen varios factores que influyen en la eficacia de las vacunas, como son la edad de la vacunación y riesgos de adquirir la enfermedad en áreas endémicas. En la actualidad la vacuna ha sido aplicada a los viajeros que visitan áreas endémicas por tiempos prolongados.

Este estudio obtuvo su información apoyándose en Medline, Index Medicus, The Cochrane Library. Los datos que se extrajeron fue el número de dosis que se aplicaron, la edad del paciente, duración y seguimiento, número de personas y número de casos de fiebre tifoidea. La aislamiento de la Salmonella fue hecha en cultivos de líquido doudenal y en hemocultivos.

Los regímenes que se escogieron fue el de 2.5-3 años con 3 dosis de la vacuna Ty21, una dosis de Vi y dos dosis de la vacuna de células por vía parenteral. Se escogieron estos regímenes por ser los más frecuentemente utilizados. La eficacia de las vacunas fue evaluada según la protección que brindaban cada año, así como las dosis que se habían aplicado de tal vacuna. A la vez se registro la incidencia de aparición de fiebre, edema en el sitio de la aplicación, vómito y diarrea.

La eficacia de la vacuna de células durante 3 años con la aplicación de dos dosis fue de 73%; la eficacia de la vacuna Ty21 aplicando tres dosis fue de 51% y de la vacuna Vi fue de 55%. Se concluyó que la vacuna de células dando una dosis, dio protección significativa en los primeros 2 años; cuando se daban 2 dosis se obtenía protección por 5 años. La vacuna Ty21 aplicada 2 y 3 dosis protege en los primeros 2 años; con tres dosis se obtiene protección por 3-4 años, pero no en el 5to año. La vacuna Vi da protección en los primeros 2 años.

Se identificaron 20 estudios en los que informaban efectos tóxicos. La fiebre se presentó más después de la administración de la vacuna de células que en la vacuna Ty21 y Vi. El edema en el sitio de la aplicación también ocurrió más con la vacuna de células que con la Ty21 y Vi. La vacuna Ty21 se asoció con vómito y diarrea.

Conclusión y Discusión: La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunación y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribución demográfica, susceptibilidad e inmunidad de la población, grado de cobertura de la vacunación, duración de la inmunidad asociada a la vacuna. Se concluyó que la vacuna más indicada para ser aplicada a los viajeros es a Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos tóxica. La vacuna de células es la más efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia más con eventos adversos.

BIBLIOGRAFIA

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Eric A Engelsa Matthew E Falagas,b Joseph Lau,c Michael L Bennish. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998;316:110-116 (10 January).

Imágenes de: www.google.com

 

 

 

OLGA GARCIA


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