El periodo de incubación suele ser de 7-14
días, pero puede variar entre 3-30 días,
dependiendo de la magnitud del inóculo ingerido. Las
manifestaciones clínicas de la fiebre dependen de la edad:
Niños de edad escolar y adolescente: El comienzo
de los síntomas es insidioso, a lo largo de 2-3
días se presentan los síntomas iniciales de fiebre,
malestar, anorexia,
mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de
la consistencia del puré de guisantes, en fases
posteriores se hace más llamativo un estreñimiento.
Las náuseas y los vómitos son
infrecuentes y sugieren la existencia de una complicación,
en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede
haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se
hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con
frecuencia los 40°C.
Durante la segunda semana de la enfermedad, existe
fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los
síntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente
acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede
haber delirium y estupor. En la exploración puede
detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y
distensión abdominal con dolor difuso a la
palpación. Aproximadamente en el 50% de los pacientes
aparece un exantema maculoso (roséola) o maculopapuloso
hacia el 7° ó 10° día. Las lesiones son
habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de
diámetro, están discretamente elevadas y palidecen
con la presión;
aparecen en brotes en la parte inferior del tórax y el
abdomen y duran 2-3 días, al curarse dejan un ligero
color
marrón en la piel. En la
auscultación del tórax pueden escucharse roncus y
estertores dispersos.
Lactantes y niños
pequeños (<5 años): En este grupo de edad
es rara la fiebre entérica, aunque puede haber
clínica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve
en el momento de la presentación, lo que hace
difícil el diagnóstico y que sea posible
infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada
por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que
se atribuye erróneamente a un síndrome viral. La
diarrea es más común en niños
pequeños con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que
conduce al diagnóstico de gastroenteritis aguda. Otros
pueden presentarse con signos y síntomas de
infección de vías respiratorias
inferiores.
Recién nacidos: Además de su
capacidad de causar aborto y parto
prematuro, la fiebre entérica al final de la
gestación puede transmitirse verticalmente. La enfermedad
comienza habitualmente en el recién nacido a los 3
días siguientes del parto. Son frecuentes los
vómitos, la diarrea y la distensión abdominal. La
temperatura es
variable pero puede alcanzar 40.5°C. Puede haber
convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la
pérdida de peso pueden ser llamativas.
En el diagnóstico de fiebre tifoidea son
útiles los siguientes estudios
paraclínicos:
Biometría Hemática: Con
frecuencia se observa anemia normocítica y
normocrómica tras varias semanas de enfermedad y esta
relacionada con pérdida de sangre por el intestino o con
depresión de la médula
ósea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente
bajos en relación con la fiebre y con la toxicidad, pero
los límites
son muy variables:
con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior
a 2 500 células/mm3, tras una o dos semanas de
enfermedad. Cuando se producen abscesos piógenos, los
leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 células/mm3. La
trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un
periodo de hasta una semana. Frecuentemente están
alteradas las pruebas de
función hepática. Es común
la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y
sangre en heces.
Reacción de Widal: Es útil en la
segunda semana y tercera de enfermedad, por que es cuando se
encuentran los títulos elevados de anticuerpos, arriba
de 1:160 son títulos significativos, el antígeno
O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad,
mientras que el antígeno H permanece elevado por varios
meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el
diagnóstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no
son únicos para este serotipo ni tampoco para la
salmonelosis.
Reacción de fijación de
superficie: Es considerada de un amayor susceptibilidad y
especificidad que la reacción de Widal, tiene una
sensibilidad del 90% y falsas negativas menores de
15%.
Henocultivo: Positivo durante la primera semana
de enfermedad en el 80% de los casos.
Mielocultivo: Le atribuye mayor porcentaje de
positividad que el anterior (90%).
Coprocultivo: Empieza a ser positivo al final
de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y
tercera, es útil en portadores
sinstomáticos.
Urocultivo; Es positivo en la primera
semana.
Cultivo de aspirado de roséola: Se
presenta en el 25-30% en los niños, permite la
identificación del germen en el 90% de los
casos.
Cultivo de líquido duodenal: Se aprecia
en individuos con sospechas de ser portadores.
Durante la etapa inicial de la fiebre puede confundirse
clínicamente con una gastroenteritis, un síndrome
viral, bronquiolitis o bronconeumonía. Posteriormente el
diagnóstico comprende la sepsis por otras bacterias
patógenas.
La terapéutica antimicrobiana es esencial para el
tratamiento de la fiebre tifoidea, sin embargo debido al
incremento de la resistencia
bacteriana, la elección del tratamiento empírico
adecuado es problemática. La mayoría de las pautas
de tratamiento antibiótico se asocian a un riesgo de
recidiva del 5-20%. Han demostrado su eficacia
clínica los siguientes antimicrobianos:
Coranfenicol 100mg/kg/24 hrs VO ó IV, dividida
en 4 aplicaciones durante 10-14 días.
Ampicilina 200 mg/g/24 hrs IV repartido en cuatro
dosis.
Amoxicilina 100 mg/kg/24 hrs VO por 14
días.
Trimetoprim 8 mg/kg/24 hrs y Sulfametoxazol 40
mg/kg/24 hrs en dos aplicaciones durante 10-15
días.
Ceftriaxone 100 mg/kg/24 hrs por cinco días
IM.
Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina y Perfloxacina,
logran el 100% de curación con 7 días de
tratamiento, se utilizan en mayores de 18
años.
En el tratamiento de los portadores se puede utilizar
Amoxicilina a dosis de 2 gr/día repartidos en 3 tomas por
4 semanas.
La perforación intestinal, la miocarditis y las
manifestaciones del sistema nervioso
central son complicaciones frecuentes. Entre el 1 y 10% de
los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al
3% sufre perforación intestinal. Estas y la mayoría
de las complicacipones restantes aparecen después de la
primera semana. La hemorragia que habitualmente precede a la
perforación, se manifiesta por un descenso de la
temperatura y de la presión <arterial y por un aumento
de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones que habitualmente
son de tamaño puntiforme pero que pueden alcanzar varios
centímetros , se producen típicamente en el
íleon distal y se acompañan de un notable aumento
del dolor abdominal, de dolor a la palpación,
vómitos y signos de peritonitis. Puede producirse sepsis
por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos
entéricos. La neumonía a menudo causada por
sobreinfección por gérmenes diferentes a
Salmonella, se observa más frecuentemente en los
niños que en los adultos. Entre las complicaciones
neurológicas figura el aumento de la presión
intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa
aguda.
En zonas endémicas la mejora del saneamiento y el
agua corriente limpia son esenciales para el control de la
fiebre tifoidea. Para reducir al mínimo la
transmisión de persona a persona y la
contaminación de alimentos son necesarias medidas de
higiene personal, el lavado de manos y prestar atención a los hábitos de
elaboración de los alimentos. Se recomiendan los esfuerzos
por erradicar S. Typhi de los portadores, pues los seres humanos
son el único reservorio.
Se dispone de varias vacunas contra
S.typhi. Una vacuna parenteral de gérmenes inactivados con
calor y
acetona brinda una protección limitada y se asocia a
efectos adversos como fiebre, reacciones locales y cefalea. Se
administra a dosis de 0.5 ml por vía subcutánea a
mayores de 10 años y 0.25 ml a menores de 10 años,
se aplican dos dosis con intervalo de un mes. Se obtiene
inmunidad por 3 años. La efectividad de las vacunas
depende de los programas de
vacunación y de factores que tienen influencia en la
inmunidad. Estos factores incluyen distribución demográfica,
susceptibilidad e inmunidad de la población, grado de cobertura de la
vacunación, duración de la inmunidad asociada a la
vacuna. La vacuna más indicada para ser aplicada a los
viajeros es la Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos
tóxica que las demás. La vacuna de células
es la más efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia
más con eventos
adversos3.
Es usualmente grave, depende de varios factores como la
edad del paciente, se ven más afectados los lactantes que
los niños mayores. La presencia de enfermedades debilitantes
agravan al niño. Las complicaciones como
perforación intestinal, hemorragia grave, meningitis o
endocarditis tienen elevada mortalidad.
VACUNA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA: UNA META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA Y LA
TOXICIDAD
Eric A Engels, research
fellow,a
Matthew E Falagas, research
fellow,b
Joseph Lau, associate
professor,c
Michael L Bennish, associate
professor b
Objetivos: Estimar la efectividad y la toxicidad
de la vacuna contra la tifoidea.
Tipo de Estudio: Meta-análisis de estudios
sobre la eficacia y sobre la toxicidad de la vacuna de
células aplicadas parenteralmente, Ty21 vía oral y
Vi parenteral.
Sujetos: 1 866 951 personas en 17 estudios sobre
efectividad y 11 204 personas en 20 estudios sobre
toxicidad.
Material y Métodos: La vacuna de células
aplicadas por vía parenteral consiste en una
preparación cruda de células de Salmonella, es muy
efectiva pero tiene una alta incidencia de efectos adversos. Las
últimas dos vacunas desarrolladas Ty21 y Vi se ha visto
que tienen menos efectos adversos y tienen igual eficacia.
Ningún estudio ha comparado la vacuna de células
parenterales con las nuevas vacunas. Se ha observado que existen
varios factores que influyen en la eficacia de las vacunas, como
son la edad de la vacunación y riesgos de
adquirir la enfermedad en áreas endémicas. En la
actualidad la vacuna ha sido aplicada a los viajeros que visitan
áreas endémicas por tiempos prolongados.
Este estudio obtuvo su información apoyándose en Medline,
Index Medicus, The Cochrane Library. Los datos que se
extrajeron fue el número de dosis que se aplicaron, la
edad del paciente, duración y seguimiento, número
de personas y número de casos de fiebre tifoidea. La
aislamiento de la Salmonella fue hecha en cultivos de
líquido doudenal y en hemocultivos.
Los regímenes que se escogieron fue el de 2.5-3
años con 3 dosis de la vacuna Ty21, una dosis de Vi y dos
dosis de la vacuna de células por vía parenteral.
Se escogieron estos regímenes por ser los más
frecuentemente utilizados. La eficacia de las vacunas fue
evaluada según la protección que brindaban cada
año, así como las dosis que se habían
aplicado de tal vacuna. A la vez se registro la
incidencia de aparición de fiebre, edema en el sitio de la
aplicación, vómito y
diarrea.
La eficacia de la vacuna de células durante 3
años con la aplicación de dos dosis fue de 73%; la
eficacia de la vacuna Ty21 aplicando tres dosis fue de 51% y de
la vacuna Vi fue de 55%. Se concluyó que la vacuna de
células dando una dosis, dio protección
significativa en los primeros 2 años; cuando se daban 2
dosis se obtenía protección por 5 años. La
vacuna Ty21 aplicada 2 y 3 dosis protege en los primeros 2
años; con tres dosis se obtiene protección por 3-4
años, pero no en el 5to año. La vacuna Vi da
protección en los primeros 2 años.
Se identificaron 20 estudios en los que informaban
efectos tóxicos. La fiebre se presentó más
después de la
administración de la vacuna de células que en
la vacuna Ty21 y Vi. El edema en el sitio de la aplicación
también ocurrió más con la vacuna de
células que con la Ty21 y Vi. La vacuna Ty21 se
asoció con vómito y diarrea.
Conclusión y Discusión: La
efectividad de las vacunas depende de los programas de
vacunación y de factores que tienen influencia en la
inmunidad. Estos factores incluyen distribución
demográfica, susceptibilidad e inmunidad de la
población, grado de cobertura de la vacunación,
duración de la inmunidad asociada a la vacuna. Se
concluyó que la vacuna más indicada para ser
aplicada a los viajeros es a Vi, ya que es igualmente efectiva y
mucho menos tóxica. La vacuna de células es la
más efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia más
con eventos adversos.
Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA:
NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922,
1904.
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edición, 2001. Méndez Editores. Páginas
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Eric A Engelsa
Matthew E Falagas,b Joseph
Lau,c Michael L Bennish.
Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy
and toxicity. BMJ 1998;316:110-116
(10 January).
Imágenes de: www.google.com
OLGA GARCIA
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