4. Otros trastornos de glucogeno
Trastornos con Hepatomegalia e Hipoglucemia Tipo I
La enfermedad por deposito de glucógeno de tipo I se debe
a un deposito de glucosa –6- fosfatasa en el hígado,
en el riñón y en la mucosa intestinal
Complicaciones Tardías
xxxxxxxx Iosclerosis progresiva proteinuria, hipertensión
insuficiencia renal y suele ocurrir mayores (mayores 18
años) que se atienden menos bien y muestran episodios
recurrentes de hipoglucemia, hipertrigliceridemia crónica
y acidosis láctica. No se ha precisado el mecanismo que
causa la lesión renal aunque se ha observado cierta
mayoría en la proteinuria después del tratamiento
con inhibidores convertidores de la enzima
angiotensina.AARRRRRRREEEEEEEGGGGGLLLLLLAAAAARRRRR!!!!!!!!
Complicaciones a Largo Plazo (Tipo I)
Antes del inicio de la proteinuria importante se observa
hiperfiltracion glomerural aumento del flujo plasmático
renal y microalbuminuria. Los pacientes jóvenes la
hiperfiltracion e hiperperfución pueden ser los
únicos signos de afectación renal en la nefropatia
avanzada la biopsia presenta glomerulosclerosis segmentaria focal
y fibrosis intesticial. En algunos pacientes la funcion renal se
deteriora y evoluciona hasta la insuficiencia lo que requiere
diálisis o transplante otras alteraciones son la
amiloidosis el síndrome de tipo Fancuni y las
acidificaciones tubular distal renal el incremento en la
perfucion renal y el volumen
sanguíneo materno que se reproduce normalmente durante el
embarazo puede
exacerbar los problemas
renales además la hipoglicemia puede ser mas
difícil de controlar.
Trastornos con Hepatomegalia e Hipoglucemia Tipo I
La glucogenosis se puede clasificar en dos tipos tipo Ia en el
que la encima glucosa – 6 – fosfatasa es anormal y
tipo Ib que se debe a en efecto de traslocasa que transporta
glucosa 6 fosfatasa a través de la membrana
microsómica los defectos dan lugar a una conversión
hepática inadecuada de la glucosa – 6 –
fosfato en la glucosa y por lo tanto hacen que los pacientes
afectados sean susceptibles a la hipoglicemia en
ayunas.
Otras Glucogenosis Musculares con Alteraciones
Energética musculares
Existen tres déficit enzimáticos que causa
glucogenosis musculares. Los déficit de
fosfogliceratocinasa, fosfogliceratomutasa
y lacticodoshidrogenasa las tres encimas actúan en la
glucólisis terminal y su déficit da lugar a una
alteración energética muscular similar a la que se
observa en la enfermedad de tipo V y VII. La ausencia del
incremento de lactado en sangre en
respuesta al ejercicio físico se puede utilizar para
definir si es una glucogenosis carnitina palmitiltransferasa II y
el déficit de la acetil coa deshidrogenasa de ácidos
grasos y de cardona muy larga que también cursan con
calambres y mioglubinuria los niveles de glucógeno
muscular pueden ser normales en los trastornos que afectan a la
glucólisis terminal y el diagnostico definitivo se realiza
mediante la determinación de la actividad
enzimática en el músculo.
Complicaciones tardías (II)
A medida que sobreviven mas pacientes y se convierten en adultos
funcionalmente activos se
presentan dos complicaciones subsecuentes inesperadas:
1.- Adenomas hepáticos o múltiples.
2.- Glomerulosclerosis progresiva con insuficiencia renal.
Los adenomas suelen desarrollarse en pacientes entre 16 y 22
años y es raro que un enferme no tenga adenomas hacia los
25 como hay tendencia a la transformación maligna
subsecuente de un adenomas, se recomienda vigilancia anual con
ultrasonido.
Cualquier lesión que se expande con rigidez debe
considerarse potencialmente maligna y someterse a biopsia
quirúrgica ya que las mediciones sericas de la
fetoproteina a
no son un marcador confiable de transformación
maligna.
Algunas pruebas
indican que en niños
mas pequeños podrían prevenirse o reducirse los
adenomas mediante controles dietéticos mas rígidos,
sin embargo, esta hipótesis no se ha comprobado en personas
de mayor edad. En fechas recientes se ha observado el desarrollo del
glomérulo
Genética (Tipo I)
La glucogenosis de tipo I es un trastorno hereditario recesivo.
Las enfermedades de
tipo Ia y Ib se han observado en muchos grupos raciales
pero la de tipo Ia es muy infrecuente en personas de tipo raza
negra, el gen estructural de la glucosa 6 fosfatasa se lo
localizo en el cromosoma 17; tres mutaciones frecuentes son las
(1283C; 130X; Q347X) son los responsables del 70% de los casos
patológicos conocidos.
La detección de portadores y el diagnostico prenatal son
posibles mediante la aplicación de técnicas
moleculares.
La GSD Ia es una enfermedad que se hereda en forma autosomal
recesiva, esto quiere decir que para transmitirla al hijo tienen
que ser portadores de esa información genética
tanto el padre como la madre. Por tanto las probabilidades en
estos casos de tener un hijo sano serían de un 25%, las de
tener un hijo portador de la enfermedad pero que no la desarrolle
de un 50% y las de tener un hijo enfermo 25%. Existen casos de
padres con tres hijos, de los cuales los dos primeros son sanos y
el tercero padece esta enfermedad, pero también son
frecuentes los casos en los que los dos o tres hijos han
desarrollado la enfermedad.
En la actualidad se han localizado las mutaciones
genéticas que originan esta enfermedad, lo cual ha
favorecido el estudio pre y postnatal sin tener que recurrir a
técnicas invasivas como la biopsia hepática para la
diagnosis enzimática. Brody y colaboradores en 1995
identificaron el gen de la G6Pasa en el cromosoma 17q21.
La reproducción reciente del gene de G6Pasa y
la identificación de varias mutaciones causantes de la
enfermedad ha mostrado una heterogeneidad molecular
étnica, es decir, las mutaciones genéticas
más frecuentes en los asiáticos o los chinos no son
las mismas que las encontradas por ejemplo en los hispanos.
Así, en un estudio de Lei y colaboradores en 1995 se
observó que R83C y Q347X eran las mutaciones más
frecuentes en los caucasianos, R83C y 130X eran las más
frecuentes en hispanos y R83H era el más frecuente en
chinos.
La actividad de la enzima G6Pasa pude conservarse en un
pequeño porcentaje o estar anulada dependiendo de las
mutaciones que provoquen su deficiencia. En un estudio del Centro
Médico de Soroka (Israel) se
observó que la mutación E110Q conservaba un 17% de
la actividad enzimática de la G6Pasa, mientras que la D38V
anulaba esta actividad.
Genética (Tipo II)
La enfermedad de Pompe es un trastorno autosómico recesivo que no parece presentar
ninguna predicción inicial. El gen que cataliza la
a glucosidasa
ácida se localiza en el cromosoma 17Q23.
En los pacientes en que la enfermedad se inicia en la vida
adulta, es frecuente una mutación de empalme (
IVSR-137Þ
G).
En la forma infantil mortal es posible realizar el diagnostico
prenatal normal mediante células de
liquido amniótico o vellosidades
crónicas
Genética (Tipo III)
La glucogenosis de tipo III se la hereda demuestra
autosómica recesiva. Esta enfermedad se ha observado en
muchos grupos raciales diferentes y su frecuencia relativamente
elevada en los judíos de origen NO – ASHKENAZI y de
descendencia norteamericana. El gen que codifica la encima
desramificadora se localiza en el cromosoma 1P21. Es posible la
mutación de portadores y el diagnostico mutación
mediante estudios de relación buscados en el ADN o mediante
mutación de mutación.
Genética (Tipo V)
La glucogenosis de tipo V es un trastorno autonómico
recesivo que no parece tener una predilección racial. El
gen de la fosforilasa muscular se localiza en el cromosoma 11q
13-qter. La mutación mas frecuente en los pacientes
norteamericanos es una mutación sin sentido que cambia una
arginina por un Sto. en el cordón 44(R44X) mientras que la
mutación mas frecuente en los japoneses es la deleccion de
un cordón único (1F708).
Estas mutaciones permiten el diagnostico basado en el
ADN, así como la detención de portadores en ambas
poblaciones.
Genética (Tipo VI)
Es posible la detención de portadores mediante análisis de relación o de mutaciones
basadas en el ADN, en lo que se refiere a la forma común
de déficit de fosforilasa quinasa ligado al cromosoma
X
Genética (Tipo VII)
La glucogenosis de tipo VII se transmite de forma
autosómica recesiva. Estas enfermedad parece ser
infrecuente y la mayor parte de los pacientes son japoneses o
judíos de origen Aschkerazi, el 95% de los alelos mutantes
representa un defecto de empalme o delegación de un
nucleotido.
Histología (Tipo III)
La histología del hígado se caracteriza
por una disminución universal de hepatocitos cargados con
glucógeno y por la presencia de tabiques fibrosos.
La fibrosis pueden oscilar entre fibrosis periportal
mínima y cirrosis micronodular y n la mayor parte de los
casos no parece tener carácter
progresivo.
Pronostico (Tipo I)
En épocas anteriores muchos pacientes con glucogenosis de
tipo I falleció y el pronostico era reservado en aquellos
que sobrevivían. Las complicaciones tardías
expuestas previamente se observan con mayor frecuencia en los
adultos cuya enfermedad no fue tratada adecuadamente durante la
niñez. El diagnostico precoz con inicio del tratamiento
eficaz a mejorado la evolución, pero no lo sabemos si se pueden
estar todas las complicaciones tardías mediante un buen
control
metabólico.
Glucogenosis tipo IV, enfermedad de Andersen o
amilopectinosis
Esta glucogenosis está causada por la deficiencia de la
enzima ramificante amilo a-1,4-1,6-glucotransferasa.
Clínicamente estos pacientes presentan, en el
período de lactancia, hepatosplenomegalia progresiva,
hipotonía muy intensa y atrofia muscular, con desarrollo
consiguiente de cirrosis hepática a causa de la
acumulación de glucógeno de estructura
anormal, sin ramificaciones. Los pacientes fallecen en el segundo
año de vida por insuficiencia hepática y
cardiopatía. Presentan una hepatopatía grave, sin
hipoglucemias y con unos niveles de glucógeno dentro de la
normalidad. El diagnóstico se basa en la
demostración del déficit enzimático en
fibroblastos y hematíes y en la acumulación de
glucógeno de estructura anómala en tejidos. El
único tratamiento paliativo es, al parecer, el trasplante
hepático (efectuado en un solo paciente pero con
resultados muy alentadores). El diagnóstico prenatal es
posible utilizando tanto amniocitos como vellosidades
coriónicas cultivadas.
Diagnostico (Tipo I)
El diagnostico de la enfermedad de tipo I se pueden sospechar
sobre las manifestaciones clínicas y los niveles alterados
de lactado y lípidos,
además la
administración de epinefrina y glucagón
producen un incremento escaso de glucosa en la sangre, aunque
aumenta de manera significativa los niveles de lactado.
No obstante, el diagnostico definitivo requiere una biopsia
hepática para demostrar en déficit de glucosa
– 6 – fosfatasa o de traslocasa. En la actualidad se
puede aplicar técnicas de diagnostico molecular en la
mayor parte de los pacientes con l enfermedad por almacenamiento de
glucógeno de tipo Ia.
Diagnostico (Tipo II)
El diagnostico se puede establecer mediante la
demostración de ausencia o disminución de los
niveles de la actividad de la a – glucosidasa ácida en el
músculo o en los fibroblastos cutáneos en el
cultivo.
El déficit suele ser mas intenso en la forma infantil que
en las formas juvenil y del adulto.
Diagnostico (Tipo III)
La glucogenosis de
tipo IIIa, se puede demostrar el déficit de actividad de
la encima desramificante en le hígado, el músculo
esquelético y el corazón
por el contrario los pacientes del tipo IIIb presentan
déficit de la enzima desramificante solo en el
hígado y no en el músculo. El diagnostico
definitivo y la asignación de subtipo en esta enfermedad
requieren determinaciones enzimáticas tanto en el
hígado como en el músculo.
Diagnostico (Tipo V)
La ausencia de aumento de la lactado en sangre y las elevaciones
exageradas de amonio en sangre tras una prueba de ejercicio, son
indicativos de glucogenosis muscular y sugieren un defecto en la
conversión del glucógeno o glucosa a lactato, sin
embargo, esta respuesta patológica frente al ejercicio
físico no es exclusiva de la enfermedad de tipo V y se
puede observar en otros defectos de la glucógenolisis o la
glucolisis como el déficit de la fosfofructasa muscular o
de la encima desramificante.
El diagnostico se realiza mediante la determinación
enzimática en el músculo.
Diagnostico (Tipo VII)
El efecto de la isoenzima M se debe demostrar en músculo
hematíes o fibroblastos cutáneos en cultivo
mediante técnicas bioquímicas o
histoquímicas
Internet
Los recién nacidos con esta enfermedad suelen presentan
hepatomegalia (barriga hinchada por agrandamiento del
hígado, que a veces se confunde en esta temprana edad con
problemas de gases), pueden
presentar también convulsiones por hipoglucemias. Poco a
poco van apareciendo otros síntomas como vómitos
frecuentes, están somnolientos, con poca actividad y
tienen poco apetito. También son frecuentes las
infecciones respiratorias y de intestino (gastroenteritis).
En algunos casos de crisis
convulsiva prolongada pueden llegar a hacer apneas (se quedan sin
oxigeno en el
cerebro, se ponen
rígidos y de color morado,
pudiendo llegar al coma. En estos casos es muy importante evitar
que se ahoguen con su propia lengua y
acudir inmediatamente a un hospital.
Cuando la enfermedad ha alcanzado ya su pleno desarrollo, se
presenta una importante hepatomegalia, niveles altos de
triglicéridos, colesterol, ácido láctico y
también es frecuente la elevación del ácido
úrico, hemorragias y xantomas.
Estos enfermos presentan un aspecto peculiar: presentan retraso
en el crecimiento, están un poco gorditos aunque su
musculatura esta poco desarrollada.
Curso Clínico Y Diagnóstico
Los casos descritos cursan frecuentemente con dolor abdominal;
generalmente localizado en el hipocondrio derecho que puede
acompañarse de náuseas y vómitos. La
exploración física descubre una
hepatomegalia, que puede ser marcada y habitualmente dolorosa.
Los análisis de laboratorio
muestran una elevación de la cifra de transaminasas que
puede oscilar de leves incrementos, a cifras superiores a 10
veces el valor normal y
elevaciones importantes de las transaminasas que obligan
naturalmente al diagnóstico diferencial con una hepatitis
aguda.
En menor medida, también suelen elevarse las enzimas de
colestasis: fosfatasa alcalina (FA),
gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) e incluso la bilirrubina.
Los parámetros que indican función
hepática de síntesis
como la cifra de albúmina sérica o la tasa de
protrombina no suelen alterarse. La ecografía suele
mostrar hepatomegalia y un patrón ecográfico
indistinguible del de una esteatosis hepática.
La biopsia hepática revela una arquitectura
hepática conservada y en los hepatocitos se pone de
manifiesto rarefacción y tumefacción del
citoplasma, acentuación de la membrana plasmática,
núcleos glucogenizados en un buen número de
hepatocitos sin infiltrados inflamatorios (Fig.1a). Con la
tinción del ácido periódico
de Schiff (PAS), se observa abundante glucógeno
intracitoplasmático (Fig.1b), que desaparece con la
aplicación previa de diastasa.
Enfermedad de von Gierke
(Grupo de las
Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 1
Descripción
La enzima deficitaria en el caso de la enfermedad de von Gierke
es la glucosa 6 fosfatasa.
Enfermedad de Pompe
(Grupo de las Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 2
Déficil de Maltasa Ácida
Descripción
Las enfermedades de depósito o acúmulo de
glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son
consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a
concentraciones o estructuras
anormales del glucógeno (sustancia que se forma en el
organismo para almacenar la energía que proviene de los
hidratos de carbono).
Estas enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos,
según los defectos enzimáticos identificados.
La enfermedad de Pompe es debida al déficit
congénito de la enzima llamada alfa glucosidasa
ácida o maltasa ácida.
Enfermedad de Forbes
(Grupo de las Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 3
La enfermedad de Forbes se caracteriza por el déficit de
la enzima amiloalfa-1,6 glucosidasa.
Enfermedad de McArdle
(Grupo de las Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 5
Descripción
Las enfermedades de depósito o acúmulo de
glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son
consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a
concentraciones o estructuras anormales del glucógeno
(sustancia que se forma en el organismo para almacenar la
energía que proviene de los hidratos de carbono). Estas
enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos,
según los defectos enzimáticos identificados.
La glucogenosis tipo 5 aparece en casos de déficit de
congénito de la enzima llamada fosforilasa muscular.
Clinicamente estos pacientes presentan intolerancia al ejercicio
asociado a mialgias y debilidad muscular que desaparece en el
reposo. En la mitad de los casos se producen mioglobinuria e
inssuficiencia remnal. la edad de aparición mas frecuente
es la infancia. sin
embargo existe una gran variedad fenotipica que comprende desde
la miopatica moderada a la aparicion en la cuarta o quinta
decada.
Enfermedad de Hers
(Grupo de las Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 6
Descripción
Las enfermedades de depósito o acúmulo de
glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son
consecuencia de errores metabólicos que dan lugar a
concentraciones o estructuras anormales del glucógeno
(sustancia que se forma en el organismo para almacenar la
energía que proviene de los hidratos de carbono). Estas
enfermedades pueden clasificarse en diferentes tipos,
según los defectos enzimáticos identificados.
Algunas de los tipos de algunas de las patologías
identificadas como glucogenosis son mortales o de
pronóstico muy grave.
En el caso de la enfermedad de Hers la deficiencia afecta a la
fosforilasa hepática.
Enfermedad de Tauri
(Grupo de las Glucogenosis)
También conocida como:
Glucogenosis tipo 7
Descripción
La glucogenosis tipo 7 se refiere a la enzima
fosfofructocinasa.
Autor:
David Becerra
Andrea Calabi
Jorge Rivera
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