Hospital Universitario Clinico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo

Aplicación de la Cirugia Mayor Ambulatoria en Otorrinolaringologia

1. Resumen
3. Material y Método
4. Conclusiones
5. Abstracts
6. Bibliografia

Descriptores: Ambulatory surgery, ambulatory surgical care,ambulatory anesthesia

RESUMEN:

Estudiamos el comportamiento de la aplicación de la cirugia mayor ambulatoria en el servicio de otorrinolaringologia del Hospital C.Q.Docente Cmdte.M.Fajardo, durante el periodo de un año (2001-2002).   El estudio manifestó que el 48,1% del total de procederes quirúrgicos fueron ambulatorios. Hubo predominio del sexo femenino,53,3%, aunque no fué significativo; y mayor incidencia en el grupo etáreo de 15 a 44 años. Todo lo cual se explica por la exclusión del enfermo con factores de riesgo,  frecuentes en edades avanzadas,    con otras patologias asociadas.   Encontramos que la técnica anestésica más empleada fué  Local,  tópica  e infiltrativa, con sedación (78,1%); en cuanto a las técnicas quirúrgicas más frecuentes, por orden decreciente resultaron:  laringoscopia directa(42,5%); septoplastia(28,8%); y amigdalectomia (12,2%).Sólo se presentaron 5,3% de complicaciones (no graves).Comparamos nuestros resultados con los obtenidos por los autores de la bibliografia revisada.
La cirugia mayor ambulatoria se comportó segura, eficaz, económica,  bien asimilada por el paciente, debido a la calidad de la evaluación anestésica preoperatoria, asi como la ejecución prolija de técnicas anestésicas y quirúrgicas.

Introducción:
La cirugia es una terapéutica que data desde la antiguedad.1,2 Cuando el hombre sufria heridas, penetración de cuerpos extraños, quemaduras etc. y era atendido con intención de curarlo o aliviarlo se origina primitivamente la cirugia ambulatoria.

Durante el desarrollo socio-económico y de las ciencias médicas en particular, las condiciones de salud del hombre evolucionaron. Quién iba a imaginar que varios siglos después veriamos la tendencia de atención de salud a pacientes ambulatorios progresar, consolidándose, organizán- dose desde hace varias décadas en numerosos paises.

Algunos autores han considerado la incidencia de factores determinantes en su expansión, mencionando que la atención ambulatoria resulta más económica, disminuye los gastos a la institución, libera espacios y camas que pueden reutilizarse de otras formas. Permite reducir listas de espera quirúrgica. Resulta más accesible a la población al ofertar variedad de precios. Posibilita la rápida incorporación del paciente al confort del hogar, facilitando la tarea al familiar que lo cuida. En resumen se beneficia el paciente y la institución. .1,2,3,4,5,6

Hemos encontrado algunos conceptos para unificar los criterios que rigen el proceder ambulatorio, internacionalmente.

De modo que se entiende como cirugia ambulatoria la intervención quirúrgica realizada  al paciente no hospitalizado, bajo cualquier tipo de anestesia, requiriendo la selección adecuada (condiciones bio-psico-sociales del individuo), su consentimiento, y un periodo de recuperación post-operatoria. Es importante el seguimiento eficiente por el médico de asistencia y el médico de familia.1,2,7

Según Mitaritonno (Italia,2001) la cirugia ambulatoria es la posibilidad clínica organizativa y administrativa de realizar intervenciones quirúrgicas, asi como procederes diagnósticos invasivos o semi-invasivos sin hospitalización, reconociendo la importancia de escoger los pacientes.8
Otros autores como Pestian y cols. (U.S.A. 1998) han definido:
- day surgery- cuando el paciente ingresa el mismo dia de la intervención y se va de alta post- operatoria antes de las 12 horas.
- outpatient-si el alta postoperatoria es de 12 a 23 horas, analizando segun el caso y la envergadura de la intervención,  ingresarlo o no,  un dia antes o el mismo dia del acto quirúrgi-  co.7,9,10

Para el sustento y desarrollo de la atención ambulatoria es menester perfeccionar y aplicar:
 -todo un sistema organizativo administrativo médico-legal;
 -las mejores técnicas anestésicas, quirúrgicas y de analgesia;
 -y por supuesto no obviar los factores dependientes del enfermo.

En las modalidades de Cirugia Mayor Ambulatoria (C.M.A.),según las referencias revisadas, se reportan: 6,7,11
-integrada al hospital (área quirúrgica designada dentro de la institución)
-autónoma controlada por el hospital (opera de forma independiente a otros departamentos)
-unidad satélite del hospital (en otra localización pero se rige por el hospital)
-unidad independiente (no constituye parte de otra institución de salud).

Según los parámetros de la Sociedad Americana de Anestesia (A.S.A.)hay diferentes niveles de atención acorde con enfermedades asociadas , tipo de anestesia y cirugia utilizadas, asi como periodo de recuperación. En nuestro medio es usual trabajar con el nivel II (cirugia mayor,cualquier anestesia, hospitalización por 24 o menos horas1,7,15

Atendiendo a la Carpeta Metodológica del Minsap que propone llevar al 40% la cirugia mayor ambulatoria, elaboramos un proyecto de investigación CITMA sobre la aplicación de C.M.A. en Otorrinolaringologia,en el Hospital C.Q. Docente Cmdte. M. Fajardo. Como una alternativa sostenible que no deteriora ni disminuye la calidad del servicio de salud, aplicamos esta modalidad, exponiendo los resultados de un corte investigativo de doce meses, para dar a conocer nuestra experiencia y profundizar en el tema.

Material y Método:
Los criterios de selección para cirugia mayor electiva ambulatoria deben ser bien definidos : tener en cuenta el estado físico y psicológico, los factores socioeconómicos, la edad, enferme- dades asociadas, asimilación del proceder por el paciente, su valoración por anestesia etc.El criterio de exclusión:factores de riesgo (hipertensión arterial,diabetes  mellitus, asma, discrasias sanguineas, psicopatias); así como la no aceptación del proceder.
Una vez agrupados según los niveles de atención de la A.S.A., en nivel II, elaboramos una encuesta, aplicada para recoger las variables: edad, sexo,enfermedades asociadas,técnicas anestésicas y quirúrgicas empleadas , complicaciones y evolución ( 3 dias, semanal, mensual, trimestral, hasta el alta) a todos los pacientes tratados por CMA durante un año (2001-2002) para realizar estudio descriptivo- prospectivo, en el Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Universitario Cmdte. M. Fajardo.
Con la información obtenida se analizaron los datos para representar los resultados en gráficos y tablas por el método porcentual, con el sistema Statistica en la computadora y se emitieron las conclusiones, una vez revisada la literatura sobre el tema.

Resultados y Discusión:

Son múltiples las investigaciones de C.M.A.que nos permiten tener un consenso sobre su desarrollo; en nuestro país se contempla en los programas de salud y actualmente tenemos resultados de esta modalidad de atencíón ambulatoria que son muy satisfactorios.1,3,6,7,13,14,15,16
Del total de casos operados, en el periodo de tiempo estudiado, por el método ambulatorio se correspondió al 48,1% (73) ya que en dos pacientes ocurrió suspensión; por lipotimia severa (en una amigdalectomia)  y   crisis hipertensiva en una laringoscopia para biopsia   (neoplasia larin-  gea). O sea que aún estando por encima del índice propuesto en la Carpeta Metodológica del Ministerio de Salud Pública en Cuba;  estamos por debajo del índice de otros paises donde este tipo de atención ambulatoria representa el 60-70%.11,17

Aunque no resultó estadísticamente significativo, predominó el sexo femenino para un 53,3% del total . En relación a esta variable, en cirugia general se produce mayor incidencia en el sexo masculino.No encontramos literatura médica sobre este aspecto, pero nuestro criterio es que depende de la morbilidad y la incidencia de otros factores que nos parecen poco relevantes.

Analizando los grupos etáreos, más de la mitad de los pacientes se encontraban entre los 15 y 44 años de edad;  sólo habian dos pacientes de 75 y más años.

Nuestra población actualmente es joven, y  las patologias que atendemos predominan en este sector etáreo.  Además excluimos los pacientes de más edad pues se asociaban enfermedades que ponian en riesgo el proceder y requerian de cuidados especiales.  Resultados similares encontramos en referencias de autores nacionales Mederos, Rodriguez Rivero  y  extranjeros, Letts,Lagoe, SalesJ-P. 14,15,17,18

En cuanto a las técnicas anestésicas, fué reiterada la utilización de anestesia local tópica e infiltrativa, con sedación, como es habitual en nuestro medio,obviamente en correspondencia con las afecciones tratadas, el tiempo quirúrgico, y  la envergadura  de la operación, representando el 78.1%. Esto nos permitió recuperación rápida, alta inmediata y menos riesgos para el paciente.  La general endotraqueal resultó ser el 21.9% de los casos operados. Es criterio unánime de los cirujanos que la C.M.A.precisa perfeccionar y superar las técnicas anestésicas y quirúrgicas, dando gran importancia a la evaluación preoperatoria por consulta especializada de anestesia.3,13,16,19

Con nuestros recursos, similares a los servicios de otras instituciones del país, siendo muy cuidadosos en la asepsia, antisepsia, técnica quirúrgica y hemostasia, la cirugia aplicada se comportó similar a las referencias revisadas.3,20

TABLA 1 CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA. Teçnicas Anestésicas y Quirúrgicas.
                     Servicio de Otorrinolaringologia Hosp.Cmdte.M.Fajardo
                                                      (2001-2002)                   

Técnicas Quirúrgicas	Anestesia Local	Anestesia General	Total
Laringoscopia Directa	16	15	31
Septoplastia	21	0	21
Amigdalectomia	9	0	9
Polipectomia Nasal	4	0	4
Caldwell-Luc	2	0	2
Otros(biopsias,colobomas etc.)	5	1	6
TOTAL	57	16	73

Fuente:Encuesta

Los procederes quirúrgicos más frecuentemente empleados, en orden decreciente, fueron: la laringosocopia directa (L.D.), después la septoplastia y la amigdalectomia . El tiempo promedio de recuperación anestésica del paciente hasta el alta., fué de 1 a 3 horas en las L.D., cuando utilizamos anestesia general por intubación endotraqueal. En las septoplastias,y algunas L.D., operadas todas con anestesia local y sedación, el alta fué inmediata y citábamos a los pacientes a las 72 horas para iniciar el seguimiento. En las amigdalectomias manteniamos un periodo de observación con tiempo promedio de 6- 8 horas, hasta el alta hospitalaria; después iniciábamos el seguimiento a las 72 horas, semanal y al mes, hasta el alta definitiva.

Se presentaron cuatro complicaciones(5,3%), tres en el transoperatorio (hipertensión arterial; lipotimia severa, falsa via y sangramiento por desgarro mucoso, durante la intubación para anestesia endotraqueal );   y una complicación post-operatoria: sangramiento asociado a hipertensión arterial, (en una amigdalectomia)  Todos fueron tratados sin poner en riesgo la vida de los pacientes, dos de éstos quedaron hospitalizados, después de operados; los otros dos, por tratarse de pacientes de riesgo, se suspendieron para su tratamiento quirúrgico previa evaluación anestésica.

Según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud 1 que plantea el rango de complicaciones entre 2,5 y 12% podemos inferir que 5,3% fué aceptable aunque debemos mejorar a medida que se adquiera mayor experiencia por el colectivo.

Conclusiones:

Realizamos un 48,1% del total de cirugia mayor electiva por el método ambulatorio.

La mayor proporción de pacientes fué del sexo femenino 53,3% y del grupo etáreo de 15 a 44 años.

El método de anestesia local se utilizó en el 78,1% de los enfermos, y la técnica quirúrgica más utilizada fué la laringoscopia directa, seguido por la septoplastia y la amigdalectomia.

Las complicaciones fueron mínimas y predominó la hipertensión arterial.

La C.M.A. contribuye a reducir la estadia intrahospitalaria del enfermo lo que benefi- cia o satisface al paciente y al familiar; favorece la economia de la institución; elimi- na lista de espera y aumenta la disponibilidad de camas del departamento quirúrgico.
Consideramos es importante la evaluación anestésica pre-operatoria y la aplicación de técnicas anestésicas y quirúrgicas prolijamente.

ABSTRACTS:

We have studied the behavior of the major ambulatory surgery application in the otorhinolaryngology service at the Cmdte. Manuel Fajardo Teaching Clinical Surgical Hospital in the period of 2001-2002. The study showed that 48,1% of the whole surgical procedures were ambulatories. There was a predominant 53,3% of the female sex, although, it was not significative; there was a great incidence in the group of patients between 15 to 44 years. The reason of this, is due to the exclusion of the patients with frequent risk factors, in elder people, with other associated pathologies. The anesthetic technique that we used more was local, topic and infiltrative, with sedative (78,1%); according to the most frequent surgical techniques in a diminishing order, we had: direct laryngoscopy (42,5%); septoplasty (28,8%) and tonsillectomy (12,2%). There was only a 5,3% of the complications (not critic). We compared our results with the one obtained by the authors of the checked bibliography.

Major ambulatory surgery behave useful, economic and well taken by the patient due to the quality of the preoperative anesthetic evaluation, as well as the execution of the careful surgical and anesthetic techniques.

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1-Especialista de 1erG en ORL.Profesora Asistente Facultad de Medicina Hosp.Cmdte. M.Fajardo, C.Habana, Cuba.

2-Residente de Otorrinolaringologia de tercer año, Facultad de Medicina Hosp.Cmdte.M.Fajar- do,C.Habana,Cuba.

3-Especialista de 1er.G en Medicina General Integral, Policlínico Docente, 26 de Julio, Playa,C.Habana,Cuba.

 

 

 

 

Autor:

Pérez López G.1, Gironés Bayón A.C.1,Díaz-Barriga Carrillo J.2,

Villalonga Pérez G.3   Trujillo Miranda E.2,