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Cuidados Paliativos. Pasado, presente y futuro (página 2)

Enviado por montedeoya



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Si bien muchas circunstancias han influido en el concepto que la sociedad occidental actual tiene de la muerte y del ir-muriéndose, el lugar donde el hombre muere es, probablemente, una de las que más a influido. Desde tiempos remotos, la imagen de la "buena muerte" (versión hollywoodense de Sudnow) se asociaba a la escena del anciano longevo muriendo conscientemente en su casa rodeado de los suyos. Hoy las cosas han cambiado en la mayoría de los países desarrollados, y esa escena, trágica pero entrañable, ha cambiado por la de una muerte anónima, solitaria e impersonal en la habitación de un centro hospitalario.

El desarrollo tecnológico de la medicina actual no había evolucionado paralelamente en el campo de la asistencia a los que mueren hasta 1.967, con la fundación de la primera institución especializada en la asistencia de estos pacientes (St. Chistopher's Hospice, Gran Bretaña, Dra. C. Saunders).

Se vive más, se muere más tarde y más lentamente. En 1973, en Gran Bretaña, la mitad de las defunciones se producían después de los 75 años, y cada año morían más de cuarenta mil personas que sobrepasaban los 85 años, y quinientas con más de 100 años; se preveía que el sustrato de población de más de 65 años se incrementaría en un 12%, y en un 18% el de más de 75 años (Hancock y Colb., 1973). En España, a principios de siglo (1.900), la esperanza de vida al nacer era de 34,76 años los varones 33,85 y la mujeres 35,70, y en los años ochenta aumenta a 75,62 años los varones 75,52 y las mujeres 78,61. La mortalidad también se ha reducido de manera importante: en el año 1901 la tasa de fallecimientos por mil habitantes era de 27,82 y en 1980 era de 7,77 por mil habitantes (Domínguez Alcón y Campos, 1989).

De esta forma es probable que la muerte ocurra cada vez más mayoritariamente en personas cada vez más ancianas y quizá más desvalidas, que si son atendidas en sus hogares por sus familiares (cónyuges, hermanos y hasta hijos), estos serán a su vez más viejos y desvalidos.

Ya sea el proceso de irmuriéndose lento o rápido, transcurre no obstante cada vez más en un centro sanitario, de preferencia un hospital; mientras que en 1900 en Gran Bretaña el 70% de las personas morían en su domicilio y 30% en el hospital, hoy día estos porcentajes se han invertido. Cifras similares han sido encontradas en Norteamerica, Australia, Nueva Zelandia y en algunos países de Europa (Doyle, 1986). En España la situación es semejante; en 1984, la tercera parte del total de personas que murieron lo hicieron en el hospital, siendo mayor esta proporción en las grandes ciudades. Para González Barón y Colb., (1989), la cifra alcanza a más del 50%.

Así, como una característica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de "escenario"; esto se debe, en gran parte, a que, como ha señalado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional médico de familia a favor de una atención centralizada en "grandes hospitales". Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atención efectiva al paciente moribundo y a su familia.

También es cierto que el progreso de la tecnología puede estrechar el objetivo del médico de la totalidad de la persona al órgano enfermo o al hallazgo anormal de laboratorio la llamada "relación objetal parcial", pudiendo llegar el paciente a sentirse distanciado de su médico por capas de intermediarios. El cuidado discontinuo y fragmentado es hace tiempo conocido como un factor que afecta drásticamente al cuidado ofrecido.

El moribundo se ve también influido de diferente forma por la actitud de aquellos que le rodean y constituyen su entorno. Aquella versión hollywoodense y el antiguo poder del médico de familia que, a pesar de un mayor o menor paternalismo, permitía establecer una relación muy humana con su paciente conocedor de la familia, de sus intereses y valores y consejero habitual de la misma en los problemas de enfermedad, fue siendo sustituida por un nuevo poder científico, que ve en el enfermo casi solamente un cuerpo enfermo y que contempla la muerte como un frío proceso biológico sobre el que tiene crecientes posibilidades de intervención, y cuyas influencias sobre el proceso de la muerte es cada vez más eficaz. No pocas veces la muerte parece considerarse como un acto mal intencionado y destinado a molestar a los demás:

El fallecimiento del ser humano, dice Sporken (1978), ha quedado desmadejado en una serie de procesos fisiológicos detrás de los cuales se pierde el acontecer personal del morir: esperamos que el moribundo moleste lo menos posible. Esta actitud del médico que ya no es como antes, sobre todo un testigo de excepción ha sido modificada al compás de los cambios tecnológicos y sociales, puesto que la actitud del médico no es sino un caso particular de la actitud general de nuestra sociedad ante la muerte.

No obstante, podría pensarse que hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos, antieméticos, broncodilatadores, neurolépticos y un sin fin de técnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guías para la autoliberación y para la eutanasia activa y pasiva; tenemos "de todo" para "bien morir". Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicación, de la compañía, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los más antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento terapéutico.

Equécrates y Fedón hablan sobre el día de la muerte de Sócrates (Fedón, o de la inmoralidad del alma):

Equécrates: (...) )Prohibieron los jueces que fueran a visitarle y murió sin que le asistieran sus amigos?

Fedón: Nada de eso; le acompañaron sus amigos, y por cierto muchos.

Y en Séneca (Cartas morales a Lucilio, LXXVIII):

"Nada recupera y conforta tanto a un enfermo, oh Lucilio, el mejor de los hombres, como el afecto de los amigos; nada le sustrae tanto a la espera y al temor de la muerte".

Esta profunda metamorfosis del irmuriéndose, caracterizada por elementos de desacralización, racionalización y desocialización conllevan el que casi necesariamente se haya cambiado en la actitud ante la enfermedad y ante la muerte, contribuyendo a acrecentar el carácter de tabú que la muerte ha poseído siempre y a sospechar que la asistencia al morir es hoy una necesidad mucho más presente que lo que haya podido ser en el pasado.

No se puede de hecho negar que vivimos en una época cultural que niega la muerte y, como señaló Sporken, hay indicios suficientes para creer que los hombres no tienen ninguna relación con la muerte y que hacen todo lo posible por apartarla. La sociedad consumista y desinteriorizada ha rechazado la muerte por que la teme profundamente, intenta ignorarla como si se tratase de un hecho indecente:

"No quiero morir como si me escondieran de algo con vergüenza, llevadme a morir en casa, como un ser corriente, como un ser humano" (Nestares Guillén, 1982).

Hoy día, la muerte está sujeta a una gran especulación; jamás el ir muriéndose había creado tanta polémica interdisciplinar. Para poderla digerir, la banaliza y la presenta despersonalizada en las estadísticas y caricaturizada en las escenas de violencia. Resulta paradójico que una sociedad como la nuestra, donde se han superado muchos límites y barreras de antiguos tabúes, sociedad que a los más está dispuesta a aceptar la mors repentina e imprevista, haya acabado haciendo de la muerte el principal tabú y que tenga que afrontar en su mayoría un morir lento, invalidante y solitario.

Antes era un acontecimiento social y público (véase como ejemplo la muerte de Sócrates). Hoy, las dificultades del irmuriéndose son todavía potenciadas al permitir que aquellos que asisten a moribundos sigan siendo miembros de la misma sociedad temerosa de la muerte, sin especial preparación y, por lo tanto, en condiciones parecidas y tan bloqueados como el mismo muriente.

La sociedad ha cambiado de estructuras y actitudes, pero más que nada el proceso de irmuriéndose ha recibido el impacto de los progresos de la medicina. La despersonalización del enfermo hospitalizado, el haber recibido una formación profesional predominantemente somática y bioquímica, la tendencia a sobrevalorar parámetros analíticos y los mecanismos de defensa que el hecho mismo de la muerte nos evoca, han favorecido una actitud lejana, de distanciamiento, que hacen difícil percibir lo que la muerte tiene de asunto personal entre seres humanos.

Hace 30 años la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era considerada como un elemento secundario: la vida tenía que ser preservada a toda costa. Hoy día, en medio de una tecnología no soñada hace una generación, las alternativas no están tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupación creciente. No obstante, en las facultades de medicina aún no se enseña que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente ("Kat`anánken").

Como dijera Gol (1976), a los médicos no nos es lícito inhibirnos de los problemas que suscita este nuevo modo de morirse. De un lado, porque esta etapa de la vida que es el irmuriéndose nos compete a nivel asistencial quizá más que las otras, ya que lleva generalmente más sufrimiento; y, por otro lado, porque estos problemas que están emergiendo son en parte una consecuencia de haber solucionado problemas anteriores.

Así, no es válida ya la afirmación de que el científico o el clínico no deban ocuparse de presupuestos filosóficos y teológicos que rozan su ejercicio profesional (lo cual tampoco significa que deban erigirse en filósofos o teólogos de ocasión). Hay que reconocer que hablar de la muerte y trabajar con moribundos y con deudos plantea preguntas fundamentales sobre la vida, la muerte y el significado de ambas.

También es cierto que se aprecian cambios en las actitudes colectivas respecto al hospital, que cada día es percibido con mayor intensidad como centro de gran poder y eficacia terapéutica, definidor por excelencia de la medicina actual, en donde la asistencia a la muerte, como la asistencia a la salud en general, podría ser realizada y mediatizada por dicha institución. La necesidad de protección mágica encuentra en el estereotipo del hospital actual la imagen tranquilizante, protectora y desangustiante antes asumida a un nivel más humano por el médico de familia.

Si bien importa ciertamente mucho llevar a un profesional en salud mental a todo enfermo somático grave, mayor interés tiene el ampliar la formación psicológica de todo médico que atiende enfermos somáticos. Es necesario evitar que los hospitales docentes reproduzcan en las futuras promociones los actuales defectos; las prácticas forenses y de laboratorio han de coexistir con las de una clínica que, además del conocimiento de las enfermedades, esté abierta al conocimiento de los enfermos, a la observación humana, a las características de la relación médicopaciente (transferencia, contratransferencia, comunicación infraverbal, etc.) y al diálogo de cabecera con el enfermo y con el moribundo. Sin embargo, la resistencia a la formación tanatológica del futuro médico es muy grande: la mayor resistencia parece darse en las escuelas de medicina. En efecto, como la muerte representa el fallo, y es natural el querer evitar los fallos, es lógico que haya una cierta resistencia; en el contexto institucional hospitalario existe también un rechazo implícito a la noción de ayudar al que está muriendo: asistir al muriente supone admitir la muerte, y esto es algo que una institución de salud se resiste a admitir, aun cuando en ella muera la mayor parte de la población.

Aunque las referencias a la muerte han sido numerosas en todas las civilizaciones y culturas, el cuidado del enfermo moribundo no está claramente definido y en la mayoría de las veces está sujeto a la especulación que parte de los ritos de la muerte. Aun así, contamos con algunos datos de interés.

1. La Antigüedad

1.1. Paleopatología y medicina prehistórica

Desde los orígenes de la humanidad, uno de los primeros datos que ofrecen los registros arqueológicos señalan la existencia de prácticas de enterramiento. Esto, al menos en parte, permite suponer que la conciencia de la muerte es un rasgo que define la especificidad humana. Por otra parte, poco puede decirse sobre las causas de muerte en la prehistoria; se describen tumores, osteomielitis, y probablemente lesiones de guerra.

1.2. Medicina de lo pueblos primitivos: 10.0005.000 años a.c.

El hechizo nocivo, la infracción de un tabú, la penetración mágica de un objeto en el cuerpo, la posesión por espíritus malignos y la pérdida del alma eran las formas de interpretar la enfermedad de los pueblos primitivos. El hombre homérico no era responsable de sus actos, por eso el poeta suele pregunta qué divinidad es la que ha causado determinada disputa, o a manos de quién ha muerto: "ante una muerte se pregunta no por la causa o motivo sino a manos de quién murió (José Vara Donado, 1991. En: Sófocles: Tragedias Completas. Ed. Cátedra, Madrid. 1991). El concepto de responsabilidad personal y la atribución de la conducta humana a causas totalmente internas no aparece hasta aproximadamente el año 500 a. c., en las obras de los dramaturgos griegos.

Consecuentemente, ante la anomalía biológica y social que lleva consigo el hecho de la enfermedad, el hombre primitivo podía adoptar dos actitudes diferentes: en el caso de las enfermedades leves o inmediatamente comprensibles como una herida de flecha, al enfermo se le trataba según la índole de su dolencia, sin ser objeto de consideración especial. Cuando la enfermedad era grave y de causa no comprensible neumonía, viruela, fiebre tifoidea, etc., entonces el enfermo (considerado impuro, castigado por los dioses, poseído por un espíritu maligno, etc.) es visto con el espanto que siempre produce lo sagrado; de ahí que en ocasiones se le abandone en cualquier lugar del bosque, se le mate o, lo que era más frecuente, se le someta a un rito mágico cuya estructura dependería del modo de entender su condición (Laín Entralgo, 1989).

1.3. La medicina Asirio-babilónica: 4.000539 a.c.

Por entonces, el corazón de los dioses sólo se alegraba cuando los hombres cumplían fielmente los múltiples mandatos que ellos les habían impuesto; de no ser así, enviaban sobre los mortales su castigo, habitualmente bajo la forma de infortunios, dolor, angustia moral o enfermedad. En el enfermo se veía ante todo a un "excomulgado". El diagnóstico solía partir de un interrogatorio con objeto de saber que pecado había cometido. El tratamiento era consecuente con ese concepto punitivo, religioso y moral de la enfermedad.

1.4. Aportes de la mitología universal

La muerte, el morir y los ritos funerarios, dioses protectores y malignos en el más allá, y toda una serie de entidades más o menos bien definidas se ven notablemente expresadas en la mitología de muy distintos y distantes pueblos, confirmando, con frecuencia, la unicidad de los sentimientos y actitudes ante la muerte y el morir de nuestros pueblos.

Por su importancia para nuestro contexto, cabe destacar a IRIS, la mensajera de los dioses, la de pies como el viento (ligeros, ligerísimos, veloces), la de ligerísimas plantas, la mensajera de Zeus, la de alas de oro (doradas), la mensajera de los inmortales, la rauda (La Ilíada):

Perteneciente a la mitología griega, Iris, personificación del arco iris, fue hija de Taumas y de Electra, hermana por tanto de las Harpías; hacía llegar los mensajes de los dioses a la tierra, hasta el fondo de las aguas y hasta los infiernos; desenganchaba los caballos de los carros del cielo y les alimentaba. Como Diosa del Aire, abría las nubes y las iluminaba formando el Arco Iris. Aplacó los vientos a petición de Aquiles; fue amante de Céfiro viento de Occidente del que tuvo a Amor. Ejercía, entre otros oficios, la labor de asistir a las mujeres agonizantes y cortar el hilo que mantenía unidas sus almas al cuerpo, cumpliendo de esta manera y en nombre de Hera (Juno) tan particular misión. Es frecuentemente representada con una amplia túnica flotando en el aire, alas en las espaldas y el caduceo en la mano.

1.5. La antigüedad clásica

Hay pocos conceptos modernos que no puedan remontarse a las raíces griegas. Las ideas de hombres como Sócrates, Platón, Aristóteles, Demócrito, Séneca, Hipócrates y Tales de Mileto forman parte integrante de la urdimbre de la vida intelectual moderna y de la tanatología actual.

Sócrates y Platón pensaban que una enfermedad dolorosa era una buena razón para dejar de vivir. En la República, Platón condena al médico Herodito por fomentar las enfermedades e inventar la forma de prolongar la muerte, y agrega: "(...) por ser maestro y de constitución enfermiza, ha encontrado la manera de torturarse primero a sí mismo, y después al resto del mundo". En Critón, Sócrates se pregunta: ")puede agradarnos la vida si está nuestro cuerpo enfermo y echado a perder?". Además, la concepción aristotélica del hombre es de importancia crucial para nuestro contexto, particularmente porque posteriormente será retomada por el pensamiento cristiano occidental, sobre todo a partir de su representante medieval, Sto. Tomás de Aquino.

En este marco de cosas, destacan los tres principios básicos del tratamiento hipocrático (el Juramento de Hipócrates se promulgó en Ceos en el siglo IV a.c.), la escuela dominante durante la antigüedad clásica:

a) Favorecer o al menos no perjudicar: "primum non nocere".

b) Abstenerse de lo imposible; por tanto, no actuar cuando la enfermedad parece ser mortal "por necesidad" (Kat`anánken). Esto es, por un inexorable decreto de la divina y soberana Physis.

c) Atacar la causa del daño: actuar contra la causa y contra el principio de la causa.

Así, la concepción hipocrática de la physis y la enfermedad obligaba al médico a resolver dos problemas previos: determinar si el sujeto en cuestión estaba o no realmente enfermo, y discriminar si el trastorno contemplado era mortal o incurable "por necesidad"; si éste fuese el caso, su deber era abstenerse de intervenir.

La meta productiva del conocimiento clínico, el pronóstico, constituyó, según Laín Entralgo, una de las más altas aspiraciones del médico hipocrático. Tres motivos fundamentales se unieron para que así fuese: uno de orden psicosocial, la sed de prestigio que el buen pronosticar concede a quién de éste es capaz; otro técnico, una buena predicción es también un buen preconocimiento; finalmente, uno éticoreligioso, en cuanto que la predicción de un éxito letal por necesidad exigía del médico la abstención de intervenir.

En las artes de la colección hipocrática, se describe al médico como a un curandero al que se exigía ahuyentar el sufrimiento de los enfermos, aliviar las dolencias de sus enfermedades y rechazar toda clase de tratamiento para aquellos que padecían enfermedades incurables (Kat`anánken), dando a entender que en tales casos la medicina era impotente.

En la antigüedad clásica, la situación social del médico se hallaba establecida en cuatro clases principales de ejercicio médico (Laín Entralgo, 1989):

Periodeutas: médicos que viajaban de ciudad en ciudad ejerciendo su oficio, siendo Hipócrates, al parecer, uno de ellos.

Demioseúontes: "médicos públicos" contratados por la ciudad para el cumplimiento de funciones asistenciales (enfermos pobres, extranjeros) o forenses.

Médicos contratados en Roma para cometidos especiales: médicos de gladiadores, del circo, de los teatros, médicos militares.

Servi medici: "los esclavos médicos" que en Roma practicaban la medicina en las formas más rudas y atendían a las clases sociales más humildes.

De hecho, con ello se establecían los deberes del médico: los que le obligaban con el enfermo, los que le vinculaban con la Polis y los concernientes a su relación profesional con sus compañeros; sin embargo, de mayor importancia para nuestro contexto es el concepto "Kat`anánken": el imperativo de abstenerse de actuar cuando la muerte o la incurabilidad del enfermo parecían ser fatalidades invencibles. Así, en esta misma línea hay que colocar el talante moral de Areteo de Capadocia (siglos III d.c.), máximo clínico nosográfico de su época; según éste, "la mayor desdicha del médico es no poder hacer nada en favor del enfermo".

No es extraño pues que durante la antigüedad clásica el suicidio del enfermo de "enfermedad incurable por necesidad" fuese una alternativa razonable; en Roma sólo se penaba el suicidio irracional. Prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, por lo que se despreciaba el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que según decían se debía al "cansancio de la vida (...), la locura o el miedo al deshonor". La idea de "bien morir" (Euthanatos) era un Summun bonum (Humphry y Wickett, 1989).

"(...) porque es mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro" (Esquilo, Prometeo encadenado). Es más, "no es de buen médico entonar conjuros a una herida que reclama amputación (Sófocles, Áyax).

El relato de la muerte de Tulio Marcelino (Séneca, carta LXXVII) nos ilustra adecuadamente este concepto:

"Tulio Marcelino, bien conocido por ti, muchacho sosegado y viejo antes de hora, atacado de una dolencia, no incurable pero sí larga y molesta y llena de exigencias, comenzó a pensar en quitarse la vida. Convocó a muchos amigos suyos; uno, porque era cobarde, le aconsejaba lo que él mismo se habría aconsejado; otro, adulador y complaciente, le daba el consejo que presumía que iba a serle más agradable. Un amigo nuestro, estoico, hombre egregio y, para dedicarle el elogio merecido, hombre fuerte y animoso, le hizo, a mi juicio, la mejor exhortación. Comenzó así: "No te atormentes, oh Marcelino, como si deliberases sobre un asunto muy importante. No es gran cosa la vida; gran cosa es morir noblemente, como hombre de prudencia y valor. Piensa desde cuánto tiempo haces lo mismo: comer, dormir, gozar; he aquí todo el círculo que recorre tu vida. No sólo el hombre prudente, o el valeroso, o el desgraciado pueden desear la muerte, sino también el cansado de vivir". No le fue menester persuadirle, antes ayudarle, ya que los esclavos no querían obedecerle. Primeramente trató el estoico de disipar en ellos todo temor haciéndoles ver que el grupo de esclavos sólo correría peligro cuando quedase incierto si la muerte del señor había sido voluntaria; por otra parte, tan escandaloso era matar al señor como impedir que se matara. Luego hizo presente a Marcelino que sería humanitario hacer algunos presentes a los que toda la vida le habían servido, en el momento en que ésta se acercaba, tal como después de cenar se reparten las sobras entre los presentes".

"Marcelino, que era complaciente y generoso, aun tratándose de sus bienes, distribuyó pequeñas cantidades entre los llorosos sirvientes y él mismo les consoló. No tuvo que recurrir al hierro o al derramamiento de sangre: se abstuvo de comer durante tres días, y mandó instalar en su propia estancia el pabellón de baño. Después mandó traer la bañera, en la cual se mantuvo yacente largo tiempo, y echándose después de tanto en tanto agua caliente, desfalleció con suavidad, no sin cierto placer, según él mismo decía, aquel placer que suele producir una dulce languidez, bien conocido de los que sufrieron desvanecimientos. (...) Porque ni siquiera se dio cuenta de que se moría; acabó de manera suavísima, casi resbalando fuera de la vida".

Las filosofías de los estoicos, pitagóricos, platónicos, aristotélicos y epicúreos tuvieron una gran influencia sobre el concepto romano del suicidio como liberación de un sufrimiento insoportable. Para los romanos y los griegos, morir decentemente, racionalmente y al mismo tiempo con dignidad, era muy importante. En cierto modo, la forma de morir era la medida del valor final de la vida, en especial para aquellas vidas consumidas por la enfermedad, el sufrimiento y el deshonor.

")Seguimos o no aceptando el principio de que lo importante no es vivir sino vivir bien? (...) )Y que vivir bien, vivir honradamente y de acuerdo con la justicia constituyen la misma cosa? (Platón: Critón)".

"La vida, lo mismo que la representación de un drama, no importa cuánto haya durado, sino la manera como haya sido representada. Poco importa en qué momento se termina. Termine donde termine, sólo precisa que tenga un buen remate (Séneca, carta LXXVII). Antes de llegar a viejo procuraba bien vivir; en la vejez procuro morir bien, y morir bien es morir de buen grado (Séneca, carta LXI). Es menester librarse del deseo de vivir, y aprender que no tiene importancia el tiempo en que hayas de padecer aquello que es preciso que padezcas alguna vez. Lo que importa no es que vivas mucho, sino que vivas bien; y a menudo vivir bien consiste en no vivir mucho (Séneca, carta CI)".

La "filosofía de la felicidad" más influyente en la antigüedad clásica fue el Neoplatonismo, cuyo portavoz principal fue Plotino (204270 d.c.). La importancia de esta filosofía una vez que el cristianismo se convierte en la religión estatal romana en el siglo IV d.c. alcanza su culmen durante el pensamiento medieval cristiano, en donde fue la piedra angular filosófica. Para esta filosofía, el hombre no debía abandonar voluntariamente el lugar asignado por Dios. El suicidio, por lo tanto, afectaba al alma negativamente después de la muerte.

En los Siglos II y III, el estoicismo se vio seriamente perjudicado a causa de la progresiva influencia del cristianismo. Era imposible recibir cualquier tipo de alivio compasivo, aunque el sufrimiento fuera muy intenso: era la voluntad de dios, y el hombre se lo debía todo a dios. San Agustín (354430 d.c.), el último gran filósofo clásico y el primer gran filósofo cristiano, describió el suicidio como "detestable y abominable perversidad". Agustín afirmaba que dios otorgaba la vida y los sufrimientos, y que por lo tanto se tenían que soportar.

La importancia de este concepto es de enorme trascendencia desde el punto de vista de la tanatología clínica si tenemos en cuenta que las actitudes de San Agustín dominaron la filosofía medieval hasta aproximadamente el año 1300; la filosofía fue ejercitada en el marco de la fe cristiana: San Agustín solo quería conocer a dios y al alma, y se servía de la fe para justificar toda creencia.

La tradición fecha el final de la antigüedad clásica en el año 476 d.c., tras la caída del imperio romano. Con ello, todas las formas de cultura, arte, filosofía y ciencia entraron en franca decadencia, ya iniciada alrededor del año 300 d.c.; no obstante, algo parecido al modo de vida medieval se inicia ya durante el imperio romano, en las postrimerías del siglo III y en el siglo IV.

2. La Edad Media: 4761453

La Edad Media fue el crisol en el que se forjó nuestro mundo moderno: fue testigo de los primeros balbuceos de la democracia constitucional, la primacía de la ley sobre la autoridad personal, el capitalismo, el crecimiento de las ciudades, al amor romántico, el individualismo y la ciencia experimental. Aunque el pensamiento creativo decayó, hubo períodos de desarrollo intelectual, siendo el más destacado el Renacimiento Carolingio, bajo el reinado de Carlo Magno (768814). Tradicionalmente se enmarca en medio de la caída de dos grandes imperios, el Romano y Constantinopla. Si bien este período presenció una decadencia económica y demográfica, una sociedad nueva y creativa comenzó a renacer de las cenizas del imperio romano.

El neoplatonismo impregnó todos los aspectos del pensamiento medieval: todo era símbolo del mundo invisible de dios. Las visiones, las profecías, la astrología y la brujería formaban parte integrante de la vida cotidiana. El pensador medieval no deseaba comprender la inteligencia o el mundo en sus propios términos, sino únicamente en cuanto claves de la invisible realidad de dios en los cielos. Se apartó del mundo observable, lleno de dolor y agitación, para concentrarse en los cielos y el alma, susceptibles ambos de ser conocidos por medio de la introspección; es pues una visión del mundo, y del hombre, totalmente agustiniana. La Iglesia era la depositaria de la cultura. Para ser culto había que ser, casi sin excepción, clérigo, y el lenguaje de la educación era el latín. En virtud de ello, el conocimiento medieval fue un conocimiento clerical.

A partir de la primera mitad del siglo VI, sobre el médico seglar va a prevalecer el sacerdote médico, perteneciente en ocasiones al clero secular, con más frecuencia al regular, circunstancia ésta que perduraría hasta pasado el siglo XI cuando va rápidamente extinguiéndose la práctica monástica y clerical de la medicina. Los nacientes monasterios benedictinos en el año 529 se fundaba el de Monte Cassino por San Benito de Nursia comienzan a recibir y a atender enfermos. Con ello, fueron los monasterios y luego las escuelas catedralicias los lugares donde se conservó y cultivó el saber médico durante la época medieval.

Para el médico medieval, como para el griego, ciertas enfermedades eran la consecuencia inexorable de una necesidad absoluta de la naturaleza humana: la existencia de dolencias mortales o incurables "por necesidad" frente a las cuales nada podría el arte médico. Por otra parte, sólo la caridad cristiana permitía la asistencia al moribundo. Esta actitud ante la enfermedad incurable persiste aún hasta finales del siglo XIV; así lo expresa el humanista italiano Coluccio Salutati: "Hay que reconocer que sólo en las enfermedades curables es útil y necesaria la medicina. O, si queremos juzgar más rectamente, sólo hay necesidad de la medicina en aquellas enfermedades que difícilmente podría vencer por sí sola la naturaleza".

El sanador medieval, dice Laín Entralgo, veía en la enfermedad un evento esencialmente relacionado con lo que acerca de la realidad y el destino del hombre el cristianismo enseña: relación entre la enfermabilidad propiedad esencial de la naturaleza humana y las consecuencias del pecado original. La afección morbosa adquiere el carácter de prueba moral, de mérito o demérito, según sea el modo de padecerla.

2.1. Primera Edad Media: Siglo V a Siglo XI

Este dilatado período de transición, que va desde la época clásica hasta la medieval, desde antes del 475 hasta el año 1000, recibe a veces el nombre de "Edad Oscura". Durante este período, la paulatina encarnación ulterior del cristianismo en el mundo moverá a la realización operativa del mandamiento de la asistencia al enfermo solo por amor.

La asistencia al enfermo se caracteriza por una combinación de prácticas de carácter sacramental unción de los enfermos y un cuidado a la vez médico y moral. En opinión de Laín Entralgo, la invención de la institución hospitalaria fue consecuencia de esta nueva actitud éticooperativa ante el aflictivo hecho de la enfermedad. Ya en el siglo VI se hacían acuerdos contractuales, a menudo por escrito, entre médicos y pacientes. Al menos seis formas de "caridad médica" y cristiana se describen en los primeros textos cristianos (Laín Entralgo, 1989), siendo tres de ellas de enorme trascendencia para el contexto en el cual tratamos:

(1) La institución social, por obra de viudas y diaconisas, de la ayuda del paciente en su domicilio (asistencia domiciliaria, )Grupos de ayuda mutua?).

(2) La incorporación metódica del consuelo a la operación del médico: asistencia médica más allá de las posibilidades del arte, cuidado de incurables y moribundos. En este sentido, Séneca (4 a.c.-65 d.c.), en sus "Cartas Morales a Lucilio, nos habla de Seneción y sus visitas a un enfermo moribundo: "Este hombre dotado de gran sobriedad (Seneción Cornelio), tan atento a su patrimonio como a su salud, aquella mañana me había visitado como de costumbre, había asistido todo el día y parte de la noche a un amigo enfermo y desahuciado, y después de haber cenado alegremente, sufrió el ataque de una dolencia fulminante, la angina, que, apretándole la garganta, lo tuvo agonizando hasta la madrugada (carta CI, Sobre la muerte de Seneción)".

(3) La valoración a un tiempo moral y terapéutico de la convivencia con el enfermo: la "compasión", en el sentido paulino del término.

(4) La ya mencionada creación de hospitales. El primero de que tenemos noticia es "la ciudad hospitalaria", que en Cesárea de Capadocia fundó el obispo Basilio.

(5) La condición igualitaria del tratamiento.

(6) La asistencia gratuita, sólo por caridad, al enfermo menesteroso.

Aun cuando entre los años 700 y 1.000 dominase en la Europa occidental la práctica médica sacerdotal, los médicos seglares no estuvieron ausentes; entre el siglo X y el siglo XI se tiene el primer indicio de cuidados sistemáticos al moribundo, a modo de "hospice", con el trabajo de los "Caballeros hospitalarios" (Knights hospitaliers) de San Juan de Jerusalén. Según los registros escritos, los caballeros hospitalarios contrataban médicos para que diagnosticaran y prescribieran a los moribundos en un intento de mejorar su malestar (Hume, 1940).

Distintas características describen la práctica médica durante esta primera parte de la edad media:

(1) La mentalidad "ordálica" con que esta sociedad en ocasiones consideró la actuación sanatoria del médico.

(2) Mayor preferencia, a todos los niveles de la sociedad, por las supersticiones seudoreligiosas y sus recursos terapéuticos más o menos eficaces.

(3) Un nivel muy elemental del saber médico para brindar entonces al enfermo.

(4) La visión del enfermo como un hombre en cuya menesterosidad "está cristo"; según la regla benedictina, "el cuidado del enfermo debe ser ante todo practicado como si, dispensándolo a ellos, al mismo cristo se le dispensase".

(5) Establecimiento de enfermerías en monasterios para la atención de la comunidad, de los pobres del contorno y de los peregrinos, y las primitivas visitas domiciliarias que en ocasiones hacían los monjes sanadores.

Por otra parte, el juramento hipocrático adaptado a la fe coránica tuvo vigencia también entre los médicos árabes; así, el persa Abu Ali alHusayn ben abd Allah ibn Sina o Avicena (9801037) supremo clásico de la medicina árabe, señalaba: "El médico juzgará apoyado en su ciencia de los signos; sabrá si el enfermo debe morir y se abstendrá de tratarlo", retomando de este modo el concepto de Kat`anánken griego.

2.2. Segunda Edad Media: Siglo XI a 1453

La economía y la población empezaron a recuperarse nuevamente alrededor del año mil, dando paso a la segunda edad media. Fue un período enormemente creativo en la sociedad occidental, con notables cambios en la forma de morir, la actitud ante la muerte y la asistencia al moribundo. Muchas obras griegas, en especial las de Aristóteles, fueron recuperadas, y se reanudó el pensamiento filosófico durante el renacimiento del siglo XII. Es el período donde se construyen las admirables iglesias románicas y góticas y donde comienzan a germinar formas políticas modernas, sobre todo en Inglaterra, así como el concepto de amor romántico y el interés por el individuo.

En los siglos XII y XIII se produjo un crecimiento en la educación y abundaron los filósofos; dos pensadores destacan con especial importancia: San Buenaventura (12211274) y Sto. Tomás de Aquino (12251275), representantes de las dos grandes vías medievales para abordar el conocimiento, la humanidad y dios: la vía mística platónico-agustiniana (San Buenaventura) y la vía aristotélicotomista de la razón natural (Sto. Tomás de Aquino).

Consecuente con el pensamiento del mundo en el cual vivió, el motivo supremo de una praxis médica bien ordenada lo constituía el tratamiento y la prevención de la enfermedad; curar al enfermo y conservar la salud del sano son los verdaderos fines de la ars médica para el médico medieval. A finales del siglo XIV, Coluccio Salutati se refiere a tres ordenes de enfermedades: las que la naturaleza sana fácilmente por sí sola, las que para su curación exigen el auxilio del arte y, ya más allá de las posibilidades de éste, las mortales e incurables "por necesidad" (Kat`anánken).

Cuando la práctica monástica y clerical de la medicina va extinguiéndose a partir del siglo XI, la discriminación social en la asistencia al enfermo que desde los griegos se venía contemplando y que la caridad médica cristiana había logrado, en algún modo, disfrazar adopta la forma que durante siete siglos va a ser habitual en el mundo burgués (Laín Entralgo, 1989):

(1) La de los poderosos: el paciente es atendido ordinariamente por un médico exclusiva o casi exclusivamente consagrado a tal menester, y por caros que fuesen, solía emplear todos los recursos que en su caso estimase necesarios.

(2) La del Burgués: comerciantes prósperos, artesanos, empresario, etc. En tal caso la asistencia médica solía ser domiciliaria, y corría a cargo de personajes distinguidos.

(3) La del "pobre estamental": la ayuda al enfermo transcurre ahora en el hospital, instituciones que cumplían la función del Hospitale pauperum monástico Hôtel Dieu de París, St. Bartholomeus de Londres, con camas para tres y cuatro personas y una atmósfera helada y mefítica.

El médico medieval sentía y entendía cristianamente en su intimidad la práctica de su arte (Laín Entralgo, 1989): el imperativo cristiano y transhipocrático de atender incluso a "los que se encuentran dominados por la enfermedad" es vigorosamente recordado en el Metalogicus de Juan de Salisbury (11101180). Por otro lado, el médico medieval se hallaba cada vez más sometido a una densa red de deberes religiosos y civiles: "Para el poder civil, el más importante de los deberes morales del médico es advertir al paciente que confiese sus pecados al iniciarse su enfermedad: si el médico hiciere dos visitas a un paciente de enfermedad aguda sin haberle indicado su obligación de confesarse dice una ordenanza de los reyes católicos deberá pagar multa de 10.000 maravedís", circunstancia ésta que persistiría hasta siglos más tarde.

En 1566 el papa Pío V, en su constitución Supra Regem establece que "todos los médicos cuando fuesen llamados a los enfermos que yacen en cama, ante todas las cosas, los amonesten a que se confiesen, y que no los visiten más de tres días sino les consta por documento escrito por el confesor que dichos enfermos han confesado sus pecados (...) si alguno de los médicos no observare estas cosas, además de las penas que se contienen en la constitución de Inocencio III, sean perpetuamente considerados como infames y privados del grado de medicina y sean expulsados del colegio de médicos y además sean multados".

También durante este período medieval, la reiteración de autopsias de cadáveres humanos cualquiera que fuese el fin a que con ellas se aspiraba condujo no sólo al descubrimiento de anomalías o lesiones morbosas en el interior del cuerpo sino que, más importante, despertó en los médicos el afán intelectual de ponerlas en conexión con la dolencia de que había muerto el sujeto: "El médico observaba la enfermedad de su paciente, la diagnosticaba conforme a las pautas del galenismo y, supuesto un éxito letal del proceso, practica si puede la autopsia del cadáver y examina con mejor o peor técnica el interior de éste" (Laín Entralgo, 1989).

Con ello, se da inicio a la primera "cosificación" de la enfermedad y del enfermo. Por otra parte, y en casos de enfermedad incurable o mortal "por necesidad", el paciente aún vivo es ya un "muerto", un "cadáver" pendiente de autopsia, de la misma forma que hoy día lo es para algunos sectores de la población en relación a los pacientes con ciertas enfermedades. En este sentido, dice Séneca en su carta LXXVIII: "Morirás no porque estés enfermo, sino porque estás vivo. Este paso te aguarda aun estando bueno y sano, pues cuando recobras la salud no te escapas de la muerte, sino de la dolencia".

Las Cofradías

Durante la clericalización de la muerte cuando el adiós de los vivos en torno a la tumba es ocultado, sino sustituido, por una masa de misas y de plegarias en el altar, aproximadamente a partir del siglo XIV, se forman asociaciones de laicos cofradías a fin de ayudar a los sacerdotes y a los monjes en el servicio de los muertos; heridos por el "abandono de los pobres muertos", en una sociedad ya relativamente urbanizada, trataron de remediar lo que les parecía el efecto más cruel de ese desamparo, la ausencia de socorro de la iglesia (recuérdese el funesto efecto de la muerte solitaria o del abandonado).

Las cofradías estaban consagradas a las obras de misericordia, de ahí el nombre de "caridades" que llevan en el norte y en el oeste de Francia (Ariès, 1987). Enterrar a los muertos se sitúa al mismo nivel de caridad que alimentar a los hambrientos, hospedar a los peregrinos, vestir a los desnudos, visitar a los enfermos en los hospicios y a los prisioneros. No obstante, entre todas las obras de misericordia, el servicio de los muertos se convirtió en la meta principal de las cofradías. Así, los cofrades se convierten en los primeros especialistas de la muerte.

La Palabra "Hospice" se remonta al Hospitium medieval, es decir, albergue o refugio, generalmente para peregrinos, regentado por monjes. La denominación francesa medieval Hospice ha perdurado en Francia hasta los tiempos actuales.

En 1368, por un privilegio otorgado por Don Pedro IV de Aragón, se da licencia a los oficiales zapateros de Valencia para adquirir por compra una casa situada en la parroquia de San Lorenzo, a fin de establecer allí un hospital para los cofrades enfermos. En Francia, la Compañía del Santo Sacramento se preocupó, en 1633, no solo del enterramiento de los pobres, sino de su asistencia en el momento de su muerte, labor seguida por otras tantas cofradías (Ariès, 1987). Durante el siglo XVIII son muy frecuentes las "hermandades de las ánimas" en Lorca y su comarca (Ruiz Martínez y Molina Martínez, 1989); estas asociaciones piadosas tenían como función principal la asistencia al enfermo en el momento de la muerte, el acompañamiento al difunto, tanto en el domicilio como en el sepelio, en el que entonaban oraciones por el eterno descanso del "hermano" desaparecido, y la aplicación de misas para el eterno descanso de su alma. En Jaén, durante este mismo siglo XVIII, los estatutos de algunas cofradías disponían que cuando alguno de sus miembros estuviese enfermo o en trance de muerte, sus hermanos cofrades irían a asistirlo y consolarlo (Del Arco Moya, 1989).

La "Escuela de Cristo", fundada en el Hospital de los Italianos de la Villa y corte de Madrid el 26 de febrero de 1653, desarrollaba también como labor social la asistencia al moribundo, tanto por el socorro humano como por el bien que hacían a su alma, pues se manifestaba el Santísimo y cada hermano pasaba dos horas de adoración repartidas en tres veces (Moreno Valero, 1989).

De este modo, las cofradías se convirtieron muy pronto en las instituciones de la muerte, y durante mucho tiempo permanecieron como tales.

Finales de la Edad media

A partir del siglo XIVXV, el drama de la muerte en la iconografía macabra se ha aproximado al "más acá" y se representa ahora en la habitación misma del enfermo, alrededor del lecho. Así, siempre se moría en la cama, ya fuera de muerte "natural" es decir, según se creía, sin enfermedad y sin sufrimiento o de la muerte, más frecuente, de accidentes, "de puta, de fiebre o de apostema" o de otras enfermedades graves, dolorosas y largas (Ariès, 1987):

"La habitación del moribundo se convertía en el teatro de un drama en que el destino del moribundo se jugaba por última vez, en donde toda su vida, sus pasiones y sus vínculos eran puestos en cuestión. El enfermo va a morir; la gran asamblea del final de los tiempos tiene lugar en la habitación del enfermo el moribundo tiene el poder, en ese instante, de ganar o perder todo. Según la costumbre, la habitación está llena de gente por que siempre se muere en público".

Por otra parte, a finales de la edad media la muerte no es ya "defunción" o "paso" sino fin y descomposición. El hecho físico de la muerte ha sustituido a las imágenes del juicio. La conciencia de uno mismo y de su biografía se confunde con el amor a la vida. La muerte ya no es solamente una conclusión del ser, sino una separación del haber: hay que dejar casas, huertos y jardines. En plena juventud y salud, el goce de las cosas se ve alterado por la visión de la muerte; entonces la muerte ha dejado de ser la balanza, liquidación de cuentas, juicio o sueño, y se convierte en carroña y podredumbre, no ya fin de la vida y último soplo, sino muerte física, sufrimiento y descomposición; además, se pierde el peligro particular y las connotaciones de maldición de la mors improvisa.

La peste negra: Año 1348

En la historia de la segunda edad media, el siglo XIV se presenta como el de la gran crisis; varios hechos se conjuntaron para desestabilizar el curso de la historia durante este siglo, además de los señalados anteriormente:

(1) La Guerra de los Cien años (13391453): uno de los más largos y devastadores conflictos de la edad media que enfrentó a Francia e Inglaterra. Además, raro era el país que por aquel entonces no se encontraba envuelto en alguna aventura bélica.

(2) Una intensa ola de frío conocida como "pequeña edad glaciar" que azotó a la europa medieval desde finales del siglo XIII hasta bien entrado el siglo XVIII; sus efectos devastadores modificaron adversamente los ciclos agrarios y los hábitos alimenticios, creando una ola de hambre y miseria general.

(3) La hambruna del 1316, seguida de una epidemia de disentería, diezmó a la población, si bien con menor envergadura que la peste negra.

(4) La Peste Negra, que desbarató familias enteras, arruinó ciudades y campos, asoló regiones enteras y se llevó a la tumba a casi la tercera parte de la población; dos o tres años fueron suficientes para diezmar europa y dejarla en una situación crítica. El pánico y la angustia sembrados por la peste originaron un clima apocalíptico del cual nacieron actitudes de todo tipo: los que se lanzaban a una vida de desenfreno contrastaban con quiénes se refugiaban en la religión y el pietismo (Blanco, 1988). La irrupción de la peste inauguró, asimismo, un ciclo fatal en el que periódicamente hicieron aparición nuevos brotes entre la aterrorizada población: en 1630 atacó Milán, en 1665 causó estragos en Londres, y en 1702, Marsella y el sur de Francia; además, fiebres exantemáticas, "baile de San Vito" o corea menor, eugotismo o "fuego de San Antonio", tuberculosis, malaria, etc., se hicieron también patentes, y el leproso ya un proscrito como uno de los enfermos más característicos de la época medieval.

(5) Las deficientes condiciones de vida de la población medieval: la posibilidad de alcanzar edades avanzadas era un fenómeno rarísimo y normalmente los individuos no lograban sobrepasar los 30 años. La edad laboral se adelantó al máximo, obligando a incorporarse al trabajo a los niños desde edades muy tempranas; mayor mortalidad de las mujeres, particularmente en el parto y postparto, resultando en una desproporción entre el número de mujeres y de hombres. Uno de los rasgos más característicos del medioevo es, según Blanco, la sobreabundancia de varones, incluso en las edades más maduras. Por otra parte, la posición social de un hombre se medía por la cantidad de comida que podía consumir: "la comida se convirtió en una auténtica obsesión para el hombre medieval, y siempre que podía se entregaba a festines y banquetes". Según las crónicas de Fernando IV de Castilla( 1301 ), "moríanse los hombres por las plazas y por las calles de hambre (...) y tan grande era el hambre que comían los hombres pan de grama".

(6) La Asistencia sanitaria a nivel hospitalario era muy reducida la mayor parte de la asistencia se llevaba a cabo a nivel domiciliario, y los pocos hospitales que existían (casi todos dependientes de ordenes religiosas y otros tantos regentados por los propios municipios) no disponían de personal y de medios apropiados. Por otra parte, pocos tratados de medicina eran confiables, y casi todos recomendaban las mismas pautas de tratamiento desarrolladas por los antiguos griegos.

Normalmente el enfermo no era consciente de su contagio hasta tres a cinco días después; los primeros síntomas eran engañosos fiebre y escalofríos, ya que podían ser fácilmente confundidos con los de cualquier otra enfermedad de la época. Un malestar general daba paso a una profunda angustia y ansiedad, con fiebre en aumento, mareos, vértigos y vómito; un permanente estado de postración, asociado a pérdidas de conocimiento, sed intensa, diarreas, cefalea, sensación de asfixia, lengua pastosa y blanquesina, temblores, pérdida del equilibrio -que asemejaban al aspecto de una persona ebria- y sudación intensa y fétida -similar a la paja podrida- denunciaban al apestado de forma inmediata; a partir de ese instante, la evidencia de los síntomas ya no permitía albergar ninguna duda sobre la naturaleza del mal.

(1) Bubónica: "(...) hinchazón en las ingles o bajo las axilas de las personas de ambos sexos; algunos crecían hasta alcanzar el tamaño de una manzana ordinaria y otras de un huevo, más unas y otras menos, y el vulgo los llamaba "bubones". En breve tiempo el mencionado bubón mortífero empezó a crecer y a aparecer en otras partes del cuerpo distintas de las dos antes dichas, y después de eso la enfermedad comenzó a mudarse en manchas negras o "cárdenas" que brotaban en los brazos y por los muslos y en cualquier parte del cuerpo, unas grandes y espaciadas y otras diminutas y abundantes. Y de la misma manera que el bubón había sido primeramente y aún era indicio certísimo de muerte futura, así eran éstas a quiénes les sobrevenían" (Giovanni Boccacio: El Decamerón). Con el progresivo crecimiento de los bubones ganglios linfáticos, fase por otra parte muy dolorosa, estos se rompían al exterior, supurando constantemente y aumentando el dolor. Bultos en las regiones articulares, manchas y úlceras negruzcas eran sus características más sobresalientes. Este tipo de afección solía ser más común durante los meses cálidos, y su mortalidad correspondía a un 40-70% de los afectados.

(2) Pulmonar o neumónica: Muy semejante a la bubónica pero con predominio de tos, fiebres altas y esputos sanguinolentos, y más común durante los meses fríos; producía una mortalidad del 90% de los afectados. Representaba, por otra parte, un gran misterio, pues aparentemente se adquiría de forma espontánea, dando paso a múltiples interpretaciones muchas de las cuales coincidían en explicar su origen por la "alteración anormal del aire".

(3) Septicémica: Gran postración y estado de shock, que conducía a la muerte en pocos días en medio de grandes delirios; debido a las múltiples hemorragias subcutáneas, la piel del apestado se cubría de grandes placas oscuras, cuyo color negroazulado popularizó el nombre de "peste negra" o "muerte negra".

La aproximación terapéutica medieval era consecuentes con las interpretaciones que acerca de su origen abundaban:

(1) Flebotomías: probablemente motivado por la observación directa de los apestados que en el último período de la enfermedad tenían hemorragias subcutáneas abundantes y extensas. Existía la creencia en una "superabundancia" de sangre, por lo que la extracción de esta "mala sangre" se convirtió en una de las primeras obsesiones del hombre medieval. Sus efectos eran inmediatos: se alcanzaba un estado de ingravidez, sopor y tranquilidad que se consideraba como beneficioso. Al eliminar esta "mala sangre" se extraía con ella una sustancia llamada "pituita", que era la desencadenante de la fiebre. Para la extracción se aplicaban dos métodos: el primero y menos popular consistía en la disección directa de una vena con un bisturí, la cual podía ser practicada por un cirujano, un médico, un barbero o un curandero; el segundo, más popular y antiguo, estribaba en la aplicación de "sanguijuelas" en la zona afectada.

(2) Drenaje directo del bubón con un bisturí.

(3) Evitar el baño para disminuir la apertura de los poros, disminuyendo así las posibilidades de que el aire corrompido entre por estos.

(4) Evitar vestiduras que hagan "inflamar la sangre" (la subida de la temperatura estaba considerada como uno de los problemas más graves de la infección).

(5) Aumentar el consumo de frutas y verduras, vinagre y zumos de naranja y limón; evitar el consumo de aves de lago y pescados que huelan mal.

(6) Beber "vino flojo, rebajado con agua" (al estilo griego), ya que el dulzón se pudre y se convierte en cólera.

(7) Dormir con las ventanas abiertas para que entre el sol.

(8) Hacer mucho ejercicio físico y reducir las prácticas sexuales.

Con todo, la ciencia médica medieval se hallaba sorprendida ante una enfermedad que no se parecía en nada a cuanto conocían hasta entonces. De cualquier forma, la sensación de impotencia y la falta de conocimientos y tratamientos efectivos condujeron a un estado resignación general, magistralmente descritos en el Decamerón:

"Parecía que ante esta enfermedad nada valían ni aprovechaban los consejos de los médicos ni las virtudes de las medicinas; más aún, ya fuere porque la naturaleza del mal no lo sufriese, ya por que la ignorancia de quiénes lo medicaban (...) nada sabía de sus causas y, por consiguiente, no podía ponerle remedio, el caso es que muy pocos sanaban y casi todos, al tercer día de aparecer los síntomas, quiénes antes, quiénes después, morían".

Varias fueron las consecuencias de la peste negra en la población general y en la religiosidad popular; algunos hechos en particular tuvieron un profundo efecto sobre la conciencia colectiva de la muerte y el morir, algunos de ellos hoy claramente vigentes:

(1) La muerte se convierte en un fenómeno familiar y la retirada de cadáveres en un hecho cotidiano.

(2) La rapidez del proceso infeccioso y de la muerte como consecuencia de este, establecen definitivamente el carácter de subitaneidad de la muerte, tal como Blanco recoge en las descripciones del cronista francés de la época J. Venette: "Ellos no estaban enfermos más de dos o tres días y morían rápidamente, con el cuerpo casi sano. El que hoy estaba sano, mañana estaba muerto y enterrado. Tenían de repente bubones en las axilas, y la aparición de estas bubas era signo infalible de muerte", o tal como lo describiera Séneca muchos siglos antes: "Meditemos, pues, asiduamente tanto nuestra mortalidad como la de todos aquellos que queremos. Yo hubiese tenido que decir entonces (ante la muerte de su muy amigo Anneo Sereno): Mi Sereno es más joven que yo; y esto )qué importa? Tendría que morir después que yo, pero puede morir antes". Por no haberlo hecho me hallé impreparado ante el súbito golpe de la fortuna. Ahora pienso que todo es mortal y sin ley fija; puede acontecer hoy lo que puede acontecer cualquier día" (Séneca, carta LXIII).

(3) Si bien otras enfermedades presentaban una sintomatología externa desagradable viruela y lepra, la deformación rápida del cuerpo producida por la peste marcó profundamente la conciencia y destacó la importancia del efecto del irmuriéndose sobre la imagen corporal.

(4) Ante la incomprensibilidad de su origen y los efectos devastadores de la misma, además de la impotencia de la ciencia para hallar una explicación y tratamiento satisfactorios, la sociedad se inclina por explicaciones de tipo religioso totalmente punitivas; se fortalece así el sentimiento de culpa ante la enfermedad. Por otra parte, aumenta el consumo y se desarrolla aún más su industria de tratamientos alternativos.

(5) Huida de los lugares infectos y aislamiento del enfermo "portador de la muerte" [la muerte "está" en el enfermo"]; la muerte es vista o sentida como contagiosa. Así, "cito, longe, tarde" (huir pronto, lejos y volver tarde), son tres palabras mágicas que resumen la actitud de gran parte de la población frente a la peste (Blanco, 1988).

(6) Se pone en evidencia el fenómeno conocido como "democratización de la muerte", y que Blanco describe con estas palabras: "Cuando la muerte llega, nadie puede salvarse. Cuando aparece la peste, ninguno puede darle la espalda. Ni la posición social, ni la riqueza [ni la edad] son suficientes para evitar el contagio". La peste provocó una auténtica socialización de la muerte. Por otra parte, la más bella expresión de la muerte como la "gran socializadora" provienen de las "Coplas a la muerte de mi padre", de Jorge Manrique (14401479), aunque también la encontramos en el Poema de Gilgamesh ("El noble y el vasallo no son diferentes cuando han cumplido su destino"): "Esos reyes poderosos/ que vemos por escrituras/ ya pasadas,/ con casos tristes, llorosos,/ fueron sus buenasventuras/ trastornadas./ Así que no hay cosa fuerte,/ que a papas y emperadores/ y prelados,/ así los trata la muerte/ como a los pobre pastores/ de ganados".

(7) La idea de la "brevedad de la vida" se implanta en la conciencia colectiva, favoreciendo así una relajación de las costumbres y la búsqueda del placer egocéntrico.

(8) El dolor de la agonía bubónica confiere connotaciones negativas a la muerte y al morir: la muerte es un castigo. Además, el tránsito hacia la otra vida es doloroso, recuperando así valor religioso el sufrimiento corporal y la pobreza.

Uno de los aspectos que más impulso tuvo durante la peste fue el de la religiosidad popular; el hambre, la pobreza, el dolor, la agonía, el tránsito hacia la otra vida, el pecado y el purgatorio constituyeron el eje entorno al cual se estructuraron los nuevos valores religiosos que aparecieron en la europa del siglo XIV. Hasta entonces, el cristianismo no había concedido una importancia prioritaria a la idea de la muerte y al irmuriéndose; el asunto solo se tenía en cuenta en cuanto a fin de la vida terrenal y principio de la vida eterna: se entendía como un acontecimiento feliz, desprovisto de connotaciones negativas. Dado que el cuerpo era solo el vehículo del alma concepción neoplatónica del ser, su valor resultaba menos trascendente, y la salvación del espíritu podía realizarse en los últimos momentos, disculpando así toda una vida de alejamiento de las normas religiosas.

Si bien una parte de la población se había lanzado de lleno por la vía del desenfreno, la mayor parte encontró como único refugio la religión y el pesimismo: una ola de pietismo y de espiritualidad recorrió toda Europa; sus expresiones fueron variadas:

(1) Tumultuosas y frecuentes celebraciones religiosas, misas y procesiones solemnes.

(2) Proliferación y recuperación de Divinidades protectoras (Santos) Job, Sebastián, Roque, etc. y "patrones de la buena muerte" (ver tabla).

(3) Proliferación de hechos milagrosos.

(4) Donación de bienes a la iglesia y peregrinaciones hacia los lugares santos (Roma, Santiago de Compostela, Jerusalén, etc.).

(5) Vida austera y recatada, rechazo de hábitos perniciosos y aumento de las vocaciones (vida monástica, ermitaños).

(6) Se potencia al máximo la penitencia y el castigo corporal: procesiones de flagelantes.

Se pedía a dios misericordia, perdón por los pecados, una muerte sin sufrimiento y un milagro que salvara a la especie humana de la plaga [la enfermedad era un castigo divino por los pecados del género humano].

Patrones de la "Buena Muerte" (siglos XIV-XVIII)

San José

San Camilo de Lelis

San Felipe Bonifacio

Santa Rita

Nuestra señora del Carmen

Cristo de la Buena Muerte

El escapulario daba a quién lo llevaba durante toda su vida la certidumbre

de una buena muerte y, cuando menos, una abreviación

de su tiempo de purgatorio.

La brevedad de la vida y la preparación para la muerte se convirtieron en dos verdaderas obsesiones; la muerte alcanzó un significado ejemplificador: el espejo de la vida donde se reflejaban todos los pecados, la balanza justiciera que decidía el destino del hombre.

3. Renacimiento y Reforma: 1453-1600

"Recuerde [despierte] el alma dormida,/ avive el seso y despierte/ contemplando/cómo se pasa la vida,/ cómo viene la muerte/ tan callando;/ cuán presto se va el placer,/cómo después de acordado [vuelto en si]/ da dolor,/ cómo a nuestro parecer cualquier tiempo pasado/ fue mejor". Jorge Manrique

Entre los siglos XV y XVI comienza en Europa un nuevo modo de hacer y entender la vida que hoy solemos llamar moderno; la primera fase de esta modernidad, a la cual, desde Michelet damos el nombre de Renacimiento, suele fijarse tradicionalmente a partir de 1453, cuando cayó Constantinopla y sus eruditos huyeron a occidente. El renacimiento nos da pues entrada al mundo moderno. Sin embargo, comparte su concepción del mundo con la edad media, al menos hasta que ésta viene a ser erosionada por la reforma (1517), para deshacerse con la revolución científica (alrededor del año 1600).

Uno de los aspectos más trascendentales del renacimiento es el abandono del aprendizaje y la erudición de los confines de la iglesia, para convertirse nuevamente en patrimonio de la sociedad laica, más interesada por la naturaleza y necesidades de la humanidad que por dios y su corte celestial. Por otra parte, fue también la época en que se reanudó la investigación médica y la disección de cadáveres.

La iglesia estaba nuevamente sumida en la corrupción y el sistema feudal se desmoronaba a su vez; para el pensador renacentista, sin embargo, el mundo era un lugar relativamente misterioso, organizado según una gran jerarquía, que iba de dios al mundo material, pasando por el hombre, en donde cada acontecimiento poseía un significado especial: el mundo era profundamente espiritual. Solo fue hasta el siglo XVII cuando esta concepción se vio atacada y sustituida por otra: la científica, matemática y mecanicista.

Con toda su creatividad, el renacimiento fue también una época de tremenda dislocación social, de angustia y de miseria. En opinión de L. White (1974; cita de Leahey, 1989), fue la época de mayor trastorno psíquico de la historia europea. La vida cotidiana reflejaba la angustia generada por la tensión existente: Europa estaba obsesionada por la muerte. Al tiempo que la humanidad era glorificada por los humanistas, la alta mortalidad y el sufrimiento humano alcanzaba nuevas cuotas de deterioro, y el lado sombrío de la naturaleza del hombre se ponía de manifiesto por doquier; fue una época de dudas y escepticismo, particularmente a finales del siglo XVI; la ambigüedad se revelaba dramáticamente con Shakespeare en Hamlet.

A pesar de ello, la profunda modificación de valores dio origen a la más importante de las contribuciones del renacimiento, el Humanismo; el pensamiento en todas las esferas se centró cada vez más en el hombre y cada vez menos en dios, si bien la religión no fue abandonada.

En principio, el humanismo significó la recuperación del pensamiento clásico y su aplicación a los problemas humanos contemporáneos ya iniciada en el siglo XII, modificándose su perspectiva. El interés se centra en cada escritor clásico en sí mismo, se editan sus trabajos, separando el texto del comentario y se identifican las falsificaciones. Aunque los humanistas creían en la verdad y en dios, consideraban que la realidad era susceptible de ser percibida de un sinfín de maneras, desde muchas perspectivas individuales postura no encontrada desde los Sofistas. Los seres humanos fueron situados en el centro de la creación, como señores de la naturaleza y semejantes en inteligencia a los ángeles e incluso al propio dios.

A pesar de esta postura, Miguel de Montaigne (15331592) "quien enseña a un hombre a morir, le enseña a vivir" pone límites a la humanidad y destrona a los hombres del lugar especial donde los habían situado los pensadores medievales y renacentistas. Junto a éste, tres movimientos distintos, pero relacionados entre sí, anuncian la época post-renacentista: el Mecanicismo Fisiológico [la tendencia a considerar el cuerpo humano como una máquina], la Filosofía de la Naturaleza y los primeros pasos del Empirísmo inglés, ya apreciado en las obras de Francis Bacón.

AAl nacer, nosotros comenzamos a morir, y el fin comienza en el origen", tópico que se encuentra tanto en Séneca, San Bernardo y Berulio como en Montaigne, Manrique y en el Poema de Gilgamesh; siglos después lo encontraremos en Rilke, Sporken y Nestares Guillén; Jorge Manrique nos dice al respecto:

"Este mundo es el camino/ para el otro, que es morada/ sin pesar;/ mas cumple tener buen tino/ para andar esta jornada/ sin errar./ Partimos cuando nacemos,/ andamos mientras vivimos/ y llegamos/ al tiempo que fenecemos;/ así que cuando morimos/ descansamos".

En este sentido, Séneca, en sus Cartas Morales a Lucilio, no dice:

")Quién podrías mencionarme que valorara el tiempo en alguna cosa, que supiese cuánto vale un día, que entendiera que cada día el hombre muere un poco? Puesto que al considerar que la muerte es algo del futuro, nos engañamos a causa de que gran parte de ella es ya cosa del pasado. Toda la porción de nuestra vida que queda tras nosotros pertenece al dominio de la muerte (Carta I). )Por qué te engañas a ti mismo y no te das cuenta hasta ahora del peligro que siempre has estado corriendo? Yo te digo que desde que naciste caminas hacia la muerte. Estos pensamientos y otros semejantes hemos de meditar en nuestro corazón si queremos aguardar con placidez aquella hora postrera, el temor a la cual presta angustia a todas las demás (Carta IV). (Cómo! )Hasta ahora no te has dado cuenta que te amenazan la muerte, el destierro, el dolor? Has nacido para estas cosas. (...) Muerte que tememos es la postrera, pero no la única (Carta XXIV). Andas errado si crees que sólo cuando navegamos estamos próximos a la muerte; en todas partes es muy escasa la distancia. No en todas partes se nos muestra la muerte igualmente vecina, pero en todas partes es igualmente vecina" (Carta XLIX).

"Pues nos equivocamos, o yo me engaño, querido Lucilio, cuando pensamos que la muerte sigue a la vida, cuando en realidad la precedió y la sigue. Todo el tiempo que hubo antes de nosotros fue como una muerte, pues )qué tiene más no comenzar que acabar, siendo el no ser el mismo efecto de ambas cosas? (Carta LIV). (...) me maravilla tanto la locura de amar tanto y tanto esta cosa huidiza que es el cuerpo y de temer tanto que podemos morir, siendo así que en todo momento presenciamos la muerte de nuestra condición anterior" (Carta LVIII).

"Nada es bastante para los mortales, mejor dicho, para los agonizantes, pues cada día estamos más cercanos al último y cada hora nos empuja hacia aquel lugar en el que habremos de caer. (...) Mira en qué gran ceguera vive nuestra alma: esto que llamo futuro está aconteciendo ahora mismo, y una gran parte de él ya está cumplido, es decir, tanto como días hemos vivido. Estamos en error los que tememos al último día, siendo así que todos ayudan igualmente a la muerte. No es aquel último paso en que caemos el que nos causa el desfallecimiento, sino que lo hace manifiesto. El último día es el que llega a la muerte, pero todos se acercan a ella: la muerte no nos abate, nos recoge" (Carta CXX).

De igual forma, Platón nos recuerda, en palabras de Sócrates, tal circunstancia:

"(...) Esto nos hace convenir en que los vivos nacen de los muertos lo mismo que los muertos de los vivos. (...) Por más que se diga de un individuo, desde que nace hasta que muere, que vive y que es siempre el mismo, en realidad no se encuentra nunca en el mismo estado ni en la misma envoltura, sino muere y renace sin cesar en sus cabellos, en su carne, en sus huesos, en su sangre, en una palabra, en todo su cuerpo, y no solamente en su cuerpo, sino también en su alma; sus hábitos, costumbres, opiniones, deseos, placeres, penas, temores y todas sus afecciones no permanecen nunca los mismos; nacen y mueren continuamente (Fedón, o de la inmortalidad del alma)".

Y lo propio hacen Homero (La Ilíada), Eurípides (Las Troyanas) y Sófocles (Áyax):

"Aquel para quien se hallen dispuestos el hado y la muerte, muera, pues". (La Ilíada, canto III). "Digo que el no haber nacido es semejante a la muerte" (Las Troyanas). "Pues )qué deleite tiene la suma de un día a otro día, y la consiguiente resta de la muerte? (Áyax).

Durante el renacimiento la enfermedad es por esencia un mal físico para quien la sufre, y por tanto para la sociedad humana; pero la actualidad ante la enfermedad cambia con el carácter del enfermo y con la índole del grupo social a quien el sujeto pertenece. Durante los siglos que solemos llamar modernos, se da una creciente estimación de la existencia terrena, lo que da lugar a un considerable cambio en la estimación personal y social del enfermar, en tanto que posible preludio de muerte; el ansia de vivir y la consecuencia de que el arte de dirigir la propia vida puede ayudar eficazmente al logro de ese fin, se constituyen el la meta del hombre renacentista. Existe una creciente atención de la sociedad y el estado a las enfermedades y a la educación de los niños.

Para los médicos de los siglos XVI a XVIII, el tiempo de la muerte era un estado del que participaban a la vez la vida y la muerte; la muerte no era real y absoluta hasta más tarde, hasta el momento de la descomposición. Entre los siglos XVI y XVIII es un " estado mixto de vidamuerte"; por el contrario, a partir el siglo XVIII es "muertevida" [para el siglo XIX, la idea de la muerte aparente carece de valor científico y fundamento experimental, y no representa ningún peligro].

La asistencia médica al enfermo sigue la pauta social que desde la antigüedad clásica preside tal asistencia: un nivel superior (reyes, nobles y magnates), nivel medio (burgués) y un nivel inferior (artesanos y pobres). Los hospitales de beneficencia religiosos, municipales o reales continúan ofreciendo su asistencia al enfermo menesteroso, persistiendo la alternativa de otros cuidados, muy solicitados para entonces (curanderos, prácticos, hechiceros, etc.); la mortalidad institucional seguía siendo alta (hacinamientos, alimentación deficiente, coexistencia de enfermos con heridas purulentas e intervenciones quirúrgicas en la misma sala, etc.).

Surgen también establecimientos "especializados"sifilíticos, leproserías, manicomios y se fundan ordenes religiosas para la asistencia hospitalaria a los enfermos (Juan Ciudad, después San Juan de Dios, abre el primer hospital de la orden hospitalaria en Granada, año 1539; hermanas de la caridad o de San Vicente de Paul, 1634). La Sífilis importada de América por Colón produjo una gran conmoción desde finales del siglo XV hasta los primeros años del siglo XVII; a comienzos del siglo XVI era un azote en toda Europa.

El concepto griego de "Kat`anánken" se derrumba, particularmente gracias a los principios fundamentales del pensamiento terapéutico de Theophrastus Bombast von Hohenheim, más conocido como Paracelso (14931541); algunos de sus principios, que tienen relación con el tema que tratamos, son:

(1) Toda enfermedad apetece, "como el hombre desea a la mujer", el remedio que ha de curarla; en principio, no hay enfermedades incurables.

(2) En consecuencia, el médico se desvivirá por encontrar en la naturaleza ese remedio específicamente adecuado a la enfermedad que trata.

(3) En tanto no lo halle, sólo se propondrá como tarea las curaciones que para él sean posibles.

(4) Habrá de ser tenida muy en cuenta la influencia que sobre la enfermedad y la acción terapéutica pueden tener la voluntad y la fe del médico y del enfermo.

El médico renacentista pensaba que las lesiones del cráneo y del cerebro podían curarse mediante la administración de "nueces", ya que la cáscara de la nuez se parece al cráneo y la nuez al cerebro. Tal concepción se basaba en la idea de que todas las cosas del universo estaban relacionas en un gran orden que nos es dado descifrar por medio de la semejanza.

Por otro lado, la presencia de la muerte en la vida cotidiana sigue siendo un momento fuerte; no obstante, a los hombres de la doctrina les repugna admitirlo y tratan de disimular la intensidad de su impacto. Esta actitud de humanistas y reformadores va a pesar cada vez más sobre las costumbres. Consecuentemente, el sentimiento de su presencia suscitaba dos respuestas: por un lado, el ascetismo cristiano, por otro, un humanismo todavía cristiano pero ya adentrado en el camino de la laicización. Así, en algunos aparece una voluntad absoluta de imponer la vida como valor autónomo, voluntad que podía ir incluso hasta la negación de la supervivencia y del alma; en lugar de un lapso de tiempo transcurrido rápidamente, la vida parecía como un período suficiente para construir la propia salvación.

El arte de "bien morir" era un sentido nuevo del tiempo, del valor del cuerpo como organismo viviente. El humanista del siglo XV reemplaza las artes macabras por una presencia interior de la muerte: se sentía siempre en trance de morir. No es por tanto en el momento de la muerte, ni en la cercanía de la misma, cuando hay que pensar en ella. Es durante toda la vida; así lo ilustran los versos de DuplessisMornay citados por Ariès (y extensamente Séneca y Sócrates, como hemos visto):

"Para morir bienaventurado, a vivir hay que aprender. Para vivir bienaventurado, a morir hay que aprender".

El arte de morir es sustituido por un arte de vivir; una vida dominada por el pensamiento de la muerte, y una muerte que no es el horror físico o moral de la agonía, sino la antivida, el vacío de la vida, incita a la razón a no apegarse a ella [la vida terrestre era el medio para preparar la vida eterna, verdadera vida del cristiano]. Consecuentemente, los hombres de los siglos XIV y XV gustaron de rodearse en su casa, en su habitación y en sus estudios de objetos y cuadros que sugerían la fuga del tiempo, imágenes de la muerte y las ilusiones del mundo: las vanidades. Así secularizados, entran a formar parte de la decoración doméstica.

Al pasar del cementerio y de la iglesia a la casa, lo macabro cambia de forma y de sentido; ya no interesa desvelar la obra subterránea de la corrupción. El horrible transido, de huesos roídos y carne putrefacta, es reemplazado por el hermoso esqueleto, limpio y brillante, la morte secca (siglos XVIXVII). Ya no da tanto miedo ni es tan malo: cráneos, tibias, relojes de arena, guadañas, la azada del enterrador, etc., no se puede sugerir mejor la cercanía de la muerte y el desgaste de las cosas (en la Inglaterra del siglo XVI y principios del XVII habían costosas joyas decoradas con motivos macabros; además, llegaron incluso a celebrarse "meriendas" a la sombra de los cadáveres putrefactos de los ahorcados). Todos estos objetos y celebraciones invitaban a la conversión, pero también hablaban de la melancolía de la vida incierta (Ariès, 1987).

Así, la muerte se convierte en un objeto de meditación cotidiana; el hombre dirige sus ojos a la muerte, puente que le permite su máximo deseo: el encuentro supremo con dios ("con los amigos y los hombres justos", para Sócrates). Por otro lado, son frecuentes los hechos que le hacen recordar este suceso inevitable: las mortalidades catastróficas de la época, las misas y sermones reiterativos, la iconografía y el folklore. Esta "espera de la muerte" obliga al cristiano a estar preparado ante este hecho, y por ese motivo testar se constituye en un deber religioso tal como lo expresaron los estatutos de la Diócesis de Rennes en 1493 (Mateo Bretos, 1989).

La muerte de esta "segunda era macabra", como la llama Ariès, está lejos y a la vez presente: ya no es el hombretransido sino el fantástico esqueleto inteligente y animado o el símbolo abstracto. Los autores espirituales del siglo XVI en adelante se muestran ya unánimes en reconocer que la muerte no es esa caricatura horrible heredada de finales de la edad media; durante los siglos XVI y XVII, lo primordial ya no es preparar a los moribundos para la muerte sino enseñar a los vivos a meditar sobre la muerte, y los ejercicios espirituales, a través de la educación del pensamiento y la imaginación, son la técnica para ello. Ya no se trata de manuales de morir, sino de una nueva literatura de piedad para la devoción de todos los días, si bien conserva algunas etiquetas antiguas: la sección consagrada a la visita de los enfermos, a los cuidados que hay que dar a los moribundos, a los últimos ritos y sacramentos.

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