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Infección de Vías Urinarias

Enviado por ol_garcia



  1. Epidemiología y etiología
  2. Patogenia
  3. Cuadro clínico
  4. Diagnóstico
  5. Tratamiento
  6. Prevención
  7. Infección del tracto urinario en niños
  8. Historia clínica
  9. Evaluación y tratamiento de la infección del tracto urinario en niños
  10. Bibliografia

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en común la presencia de un número significativo de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vías urinarias se pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la infección de las vías superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinéfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clínicamente importante, especialmente en niños y en especimenes obtenidos por cateter urinario, cualquier crecimiento patógeno es considerado clínicamente importante si fue obtenido por aspiración suprapubica5.

La infección del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser recaídas o reinfecciones. La recaída se refiere a la reactivación de la infección con el mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La reinfección es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.

EPIDEMIOLOGÍA

Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es más susceptible de presentar una infección de vías urinarias antes de los tres meses, después de esta edad la incidencia es mas alta en las femeninas6. Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los prematuros tienen reportadas las tasas más altas de alrededor del 2.4%.; en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano por inmadurez del sistema inmunológico para delimitar sus focos infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su máxima frecuencia de los 7-11 años de edad. Una niña que ha tenido una infección tiene 80% de posibilidades de tener otra, estableciéndose esta misma proporción evolutiva para la siguiente.

ETIOLOGÍA

Los organismos entéricos gramnegativos son la causa más común de las infecciones del tracto urinario (UTI). Escherichia coli representa los ¾ partes de todos los patógenos. Proteus es más común en niños, alrededor del 30% de las infecciones7. Los organismos grampositivos también pueden infectar, siendo los más comunes: stafilococo epidermidis, Stafilococo aureus y Enterococos. Micobacterias, hongos y otros microorganismos como: Clamidia trachomatis, Uroplasma y Trichomona vaginalis pueden ser causantes de UTI. Las anormalidades obstructivas representan del 0-4% y el reflujo vesicoureteral el 8-40%. Existen múltplies mecanismos de defensa, anatómicos e inmunológicos, que evitan las invasiones tisulares del aparato urinario. Entre los factores protecotores tenemos: vaciado completo y periódico de la vejiga, acidez urinaria, excreción de urea que tiene efecto bacteriostático, efecto fagocítico de la mucosa vesical, actividad inmune celular y producción de anticuerpos IgA

PATOGENIA

Los microorganismos llegan al tracto urinario por vía hematógena y por vía ascendente; la vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo más frecuente en neonatos y lactantes. La vía ascendente es más común fuera de la etapa neonatal. La vía ascendente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas E.coli representa el 80%. Se inicia con la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la micción hace turbulencia retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la micción incompleta, ya sea por retención urinaria o distonía vesical Los cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una uropatía obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna urinaria y aumento de la presión intrarrenal. La obstrucción a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y multiplicación bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la etiología de la cicatriz renal es aceptada, pero se reporta que después de la infección puede aparecer aún sin reflujo; es decir la cicatriz representa el daño del parénquima renal ante una pielonefritis aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con pérdida de masa renal por deformidad o aplanamiento.

La infección del parénquima renal y la cicatrización no están bien establecidas como complicaciones de la infección de vías urinarias superiores en niños, pero pueden ocasionar insuficiencia renal e hipertensión. El 10-15% de los niños con infección de vías urinarias desarrolla cicatrices. Los niños menores de 1 año de edad con UTI tienen mucho mayor riesgo de desarrollar cicatrices que los niños más grandes, ya que en los niños mayores de 5 años de edad es poco común que desarrollen cicatrices.

5, 6, 7 James Larcombe. URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN. Clinical review. Clinical evidence. BMJ 1999;319:1173-1175 ( 30 October )

Aún existen controversias entre la asociación del reflujo vesicoureteral con la patogénesis de las cicatrices, pero en varios estudios se ha encontrado que el 40% de los pacientes que tienen reflujo desarrollan cicatrices y el 43% de los que no tienen reflujo también lo desarrollan. Por lo que se ha llegado a la conclusión de que existen muchos factores para la aparición de cicatrices y no solo la presencia de reflujo y de infección8.

Los cambios histopatológicos prominentes de la cistitis son el edema, mucosa y submucosa con infiltración tisular de leucocitos. El riñón suele presentar hipertrofia en la pielonefritis aguda y en las infecciones de vías urinarias alta y tienen una gran cantidad de abscesos sobre la superficie capsular. Cuando hay obstrucción los calices están dilatados y a veces se desarrolla necrosis. Los túbulos están atrofiados y dilatados.

CUADRO CLÍNICO

La infección del tracto urinario en los niños puede manifestarse con síntomas diferentes según la edad y el sexo, la sospecha puede surgir por una gran variedad de signos y síntomas aunque ninguno de ellos es suficientemente específico para indicar el diagnóstico sin ayuda de la bacteriología. En los niños con bacteriuria asintomática generalmente solo se presenta enuresis.

Recién Nacidos: es habitual que no aumenten de peso, dejan de comer y la piel se ve de color gris o cianótica, ya que los síntomas están realacionados con manifestaciones de septicemia. Puede haber fiebre, ictericia, alteraciones neurológicas, diarrea con deshidratación, respiración acidótica y gran postración.

Lactantes: Los síntomas con frecuencia son de tipo digestivo, se aprecia que no aumentan de peso, vomitan los alimentos, diarrea, tienen retraso en el crecimiento, existe anorexia, distensión abdominal y síntomas neurológicos como: irritabilidad, meningismo, convulsiones. Fiebre de grado variable, además con frecuencia la madre refiere que la orina tiene mal olor y se puede presentar dermtitis del pañal de difícil control.

Preescolares: Son más evidentes los síntomas del aparato urinario, presentándose fiebre, molestias a la micción como disuria, polaquiuria, urgencia, incontinencia, enuresis, dolor abdominal o lumbar. Es habitual que tenga cambios de carácter. En ocasiones aparece hematuria.

Escolares y adolescentes: Lo más común son las molestias a la micción, se pueden precisar las características del chorro, hay fiebre, orina turbia, dolor lumbar o abdominal y hematuria. Cistitis: Se presenta disuria, polaquiuria, micción imperiosa y dolor suprapúbico, orina turbia a simple vista, maloliente y en el 30% sanguinolenta. Pielonefritis: Los síntomas suelen aparecer rápidamente en unas horas o en un día y comprenden fiebre de >39.5-40°C, escalofrios, náuseas, vómito y diarrea. Taquicardia, hiperestesia muscular. Uretritis: Se presenta con disuria, polaquiuria y piuria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico puede orientarnos hasta en un 40% y debido a que las manifestaciones clínicas son atípicas en algunos pacientes, el diagnóstico de infección del tracto urinario requiere confirmación por medio de cultivo cuantitativo de orina y localización del sitio de infección. Se debe de tener un alto índice de sospecha de UTI en infantes febriles, particularmente cuando la fiebre es inexplicable por lo menos durante dos o tres días. La American Academy of Pediatrics (AAP) sugiere realizar un uroanálisis en todos los casos y un cultivo en todos los niños menores de 6 meses de edad y niñas menores de dos años de edad que tengan una temperatura de 39°C9. Si se encuentra en el uroanálisis mas de 5 leucocitos por campo nos habla de una infección urinaria. La piuria, proteinuria y hematuria pueden ocurrir o no en una UTI.

El diagnóstico se comprueba con la presencia de bacterias en la orina, en cantidad significativa la cual estará sujeta a el método utilizado para tomar la muestra. Cualquier número de colonias en la aspiración suprapúbica, más de 103 colonias mediante cateterización y más de 105 colonias cuando la recolección se realiza del chorro medio10.

Siempre que sea posible se recogerá la primera orina de la mañana, ya que puede dar resultados más claros por que da a las bacterias la oportunidad de crecer por la noche en la orina de la vejiga. Los métodos aceptables para la recolección de la orina incluyen: El chorro medio previa higiene, el cateterismo y la aspiración suprapúbica. En los lactantes y niños pequeños se han utilizado bolsas estériles para la recolección de la orina. Más sin embargo la recolección con la bolsa o realizada por el propio niño puede ser contaminada, dándonos resultados alterados. La mayoría de las UTIs son causadas por un solo microorganismo; la presencia de dos o más organismos sugiere contaminación. La orina debe ser procesada de inmediato o si se refrigera a 4°C puede cultivarse en 24 hrs.

La evaluación radiológica se recomienda en todos los pacientes en quienes se sospeche de pielonefritis o anormalidades anatómicas del tracto urinario. Muchos investigadores recomiendan que en todos los niños que hayan tenido la infección urinaria se realicen urografías intravenosas y cistouretrografías miccionales. Otros opinan que estos procedimientos deben realizarse después de la primera infección, pero solo en recién nacidos niños de cualquier edad y niñas con síntomas sugestivos de pielonefritis o que hayan sufrido infecciones recurrentes.

La ultrasonografia renal es muy útil para identificar hidronefrosis, anormalidades anatómicas y cálculos renales; pero no detecta el reflujo vesicoureteral o cambios inflamatorios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la infección urinaria debe de ser individualizado; lleva como objetivo erradicar la infección, descubrir y corregir anormalidades funcionales o anatómicas; prevenir recidivas; preservar la función renal. Se debe de administrar un medicamento antibacteriano, pudiendo utilizarse también acidificadores de la orina y antisépticos urinarios.

Acidificadores de la orina: La actividad antibacteriana de la orina es mejor a un pH menor, los efectos del mandelato de metenamina, nitrofurantoina y el ácido nalidíxico se potencializan a un pH ácido.

Antisépticos Urinarios: Son medicamentos con actividad antibacteriana en la orina pero tienen muy poco o nulo efecto antibacteriano sistémico. La nitrofurantoina puede ser bactericida para gram + y -, la proteína de transporte es dividida en los riñones de tal forma que el fármaco queda libre para actuar en la orina. Las sales de metenamina de ácidos orgánicos en orina ácida liberan formaldehído que es antibacteriano y es eficaz para suprimir la bacteriuria. El ácido nalidíxico inhibe muchas bacterias gram- inhibiendo la síntesis del ADN.

Antibióticos: En la infección urinaria aguda no complicada, el tratamiento se realiza con:

FÁRMACO

DOSIS

VÍA

DÍAS

Trimetoprim-Sulfametoxazol

8-40 mg/kg/día

Oral

15

Ampicilina

100-200 mg/kg/día

Oral

15

Amoxicilina

50-100 mg/kg/día

Oral

15

Amikacina

15 mg/kg/día

IM

7

Gentamicina

5-7 mg/kg/día

IM ó IV

7

Nitrofurantoina

5-7 mg/kg/día

Oral

15-21

Ácido nalidíxico

30-50 mg/kg/día

Oral

15-21

Cuando el germen ha sido identificado debe de darse el antibiótico específico, por locual tenemos que:

GERMEN

FÁRMACO

DOSIS

VÍA

DIAS

Pseudomona, Proteus, Enterobacter, E.. Coli

Carbencilina

400-600 mg/kg/dia

IV

10-15

Estafilococo

Dicloxacilina o Eritromicina

100-200 mg/kg/dia

30-50 mg/kg/dia

Oral, IM, IV Oral

10-15

10

Gram- y Gram+

Cefotaxima o Ceftyriaxona

100-200 mg/kg/dia

100-200 mg/kg/dia

IV

10

10

Pseudomona y Gram -

Ceftazidima

100-200 mg/kg/dia

IV

10

Gram+, Gram-, Pseudomona, anaerobios

Imipenem

50-100 mg/kg/dia

IV

10

Para las infecciones recurrentes o con malformaciones es conveniente erradicar las recidivas, para lo cual se han empleado los siguientes esquemas:

FÁRMACO

DOSIS

Trimetoprim-Sulfametoxazol

1-10 mg/kg/día

Nitrofurantoina

1-2 mg/kg/día

Aplicar por periodos de 6-12 meses hasta desaparecer la recidiva

El tratamiento efectivo produce una disminución pronunciada de los títulos bacterianos en la orina dentro de las 48 hrs. Luego del inicio del tratamiento, si la respuesta no ocurre en este tiempo, no tienen sentido continuar con el mismo régimen y entonces se cambia a otro fármaco. La prolongación del tratamiento es controversial. Diez días de terapia han demostrado ser efectivos en la erradicación de infecciones del tracto urinario. La mayoría de los expertos recomiendan 2 a 6 semanas de tratamiento en casos conocidos de infección del tracto urinario alto.

PREVENCIÓN

Esta indicada en niños mayores de 3 años de edad que tengan reflujo vesicoureteral e infecciones, más de 4 episodios de infección al año, cistitis quístoca o alguno otra patología orgánica. Se dispone de varios regímenes para los casos en que las infecciones se convierten crónicas, realizándose con Nitrofurantoina o Trimetoprim-Sulfametoxazol. Además dse deben de seguir varias medidas generales.

Medidas generales

Hidratación: para la rápida dilución y eliminación de las bacterias.

Frecuencia miccional: Debe instruirse al niño a orinar cada 2 hrs para evitar el estancamiento de orina.

Higiene vulvo-perineal: En las niñas con infecciones recurrentes se proscribe el uso de papel higiénico, sustituyéndolo por lavados con jabón de pH ácido.

 

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS

SYED M. AHMED, M.D.,

M.P.H., D.P.H., and

STEVEN K. SWEDLUND, M.D.

Wright State University School of Medicine, Dayton, Ohio

La infección de las vías urinarias es una des las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría. La UTI es definida como la presencia de bacterias en orina con síntomas de infección. Ocurre en el 5 % de las niñas y en el 1-2% de los niños, siendo más frecuente en los masculinos en el primer año de edad. Escherichia Coli es el patógeno que con más frecuencia infecta a los niños, también toman relevancia el Staphylococos y el Streptococus, Enterobacterias y Candida albicans.

La estasis urinaria es una condición para que se desarrolle UTI, como es el cálculo renal, obstrucción y reflujo. Entre las complicaciones de la UTI tenemos la cicatriz renal, que se presenta en 10-15%, teniendo mayor riesgo los niños de 1 año; insuficiencia renal e hipertensión.

La presentación clínica es variable, puede ir desde la llamada bacteriuria asintomática, presentar enuresis y letargia. Se debe tener un alto índice de sospecha en los niños febriles sin causa aparente que tienen como mínimo de 2-3 días. Actualmente la American Academy of Pediatrics indica realizar un uroanálisis a todos los niños con fiebre de 39°C y un cultivo en los niños menores de 6 meses de edad y en niñas menores de 2 años.

La muestra de orina debe de ser obtenida mediante aspiración suprapúbica, con cateter, recolección de chorro medio o con bolsa perineal. Más de 5 leucocitos por campo se cataloga como un examen positivo. La proteinuria, hematuria y piuria pueden estar o no presentes. Para el diagnóstico definitivo de UTI es indispensable un cultivo en el cual encontremos lo siguiente:

  • Por aspiración suprapúbica la presencia de cualquier bacteria en cualquier cantidad.
  • Por cateterización la presencia de 103 colonias por campo.
  • Recolección de orina de chorro medio la presencia de 105 colonias por campo.

La técnica de imagen que más es utilizada es la ultrasonografía. El tratamiento de la UTI en pacientes que aparecen tóxicos debe de comenzar con antimicrobianos IV. La hospitalización se sugiere en los lactantes sintomáticos < 3 meses de edad y en todos los niños con pielonefritis. La duración del tratamiento se recomienda por 7-10 días. Se debe de tomar un cultivo de 3 a 7 días después de haber concluido el esquema de antibióticos para excluir relapso. Se recomienda profilaxis en niños <5 años con reflujo o alguna otra anormalidad estructural. Para prevenir se aconseja la higiene, así como corregir constipación.

Infectious Disease Clinics of North America
Volume 14 • Number 3 • September 2000
Copyright © 2000 W. B. Saunders Company

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS

James Larcombe, general practitioner. 

Introducción

La infección del tracto urinario se define como la presencia de crecimiento de >105 colonias por campo, cifra menores pueden resultar importantes, más aún cuando fueron tomados con cateter. Tenemos 3 grupos de edad que se consideran básicos para detectar riesgos y comenzar manejo: 1) <1 año de edad; Lactantes menores 1-7 años; lactantes mayores 12-16 años. La infección del tracto urinario recurrente se define como la infección por un nuevo organismo. La infección urinaria de relapso es definida como infección por el mismo organismo. Se presenta con mayor frecuencia en <3 meses, siendo más alta en niñas. Normalmente la orina es estéril; en el neonato la infección más común es por Escherichia coli que representa las ¾ partes de todos los patógenos causantes de UTI. Después de la primera infección, las niñas tienen el 50% de probabilidades de presentar otra infección en el primer año de vida; ¾ partes dentro de 2 años. Se debe de evitar de lo posible la cicatriz renal.

Método
Pregunta: ¿Cuáles son los efectos de los diferentes antibióticos en los regímenes de las infecciones del tracto urinario en niños?

Nosotros encontramos pocas evidencias de efectos dañinos por el tratamiento cuando se emplea de manera empírica mientras se esperan los laboratoriales. Otros estudios dicen que esta relacionado con incremento de cicatrices renales.

Pregunta: Cuales son los beneficios para los niños que se benefician con el diagnóstico por imagen? :

No se encontraron estudios que sustenten la efectividad del diagnóstico por imagen. No hay evidencias de daño, pero debe de cuidarse la radiación, procedimientos invasivos y reacciones alérgicas. Los beneficios de la investigación temprana se ven en niños con diagnóstico de reflujo vesicoureteral. De igual manera nos ayuda a identificar cicatrices renales, pielonefritis.

Pregunta: Cuales son los efectos de intervenciones preventivas.

En un estudio se compararon dos grupos: Uno con antibióticos profilácticos y el otro grupo con placebo. Durante los 10 meses de profilaxis no enfermo ninguno mientras el otro grupo de control presento UTI. La decisión de utilizar o no profilaxis esta en relación al reflujo. En presencia de mayores anormalidades la prevención de la UTI no es el primer motivo quirúrgico. Anormalidades menores pueden no estar relacionadas con la morbilidad tan significativa y la corrección quirúrgica que no ha sido evaluada en los niños. La cirugía es usualmente considerada solo en niños con reflujo vesiculoureteral grado III-IV en quienes es menos probable que se resuelva espontáneamente.

HISTORIA CLÍNICA

SOTERO CAMPO GERÓNIMO

EDAD: 3 AÑOS

PESO: 14 KG

10/03/02 NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIA

MC: Fiebre y Tos

PEPA: Refiere la madre que desde hace 4 días el niño comienza con tos productiva y fiebre no cuantificada, por lo que decide llevarlo con médico particular quién le receta medicamento no especificado por la madre; el cuadro cedió pero solo momentáneamente, ya que el día de ayer vuelve a presentar fiebre no cuantificada y falta de apetito, por lo cual decide traerlo a este hospital.

AHF: padre de 31 años, trabaja como intendente, alcoholismo +, aparentemente sano; 1 hermano con cuadro similar, hermana menor con cardiopatía, 2 hermanos aparentemente sanos.

APN: Producto de la gesta 4, embarazo normoevolutivo, obtenido por parto eutócico en casa, lloro al nacer, se ignora peso al nacimiento, se alimento al seno materno ignorándose el tiempo, adecuado desarrollo psicomotriz.

APP: Niega hospitalizaciones, traumatismos, alergias, transfusiones y cirugías.

APNP: Habita en casa propia tipo urbana, con todos los servicios intradomiciliarios, no hacinamiento, no zoonosis, regulares condiciones de higiene y dietéticos.

EF: Paciente consciente, intranquilo, cooperador, irritable con regular estado de hidratación y regulares condiciones generales, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorrefléxicas, con presencia de lagaña de color amarillenta, rinorrea faringe hiperémica con amígdalas hipertróficas grado III, cuello sin adenopatías, tórax con RxCs rítmicos, sin presencia de soplos, CsPs con crépitos finos en base derecha, se palpa una masa de aproximadamente 2 x 2 cm en el borde costal izquierdo, no móvil y dolorosa a la palpación. Abdomen plano, con defensa muscular voluntaria, doloroso a la palpación profunda, genitales normales, extremidades normales, neurológicamente íntegro.

LABORATORIALES: Hb 13 grs, Hto 39 gr, Leucocitos 13 000, Neutrofilos 5%, Bandas 4. Reacciones febriles: Antígeno O 1:160, antígeno H: 1:40.

EGO: Leucocitos de 3 por campo, proteinuria de 300, eritrocituria 3 por campo, nitritos presentes.

11/03/02 NOTA DE INGRESO A PISO PEDIATRÍA

Al ingreso piso e pediatría e encontró paciente eutérmico, con lengua en fresa, CsPs sin ruidos agregados. Se le comienza tratamiento con ceftriaxona.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLÍNICO

    1. Fiebre recurrente
    2. Fiebre de origen desconocido
    3. Fiebre continua
    4. Síndrome febril
    5. Fiebre intermitente
  1. ¿Por la evolución de la fiebre, como catalogaríamos a esta?
    1. Neoplásico
    2. Endocrinológico
    3. Infeccioso
    4. Inmunológico
    5. Hemopatía
  2. Por la evolución del cuadro, la presentación de este y los antecedentes de que un hermano tenía el mismo cuadro que el paciente, ¿Cuál sería la etiología de este padecimiento?.
    1. IVU
    2. Absceso hepático
    3. Fiebre tifoidea
    4. Neumonía
    5. Gastroenteritis
  3. Por los datos clínicos y de laboratorio. ¿Cuál es su diagnóstico probable?
    1. Cloranfénicol
    2. Quinolonas
    3. Cefalosporinas
    4. Ampicilina
    5. Amoxicilina
  4. Si el diagnóstico de este paciente fuera fiebre tifoidea. ¿Cuál sería el antimicrobiano que debería de utilizarse de primera intención?
    1. Absceso hepático
    2. Perforación intestinal
    3. Sepsis
    4. Convulsiones
    5. Neumonía
  5. Ante una fiebre tifoidea ¿Cuál es la complicaciones más frecuente que tenemos que vigilar?

BIBLIOGRAFIA

Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA: NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922, 1904.

Abraham, M. Rudolph, Julien. RUDOLPH´S PEDIATRICS. Twentieth Edition, 1996.

R. Martínez y Martínez. LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLSCENTE. Cuarta edición, 2001. Manual Moderno. Paginas: 630, 648, 985.

Jesús Kumate, Onofre Muñoz. MANUAL DE INFECTOLOGÍA CLÍNICA.. Decimosexta edición, 2001. Méndez Editores. Páginas 59-65.

James Larcombe.Urinary Tract Infection In Children. Clinical review. Clinical evidence. BMJ 1999;319:1173-1175 ( 30 October )

Syed M. Ahmed, M.D, M.P.H. Evaluation and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Amerycan Family Physician. April 1. 1998.

Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD. Amebic Liver Abscess. Volume 14 • Number 3 • September 2000.

MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever. Amerycan Family Physician. Octuber 1, 2001.

Eric A Engelsa Matthew E Falagas,b Joseph Lau,c Michael L Bennish. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998;316:110-116 (10 January).

Imágenes de: www.google.com

 

 

 

OLGA GARCIA

 


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