Infección de Vías Urinarias (página 2)

Los microorganismos llegan al tracto urinario por
vía hematógena y por vía ascendente; la
vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo
más frecuente en neonatos y lactantes. La vía
ascendente es más común fuera de la etapa neonatal.
La vía ascendente es la responsable del 95% de las UTI y
de ellas E.coli representa el 80%. Se inicia con la
colonización de la uretra distal y vestíbulo
vaginal en las mujeres, siendo la cortedad de la uretra un factor
permisivo. En las mujeres la micción hace turbulencia
retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra,
hace que ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las
bacterias se multiplican si los mecanismos de defensa no logran
evitarlo y esto se favorece con la micción incompleta, ya
sea por retención urinaria o distonía vesical Los
cambios inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral
que equivale a una uropatía obstructiva, existiendo
entonces dificultad para el vaciamiento completo de la columna
urinaria y aumento de la presión
intrarrenal. La obstrucción a nivel de vejiga puede
favorecer infecciones por permanencia y multiplicación
bacteriana en orina residual. La importancia del reflujo en la
etiología de la cicatriz renal es aceptada, pero se
reporta que después de la infección puede aparecer
aún sin reflujo; es decir la cicatriz representa el
daño del parénquima renal ante una pielonefritis
aguda. La cicatriz se define como deformidad calicial con
pérdida de masa renal por deformidad o
aplanamiento.

La infección del parénquima renal y la
cicatrización no están bien establecidas como
complicaciones de la infección de vías urinarias
superiores en niños, pero pueden ocasionar insuficiencia
renal e hipertensión. El 10-15% de los niños con
infección de vías urinarias desarrolla cicatrices.
Los niños menores de 1 año de edad con UTI tienen
mucho mayor riesgo de
desarrollar cicatrices que los niños más grandes,
ya que en los niños mayores de 5 años de edad es
poco común que desarrollen cicatrices.

5, 6, 7 James Larcombe.
URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN. Clinical review. Clinical
evidence. BMJ 1999;319:1173-1175
( 30 October )

Aún existen controversias entre la
asociación del reflujo vesicoureteral con la
patogénesis de las cicatrices, pero en varios estudios se
ha encontrado que el 40% de los pacientes que tienen reflujo
desarrollan cicatrices y el 43% de los que no tienen reflujo
también lo desarrollan. Por lo que se ha llegado a la
conclusión de que existen muchos factores para la
aparición de cicatrices y no solo la presencia de reflujo
y de infección8.

Los cambios histopatológicos prominentes de la
cistitis son el edema, mucosa y submucosa con infiltración
tisular de leucocitos. El riñón suele presentar
hipertrofia en la pielonefritis aguda y en las infecciones de
vías urinarias alta y tienen una gran cantidad de abscesos
sobre la superficie capsular. Cuando hay obstrucción los
calices están dilatados y a veces se desarrolla necrosis.
Los túbulos están atrofiados y
dilatados.

CUADRO
CLÍNICO

La infección del tracto urinario en los
niños puede manifestarse con síntomas diferentes
según la edad y el sexo, la sospecha puede surgir por una
gran variedad de signos y síntomas aunque ninguno de ellos
es suficientemente específico para indicar el diagnóstico sin ayuda de la
bacteriología. En los niños con bacteriuria
asintomática generalmente solo se presenta
enuresis.

Recién Nacidos: es habitual que no
aumenten de peso, dejan de comer y la piel se ve de
color gris o
cianótica, ya que los síntomas están
realacionados con manifestaciones de septicemia. Puede haber
fiebre, ictericia, alteraciones neurológicas, diarrea con
deshidratación, respiración acidótica y gran
postración.

Lactantes: Los síntomas con frecuencia son
de tipo digestivo, se aprecia que no aumentan de peso, vomitan
los alimentos,
diarrea, tienen retraso en el crecimiento, existe anorexia,
distensión abdominal y síntomas neurológicos
como: irritabilidad, meningismo, convulsiones. Fiebre de grado
variable, además con frecuencia la madre refiere que la
orina tiene mal olor y se puede presentar dermtitis del
pañal de difícil control.

Preescolares: Son más evidentes los
síntomas del aparato urinario, presentándose
fiebre, molestias a la micción como disuria, polaquiuria,
urgencia, incontinencia, enuresis, dolor abdominal o lumbar. Es
habitual que tenga cambios de carácter.
En ocasiones aparece hematuria.

Escolares y adolescentes: Lo más
común son las molestias a la micción, se pueden
precisar las características del chorro, hay fiebre,
orina turbia, dolor lumbar o abdominal y hematuria. Cistitis: Se
presenta disuria, polaquiuria, micción imperiosa y dolor
suprapúbico, orina turbia a simple vista, maloliente y en
el 30% sanguinolenta. Pielonefritis: Los síntomas suelen
aparecer rápidamente en unas horas o en un día y
comprenden fiebre de >39.5-40°C, escalofrios,
náuseas, vómito y
diarrea. Taquicardia, hiperestesia muscular. Uretritis: Se
presenta con disuria, polaquiuria y piuria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico puede orientarnos
hasta en un 40% y debido a que las manifestaciones
clínicas son atípicas en algunos pacientes, el
diagnóstico de infección del tracto urinario
requiere confirmación por medio de cultivo cuantitativo de
orina y localización del sitio de infección. Se
debe de tener un alto índice de sospecha de UTI en
infantes febriles, particularmente cuando la fiebre es
inexplicable por lo menos durante dos o tres días. La
American Academy of Pediatrics (AAP) sugiere realizar un
uroanálisis en todos los casos y un cultivo en todos los
niños menores de 6 meses de edad y niñas menores de
dos años de edad que tengan una temperatura de
39°C9. Si se encuentra en el uroanálisis
mas de 5 leucocitos por campo nos habla de una infección
urinaria. La piuria, proteinuria y hematuria pueden ocurrir o no
en una UTI.

El diagnóstico se comprueba con la presencia de
bacterias en la orina, en cantidad significativa la cual
estará sujeta a el método
utilizado para tomar la muestra.
Cualquier número de colonias en la aspiración
suprapúbica, más de 103 colonias
mediante cateterización y más de 105
colonias cuando la recolección se realiza del chorro
medio10.

Siempre que sea posible se recogerá la primera
orina de la mañana, ya que puede dar resultados más
claros por que da a las bacterias la oportunidad de crecer por la
noche en la orina de la vejiga. Los métodos
aceptables para la recolección de la orina incluyen: El
chorro medio previa higiene, el
cateterismo y la aspiración suprapúbica. En los
lactantes y niños pequeños se han utilizado bolsas
estériles para la recolección de la orina.
Más sin embargo la recolección con la bolsa o
realizada por el propio niño puede ser contaminada,
dándonos resultados alterados. La mayoría de las
UTIs son causadas por un solo microorganismo; la presencia de dos
o más organismos sugiere contaminación. La orina debe ser procesada
de inmediato o si se refrigera a 4°C puede cultivarse en 24
hrs.

La evaluación
radiológica se recomienda en todos los pacientes en
quienes se sospeche de pielonefritis o anormalidades
anatómicas del tracto urinario. Muchos investigadores
recomiendan que en todos los niños que hayan tenido la
infección urinaria se realicen urografías
intravenosas y cistouretrografías miccionales. Otros
opinan que estos procedimientos
deben realizarse después de la primera infección,
pero solo en recién nacidos niños de cualquier edad
y niñas con síntomas sugestivos de pielonefritis o
que hayan sufrido infecciones recurrentes.

La ultrasonografia renal es muy útil para
identificar hidronefrosis, anormalidades anatómicas y
cálculos renales; pero no detecta el reflujo
vesicoureteral o cambios inflamatorios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la infección urinaria debe de
ser individualizado; lleva como objetivo
erradicar la infección, descubrir y corregir anormalidades
funcionales o anatómicas; prevenir recidivas; preservar la
función
renal. Se debe de administrar un medicamento antibacteriano,
pudiendo utilizarse también acidificadores de la orina y
antisépticos urinarios.

Acidificadores de la orina: La actividad antibacteriana
de la orina es mejor a un pH menor, los
efectos del mandelato de metenamina, nitrofurantoina y el
ácido nalidíxico se potencializan a un pH
ácido.

Antisépticos Urinarios: Son medicamentos con
actividad antibacteriana en la orina pero tienen muy poco o nulo
efecto antibacteriano sistémico. La nitrofurantoina puede
ser bactericida para gram + y -, la proteína de transporte es
dividida en los riñones de tal forma que el fármaco
queda libre para actuar en la orina. Las sales de metenamina de
ácidos
orgánicos en orina ácida liberan
formaldehído que es antibacteriano y es eficaz para
suprimir la bacteriuria. El ácido nalidíxico inhibe
muchas bacterias gram- inhibiendo la síntesis
del ADN.

Antibióticos: En la infección urinaria
aguda no complicada, el tratamiento se realiza con:

Cuando el germen ha sido identificado debe de darse el
antibiótico específico, por locual tenemos
que:

Para las infecciones recurrentes o con malformaciones es
conveniente erradicar las recidivas, para lo cual se han empleado
los siguientes esquemas:

El tratamiento efectivo produce una disminución
pronunciada de los títulos bacterianos en la orina dentro
de las 48 hrs. Luego del inicio del tratamiento, si la respuesta
no ocurre en este tiempo, no tienen
sentido continuar con el mismo régimen y entonces se
cambia a otro fármaco. La prolongación del
tratamiento es controversial. Diez días de terapia han
demostrado ser efectivos en la erradicación de infecciones
del tracto urinario. La mayoría de los expertos
recomiendan 2 a 6 semanas de tratamiento en casos conocidos de
infección del tracto urinario alto.

PREVENCIÓN

Esta indicada en niños mayores de 3 años
de edad que tengan reflujo vesicoureteral e infecciones,
más de 4 episodios de infección al año,
cistitis quístoca o alguno otra patología
orgánica. Se dispone de varios regímenes para los
casos en que las infecciones se convierten crónicas,
realizándose con Nitrofurantoina o
Trimetoprim-Sulfametoxazol. Además dse deben de seguir
varias medidas generales.

Medidas generales

Hidratación: para la rápida
dilución y eliminación de las bacterias.

Frecuencia miccional: Debe instruirse al niño a
orinar cada 2 hrs para evitar el estancamiento de
orina.

Higiene vulvo-perineal: En las niñas con
infecciones recurrentes se proscribe el uso de papel
higiénico, sustituyéndolo por lavados con
jabón de pH ácido.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN
NIÑOS

SYED M. AHMED, M.D.,

M.P.H., D.P.H., and

STEVEN K. SWEDLUND, M.D.

Wright State University School of Medicine, Dayton,
Ohio

La infección de las vías urinarias es una
des las infecciones bacterianas más frecuentes en
pediatría. La UTI es definida como la presencia de
bacterias en orina con síntomas de infección.
Ocurre en el 5 % de las niñas y en el 1-2% de los
niños, siendo más frecuente en los masculinos en el
primer año de edad. Escherichia Coli es el patógeno
que con más frecuencia infecta a los niños,
también toman relevancia el Staphylococos y el
Streptococus, Enterobacterias y Candida albicans.

La estasis urinaria es una condición para que se
desarrolle UTI, como es el cálculo
renal, obstrucción y reflujo. Entre las complicaciones de
la UTI tenemos la cicatriz renal, que se presenta en 10-15%,
teniendo mayor riesgo los niños de 1 año;
insuficiencia renal e hipertensión.

La presentación clínica es variable, puede
ir desde la llamada bacteriuria asintomática, presentar
enuresis y letargia. Se debe tener un alto índice de
sospecha en los niños febriles sin causa aparente que
tienen como mínimo de 2-3 días. Actualmente la
American Academy of Pediatrics indica realizar un
uroanálisis a todos los niños con fiebre de
39°C y un cultivo en los niños menores de 6 meses de
edad y en niñas menores de 2 años.

La muestra de orina debe de ser obtenida mediante
aspiración suprapúbica, con cateter,
recolección de chorro medio o con bolsa perineal.
Más de 5 leucocitos por campo se cataloga como un examen
positivo. La proteinuria, hematuria y piuria pueden estar o no
presentes. Para el diagnóstico definitivo de UTI es
indispensable un cultivo en el cual encontremos lo
siguiente:

• Por aspiración suprapúbica la presencia
  de cualquier bacteria en cualquier cantidad.
• Por cateterización la presencia de
  103 colonias por campo.
• Recolección de orina de chorro medio la
  presencia de 105 colonias por campo.

La técnica de imagen que
más es utilizada es la ultrasonografía. El
tratamiento de la UTI en pacientes que aparecen tóxicos
debe de comenzar con antimicrobianos IV. La
hospitalización se sugiere en los lactantes
sintomáticos < 3 meses de edad y en todos los
niños con pielonefritis. La duración del
tratamiento se recomienda por 7-10 días. Se debe de tomar
un cultivo de 3 a 7 días después de haber concluido
el esquema de antibióticos para excluir relapso. Se
recomienda profilaxis en niños <5 años con
reflujo o alguna otra anormalidad estructural. Para prevenir se
aconseja la higiene, así como corregir
constipación.

Infectious Disease Clinics of North America
Volume 14 • Number 3 • September 2000
Copyright © 2000 W. B. Saunders Company

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN
NIÑOS

James Larcombe, general
practitioner. 

Introducción

La infección del tracto urinario se define como
la presencia de crecimiento de >105 colonias por
campo, cifra menores pueden resultar importantes, más
aún cuando fueron tomados con cateter. Tenemos 3 grupos de edad
que se consideran básicos para detectar riesgos y
comenzar manejo: 1) <1 año de edad; Lactantes menores
1-7 años; lactantes mayores 12-16 años. La
infección del tracto urinario recurrente se define como la
infección por un nuevo organismo. La infección
urinaria de relapso es definida como infección por el
mismo organismo. Se presenta con mayor frecuencia en <3 meses,
siendo más alta en niñas. Normalmente la orina es
estéril; en el neonato la infección más
común es por Escherichia coli que representa las ¾
partes de todos los patógenos causantes de UTI.
Después de la primera infección, las niñas
tienen el 50% de probabilidades de presentar otra
infección en el primer año de vida; ¾ partes
dentro de 2 años. Se debe de evitar de lo posible la
cicatriz renal.

Nosotros encontramos pocas evidencias de
efectos dañinos por el tratamiento cuando se emplea de
manera empírica mientras se esperan los laboratoriales.
Otros estudios dicen que esta relacionado con incremento de
cicatrices renales.

No se encontraron estudios que sustenten
la efectividad del diagnóstico por imagen. No hay
evidencias de daño, pero debe de cuidarse la radiación,
procedimientos invasivos y reacciones alérgicas. Los
beneficios de la investigación temprana se ven en
niños con diagnóstico de reflujo vesicoureteral. De
igual manera nos ayuda a identificar cicatrices renales,
pielonefritis.

En un estudio se compararon dos grupos:
Uno con antibióticos profilácticos y el otro grupo
con placebo. Durante los 10 meses de profilaxis no enfermo
ninguno mientras el otro grupo de control presento UTI. La
decisión de utilizar o no profilaxis esta en
relación al reflujo. En presencia de mayores anormalidades
la prevención de la UTI no es el primer motivo
quirúrgico. Anormalidades menores pueden no estar
relacionadas con la morbilidad tan significativa y la
corrección quirúrgica que no ha sido evaluada en
los niños. La cirugía es usualmente considerada
solo en niños con reflujo vesiculoureteral grado III-IV en
quienes es menos probable que se resuelva
espontáneamente.

HISTORIA CLÍNICA

SOTERO CAMPO GERÓNIMO

EDAD: 3 AÑOS

PESO: 14 KG

10/03/02 NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE
URGENCIAS PEDIATRIA

MC: Fiebre y Tos

PEPA: Refiere la madre que desde hace 4
días el niño comienza con tos productiva y fiebre
no cuantificada, por lo que decide llevarlo con médico
particular quién le receta medicamento no especificado por
la madre; el cuadro cedió pero solo
momentáneamente, ya que el día de ayer vuelve a
presentar fiebre no cuantificada y falta de apetito, por lo cual
decide traerlo a este hospital.

AHF: padre de 31 años, trabaja como
intendente, alcoholismo +,
aparentemente sano; 1 hermano con cuadro similar, hermana menor
con cardiopatía, 2 hermanos aparentemente
sanos.

APN: Producto de la
gesta 4, embarazo
normoevolutivo, obtenido por parto
eutócico en casa, lloro al nacer, se ignora peso al
nacimiento, se alimento al seno materno ignorándose el
tiempo, adecuado desarrollo psicomotriz.

APP: Niega hospitalizaciones, traumatismos,
alergias, transfusiones y cirugías.

APNP: Habita en casa propia tipo urbana, con
todos los servicios
intradomiciliarios, no hacinamiento, no zoonosis, regulares
condiciones de higiene y dietéticos.

EF: Paciente consciente, intranquilo, cooperador,
irritable con regular estado de
hidratación y regulares condiciones generales,
cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y
normorrefléxicas, con presencia de lagaña de color
amarillenta, rinorrea faringe hiperémica con
amígdalas hipertróficas grado III, cuello sin
adenopatías, tórax con RxCs rítmicos, sin
presencia de soplos, CsPs con crépitos finos en base
derecha, se palpa una masa de aproximadamente 2 x 2 cm en el
borde costal izquierdo, no móvil y dolorosa a la
palpación. Abdomen plano, con defensa muscular voluntaria,
doloroso a la palpación profunda, genitales normales,
extremidades normales, neurológicamente
íntegro.

LABORATORIALES: Hb 13 grs, Hto 39 gr, Leucocitos 13 000,
Neutrofilos 5%, Bandas 4. Reacciones febriles: Antígeno O
1:160, antígeno H: 1:40.

EGO: Leucocitos de 3 por campo, proteinuria de 300,
eritrocituria 3 por campo, nitritos presentes.

11/03/02 NOTA DE INGRESO A PISO
PEDIATRÍA

Al ingreso piso e pediatría e encontró
paciente eutérmico, con lengua en
fresa, CsPs sin ruidos agregados. Se le comienza tratamiento con
ceftriaxona.

PREGUNTAS SOBRE EL CASO
CLÍNICO

1. 1. Fiebre recurrente
   2. Fiebre de origen desconocido
   3. Fiebre continua
   4. Síndrome febril
   5. Fiebre intermitente
2. ¿Por la evolución de la fiebre, como
   catalogaríamos a esta?
   1. Neoplásico
   2. Endocrinológico
   3. Infeccioso
   4. Inmunológico
   5. Hemopatía
3. Por la evolución del cuadro, la
   presentación de este y los antecedentes de que un
   hermano tenía el mismo cuadro que el paciente,
   ¿Cuál sería la etiología de este
   padecimiento?.
   1. IVU
   2. Absceso hepático
   3. Fiebre tifoidea
   4. Neumonía
   5. Gastroenteritis
4. Por los datos
   clínicos y de laboratorio. ¿Cuál es su
   diagnóstico probable?
   1. Cloranfénicol
   2. Quinolonas
   3. Cefalosporinas
   4. Ampicilina
   5. Amoxicilina
5. Si el diagnóstico de este paciente fuera
   fiebre tifoidea. ¿Cuál sería el
   antimicrobiano que debería de utilizarse de primera
   intención?
   1. Absceso hepático
   2. Perforación intestinal
   3. Sepsis
   4. Convulsiones
   5. Neumonía
6. Ante una fiebre tifoidea ¿Cuál es la
   complicaciones más frecuente que tenemos que
   vigilar?

BIBLIOGRAFIA

Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA:
NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922,
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edición, 2001. Méndez Editores. Páginas
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OLGA GARCIA