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Principales efectos adversos e interacciones de los antidepresivos
en geriatría.




Enviado por cagonzau



    1. Antidepresivos.
    2. Inhibidores de la
      monoaminooxidasa. (IMAOs).
    3. Antidepresivos
      tricíclicos.
    4. Inhibidores selectivos de la
      recaptación de 5-HT.
    5. Bupropion.
    6. Trazodona.
    7. Nefazodona.
    8. Mianserina.
    9. Mirtazapina.
    10. Conclusiones.
    11. Bibliografía.

    Introducción.

    La depresión
    es una enfermedad mental de alta prevalencia en personas sobre 65
    años, un 1 a 9 % de los adultos ancianos presenta una
    depresión mayor, y un 15 a 25% presenta algunos
    síntomas depresivos1. A pesar que la
    prevalencia es alta, constantemente no es reconocida y tratada en
    el paciente anciano.

    En la depresión predominan una serie de
    síntomas, como perdida de interés
    por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad,
    falta de concentración, deseos de muerte,
    insomnio, perdida de peso o del apetito. A veces se
    acompañan de somaalteraciones de diversas características. La ansiedad asociada es
    muy frecuente en el paciente anciano. Las causas que
    explicarían su presencia en el paciente anciano son
    muchas, entre ellas la presencia de condiciones invalidantes,
    situaciones sociales o al proceso de
    envejecimiento.

    Los criterios actuales de clasificación para los
    trastornos depresivos, permiten una orientación
    diagnostica eficaz, que es de vital importancia a la hora de
    comenzar con la terapia adecuada. DSM-IV los agrupa de la
    siguiente manera2

    • Trastorno depresivo mayor: Asociado a una alta
      mortalidad alta por suicidio (un
      15%). Caracterizado por uno o mas episodios depresivos mayores
      en un periodo de al menos 2 semanas durante el cual hay un
      estado de
      animo deprimido o una perdida de interés o placer en
      casi todas las actividades.

    – Trastorno distímico: Caracterizado como un
    estado de ánimo crónicamente deprimido, el cual
    esta presente la mayor parte de los días, en un periodo de
    2 años.

    – Trastornos depresivos no especificados: Donde se
    incluyen los trastornos depresivos que no cumplen con los
    criterios para los 2 tipos de trastornos vistos
    arriba.

    – Trastornos bipolares: Se caracteriza por cambios
    cíclicos en el estado de
    ánimo; con fases de ánimo elevado o eufórico
    (manía) y fases de bajo ánimo o
    depresión.

    Cada una de estas clasificaciones presenta criterios
    diagnostico específicos, que escapan al objetivo de
    este trabajo (para mas información consultar 2).

    Existen diferentes terapias psiquiatricas para tratar
    este desorden, pero la terapia mas habitual es la
    farmacológica. Aproximadamente el 60 a 80 % de los
    pacientes ancianos responden al tratamiento farmacológico.
    Todos los antidepresivos son generalmente bien tolerados y
    equivalentes en su eficacia.3,4

    Es conocido que dos tercios o más de los
    pacientes ancianos utilizan uno o más fármacos cada
    día. El número de fármacos ingeridos por el
    paciente geriátrico influye en gran proporción en
    la posibilidad de padecer una reacción adversa. Muchos
    pacientes toman su medicación de forma incorrecta y la
    mayoría recibe prescripciones de mas de un medico. Los
    cambios fisiológicos que ocurren con la edad, se
    acompañan de alteraciones de en la absorción,
    distribución, metabolización y
    excreción de drogas.5,6 (Ver tabla 1)

    Con la edad aumenta la incidencia de RAM, siendo de un
    3% en pacientes entre 20 a 30 años, a un 21 % en pacientes
    entre 60 y 70 años7.

    Tabla 1. Cambios fisiológicos con la edad que
    alteran el metabolismo de
    los fármacos
    .6

    Fase

    Cambios

    Comentario

    Absorción

    Aumento del pH.

    Disminucióndel flujo sanguíneo al
    tracto.

    Disminución del vaciado
    gástrico

    La absorción de antidepresivos
    estará disminuida, aunque se compensara con el hecho
    de que la mayoría de los antidepresivos son
    básicos (mayor pH y menor forma
    iónica)

    Distribución

    Disminución de albúmina

    Aumento del tejido graso

    Disminución masa magra

    Disminución del agua
    corporal

    La mayoría de loa antidepresivos son
    compuestos lipofílicos (aumentara t1/2) por menor
    unión a albúmina su basicidad los hará
    unirse, aunque en menor medida a la alfa-1-glicoproteina
    que no se disminuye en el anciano. Loa antidepresivos
    hidrosolubles alcanzaran concentraciones mas
    altas

    Metabolismo

    Disminución V hígado

    Disminución actividad enzimas
    microsomales

    Disminución del flujo
    hepático

    Al disminuir las reacciones en fase 1, todos los
    ATD que tienen metabolito activo serán afectados
    (ej: sertralina, fluoxetina). Todos los ATD tiene alta
    metabolización hepática, la
    disminución del flujo causara aumento de
    Cp.

    Excreción

    Disminución tamaño riñones,
    glomérulos y flujo renal

    Las complicaciones vienen en ATD que se eliminan
    preferentemente por vía renal.

    Fármaco-

    dinamia

    Disminución de la respuesta
    homeostática a fármacos

    Junto con las alteraciones
    farmacocinéticas, contribuye a la toxicidad de los
    ATD

    Debido a esta razón es de vital importancia
    extrapolar el uso de los antidepresivos desde la población en general, al anciano donde la
    posibilidad de reacciones adversas aumenta y el hecho de que el
    paciente geriátrico presente una sobre medicación
    por las condiciones medicas concomitantes permite asegurar el
    aumento en la probabilidad de
    interacciones.

    Antidepresivos.

    Los antidepresivos han evolucionado a través de
    distintas generaciones desde los años 50', cada
    antidepresivo que aparece es publicitado con mejores propiedades
    que su antecesor. Desde la aparición de los IMAO, han
    surgido nuevos y diversos antidepresivos en cuanto a espectro de
    acción y reacciones adversas. Las últimas
    tendencias apuntan a fármacos que inhiban el receptor de
    sustancia P (MK-869), a la inhibición del
    receptor

    nicotínico de acetilcolina, modificaciones del
    eje hipotálamo-

    hipófisis-adrenal (cortisol), entre otras
    tendencias8. Los investigadores
    están

    abocados a obtener nuevos antidepresivos, mas efectivos
    y seguros que
    los actuales, y para ello deben investigar el posible rol de
    otros mecanismos involucrados en esta patología. Es de
    esperar que en un futuro cercano se cuente con antidepresivos que
    presenten menos reacciones adversas que las actuales y que sean
    inocuos en toxicidad al administrarlos en sobre
    dosificación como ocurre en los suicidios con estos
    fármacos. Por mientras, es necesario buscar agentes de
    elección en el paciente anciano, que cumplan con los
    siguientes criterios:

    – Reacciones adversas mínimas y si las presenta
    que no sean de importancia vital.

    – Compatibilidad con otras patologías que
    presentara el anciano, tales como enfermedad de parkinson,
    enfermedad de alzheimer,
    etc.

    – Menor riesgo de
    interacción con otras medicaciones.

    Ya que la droga perfecta
    no existe, es útil indagar en las características
    de cada uno de los tipos de antidepresivos disponibles, y elegir
    un grupo
    determinado de medicamentos que sean seguros en el anciano. Para
    lograr este objetivo, debemos ir grupo por grupo y analizar sus
    limitaciones y ventajas, para luego desde datos disponibles
    obtener criterios clínicos de aplicación de esta
    clase de drogas. Las mayorías de los datos disponibles se
    orientan a la población común, pero se enfocara la
    presencia de RAM en el paciente geriátrico tomando como
    base las interacciones y RAM en la población
    general.

    Clasificación de los
    antidepresivos.

    Una clasificación muy ordenada los agrupa en
    torno a su
    mecanismo de acción. Esta agrupación permite
    además

    agruparlos en familias relacionadas

    estructuralmente, que tendrían un espectro de
    reacciones adversas similares y una efectividad variable en
    algunos.casos.

    Clasificación
    9,10

    1. Tricíclicos o Clásicos

    A. Dibenzodihidroazepinas:

    A.1.Imipramina.

    A.2.Clomipramina.

    A.3. Trimipramina

    A.4. Desipramina.

    A.5. Lofepramina.

    B. Dibenzazepinas.

    B.1. Opipramol.

    C. Dibenzociclohepteno.

    C.1. Dimexiptilina.

    D.Dihidrodibenzociclohepteno.

    D.1.Amitriptilina (Elavil, Tryptanol, Uxen,
    Anapsique)

    D.2.Nortriptilina (Ateben, Karile)

    E. Dihidrodibenzocicloheptano.

    E.1. Butriptilina.

    E.2. Maprotilina

    F. Otros.

    F.1. Doxepin.

    2. De Segunda Generación

    2.1 Trazodone.

    2.2 Amoxapina.

    2.3 Mianserina.

    3. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación
    de Serotonina)

    3.1 Fluoxetina

    3.2 Paroxetina.

    3.3 Sertralina.

    3.4 Fluvoxamina.

    3.5 Citalopram.

    4. ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación
    de Dopamina)

    4.1 Amineptino.

    4.2 Bupropion.

    5. ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación
    de Noradrenalina)

    5.1 Reboxetina.

    6. Inhibidores Específicos de la
    Recaptación de Noradrenalina y Serotonina

    6.1 Venlafaxina.

    6.2 Milnacipran.

    7. Inhibidores Específicos de la
    Recaptación de Noradrenalina y Dopamina

    7.1 Nomifesín

    8. Inhibidores Específicos de la
    Recaptación de Serotonina y Dopamina

    8.1 Banzinaprina

    9. IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa
    A-B)

    9.1 Tranilcipromina.

    9.2 Fenelzina.

    10. RIMA (Reversibles Inhibidores de la
    Recaptación de la MAO-A)

    10.1 Moclobemida.

    11. Otros

    11.1 Mirtazapina.

    11.2 Nefazodona.

    11.3 Litoxetina

    Inhibidores de
    la monoaminooxidasa. (IMAOs).

    Los IMAOs corresponden a la primera generación de
    antidepresivos, descubiertos durante los años 50'.
    Bloquean la monoaminooxidasa, una enzima que metaboliza
    serotonina y norepinefrina. Esto permite que los
    neurotransmisores aumenten en la sinapsis, incrementando su
    efecto sobre sus receptores. Clásicamente se han agrupado
    en base a la presencia de un grupo hidrazina en su
    estructura10.

    Tabla 2. Clasificación de los
    IMAO9. 

     

    Derivados Hidrazinicos

    Fenelzina

    Isocarboxazida

    Derivados no hidrazinicos

    Tranilcipromina

    Moclobemida

    Además, se agrupan en cuanto a la propiedad de
    inhibición de las dos formas de MAO que presenta el
    organismo: MAO-A y MAO-B. La A tiene como substratos preferidos a
    la noradrenalina y serotonina y es inhibida selectivamente por
    clorgilina. La isoenzima B prefiere las fenetilaminas y es
    sensible a selegilina. Ambos tipos se encuentran en hígado
    y cerebro.

    A pesar de ser los primeros antidepresivos en aparecer
    luego cayeron en desuso, a causa de una supuesta menor eficacia
    que los antidepresivos tricíclicos, y en parte a sus
    efectos adversos hepáticos e hipertensivos. Actualmente,
    están volviendo a ser introducidos en la
    clínica.

    Hepatotoxicidad. Esta reacción con esta
    clase de compuestos resulto muy alarmante cuando aparecieron
    estos compuestos, y se relaciono con la presencia en su estructura del
    grupo hidrazina, el cual es acetilado in vivo, y su
    eliminación depende de la velocidad
    acetiladora del sujeto. Iproniazida, inicialmente utilizada se
    metabolizaba a isopropilhidrazina, compuesto altamente
    hepatotóxico.

    Actualmente los inhibidores utilizados, presentan un
    riesgo de hepatotoxicidad muy bajo.

    Sistema cardiovascular. Los IMAO pueden causar
    alteraciones en los valores de
    presión.

    Provocan hipotensión ortostatica, se ha postulado
    que el mecanismo es la acumulación de un falso
    neurotransmisor (fenetilaminas, ej: tiramina) en la neuronas
    adrenergicas periféricas. Estas fenetilaminas son
    metabolizadas en forma normal por la MAO en hígado y
    tracto gastrointestinal (principalmente por MAO-B). La
    inhibición periférica de estas MAOs llevaría
    a una absorción sistémica mayor de fenetilaminas
    desde el tracto gastrointestinal. A nivel neuronal la tiramina
    por beta-oxidación de la cadena lateral carbonada, se
    transforma a octopamina, compuesto que se acumula debido a una
    disminución en su metabolizacion por MAO, y es capaz de
    desplazar a la noradrenalina de sus vesículas. Al
    estimularse la liberación de norepinefrina de las
    terminales nerviosas periféricas, se libera aun poco de
    norepinefrina y un poco de octopamina (con débil actividad
    adrenergica).

    Pueden provocar hipertensión severa al ingerirse
    grandes cantidades de tiramina, compuesto que es posible
    encontrarlo en quesos fermentados y en varios alimentos y
    bebidas: hígados, salchichas, embutidos, higos,
    chocolates, vinos, cervezas, etc. Esto se explicaría por
    el hecho de que una sobrecarga de tiramina, provocaría una
    salida aguda de norepinefrina de las terminales nerviosas
    adrenergicas periféricas, con el consecuente aumento de la
    presión arterial.

    Estas reacciones siguen un patrón mecanismo
    común y se ha sugerido que la inhibición selectiva
    de la MAO-A (moclobemida) evitaría estas alteraciones, sin
    embargo la clorgilina nunca ha llegado a utilizarse en
    psiquiatría11.

    Alteraciones del sistema nervioso
    central
    . Esta clase de compuestos puede causar
    sedación o conductas excitatorias (hipomanía).
    Más raramente, se ha reportado alucinaciones y
    convulsiones.

    Actualmente, la moclobemida (inhibidor de la MAO-A) es
    utilizado con bastante seguridad y se le
    ha indicado en trastornos distímicos y de fobias sociales,
    aparte de ser un efectivo antidepresivo.

    Interacciones. La mas severa, pero menos
    frecuente, corresponde a la
    administración concomitante de un IMAO con un
    antidepresivo tricíclico (ATC). El síndrome
    resultante puede causar toxicidad del SNC severa, con la
    presencia de hiperpirexia, convulsiones y coma. Aunque se ha
    usado la asociación en forma segura, no se recomienda
    debido a sus catastróficos, aunque se ha demostrado que
    esta terapia es mas efectiva que la terapia de antidepresivos
    tricíclicos solos9.

    Los IMAOs inhiben las reacciones de oxidación
    metabólica de varios grupos de
    fármacos, entre los que se incluyen antidepresivos
    tricíclicos, neurolépticos, alcohol,
    sedantes, anestésicos locales, antihistamínicos,
    anticolinérgicos, analgésicos opiáceos (en
    particular meperidina), etc. Así potencian los efectos de
    estos fármacos sobre el SNC. Del mismo modo, la administración de aminas exógenas de
    metabolización preferente por la MAO, causara un aumento
    de sus concentraciones, pudiendo llevar a efectos
    tóxicos.

    Tabla 3. Principales interacciones de los
    IMAOs

    Alcohol Potenciación de su efecto. Anfetaminas
    Hipertensión.

    Anticolinérgicos Riesgo de crisis
    hipertensivas

    ATC Convulsiones, muerte.

    Antihistamínicos Potenciación de la H1
    acción anticolinérgica

    Barbitúricos y Benzodiazepinas
    Potenciación de la depresión sobre el
    SNC

    Cafeína En grandes dosis puede provocar
    hipertensión.

    Levodopa-carbidopa Riesgo de crisis
    hipertensivas.

    Meperidina Cuadro similar a la intoxicacióncon
    opiodes y toxicidad del SNC

    Metildo Crisis hipertensivas

    Neurolépticos Incremento en su toxicidad.
    SEP.

    Reserpina En forma aguda produce crisis hipertensiva en
    forma crónica, una disminución del efecto
    antihipertensivo de reserpina.

    Simpáticomiméticos Crisis
    hipertensivas.

    Triptanes Inhibición de su
    metabolismo.

    Los fármacos que potencian la transmisión
    serotoninérgica pueden interactuar fatalmente con los
    IMAOs, entre ellos los inhibidores de la recaptación de
    serotonina y ácidos
    indolamínicos como triptofano. Otro fármacos han
    sido implicados en esta reacción y se incluyen
    clomipramina, buspirona, dextrometorfano, fenfluramina,
    sibutramina. El efecto resultante se ha llamado síndrome
    serotoninérgico y se asemeja a la toxicidad del SNC, en la
    interacción de IMAO con ATC, meperidina o con otros
    analgésicos fenilpiperidinas o pentazocina. El
    síndrome puede incluir inquietud similar a acatisia,
    sacudidas musculares y mioclonía, confusión,
    hiperreflexia, sudoración, erección peneal,
    escalofríos y temblor, pudiendo llevar a un cuadro mas
    grave con hipertermia, rabdomiolisis, insuficiencia renal, coma y
    convulsiones, hasta llegar a la
    muerte.

    Antidepresivos
    tricíclicos.

    Hafliger y Zinder en los años 40' sintetizaron
    una serie de compuestos para fines antihistamínicos,
    sedantes, analgésicos y antiparkinsonianos. Uno de estos
    fue imipramina, un compuesto dibenzoazepínico similar a
    las fenotiazinas. En 1958, Kuhn encontró fortuitamente que
    imipramina era inefectiva como antipsicótico, pero que
    tenía propiedades antidepresivas. De esta manera nacen los
    ATC, fármacos que son capaces de disminuir la
    recaptación de aminas endógenas aumentando,
    así su concentración en el espacio
    sináptico. La mayoría de los ATC inhiben la
    recaptación de norepinefrina, serotonina y en menor
    medida, dopamina. A la vez, bloquean otros receptores como los
    muscarínicos, histamínicos H1 y receptores
    alfa-adrenérgicos, esta acción poco selectiva es la
    culpable de la mayoría de los efectos adversos de este
    tipo de fármacos. 11

    La inhibición en la recaptación para
    noradrenalina, es mas potente con los ATC aminas secundarias
    (nortriptilina, desimipramina y maprotilina)

    Todos los antidepresivos siguen siendo referidos al
    prototipo imipramina, que junto con amitriptilina, desimipramina
    y la nortriptilina son los más utilizados en la
    actualidad. Adicionalmente presentan otras indicaciones
    farmacoterapéuticas, como ansiolíticos es
    útil la amitriptilina. Como analgésico, en dolores
    de tipo neurálgicos, son útiles amitriptilina,
    clomipramina o trimipramina.

    En base a sus propiedades de afinidad por el bloqueo
    farmacológico de otros receptores, sus acciones van a
    ser variadas. En base a esta afinidad se pueden sacar varias
    conclusiones:

    – La capacidad bloqueante de receptores alfa-1
    adrenérgicos es pronunciada para amitriptilina,
    clomipramina. Esta capacidad de bloqueo se correlaciona con la
    capacidad sedante de los ATC, y con hipotensión
    ortostática, como veremos mas adelante.

    – Casi todos producen bloqueo colinérgico. Es
    menor para las aminas secundarias.

    – El bloqueo H1 es variable, siendo importante para
    amitriptilina. Este mecanismo se ha asociado a
    sedación.

    – La acción sobre receptores 5-HT no se ha
    relacionado con un tipo particular de efecto debido a la
    multiplicidad de receptores de serotonina.

    – El bloqueo D2, esta relacionado a reacciones
    extrapiramidales no muy frecuentes con esta clase de
    compuestos.

    Tabla 4. Efecto sobre receptores de losa
    ATC.11

    M α-1 α-2 5-HT1 5-HT2 D2

    Imipramina ++ ++ + – – –

    Clomipramina ++ +++ + – – +

    Desipramina + + + – – –

    Amitriptilina +++ +++ ++ +- +- +-

    Nortriptilina ++ ++ + +- – +-

    Maprotilina + + + – – –

    Efectos anticolinérgicos. Los más
    comunes son constipación, sequedad bucal, retención
    urinaria, visión borrosa y taquicardia. Estos efectos son
    en función
    de la dosis y son de más alta frecuencia en pacientes
    ancianos. A nivel central puede aparecer el llamado
    síndrome colinérgico que produce
    desorientación, delirio y alucinaciones, este cuadro es
    también muy frecuente en pacientes de tercera edad y en
    personas predispuestas (administración concomitante de
    anticolinérgicos). Los ATC aminas terciarias
    (amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, trimipramina)
    se han relacionado a bloqueos mas marcados de los receptores
    muscarínicos, y se prefieren en el paciente anciano las
    aminas secundarias (desimipramina, nortriptilina). En el paciente
    anciano enfermedades
    concomitantes a un cuadro depresivo, pueden provocar agravamiento
    de estas patologías por la administración de estos
    bloqueantes colinérgicos, es el caso de pacientes con
    glaucoma, hipertrofia prostática o alteraciones del
    electrocardiograma., a la vez los ATC, pueden producir aumento de
    distorsiones cognitivas preexistentes.

    Efectos cardiovasculares. La gran mayoría
    de los ATC los producen, estos incluyen la hipotensión
    ortostática, palpitaciones, retrasos en la
    conducción y la taquicardia.

    La hipotensión ortostática constituye el
    efecto colateral más riesgoso con esta clase de compuestos
    y es de cuidado en pacientes ancianos o con insuficiencia
    cardiaca congestiva preexistente. Este efecto se ha relacionado
    con un bloqueo de los receptores alfa-1, no depende de la dosis y
    puede aparecer al inicio del tratamiento. En el anciano puede
    conducir a condiciones inhabilitantes como riesgo de
    caídas y fractura de cadera3.

    La taquicardia es otro efecto frecuente y se ha
    relacionado con el efecto anticolinérgico y con la
    inhibición de la recaptación de noradrenalina a
    nivel de las vías simpáticas cardiacas.

    El efecto más frecuente es la alteración
    del ECG, consistente con una prolongación del intervalo PR
    y del intervalo QRS. Debido a este efecto, no se recomienda
    administrarlos a pacientes con bloqueo de rama preexistentes.
    Existe una tendencia a señalar que el uso de los ATC,
    produce un aumento de 2 veces el riesgo de infarto del miocardio
    en pacientes con hipertensión, una anterior historia de IAM o enfermedad
    cardiovascular concomitante a la administración de los
    ATC12.

    Efectos neurológicos. Es de destacar la
    aparición de temblores, retardos en las funciones
    cognitivas y crisis convulsivas.

    Pueden inducir crisis convulsivas, ya que bajan el
    umbral necesario para que tenga lugar la descarga
    eléctrica cerebral. Este efecto se presenta a dosis
    superiores a 150 mg, para casi todos los ATC y es más
    importante con clomipramina. Si el paciente presenta antecedentes
    de predisposición para sufrir crisis convulsivas, es
    preferible evitarlos.

    El temblor se puede manejar con propanolol, aunque esto
    puede disminuir la efectividad antidepresiva de los
    ATC.

    Además, se han reportado reacciones adversas
    extrapiramidales de mayor incidencia en el anciano, donde se
    suman otros factores como alteraciones en los sistemas de
    transmisión central, que gatillan una mayor sensibilidad a
    los efectos adversos de las drogas
    psicotrópicas. Esta reacción se ha visto con toda
    la gama de antidepresivos y aunque su frecuencia es baja,
    representan un importanta condición de morbilidad en el
    anciano cuando aparece15.

    Efectos metabólicos. Destacan el aumento
    de peso y el exceso de sudoración.

    El aumento de peso es frecuente y se recomienda tomar
    esto en cuenta a la hora de administrarlo en pacientes de
    sexo femenino
    y en sujetos obesos.

    Sedación. Esta alteración puede ser
    beneficiosa (en casos de insomnio) o indeseable, dependiendo del
    paciente tratado. La trimipramina, amitriptilina y la doxepina
    son los ATC de mayor efecto sedante.

    Precipitación de fase maniaca. En
    trastornos bipolares es muy frecuente, y debe ser descrita a los
    familiares del paciente. Este efecto es mas importante para los
    ATD que para otros antidepresivos(SSRIs y bupropión), por
    eso es necesario evaluar este efecto en esta clase de
    pacientes13.

    Otras. Son menos frecuentes, pero no por eso
    menos importantes, entre ellas: hepatitis
    alérgica (mas frecuente en el anciano), erupciones
    dérmicas, fotosensibilidad y priapismo.

    Interacciones. Los ATC son preferentemente
    metabolizados por el hígado. Por lo tanto,
    fármacos, que producen inducción o inhibición de las
    enzimas microsomales hepáticas, causaran alteraciones en
    las concentraciones plasmáticas de estos fármacos.
    Los compuestos amina secundarias son principalmente desaminados
    por CYP1A2, CYP2C19 y CYP3A3/4, mientras sus metabolitos son
    hidroxiladas por CYP2D614 (Ver tabla 7).

    Por un mecanismo aun no dilucidado, los ATC potencian en
    forma importante los efectos centrales del alcohol, y se han
    registrado casos de muerte, en casos de ingestión
    abundante de alcohol y toma simultanea de ATC.

    Su mecanismo de inhibición de la
    recaptación de aminas endógenas permite que se
    potencie la acción de estos compuestos. Bloquean la
    acción de compuestos que para ejercer su efecto deben
    entrar por el transportador a la terminal presináptica.
    Entre estos compuestos figuran la tiramina; guanetidina y la
    clonidina, para estos 2 casos la eficacia antihipertensiva
    estará disminuida.

    Como ya vimos, potencian la acción de los IMAO,
    ejerciendo efectos tóxicos conjuntos.

    Inhibidores
    selectivos de la recaptación de 5-HT
    .

    Desde la aparición de la fluoxetina, en el
    año 1987, los SSRIs se han posesionado en forma importante
    del mercado de
    fármacos antidepresivos. Se ha atribuido a este hecho, a
    que tienen igual eficacia que los ATC, con una toxicidad
    menor.

    Los SSRIs actualmente disponibles incluyen: Sertralina,
    Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina y Citalopram. A pesar de que
    cado uno representa una estructura diferente del otro, su
    espectro de reacciones adversas es similar, aunque existen datos
    que relacionan alguno de los 5 SSRIs con mayor frecuencia
    dealguna reacción adversa.

    Su bloqueo de receptores muscarínicos es
    mínimo, lo mismo que el bloqueo H1 y el
    a
    1-adrenérgico. Esto los hace muy seguros
    en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos, y son muy
    útiles en personas en las que están contraindicados
    los ATC. Además, estos agentes no parecen afectar
    significativamente el umbral convulsivante o la conducción
    cardiaca, lo que permite su uso en pacientes con historia de
    epilepsia o con algún cuadro cardiaco.

    Donde se manifiestan las diferencias estructurales, de
    estos compuestos es en su farmacocinética. Algunos
    presentan significantes diferencias en sus vidas medias y en la
    capacidad de formar metabolitos activos, este
    hecho debe ser tomado en cuenta en el paciente geriátrico,
    como discutimos arriba(Tabla 5).

    Tabla 5. Farmacocinetica de los SSRIs.

    t1/2(h) Metabolitos

    activos

    Sertralina 24 Si

    62-100(*) Desmetilsertralina

    Fluoxetina 48-120 Si

    168-360(*) Norfluoxetina

    Citalopram 35 No

    Fluvoxamina 12-15 No

    Paroxetina 24 No

    (*) Vida media del metabolito.

    Como se dijo arriba, el espectro de reacciones adversas
    para estos fármacos, es similar.

    Reacciones gastrointestinales: Las nauseas son el
    efecto adverso mas frecuente. De un 25 a un 50 % de los pacientes
    experimentara nauseas a la primera semana de uso. Algunos
    estudios indican que es mas frecuente con fluvoxamina.
    Generalmente se desarrolla tolerancia a este
    efecto con el correr del tiempo. Se
    recomienda una reducción de la dosis o tomar la medicacion
    con las comidas, para evitar este efecto. Cuando se vuelve muy
    problematica, es util asociarla a medicación antagonista
    de los receptores 5-HT316.Otro síntoma
    común es la diarrea, que es mas frecuente con fluoxetina y
    sertralina, mientras que el estreñimiento es mas frecuente
    con fluvoxamina y paroxetina17.

    Agitación. Aunque los SSRIs son muy
    efectivos en reducir la ansiedad asociada con un cuadro
    depresivo, cerca del 10-20% de los pacientes pueden experimentar
    algun incremento en su ansiedad, algunas veces con la primera
    dosis. Cuando se asemeja a la acatisia por neurolépticos
    es útil un beta-bloqueador. El uso con benzodiazepinas,
    podría ser efectivo17.

    Insomnio. Los SSRIs parecen incrementar la
    frecuencia de despertares, y pueden causar insomnio en algunos
    casos (20%). En tal caso, el uso con trazodona o clonazepam es
    recomendado. La tolerancia a este efecto adverso no se
    produce17.

    Sedación. La somnolencia es reportada en
    el 20% de los casos. Cuando aparece se recomienda usar la
    medicación en la noche. Este efecto es muy particular de
    la paroxetina17.

    Reacciones extrapiramidales. Se han comunicado,
    pero en una muy baja frecuencia (0,1 %), estas incluyen
    parkinsonismo, acatisia, distonía aguda y discinesias. Los
    pacientes con Parkinson están mas expuestos, aunque son de
    elección por segurida, antes que los ATC, con igual
    efectividad en el tratamiento de los pacientes ancianos con esta
    enfermedad4,15.

    Cardiovasculares. Los SSRIs no están
    asociados a cardiotoxicidad y sus reacciones adversas a este
    nivel son mínimas, eso los hace ser fármacos de
    elección en pacientes geriátricos con alteraciones
    cardiacas anteriores.

    Síndrome inapropiado de secreción de
    hormona antidiuretica
    . Se han reportado estudios asociados al
    uso de SSRIs y este cuadro. Hay que poner énfasis en el
    paciente anciano, donde esta reaccion es mas frecuente. Se
    caracteriza por letargia, cefalea, hiponatremia, elevación
    de la excrecion urinaria de sodio en orina hiperosmolar. A la
    aparición de esta RAM es necesario descontinuar el
    tratamiento8.

    Disfunción sexual. Todos los SSRIs pueden
    relacionarse con anorgasmia, problemas en
    la ereccion, y eyaculación retardada. Su prevalencia
    oscila entre el 50-80 %. Estas complicaciones responden a
    reducción de la dosis. Otras opciones incluyen el uso
    simultáneo con bupropion (a través de la agonismo
    dopaminérgico), mirtazapina o nefazodona (posiblemente a
    traves de bloqueo de receptores 5-HT2). La disfunción
    eréctil pude ser mejorada con sildenafil.

    Síndrome serotoninérgico. Descrito
    anteriormente, en administracion concomitante con
    IMAOs.

    Erupciones cutáneas. Generalmente, de poca
    frecuencia. Pueden llevar a la suspensión de la
    medicacion. El efecto alergenico no es cruzado entre los SSRIs
    para un mismo individuo.

    Síndromes apáticos. En algunos
    casos se ha descrito falta de motivacion, pasividad, letargia y
    aplanamiento afectivo. Este cuadro puede interferir con
    recuperacion social del paciente.

    Precipitación de la fase maniaca. En menor
    medida que los ATC13.

    Riesgo de suicidios. Se ha asociado su uso con
    este efecto, aunque permanece en controversia su
    validez11.

    Hematológicos. Son casi infrecuentes
    (menor del 0,1 %), pueden aparecer hematomas, equimosis,
    epistaxis, alargamiento del tiempo de protrombina y sangrado
    rectal. Últimamente han aparecido estudios que relacionan
    a los SSRIs con sangrado gastrointestinal. El efecto es moderado,
    pero aumenta si se administra concomitantemente AINEs, es mas
    frecuente en pacientes ancianos con historias de sangrados
    anteriores18.

    El mecanismo de esta alteración se postula que es
    por la inhibición de recaptación de serotonina. A
    nivel plaquetario, serotonina actúa como un agregante
    plaquetario y es repletado de las plaquetas por estos
    fármacos.

    Interacciones. Existen 2 tipos: uno se
    describió el síndrome serotoninérgico con
    los IMAOs y la otra es su capacidad de afectar el metabolismo de
    otras drogas. Debido a sus diferencias estructurales presentan
    distintas propiedades de metabolización. Los SSRIs
    presentan la característica de ser inhibidores del
    citocromo P45019. Entre los SSRIs , sertralina y
    citalopram son que presentan menor inhibicion del citocromo
    P-450. En contraste fluoxetina y paroxetina son potentes
    inhibidores de el Cyp 2D620, siendo fluvoxamina un
    potente inhibidor de los Cyp 1A2 y 2C19 (Ver tabla 6). El hecho
    de que en pacientes ancianos se presente la polifarmacia hace
    esta inhibicion de Cyp50 muy relevante. El resultado clinico de
    esta interacción dependerá de la droga que se
    administara concomitantemente. Al conocer el espectro de de
    inhibicion de cada SSRIs y conocer cual o cuales isoenzimas
    metabolizan la droga concomitante, sera posible sortear esta
    interaccion entre el antidepresivo y la droga asociada.(Ver tabla
    7)

    Tabla 6. Inhibición del CYP450 por farmacos
    antidepresivos20.

    Citocromo 1A2 2C9/10 2C19 2D6 3A3/4

    Citalopram ssc ? ? s ?

    Fluoxetina ssc ? m impor s

    Fluvoxamina impor ? impor ssc m

    Paroxetina ssc ssc ? impor ssc

    Sertralina ssc ssc ssc s ssc

    Venlafaxina ssc ssc ssc s ssc

    Nefazodona ssc ssc ssc ssc import

    ? = Ausencia o resultados contradictorios in
    vitro.

    ssc = Sin significancia clínica en muchas
    situaciones(menor a 20% de cambio en la
    actividad metabólica).

    s = suave (20-50% de cambio)

    m = moderada (50-150% de cambio)

    impor =Importante(mayor a 150% de cambio)

    Tabla 7. Drogas metabolizadas por
    CYP45020.

    Citocromo

    Drogas metabolizadas

    CYP 1A2

    -ATC

    -Antipsicóticos(clozapina, olanzapina,
    tioridazina)

    – B-bloqueador (propanolol)

    – Otros(cafeína, tacrina, teofilina,
    R-warfarina, paracetamol)

    CYP 2C9/10

    -Fenitoina

    – S-warfarina

    -Tolbutamida

    CYP 2C19

    – Antidepresivos (citalopram, clomipramina,
    mipramina)

    – Antipsicóticos(tioridazina)

    – Barbitúricos(femobarbital)

    -B-bloqueadores(propanonolol)

    – Benzodiazepinas(Diazepam)

    CYP 2D6

    – Antiarrítmicos (Flecainida,
    propanfenona)

    – Antipsicóticos (Molindona, perfenazina,
    risperidona)

    – Beta-bloqueador (Metoprolol, alprenolol,
    propanolol, timolol)

    – Opiáceos (Codeína,
    dextrometorfano, etilnorfina)

    – SSRIs (desmetilcitalopram, paroxetina,
    fluoxetina)

    – ATC (Clomipramina, desimapramina, imipramina,
    N-desmetilclomopramina, amitriptilina)

    – Otros ATD (Venlafaxina, metabolitos de
    nafazodona o trazodona)

    – Otros (Debrisoquina, fenformina,
    donepezilo)

    CYP 3A3/4

    – Analgésicos (acetaminofeno,
    alfentanil)

    – Antiarrítmicos (amiodarona, disopiramida,
    lidocaina, propafenona, quinidina)

    – Anticonvulsivante (Carbamazepina,
    etosuximida)

    – ATD (Nefazadona, sertralina,
    O.desmetilvenlafaxina, amitriptilina, clomipramina,
    imipramina)

    – Antiestrógenos (Tamoxifeno,
    paclitaxel)

    – Antihistamínicos (Astemizol, loratadina,
    terfenadina)

    – Antipsicóticos (Quetiapina,
    clozapina)

    – Benzodiazepinas (Alprazolam, midazolam,
    clonazepam, diazepam)

    – Bloqueadores de canales de calcio(Diltiazem,
    felodipino, nifedipino, verapamil, nicardipino,
    amlodipino

    – Inmunosupresores(Ciclosporina,
    tacrolimus)

    – Anestesicos locales (Cocaína,
    lidocaina)

    – Antibióticos macrólidos
    (Claritromicina, eritromicina)

    – Esteroides (Cortisol, estrogenos, testosterona,
    estradiol, androstendiona, dexametasona, etinilestardiol,
    progesterona)

    – Otros (Cisaprida, Dapsona, donepezilo,
    lovastatina, omeprazol)

    La letra en cursiva indica que ese CYP es la principal
    via de eliminación para ese farmaco. Es de destacar que la
    lista no esta completa, debido a que las enzimas responsables de
    la metabolización de fármacos son conocidas solo
    para el 20% de los farmacos comercializados.

    Venlafaxina.

    Es un antidepresivo fenetilaminico que se introdujo al
    mercado el año 1994. Venlafaxina y su metabolito,
    O-desmetilvenlafaxina

    (ODV) son potentes inhibidores de la recaptación
    de serotonina y noradrenalina, siendo un moderado inhibidor de la
    recaptación de dopamina. Aparte de su indicación
    inicial en la depresión mayor, ahora se ha agregado su
    eficacia en dolor crónico y en trastornos de la alimentación.
    Además, es útil en el tratamiento de los pacientes
    con melancolía, una forma severa de
    depresión.

    Su potente actividad la hace útil en tratamientos
    de pacientes refractarios a otros SSRIs. Se fijan a proteínas
    en un 25%, la cifra mas baja de todos los antidepresivos. Se
    absorbe muy bien por vía oral, y no presenta
    interacción con los alimentos. Su t1/2 es de 5 h y la de
    su metabolito de 11 h, y son afectadas por la presencia de
    enfermedad hepática o renal, para ello se recomienda hacer
    ajuste de dosis en pacientes con estas complicaciones.

    Efectos relacionados a los ATC. Aunque este compuesto no
    tiene afinidad alguna por receptores adrenérgicos,
    serotoninérgicos, dopaminérgicos,
    histaminérgicos y colinérgicos, lo efectos
    anticolinérgicos descritos para los ATC pueden ocurrir
    aunque en menor frecuencia.

    Efectos adversos relacionados a los SSRIs. Tiene efectos
    adversos similares a los SSRIs, incluyendo los síntomas
    gastrointestinales, disfunciones sexuales y riesgo de
    síndrome serotoninérgico.

    Hipertensión. Produce un leve aumento en
    la presión diastólica de los pacientes que lo
    consumen. Se relaciona este efecto con dosis superiores a 150 mg
    al día3.

    Interacciones. La venlafaxina no inhibe en forma
    importante el CYP450, por lo que no tendría problemas de
    uso en pacientes con administración concomitante de otras
    drogas. A su vez, la baja unión a proteínas le
    permite menores interacciones con drogas por las cuales
    podría competir por la unión a proteínas.
    Presenta el mismo síndrome serotoninergico que los SSRIs
    al asociarlo a los IMAOs.

    Reboxetina.

    Es un inhibidor selectivo de la recaptación de
    norepinefrina, el más potente de todos los usados en
    depresión. Es útil en depresiones mayores y
    distimia en los que coexisten falta de energía o de
    interés, en los cuales se cree que participan mecanismos
    adrenérgicos.

    Es recomendado como agente para el tratamiento de la
    depresión mayor en el anciano, debido a su buena
    tolerabilidad y menor incidencia de efectos adversos en
    comparación a los ATC.

    Reboxetina es bien absorbida tras administración
    gastrointestinal, no presenta interacción con los
    alimentos que afectaran su biodisponibilidad, sin embargo las
    comidas abundantes en grasa son capaces de aumentar el Tmax
    normal. Su unión a proteínas es muy alta (97%), lo
    que llevaría a interacción con otras drogas a
    través de la unión a proteínas
    plasmáticas.

    Su metabolización es a nivel hepático sin
    inhibir el CYP450 en forma importante clínicamente, y se
    elimina a nivel renal en un 78 % (un 8% como droga inalterada),
    lo que indica complicaciones en caso de IR. Diversas vías
    participan en su metabolización incluyendo
    hidroxilación, desalquilación oxidativa a
    través del CYP3A4, y conjugación de metabolitos. El
    principal metabolito O-desetilreboxetina es inactivo. Presenta
    una vida media de 12-16 h11.

    Bupropion.

    Es un antidepresivo ampliamente utilizado en USA, fue
    aprobado por la FDA en 1985 pero fue posteriormente removido del
    mercado debido a que producía convulsiones en forma
    importante. Se reintrodujo en 1989 como un antidepresivo y luego
    aprobado en una forma de liberación sostenida.

    Su mecanismo de acción no se conoce muy bien,
    pero al parecer su metabolito activo, el hidroxibupropion inhibe
    la recaptación de dopamina en las terminales
    sinápticas. Aunque para ejercer este efecto necesita dosis
    más altas que las terapéuticas

    Acá en chile, su
    indicación es para dejar de fumar. Ultimos trabajos han
    reportado su eficacia en el tratamiento de los trastornos
    hiperactivos o de déficit atencional.

    En general, produce menos efectos adversos que los ATC,
    carece de efectos cardiovasculares adversos.

    Una de sus principales desventajas la constituye el
    mayor riesgo de convulsiones inducidas por el medicamento y su
    posología (2 veces al día).

    Trazodona.

    Es un antidepresivo de segunda generación que ha
    sido utilizado en USA desde los años 80'. A dosis bajas es
    útil como hipnótico.

    Presenta la ventaja de ser más sedante y tener
    menos efectos anticolinérgicos que otros
    antidepresivos11.

    Sedación. Como para otros antidepresivos, este
    efecto puede ser útil o indeseable, su importancia
    cuantitativa es alta.

    Hipotensión ortostática. Efecto importante
    en frecuencia, segundo detrás de la sedación. Los
    pacientes ancianos esta mas predispuestos.

    Reacciones anticolinérgicas. Son mínimos y
    de baja frecuencia, pero pude aparecer todo el espectro
    típico: visión borrosa, constipación, boca
    seca, confusión, nerviosismo, etc

    Priapismo. Se ha asociado a la trazodona a la
    aparición de priapismo, que se debe tratar
    quirúrgicamente en la mayoría de los casos, este se
    asocia también a impotencia o fallas permanentes en la
    erección. Esta manifestación clínica es muy
    rara.

    Hepatotoxicidad. Existen reportes de casos de injuria
    hepática por trazodona, un caso muy completo21
    describe a un paciente de 38 años quien comenzó con
    un episodio de vómitos, nauseas
    y purito siendo inmediatamente hospitalizado, ingreso con una
    bilirrubina de 11 mg/dL y transaminasas elevadas de cerca de 15
    veces su valor normal y
    fosfatasas alcalinas en un valor de 206 U/L. Se descarto
    hepatitis o cualquier otra complicación de índole
    endógeno, la biopsia hepática no revelo
    infiltración alguna, solo degeneración celular en
    la zona 3. Antes de la aparición de estas alteraciones el
    paciente tomaba otras medicaciones junto con la trazodona, las
    cuales se suspendieron al ingresar al hospital. Una vez
    controlada la situación se le envío a su casa donde
    lo único que siguió consumiendo fue la trazodona
    por 2 días, lo que volvió a gatillar la
    aparición de alteraciones en las pruebas
    hepáticas nuevamente. Otros casos reportan daño
    hepático en diferentes variantes de daño
    histopatológico. Pero su cuantía, no es
    significante clínicamente.

    Nefazodona.

    Es un antidepresivo de acción mixta, con clara
    actividad antidepresiva y ansiolítica. Es capaz de inhibir
    la recaptación de dopamina, serotonina, noradrenalina y
    bloquear los receptores alfa-1.

    Estructuralmente es diferente a la trazodona y su
    capacidad sedante es menor, al igual que su hipotensión
    ortostática.

    Se metaboliza a nivel hepático donde produce 2
    metabolitos activos, hidroxinefazadona y la
    dietilhidroxinefazodona, y un metabolito con actividad
    serotoninérgica la m-clorofenilpiperazina. Su t1/2 es de
    2-4 h y es ejecutado principalmente por eliminación renal.
    Presenta una alta unión a proteínas
    (99%)

    Su eficacia es muy similar a la de los antidepresivos ya
    comentados.

    Su perfil de tolerabilidad es bueno y presenta pocos
    efectos adversos, siendo muy útil en el paciente anciano,
    ya que su riesgo de alteraciones en la conducción cardiaca
    y de hipotensión ortostática es nulo.

    Interacciones. Existe una potencial
    interacción entre nefazodona y cisaprida19.
    Nefazodona es un potente inhibidor del citocromo P450 3A4. (Ver
    tabla 6), y cisapride requiere de esta isoenzima para su via
    metabólica principal (ver tabla 7), lo que lleva a una
    acumulación de cisaprida, resultando en efectos
    cardiotóxicos, que pueden causar la muerte. Por este mismo
    hecho, se contraindica la
    administracion concomitante de estos dos fármacos o
    que se realizen ajustes de dosis. Lo mismo, es aplicable para
    astemizol y terfenadina(ver tabla 7)19.

    Mianserina.

    Es un antidepresivo de características
    bloqueantes de los receptores a 2-presinápticos. Debido a su
    alta capacidad sedante es útil en depresiones con
    componentes ansiosos con insomnio9,10.

    Sus principales complicaciones son la sedación,
    que se presenta en una frecuencia muy alta, por lo que se usa
    como hipnótico en algunos casos(dosis mas bajas). No
    presenta ninguna complicación anticolinérgica ni
    tampoco hipotensión ortostática.

    Se ha visto aun en menor frecuencia la aparición
    de neutropenia y aumento de peso. En algunos casos se ha
    reportado variaciones en la glucemia.

    Sus principales interacciones surgen de su mecanismo de
    acción, ya que potencian los efectos sedantes de los
    barbitúricos y potencia la
    actividad de la anfetamina. Se ha visto que antagoniza el efecto
    hipotensor de la clonidina.

    Mirtazapina.

    Es una droga de origen reciente. Presenta mecanismos
    duales para facilitar la transmisión aminérgica,
    antagoniza los autoreceptores alfa-2-adrenergicos y antagoniza
    los receptores postsinápticos 5-HT2a y 5-HT3, sin afinidad
    por los receptores 5-HT1. Presenta una nula afinidad por los
    receptores alfa-1-adrenergicos, colinérgicos o
    dopaminérgicos y moderada afinidad por los receptores H1,
    lo que podría relacionarse con su capacidad de producir
    sedacion1.

    La eficacia de mirtazapina se ha demostrado en diversos
    estudios, en un metaanálisis hecho con 500 pacientes
    adultos con moderada a severa depresión, las respuestas
    del grupo en tratamiento con amitriptilina y mirtazapina fueron
    similares y significante más alta que el grupo placebo. La
    cantidad de pacientes que abandonaron por reacciones adversas fue
    baja en el placebo (4%), sin embargo, fue mas alta en el grupo
    tratamiento con amitriptilina (17%) comparada con el grupo que
    tomaba mirtazapina (10%)21.

    Datos que demuestren la efectividad de mirtazapina en el
    paciente anciano son menores, aunque 2 publicaciones
    evalúan el uso de mirtazapina en el paciente anciano.
    Datos del uso de mirtazapina en pacientes mayores que 65
    años de edad, han sido agrupados de 7 estudios
    clínicos randomizados, doble-ciego, placebo-controlados, a
    dosis terapéuticas y multicéntricos realizados en
    EE.UU. 30 pacientes tratados con
    mirtazapina sobre 65 años fueron identificados de la
    población total de los 7 estudios (su promedio de edades
    era de 68,8 años y un 53% eran mujeres). De los 30, 11
    abandonaron el tratamiento por diversas razones, como falta de
    eficacia (4 pacientes) y efecto adverso (6 pacientes) y otro con
    una razón no especificada que tomaba mirtazapina.
    Mirtazapina fue bien tolerada en los pacientes ancianos. El
    efecto adverso más común fue la somnolencia (53%) y
    boca seca(37%), aunque la somnolencia fue alta, solo 3 de 16
    pacientes que la sufrieron discontinuaron su tratamiento y 9 de
    los que presentaban boca seca. La mayoría de los efectos
    adversos relatados correspondían a efectos de suave a
    mediana intensidad que se sumarizan en la tabla, solo uno de los
    casos una paciente de sexo femenino, con anormalidades en el ECG
    sugerentes de un infarto silente al miocardio, desarrollo un
    bloqueo de rama izquierda después de 20 días de la
    terapia con mirtazapina. Es de destacar que la cuantía de
    efectos adversos se compara a la de estudios controlados por
    placebo en US, hechos en pacientes más jóvenes y
    que presentaron un perfil de efectos adversos
    similar1.

    En el anciano se presenta depresión con ansiedad
    y alteraciones del sueño en la mayoría de los
    casos, las propiedades sedantes de mirtazapina observadas,
    podrían ser beneficiosas en esta clase de pacientes.
    Además, se ha visto que la persona envejece
    se producen cambios en la arquitectura del
    sueño que puede incluir sueños fragmentados,
    frecuencia de despertares nocturnos y una fase de movimientos
    oculares en menor cantidad. Ciertas medicaciones, en los cuales
    se incluyen los SSRIs, pueden afectar la calidad del
    sueño y provocar ansiedad. Respecto a este punto,
    mirtazapina produce un 58% de mejora en los disturbios del
    sueño y un 58% en la ansiedad asociada.(40-41 de la
    ref)

    Otros reacciones adversas que informa la literatura, son:

    – Agranulocitosis, existen estudios que demuestran la
    relación de la administración de mirtazapina con
    neutropenia. En 3 casos reportados la agranulocitosis es
    reversible al suspender la medicación. No es un efecto que
    debe ser tomado muy en cuenta dada su baja incidencia.

    – Aumento de los lípidos
    séricos, se ha asociado a mirtazapina a un aumento del 20
    % o más del colesterol total y los triglicéridos
    plasmáticos. Hay que vigilar su administración en
    pacientes con antecedentes de hiperlipidemia, aunque la
    importancia de este efecto clínico es muy baja.

    Tabla 8. Frecuencia de efectos de adversos observados
    por mirtazapina1.

    RAM Nº de pacientes (%)

    Sistémicos

    Astenia 2 (7)

    Cefalea 4 (13)

    Síndrome gripal 2 (7)

    Sistema digestivo

    Contipación 4 (13)

    Boca seca 11(37)

    Aumento de apetito 3 (10)

    Nutricional

    Ganancia de peso 3 (10)

    Sistema nervioso

    Alteraciones del sueño 5 (17)

    Confusión 2 (7)

    Insomnio 2 (7)

    Nerviosismo 3(10)

    Somnolencia 16(53)

    Interacciones. El hecho que en el adulto se presente la
    polifarmacia, hace pensar inmediatamente en interacciones a nivel
    de CYP450 de cualquier droga. En este caso mirtazapina, comparada
    con nefazodona y los SSRIs (los cuales tienen una potente
    capacidad de inhibir el CYP450), solo presenta una débil
    actividad inhibitoria de los CYP1A2, CYP2D6, y CYP3A.

    Conclusiones.

    El presente trabajo tuvo como exposición, las reacciones adversas de los
    antidepresivos mas comúnmente usados, además de sus
    interacciones. Debido a que los estudios clínicos son muy
    pocos en ancianos, se orientó nuestro trabajo a la
    población general, rescatando datos de algunos estudios
    que se orientaban al adulto mayor. El tratamiento
    farmacológico de la depresión es vital para un
    alivio de la sintomatología de esta enfermedad, y con ello
    mejorar la calidad de
    vida del paciente. Lamentablemente, la terapia
    farmacológica tiene sus riesgos
    implícitos y es importante tener en cuenta este factor
    para lograr un adecuado tratamiento de esta patología. La
    población mas expuesta a las reacciones adversas es el
    adulto mayor, el cual presenta una serie de patologías a
    tener en cuenta antes de comenzar un tratamiento antidepresivo,
    lo mismo se debe aplicar la medicación concomitante que
    esta tomando el anciano lo que podría llevar a
    interacciones potencialmente importantes. Evaluar el
    antidepresivo más seguro va a
    depender de diferentes factores, la tendencia apunta al desuso de
    los IMAOs, a utilizar SSRIs por que son más seguros que
    los ATC22, pero ultimamente han aparecido ATD muy
    seguros como mianserina y mirtazapina, y estudios clínicos
    han demostrado que pueden ser de elección en el paciente
    anciano, por sus menores reacciones adversas y su baja
    posibilidad de interacciones.

    A medida que vayan apareciendo estudios que demuestren
    la seguridad de los ATD en el anciano, se comenzará a
    delinear la terapia de elección en esta clase de
    pacientes.

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    Palabras claves: Geriatria, depresión,
    antidepresivos.

     

     

    Claudio Andres Gonzalez Muñoz

    .

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