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TUBERCULOSIS INFANTIL

Enviado por santyalvar



(Información general)

  1. Primoinfección en el niño
  2. Cuadro clínico
  3. Diagnóstico
  4. Clasificación
  5. Pronóstico
  6. Complicaciones
  7. Tratamiento

INTRODUCCIÓN

La primera infección con el bacilo tuberculoso generalmente tiene lugar en la edad infantil y casi siempre asienta en los pulmones. Durante las primeras semanas después de la llegada de los microorganismos, no hay evidencias clínicas ni radiológicas de que se halla producido cambio alguno. En realidad, la mayoría de las veces, solo nos enteramos de este crucial evento porque entre las 2 y 10 semanas después de ocurrida la infección, la reacción de tuberculina (PPD) se hace positiva.

Antes de la pasteurización de la leche también era relativamente frecuente la primoinfección oro orodigestiva. Cuando la puerta de entrada era orofaríngea, el complejo primario se manifestaba por una ulceración gingival o amigdaliana, acompañada de adenitis cervical, en tanto que la fijación en el intestino determinaba el compromiso de los ganglios del mesenterio y una mayor tendencia a las tuberculosis extrapulmonares. Otras puertas de entrada de la tuberculosis primaria, mucho mas raras, son los ojos, los oídos, el chancro cutáneo de los patólogos y algunas formas excepcionales de tuberculosis congénita.

PRIMOINFECCION EN EL NIÑO

La primoinfección del niño ha sido motivo de numerosas publicaciones. Parrot en 1876, pocos años después del descubrimiento del bacilo de Koch, ya señalaba la importancia del compromiso de los ganglios hiliares, considerándolos como un espejo de la infección del pulmón. En 1912 Gohn descubrió la clásica imagen en palanqueta, denominada complejo de Gohn, definiendo mas claramente la relación entre el foco primario pulmonar, llamado chancro de Gohn, y la adenopatía hiliar.

En 1917 Ranke propuso sus tres famosos estadios, similares a los de la sífilis, que parecían explicar toda la patogenia de la tuberculosis según el grado de alergia a las tuberculoproteínas del bacilo de Koch. El primer estadio correspondía a la primoinfección. El segundo se caracterizaba por la hiperergía, con desarrollo de lesiones predominantemente exudativas y tendencia a las diseminaciones. En el tercer estadio, equivalente a lo que llamamos ahora tuberculosis de tipo adulto, disminuía la hipersensibilidad tuberculínica y aumentaba la resistencia frente a la enfermedad, facilitándose la localización de la infección.

Nos parece ahora increíble que hace poco mas de 40 años, en 1950, la Dra. Lincoln del Bellevue Hospital de New York, haya comunicado una mortalidad de un 30% en un grupo de 662 niños con una primoinfección visible a los rayos X . Es indudable que hemos recorrido un largo y fructífero camino en estos últimos decenios. Pero, aunque la tuberculosis infantil esté disminuyendo rápidamente en la mayoría de los países, es necesario que conozcamos bien sus formas de presentación y sus complicaciones, porque nuevamente nos tocará enfrentarnos en forma creciente a sus cuadros mas agudos y a sus mas graves diseminaciones hematógenas, en aquellos individuos niños o adultos, que estando infectados con el virus del SIDA, se pongan en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso.

CUADRO CLINICO

La primoinfección, al momento de la conversión tuberculínica, puede determinar algunas manifestaciones sistémicas e inespecíficas, como febrículas, pérdida del apetito, irritabilidad, desinterés en los juegos, aplanamiento de la curva pondo-estatural y variable compromiso del estado general, fácilmente atribuibles a una infección viral. También puede aparecer eritema nodoso y quérato-conjuntivitis flictenular, que actualmente son mas frecuentes causadas por otras enfermedades.

En algunos niños la sintomatología es mas significativa, incluyendo fiebre elevada, baja de peso, tos y expectoración de variable intensidad y, mas raramente, hemoptisis. Ocasionalmente, aparecen síntomas de irritación meníngea, y si se practica una punción lumbar puede encontrarse un aumento de los linfocitos en el líquido cefalorraquídeo, como manifestación de una meningitis serosa.

Pero, hay que tener presente que mas de la mitad de las primoinfecciones que se diagnostican por el estudio de contactos de enfermos tuberculosos, son totalmente asintomáticas.

El examen físico generalmente es negativo o muestra hallazgos poco específicos, excepto en las formas mas avanzadas de la enfermedad. Igualmente, los exámenes de laboratorio habituales, aunque pueden plantear la sospecha de que algo anormal esta ocurriendo, generalmente son de poca ayuda.

DIAGNOSTICO

Si en este momento hacemos una radiografía de tórax, ésta puede resultar normal o bien mostrar alguno de los componentes del llamado complejo primario. Clásicamente este consiste en una lesión parenquimatosa, que adopta la forma de un pequeño infiltrado de tipo neumónico o bronconeumónico, lo que constituye el foco primario, y un aumento de tamaño de los ganglios hiliares y mediastínicos del mismo lado. Es recomendable pedir siempre una radiografía lateral, además de la póstero-anterior, para la mejor visualización de las adenopatías del mediastino.

Es muy infrecuente que el infiltrado primario progrese, excepcionalmente puede excavarse, determinando una pequeña cavidad de paredes finas . En cambio, no es inusual que aparezca un pequeño derrame pleural en el lado afectado.

Debemos tener presente que el complejo primario, en casos mas bien raros, puede manifestarse con focos múltiples en uno o ambos pulmones y que, debido a peculiares patrones del drenaje linfático, las infecciones que comprometen al pulmón izquierdo pueden acompañarse de adenopatías mediastínicas bilaterales. Mas raro es aún que el foco parenquimatoso aparezca como unido a los ganglios hiliares por tractos linfáticos visibles a los rayos X, dando la imagen llamada " en palanqueta", con su doble componente parenquimatoso y ganglionar, característicos del complejo de Gohn.

Aunque todos los niños que se infectan desarrollan un complejo primario, la mayor parte de las veces éste no tiene expresión radiológica definida o solo se manifiesta por alguno de sus elementos. El compromiso ganglionar es el que se evidencia con mas frecuencia, aunque puede ser difícil de interpretar, dadas las grandes variaciones que tienen las imágenes hiliares normales en los niños.

Infortunadamente, la bacteriología tampoco ayuda mucho al diagnostico de la tuberculosis infantil. Se trata de lesiones generalmente cerradas, con escasas poblaciones bacilares, en pacientes que tienen poca o ninguna expectoración .Mas del 95% de las tuberculosis en la infancia tienen baciloscopías negativas, de modo que el diagnostico sólo logra confirmarse bacteriológicamente en una minoría de los casos, y esto solamente cuando se recurre a los cultivos de expectoración o del contenido gástrico. Según la acuosidad de la búsqueda, la positividad de los cultivos puede oscilar desde el 10 hasta mas del 50%.

La reacción de tuberculina (PPD) puede ser muy útil como complemento del diagnostico de la tuberculosis infantil. Desgraciadamente en los países donde existen amplios programas de vacunación BCG, pierde gran parte de su valor diagnostico. Por otra parte, debemos tener presente que el PPD puede ser negativo hasta en un 10 a 20 % de las tuberculosis comprobadas, por lo menos en las primeras semanas de la enfermedad. Esta proporción puede ser mayor en las formas graves, en los lactantes, que pueden tener un PPD negativo hasta en un 50% de los casos, en presencia de desnutrición severa, cuando median otras enfermedades anergizantes, especialmente virales, y tratamientos que deprimen la inmunidad celular como los coticoesteroides y, desde luego, en el período de latencia que media entre la infección y la conversión tuberculínica.

DIAGNOSTICO DE LA PRIMOINFECCION EN EL NIÑO

  • Antecedentes de exposición a caso contagioso
  • Conversión tuberculínica (PPD)
  • Manifestaciones sistemáticas inespecíficas (fiebre)
  • Síntomas respiratorios (tos, expectoración)
  • Radiología. Complejo primario.
  • Bacteriología positiva ( baciloscopías y cultivos).

Otro factor que disminuye la utilidad diagnostica de la reacción de tuberculina es la existencia de zonas geográficas, especialmente en regiones tropicales y subtropicales, con alta prevalencia de microbacterias no tuberculosas (MNT) en el ambiente, las cuales al infectar a sujetos normales, determinan reacciones cruzadas falsamente positivas al PPD.

A pesar de estas limitaciones, tanto en países con muchas MNT ambientales,

Como cuando el niño ha sido vacunado anteriormente con BCG, un PPD francamente positivo, digamos con una induración superior a 14 mm, especialmente si se trata de un contacto o han mediado varios años desde la ultima vacunación, es mas probable que sea debido a infección por el microbacterio tuberculoso. Por otra parte, una reacción negativa, frente a un cuadro clínico o radiológico sospechoso, tiende a alejar el diagnostico de tuberculosis activa.

Aunque habitualmente se estima que induraciones menores que 8 mm no debieran ser consideradas como significativas, en ausencia de vacunación BCG, cualesquiera reacción de 5 mm o mas debe ser valorada, especialmente frente a un cuadro clínico compatible, en niños menores de 6 años de edad, en contactos de enfermos bacilíferos y en niños desnutridos o inmunocomprometidos. Por cierto que un PPD positivo en un niño menor de 4 años, no vacunado, basta para hacer el diagnostico de primoinfección activa, aparente o inaparente, ya que se estima que está dentro del período dentro del cual no ha tenido tiempo de controlar totalmente la infección.

Vemos lo difícil que es el diagnostico de la tuberculosis en el niño. Los síntomas clínicos y la radiología son inespecíficos, la tuberculina es equívoca, especialmente en países con extensos programas de vacunación BCG o alta prevalencia de MNT en el ambiente, y la bacteriología es de pobre rendimiento.

Solo la sospecha del clínico con experiencia, la valoración de un cuadro pulmonar que se prolonga, de una imagen radiológica que se extiende mas allá de los plazos habituales para una neumonitis corriente y, muy especialmente, los antecedentes epidemiológicos o de exposición a un caso contagioso, pueden orientar.

Con la aplicación de estos criterios diagnósticos tan inespecíficos, se han podido observar dos fenómenos opuestos. Cuando la tuberculosis infantil era frecuente, los pediatras la tenían siempre presente y el diagnostico se hacia en muchas ocasiones de mas. Ahora que la prevalencia de esta forma de tuberculosis ha ido decreciendo, tanto los pediatras, como los médicos generales, tienden ha hacer el diagnostico de menos. Cada vez piensan menos en esta enfermedad frente a cuadros clínicos y radiológicos atípicos, que hasta hace poco hubieran sido considerados como característicos hasta por el menos avezado. Lo mismo esta ocurriendo, por lo demás, con el diagnostico de la tuberculosis del adulto.

En la practica, la mayoría de los casos de primoinfección en el niño son identificados al encontrar lesiones radiológicas sugerentes, en contactos de tuberculosos activos. El estudio de los niños que conviven con un enfermo tuberculoso con baciloscopias positivas demuestra que alrededor del 50% de ellos ya han sido infectados con el bacilo de Koch y que, al momento del diagnostico del caso índice, entre el 3 al 4% ya están enfermos.

Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis en todos los cuadros febriles prolongados, en las neumopatías aparentemente bacterianas o virales que se arrastran mas allá de los plazos esperados, en los casos de tos y expectoración de varias semanas de evolución, y en las adenopatías hiliomediastínicas acompañadas o no de síndromes de compresión traqueobronquial.

El diagnostico de la tuberculosis infantil promete beneficiarse en forma especial con los nuevos métodos inmunológicos y con las sondas genéticas.

CLASIFICACION

La tuberculosis infantil puede ser clasificada en cuatro tipos principales que son :

  1. Tuberculosis inaparente. Es la que se presenta en un niño menor de 4 años que no habiendo sido vacunado con BCG, tiene un PPD positivo, sin manifestaciones clínicas o radiológicas demostrables de enfermedad.
  2. Complejo primario simple. Es lo que hemos considerado de preferencia hasta ahora.
  3. Primoinfección progresiva. Incluye tanto la progresión del foco primario, como sus diseminaciones linfo-hematógenas precoces.
  4. Tuberculosis secundarias o de tipo adulto. Comprende tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares, cuya frecuencia relativa ha ido aumentando, tanto en el niño como en el adulto, al ir disminuyendo la prevalencia de la localización pulmonar.

Hasta aquí nos hemos referido solo a las manifestaciones mas frecuentes de la primera infección cuando tiene lugar en un niño. Cabe mencionar que a medida que el primer encuentro con el bacilo tuberculoso se efectúa en edades mas tardías, en el adolescente, en el adulto joven, e incluso en viejos que viven confinados en ambientes cerrados ( como hogares de ancianos ), las sombras radiológicas de la primoinfección pueden no parecerse en nada a las que hemos descrito hasta ahora, pudiendo ser indistinguibles de las lesiones características de la llamada tuberculosis de tipo adulto.

CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

-Tuberculosis inaparente

-Primoinfección simple

-Primoinfección progresiva y diseminaciones precoces.

-Tuberculosis de tipo adulto y formas extrapulmonares.

PRONOSTICO

El pronostico de la primoinfección es habitualmente bueno en el niño, especialmente en las llamadas edades favorables, es decir entre los 6 y los 14 años. La gran mayoría de los casos hace una forma de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de curso evolutivo bastante benigno aun sin tratamiento.

El complejo primario, tanto si sigue un curso subclínico, como cuando es diagnosticado, tiende a la regresión completa en el curso de pocos meses, dejando frecuentemente calcificaciones parenquimatosas, hiliares o paratraqueales, como una rubrica indeleble del paso de la enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los rayos X generalmente después de transcurrido el año de la primoinfección

Con una frecuencia difícil de establecer, la infección primaria o alguna de sus siembras orgánicas, mantiene un centro caseoso con bacilos tuberculosos latentes, durante toda la vida.

En el foco original, especialmente en la adolescencia, puede persistir algún grado de inflamación crónica, creciendo lentamente por oposición de pequeños brotes concéntricos de activación, dando un aspecto de telas de cebolla al corte, hasta constituir el tuberculoma clásico de adulto.

Por cierto que la quimioterapia acorta notablemente estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la cuantía y gravedad de las lesiones residuales.

COMPLICACIONES

En un pequeño porcentaje de casos, especialmente en el niño pequeño, la enfermedad se disemina precozmente, determinando las temibles siembras linfo-hematógenas de la tuberculosis. Cuando la infección ocurre durante los 2 primeros años de vida, un 10% o mas de los niños pueden hacer una meningitis tuberculosa o una diseminación miliar. El peligro de desarrollar formas hematógenas graves sigue siendo significativo durante los primeros 2 o 4 años de vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De hecho las tasas mas altas de mortalidad por tuberculosis infantil ocurren entre los 0 y 4 años de edad.

Sin embargo, la primoinfección tuberculosa puede diseminarse en cualquier edad, produciendo siembras hematógenas posprimarias precoces, que van desde la tuberculosis de las serosas o de los ganglios, hasta las diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa.

TRATAMIENTO

El manejo de la tuberculosis en el niño no difiere en nada del tratamiento de la enfermedad en el adulto; la única posible excepción sería la necesidad de agregar corticoesteroides cuando hay ganglios inflamados que comprimen un bronquio y amenazan con obstruirlo. En general, puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en el pulmón de un niño o en el de un adulto; las drogas lo destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunológica a distintas edades puede variar, no lo hace en forma significativa como para cambiar los resultados de la quimioterapia.

BIBLIOGRAFÍA: MEDICINA PREVENTIVA

IMSS

CENTRO DE SALUD

CLINICA DEL MAGISTERIO

 

 

 

DESARROLLADO POR :

SANTIAGO ALVAREZ C.


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