Si en este momento hacemos una radiografía de
tórax, ésta puede resultar normal o bien mostrar
alguno de los componentes del llamado complejo primario.
Clásicamente este consiste en una lesión
parenquimatosa, que adopta la forma de un pequeño
infiltrado de tipo neumónico o bronconeumónico, lo
que constituye el foco primario, y un aumento de tamaño de
los ganglios hiliares y mediastínicos del mismo lado. Es
recomendable pedir siempre una radiografía lateral,
además de la póstero-anterior, para la mejor
visualización de las adenopatías del
mediastino.
Es muy infrecuente que el infiltrado primario progrese,
excepcionalmente puede excavarse, determinando una pequeña
cavidad de paredes finas . En cambio, no es inusual que aparezca
un pequeño derrame pleural en el lado afectado.
Debemos tener presente que el complejo primario, en
casos mas bien raros, puede manifestarse con focos
múltiples en uno o ambos pulmones y que, debido a
peculiares patrones del drenaje linfático, las infecciones
que comprometen al pulmón izquierdo pueden
acompañarse de adenopatías mediastínicas
bilaterales. Mas raro es aún que el foco parenquimatoso
aparezca como unido a los ganglios hiliares por tractos
linfáticos visibles a los rayos X, dando la imagen llamada
" en palanqueta", con su doble componente parenquimatoso y
ganglionar, característicos del complejo de
Gohn.
Aunque todos los niños que se infectan
desarrollan un complejo primario, la mayor parte de las veces
éste no tiene expresión radiológica definida
o solo se manifiesta por alguno de sus elementos. El compromiso
ganglionar es el que se evidencia con mas frecuencia, aunque
puede ser difícil de interpretar, dadas las grandes
variaciones que tienen las imágenes
hiliares normales en los niños.
Infortunadamente, la bacteriología tampoco ayuda
mucho al diagnostico de la tuberculosis infantil. Se trata de
lesiones generalmente cerradas, con escasas poblaciones
bacilares, en pacientes que tienen poca o ninguna
expectoración .Mas del 95% de las tuberculosis en la
infancia
tienen baciloscopías negativas, de modo que el diagnostico
sólo logra confirmarse bacteriológicamente en una
minoría de los casos, y esto solamente cuando se recurre a
los cultivos de expectoración o del contenido
gástrico. Según la acuosidad de la búsqueda,
la positividad de los cultivos puede oscilar desde el 10 hasta
mas del 50%.
La reacción de tuberculina (PPD) puede ser muy
útil como complemento del diagnostico de la tuberculosis
infantil. Desgraciadamente en los países donde existen
amplios programas de
vacunación BCG, pierde gran parte de su valor
diagnostico. Por otra parte, debemos tener presente que el PPD
puede ser negativo hasta en un 10 a 20 % de las tuberculosis
comprobadas, por lo menos en las primeras semanas de la
enfermedad. Esta proporción puede ser mayor en las formas
graves, en los lactantes, que pueden tener un PPD negativo hasta
en un 50% de los casos, en presencia de desnutrición severa, cuando median otras
enfermedades anergizantes, especialmente virales, y tratamientos
que deprimen la inmunidad celular como los coticoesteroides y,
desde luego, en el período de latencia que media entre la
infección y la conversión
tuberculínica.
DIAGNOSTICO DE LA PRIMOINFECCION EN EL
NIÑO
- Antecedentes de exposición a caso contagioso
- Conversión tuberculínica
(PPD) - Manifestaciones sistemáticas
inespecíficas (fiebre) - Síntomas respiratorios (tos,
expectoración) - Radiología. Complejo
primario. - Bacteriología positiva ( baciloscopías
y cultivos).
Otro factor que disminuye la utilidad
diagnostica de la reacción de tuberculina es la existencia
de zonas geográficas, especialmente en regiones tropicales
y subtropicales, con alta prevalencia de microbacterias no
tuberculosas (MNT) en el ambiente, las
cuales al infectar a sujetos normales, determinan reacciones
cruzadas falsamente positivas al PPD.
A pesar de estas limitaciones, tanto en países
con muchas MNT ambientales,
Como cuando el niño ha sido vacunado
anteriormente con BCG, un PPD francamente positivo, digamos con
una induración superior a 14 mm, especialmente si se trata
de un contacto o han mediado varios años desde la ultima
vacunación, es mas probable que sea debido a
infección por el microbacterio tuberculoso. Por otra
parte, una reacción negativa, frente a un cuadro
clínico o radiológico sospechoso, tiende a alejar
el diagnostico de tuberculosis activa.
Aunque habitualmente se estima que induraciones menores
que 8 mm no debieran ser consideradas como significativas, en
ausencia de vacunación BCG, cualesquiera reacción
de 5 mm o mas debe ser valorada, especialmente frente a un cuadro
clínico compatible, en niños menores de 6
años de edad, en contactos de enfermos bacilíferos
y en niños desnutridos o inmunocomprometidos. Por cierto
que un PPD positivo en un niño menor de 4 años, no
vacunado, basta para hacer el diagnostico de
primoinfección activa, aparente o inaparente, ya que se
estima que está dentro del período dentro del cual
no ha tenido tiempo de
controlar totalmente la infección.
Vemos lo difícil que es el diagnostico de la
tuberculosis en el niño. Los síntomas
clínicos y la radiología son inespecíficos,
la tuberculina es equívoca, especialmente en países
con extensos programas de vacunación BCG o alta
prevalencia de MNT en el ambiente, y la bacteriología es
de pobre rendimiento.
Solo la sospecha del clínico con experiencia, la
valoración de un cuadro pulmonar que se prolonga, de una
imagen radiológica que se extiende mas allá de los
plazos habituales para una neumonitis corriente y, muy
especialmente, los antecedentes epidemiológicos o de
exposición a un caso contagioso, pueden
orientar.
Con la aplicación de estos criterios
diagnósticos tan inespecíficos, se han podido
observar dos fenómenos opuestos. Cuando la tuberculosis
infantil era frecuente, los pediatras la tenían siempre
presente y el diagnostico se hacia en muchas ocasiones de mas.
Ahora que la prevalencia de esta forma de tuberculosis ha ido
decreciendo, tanto los pediatras, como los médicos
generales, tienden ha hacer el diagnostico de menos. Cada vez
piensan menos en esta enfermedad frente a cuadros clínicos
y radiológicos atípicos, que hasta hace poco
hubieran sido considerados como característicos hasta por
el menos avezado. Lo mismo esta ocurriendo, por lo demás,
con el diagnostico de la tuberculosis del adulto.
En la practica, la mayoría de los casos de
primoinfección en el niño son identificados al
encontrar lesiones radiológicas sugerentes, en contactos
de tuberculosos activos. El
estudio de los niños que conviven con un enfermo
tuberculoso con baciloscopias positivas demuestra que alrededor
del 50% de ellos ya han sido infectados con el bacilo de Koch y
que, al momento del diagnostico del caso índice, entre el
3 al 4% ya están enfermos.
Hay que pensar en la posibilidad de tuberculosis en
todos los cuadros febriles prolongados, en las neumopatías
aparentemente bacterianas o virales que se arrastran mas
allá de los plazos esperados, en los casos de tos y
expectoración de varias semanas de evolución, y en las adenopatías
hiliomediastínicas acompañadas o no de
síndromes de compresión
traqueobronquial.
El diagnostico de la tuberculosis infantil promete
beneficiarse en forma especial con los nuevos métodos
inmunológicos y con las sondas
genéticas.
La tuberculosis infantil puede ser clasificada en cuatro
tipos principales que son :
- Tuberculosis inaparente. Es la que se presenta en un
niño menor de 4 años que no habiendo sido
vacunado con BCG, tiene un PPD positivo, sin manifestaciones
clínicas o radiológicas demostrables de
enfermedad. - Complejo primario simple. Es lo que hemos considerado
de preferencia hasta ahora. - Primoinfección progresiva. Incluye tanto la
progresión del foco primario, como sus diseminaciones
linfo-hematógenas precoces. - Tuberculosis secundarias o de tipo adulto. Comprende
tanto las formas pulmonares como las extrapulmonares, cuya
frecuencia relativa ha ido aumentando, tanto en el niño
como en el adulto, al ir disminuyendo la prevalencia de la
localización pulmonar.
Hasta aquí nos hemos referido solo a las
manifestaciones mas frecuentes de la primera infección
cuando tiene lugar en un niño. Cabe mencionar que a
medida que el primer encuentro con el bacilo tuberculoso se
efectúa en edades mas tardías, en el adolescente,
en el adulto joven, e incluso en viejos que viven confinados en
ambientes cerrados ( como hogares de ancianos ), las sombras
radiológicas de la primoinfección pueden no
parecerse en nada a las que hemos descrito hasta ahora,
pudiendo ser indistinguibles de las lesiones
características de la llamada tuberculosis de tipo
adulto.
CLASIFICACION
DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
-Tuberculosis inaparente
-Primoinfección simple
-Primoinfección progresiva y diseminaciones
precoces.
-Tuberculosis de tipo adulto y formas
extrapulmonares.
El pronostico de la primoinfección es
habitualmente bueno en el niño, especialmente en las
llamadas edades favorables, es decir entre los 6 y los 14
años. La gran mayoría de los casos hace una forma
de tuberculosis inaparente, o un complejo primario simple, de
curso evolutivo bastante benigno aun sin tratamiento.
El complejo primario, tanto si sigue un curso
subclínico, como cuando es diagnosticado, tiende a la
regresión completa en el curso de pocos meses, dejando
frecuentemente calcificaciones parenquimatosas, hiliares o
paratraqueales, como una rubrica indeleble del paso de la
enfermedad. Las calcificaciones empiezan a ser visibles a los
rayos X generalmente después de transcurrido el año
de la primoinfección
Con una frecuencia difícil de establecer, la
infección primaria o alguna de sus siembras
orgánicas, mantiene un centro caseoso con bacilos
tuberculosos latentes, durante toda la vida.
En el foco original, especialmente en la adolescencia,
puede persistir algún grado de inflamación
crónica, creciendo lentamente por oposición de
pequeños brotes concéntricos de activación,
dando un aspecto de telas de cebolla al corte, hasta constituir
el tuberculoma clásico de adulto.
Por cierto que la quimioterapia acorta notablemente
estas distintas evoluciones y disminuye significativamente la
cuantía y gravedad de las lesiones residuales.
En un pequeño porcentaje de casos, especialmente
en el niño pequeño, la enfermedad se disemina
precozmente, determinando las temibles siembras
linfo-hematógenas de la tuberculosis. Cuando la
infección ocurre durante los 2 primeros años de
vida, un 10% o mas de los niños pueden hacer una
meningitis tuberculosa o una diseminación miliar. El
peligro de desarrollar formas hematógenas graves sigue
siendo significativo durante los primeros 2 o 4 años de
vida, dependiendo de las condiciones nutritivas. De hecho las
tasas mas altas de mortalidad por tuberculosis infantil ocurren
entre los 0 y 4 años de edad.
Sin embargo, la primoinfección tuberculosa puede
diseminarse en cualquier edad, produciendo siembras
hematógenas posprimarias precoces, que van desde la
tuberculosis de las serosas o de los ganglios, hasta las
diseminaciones miliares y la meningitis tuberculosa.
El manejo de la tuberculosis en el niño no
difiere en nada del tratamiento de la enfermedad en el adulto; la
única posible excepción sería la necesidad
de agregar corticoesteroides cuando hay ganglios inflamados que
comprimen un bronquio y amenazan con obstruirlo. En general,
puede decirse que el bacilo tuberculoso no distingue si esta en
el pulmón de un niño o en el de un adulto; las drogas lo
destruyen igualmente. Y, aunque la respuesta inmunológica
a distintas edades puede variar, no lo hace en forma
significativa como para cambiar los resultados de la
quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA:
MEDICINA
PREVENTIVA
IMSS
CENTRO DE SALUD
CLINICA DEL MAGISTERIO
DESARROLLADO POR :
SANTIAGO ALVAREZ C.
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |