Diálisis

2. El problema
3. Marco
   teórico
4. Marco
   metodológico
5. Resultados de la
   investigación

INTRODUCCION

La insuficiencia renal es una enfermedad que afecta
el estado de
salud, emocional,
económico y social del paciente ya que al ingresar a los
programas de
terapia de reemplazo renal; se ven obligados a someterse a un
estricto tratamiento, teniendo que modificar su vida social,
además de esto, las múltiples canulaciones, dieta,
restricción de líquidos, técnicas
dolorosas muchas veces la pérdida de esperanzas de
transplantes renales y en muchos casos el abandono familiar
afectan notablemente al paciente disminuyendo su
colaboración con respecto al tratamiento, lo que conduce
de que algunos pacientes adquieran conductas negativas a la
diálisis.

Por consiguiente el tipo de acceso vascular, las
complicaciones técnicas y otras causas limitan una buena
calidad de
diálisis, lo que conlleva al deterioro progresivo del
paciente, aumentando la morbi –mortalidad.

Una de las metas perseguidas con la aplicación de
los nuevos conceptos en cuanto a adecuación de
diálisis es evitar en lo posible el deterioro del paciente
y garantizar la tolerancia,
biocompatibilidad, mejorar su estado
nutricional, o en otras palabras, ofrecer rehabilitación y
calidad de
vida.

Por lo tanto el propósito de ésta investigación es establecer la calidad de
diálisis que reciben los pacientes adscritos a
Diálisis Aragua y Centro Médico de Cagua, para el
año 2001. La cual se estructuró en cinco
capítulos.

Capítulo I, que contiene Planteamiento del
Problema, Justificación, Objetivo
General, y Objetivos
Específicos.

Capítulo II, conformado por: antecedentes de la
investigación, Bases Teóricas y Sistema de
Variables.

Capítulo III, constituido por: Marco
Metodológico; Población la cual estuvo conformada por 152
pacientes que reciben hemodiálisis en las unidades de
diálisis de Cagua.

El tamaño de la muestra final fue
de 36 pacientes, que representan el 30% de la población
donde 10 de ellos asisten al Centro Médico de Cagua y 26 a
Diálisis Aragua como fuente de recolección
de Datos. Se aplicó una lista de observación, revisión de historias
médicas, determinación de parámetros
bioquímicos y cálculos KT/V.

Finalmente el Capítulo IV, corresponde a los
resultados de la investigación, y en el Capítulo V,
se establece las Conclusiones y Recomendaciones.

CAPITULO I

EL
PROBLEMA

Planteamiento del
Problema

La aparición de la diálisis como
tratamiento depurativo permitió la supervivencia a todas
aquellas personas con fracaso renal.

Progresivamente fue aumentando el interés de
proporcionarles a los pacientes, no sólo un tratamiento
que prolongue su vida, si no que a la vez se minimicen las
manifestaciones clínicas o complicaciones inmediatas y
tardías en lo posible; ofreciendo una buena
depuración, tolerancia y biocompatibilidad lo que genera
al paciente una mejor calidad de vida a través de la
diálisis adecuada.

Estas modificaciones surgen por medio de diversas
observaciones realizadas en las salas de hemodiálisis, que
evidencia un deterioro del paciente ante la ausencia de la
diálisis o administración inadecuada de la misma,
ocasionando un incremento fortuito de la
morbi-mortalidad.

Desde los inicios de la diálisis ha existido la
inquietud en la búsqueda de la cuantificación para
la valoración y prescripción de dicho tratamiento.
De acuerdo a lo anteriormente planteado se puede referir
según Valderrábano (1999), que entre los primeros
intentos de medición se puede mencionar el
índice de Scribner, quién utilizó la
teoría
del metro cuadrado hora (pág. 141)

Más adelante se consideró la urea como
elemento representativo de la diálisis, ya que es de
fácil medición y eliminación, siendo otras
toxinas las responsables de las alteraciones más
severas.

Al respecto Valderrábano (1999) reitera
que:

Se consideró la urea como un buen marcador
de diálisis por ser una sustancia fácilmente
medible acumulable en insuficiencia renal y eliminable por la
hemodiálisis (Pág. 141)

De acuerdo a lo que señalan Casamiquela y Ventura
(1980) El primer estudio sobre los niveles mínimos de
toxicidad o dosificación de la diálisis y la
evolución clínica de los pacientes
fue realizado por el Nacional Cooperative Diálisis Study
(NCDS), quienes establecieron el modelo
cinético de la urea, el cual ha sido de gran
aceptación para monitorizar e individualizar el
tratamiento de hemodiálisis debido a lo sencillo y
práctico de este método
(Pág. 163)

Según William (2001, Pág. 320),
acota que el KT/V se ha vuelto el método preferente de
medir las dosis de diálisis aplicada, ya que refleja con
mayor exactitud la eliminación de la urea que el URR,
puede utilizarse para evaluar el estado nutricional al permitir
calcular la catabolia proteica normalizada (npcr) y puede
utilizarse para modificar la prescripción de la
diálisis para sujetos con función
renal residual.

Casamiguel y Ventura (1980) manifiestan que:

La morbilidad de los pacientes en
hemodiálisis esta en relación con el estado
nutricional de estos (DPI/PCR) y no directamente relacionada
con la extracción de urea (KT/V) y en consecuencia con
el Bun pre-diálisis a mitad de semana (Pág.
398)

De todo lo antes expuesto se pone en evidencia la
influencia que posee la uremia sobre la nutrición y el estado
mórbido del paciente. No existe aún un valor
estándar de KT/V, pero algunos autores establecen un KT/V
= 1 como valor mínimo para determinar una diálisis
adecuada, para tal efecto se deben considerar el tipo de
dializador, flujo de la bomba, remoción de solutos,
diálisis por semana y tiempo de
hemodiálisis; siendo este el último de mayor
valor.

Así mismo para llevar a cabo una diálisis
adecuada se deben depurar toxinas de bajo peso molecular como la
urea y de mediano peso molecular, para esto se necesita el tiempo
necesario para su extracción, considerando de igual forma
la tolerancia del paciente y biocompatibilidad.

Teniendo en cuenta los planteamientos anteriores, la
adecuación de diálisis debe ser uno de los
elementos de alta prioridad en las actuales unidades de
diálisis, a fin de mejorar la calidad de vida de los
pacientes renales de esta manera al comparar los requisitos de
una diálisis adecuada, la que ha de ser eficaz y
suficiente, con una buena tolerancia que mejore la calidad de
vida y prolongue la supervivencia de los pacientes; con la
situación observada en las unidades de Diálisis
Aragua Cagua de pacientes con frecuentes retardos para el inicio
del tratamiento, preocupación exagerada por el peso seco
por parte de los pacientes, malformaciones
osteodistróficas, complicaciones intradialíticas y
la dificultad que refiere un pequeño porcentaje para la
continuidad de la vida diaria; en atención a esto surge la necesidad de
realizar la siguiente interrogante:

¿Cómo es la calidad de diálisis que
reciben los pacientes?

¿Cuál es el estado nutricional que
actualmente presentan?

¿Cuáles complicaciones que frecuentemente
presentan?

Justificación de la
Investigación

Cada día se produce un incremento de la cantidad
de pacientes que ingresan a las salas de hemodiálisis
observándose como esta enfermedad repercute de diversas
maneras sobre las expectativas y la vida del paciente.

La presencia de diversas complicaciones intra
diálisis y aquellas que se presentan a largo plazo, son
capaces de originar severas discapacidades, deformidades e
invalidez del individuo, como es el caso de la osteodistrofia
renal, HTA, disfunciones sexuales, disminución de la dieta
por anorexia
generada por la uremia, que conduce a desnutrición, anemia severa,
susceptibilidad a procesos
infecciosos, entre otros. Los cuales son factores que conllevan a
frecuentes hospitalizaciones y aumento de la
morbi-mortalidad.

Con la diálisis se ha logrado prolongar y mejorar
la calidad de vida de los pacientes debido a la reducción
de toxinas responsables de provocar diferentes alteraciones, las
cuales se pueden eliminar con la frecuencia, duración del
tratamiento depurativo y flujo permitido por el acceso
vascular.

De estos factores depende en gran parte la calidad del
tratamiento, tomando en cuenta de la misma forma otros elementos
que favorezcan la tolerancia de la diálisis.

Considerando lo antes expuesto surge el interés
de establecer la calidad de diálisis que reciben los
pacientes sometidos a tratamiento depurativo, que integran las
unidades de diálisis de Cagua, Edo Aragua.

La siguiente investigación podrá
proporcionar a las unidades algunas sugerencias para el
mejoramiento de los programas de diálisis.

Así mismo servirá de guía para
incrementar los conocimientos y mejorar la praxis del personal que
labora en estas unidades.

De la misma forma todos los pacientes obtendrán
beneficios recibiendo una mejor calidad de diálisis,
integrándolos a la sociedad como
entes útiles y productivos garantizando un mayor lapso de
vida y disminuyendo la morbi-mortalidad.

Objetivos de la
Investigación

Objetivo General:

Establecer la calidad de hemodiálisis que
reciben los pacientes en las unidades de Diálisis Aragua y
Centro Médico de Cagua en el lapso comprendido entre
16/09/01 y 16/10/01.

Objetivos Específicos:

• Determinar si la dosis de diálisis (objetiva y
  subjetiva) es adecuada al paciente.
• Determinar los niveles séricos de: Hb, Hto,
  urea, creatinina, ferritina, transferrina, albúmina y
  PTH en el lapso de un mes.
• Evaluar el estado nutricional de acuerdo a los valores
  de laboratorio,
  evaluación del nutricionista y
  parámetros antropométricos.
• Valorar el estado actual del paciente considerando
  los estados comórbidos y complicaciones como
  consecuencia de la diálisis.
• Obtener el KTV en los pacientes seleccionados por
  medio de la obtención de la urea pre y post.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la
Investigación

Luego de aparecer el programa de
hemodiálisis, a partir de los años 60, muchos
autores han tratado de investigar y verificar la calidad de la
misma por medio de distintos estudios.

En este sentido la Nacional Cooperative Diálisis
Study (1979) fue el primer estudio donde se determinó la
cinética de la urea con la evolución clínica
de los pacientes, la relación de la morbi-mortalidad con
la dosis de diálisis y RCP. Determinando de esta forma la
clasificación de la diálisis, por medio de un
estudio prospectivo con una muestra de 160 pacientes. Concluyendo
que menor concentración de urea TAC se presenta un mejor
estado nutricional y menor morbi-mortalidad, recomendando el
modelo cinético de la urea como medida estándar
para monitorizar e individualizar la diálisis.

Igualmente R. Lindsay (1989), publica que es el PCR y no
la urea el parámetro determinante de la morbilidad para un
paciente (ósea el estado nutricional) Afirma que el PCR no
puede ser normalizado sin una diálisis adecuada, PCR y
KT/V están en relación lineal.

Este realizó un estudio de campo demostrando que
el PCR depende tanto del tipo de tratamiento (membrana utilizada)
como la cantidad de tratamiento (tiempo de diálisis,
superficie del dializador) recomendando la utilización de
membranas más eficaces, biocompatibles y tiempo necesario
para la extracción de moléculas de bajo y mediano
peso molecular.

De la misma manera, Infante, Mijares y González
(1997), con la finalidad de medir la eficacia de la
diálisis realizaron un estudio con el título
¿Qué dosis de diálisis reciben nuestros
pacientes?.

En el referido estudio, se evaluaron 13 pacientes
estables hemodinámicamente con edad entre 34,7 años
de la unidad de Hemodiálisis del Hospital Manuel
Pérez Carreño donde se prescribió la dosis
de hemodiálisis a cada paciente, calculando el tiempo para
obtener el KTV estimado.

Insuficiencia Renal
Crónica

La insuficiencia renal crónica es la
pérdida de la capacidad funcional de los riñones en
forma permanente.

El Manual Merck
(1998)la define como "situación clínica resultante
de una multitud de procesos patológicos que conducen a un
desajuste e insuficiencia de la función excretora y
reguladora renales (uremias)"(Pag.329)

De acuerdo a lo que señalan los autores son
múltiples las causas que pueden desencadenar este
daño irreversible del riñón, en forma breve
se enumeran las mismas según la clasificación
realizada por Kerr (1977):

1.- Causas Locales:

* Glomerulonefritis proliferativa

* Glomerulonefritis membranosa

* Pielonefritis tuberculosa

* Cálculos renales

* Nefritis congénita

* Enfermedad poliquística

* Enfermedad quística medular

* Hipoplasia renal

* Nefritis Congénita

* Enfermedad quística medular

* Hipoplasia renal

* Acidosis tubular renal

* Neuropatía balcánica

* Obstrucción de vía urinarias
altas

* Hidronefrosis

* Fibrosis retroperitoneal

* Neoplasia

2.- Obstrucción de vías urinarias
bajas

* Agrandamiento prostático

* Adenoma

* Neoplasia

* Estenosis uretral

* Válvulas
uretrales

* Obstrucción de cuello vesical

* Vejiga neurógena

3.- Enfermedades Generales e
intoxicaciones

* Hipertensión esencial maligna

* Poliarteritis nudosa

* Lupus eritematoso generalizado

* Amiloidosis primaria y secundaria

* Consumo
excesivo de analgésicos

* Deficiencia de potasio

* Hipercalcemia

* Cistinosis

* Oxalosis

* Coagulopatías de consumo

– Síndrome urémico
hemolítico

– Púrpura trombocitopénica
trombótica

– Insuficiencia renal puerperal

* Intoxicación por plomo

4.- Insuficiencia renal como fenómeno
tardío

* Hipertensión esencial benigna

* Ateroma

* Émbolos de gran circulación

– Endocarditis bacteriana subaguda

– Cardiopatía reumática

* Gota

* Diabetes

* Insuficiencia cardiaca

* Cirrosis

De acuerdo a lo antes expuesto y según la
frecuencia observada actualmente, se hará a
continuación una breve revisión de

las principales causas de la I.R.C.T.

Enfermedad Glomerular:

En relación a esta, -Henrick (2001,
Pág. 145) refiere que es un grupo de
enfermedades que incluye la glomerulonefritis, pero no se limita
a ella, en el cual parece estar afectado principalmente el
glomérulo.

La lesión glomerular produce alteraciones en la
permeabilidad de los capilares del glomérulo, dando por
resultado diversos grados de proteinuria, hematuria, leucocituria
y cilindros urinarios. Pueden aparecer microtrombosis a menudo
acompañadas de epitelios semilunares; si la lesión
son grave las alteraciones hemodinámicas pueden producir
oliguria. A medida que progresa la alteración glomerular,
la superficie total de filtración queda apreciablemente
reducida, el índice de filtración glomerular
(I.F.G.) disminuye la azoemia.

Las glomerulopatías pueden ser primarias o
secundarias a una enfermedad sistémica que
pueden agruparse por su presentación clínica en
cinco síndromes principales:

1.- Síndrome nefrítico agudo –
Iniciación aguda y pronta resolución

2.- Síndrome nefrítico rápidamente
progresivo de iniciación aguda y progresión
rápida

3.- Síndrome nefrótico

4.- Síndrome
hematúrico/proteinúrico renal primario con
anormalidades urinarios mínimas, asintomáticas y
persistentes.

5.- Síndrome nefrítico/proteinurico
crónico

Nefropatía Diabética:

Suele ser asintomático hasta que se
produce una nefropatía en fase terminal, pero puede causar
un síndrome nefrótico antes que se aparezca la
uremia, previamente ha existido una proteinuria manifiesta o
persistente durante incluso años. Luego de aparecer el
síndrome nefrótico progresa rápidamente a
insuficiencia renal; acompañada muchas veces de grave
hipertensión.

La nefropatía afecta del 30 al 50% de los
pacientes con Diabetes Mellitus insulino dependiente y aun
porcentaje algo inferior de los pacientes con diabetes mellitus
no insulino dependiente.

En presencia de albuminuria persistente se puede
predecir una disminución progresiva del IFG y la
aparición de nefropatía terminal en un plazo de 3 a
20 años; la que puede ser aún más acelerada
por la predisposición del paciente a la
hipertensión arterial.

Hipertensión Arterial:

Se puede definir como "la elevación
persistente de la presión
arterial sanguínea por encima de los valores
considerados normales según la edad del individuo, ya sea
en referencia o la tensión sistólica, o a la
diastólica desde 60 a 90 mm Hg". Henrick (2000,
Pág. 170)

Cuando la tensión arterial del individuo se
acerca a los límites
altos de alguna de las dos o de las dos tensiones se habla de
hipertensión limítrofe, y se requiere de varias
lecturas consecutivas, durante un período de
observación prudente para determinar si existe una
verdadera hipertensión arterial, pues se ha evidenciado en
controles monitorizados que la misma es muy variable.

La etiología de HTA se desconoce, siendo poco
probable que una sola causa pueda explicar sus diversas
alteraciones hemodinámicas y fisiopatológicas. Se
han asociado factores hereditarios aunque se desconoce el
mecanismo exacto como intervienen. Sin embargo es aceptado que
cualquiera que sea el mecanismo patológico responsable de
la hipertensión primaria, éste "debe originar un
incremento de las resistencias
vasculares periféricas totales, mediante inducción de una vasoconstricción o
incremento del volumen minuto"
(Merck pág 429) Se han hecho estudios para comprobar la
acción del sistema nervioso
simpático en la producción de esta vasoconstricción,
sin resultados concluyentes, además se le presta especial
atención al sistema
renina-angiotensina-aldosterona.

En este sentido, Merck (1998, pág. 432) explica
que en la fase precoz de la hipertensión primaria no se
observan alteraciones anatomopatológicas, hasta que
posteriormente se desarrolla una arteriosclerosis generalizada
especialmente evidente en el riñón y se caracteriza
por hialinización e hipertrofia media.

La nefroesclerosis es el signo característico de la hipertensión
primaria. De forma progresiva se desarrolla hipertrofia y
finalmente dilatación del ventrículo
izquierdo.

Enfermedades Poliquística
Renales:

Son "trastornos renales hereditarios
caracterizados por numerosos quistes bilaterales que provocan un
aumento de tamaño del riñón, pero que
reducen por comprensión el tejido real funcional" (Merck,
Pág. 1802) Así puede verse que la
malformación displásica de origen genético
va a ocasionar el crecimiento de quistes únicos o
múltiples de variado tamaño, hasta 10 cm de
diámetro.

Se le clasifica según su patrón de
herencia: 1.-
La forma adulta, la cual es un trastorno dominante autosónico que progresa hacia la
insuficiencia renal a mediana edad; y 2.- una forma infantil,
enfermedad recesiva autosómico rara que produce
insuficiencia renal en la niñez.

Los mecanismos del desarrollo de
la enfermedad poliquística y del aumento progresivo del
tamaño de los quistes son desconocidos.

En sus inicios es una enfermedad asintomática,
después los síntomas pueden estar relacionados con
molestia o dolor lumbar, hematuria, infección y
cólico, o bien con la pérdida de la función
renal y/o con síntomas urémicos.

Nefrolitiasis o Urolitiasis:

Según W. Henrich, los cálculos
urinarios pueden aparecer en cualquier lugar de las vías
urinarias y son causa frecuente de dolor, infección
secundaria y obstrucción, refiere que la Patagonia
está relacionada con: 1.- Factores que aumentan la.
supersaturación de la orina con sales formadoras de
piedras, por ejemplo; hiposecreción de sal o
disminución de la excreción urinaria. 2.-
Núcleos preformados, como cristales de ácido
úrico y otras piedras. 3.- Anomalías en los
inhibidores de la cristalización.

Muchos cálculos son "silenciosos". Puede
producirse un cólico renal cuando el cálculo
obstruye uno o más cálices, la pelvis renal o el
uréter. El riñón puede quedar afuncional
transitoriamente o hasta un tiempo después de ser
expulsado el cálculo espontáneamente.

Trastorno Autoinmune:

"La lesión renal autoinmune puede aparecer
como resultado de una reacción mediada por anticuerpos
(AC) tipo II o de una reacción por inmunocomplejos (tipo
III) El mejor ejemplo de lesión autoinmune asociada a
complejo Ag-Ac es la nefritis asociada al lupus eritematoso
sistémico.

El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad
inflamatoria crónica del tejido conjuntivo que provoca
lesiones y manifestaciones en articulaciones,
piel,
pulmones, riñones, aparato
digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso. Su
etiología parase ser de tipo hereditario,
relacionándose la reacción inflamatoria con la
exposición a rayos ultravioleta o con
exposición a diversos medicamentos (hidralacina,
difenil-hidantoxina)

Nefritis túbulo intersticial
crónica. En éstos casos, los trastornos
renales crónicos, las alteraciones generalizadas o
localizadas del área túbulointersticial predominan
sobre las lesiones glomerulares o vasculares.

Entre los signos y síntomas, se encuentran
ausentes aquellos que indican progresión de la enfermedad
renal: edema, proteinuria mínima, hematuria infrecuente,
presión arterial normal o ligeramente elevada en las fases
iniciales. (Merck 1998)

Trastornos Nefrotóxicos:

La nefropatía tóxica es cualquier
alteración funcional o morfológica del
riñón producida por un medicamento o un agente
químico o biológico que ha sido ingerido, inhalado,
inyectado o absorbido, el riñón es especialmente
susceptible a la toxicidad, debido a que cuenta con el
máximo suministro de sangre/g/min. Los
agentes circulantes llegan a él a un ritmo 50 veces mayor
que el habitual para los tejidos,
además el riñón dispone de una máxima
área de superficie endotelial con dos lechos capilares
completos.

Muchas sustancias son tóxicas de manera directa,
otras son nefrotóxicas a través de la
formación de meta-hemoglobina.

En los hospitales los causantes de nefropatía
tóxica son los antibióticos aminoglucósidos
como kanamicina, estreptomicina, la neomicina, la gentamicina,
amikacina. Estas se acumulan en las células
tubulares proximales, inducen citosegrosomas con cuerpos
amiloides, aumentan la enzima y las proteínas
urinarias, disminuyen el aclaramiento de la
creatinina.

Entre otros nefrotóxicos se tiene a las
penicilinas, la rifampicina, las sulfanidas, agentes de contraste
radiográfico, los salicilatos, los analgésicos
antiflamatorios no esteroideos, metales pesados,
las sales de oro, etc.

En la insuficiencia renal crónica las
alteraciones que se observan en la uremia afectan a todos los
sistemas del
organismo y se originan por la retención de los productos
finales del metabolismo y
por los trastornos en los equilibrios ácido-base,
electrolítico e hídrico. Se distinguen cuatro fases
según el nivel del daño renal:

1.- Fase Latente: No se presentan trastornos
evidentes, ya que las nefronas sanas mantienen la función
renal dentro de límites tolerables.

2.- Fase Compensada: Los túmulos renales
ya no son capaces de reabsorber la cantidad de agua filtrada
en los glomérulos, apareciendo poliuria, a veces
hipertensión y anemia.

3.- Fase Descompensada: Ante una situación
como la infección, la disfunción se acentúa
y el riñón pierde su capacidad de concentrar o
diluir la orina. La poliuria es constante. Retención
acentuada de productos nitrogenados y se reduce la
excreción de sodio y potasio.

4.- Fase Terminal: Se produce una importante
reducción del volumen de orina (oliguria) y se establece
un cuadro de uremia.

Signos y Síntomas de la Insuficiencia Renal
Crónica:

• Nitrógeno ureico y creatinina
  elevada.
• Nicturia (debido a la incapacidad de concentrar la
  orina durante la noche)
• Laxitud, fatiga y disminución de la agudeza
  mental.
• Contracciones musculares bruscas, neuropatías
  periféricas o fenómenos sensitivos y motores.
• Espasmos musculares y convulsiones asociados a
  encefalopatía hipertensiva.
• Anorexia, náuseas, vómitos,
  estomatítis y sabor desagradable en la boca.
• Prurito.
• Hipertensión arterial.
• La piel puede presentar escarcha
  urémica.
• Laboratorio:
• • C02 en suero entre 15 y 20
    meq.
  • Hipocalcemia.
  • Hiperfosfatemia.
  • Hipergliceridemia.
  • Potasio normal o moderadamente elevado
    > 6.5
    meq/lit.

Diálisis:

La diálisis es una alternativa de tratamiento
cuando el deterioro de la función renal se hace
irreversible; la misma puede ser de dos tipos: diálisis
peritoneal o hemodiálisis, por ahora solo se
enfocará esta última.

Al respecto Henrick (2001) afirma que La diálisis
"es el proceso de
separación de los elementos presentes en la
solución por difusión a través de una
membrana semipermeable". por lo que en la hemodiálisis la
sangre es extraída del paciente a través de un
acceso vascular apropiado y bombeada a la unidad de membrana o
dializador, donde la sangre se pone en contacto con el dializado
(mezcla de agua generalmente purificada por ósmosis
inversa o desionización y un concentrado de
electrolitos), el cual se encuentra bajo presión negativa
en relación con el comportamiento
de la sangre. El gradiente de presión hidráulica
permite la ultrafiltración del exceso de líquido a
través de la membrana.

El riñón artificial, es el aparato
desarrollado y perfeccionado por los avances
tecnológicos, que se utiliza para llevar a cabo
éste proceso. Este consta de dos compartimentos: uno
sanguíneo y otro de líquido de diálisis o
hidráulico, la sangre en el circuito extracorpóreo
es impulsada mediante una bomba de rodillos, controlada por el
monitor que se
detiene ante cualquier alteración detectada en el
circuito.

El circuito hidráulico es controlado por el
monitor en su composición, flujo, presiones o
pérdidas accidentales de sangre, al detectar cualquier
anormalidad automáticamente lo colocará en
posición operativa de cortocircuito (Bypass) cesando el
paso del dializado por el dializador y desechando el
líquido de diálisis.

El agua
utilizada en el riñón artificial proviene de una
planta de tratamiento donde el agua es sometida, primero a un
pretratamiento; el cual consta de varias etapas:

• Filtros de sedimentación (arena-antracita);
  extraen partículas en suspensión (iguales o
  superiores a 40 micras), deben lavarse diariamente a
  contracorriente.
• Desendurecedores (ablandadores o suavizadores),
  elimina el calcio, el magnesio y otros cationes polivalentes
  intercambiándolos por iones sodio.

– Filtro de carbón activado, absorbe la
mayoría de las materias orgánicas: cloro,
cloraminas, pirógenos y endotoxinas. Luego del
pretratamiento continúa la Osmosis
inversa; a través de este sistema la eliminación
de los contaminantes se genera al quedar estos retenidos en una
membrana semipermeable por la que pasa el agua, impedida por
una bomba de presión, utilizando una solución de
sales minerales y
agua pura que se ponen en contacto a través de una
membrana semipermeable, la cual permite el paso de agua u
retienen el 90 – 99% de alimentos
minerales, 95 – 99% elementos orgánicos y 100%
materiales
coloidales.

Desmineralización Total:

Es la eliminación total de sales disueltas
mediante el empleo de
disionizadores. El agua atraviesa sucesivamente un intercambiador
de cationes en forma de H+ y otra en forma de aniones
0H-, al pasar a través del intercambiador de
cationes, estos últimos se fijan en la reserva y solo
persisten en el agua los ácidos de
sales presentes inicialmente.

Mediante la ósmosis inversa y la
desionización se eliminan aluminio,
flúor, nitratos, sodio, sulfatos y zinc.

Concentrado para Hemodiálisis:

Para depurar la sangre mediante diálisis se
requiere de una solución líquida compatible con el
plasma sanguíneo, para ello se debe disponer de agua
previamente tratada, o sea químicamente pura, y de
electrolitos, los que se denominan "concentrado de
diálisis". Los líquidos de diálisis se
dividen de acuerdo al tampón que empleen:

Acetato:

El acetato sé metaboliza en el hígado a
bicarbonato, la capacidad metabólica máxima de un
sujeto normal es de 3 mmol/kg/hora; lo que disminuye.

Significadamente en personas de poca masa muscular y/o
patologías asociadas, es un factor que puede originar
efectos secundarios e insuficiente corrección de la
acidosis. El acetato actúa alcalinizado la sangre. Al
taponar los hidrogeniones.

Bicarbonato:

El bicarbonato se genera por una reacción
reversible de disociación de ácido
carbónico. Para evitar la precipitación de las
sales cálcicas, el concentrado de diálisis se
suministra en dos contenedores, uno con el concentrado
ácido (glucosa y electrolito y el otro, con el
bicarbonato).

Para elaborara el "Baño de diálisis" el
monitor mezcla concentrado y agua en una proporción de
1:34 partes, proceso que se realiza internamente a través
de la bomba de proporción, lo cual se verificó
observando y midiendo la conductividad.

La composición final del dializador
es:

• Sodio: 135 – 145 meq/l
• Potasio: 0 – 2 meq/l
• Calcio: 2,5 – 1 meq/l
• Magnesio: 0,5 – 1 meq/l
• Cloro: 100 – 119 meq/l
• Acetato: 2 – 4 meq/l
• Glucosa: 200 mgrs%

En caso de uso de concentrado con bicarbonato: 30
– 38 meq.

Diálisis Adecuada:

Durante las últimas décadas del milenio
pasado, los investigadores en Nefrología han tratado de
establecer una definición que traduzca de manera concreta
lo que es una diálisis adecuada.

Al respecto, Periz y colaboradores (1) plantean lo
siguiente:

"La diálisis adecuada es aquella que permite
obtener:

• La depuración necesaria y suficiente de una
  urea y pequeñas moléculas (control
  por kt/v)
• La depuración necesaria y suficiente de las
  medianas moléculas.
• La depuración de moléculas similares
  a la beta-2-microglobulina.
• La biocompatibilidad del tratamiento.
• Un buen control del estado nutricional del paciente
  controlado por PCR.
• Una buena tolerancia intra e
  interdiálisis.
• Una corrección adecuada de la
  acidosis.

La diálisis adecuada tiene que disminuir al
mínimo la morbimortalidad del paciente y ofrecerle una
buena calidad de vida, así como la mejor
rehabilitación."

En este intento de definición se observa la
multiplicidad de factores incluidos en el proceso, por lo que es
fácil de comprender la complejidad del asunto.

Una definición más practica la ofrece
Valderrábano (1999) (2), cuando dice que es…

"…el tratamiento sustitutivo renal que satisface
los requerimientos de ser eficaz y suficiente, consiga una
buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la
supervivencia de los pacientes…" (Pg 142)

Así, se pueden observar las condiciones
específicas requeridas en éste procedimientos
para obtener el calificativo de "adecuada".

De tal manera, se puede considerar una
hemodiálisis adecuadas cuando se encuentra un paciente en
buen estado general y nutricional, libre de manifestaciones,
intoxicaciones urémica y con máxima
rehabilitación o reinserción en la
sociedad.

El término de hemodiálisis adecuada es
relativamente nuevo además de multifactorial, lo que es
necesario incluir los siguientes criterios clínicos
(3):

• "Buena condición general y
  nutricional".
• Presión sanguínea normal.
• Ausencia de síntomas de anemia y
  restablecimiento de condiciones físicas.
• Equilibrio ácido base e
  hidroelectrolítico.
• Control del metabolismo calcio-fósforo y
  carencia de osteodístrofia.
• Ausencia de cualquier complicación
  relacionada con la uremia.
• Rehabilitación personal, familiar y
  profesional.
• Perfecta calidad de vida"

Para poder
determinar si una hemodiálisis es adecuada es necesario
conocer la dosis de diálisis administrada al paciente.
Para ello, se toma como normas
direccionales las recomendaciones derivadas de: 1)
Estudio Multicéntrico Americano (Daugerdas
Monocompartimental de segunda generación) KT/V igual o
superior a 1.3 y/o un PRU (rata de ultrafiltración
proteica) de 70%. 2.- La guía práctica para
hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Foundation,
quién recomienda un KT/V igual o superior a 1,2 y/o un PRU
del 65%.

El criterio actual aceptado por unanimidad es que se
hace necesario y conveniente medir las dosis de diálisis
administrada a los pacientes sometidos a tratamiento de
hemodiálisis; siendo este uno de los parámetros que
nos permitirá estimar la calidad de diálisis
suministrada a los mismos.

Debe señalarse que existen varias fórmulas
para el cálculo de KT/V, pero parece haber de segunda
generación. Para ello se establece que los pacientes
reciban 3 sesiones de diálisis en la semana de 04 horas de
duración cada una y se les determine los niveles de urea
sanguínea en el día del medio de la semana, o sea,
el día miércoles o jueves, según el grupo al
cual se pertenezca.

Esta fórmula toma en consideración la
generación de urea intradiálisis y la ganancia de
peso interdiálisis.

Kt/v = Ln [(C2/C1) –
(0,008*t)] + (4-35*
(C2/C1)] * UF/P

Lingraff y Junger (1995) exponen al respecto: …" si la
concentración de urea al final de la sesión de
diálisis (Ct) esta relacionada a la concentración
de urea del inicio de la sesión de diálisis (Co),
de acuerdo a esto:

CT = Co * e – Kt

V

Donde K es el aclaramiento de urea del dializador, T es
el tiempo efectivo de duración de la diálisis, y V
es el volumen de difusión de la urea; siendo este
último calculado en un 58%, aproximadamente de acuerdo al
total de agua que conforma el cuerpo.

La relación se puede escribir
así:

Ct = e Kt

Co V

De donde resulta:

Kt = Lon Co

V Ct

De este modo el índice de KT/V puede calcularse
conociendo Co Ct, aunque no se conozca T,KO,V. (3).

Sin embargo, hoy en día se aprovechan los
adelantos de la tecnología y se
cuenta con programas computarizados para el cálculo de
KT/V y de ésta manera facilitar una tarea que en sus
inicios fue de gran dificultad.

La eficacia de la extracción de urea puede
expresarse de otra manera más simple, como la rata de
reducción de urea (U.R.R), basado en los valores Ct y Co
de acuerdo a esta relación se tiene:

URR = Co – Ct

Co

Para la aplicación del modelo cinético de
la urea (MCU) y la obtención de resultados equilibrados de
Kt/V es de importancia determinante la técnica de
obtención de las muestras. De acuerdo a lo expuesto por la
guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la
National Kidney Forendatión son las siguientes, de manera
abreviada:

1.- La muestra prediálisis se ha de obtener
inmediatamente antes de la sesión de hemodiálisis,
evitando su dilución con solución salina o con
heparina.

2.- La muestra postdiálisis se debe obtener
después del final de la sesión según la
Técnica de enlentecimiento de la bomba durante 5 minutos,
toma de la muestra en el brazo opuesto al de la F.A.V., o en su
efecto en la línea arterial del circuito extracorporeo en
el punto más cercano al paciente, justo antes de la
restitución sanguínea.

Para obtener una diálisis adecuada no basta
establecer la dosis de diálisis apropiada y cumplirla,
sino que es necesario contar con ciertas condiciones
mínimas ideales, tales como:

1.- Un buen acceso vascular que permita un flujo
³ 300 ml/min
durante la sesión de diálisis.

2.- De la solución para el dializado, en los
actuales momentos el más recomendado por los beneficios
para el paciente, es a base de bicarbonato con una
concentración de Na+ ³ 142 meq, sin pirógenos y con
un flujo del líquido de diálisis de 500
ml/min.

3.- Con respecto al dializador, las más recientes
investigaciones recomiendan los de membrana
biocompatible con un área de superficie ³ 15 q.m. y de alta
permeabilidad.

4.- Aplicar dosis de diálisis ³ a 1,2 Kt/V, o de un rango
reductor ³
a 65%.

5.- Tiempo semanal de diálisis: 12 a 15 horas
divididas en 3 sesiones semanales de 4 a 5 horas, cada una, es el
más aceptado ampliamente de acuerdo al costo/beneficio
entre usuarios y prestadores del servicio de
hemodiálisis y los entes gubernamentales. Al respecto se
ha podido observar una disminución de la morbimortalidad
entre los pacientes en los cuales se ha aplicado, en
países como Japón y
Europa; no
así en los Estados Unidos,
quién reportó un alto rango de morbimortalidad (22%
anual) aplicando un tiempo menor de diálisis,
aproximadamente 09 horas semanales. Por lo que han realizado,
recientemente estudios prospectivos, que demuestran que el uso de
04 horas por sesión, tres veces a la semana disminuye el
rango de mortalidad.

Cuando se determina la adecuación de la
hemodiálisis hay que tener en cuenta al individuo en forma
global y a su vez, la individualización del tratamiento,
en cuanto los siguientes aspectos:

1.- La hiperpotasemia, para corregirla se utilizan
indicaciones nutricionales que permita disminuir la ingesta de
potasio con el fin de evitar arritmias y muerte
súbita.

2.- El uso de bicarbonato en el líquido de
diálisis corrige la acidosis, aunque también hay
que evitar la la alcalosis ya que favorecen la aparición
de arritmias. El líquido de diálisis ha de ser
ultra puro para evitar el paso de endotoxinas o
contaminantes.

3.- Control del metabolismo calcio –
fósforo, así como de la hiperfosforemia, a
través de la dieta del paciente y del consumo de los
quelantes del fósforo, asociación de
hiperparatiroidismo secundario. Block y Cols (2) han asociado la
fosforemia superior a 6,5 mgs/dl y el producto
calcio – fósforo superior a 72, a un mayor riesgo de
mortalidad en los pacientes en hemodiálisis.

4.- En cuanto a la anemia (Onyekachi, 2001), juega un
papel
importante en la alta morbilidad de causa cardiovascular en los
pacientes con enfermedad renal terminal. Los pacientes con bajo
hematocrito aumentaron su hospitalización así como
también hubo disminución de la sobrevida
(4)

Además ha evidenciado una relación directa
entre la persistencia de la anemia, a pesar del tratamiento con
Eritropoyetina (EPO) y una dosis inadecuada de diátesis.

5.- Con relación a la nutrición, Lacson y
Wish (2001) dicen que en el trabajo de
Deoreo en 1991 sugiere que "cuando la dosis de
hemodiálisis es suficiente, la nutrición se torna
en el principal factor que influye en la mortalidad Lowric, ha
demostrado una correlación importante entre los mayores
niveles de creatinina sérica y la prolongación de
la supervivencia en individuos sometidos a diálisis. (5)".
Para lograr un buen estado nutricional se ha de adecuar una
correcta ingesta calórica proteíca.

Generalmente se acepta como ingesta apropiada 0,8 grs de
proteínas/Kgrs/peso corporal, aunque es conveniente
vigilar y medir otros índices del estado nutricional, como
son: Transferrina sérica, peso corporal, creatinina
sérica y la ingesta calórica, en busca de signos de
malnutrición.

6.- Hipertensión arterial, su corrección
se ha relacionado con la supervivencia en
hemodiálisis.

7.- La enfermedad subyacente del paciente, reviste
importancia en cuanto a que cada día es mayor la
incidencia de enfermos en hemodiálisis con diabetes o
enfermedad cardiovascular lo que en condiciones ideales implica
una adecuación del tratamiento respectivo a su estabilidad
hemodinámica. Para pacientes diabéticos se sugiere
un KT/V ³
1,4.

8.- Un aspecto a observar con un tratamiento de
hemodiálisis adecuado es la buena tolerancia a la
interdiálisis y la intradiálisis, acudiendo al
tratamiento sin preocupación por los posibles
síntomas durante la sesión del síndrome de
fatiga posdiálisis.

9.- Eliminación de moléculas medias
– grande (500 – 5000daltons) implicadas a largo plazo
en complicaciones como la polineuropatía urémica y
la amiloidosis en diálisis, por lo que deberían ser
removidas garantizando un mínimo de depuración. El
marcador más usual es la vit. B12, de la que en
los actuales momentos se realiza un seguimiento de los niveles
prediálisis (B2 microfobulina) y de la velocidad de
conducción nerviosa.

10.- Biocompatibilidad, en cuanto a este aspecto la
hemodiálisis adecuada ha de inducir la menor
reacción inflamatoria entre la sangre y el material del
circuito extracorpóreo, cuantificada en la
producción de citoquínas.

Estudios multicéntricos sugieren que el tipo de
dializador juega un papel importante en la evolución
clínica del paciente. Al respecto está en curso el
estudio HEMO, que compara la evolución de pacientes
dializados con polisulfona de baja permeabilidad versus
polisufona de alta permeabilidad.

11. El estado psicosocial del paciente refleja su
adaptación a los inconvenientes de padecer una enfermedad
crónica. Muchas veces requieren apoyo social y
psicológico.

Dializador o Filtro:

Recipiente cuyo interior está dividido en
dos compartimentos mediante una membrana semipermeable, a
través de la cual, durante el proceso de
hemodiálisis se produce la transferencia de solutos,
electrolitos, buffer y agua entre la sangre del paciente y el
líquido de diálisis.

El tipo de dializador usado en la actualidad es el de
capilares o fibra hueca, donde la sangre pasa por el interior de
múltiples fibras huecas colocadas en forma de "haz o
mazo", anclado en su extremo a la envoltura o carcasa mediante un
material "fijador". El dializado fluye por el exterior de los
capilares, en sentido inverso al de la sangre. En estos filtros
es necesario prestar gran atención al procedimiento del
cebado ya que tienen mayor tendencia a la coagulación,
además de ser fácilmente obstruibles por las
microburbujas de aire, las que
progresan muy mal en su interior.

Entre sus características técnicas deben
referirse datos sobre los
materiales utilizados en su fabricación (carcasa, fijador,
tipo de membrana y el tipo de esterilización) Sobre la
membrana debe especificar sus características: tipo de
membrana, superficie total y efectiva, resistencia
máxima a la presión, grosor de la membrana seca y
humedecida, tamaño de poro, etc. Las
características funcionales y prestaciones,
son reflejadas en forma de aclaramiento para moléculas
pequeñas (urea, creatinina) y medianas (vitamina
B12 ) y el coeficiente de ultrafiltración
expresado en mililitros ultrafiltrados mm Hg. de P.T.M. y por
hora, así como la necesidad de anticoagulación
durante el cebado.

Con respecto a las membranas de diálisis, cada
día se investiga en busca de membranas con
características ideales, como son: a) alta permeabilidad,
b) gran capacidad de absorción, c) bajo costo y c)
biocompatibilidad.

Existen varios tipos de membranas: las
celulósicas, como el cuprafán y el hemofán,
cuyo elemento básico es la celulosa y son las menos
biocompatibles más tarde se han diseñado las de
acetato de celulosa, en las que el 75 a 80% de radicales
hidróxilo han sido sustituidas por acetato, incrementando
la permeabilidad y la biocompatibilidad, siendo el triacetato de
celulosa la de más alta permeabilidad. Las membranas de
celulosa son las más empleadas por su bajo
costo.

Luego tenemos las membranas sintéticas, son
más porosas que la celulósicas, con una alta
capacidad de adsorción de proteínas.

Pueden ser hidrofílicas o hidrofóbicas.
Son membranas de alta permeabilidad, mayor grado de
biocompatibilidad, pero su costo es mayor. Entre las
hidrofóbicas se encuentran la polisulfona y la
polimetilmetacrilato.

Los parámetros que influyen sobre los
aclaramientos de una membrana son:

• Su permeabilidad hidráulica (coeficiente de
  ultrafiltración)
• Su permeabilidad a las moléculas que dependen
  de su porosidad (la permeabilidad a las toxinas están
  íntimamente relacionada a la permeabilidad
  hidráulica en vivo)
• Su superficie
• Su espesor
• Su capacidad de adsorción
• Su carga eléctrica.

La diálisis se realiza a merced de dos principios
básicos: Difusión o conducción y la
ultrafiltración o convección.

La cantidad de soluto que difunde a través de una
membrana depende de varios factores:

1. A1: La resistencia sanguínea, en
   éste sentido son mejores los de fibras hueca que los
   de placa.

   A2: La resistencia de la membrana. Las
   membranas sintéticas con un grosor de 22 – 50 mg
   tienen una difusibilidad más elevada que las
   celulósicas al ser mayor, el tamaño de sus
   poros, sobre todo para solutos de peso molecular superior a
   300 daltons.

   A3: La resistencia del dializado, las
   turbulencias creadas por el flujo del dializado
   facilitan la renovación de la capa de líquido
   de diálisis en contacto con la membrana. Para una
   diálisis en contacto con la membrana. Para una
   diálisis standard se optimiza con flujos de
   ± 500
   ml/min.

2. Coeficiente de transferencia de masa del dializador,
   el cual es dado por las resistencias a la difusión de
   cada soluto en los tres compartimientos, sangre, membrana y
   dializado.
3. La superficie eficaz del dializador, cuanto mayor es,
   más difusión produce.
4. Gradiente de concentración del medio para un
   soluto ambos lados de la membrana.

   En las ideas expuestas se observan que los
   principios físicos a través de los cuales se
   lleva a efecto la diálisis son dos: Difusión y
   Convección. Se puede observar que el utrafiltrado (UF)
   es el líquido extraído a través de la
   membrana de diálisis por convección. El
   transporte
   de soluto por UF depende de tres factores; coeficiente de
   cribaje de la membrana para un soluto determinado,
   concentración sanguínea del soluto y flujo de
   UF. Los solutos se depuran en este proceso, a la
   concentración que tienen en el solvente.

   Los factores que influyen en la eficacia de la
   diálisis son:

   1.- Eficacia del dializador (K0
   A)

   2.- Flujo sanguíneo

   3.- Flujo del dializado

   4.- Peso molecular de los solutos

   5.- Masa de hematíes o glóbulos
   rojos.

   Toxinas Urémicas:

   Valderrabano (1999) manifiesta que Las
   toxinas urémicas son todas aquellas sustancias que han
   sido relacionadas con la sintomatología que presenta
   el enfermo renal y cuya relación ha podido ser
   verificada in vitro.

   La primera toxina que se estudió y se
   relacionó con éstos síntomas fue la urea
   la cual podía en parte causar el deterioro general.
   Las manifestaciones tóxicas relacionadas con la urea
   son moderadas, nauseas, vómitos y debilidad, y se
   notan únicamente a niveles muy elevados de
   nitrógeno uréico, alrededor de 300
   mgs%.

   Criterios de las Toxinas
   Urémicas:

   a.- Que se encuentre en niveles elevados en
   el paciente urémico.

   b.- Que se pueda relacionar su incremento con alguna
   sintomatología en particular.

   c.- Que se pueda corroborar in vitro la
   relación que existe entre la toxina y la
   sintomatología.

   De acuerdo a su peso molecular, se dividen
   en:

   a.- Toxina de bajo peso molecular, menos de 500
   daltons; han sido las más estudiadas dentro de ellas
   la urea. Es eliminada fácilmente por la
   diálisis.

   b.- Toxinas de peso molecular intermedio o
   moléculas intermedias; con peso molecular de 500 a
   5000 daltons. Se ha demostrado que son compuestos proteicos
   relacionados con la neuropatía urémica, su
   eliminación está relacionada con la superficie
   de la membrana y la duración de la
   diálisis.

   c.- Toxinas de alto peso molecular, por encima de
   5000 daltons. Su eliminación en diálisis
   está afectada por la permeabilidad y superficie de la
   membrana y por la ultrafiltración, dentro de ellas la
   paratho-hormona.

   Hasta ahora se han definido los siguientes
   síntomas con las toxinas urémicas, como
   sigue:

   a) Agua à Sobre-hidratación

   b) Urea à Naúsea, vómitos,
   letargia, debilidad, anorexia, irritabilidad, apatía,
   capacidad, Intelectual reducida, estomatitis urémica,
   hemorragia gastrointestinal.

   c) Ácido Guanidosuccínico
   à
   Anemia

   d) Potasio à Trastornos
   Cardioplulmonares

5. Peso molecular y carga eléctrica. Las
   moléculas pequeñas y debajo peso molecular
   atravesarán la membrana dependiendo del flujo, y en el
   caso de las moléculas más grandes influirá
   la carga eléctrica. La velocidad de una molécula
   en solución es inversamente proporcional a su peso
   molecular (P.M.) Para las moléculas de bajo P.M. (urea
   60 daltons) el paso depende principalmente de la resistencia de
   la película de sangre y del dializado. Para las
   moléculas de mediano tamaño (500 a 5000 daltons)
   los factores determinantes son la resistencia de la membrana,
   el tamaño del poro y la duración de la
   diálisis. Para las moléculas de alto PM el factor
   más importante es la convección.
6. Moléculas Medias à Trastornos del Sistema Nervioso
   periférico, polineuropatía, parestesis, ardor
   plantar, desequilibrio al caminar.

De alli que, por ser la úrea la primera
tóxina descrita, la más pequeña y la de
más fáci difusión, se hará una
detallada revisión sobre la misma, Guyton (1991) refiere
que es un compuesto nitrogenado no proteíco con peso
molecular de 60 daltons, con carga neutra, producida en el
higado. Su concentración plasmática normal es de 26
mg/dl y se elimina por el riñón a través de
difusión pasiva como derivado metabólico terminal
del catabolismo de las proteínas, debiendo ser eliminada
contínuamente para que el metabolismo proteíco se
realice normalmente.

Sus concentraciones en el fracaso renal suelen aumentar
varias veces, su valor normal es 200 u 800 mg/dl; sin embargo, su
toxicidad es mucho mejor que otras sustancias como son la
guanidina y el amonio, entre otras.

Ventajas del Estudio de la Urea:

• Molécula pequeña
• Fácilmente medible
• 80% del nitrógeno de desecho
• Marcador de toxicidad urémica
• Su concentración se relaciona con el
  aclaramiento y la generación.

Cinética de Urea:

Es un modelo matemático que permite calcular los
cambios en los valores de urea pre y postdiálisis que
produce la prescripción de la
hemodiálisis.

Aspectos Nutricionales del Paciente en
Hemodiálisis:

La alimentación equilibrada o soluble
según; OMS es aquella que cubre las necesidades
nutricionales de todo el individuo, sean cual fuese su edad,
sexo,
contribuyendo a mantener un optimo estado de salud.

Equilibrio
alimentario es cuando todos los nutrientes aportados por la
alimentación están en las proporciones
adecuadas.

Sustancias Nutritivas Energéticos: (Calorías)

• Los hidratos de carbono o
  glucósidos cuya combustión produce 4 kcol/gr de
  medida.
• Los lípidos que proporcionan 9 Kcol/gr de
  media

Las otras sustancias nutritivas indispensables
son:

• Las vitaminas
  que actúan como coenzimas en diversos reacciones
  químicas y que el organismo no puede
  sintetizar.
• Los sales minerales: algunos considerados como
  elementos estructurales llamados macronutientes (Ca, P,
  Mg)

Los micro nutrientes u oligoelementos (Fe, el
flúor, etc.)

Los electrolitos que juegan un papel importante sobre el
equilibrio ácido-base (Na, K, Cl), y los elementos trazos
de lo que se precisan en pequeñas cantidades como puede
ser el selenio y el molibeleno.

El agua componente indispensable para la existencia
humana. La ingesta se estima alrededor de 2 a 3 lts/día y
que incluyen el agua de las bebidas y la contenida de los
alimentos y en todas las situaciones en la que se pierde el agua
(sudor intenso, diúresis, diarrea, etc) Hay que compensar
mediante un aparato adecuado de líquidos.

• La fibra: El déficit se relacionan con mayor
  prevalencia de ciertas enfermedades.
• Los hidratos de carbono o glucósidos cuya
  función primordial es la de proporcionar energía,
  deben representar del 55 al 60% del total energético la
  mayor parte de ellos deben ser polisacaridos (legumbres,
  cereales) la sacarosa (azúcar común)
• Los Lípidos: Tienen función
  energética en proporcionar adecuada del 30 –35% de
  la energía total de la dieta.
• El exceso de grasa puede conducir a obesidad y
  aparición de enfermedades cardiovasculares.
• Las proteínas: consideradas como nutrientes de
  función plástica (indispensables para el
  crecimiento y la renovación celular) deben cubrir un 12
  a 15% de la energía. Se considera adecuada el aporte de
  1gr/Kgr de peso por día aproximadamente.

La ingesta proteica más aceptada es la de origen
animal, ya que garantiza el aporte de todas los
aminoácidos.

Para una alimentación balanceadas recomienda
consumir diariamente:

• 3-4 raciones de lácteos
  (leche y
  derivados, excepto, mantequilla y nata) son alimentos ricos en
  calcio.
• 1- 2 raciones de farináceas, se incluyen los
  cereales y sus derivados (las pastas, el pan etc.)
• Las legumbres (garbanzos, lentejas, judías) y
  los tubérculos (patatas)
• Dos raciones de verduras crudas o cocidos debido a su
  contenido en fibra, vitaminas y minerales.
• 2-3 raciones de frutas; que aseguren las necesidades
  diarias de las vitaminas C, provitamina A y algunas vitaminas
  hidrosolubles.
• Grasas (40 – 60 gr) se recomienda utilizar
  aceites vegetales como por ejemplo de olivo, maíz.

Objetivos de la Dieta en el Enfermo
Renal:

• Debe minimizar los efectos tóxicos del aumento
  de la urea y de todas las anomalías metabólicas
  de la enfermedad.
• Mantener un estado nutricional
  óptimo.
• Debe ser en todo momento personalizada (adaptada a
  cada caso en especial)
• Debe iniciarse cuando la función renal global
  se reduce por debajo del 25–30% del total.

Las prescripciones dietéticos deben contemplar
variedad en el menú para que ésta contribuya a
estimular el apetito que en muchos casos está disminuida
debido a los solutos urémicos, a la anemia y
también a factores psicológicos.

Importancia del Aporte Energético en la Dieta
del Enfermo Renal:

Se estima que el enfermo renal con FRC debe ingerir una
cantidad de 35-4 Kcal/Kgr peso/día; teniendo en cuenta que
las dietas son pobres en proteínas, la proporción
de glúsidos y de grasa será más alta
respecto a la dieta equilibrada.

Relación del Aporte de Proteínas y el
Aumento de Urea:

Con la restricción proteica se intenta
disminuir la urea a 32 mm/lts (90mgr/dl) de nitrógeno
ureíco aunque hay que procurar que no pase de 21,4
mmol/lts.

Cuando la retención nitrogenada es importante, se
recomienda un aporte proteico de 0,6 –0,8 gr/Kgr de
peso/día en función de las cifras de urea en
sangre, cuando el paciente no tolera estas cantidades de
proteínas, es necesario someterlo a sistema de
depuración (hemodiálisis, diálisis
peritoneal)

La creatinina no tiene su origen en las proteínas
alimentarias sino en el catabolismo muscular, es importante
conseguir un aporte energético adecuado, así que se
debe evitar una dieta hipocalórica.

El agua que debe consumir el enfermo renal no debe
exceder 500 a 1000 ml diarios de acuerdo a pérdidas como
(respiración,
transpiración)

La energía de la dieta deberá adaptarse a
las necesidades del paciente talla, edad, y ejercicios El
mínimo recomendado es de aproximadamente 35
Kcol/día. Los enfermos renales por lo tanto deben ser
controlados por una nutricionista que pudieran individualizar la
dieta.

Anemia por Déficit de Hierro en el
Paciente en Hemodiálisis Crónica:

La anemia en el paciente en hemodiálisis
crónica y de causa multifactorial, aunque el
déficit de eritropoyetina juega un rol principal, Dog
aconseja el Hto debe mantenerse entre 33 y 36% una adecuada
disponibilidad de hierro (Fe) es "La causa más
común y fácilmente tratable de una respuesta
sub-óptima a la
administración de eritropoyetina humana recombinante
(RHuHepo) y más del 90% de los pacientes con anemia que
reciben RhuHepo requieren alguna forma de suplementación
con hierro.

Metabolismo Normal del Hierro:

El contenido total del hierro en el adulto oscila
entre 2000 y 4000 mgs. Se distribuye en dos compartimientos: un
pool de almacenamiento
representa el 30% del total y se encuentra localizado como
ferritina y hemosiderina en las células del sistema
retículo endotelial del hígado, bazo, médula
ósea, y en los hepatocitos.

El pool funcional está formado por el hierro que
actúa como factor de proteínas, como mioglobina,
citocromas y flavoproteínas y el hierro incorporado a la
hemoglobina que da cuenta del 65% del pool corporal total. El
valor de este catión en las reacciones biológicas
es una gran parte atribuible a la facilidad con que participa en
las reacciones de óxido reducción.

El hierro es intercambiado entre el pool funcional y de
almacenamiento y transportado en el plasma unido a la
glucoproteína trasnferrina. El 0,1% del hierro corporal
total (aproximadamente 3 mg) circula unido a ésta
proteína. Bajo condiciones normales la perdida diaria de
hierro es aproximadamente en el duodeno y parte alta del yeyuno.
La absorción mejora con la acidez gástrica que
estabiliza el hierro férrico y los agentes reductores como
el ácido ascórbico, que convierte el hiero a la
forma ferrosa más soluble.

Metabolismo del Hierro en la I.R.C:

En los pacientes en hemodiálisis crónica
se puede describir dos patrones de deficiencia de hierro:
absoluta y funcional.

En la deficiencia absoluta: Hay una
depleción de las reservas corporales de hierro
explicable principalmente por la pérdida crónica de
sangre, en ubicación con factores como:

• Retención de sangre en tubos y filtros de
  sangre.
• Estracciones frecuentes de sangre para test de
  laboratorio.
• Sangrado gastrointestinal oculto.

En la deficiencia funcional o relativa: Se presenta
cuando el pool de reserva de hierro está conservado de
éste elemento con relación a las demandas
para mantener un nivel dado de eritropoyesis.

Monitoreo del Estado del Hierro:

Existen marcadores para evaluar los distintos
comportamientos en el metabolismo del hierro que incluyen. Las
reservas de hierro, la disponibilidad de hierro para los tejidos,
la captación por los precursores de la médula
ósea y la incorporación de la
hemoglobina.

Evaluación de los depósitos de
Hierro:

Suplemento de Hierro en Pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica Terminal:

La administración de hierro
en la TRCT se realiza con dos objetivos:

1.- Terapia de mantenimiento
para prevenir el desarrollo de ferropenia durante la terapia con
RHUEPO.

2.- Terapia intensiva en caso de deficiencia de hierro
establecido.

Uso de Hierro Vía Oral:

• Sulfato ferroso
• Gluconato ferroso
• Hierro polisacarido

La eficacia del hierro oral en los pacientes con IRCT
podría estar alterado por diferentes factores:

• Mala adsorción del paciente: asociado
  principalmente a lesiones gastrointestinales como pirosis,
  nauseas, flatulencias y diarrea.

Suplemento del Hierro por Vía
Endovenosa:

Se ha establecido la superioridad de la
vía endovenosa con respecto a la vía oral con
relación al aumento de los minerales de hepatocitos y la
reducción de los requerimientos de RHUEPO.

Existen diferentes formas
farmacéuticas:

• Hierro dextra
• Hierro Férrico
• Hierro Ferroso.

Los efectos secundarios en pacientes alérgicos
pueden aumentar el riesgo, algunas veces con hipotensión y
nauseas.

El hierro intravenoso puede ser administrado
según distintos esquemas

Según Protocolo de
DOQI: Si la saturación de transferrina es
< 20% y la ferritina
es < 100
mgs/ml, deben administrarse 10 dosis de 100 mgs de hierro.
Intravenoso post-diálisis: dos semanas después de
la última dosis deben medirse Hcto, Tsat y ferritina
sérica, si éstos valores permanecen inferiores
al

20% y 100 mgs/ml respectivamente deben realizarse otro
curso de hierro intravenosa (100 mg post diálisis por 10
días ó 100 mgr/semana por 10 semanas.

Estado Nutricional, Comorbilidad e Inflación
en Hemodiálisis:

La mal nutrición es un problema frecuente
en los pacientes con IRCT, en programa de hemodiálisis y
la albúmina sérica se ha mostrado como un potente
predictor de morbilidad en estos pacientes; la hipoalbuminemia de
estos pacientes puede ser debido a factores no relacionados con
la nutrición como la sobrehidratación o la
inflamación.

Los pobres resultados obtenidos con la
administración de suplementos
calórico-proteíco en pacientes
hipoalbuminémicos en hemodiálisis demuestra que la
desnutrición como tal es una causa rara de muerte en
pacientes en diálisis.

Bergstrom y Cals, han demostrado recientemente que el
mejor predictor de los niveles de albúmina sérica
en la PCR y que ésta, a su vez, produce mortalidad mejor
que la albúmina.

Otros autores también han encontrado una
relación entre los niveles CRP y albúmina y la
morbi-mortalidad de los pacientes en (HD) y diálisis
peritoneal (DP)

En la IRCT no detectan niveles más altos de CRP
que en la población general, siendo dichos niveles
más elevados en los pacientes en Hd que en los tratados con DP o
en prediálisis.

Los niveles elevados de CRP se han identificado como
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos
sugiriendo que en la patógenia de la arteriosclerosis
existe un importante componente inflamatorio.

Steuvinkel y Cols: En un estudio recientemente realizado
en pacientes en prediálisis encuentran que la CRP predice
que la artereoesclerosis en pacientes con IRC en la
cual intervienen diversos factores como mal nutrición,
inflamación, estrés
oxidativo y componentes genéticos, que podrían
actuar de forma sinérgica.

Accesos Vasculares en la
Hemodiálisis:

La hemodiálisis conserva la vida en tres
situaciones generales, IRA, intoxicaciones y nefropatías
terminales. La diálisis adecuada como tratamiento exige
contar con accesos fiables y duraderos en el árbol
circulatorio.

Según Henrich (2001), los catéteres
venosos centrales con doble conducto constituyen el medio
preferente para el acceso vascular en la hemodiálisis
inmediata.

Los catéteres con vena central se introducen en
forma directa por medio de la técnica de seldinger y
pueden soportar velocidades de corriente sanguínea
intercorporal, mayores de 300 ml/min. La independencia
de los "orificios" arterial y venoso lleva al mínimo la
circulación de sangre.

Igualmente refiere Henrich que los catéteres de
doble conducto para hemodiálisis pueden introducirse en
las venas femoral, yugular interna o subclavia. La
colocación en la vena subclavia puede originar la
estenosis en dicho vaso, razón por la cual los tubos en
cuestión en la vena señalada no deben colocarse en
paciente que al final necesitaran que se les elabore una
fístula para la hemodiálisis a largo
plazo.

Según Henrich (2001), La fístula
arteriovenosa primaria es la forma de acceso vascular que muy a
menudo permite la penetración en vasos, por largo tiempo y
sin complicaciones.

Refiere que hay varios tipos de accesos vascular
permanente

1. Sigue siendo la mejor forma de acceso permanente en
   un vaso; dichas fístulas endógenas por lo
   común se crean gracias a las anastomosis laterolateral
   o terminolateral entre venas y arterias, es decir vena
   cefálica y arteria radical en la
   muñeca.

   También pueden elaborarse fístulas
   entre arteria humeral y vena cefálica en el codo y
   entre humeral y vena basílica, éstas
   últimas requieren superficialización para
   facilitar su función y la articulación de la
   vena.

   La fístula cubital, se constituye al borde
   cubital de la muñeca, realizando la anastomósis
   entre la arteria cubital y la vena basílica
   distal.

2. FA primarias

   Según Herich (2001), Las
   llamadas fístulas de material sintético
   están hecha de politetrafluoroetileno (PTFE), dicho
   material se coloca en forma típica en el antebrazo con
   una conformación en asa (arteria humeral a vena
   basílica) o recta (porción distal de arteria
   radical a vena basílica)

   En término de 3 a 4 semanas el tejido fibroso
   fija el injerto en su túnel subdermico y con ello se
   logra hemostasis en los sitios de
   prevención.

3. Injertos arteriovenosos de material
   sintético:
4. Catheter de silastic con doble conducto y
   manguitos (Permcath)

Según Henrich (2001), los catéteres
de silastic o silicón de doble conducto que poseen
manguitos de fieltro que se introducen a través de un
túnel subcutáneo bajo orientación
fluoroscopica, entra en una vena como la yugular interna, la
subclavia o si es necesario, la femoral.

Así mismo refiere que el uso de éste tipo
de catéteres con doble conducto debe limitarse solo a
personas cuya fístula endógena o de material
sintético no han madurado, pacientes en que se han agotado
todos los sitios de colocación de fístulas y los
que no toleran incremento del gasto cardiaco que surge con la
elaboración de la fístula.

Complicaciones Clínicas Durante la
Hemodiálisis:

La relación de una sesión de
hemodiálisis puede producir alteraciones físicas y
psíquicas en los pacientes ya que se trata de una
circulación sanguínea extracorporal a que se pone
en contacto con distintos materiales y agentes físicos,
las más frecuentes son:

La Hipotensión Arterial:

Henrrick (2001) acota que es una de las
complicaciones más frecuentes en las sesiones de
hemodiálisis ésta suela ser secundaria a una mala
respuesta hemodinámica a la depresión
de volumen generalmente, el paciente se da cuenta del descenso de
la tensión arterial, ya que manifiesta que se marea,
siente nauseas, taquicardia, calambres, etc. es necesario valorar
el tipo de hipotensión arterial y las causas para actuar
éstas causas pueden ser: inicio brusco de la
circulación extracorporal, ultrafiltración
excesiva, falta de la respuesta vascular a la hipovolemia,
niveles de sodio bajo, síndrome de desequilibrio, entre
otros.

La Hipertensión Arterial:

Esta debe ser bien controlado ya que se trata de
pacientes anticoagulados en los que existe riesgo potencial de
ACV. En pacientes con cardiopatías asociadas el riesgo de
crisis
hipertensivas es aun mayor y sus causas pueden ser: excesiva
concentración de sodio en líquidos de
diálisis, aumento excesivo de peso interdialítico,
calambres, es bastante frecuente en pacientes en HD y es
importante comprobar que realmente existe contracción
muscular ya que el dolor realmente existe, y que produce el
calambre, es tan intenso que el miedo del paciente a volver a
padecer lo puede llevar a confundirlo con cualquier otra molestia
de tipo postural sus causas pueden ser: baja concentración
de sodio, UF/hora excesiva o volumen total de UF elevado peso
seco inadecuado, líquido de diálisis,
etc.

Las Nauseas-Vómitos:

Suele ser una complicación asociada aunque
también acompañada con otras alteraciones
tolerantes a la hemodiálisis, intolerancia a la ingesta,
síndrome de desequilibrio dialítico uremia elevada
y ansiedad en las primeras diálisis es necesario valorar
la sintomatología asociada para ofrecer el tratamiento
adecuado.

Cefalea:

La aparición de la cefalea durante la
hemodiálisis puede deberse a crisis hipertensivas,
síndrome de desequilibrio, algunos pacientes presentan
cefaleas de causa desconocida, pero íntimamente
relacionada con el procedimiento dialítico que no seden
con los fármacos habituales.

A continuación se presenta de manera resumida las
causas de una menor eliminación de urea (cuadro 1) y las
causas de un menor tiempo efectivo en diálisis (cuadro
2)

Causas de una menor Eliminación de
Urea

Propias del paciente

Disminución del tiempo efectivo de
diálisis (se señalan por apartados en el cuadro
2)

Disminución de las velocidades de flujo de sangre
(BFR)

1. Coagulación en el acceso
   vascular
2. Uso de catéteres
3. Flujo deficiente por el acceso vascular

Recirculación

1. Uso de catéteres
2. Acceso deficiente para BFR prescrita
3. Estenosis o coagulación del acceso
   vascular

Propias del personal

Disminución del tiempo efectivo

Disminución de la velocidad de flujo
sanguíneo

1. Menor que la prescrita
2. Canulación difícil

Disminución de la velocidad del flujo de la
solución de diálisis

1. Menor que la prescrita
2. Equipo deficiente

Dializador

1. Mal control de
   calidad del uso repetido

Problemas mecánicos

Coagulación del dializador durante usos
repetidos

Error de calibración de la bomba de
sangre

Error de calibración de la bomba para
solución de diálisis

Estimación errónea del rendimiento o
función del dializador por el fabricante.

Causas de un Menor Tiempo Efectivo de
Diálisis

Atribuidos al paciente

Inicio tardío (retraso del paciente)

"Deserción" temprana

1. Con consentimiento (por
   síntomas)
2. Sin consentimiento (por ejemplo: de índoles
   social

Complicaciones médicas (por ejemplo
hipotensión)

"No acudió a la cita"

Propias del personal

Inicio tardío (tardanza)

Inicio con el paciente inadecuado

Mal cálculo del tiempo

Lectura
incorrecta de los tiempos de inicio o
terminación

Deficiencias clínicas (por ejemplo no
registró el tiempo)

Interrupción prematura por comodidad de la
unidad

1.- Programación contradictoria

2.- Emergencias

Suposiciones incorrectas de un tiempo continuo de
tratamiento (por ejemplo, no se consideraron interrupciones del
tratamiento, como recolección de agujas o
extracción accidental)

Evaluación inexacta del tiempo efectivo y por
ejemplo de unidades variables de tiempo.

Problemas mecánicos

Coagulación del dializador

Fugas del dializador

Función deficiente del aparato

Sistemas de Variables

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Tipo de
Investigación

Considerando los objetivos de la investigación el
presente diseño
corresponde a la investigación
de campo y a la descriptiva.

Con respecto a la investigación de campo Barrios
(1990) manifiesta que es el análisis sistemático de problemas y
factores constituyentes con el propósito de describirlos y
entender su naturaleza, donde
los datos son recolectados en el sitio donde acontece el
problema. (Pág. 32)

Por otro lado Tamayo y Tamayo (1990) afirma que la
investigación descriptiva comprende la descripción, registro,
análisis e interpretación de la naturaleza actual o
procesos de los fenómenos de hechos reales. (Pág.
85)

Es por ello que a través de dichos estudios se
facilita la obtención de información necesaria para determinar la
calidad de diálisis recibida por los pacientes de
Diálisis Aragua para el año 2001.

Población o
Universo

La población que conforma el objeto de estudio
considerada en la investigación, distribuidos de la
siguiente manera 102 pacientes que conforman los turnos 7 a 11
AM, 12 a 4 PM, y 5 a 9 PM., Estructurados en dos grupos.

Grupo I: Lunes, miércoles y viernes.

Grupo II: Martes, jueves, y sábado, adscrito a
Diálisis Aragua y 54 pacientes con iguales turnos y grupos
que se encuentran en el Centro Médico de Cagua los cuales
constituyen el 100% de la población.

Cuadro 1

Distribución de Pacientes por Ubicación
y Turnos Adscritos a las Unidades de Hemodiálisis de
Diálisis Aragua-Cagua. Edo. Aragua 2001.

Muestra

Considerando el diseño de la investigación
la muestra seleccionada corresponde a la muestra no
probabilística de tipo sujetos voluntarios.

En este sentido, Hernández, Fernández y
Baptista (1991), manifiestan que es un procedimiento de selección
de sujetos con la finalidad de lograr las características
especificadas en el planteamiento del problema (Pág.
231)

Igualmente refieren que la muestra de sujetos
voluntarios es aquella donde el investigador elabora conclusiones
sobre especimenes que llegan a sus manos de manera casual.
Ejemplo: Participantes voluntarios de estudios de monitoreo
(Pág. 231)

El tamaño de la muestra seleccionada constituye
el 30% del universo, la cual
está conformada por 36 pacientes; 10 de los cuales
pertenecen a la unidad del Centro Médico de Cagua y 26 de
Diálisis Aragua sede principal, siendo la población
total de 132 pacientes.

Instrumento de Recolección de
Datos

Como instrumento se aplicó una lista de
observación, el mismo está estructurado por 28
ítems distribuidos de la siguiente manera; 04 corresponden
a los datos socio demográficos, 11 pertenecen a los rasgos
clínicos, 10 a los parámetros nutricionales, 05 que
corresponden a los accesos vasculares y 04 a los
parámetros bioquímicos generales, igualmente se
determinaron los parámetros antropométricos; (peso
y talla) bioquímicos de: Albúmina, transferrrina,
ferritina, creatinina, Hb, Hto, Ca. P, Na, K+ y urea
para determinar el KTV.

Técnicas de Recolección
e Datos

La técnica utilizada para la recolección
de la información consistió en la aplicación
de lista de observación dirigida a los pacientes y
aplicada por medio de

observación directa en varias sesiones de
hemodiálisis y entrevista
realizada a los mismos

Por otro lado se cuantifica talla, peso y
determinación de los valores séricos de los
aspectos bioquímicos ya mencionados al igual que la urea
pre y pos-diálisis los cuales se midieron en cuatro
oportunidades, con la cual de determinó el KTV en conjunto
con el peso pre, post diálisis y otros
parámetros.

Para la el tratamiento dialítico se
seleccionó el líquido de acetato, dializador Fb
– 130 T marca
NIPROÒ
con aclaramiento de urea de 185 cc/min y riñones
artificiales BAXTER Nº 1550.

Técnica de Análisis de
los Datos

El análisis de los datos se realizó por
medio de la tabulación de las cifras representadas por
cada ítem, aplicándose estadística
descriptiva a través de distribución de frecuencias, obteniendo de
esta forma los datos y distribuyéndolos en cuadros,
describiendo cada una de las categorías más
resaltantes, agrupándolas en gráficos con la finalidad de facilitar las
conclusiones finales. Para determinar el KTV, se utilizó
el programa computarizado Win/KTV, seleccionando el método
Daguirdas.

CAPITULO IV

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

En el siguiente capítulo se desarrollan los
resultados estadísticos y análisis de los mismos,
obtenidos por medio de la información recolectada
proveniente de los elementos muestrales.

Presentación de
Resultados

A continuación se presentan los datos
estadísticos obtenidos, los que son indicativos de la
diálisis y calidad de diálisis que reciben los
pacientes de Diálisis Aragua de Cagua; los cuales
comprenden las variables en estudio representados por 11 cuadros
y 9 gráficos donde se representan los indicadores
más significativos en cuanto a transfusiones
sanguíneas y hospitalizaciones incluidas en el
Gráfico Nº 1, Gráfico Nº 2 principales
causas de IRCT en la muestra estudiada, Gráfico Nº 3
principales complicaciones durante la hemodiálisis,
Gráfico Nº 4 Valoración nutricional subjetiva,
Gráfico Nº 5 Resultados de Albúmina,
Gráfico Nº 6 parámetros de colesterol,
Gráfico Nº 7 Resultados de hemoglobina y hematocrito,
Gráfico Nº 8 parámetros de calcio y
Gráfico Nº 9 Resultados de KT/V de los pacientes de
Diálisis Aragua, Edo. Aragua de 2001

francisca mejias