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Diálisis

Enviado por mejias61



  1. El problema
  2. Marco teórico
  3. Marco metodológico
  4. Resultados de la investigación

INTRODUCCION

La insuficiencia renal es una enfermedad que afecta el estado de salud, emocional, económico y social del paciente ya que al ingresar a los programas de terapia de reemplazo renal; se ven obligados a someterse a un estricto tratamiento, teniendo que modificar su vida social, además de esto, las múltiples canulaciones, dieta, restricción de líquidos, técnicas dolorosas muchas veces la pérdida de esperanzas de transplantes renales y en muchos casos el abandono familiar afectan notablemente al paciente disminuyendo su colaboración con respecto al tratamiento, lo que conduce de que algunos pacientes adquieran conductas negativas a la diálisis.

Por consiguiente el tipo de acceso vascular, las complicaciones técnicas y otras causas limitan una buena calidad de diálisis, lo que conlleva al deterioro progresivo del paciente, aumentando la morbi –mortalidad.

Una de las metas perseguidas con la aplicación de los nuevos conceptos en cuanto a adecuación de diálisis es evitar en lo posible el deterioro del paciente y garantizar la tolerancia, biocompatibilidad, mejorar su estado nutricional, o en otras palabras, ofrecer rehabilitación y calidad de vida.

Por lo tanto el propósito de ésta investigación es establecer la calidad de diálisis que reciben los pacientes adscritos a Diálisis Aragua y Centro Médico de Cagua, para el año 2001. La cual se estructuró en cinco capítulos.

Capítulo I, que contiene Planteamiento del Problema, Justificación, Objetivo General, y Objetivos Específicos.

Capítulo II, conformado por: antecedentes de la investigación, Bases Teóricas y Sistema de Variables.

Capítulo III, constituido por: Marco Metodológico; Población la cual estuvo conformada por 152 pacientes que reciben hemodiálisis en las unidades de diálisis de Cagua.

El tamaño de la muestra final fue de 36 pacientes, que representan el 30% de la población donde 10 de ellos asisten al Centro Médico de Cagua y 26 a Diálisis Aragua como fuente de recolección de Datos. Se aplicó una lista de observación, revisión de historias médicas, determinación de parámetros bioquímicos y cálculos KT/V.

Finalmente el Capítulo IV, corresponde a los resultados de la investigación, y en el Capítulo V, se establece las Conclusiones y Recomendaciones.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La aparición de la diálisis como tratamiento depurativo permitió la supervivencia a todas aquellas personas con fracaso renal.

Progresivamente fue aumentando el interés de proporcionarles a los pacientes, no sólo un tratamiento que prolongue su vida, si no que a la vez se minimicen las manifestaciones clínicas o complicaciones inmediatas y tardías en lo posible; ofreciendo una buena depuración, tolerancia y biocompatibilidad lo que genera al paciente una mejor calidad de vida a través de la diálisis adecuada.

Estas modificaciones surgen por medio de diversas observaciones realizadas en las salas de hemodiálisis, que evidencia un deterioro del paciente ante la ausencia de la diálisis o administración inadecuada de la misma, ocasionando un incremento fortuito de la morbi-mortalidad.

Desde los inicios de la diálisis ha existido la inquietud en la búsqueda de la cuantificación para la valoración y prescripción de dicho tratamiento. De acuerdo a lo anteriormente planteado se puede referir según Valderrábano (1999), que entre los primeros intentos de medición se puede mencionar el índice de Scribner, quién utilizó la teoría del metro cuadrado hora (pág. 141)

Más adelante se consideró la urea como elemento representativo de la diálisis, ya que es de fácil medición y eliminación, siendo otras toxinas las responsables de las alteraciones más severas.

Al respecto Valderrábano (1999) reitera que:

Se consideró la urea como un buen marcador de diálisis por ser una sustancia fácilmente medible acumulable en insuficiencia renal y eliminable por la hemodiálisis (Pág. 141)

De acuerdo a lo que señalan Casamiquela y Ventura (1980) El primer estudio sobre los niveles mínimos de toxicidad o dosificación de la diálisis y la evolución clínica de los pacientes fue realizado por el Nacional Cooperative Diálisis Study (NCDS), quienes establecieron el modelo cinético de la urea, el cual ha sido de gran aceptación para monitorizar e individualizar el tratamiento de hemodiálisis debido a lo sencillo y práctico de este método (Pág. 163)

Según William (2001, Pág. 320), acota que el KT/V se ha vuelto el método preferente de medir las dosis de diálisis aplicada, ya que refleja con mayor exactitud la eliminación de la urea que el URR, puede utilizarse para evaluar el estado nutricional al permitir calcular la catabolia proteica normalizada (npcr) y puede utilizarse para modificar la prescripción de la diálisis para sujetos con función renal residual.

Casamiguel y Ventura (1980) manifiestan que:

La morbilidad de los pacientes en hemodiálisis esta en relación con el estado nutricional de estos (DPI/PCR) y no directamente relacionada con la extracción de urea (KT/V) y en consecuencia con el Bun pre-diálisis a mitad de semana (Pág. 398)

De todo lo antes expuesto se pone en evidencia la influencia que posee la uremia sobre la nutrición y el estado mórbido del paciente. No existe aún un valor estándar de KT/V, pero algunos autores establecen un KT/V = 1 como valor mínimo para determinar una diálisis adecuada, para tal efecto se deben considerar el tipo de dializador, flujo de la bomba, remoción de solutos, diálisis por semana y tiempo de hemodiálisis; siendo este el último de mayor valor.

Así mismo para llevar a cabo una diálisis adecuada se deben depurar toxinas de bajo peso molecular como la urea y de mediano peso molecular, para esto se necesita el tiempo necesario para su extracción, considerando de igual forma la tolerancia del paciente y biocompatibilidad.

Teniendo en cuenta los planteamientos anteriores, la adecuación de diálisis debe ser uno de los elementos de alta prioridad en las actuales unidades de diálisis, a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes renales de esta manera al comparar los requisitos de una diálisis adecuada, la que ha de ser eficaz y suficiente, con una buena tolerancia que mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes; con la situación observada en las unidades de Diálisis Aragua Cagua de pacientes con frecuentes retardos para el inicio del tratamiento, preocupación exagerada por el peso seco por parte de los pacientes, malformaciones osteodistróficas, complicaciones intradialíticas y la dificultad que refiere un pequeño porcentaje para la continuidad de la vida diaria; en atención a esto surge la necesidad de realizar la siguiente interrogante:

¿Cómo es la calidad de diálisis que reciben los pacientes?

¿Cuál es el estado nutricional que actualmente presentan?

¿Cuáles complicaciones que frecuentemente presentan?

Justificación de la Investigación

Cada día se produce un incremento de la cantidad de pacientes que ingresan a las salas de hemodiálisis observándose como esta enfermedad repercute de diversas maneras sobre las expectativas y la vida del paciente.

La presencia de diversas complicaciones intra diálisis y aquellas que se presentan a largo plazo, son capaces de originar severas discapacidades, deformidades e invalidez del individuo, como es el caso de la osteodistrofia renal, HTA, disfunciones sexuales, disminución de la dieta por anorexia generada por la uremia, que conduce a desnutrición, anemia severa, susceptibilidad a procesos infecciosos, entre otros. Los cuales son factores que conllevan a frecuentes hospitalizaciones y aumento de la morbi-mortalidad.

Con la diálisis se ha logrado prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes debido a la reducción de toxinas responsables de provocar diferentes alteraciones, las cuales se pueden eliminar con la frecuencia, duración del tratamiento depurativo y flujo permitido por el acceso vascular.

De estos factores depende en gran parte la calidad del tratamiento, tomando en cuenta de la misma forma otros elementos que favorezcan la tolerancia de la diálisis.

Considerando lo antes expuesto surge el interés de establecer la calidad de diálisis que reciben los pacientes sometidos a tratamiento depurativo, que integran las unidades de diálisis de Cagua, Edo Aragua.

La siguiente investigación podrá proporcionar a las unidades algunas sugerencias para el mejoramiento de los programas de diálisis.

Así mismo servirá de guía para incrementar los conocimientos y mejorar la praxis del personal que labora en estas unidades.

De la misma forma todos los pacientes obtendrán beneficios recibiendo una mejor calidad de diálisis, integrándolos a la sociedad como entes útiles y productivos garantizando un mayor lapso de vida y disminuyendo la morbi-mortalidad.

Objetivos de la Investigación

Objetivo General:

Establecer la calidad de hemodiálisis que reciben los pacientes en las unidades de Diálisis Aragua y Centro Médico de Cagua en el lapso comprendido entre 16/09/01 y 16/10/01.

Objetivos Específicos:

  • Determinar si la dosis de diálisis (objetiva y subjetiva) es adecuada al paciente.
  • Determinar los niveles séricos de: Hb, Hto, urea, creatinina, ferritina, transferrina, albúmina y PTH en el lapso de un mes.
  • Evaluar el estado nutricional de acuerdo a los valores de laboratorio, evaluación del nutricionista y parámetros antropométricos.
  • Valorar el estado actual del paciente considerando los estados comórbidos y complicaciones como consecuencia de la diálisis.
  • Obtener el KTV en los pacientes seleccionados por medio de la obtención de la urea pre y post.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

Luego de aparecer el programa de hemodiálisis, a partir de los años 60, muchos autores han tratado de investigar y verificar la calidad de la misma por medio de distintos estudios.

En este sentido la Nacional Cooperative Diálisis Study (1979) fue el primer estudio donde se determinó la cinética de la urea con la evolución clínica de los pacientes, la relación de la morbi-mortalidad con la dosis de diálisis y RCP. Determinando de esta forma la clasificación de la diálisis, por medio de un estudio prospectivo con una muestra de 160 pacientes. Concluyendo que menor concentración de urea TAC se presenta un mejor estado nutricional y menor morbi-mortalidad, recomendando el modelo cinético de la urea como medida estándar para monitorizar e individualizar la diálisis.

Igualmente R. Lindsay (1989), publica que es el PCR y no la urea el parámetro determinante de la morbilidad para un paciente (ósea el estado nutricional) Afirma que el PCR no puede ser normalizado sin una diálisis adecuada, PCR y KT/V están en relación lineal.

Este realizó un estudio de campo demostrando que el PCR depende tanto del tipo de tratamiento (membrana utilizada) como la cantidad de tratamiento (tiempo de diálisis, superficie del dializador) recomendando la utilización de membranas más eficaces, biocompatibles y tiempo necesario para la extracción de moléculas de bajo y mediano peso molecular.

De la misma manera, Infante, Mijares y González (1997), con la finalidad de medir la eficacia de la diálisis realizaron un estudio con el título ¿Qué dosis de diálisis reciben nuestros pacientes?.

En el referido estudio, se evaluaron 13 pacientes estables hemodinámicamente con edad entre 34,7 años de la unidad de Hemodiálisis del Hospital Manuel Pérez Carreño donde se prescribió la dosis de hemodiálisis a cada paciente, calculando el tiempo para obtener el KTV estimado.

Insuficiencia Renal Crónica

La insuficiencia renal crónica es la pérdida de la capacidad funcional de los riñones en forma permanente.

El Manual Merck (1998)la define como "situación clínica resultante de una multitud de procesos patológicos que conducen a un desajuste e insuficiencia de la función excretora y reguladora renales (uremias)"(Pag.329)

De acuerdo a lo que señalan los autores son múltiples las causas que pueden desencadenar este daño irreversible del riñón, en forma breve se enumeran las mismas según la clasificación realizada por Kerr (1977):

1.- Causas Locales:

* Glomerulonefritis proliferativa

* Glomerulonefritis membranosa

* Pielonefritis tuberculosa

* Cálculos renales

* Nefritis congénita

* Enfermedad poliquística

* Enfermedad quística medular

* Hipoplasia renal

* Nefritis Congénita

* Enfermedad quística medular

* Hipoplasia renal

* Acidosis tubular renal

* Neuropatía balcánica

* Obstrucción de vía urinarias altas

* Hidronefrosis

* Fibrosis retroperitoneal

* Neoplasia

2.- Obstrucción de vías urinarias bajas

* Agrandamiento prostático

* Adenoma

* Neoplasia

* Estenosis uretral

* Válvulas uretrales

* Obstrucción de cuello vesical

* Vejiga neurógena

3.- Enfermedades Generales e intoxicaciones

* Hipertensión esencial maligna

* Poliarteritis nudosa

* Lupus eritematoso generalizado

* Amiloidosis primaria y secundaria

* Consumo excesivo de analgésicos

* Deficiencia de potasio

* Hipercalcemia

* Cistinosis

* Oxalosis

* Coagulopatías de consumo

- Síndrome urémico hemolítico

- Púrpura trombocitopénica trombótica

- Insuficiencia renal puerperal

* Intoxicación por plomo

4.- Insuficiencia renal como fenómeno tardío

* Hipertensión esencial benigna

* Ateroma

* Émbolos de gran circulación

- Endocarditis bacteriana subaguda

- Cardiopatía reumática

* Gota

* Diabetes

* Insuficiencia cardiaca

* Cirrosis

De acuerdo a lo antes expuesto y según la frecuencia observada actualmente, se hará a continuación una breve revisión de

las principales causas de la I.R.C.T.

Enfermedad Glomerular:

En relación a esta, -Henrick (2001, Pág. 145) refiere que es un grupo de enfermedades que incluye la glomerulonefritis, pero no se limita a ella, en el cual parece estar afectado principalmente el glomérulo.

La lesión glomerular produce alteraciones en la permeabilidad de los capilares del glomérulo, dando por resultado diversos grados de proteinuria, hematuria, leucocituria y cilindros urinarios. Pueden aparecer microtrombosis a menudo acompañadas de epitelios semilunares; si la lesión son grave las alteraciones hemodinámicas pueden producir oliguria. A medida que progresa la alteración glomerular, la superficie total de filtración queda apreciablemente reducida, el índice de filtración glomerular (I.F.G.) disminuye la azoemia.

Las glomerulopatías pueden ser primarias o secundarias a una enfermedad sistémica que pueden agruparse por su presentación clínica en cinco síndromes principales:

1.- Síndrome nefrítico agudo – Iniciación aguda y pronta resolución

2.- Síndrome nefrítico rápidamente progresivo de iniciación aguda y progresión rápida

3.- Síndrome nefrótico

4.- Síndrome hematúrico/proteinúrico renal primario con anormalidades urinarios mínimas, asintomáticas y persistentes.

5.- Síndrome nefrítico/proteinurico crónico

Nefropatía Diabética:

Suele ser asintomático hasta que se produce una nefropatía en fase terminal, pero puede causar un síndrome nefrótico antes que se aparezca la uremia, previamente ha existido una proteinuria manifiesta o persistente durante incluso años. Luego de aparecer el síndrome nefrótico progresa rápidamente a insuficiencia renal; acompañada muchas veces de grave hipertensión.

La nefropatía afecta del 30 al 50% de los pacientes con Diabetes Mellitus insulino dependiente y aun porcentaje algo inferior de los pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente.

En presencia de albuminuria persistente se puede predecir una disminución progresiva del IFG y la aparición de nefropatía terminal en un plazo de 3 a 20 años; la que puede ser aún más acelerada por la predisposición del paciente a la hipertensión arterial.

Hipertensión Arterial:

Se puede definir como "la elevación persistente de la presión arterial sanguínea por encima de los valores considerados normales según la edad del individuo, ya sea en referencia o la tensión sistólica, o a la diastólica desde 60 a 90 mm Hg". Henrick (2000, Pág. 170)

Cuando la tensión arterial del individuo se acerca a los límites altos de alguna de las dos o de las dos tensiones se habla de hipertensión limítrofe, y se requiere de varias lecturas consecutivas, durante un período de observación prudente para determinar si existe una verdadera hipertensión arterial, pues se ha evidenciado en controles monitorizados que la misma es muy variable.

La etiología de HTA se desconoce, siendo poco probable que una sola causa pueda explicar sus diversas alteraciones hemodinámicas y fisiopatológicas. Se han asociado factores hereditarios aunque se desconoce el mecanismo exacto como intervienen. Sin embargo es aceptado que cualquiera que sea el mecanismo patológico responsable de la hipertensión primaria, éste "debe originar un incremento de las resistencias vasculares periféricas totales, mediante inducción de una vasoconstricción o incremento del volumen minuto" (Merck pág 429) Se han hecho estudios para comprobar la acción del sistema nervioso simpático en la producción de esta vasoconstricción, sin resultados concluyentes, además se le presta especial atención al sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En este sentido, Merck (1998, pág. 432) explica que en la fase precoz de la hipertensión primaria no se observan alteraciones anatomopatológicas, hasta que posteriormente se desarrolla una arteriosclerosis generalizada especialmente evidente en el riñón y se caracteriza por hialinización e hipertrofia media.

La nefroesclerosis es el signo característico de la hipertensión primaria. De forma progresiva se desarrolla hipertrofia y finalmente dilatación del ventrículo izquierdo.

Enfermedades Poliquística Renales:

Son "trastornos renales hereditarios caracterizados por numerosos quistes bilaterales que provocan un aumento de tamaño del riñón, pero que reducen por comprensión el tejido real funcional" (Merck, Pág. 1802) Así puede verse que la malformación displásica de origen genético va a ocasionar el crecimiento de quistes únicos o múltiples de variado tamaño, hasta 10 cm de diámetro.

Se le clasifica según su patrón de herencia: 1.- La forma adulta, la cual es un trastorno dominante autosónico que progresa hacia la insuficiencia renal a mediana edad; y 2.- una forma infantil, enfermedad recesiva autosómico rara que produce insuficiencia renal en la niñez.

Los mecanismos del desarrollo de la enfermedad poliquística y del aumento progresivo del tamaño de los quistes son desconocidos.

En sus inicios es una enfermedad asintomática, después los síntomas pueden estar relacionados con molestia o dolor lumbar, hematuria, infección y cólico, o bien con la pérdida de la función renal y/o con síntomas urémicos.

Nefrolitiasis o Urolitiasis:

Según W. Henrich, los cálculos urinarios pueden aparecer en cualquier lugar de las vías urinarias y son causa frecuente de dolor, infección secundaria y obstrucción, refiere que la Patagonia está relacionada con: 1.- Factores que aumentan la. supersaturación de la orina con sales formadoras de piedras, por ejemplo; hiposecreción de sal o disminución de la excreción urinaria. 2.- Núcleos preformados, como cristales de ácido úrico y otras piedras. 3.- Anomalías en los inhibidores de la cristalización.

Muchos cálculos son "silenciosos". Puede producirse un cólico renal cuando el cálculo obstruye uno o más cálices, la pelvis renal o el uréter. El riñón puede quedar afuncional transitoriamente o hasta un tiempo después de ser expulsado el cálculo espontáneamente.

Trastorno Autoinmune:

"La lesión renal autoinmune puede aparecer como resultado de una reacción mediada por anticuerpos (AC) tipo II o de una reacción por inmunocomplejos (tipo III) El mejor ejemplo de lesión autoinmune asociada a complejo Ag-Ac es la nefritis asociada al lupus eritematoso sistémico.

El Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica del tejido conjuntivo que provoca lesiones y manifestaciones en articulaciones, piel, pulmones, riñones, aparato digestivo, aparato cardiovascular y sistema nervioso. Su etiología parase ser de tipo hereditario, relacionándose la reacción inflamatoria con la exposición a rayos ultravioleta o con exposición a diversos medicamentos (hidralacina, difenil-hidantoxina)

Nefritis túbulo intersticial crónica. En éstos casos, los trastornos renales crónicos, las alteraciones generalizadas o localizadas del área túbulointersticial predominan sobre las lesiones glomerulares o vasculares.

Entre los signos y síntomas, se encuentran ausentes aquellos que indican progresión de la enfermedad renal: edema, proteinuria mínima, hematuria infrecuente, presión arterial normal o ligeramente elevada en las fases iniciales. (Merck 1998)

Trastornos Nefrotóxicos:

La nefropatía tóxica es cualquier alteración funcional o morfológica del riñón producida por un medicamento o un agente químico o biológico que ha sido ingerido, inhalado, inyectado o absorbido, el riñón es especialmente susceptible a la toxicidad, debido a que cuenta con el máximo suministro de sangre/g/min. Los agentes circulantes llegan a él a un ritmo 50 veces mayor que el habitual para los tejidos, además el riñón dispone de una máxima área de superficie endotelial con dos lechos capilares completos.

Muchas sustancias son tóxicas de manera directa, otras son nefrotóxicas a través de la formación de meta-hemoglobina.

En los hospitales los causantes de nefropatía tóxica son los antibióticos aminoglucósidos como kanamicina, estreptomicina, la neomicina, la gentamicina, amikacina. Estas se acumulan en las células tubulares proximales, inducen citosegrosomas con cuerpos amiloides, aumentan la enzima y las proteínas urinarias, disminuyen el aclaramiento de la creatinina.

Entre otros nefrotóxicos se tiene a las penicilinas, la rifampicina, las sulfanidas, agentes de contraste radiográfico, los salicilatos, los analgésicos antiflamatorios no esteroideos, metales pesados, las sales de oro, etc.

En la insuficiencia renal crónica las alteraciones que se observan en la uremia afectan a todos los sistemas del organismo y se originan por la retención de los productos finales del metabolismo y por los trastornos en los equilibrios ácido-base, electrolítico e hídrico. Se distinguen cuatro fases según el nivel del daño renal:

1.- Fase Latente: No se presentan trastornos evidentes, ya que las nefronas sanas mantienen la función renal dentro de límites tolerables.

2.- Fase Compensada: Los túmulos renales ya no son capaces de reabsorber la cantidad de agua filtrada en los glomérulos, apareciendo poliuria, a veces hipertensión y anemia.

3.- Fase Descompensada: Ante una situación como la infección, la disfunción se acentúa y el riñón pierde su capacidad de concentrar o diluir la orina. La poliuria es constante. Retención acentuada de productos nitrogenados y se reduce la excreción de sodio y potasio.

4.- Fase Terminal: Se produce una importante reducción del volumen de orina (oliguria) y se establece un cuadro de uremia.

Signos y Síntomas de la Insuficiencia Renal Crónica:

  • Nitrógeno ureico y creatinina elevada.
  • Nicturia (debido a la incapacidad de concentrar la orina durante la noche)
  • Laxitud, fatiga y disminución de la agudeza mental.
  • Contracciones musculares bruscas, neuropatías periféricas o fenómenos sensitivos y motores.
  • Espasmos musculares y convulsiones asociados a encefalopatía hipertensiva.
  • Anorexia, náuseas, vómitos, estomatítis y sabor desagradable en la boca.
  • Prurito.
  • Hipertensión arterial.
  • La piel puede presentar escarcha urémica.
  • Laboratorio:
    • C02 en suero entre 15 y 20 meq.
    • Hipocalcemia.
    • Hiperfosfatemia.
    • Hipergliceridemia.
    • Potasio normal o moderadamente elevado > 6.5 meq/lit.

Diálisis:

La diálisis es una alternativa de tratamiento cuando el deterioro de la función renal se hace irreversible; la misma puede ser de dos tipos: diálisis peritoneal o hemodiálisis, por ahora solo se enfocará esta última.

Al respecto Henrick (2001) afirma que La diálisis "es el proceso de separación de los elementos presentes en la solución por difusión a través de una membrana semipermeable". por lo que en la hemodiálisis la sangre es extraída del paciente a través de un acceso vascular apropiado y bombeada a la unidad de membrana o dializador, donde la sangre se pone en contacto con el dializado (mezcla de agua generalmente purificada por ósmosis inversa o desionización y un concentrado de electrolitos), el cual se encuentra bajo presión negativa en relación con el comportamiento de la sangre. El gradiente de presión hidráulica permite la ultrafiltración del exceso de líquido a través de la membrana.

El riñón artificial, es el aparato desarrollado y perfeccionado por los avances tecnológicos, que se utiliza para llevar a cabo éste proceso. Este consta de dos compartimentos: uno sanguíneo y otro de líquido de diálisis o hidráulico, la sangre en el circuito extracorpóreo es impulsada mediante una bomba de rodillos, controlada por el monitor que se detiene ante cualquier alteración detectada en el circuito.

El circuito hidráulico es controlado por el monitor en su composición, flujo, presiones o pérdidas accidentales de sangre, al detectar cualquier anormalidad automáticamente lo colocará en posición operativa de cortocircuito (Bypass) cesando el paso del dializado por el dializador y desechando el líquido de diálisis.

El agua utilizada en el riñón artificial proviene de una planta de tratamiento donde el agua es sometida, primero a un pretratamiento; el cual consta de varias etapas:

  • Filtros de sedimentación (arena-antracita); extraen partículas en suspensión (iguales o superiores a 40 micras), deben lavarse diariamente a contracorriente.
  • Desendurecedores (ablandadores o suavizadores), elimina el calcio, el magnesio y otros cationes polivalentes intercambiándolos por iones sodio.

- Filtro de carbón activado, absorbe la mayoría de las materias orgánicas: cloro, cloraminas, pirógenos y endotoxinas. Luego del pretratamiento continúa la Osmosis inversa; a través de este sistema la eliminación de los contaminantes se genera al quedar estos retenidos en una membrana semipermeable por la que pasa el agua, impedida por una bomba de presión, utilizando una solución de sales minerales y agua pura que se ponen en contacto a través de una membrana semipermeable, la cual permite el paso de agua u retienen el 90 – 99% de alimentos minerales, 95 – 99% elementos orgánicos y 100% materiales coloidales.

Desmineralización Total:

Es la eliminación total de sales disueltas mediante el empleo de disionizadores. El agua atraviesa sucesivamente un intercambiador de cationes en forma de H+ y otra en forma de aniones 0H-, al pasar a través del intercambiador de cationes, estos últimos se fijan en la reserva y solo persisten en el agua los ácidos de sales presentes inicialmente.

Mediante la ósmosis inversa y la desionización se eliminan aluminio, flúor, nitratos, sodio, sulfatos y zinc.

Concentrado para Hemodiálisis:

Para depurar la sangre mediante diálisis se requiere de una solución líquida compatible con el plasma sanguíneo, para ello se debe disponer de agua previamente tratada, o sea químicamente pura, y de electrolitos, los que se denominan "concentrado de diálisis". Los líquidos de diálisis se dividen de acuerdo al tampón que empleen:

Acetato:

El acetato sé metaboliza en el hígado a bicarbonato, la capacidad metabólica máxima de un sujeto normal es de 3 mmol/kg/hora; lo que disminuye.

Significadamente en personas de poca masa muscular y/o patologías asociadas, es un factor que puede originar efectos secundarios e insuficiente corrección de la acidosis. El acetato actúa alcalinizado la sangre. Al taponar los hidrogeniones.

Bicarbonato:

El bicarbonato se genera por una reacción reversible de disociación de ácido carbónico. Para evitar la precipitación de las sales cálcicas, el concentrado de diálisis se suministra en dos contenedores, uno con el concentrado ácido (glucosa y electrolito y el otro, con el bicarbonato).

Para elaborara el "Baño de diálisis" el monitor mezcla concentrado y agua en una proporción de 1:34 partes, proceso que se realiza internamente a través de la bomba de proporción, lo cual se verificó observando y midiendo la conductividad.

La composición final del dializador es:

  • Sodio: 135 – 145 meq/l
  • Potasio: 0 – 2 meq/l
  • Calcio: 2,5 – 1 meq/l
  • Magnesio: 0,5 – 1 meq/l
  • Cloro: 100 – 119 meq/l
  • Acetato: 2 – 4 meq/l
  • Glucosa: 200 mgrs%

En caso de uso de concentrado con bicarbonato: 30 – 38 meq.

Diálisis Adecuada:

Durante las últimas décadas del milenio pasado, los investigadores en Nefrología han tratado de establecer una definición que traduzca de manera concreta lo que es una diálisis adecuada.

Al respecto, Periz y colaboradores (1) plantean lo siguiente:

"La diálisis adecuada es aquella que permite obtener:

  • La depuración necesaria y suficiente de una urea y pequeñas moléculas (control por kt/v)
  • La depuración necesaria y suficiente de las medianas moléculas.
  • La depuración de moléculas similares a la beta-2-microglobulina.
  • La biocompatibilidad del tratamiento.
  • Un buen control del estado nutricional del paciente controlado por PCR.
  • Una buena tolerancia intra e interdiálisis.
  • Una corrección adecuada de la acidosis.

La diálisis adecuada tiene que disminuir al mínimo la morbimortalidad del paciente y ofrecerle una buena calidad de vida, así como la mejor rehabilitación."

En este intento de definición se observa la multiplicidad de factores incluidos en el proceso, por lo que es fácil de comprender la complejidad del asunto.

Una definición más practica la ofrece Valderrábano (1999) (2), cuando dice que es...

"...el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requerimientos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes..." (Pg 142)

Así, se pueden observar las condiciones específicas requeridas en éste procedimientos para obtener el calificativo de "adecuada".

De tal manera, se puede considerar una hemodiálisis adecuadas cuando se encuentra un paciente en buen estado general y nutricional, libre de manifestaciones, intoxicaciones urémica y con máxima rehabilitación o reinserción en la sociedad.

El término de hemodiálisis adecuada es relativamente nuevo además de multifactorial, lo que es necesario incluir los siguientes criterios clínicos (3):

  • "Buena condición general y nutricional".
  • Presión sanguínea normal.
  • Ausencia de síntomas de anemia y restablecimiento de condiciones físicas.
  • Equilibrio ácido base e hidroelectrolítico.
  • Control del metabolismo calcio-fósforo y carencia de osteodístrofia.
  • Ausencia de cualquier complicación relacionada con la uremia.
  • Rehabilitación personal, familiar y profesional.
  • Perfecta calidad de vida"

Para poder determinar si una hemodiálisis es adecuada es necesario conocer la dosis de diálisis administrada al paciente. Para ello, se toma como normas direccionales las recomendaciones derivadas de: 1) Estudio Multicéntrico Americano (Daugerdas Monocompartimental de segunda generación) KT/V igual o superior a 1.3 y/o un PRU (rata de ultrafiltración proteica) de 70%. 2.- La guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Foundation, quién recomienda un KT/V igual o superior a 1,2 y/o un PRU del 65%.

El criterio actual aceptado por unanimidad es que se hace necesario y conveniente medir las dosis de diálisis administrada a los pacientes sometidos a tratamiento de hemodiálisis; siendo este uno de los parámetros que nos permitirá estimar la calidad de diálisis suministrada a los mismos.

Debe señalarse que existen varias fórmulas para el cálculo de KT/V, pero parece haber de segunda generación. Para ello se establece que los pacientes reciban 3 sesiones de diálisis en la semana de 04 horas de duración cada una y se les determine los niveles de urea sanguínea en el día del medio de la semana, o sea, el día miércoles o jueves, según el grupo al cual se pertenezca.

Esta fórmula toma en consideración la generación de urea intradiálisis y la ganancia de peso interdiálisis.

Kt/v = Ln [(C2/C1) – (0,008*t)] + (4-35* (C2/C1)] * UF/P

Lingraff y Junger (1995) exponen al respecto: ..." si la concentración de urea al final de la sesión de diálisis (Ct) esta relacionada a la concentración de urea del inicio de la sesión de diálisis (Co), de acuerdo a esto:

CT = Co * e – Kt

V

Donde K es el aclaramiento de urea del dializador, T es el tiempo efectivo de duración de la diálisis, y V es el volumen de difusión de la urea; siendo este último calculado en un 58%, aproximadamente de acuerdo al total de agua que conforma el cuerpo.

La relación se puede escribir así:

Ct = e Kt

Co V

De donde resulta:

Kt = Lon Co

V Ct

De este modo el índice de KT/V puede calcularse conociendo Co Ct, aunque no se conozca T,KO,V. (3).

Sin embargo, hoy en día se aprovechan los adelantos de la tecnología y se cuenta con programas computarizados para el cálculo de KT/V y de ésta manera facilitar una tarea que en sus inicios fue de gran dificultad.

La eficacia de la extracción de urea puede expresarse de otra manera más simple, como la rata de reducción de urea (U.R.R), basado en los valores Ct y Co de acuerdo a esta relación se tiene:

URR = Co - Ct

Co

Para la aplicación del modelo cinético de la urea (MCU) y la obtención de resultados equilibrados de Kt/V es de importancia determinante la técnica de obtención de las muestras. De acuerdo a lo expuesto por la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la National Kidney Forendatión son las siguientes, de manera abreviada:

1.- La muestra prediálisis se ha de obtener inmediatamente antes de la sesión de hemodiálisis, evitando su dilución con solución salina o con heparina.

2.- La muestra postdiálisis se debe obtener después del final de la sesión según la Técnica de enlentecimiento de la bomba durante 5 minutos, toma de la muestra en el brazo opuesto al de la F.A.V., o en su efecto en la línea arterial del circuito extracorporeo en el punto más cercano al paciente, justo antes de la restitución sanguínea.

Para obtener una diálisis adecuada no basta establecer la dosis de diálisis apropiada y cumplirla, sino que es necesario contar con ciertas condiciones mínimas ideales, tales como:

1.- Un buen acceso vascular que permita un flujo ³ 300 ml/min durante la sesión de diálisis.

2.- De la solución para el dializado, en los actuales momentos el más recomendado por los beneficios para el paciente, es a base de bicarbonato con una concentración de Na+ ³ 142 meq, sin pirógenos y con un flujo del líquido de diálisis de 500 ml/min.

3.- Con respecto al dializador, las más recientes investigaciones recomiendan los de membrana biocompatible con un área de superficie ³ 15 q.m. y de alta permeabilidad.

4.- Aplicar dosis de diálisis ³ a 1,2 Kt/V, o de un rango reductor ³ a 65%.

5.- Tiempo semanal de diálisis: 12 a 15 horas divididas en 3 sesiones semanales de 4 a 5 horas, cada una, es el más aceptado ampliamente de acuerdo al costo/beneficio entre usuarios y prestadores del servicio de hemodiálisis y los entes gubernamentales. Al respecto se ha podido observar una disminución de la morbimortalidad entre los pacientes en los cuales se ha aplicado, en países como Japón y Europa; no así en los Estados Unidos, quién reportó un alto rango de morbimortalidad (22% anual) aplicando un tiempo menor de diálisis, aproximadamente 09 horas semanales. Por lo que han realizado, recientemente estudios prospectivos, que demuestran que el uso de 04 horas por sesión, tres veces a la semana disminuye el rango de mortalidad.

Cuando se determina la adecuación de la hemodiálisis hay que tener en cuenta al individuo en forma global y a su vez, la individualización del tratamiento, en cuanto los siguientes aspectos:

1.- La hiperpotasemia, para corregirla se utilizan indicaciones nutricionales que permita disminuir la ingesta de potasio con el fin de evitar arritmias y muerte súbita.

2.- El uso de bicarbonato en el líquido de diálisis corrige la acidosis, aunque también hay que evitar la la alcalosis ya que favorecen la aparición de arritmias. El líquido de diálisis ha de ser ultra puro para evitar el paso de endotoxinas o contaminantes.

3.- Control del metabolismo calcio – fósforo, así como de la hiperfosforemia, a través de la dieta del paciente y del consumo de los quelantes del fósforo, asociación de hiperparatiroidismo secundario. Block y Cols (2) han asociado la fosforemia superior a 6,5 mgs/dl y el producto calcio – fósforo superior a 72, a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes en hemodiálisis.

4.- En cuanto a la anemia (Onyekachi, 2001), juega un papel importante en la alta morbilidad de causa cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal terminal. Los pacientes con bajo hematocrito aumentaron su hospitalización así como también hubo disminución de la sobrevida (4)

Además ha evidenciado una relación directa entre la persistencia de la anemia, a pesar del tratamiento con Eritropoyetina (EPO) y una dosis inadecuada de diátesis.

5.- Con relación a la nutrición, Lacson y Wish (2001) dicen que en el trabajo de Deoreo en 1991 sugiere que "cuando la dosis de hemodiálisis es suficiente, la nutrición se torna en el principal factor que influye en la mortalidad Lowric, ha demostrado una correlación importante entre los mayores niveles de creatinina sérica y la prolongación de la supervivencia en individuos sometidos a diálisis. (5)". Para lograr un buen estado nutricional se ha de adecuar una correcta ingesta calórica proteíca.

Generalmente se acepta como ingesta apropiada 0,8 grs de proteínas/Kgrs/peso corporal, aunque es conveniente vigilar y medir otros índices del estado nutricional, como son: Transferrina sérica, peso corporal, creatinina sérica y la ingesta calórica, en busca de signos de malnutrición.

6.- Hipertensión arterial, su corrección se ha relacionado con la supervivencia en hemodiálisis.

7.- La enfermedad subyacente del paciente, reviste importancia en cuanto a que cada día es mayor la incidencia de enfermos en hemodiálisis con diabetes o enfermedad cardiovascular lo que en condiciones ideales implica una adecuación del tratamiento respectivo a su estabilidad hemodinámica. Para pacientes diabéticos se sugiere un KT/V ³ 1,4.

8.- Un aspecto a observar con un tratamiento de hemodiálisis adecuado es la buena tolerancia a la interdiálisis y la intradiálisis, acudiendo al tratamiento sin preocupación por los posibles síntomas durante la sesión del síndrome de fatiga posdiálisis.

9.- Eliminación de moléculas medias – grande (500 – 5000daltons) implicadas a largo plazo en complicaciones como la polineuropatía urémica y la amiloidosis en diálisis, por lo que deberían ser removidas garantizando un mínimo de depuración. El marcador más usual es la vit. B12, de la que en los actuales momentos se realiza un seguimiento de los niveles prediálisis (B2 microfobulina) y de la velocidad de conducción nerviosa.

10.- Biocompatibilidad, en cuanto a este aspecto la hemodiálisis adecuada ha de inducir la menor reacción inflamatoria entre la sangre y el material del circuito extracorpóreo, cuantificada en la producción de citoquínas.

Estudios multicéntricos sugieren que el tipo de dializador juega un papel importante en la evolución clínica del paciente. Al respecto está en curso el estudio HEMO, que compara la evolución de pacientes dializados con polisulfona de baja permeabilidad versus polisufona de alta permeabilidad.

11. El estado psicosocial del paciente refleja su adaptación a los inconvenientes de padecer una enfermedad crónica. Muchas veces requieren apoyo social y psicológico.

Dializador o Filtro:

Recipiente cuyo interior está dividido en dos compartimentos mediante una membrana semipermeable, a través de la cual, durante el proceso de hemodiálisis se produce la transferencia de solutos, electrolitos, buffer y agua entre la sangre del paciente y el líquido de diálisis.

El tipo de dializador usado en la actualidad es el de capilares o fibra hueca, donde la sangre pasa por el interior de múltiples fibras huecas colocadas en forma de "haz o mazo", anclado en su extremo a la envoltura o carcasa mediante un material "fijador". El dializado fluye por el exterior de los capilares, en sentido inverso al de la sangre. En estos filtros es necesario prestar gran atención al procedimiento del cebado ya que tienen mayor tendencia a la coagulación, además de ser fácilmente obstruibles por las microburbujas de aire, las que progresan muy mal en su interior.

Entre sus características técnicas deben referirse datos sobre los materiales utilizados en su fabricación (carcasa, fijador, tipo de membrana y el tipo de esterilización) Sobre la membrana debe especificar sus características: tipo de membrana, superficie total y efectiva, resistencia máxima a la presión, grosor de la membrana seca y humedecida, tamaño de poro, etc. Las características funcionales y prestaciones, son reflejadas en forma de aclaramiento para moléculas pequeñas (urea, creatinina) y medianas (vitamina B12 ) y el coeficiente de ultrafiltración expresado en mililitros ultrafiltrados mm Hg. de P.T.M. y por hora, así como la necesidad de anticoagulación durante el cebado.

Con respecto a las membranas de diálisis, cada día se investiga en busca de membranas con características ideales, como son: a) alta permeabilidad, b) gran capacidad de absorción, c) bajo costo y c) biocompatibilidad.

Existen varios tipos de membranas: las celulósicas, como el cuprafán y el hemofán, cuyo elemento básico es la celulosa y son las menos biocompatibles más tarde se han diseñado las de acetato de celulosa, en las que el 75 a 80% de radicales hidróxilo han sido sustituidas por acetato, incrementando la permeabilidad y la biocompatibilidad, siendo el triacetato de celulosa la de más alta permeabilidad. Las membranas de celulosa son las más empleadas por su bajo costo.

Luego tenemos las membranas sintéticas, son más porosas que la celulósicas, con una alta capacidad de adsorción de proteínas.

Pueden ser hidrofílicas o hidrofóbicas. Son membranas de alta permeabilidad, mayor grado de biocompatibilidad, pero su costo es mayor. Entre las hidrofóbicas se encuentran la polisulfona y la polimetilmetacrilato.

Los parámetros que influyen sobre los aclaramientos de una membrana son:

  • Su permeabilidad hidráulica (coeficiente de ultrafiltración)
  • Su permeabilidad a las moléculas que dependen de su porosidad (la permeabilidad a las toxinas están íntimamente relacionada a la permeabilidad hidráulica en vivo)
  • Su superficie
  • Su espesor
  • Su capacidad de adsorción
  • Su carga eléctrica.

La diálisis se realiza a merced de dos principios básicos: Difusión o conducción y la ultrafiltración o convección.

La cantidad de soluto que difunde a través de una membrana depende de varios factores:

  1. A1: La resistencia sanguínea, en éste sentido son mejores los de fibras hueca que los de placa.

    A2: La resistencia de la membrana. Las membranas sintéticas con un grosor de 22 – 50 mg tienen una difusibilidad más elevada que las celulósicas al ser mayor, el tamaño de sus poros, sobre todo para solutos de peso molecular superior a 300 daltons.

    A3: La resistencia del dializado, las turbulencias creadas por el flujo del dializado facilitan la renovación de la capa de líquido de diálisis en contacto con la membrana. Para una diálisis en contacto con la membrana. Para una diálisis standard se optimiza con flujos de ± 500 ml/min.

  2. Coeficiente de transferencia de masa del dializador, el cual es dado por las resistencias a la difusión de cada soluto en los tres compartimientos, sangre, membrana y dializado.
  3. La superficie eficaz del dializador, cuanto mayor es, más difusión produce.
  4. Gradiente de concentración del medio para un soluto ambos lados de la membrana.

    En las ideas expuestas se observan que los principios físicos a través de los cuales se lleva a efecto la diálisis son dos: Difusión y Convección. Se puede observar que el utrafiltrado (UF) es el líquido extraído a través de la membrana de diálisis por convección. El transporte de soluto por UF depende de tres factores; coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto determinado, concentración sanguínea del soluto y flujo de UF. Los solutos se depuran en este proceso, a la concentración que tienen en el solvente.

    Los factores que influyen en la eficacia de la diálisis son:

    1.- Eficacia del dializador (K0 A)

    2.- Flujo sanguíneo

    3.- Flujo del dializado

    4.- Peso molecular de los solutos

    5.- Masa de hematíes o glóbulos rojos.

    Toxinas Urémicas:

    Valderrabano (1999) manifiesta que Las toxinas urémicas son todas aquellas sustancias que han sido relacionadas con la sintomatología que presenta el enfermo renal y cuya relación ha podido ser verificada in vitro.

    La primera toxina que se estudió y se relacionó con éstos síntomas fue la urea la cual podía en parte causar el deterioro general. Las manifestaciones tóxicas relacionadas con la urea son moderadas, nauseas, vómitos y debilidad, y se notan únicamente a niveles muy elevados de nitrógeno uréico, alrededor de 300 mgs%.

    Criterios de las Toxinas Urémicas:

    a.- Que se encuentre en niveles elevados en el paciente urémico.

    b.- Que se pueda relacionar su incremento con alguna sintomatología en particular.

    c.- Que se pueda corroborar in vitro la relación que existe entre la toxina y la sintomatología.

    De acuerdo a su peso molecular, se dividen en:

    a.- Toxina de bajo peso molecular, menos de 500 daltons; han sido las más estudiadas dentro de ellas la urea. Es eliminada fácilmente por la diálisis.

    b.- Toxinas de peso molecular intermedio o moléculas intermedias; con peso molecular de 500 a 5000 daltons. Se ha demostrado que son compuestos proteicos relacionados con la neuropatía urémica, su eliminación está relacionada con la superficie de la membrana y la duración de la diálisis.

    c.- Toxinas de alto peso molecular, por encima de 5000 daltons. Su eliminación en diálisis está afectada por la permeabilidad y superficie de la membrana y por la ultrafiltración, dentro de ellas la paratho-hormona.

    Hasta ahora se han definido los siguientes síntomas con las toxinas urémicas, como sigue:

    a) Agua à Sobre-hidratación

    b) Urea à Naúsea, vómitos, letargia, debilidad, anorexia, irritabilidad, apatía, capacidad, Intelectual reducida, estomatitis urémica, hemorragia gastrointestinal.

    c) Ácido Guanidosuccínico à Anemia

    d) Potasio à Trastornos Cardioplulmonares

  5. Peso molecular y carga eléctrica. Las moléculas pequeñas y debajo peso molecular atravesarán la membrana dependiendo del flujo, y en el caso de las moléculas más grandes influirá la carga eléctrica. La velocidad de una molécula en solución es inversamente proporcional a su peso molecular (P.M.) Para las moléculas de bajo P.M. (urea 60 daltons) el paso depende principalmente de la resistencia de la película de sangre y del dializado. Para las moléculas de mediano tamaño (500 a 5000 daltons) los factores determinantes son la resistencia de la membrana, el tamaño del poro y la duración de la diálisis. Para las moléculas de alto PM el factor más importante es la convección.
  6. Moléculas Medias à Trastornos del Sistema Nervioso periférico, polineuropatía, parestesis, ardor plantar, desequilibrio al caminar.

De alli que, por ser la úrea la primera tóxina descrita, la más pequeña y la de más fáci difusión, se hará una detallada revisión sobre la misma, Guyton (1991) refiere que es un compuesto nitrogenado no proteíco con peso molecular de 60 daltons, con carga neutra, producida en el higado. Su concentración plasmática normal es de 26 mg/dl y se elimina por el riñón a través de difusión pasiva como derivado metabólico terminal del catabolismo de las proteínas, debiendo ser eliminada contínuamente para que el metabolismo proteíco se realice normalmente.

Sus concentraciones en el fracaso renal suelen aumentar varias veces, su valor normal es 200 u 800 mg/dl; sin embargo, su toxicidad es mucho mejor que otras sustancias como son la guanidina y el amonio, entre otras.

Ventajas del Estudio de la Urea:

  • Molécula pequeña
  • Fácilmente medible
  • 80% del nitrógeno de desecho
  • Marcador de toxicidad urémica
  • Su concentración se relaciona con el aclaramiento y la generación.

Cinética de Urea:

Es un modelo matemático que permite calcular los cambios en los valores de urea pre y postdiálisis que produce la prescripción de la hemodiálisis.

Aspectos Nutricionales del Paciente en Hemodiálisis:

La alimentación equilibrada o soluble según; OMS es aquella que cubre las necesidades nutricionales de todo el individuo, sean cual fuese su edad, sexo, contribuyendo a mantener un optimo estado de salud.

Equilibrio alimentario es cuando todos los nutrientes aportados por la alimentación están en las proporciones adecuadas.

Sustancias Nutritivas Energéticos: (Calorías)

  • Los hidratos de carbono o glucósidos cuya combustión produce 4 kcol/gr de medida.
  • Los lípidos que proporcionan 9 Kcol/gr de media

Las otras sustancias nutritivas indispensables son:

  • Las vitaminas que actúan como coenzimas en diversos reacciones químicas y que el organismo no puede sintetizar.
  • Los sales minerales: algunos considerados como elementos estructurales llamados macronutientes (Ca, P, Mg)

Los micro nutrientes u oligoelementos (Fe, el flúor, etc.)

Los electrolitos que juegan un papel importante sobre el equilibrio ácido-base (Na, K, Cl), y los elementos trazos de lo que se precisan en pequeñas cantidades como puede ser el selenio y el molibeleno.

El agua componente indispensable para la existencia humana. La ingesta se estima alrededor de 2 a 3 lts/día y que incluyen el agua de las bebidas y la contenida de los alimentos y en todas las situaciones en la que se pierde el agua (sudor intenso, diúresis, diarrea, etc) Hay que compensar mediante un aparato adecuado de líquidos.

  • La fibra: El déficit se relacionan con mayor prevalencia de ciertas enfermedades.
  • Los hidratos de carbono o glucósidos cuya función primordial es la de proporcionar energía, deben representar del 55 al 60% del total energético la mayor parte de ellos deben ser polisacaridos (legumbres, cereales) la sacarosa (azúcar común)
  • Los Lípidos: Tienen función energética en proporcionar adecuada del 30 –35% de la energía total de la dieta.
  • El exceso de grasa puede conducir a obesidad y aparición de enfermedades cardiovasculares.
  • Las proteínas: consideradas como nutrientes de función plástica (indispensables para el crecimiento y la renovación celular) deben cubrir un 12 a 15% de la energía. Se considera adecuada el aporte de 1gr/Kgr de peso por día aproximadamente.

La ingesta proteica más aceptada es la de origen animal, ya que garantiza el aporte de todas los aminoácidos.

Para una alimentación balanceadas recomienda consumir diariamente:

  • 3-4 raciones de lácteos (leche y derivados, excepto, mantequilla y nata) son alimentos ricos en calcio.
  • 1- 2 raciones de farináceas, se incluyen los cereales y sus derivados (las pastas, el pan etc.)
  • Las legumbres (garbanzos, lentejas, judías) y los tubérculos (patatas)
  • Dos raciones de verduras crudas o cocidos debido a su contenido en fibra, vitaminas y minerales.
  • 2-3 raciones de frutas; que aseguren las necesidades diarias de las vitaminas C, provitamina A y algunas vitaminas hidrosolubles.
  • Grasas (40 – 60 gr) se recomienda utilizar aceites vegetales como por ejemplo de olivo, maíz.

Objetivos de la Dieta en el Enfermo Renal:

  • Debe minimizar los efectos tóxicos del aumento de la urea y de todas las anomalías metabólicas de la enfermedad.
  • Mantener un estado nutricional óptimo.
  • Debe ser en todo momento personalizada (adaptada a cada caso en especial)
  • Debe iniciarse cuando la función renal global se reduce por debajo del 25–30% del total.

Las prescripciones dietéticos deben contemplar variedad en el menú para que ésta contribuya a estimular el apetito que en muchos casos está disminuida debido a los solutos urémicos, a la anemia y también a factores psicológicos.

Importancia del Aporte Energético en la Dieta del Enfermo Renal:

Se estima que el enfermo renal con FRC debe ingerir una cantidad de 35-4 Kcal/Kgr peso/día; teniendo en cuenta que las dietas son pobres en proteínas, la proporción de glúsidos y de grasa será más alta respecto a la dieta equilibrada.

Relación del Aporte de Proteínas y el Aumento de Urea:

Con la restricción proteica se intenta disminuir la urea a 32 mm/lts (90mgr/dl) de nitrógeno ureíco aunque hay que procurar que no pase de 21,4 mmol/lts.

Cuando la retención nitrogenada es importante, se recomienda un aporte proteico de 0,6 –0,8 gr/Kgr de peso/día en función de las cifras de urea en sangre, cuando el paciente no tolera estas cantidades de proteínas, es necesario someterlo a sistema de depuración (hemodiálisis, diálisis peritoneal)

La creatinina no tiene su origen en las proteínas alimentarias sino en el catabolismo muscular, es importante conseguir un aporte energético adecuado, así que se debe evitar una dieta hipocalórica.

El agua que debe consumir el enfermo renal no debe exceder 500 a 1000 ml diarios de acuerdo a pérdidas como (respiración, transpiración)

La energía de la dieta deberá adaptarse a las necesidades del paciente talla, edad, y ejercicios El mínimo recomendado es de aproximadamente 35 Kcol/día. Los enfermos renales por lo tanto deben ser controlados por una nutricionista que pudieran individualizar la dieta.

Anemia por Déficit de Hierro en el Paciente en Hemodiálisis Crónica:

La anemia en el paciente en hemodiálisis crónica y de causa multifactorial, aunque el déficit de eritropoyetina juega un rol principal, Dog aconseja el Hto debe mantenerse entre 33 y 36% una adecuada disponibilidad de hierro (Fe) es "La causa más común y fácilmente tratable de una respuesta sub-óptima a la administración de eritropoyetina humana recombinante (RHuHepo) y más del 90% de los pacientes con anemia que reciben RhuHepo requieren alguna forma de suplementación con hierro.

Metabolismo Normal del Hierro:

El contenido total del hierro en el adulto oscila entre 2000 y 4000 mgs. Se distribuye en dos compartimientos: un pool de almacenamiento representa el 30% del total y se encuentra localizado como ferritina y hemosiderina en las células del sistema retículo endotelial del hígado, bazo, médula ósea, y en los hepatocitos.

El pool funcional está formado por el hierro que actúa como factor de proteínas, como mioglobina, citocromas y flavoproteínas y el hierro incorporado a la hemoglobina que da cuenta del 65% del pool corporal total. El valor de este catión en las reacciones biológicas es una gran parte atribuible a la facilidad con que participa en las reacciones de óxido reducción.

El hierro es intercambiado entre el pool funcional y de almacenamiento y transportado en el plasma unido a la glucoproteína trasnferrina. El 0,1% del hierro corporal total (aproximadamente 3 mg) circula unido a ésta proteína. Bajo condiciones normales la perdida diaria de hierro es aproximadamente en el duodeno y parte alta del yeyuno. La absorción mejora con la acidez gástrica que estabiliza el hierro férrico y los agentes reductores como el ácido ascórbico, que convierte el hiero a la forma ferrosa más soluble.

Metabolismo del Hierro en la I.R.C:

En los pacientes en hemodiálisis crónica se puede describir dos patrones de deficiencia de hierro: absoluta y funcional.

En la deficiencia absoluta: Hay una depleción de las reservas corporales de hierro explicable principalmente por la pérdida crónica de sangre, en ubicación con factores como:

  • Retención de sangre en tubos y filtros de sangre.
  • Estracciones frecuentes de sangre para test de laboratorio.
  • Sangrado gastrointestinal oculto.

En la deficiencia funcional o relativa: Se presenta cuando el pool de reserva de hierro está conservado de éste elemento con relación a las demandas para mantener un nivel dado de eritropoyesis.

Monitoreo del Estado del Hierro:

Existen marcadores para evaluar los distintos comportamientos en el metabolismo del hierro que incluyen. Las reservas de hierro, la disponibilidad de hierro para los tejidos, la captación por los precursores de la médula ósea y la incorporación de la hemoglobina.

Evaluación de los depósitos de Hierro:

Comportamiento a Evaluar

Método

Depósitos de Hierro

Ferritina sérica

Función para hierro en médula ósea

Hiero Circulante disponible

Hierro sérico (Fe)

Porcentaje de saturación de transferrina

Adecuación de la provisión y utilización del hierro por los precursores eritropoyeticos

Receptor sérico de transferrina, ferritina, eritrocitaria, eritrocitaria, índices eritrocitarias, porcentaje de entrocitos hipocrómicos, concentración de hemoglobina en los reticulocitos.

Suplemento de Hierro en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal:

La administración de hierro en la TRCT se realiza con dos objetivos:

1.- Terapia de mantenimiento para prevenir el desarrollo de ferropenia durante la terapia con RHUEPO.

2.- Terapia intensiva en caso de deficiencia de hierro establecido.

Uso de Hierro Vía Oral:

  • Sulfato ferroso
  • Gluconato ferroso
  • Hierro polisacarido

La eficacia del hierro oral en los pacientes con IRCT podría estar alterado por diferentes factores:

  • Mala adsorción del paciente: asociado principalmente a lesiones gastrointestinales como pirosis, nauseas, flatulencias y diarrea.

Suplemento del Hierro por Vía Endovenosa:

Se ha establecido la superioridad de la vía endovenosa con respecto a la vía oral con relación al aumento de los minerales de hepatocitos y la reducción de los requerimientos de RHUEPO.

Existen diferentes formas farmacéuticas:

  • Hierro dextra
  • Hierro Férrico
  • Hierro Ferroso.

Los efectos secundarios en pacientes alérgicos pueden aumentar el riesgo, algunas veces con hipotensión y nauseas.

El hierro intravenoso puede ser administrado según distintos esquemas

Según Protocolo de DOQI: Si la saturación de transferrina es < 20% y la ferritina es < 100 mgs/ml, deben administrarse 10 dosis de 100 mgs de hierro. Intravenoso post-diálisis: dos semanas después de la última dosis deben medirse Hcto, Tsat y ferritina sérica, si éstos valores permanecen inferiores al

20% y 100 mgs/ml respectivamente deben realizarse otro curso de hierro intravenosa (100 mg post diálisis por 10 días ó 100 mgr/semana por 10 semanas.

Estado Nutricional, Comorbilidad e Inflación en Hemodiálisis:

La mal nutrición es un problema frecuente en los pacientes con IRCT, en programa de hemodiálisis y la albúmina sérica se ha mostrado como un potente predictor de morbilidad en estos pacientes; la hipoalbuminemia de estos pacientes puede ser debido a factores no relacionados con la nutrición como la sobrehidratación o la inflamación.

Los pobres resultados obtenidos con la administración de suplementos calórico-proteíco en pacientes hipoalbuminémicos en hemodiálisis demuestra que la desnutrición como tal es una causa rara de muerte en pacientes en diálisis.

Bergstrom y Cals, han demostrado recientemente que el mejor predictor de los niveles de albúmina sérica en la PCR y que ésta, a su vez, produce mortalidad mejor que la albúmina.

Otros autores también han encontrado una relación entre los niveles CRP y albúmina y la morbi-mortalidad de los pacientes en (HD) y diálisis peritoneal (DP)

En la IRCT no detectan niveles más altos de CRP que en la población general, siendo dichos niveles más elevados en los pacientes en Hd que en los tratados con DP o en prediálisis.

Los niveles elevados de CRP se han identificado como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos sugiriendo que en la patógenia de la arteriosclerosis existe un importante componente inflamatorio.

Steuvinkel y Cols: En un estudio recientemente realizado en pacientes en prediálisis encuentran que la CRP predice que la artereoesclerosis en pacientes con IRC en la cual intervienen diversos factores como mal nutrición, inflamación, estrés oxidativo y componentes genéticos, que podrían actuar de forma sinérgica.

Accesos Vasculares en la Hemodiálisis:

La hemodiálisis conserva la vida en tres situaciones generales, IRA, intoxicaciones y nefropatías terminales. La diálisis adecuada como tratamiento exige contar con accesos fiables y duraderos en el árbol circulatorio.

Según Henrich (2001), los catéteres venosos centrales con doble conducto constituyen el medio preferente para el acceso vascular en la hemodiálisis inmediata.

Los catéteres con vena central se introducen en forma directa por medio de la técnica de seldinger y pueden soportar velocidades de corriente sanguínea intercorporal, mayores de 300 ml/min. La independencia de los "orificios" arterial y venoso lleva al mínimo la circulación de sangre.

Igualmente refiere Henrich que los catéteres de doble conducto para hemodiálisis pueden introducirse en las venas femoral, yugular interna o subclavia. La colocación en la vena subclavia puede originar la estenosis en dicho vaso, razón por la cual los tubos en cuestión en la vena señalada no deben colocarse en paciente que al final necesitaran que se les elabore una fístula para la hemodiálisis a largo plazo.

Según Henrich (2001), La fístula arteriovenosa primaria es la forma de acceso vascular que muy a menudo permite la penetración en vasos, por largo tiempo y sin complicaciones.

Refiere que hay varios tipos de accesos vascular permanente

  1. Sigue siendo la mejor forma de acceso permanente en un vaso; dichas fístulas endógenas por lo común se crean gracias a las anastomosis laterolateral o terminolateral entre venas y arterias, es decir vena cefálica y arteria radical en la muñeca.

    También pueden elaborarse fístulas entre arteria humeral y vena cefálica en el codo y entre humeral y vena basílica, éstas últimas requieren superficialización para facilitar su función y la articulación de la vena.

    La fístula cubital, se constituye al borde cubital de la muñeca, realizando la anastomósis entre la arteria cubital y la vena basílica distal.

  2. FA primarias

    Según Herich (2001), Las llamadas fístulas de material sintético están hecha de politetrafluoroetileno (PTFE), dicho material se coloca en forma típica en el antebrazo con una conformación en asa (arteria humeral a vena basílica) o recta (porción distal de arteria radical a vena basílica)

    En término de 3 a 4 semanas el tejido fibroso fija el injerto en su túnel subdermico y con ello se logra hemostasis en los sitios de prevención.

  3. Injertos arteriovenosos de material sintético:
  4. Catheter de silastic con doble conducto y manguitos (Permcath)

Según Henrich (2001), los catéteres de silastic o silicón de doble conducto que poseen manguitos de fieltro que se introducen a través de un túnel subcutáneo bajo orientación fluoroscopica, entra en una vena como la yugular interna, la subclavia o si es necesario, la femoral.

Así mismo refiere que el uso de éste tipo de catéteres con doble conducto debe limitarse solo a personas cuya fístula endógena o de material sintético no han madurado, pacientes en que se han agotado todos los sitios de colocación de fístulas y los que no toleran incremento del gasto cardiaco que surge con la elaboración de la fístula.

Complicaciones Clínicas Durante la Hemodiálisis:

La relación de una sesión de hemodiálisis puede producir alteraciones físicas y psíquicas en los pacientes ya que se trata de una circulación sanguínea extracorporal a que se pone en contacto con distintos materiales y agentes físicos, las más frecuentes son:

La Hipotensión Arterial:

Henrrick (2001) acota que es una de las complicaciones más frecuentes en las sesiones de hemodiálisis ésta suela ser secundaria a una mala respuesta hemodinámica a la depresión de volumen generalmente, el paciente se da cuenta del descenso de la tensión arterial, ya que manifiesta que se marea, siente nauseas, taquicardia, calambres, etc. es necesario valorar el tipo de hipotensión arterial y las causas para actuar éstas causas pueden ser: inicio brusco de la circulación extracorporal, ultrafiltración excesiva, falta de la respuesta vascular a la hipovolemia, niveles de sodio bajo, síndrome de desequilibrio, entre otros.

La Hipertensión Arterial:

Esta debe ser bien controlado ya que se trata de pacientes anticoagulados en los que existe riesgo potencial de ACV. En pacientes con cardiopatías asociadas el riesgo de crisis hipertensivas es aun mayor y sus causas pueden ser: excesiva concentración de sodio en líquidos de diálisis, aumento excesivo de peso interdialítico, calambres, es bastante frecuente en pacientes en HD y es importante comprobar que realmente existe contracción muscular ya que el dolor realmente existe, y que produce el calambre, es tan intenso que el miedo del paciente a volver a padecer lo puede llevar a confundirlo con cualquier otra molestia de tipo postural sus causas pueden ser: baja concentración de sodio, UF/hora excesiva o volumen total de UF elevado peso seco inadecuado, líquido de diálisis, etc.

Las Nauseas-Vómitos:

Suele ser una complicación asociada aunque también acompañada con otras alteraciones tolerantes a la hemodiálisis, intolerancia a la ingesta, síndrome de desequilibrio dialítico uremia elevada y ansiedad en las primeras diálisis es necesario valorar la sintomatología asociada para ofrecer el tratamiento adecuado.

Cefalea:

La aparición de la cefalea durante la hemodiálisis puede deberse a crisis hipertensivas, síndrome de desequilibrio, algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida, pero íntimamente relacionada con el procedimiento dialítico que no seden con los fármacos habituales.

A continuación se presenta de manera resumida las causas de una menor eliminación de urea (cuadro 1) y las causas de un menor tiempo efectivo en diálisis (cuadro 2)

Causas de una menor Eliminación de Urea

Propias del paciente

Disminución del tiempo efectivo de diálisis (se señalan por apartados en el cuadro 2)

Disminución de las velocidades de flujo de sangre (BFR)

  1. Coagulación en el acceso vascular
  2. Uso de catéteres
  3. Flujo deficiente por el acceso vascular

Recirculación

  1. Uso de catéteres
  2. Acceso deficiente para BFR prescrita
  3. Estenosis o coagulación del acceso vascular

Propias del personal

Disminución del tiempo efectivo

Disminución de la velocidad de flujo sanguíneo

  1. Menor que la prescrita
  2. Canulación difícil

Disminución de la velocidad del flujo de la solución de diálisis

  1. Menor que la prescrita
  2. Equipo deficiente

Dializador

  1. Mal control de calidad del uso repetido

Problemas mecánicos

Coagulación del dializador durante usos repetidos

Error de calibración de la bomba de sangre

Error de calibración de la bomba para solución de diálisis

Estimación errónea del rendimiento o función del dializador por el fabricante.

Causas de un Menor Tiempo Efectivo de Diálisis

Atribuidos al paciente

Inicio tardío (retraso del paciente)

"Deserción" temprana

  1. Con consentimiento (por síntomas)
  2. Sin consentimiento (por ejemplo: de índoles social

Complicaciones médicas (por ejemplo hipotensión)

"No acudió a la cita"

Propias del personal

Inicio tardío (tardanza)

Inicio con el paciente inadecuado

Mal cálculo del tiempo

Lectura incorrecta de los tiempos de inicio o terminación

Deficiencias clínicas (por ejemplo no registró el tiempo)

Interrupción prematura por comodidad de la unidad

1.- Programación contradictoria

2.- Emergencias

Suposiciones incorrectas de un tiempo continuo de tratamiento (por ejemplo, no se consideraron interrupciones del tratamiento, como recolección de agujas o extracción accidental)

Evaluación inexacta del tiempo efectivo y por ejemplo de unidades variables de tiempo.

Problemas mecánicos

Coagulación del dializador

Fugas del dializador

Función deficiente del aparato

Sistemas de Variables

VARIABLE

DEFINICIÓN

OPERACIONAL

DIMENSION

INDICADORES

ITEMS

 

 

 

 

 

 

 

Calidad de Diálisis

Es aquella que permite la depuración necesaria de pequeñas moléculas controladas por la urea a través del KTV y moléculas medianas, ofreciendo biocompatibilidad, buen control del estado nutricional evaluado por el PCR buena tolerancia intra e ínter diálisis, proporcionando rehabilitación y calidad de vida.

Datos socio-demográficos

 

 

Rasgos clínicos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Parámetros nutricionales

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Acceso Vascular

 

 

 

 

 

 

Parámetros bioquímicos generales

· Sexo

· Edad

· Estado civil

· Ocupación

· Hospitalizaciones en los últimos 6 meses.

· Transfusiones sanguíneas en los últimos 6 meses.

· Tiempo en el programa.

· Movilidad

· Enfermedad de base.

· Duración de la diálisis diaria.

· Tratamiento médico recibido.

· Tipo de tratamiento que recibe.

· Complicaciones durante la hemodiálisis.

· Tipo de complicaciones durante la hemodiálisis.

· Estados comórbidos.

· Aspectos antropométricos

- Peso actual

- Peso ideal

-Talla

- Ganancia de peso interdialítico.

· Aspecto bioquímicos nutricionales.

- Hb

- Albúmina

  • Ferritina
  • Creatinina
  • Colesterol

· Evaluación nutricional subjetiva.

· Tipo del acceso vascular.

· Tiempo en uso del acceso vascular.

· Flujo que permite el acceso vascular.

· Complicaciones que presenta el acceso vascular

· Tipo de complicaciones del acceso vascular.

· Hormona paratiroidea

  • Potasio
  • Calcio
  • Fósforo

- KTV

1

2

3

4

5

 

6

 

7

8

9

10

11

 

12

 

 

13

 

14

 

15

 

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17

18

19

 

 

 

 

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27

 

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29

 

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33

34

35

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Tipo de Investigación

Considerando los objetivos de la investigación el presente diseño corresponde a la investigación de campo y a la descriptiva.

Con respecto a la investigación de campo Barrios (1990) manifiesta que es el análisis sistemático de problemas y factores constituyentes con el propósito de describirlos y entender su naturaleza, donde los datos son recolectados en el sitio donde acontece el problema. (Pág. 32)

Por otro lado Tamayo y Tamayo (1990) afirma que la investigación descriptiva comprende la descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual o procesos de los fenómenos de hechos reales. (Pág. 85)

Es por ello que a través de dichos estudios se facilita la obtención de información necesaria para determinar la calidad de diálisis recibida por los pacientes de Diálisis Aragua para el año 2001.

Población o Universo

La población que conforma el objeto de estudio considerada en la investigación, distribuidos de la siguiente manera 102 pacientes que conforman los turnos 7 a 11 AM, 12 a 4 PM, y 5 a 9 PM., Estructurados en dos grupos.

Grupo I: Lunes, miércoles y viernes.

Grupo II: Martes, jueves, y sábado, adscrito a Diálisis Aragua y 54 pacientes con iguales turnos y grupos que se encuentran en el Centro Médico de Cagua los cuales constituyen el 100% de la población.

Cuadro 1

Distribución de Pacientes por Ubicación y Turnos Adscritos a las Unidades de Hemodiálisis de Diálisis Aragua-Cagua. Edo. Aragua 2001.

Turnos

Grupos

7: 00 am – 11:00am

G1 - G2

12:00 am – 04:00pm

G3 - G4

05:00 pm – 09:00pm

G5 - G6

Total

%

SEDE PRINCIPAL

CENTRO MÉDICO CAGUA

17 17

17 17

17 17

102

65

9 9

9 9

9 9

54

35

TOTAL

26 26

26 26

26 26

156

100

Muestra

Considerando el diseño de la investigación la muestra seleccionada corresponde a la muestra no probabilística de tipo sujetos voluntarios.

En este sentido, Hernández, Fernández y Baptista (1991), manifiestan que es un procedimiento de selección de sujetos con la finalidad de lograr las características especificadas en el planteamiento del problema (Pág. 231)

Igualmente refieren que la muestra de sujetos voluntarios es aquella donde el investigador elabora conclusiones sobre especimenes que llegan a sus manos de manera casual. Ejemplo: Participantes voluntarios de estudios de monitoreo (Pág. 231)

El tamaño de la muestra seleccionada constituye el 30% del universo, la cual está conformada por 36 pacientes; 10 de los cuales pertenecen a la unidad del Centro Médico de Cagua y 26 de Diálisis Aragua sede principal, siendo la población total de 132 pacientes.

Instrumento de Recolección de Datos

Como instrumento se aplicó una lista de observación, el mismo está estructurado por 28 ítems distribuidos de la siguiente manera; 04 corresponden a los datos socio demográficos, 11 pertenecen a los rasgos clínicos, 10 a los parámetros nutricionales, 05 que corresponden a los accesos vasculares y 04 a los parámetros bioquímicos generales, igualmente se determinaron los parámetros antropométricos; (peso y talla) bioquímicos de: Albúmina, transferrrina, ferritina, creatinina, Hb, Hto, Ca. P, Na, K+ y urea para determinar el KTV.

Técnicas de Recolección e Datos

La técnica utilizada para la recolección de la información consistió en la aplicación de lista de observación dirigida a los pacientes y aplicada por medio de

observación directa en varias sesiones de hemodiálisis y entrevista realizada a los mismos

Por otro lado se cuantifica talla, peso y determinación de los valores séricos de los aspectos bioquímicos ya mencionados al igual que la urea pre y pos-diálisis los cuales se midieron en cuatro oportunidades, con la cual de determinó el KTV en conjunto con el peso pre, post diálisis y otros parámetros.

Para la el tratamiento dialítico se seleccionó el líquido de acetato, dializador Fb – 130 T marca NIPROÒ con aclaramiento de urea de 185 cc/min y riñones artificiales BAXTER Nº 1550.

Técnica de Análisis de los Datos

El análisis de los datos se realizó por medio de la tabulación de las cifras representadas por cada ítem, aplicándose estadística descriptiva a través de distribución de frecuencias, obteniendo de esta forma los datos y distribuyéndolos en cuadros, describiendo cada una de las categorías más resaltantes, agrupándolas en gráficos con la finalidad de facilitar las conclusiones finales. Para determinar el KTV, se utilizó el programa computarizado Win/KTV, seleccionando el método Daguirdas.

CAPITULO IV

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

En el siguiente capítulo se desarrollan los resultados estadísticos y análisis de los mismos, obtenidos por medio de la información recolectada proveniente de los elementos muestrales.

Presentación de Resultados

A continuación se presentan los datos estadísticos obtenidos, los que son indicativos de la diálisis y calidad de diálisis que reciben los pacientes de Diálisis Aragua de Cagua; los cuales comprenden las variables en estudio representados por 11 cuadros y 9 gráficos donde se representan los indicadores más significativos en cuanto a transfusiones sanguíneas y hospitalizaciones incluidas en el Gráfico Nº 1, Gráfico Nº 2 principales causas de IRCT en la muestra estudiada, Gráfico Nº 3 principales complicaciones durante la hemodiálisis, Gráfico Nº 4 Valoración nutricional subjetiva, Gráfico Nº 5 Resultados de Albúmina, Gráfico Nº 6 parámetros de colesterol, Gráfico Nº 7 Resultados de hemoglobina y hematocrito, Gráfico Nº 8 parámetros de calcio y Gráfico Nº 9 Resultados de KT/V de los pacientes de Diálisis Aragua, Edo. Aragua de 2001

 

  

francisca mejias

 


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