Indice
1.
Posición y Decúbito
2. Marcha
3. Facies
4. Conciencia y estado
psíquico
5. Constitución y estado
nutritivo. Peso y talla
6. Piel, fanerios y
linfáticos
7. Pulso Arterial y
Venoso
8. Presión
arterial
9. Respiración
10. Temperatura
Decúbito:
El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral
o supino, los menos, el decúbito prono.
Decúbitos con significación patológica o
diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia
profunda) y los Forzados como:
- Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej:
insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma
bronquial o grande derrames pleurales.
- Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1°
sobre lado sano, después sobre lado afectado); y en las
supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la
vómica).
- Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para
inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.
- Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera
péptica, páncreas y retroversión
uterina.
- Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas
sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.
- Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones,
resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura
de músc. Dorsales. Emprostótonos: arco de
concavidad ventral. Pleurostótonos: de concavidad lateral.
(Todas caract. del tétanos).
- Posición genupectoral o de plegaria mahometana:
acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis
exudativa.
Posición de Pie:
Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad
muscular).
Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.
Alteraciones neurológicas: posturas características:
Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
Podemos obtener información de:
4. Conciencia y estado psíquico
El coma profundo o Coma Carus: Pérdida completa
de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando sólo
las funciones
vegetativas (respiración y circulación).
Diferentes etiologías de Coma: hepático,
urémico, diabético, hipoglicémico,
infeccioso, cerebral o por drogas
ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala
generalmente paulatinamente, pasando previamente por estado
confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral
puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma:
ICTUS.
Espacial (¿donde está ahora?); temporal (¿qué día es hoy, qué mes o año?); personal (¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus roles).
Captar a través de los sentidos
todo lo que nos rodea. Puede ser normal o
errónea:
Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal
Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser
visual, auditiva o táctil.
Amnesia: memoria deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o para hechos lejanos (amnesia de conservación o retrógrada).
Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser normal o deficitaria. El déficit puede tener diversos grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en años): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6 (imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no logran aprender a leer.
La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias, etc.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla
Describe el aspecto morfológico o
complexión física del individuo,
según el equilibrio o
predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus
diámetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se
reconoce un grupo normal
promedio del q se separan individuos longíneos y por otro
lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución Física |
||
Viola |
Kretscher |
Sheldon |
Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos |
Leptosómicos Atléticos Pícnicos |
Ectomorfos Mesomorfos Endomorfos |
Se postula que cada uno de estos subgrupos tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estímulos y enfermedades y una determinada predisposición a determinadas patologías. Así:
Además tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo, como: desarrollo muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glúteos, manos y pies,; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
Considerar:
Alteraciones más comunes:
6. Piel, fanerios y linfáticos
1 Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas.
Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales
primarias de la piel:
La piel se va examinando a medida q se van revisándolas distintas regiones del cuerpo. Poner énfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T° o los fanerios de la piel.
Alteraciones del color de la piel
El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina),
cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de
plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
En Chile el color
de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se
sobreponen los siguientes matices:
La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemolítica tiene un tinte amarillo pálido (flavínica), x la destrucción de glóbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada como en la obstrucción completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la más frecuente, no hay destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de 1 ó 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente rosado (rubínica).
No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas, como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o ácido pícrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica (acumulación de urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.
En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es imposible q se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su aparición se favorece si la Hb está en mayor que lo normal, como en la poliglobulia.
Se distingue una cianosis periférica o local y otra central o generalizada:
Como el color azulado es por los plexos subpapilares, disminuye o desaparece con la presión, lo q la distingue de la argiria producida por depósito de sales de plata en a piel (rara de observar actualmente).
Alteraciones Vasculares de la piel
También hay una circulación causada por obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido ascendente de corriente.
También hay una circulación colateral a hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática. Dando una circulación Periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas común en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.
Temperatura y humedad de la piel
2 Fanerios
Hombre
Normal
--- Cabellera tiende a despejarse en la región
frontoparietal
--- Patillas se unen a la barba
--- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
--- Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribución en la mujer
se puede considerar como patológica y plantea la
posibilidad de algún tumor hipofisiario,
suprarrenal, e ovárico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema,
tiña, impétigo, e stress,
además de las iatrogénicas
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y
caquexia.
En Vidrio de Reloj:
exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo
falgounguel, además de producirse a la vez un
engrosamiento de la extremidad distal formándose los
llamados "dedos hipocráticos" o " Acropaquia".
Este signo semiológico es aquella que se presentan en
afecciones acompañadas de cianosis central como lo son:
"Cardiopatías congénitas y
bronconeumopatías"
También se ve otras que no se acompañan de
cianosis:
Como el EBSA, el Ca broncogénico y otros tumores
pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y
síndrome de malabsorción.
Excavación de l uña en forma de cuchara:
coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Otra alteración es la uña con hemorragias
subungueales, "en astilla". Propio del Ebsa
Onicolisis propio de la tirotoxicosis
Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia
aórtica
Estrías longitudinales que se ven en algunos casos de
Gota.
3 Ganglios Linfáticos
A LA PALPACIÓN FIJARSE: Localización,
morfología, tamaño, consistencia
(blando, duro, fluctuoso), color, Rubor, Movilidad,
adherencia.
Principales grupos
ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares,
epitrocleares, e inguinales
Otros: Mediastínicos, Localizados.
Adenopatías:
Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales.
Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir
determinadas etiologías
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola,
Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III,
arañazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de
Chagas
Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o
Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores
toráxicos o abdominales:
Adenopatías Axilares: Metástasis de
Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato
Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria,
Unilateral: Arañazo de gato
Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro
blando, y en el linfogranuloma Venéreo
Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela
crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin, Unilateral: TBC
Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis
Cancerosas o Linfoma
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades
superiores y inferiores
Es importante considerar:
Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared arterial, por mayor o menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo.
Relacionado con un volumen de eyección aumentado
del ventrículo izquierdo, pero morfología normal de
onda
"En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco
completo"
Pulso de Mayor amplitud
Aquí se pierde la morfología normal
"Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso
persistente"
Relacionado con un volumen de eyección reducido,
se conserva morfología.
"Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al
miocardio, addison, insuficiencia cardiaca de bajo débito,
hipertensión sistémica o pulmonar
severa"
Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la
cúspide, y luego baja menos rápido que el
ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido
ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada.
"Se ve en insuficiencia aórtica significativa"
Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del
paciente por sobre el corazón y tomar así la
muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se
siente hay Celler
B) Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más
lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud
más baja.
"se observa en estenosis aórtica acentuada"
C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble
cúspide.
"doble lesión aórtica en insuficiencia
aórtica pura acentuada"
D) Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud
aumentada, la segunda es más débil y retrazada.
"se ve en fiebre tifoidea"
Otros pulsos de importancia semiológica:
a) Pulso Alternante: Una pulsación Amplia y otra
débil
"Insuficiencia ventricular izquierda"
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica,
Pulsación normal seguida de otra mas débil y
anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas
larga (pausa de compensación).
"intoxicación digitálica"
c) Pulso paradójico o Kussmaul: baja amplitud y eventual
desaparición del pulso en la inspiración. Lo
paradójico es que cuando baja el pulso, la presión
venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo
normal, se regurgita.
"Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva"
d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido.
"Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial"
Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20
latidos
37°-------70 puls.
39°-------110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se
encuentra: "bradicardia relativa", en por ejemplo:
Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia
relativa", en lo que es la difteria.
Pulso bajo 60, tenemos: "bradicardia". Y si los latidos son
menores que la frecuencia cardiaca tenemos: "bradisfignia".
Estado de la Pared arterial
Normal: rectilínea, lisa y blanda.
Fibrosis: endurece y se hace flexuosa.
Calcificación: Rugosa y en rosario.
Similitud de los pulsos simétricos
Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los
pulsos simétricos.
Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a
algún defecto congénito o adquirido, esto en el
caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos
radiales.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de
la enfermedad de Takayasu.
Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la
yugular interna, apreciada a través de la piel. Refleja
cambios de presión de aurícula derecha, e
indirectamente de la dinámica del retorno venoso.
La vena más adecuada es: yugular interna derecha con el
paciente en decúbito dorsal con la cabeza hacia la
izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45°.
En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas
("a" y "v") y 2 depresiones ("x" e "y"). Con un pequeño
accidente en el descenso de la onda "a" imperceptible a la
inspección.
Onda "a": contracción auricular, que desaparece en caso de
fibrilación auricular. Es presistólica y se ve
antes del primer ruido.
Depresión "x": relajación auricular derecha,
coincide con pulso carotídeo. Este es lo más
llamativo de la inspección por el colapso venoso.
Onda "v": es telesistólico. Rama ascendente es el llene
pasivo de la aurícula mientras esta cerrada la
tricúspide. Vértice es cierre de la misma. Rama
descendente es el vaciamiento.
Depresión "y": "colapso venosos diastólico".
Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido
ventricular.
Pulso Venoso patológico
Onda "a" patológica: muy prominente, abrupta, palpable.
Asociada a 4to ruido a P pulmonar en ECG.
Es "a" gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la
aurícula derecha por:
*mas comúnmente
Depresión "x" patológica: se acentúa en
casos de
Onda "v" patológica: tiende a borrar la depresión "x" porque se anticipa, asociado a veces a fibrilación auricular. Aumentado en
Depresión "y" patológica: profunda y abrupta. Vista en
Presión sanguínea: fuerza contra
las paredes
Tensión arterial: resistencia de
las paredes arteriales.
Todo determinado por la fueraza de contracción ventricular
izquierda y por la resistencia arteriolar.
Máxima: presión sistólica o
máxima
Mínima: Presión diastólica mínima
La diferencia es: "la presión diferencial o de pulso"
La más ocupada es la "presión media" que se puede
calcular:
1-Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) R. V. P.
c) Volemia
d) elasticidad
e) Viscosidad de la
sangre
2- Registración de presión arterial
Fenómeno de Korotkoff. Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se
intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más
nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en
los adultos, excepto en caso de insuficiencia aórtica y en
estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la
diastólica en niños.
Valores
Normales
Presión Arterial en Recién nacidos: 55/40 Mm. de
Hg. Después de 25 años de estabiliza en 110 a 150
las sistólica, y 70 a 90
la diastólica.
Limite superior para adultos es 140/90. Con presión
sistólica superior a 140 son hipertensos, en cambio los
que tienen siempre la presión diastólica bajo los
90 son hipotensos.
Relación entre la sistólica y la
diastólica
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
La presión tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su
peak a las 7 o 8 PM.
1 Tipo Respiratorio
Varón: Abdominal, diafragma
Mujer: Torácica.
Caso de costal en el hombre:
Ascitis a tensión, irritación peritoneal. Es
patológico.
Caso de abdominal en mujer: Caso de irritación pleural u
otro proceso que la
dificulte.
2 Frecuencia Respiratoria
Recién nacido: 44 resp. X minuto
Adulto: 14 a 18 resp. X minuto.
Aumento: Taquipnea y se observa NK" insuficiencia cardiaca
izquierda y procesos
pleuropulmonares.
Disminución: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar
avanzado, acidosis metabólica, uremia o diabética y
depresiones del centro respiratorio.
3 Amplitud
Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en "uremia o quetoacidosis"
se la llamada respiración acidótica de
Kussmaul.
El paciente respira profundo y acompasadamente como una
sucesión de suspiros
Disminución de amplitud: respiración superficial
que se da en casos de Meningitis e inconciencia
4 Ritmo respiratorio
5 Relación inspiración /
espiración
Relación es 2/3, se inspiración vs
espiración.
A la auscultación Normal.
Inspiración: se oye de comienzo a fin
Espiración: es breve y casi inaudibles.
Respiración Paradojal (respiración de Czerny):
Abdomen se contrae en forma perceptible durante la
inspiración.
Se observa en casos de inestabilidad torácica por
fracturas costales múltiples
Niveles mas bajos se ven a las 3 AM
Niveles mas altos se ven a las 8 PM
Normal:
Alteraciones Patológicas de T°
Baja T°: Hipotermia
Fiebres
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