Indice
1.
Posición y Decúbito
2. Marcha
3. Facies
4. Conciencia y estado
psíquico
5. Constitución y estado
nutritivo. Peso y talla
6. Piel, fanerios y
linfáticos
7. Pulso Arterial y
Venoso
8. Presión
arterial
9. Respiración
10. Temperatura
Decúbito:
El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral
o supino, los menos, el decúbito prono.
Decúbitos con significación patológica o
diagnóstica: pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia
profunda) y los Forzados como:
– Ortopnea: disnea en decúbito que obliga a sentarse. Ej:
insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma
bronquial o grande derrames pleurales.
– Dec. Lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1°
sobre lado sano, después sobre lado afectado); y en las
supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la
vómica).
– Dec. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para
inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.
– Dec. Prono electivo: Alivia dolor de: úlcera
péptica, páncreas y retroversión
uterina.
– Posición en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas
sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.
– Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones,
resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura
de músc. Dorsales. Emprostótonos: arco de
concavidad ventral. Pleurostótonos: de concavidad lateral.
(Todas caract. del tétanos).
– Posición genupectoral o de plegaria mahometana:
acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis
exudativa.
Posición de Pie:
Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad
muscular).
Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas.
Alteraciones neurológicas: posturas características:
- Enfermedad de Parkinson: rígida, encorvada,
con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por
temblor grosero de reposo. - Hemiplejía: postura asimétrica, a
menudo con bastón, con miembro superior afectado en
semiflexión y mano empuñada contra el
abdomen. - Paraplejia espástica: con muslos y rodillas
bien apretados y pies en posición equina. - Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos,
incontrolables y desordenados (cara, extremidades y
tronco). - Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con
piernas separadas y cuerpo oscilante.
Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y
braceo.
- Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado
hacia delante. - Hemipléjico orgánico: (marcha en
segador) describiendo un semicírculo externo con el pie
afectado. - Hemipléjico histérico: (marcha en
draga) arrastra linealmente el pie, no intenta
levantarlo. - Parapléjico espástico: la contractura
sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la
punta de los pies y contorneándose para poder
avanzar. - Atáxica: incoordinación, irregularidad
de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome
cerebeloso y de la tabes. - Polineurítico: por paresia de los músc.
de miembros inferiores, levanta más la rodilla al
caminar para no arrastrar el pie, apoyándo la punta
antes que el talón ("paso de parada").
Podemos obtener información de:
- Estado anímico: Tranquilidad o placidez;
euforia o exitación; apatía o indiferencia;
depresión y/o angustia. - Posibles intoxicaciones: Alcohol,
alucinógenos. - Ciertas Enfermedades q pueden ser
diagnosticadas con la inspección facial:
- Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada
en pliegues. - Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios
prominentes. - Cushing: cara de luna, con acné e
hirsutismo. - Esclerodermia: piel
estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. - Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica
de mejillas sobre un fondo pálido. - Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos
saltones. - Lesión del simpático cervical:
Tríada de ptosis, enoftalmo y miosis
unilateral. - Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en
mariposa" de ambas mejillas y nariz. - Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta,
cejas ralas. - Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue
cutáneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y
lengua
grande. - Parálisis facial periférica:
desviación de comisura bucal hacia lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de
cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). - Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin
parpadeo, saliva escurre por una comisura.
- Otras facies clásicamente
descritas:
- Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados
y ojos brillantes. - Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas,
nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo
azulado. - Vultuosa: homologa a facie renal: pálida y con
edema + acentuado en párpados. - Caquéctica: muy enflaquecida, piel sobre
huesos. En
etapa final de enfermedades consuntivas
crónicas. - Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta
y mentón retraído.
4. Conciencia y
estado
psíquico
- Grado de Conciencia:
- Normal (en interrogatorio): alerta, lúcido y
cooperador. - Estado crepuscular: Conciencia disminuida en ciertos
aspectos. - Estado confusional: Disminución Global de
Conciencia. - Coma: Pérdida de conciencia total__
persistente. - Síncope: Pérdida de conciencia total__
momentánea.
El coma profundo o Coma Carus: Pérdida completa
de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando sólo
las funciones
vegetativas (respiración y circulación).
Diferentes etiologías de Coma: hepático,
urémico, diabético, hipoglicémico,
infeccioso, cerebral o por drogas
ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala
generalmente paulatinamente, pasando previamente por estado
confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral
puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma:
ICTUS.
- Orientación:
Espacial (¿donde está ahora?);
temporal (¿qué día es hoy, qué
mes o año?); personal
(¿quién soy yo?) (Reconocer a personas y sus
roles).Captar a través de los sentidos
todo lo que nos rodea. Puede ser normal o
errónea:
Ilusión: percibe bien, pero interpreta mal
Alucinación: percibe algo inexistente. Puede ser
visual, auditiva o táctil.- Percepción:
Amnesia: memoria
deficitaria. Puede ser para hechos recientes (amnesia de
fijación o anterógrada) o para hechos lejanos
(amnesia de conservación o
retrógrada). - Memoria:
Involucra el uso equilibrado de todos los
anteriores, la comprensión y el juicio. Debe ser
juzgada en relación a la edad del sujeto. Puede ser
normal o deficitaria. El déficit puede tener diversos
grados; así, si un adulto tiene una edad mental (en
años): entre 7-14 (debilidad mental), entre 3-6
(imbecilidad) y menor de 3 (idiocia). Idiocia: generalmente
lo logran aprender a hablar; Imbecilidad: hablan, pero no
logran aprender a leer. - Inteligencia:
- Además apreciar:
La Voluntad: normal o disminuida (abulia). La
Afectividad: normal o disminuida (indiferencia). Alteraciones
conductuales como presencia de manías, obsesiones, fobias,
etc.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y
talla
- Constitución o Hábito:
Describe el aspecto morfológico o
complexión física del individuo,
según el equilibrio o
predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus
diámetros longitudinales y transversales.
Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se
reconoce un grupo normal
promedio del q se separan individuos longíneos y por otro
lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución | ||
Viola | Kretscher | Sheldon |
Microesplácnicos Normoesplácnicos Macroesplácnicos | Leptosómicos Atléticos Pícnicos | Ectomorfos Mesomorfos Endomorfos |
Se postula que cada uno de estos subgrupos
tendrían ciertos atributos temperamentales o
psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante
diferentes estímulos y enfermedades y una determinada
predisposición a determinadas patologías.
Así:
- Ectomorfos o Leptosómicos: de hábito
asténico, propensos a úlcera péptica y
depresión, y temperamento esquizoide. - Endomorfos o Pícnicos: pletóricos,
propensos a la diabetes, HTA y
enfermedad coronaria, y temperamento cicloide .
Además tener en cuenta las características
morfológicas ligadas al sexo, como:
desarrollo
muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello
y el vello; forma de los glúteos, manos y pies,;
predominio de la cintura pelviana (mujer) o
escapular (hombre),
etc.
- Estado Nutritivo:
Considerar:
- Talla y Peso: Existen tablas que correlacionan ambos
parámetros con la edad; también se acepta un peso
ideal, que según la fórmula de Broca,
sería igual a la talla en cm. menos 100 (adultos).
Además, la relación peso actual/ peso ideal debe
aproximarse lo más posible a 1. - Panículo adiposo y masa muscular (cantidad
relativa y distribución). - Estado de la piel (turgor, elasticidad
y humedad).
Alteraciones más comunes:
- Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la
mayoría de las veces es por mayor ingesta
calórica. También afectan factores hereditarios,
malos hábitos alimentarios familiares y, rara vez,
trastornos endocrinos. La relación peso actual/ peso
ideal es mayor de 1,10. Además del menoscabo
estético y limitación física, es
importante prevenirla por la exposición a diabetes, HTA, enf.
coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano,
etc. - Flacura o Delgadez: Disminución relativa del
tejido adiposo. Relación peso actual/ peso ideal es
menos de 0,90. Cuando es constitucional y permanente,
generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a
ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades
acompañadas de anorexia,
excepto la diabetes, hipertiroidismo y síndrome de
malabsorción, que se acompañan de
enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una
buena ingesta calórica. - Caquexia: Compromiso extremo del estado general por
pérdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de
peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de
enfermedades consuntivas crónicas, como: cáncer o
algunas endocrinopatías no tratadas o descuidadas (enf.
de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds).
También la insuficiencia cardíaca crónica,
tratada por años con dieta hiposódica y
diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral
avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.
6. Piel, fanerios y
linfáticos
1 Piel
Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas.
Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales
primarias de la piel:
- Mácula: mancha localizada y plana, no
sobrepasa los 3mm de diámetro (Ej.: roséolas
tíficas, efélides o pecas,
petequias). - Pápula: pequeño solevantamiento
circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del
acné. - Nódulo: solevantamiento circunscrito, un poco
mayor q la pápula (1/2-4cm) y q compromete un espesor
mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso). - Tumor: solevantamiento congénito o adquirido q
tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones
mayores. (Ej.: epitelioma) - Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno
de contenido líquido que puede ser seroso (flictena,
Ej.: herpes zoster) o purulento (pústula, Ej.:
viruela). - Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior,
pero más extensas. Ej: pénfigo. - Roncha: solevantamiento edematoso rosado o
pálido, de extensión variable, pero de bordes
netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria.
La piel se va examinando a medida q se van
revisándolas distintas regiones del cuerpo. Poner
énfasis en alteraciones que afectan de preferencia:
color, humedad,
turgor, T° o los fanerios de la piel.
Alteraciones del color de la piel
El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina),
cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de
plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
En Chile el color
de la piel va desde blanco hasta moreno, sobre este color se
sobreponen los siguientes matices:
- Palidez: Transitoria o persistente. Palidez
transitoria: en condiciones fisiológicas
(frío-emoción) o patológicas
(síncope, crisis del feocromocitoma). Es más
común la palidez persistente que es casi siempre
patológica. Primera hipótesis: anemia; aunque más que
en la piel, mejor índice de anemia es la palidez en las
mucosas, lechos ungueales y palma de manos. Los pliegues de
manos siguen pigmentadas pese a la palidez, pero en anemia
acentuada (Hb bajo 7g/dL) terminan
decolorándose. La mucosa más usada para buscar anemia es la
palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos)
la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral
puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal
(evertiendo el labio inferior).- Rubicundez: Fisiológica (calor,
vergüenza) o patológica (climaterio, carcinoide).
La rubicundez persistente puede obedecer a: dilatación
de los pequeños vasos superficiales como en la enf. de
Rendu-Osler-Weber, en
alcohólicos crónicos y en fogoneros; o a
aumento en la Hb y glóbulos rojos; esta policitemia
puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a
bronconeumopatía crónica.Diferentes matices de ictericia: La Ictericia
hemolítica tiene un tinte amarillo pálido
(flavínica), x la destrucción de
glóbulos rojos. En cambio, la
ictericia intensa y prolongada como en la obstrucción
completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de
páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica).
En cambio, en la hepatitis
viral, que es la más frecuente, no hay
destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de
1 ó 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente
rosado (rubínica).No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales
de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival
aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en
individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de
alimentos
ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y
surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas,
como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o
ácido pícrico (usado para simular ictericia);
4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica
(acumulación de urocromo y otros pigmentos dan tinte
amarillento a la piel). En todos estos casos, la
bilirrubinemia total es normal. - Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas
debido a bilirrubinemia aumentada. En el fondo blanco de la
esclerótica es donde primero se hace evidente, siempre
que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine
el ojo con buena luz de
día (con luz artificial puede pasar por alto). La
presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Sólo las
ictericias hemolíticas no se acompañan de
coluria, xq son de predominio de bilirrubina no conjugada, que
no filtra por el glomérulo. - Cianosis: Es la coloración azulada de la piel
y mucosas debido a que, en la sangre capilar,
la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Más rara vez,
también aparece cuando se forman Hb anormales en la
sangre, como q metahemoglobina sobrepase 1,5 g/dL o
sulfahemoglobina sobrepase los 0,5g/dL.
En anemia con Hb inferir al 33% de lo normal, es
imposible q se haga evidente la cianosis. Por el contrario, su
aparición se favorece si la Hb está en mayor que lo
normal, como en la poliglobulia.
Se distingue una cianosis periférica o local y
otra central o generalizada:
- La periférica es por retardo en la velocidad de
la circulación periférica, lo q permite mayor
perdida de oxígeno a nivel de los tejidos,
pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en la sangre
capilar; por eso es fría en partes distales. Presente en
insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el
fenómeno de Raynaud. - La central compromete no sólo la piel,
también mucosas y es caliente. La PO2 y la
saturación de O2 están disminuidas.
Ver 1° en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales.
Disminuye con administración de O2 y
frecuentemente se acompaña de poliglobulia y Acropaquia.
Causas más frecuentes: los cortocircuitos de derecha a
izquierda (como en: tetralogía de Fallot y Sd. de
Eissenmenger) y la deficiente oxigenación a nivel
pulmonar, secundaria a bronconeumopatías
crónicas.
Como el color azulado es por los plexos subpapilares,
disminuye o desaparece con la presión,
lo q la distingue de la argiria producida por depósito de
sales de plata en a piel (rara de observar
actualmente).
- Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel por
acumulación anormal de pigmentos melánicos en la
capa más profunda de la epidermis. Es más intensa
en zonas q normalmente son más pigmentadas
(pezón, aréola, genitales, periné y zonas
expuestas al sol o a compresiones sostenidas).
Clásicamente en insuficiencia suprarrenal crónica
o enf. de Addison (donde también hay pigmentación
de mucosa bucal: melanoplaquia). También en:
hipertiroidismo y embarazo
(preferentemente en la cara: cloasma); en el Sd.
posflebítico (tercio inferior de las piernas y se
observa en los varicosos crónicos); en la
intoxicación crónica por arsénico, donde
las manchas pigmentadas adoptan una distribución como
rocío melánico en la cara anterior del
tórax y abdomen, de preferencia, y en algunos casos de
cirrosis hepática. - Hemocromatosis: Coloración bronceada de la
piel con cierto brilloque le da un tinte sepia. Es por la
acumulación de hemosiderina en la piel, q también
afecta a vísceras: hígado, páncreas,
corazón,
gónadas. Da lugar a Síndromes clínicos
(cirrosis bronceada, diabetes, miocardiopatía,
insuficiencia gonadal). - Depigmentación: Leucodermia (en
pequeñas áreas) o Vitiligo (áreas
más extensas) o Albinismo Oculocutáneo
(generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es
congénita y se acompaña de
nistagmus).
Alteraciones Vasculares de la piel
- Arañas Vasculares o nevos aracniformes:
Variedad de telangiectasias que afecta a una pequeña
areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde
irradian pequeños vasos, cubriendo un área de 1
cm. de diámetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la
punta de un lápiz, queda exangüe el conjunto.
Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores,
tórax. Característicos de cirrosis
hepática (alcohólica o posnecrótica).
También en embarazo, tratamiento con
progestágenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y
también en algunos individuos aparentemente
normales. - Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de
capilares cutáneos. Petequias (puntiformes) o Equimosis
(más extensas). Causas: trombocitopenia, púrpura
senil, vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia,
gonacocemia, amiloidosis, etc. - Circulación Colateral: Desarrollo anormal de
circulación venosa superficial aparece por dificultad al
retorno venoso. Se ve en obstrucción de vena cava
superior (generalmente secundaria a compresión tumoral);
la circulación colateral se distribuye en la parte
superior del tórax, se acompaña de edema "en
esclavina" y el sentido de la corriente sanguínea es
descendente.
También hay una circulación causada por
obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se
manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara
anterolateral del abdomen en sentido ascendente de
corriente.
También hay una circulación colateral a
hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática.
Dando una circulación Periumbilical con corriente
centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas común en la practica
en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.
Temperatura y humedad de la piel
- Caliente y seca: Fiebre en ascenso
- Caliente y ligeramente humeda:
Tirotoxicosis - Caliente y Mojada: Fiebre en
desfervecencia - Fría y seca: Insuficiente riego
- Fría, seca y descamada: Mixedema
- Fría, húmeda y viscosa:
Shock
2 Fanerios
- Pelo :
Hombre
Normal
— Cabellera tiende a despejarse en la región
frontoparietal
— Patillas se unen a la barba
— Vello corporal cubre el pecho y las extremidades
— Vello pubiano al ombligo
Si aparece esta distribución en la mujer
se puede considerar como patológica y plantea la
posibilidad de algún tumor hipofisiario,
suprarrenal, e ovárico.
Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema,
tiña, impétigo, e stress,
además de las iatrogénicas
Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y
caquexia.- Uñas
En Vidrio de Reloj:
exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo
falgounguel, además de producirse a la vez un
engrosamiento de la extremidad distal formándose los
llamados "dedos hipocráticos" o " Acropaquia".
Este signo semiológico es aquella que se presentan en
afecciones acompañadas de cianosis central como lo son:
"Cardiopatías congénitas y
bronconeumopatías"
También se ve otras que no se acompañan de
cianosis:
Como el EBSA, el Ca broncogénico y otros tumores
pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y
síndrome de malabsorción.
Excavación de l uña en forma de cuchara:
coiloniquia, esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Otra alteración es la uña con hemorragias
subungueales, "en astilla". Propio del Ebsa
Onicolisis propio de la tirotoxicosis
Pulso capilar que se ve en algunos casos de insuficiencia
aórtica
Estrías longitudinales que se ven en algunos casos de
Gota.
3 Ganglios Linfáticos
- Ganglios Palpables : Adenopatías
- Estrías Rojas en la Piel: Linfangitis
superficial - Edema regional por obstrucción
linfática: Linfedema
A LA PALPACIÓN FIJARSE: Localización,
morfología, tamaño, consistencia
(blando, duro, fluctuoso), color, Rubor, Movilidad,
adherencia.
Principales grupos
ganglionares: Cabeza, Cuello, Supraclaviculares, axilares,
epitrocleares, e inguinales
Otros: Mediastínicos, Localizados.
Adenopatías:
- Generalizados
- localizados.
Generalizados: 3 o mas grupos ganglionares. Viral o
bacteriano, protozoaria por hongos,
neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y
miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales.
Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir
determinadas etiologías
Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola,
Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis
Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III,
arañazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de
Chagas
Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o
Linfoma.
Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores
toráxicos o abdominales:
- Derecho: Cáncer , esófago
- Izquierdo: Riñón, Gónadas,
estómago, o Páncreas
Adenopatías Axilares: Metástasis de
Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato
Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria,
Unilateral: Arañazo de gato
Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro
blando, y en el linfogranuloma Venéreo
Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela
crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin, Unilateral: TBC
Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis
Cancerosas o Linfoma
- Pulso Arterial
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades
superiores y inferiores
Es importante considerar:
- Frecuencia y ritmo
- Tensión o dureza
- Amplitud y forma
Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared
arterial, por mayor o menor volumen de
expulsión del ventrículo izquierdo.
- Pulso amplio o Magnus
Relacionado con un volumen de eyección aumentado
del ventrículo izquierdo, pero morfología normal de
onda
"En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco
completo"
Pulso de Mayor amplitud
Aquí se pierde la morfología normal
"Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso
persistente"
- Pulso pequeño o Parvus
Relacionado con un volumen de eyección reducido,
se conserva morfología.
"Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al
miocardio, addison, insuficiencia cardiaca de bajo débito,
hipertensión sistémica o pulmonar
severa"
Forma de la Onda:
Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la
cúspide, y luego baja menos rápido que el
ascenso.
Diverso tipos:
Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido
ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada.
"Se ve en insuficiencia aórtica significativa"
Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del
paciente por sobre el corazón y tomar así la
muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se
siente hay Celler
B) Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más
lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud
más baja.
"se observa en estenosis aórtica acentuada"
C) Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble
cúspide.
"doble lesión aórtica en insuficiencia
aórtica pura acentuada"
D) Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud
aumentada, la segunda es más débil y retrazada.
"se ve en fiebre tifoidea"
Otros pulsos de importancia semiológica:
a) Pulso Alternante: Una pulsación Amplia y otra
débil
"Insuficiencia ventricular izquierda"
b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica,
Pulsación normal seguida de otra mas débil y
anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas
larga (pausa de compensación).
"intoxicación digitálica"
c) Pulso paradójico o Kussmaul: baja amplitud y eventual
desaparición del pulso en la inspiración. Lo
paradójico es que cuando baja el pulso, la presión
venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo
normal, se regurgita.
"Taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva"
d) Pulso filiforme: escasa amplitud y rápido.
"Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial"
Alteraciones de la frecuencia
Normal: 60-90 pulsaciones / min.
Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20
latidos
37°——-70 puls.
39°——-110 puls.
Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se
encuentra: "bradicardia relativa", en por ejemplo:
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Meningitis
- Tuberculosis
Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia
relativa", en lo que es la difteria.
Pulso bajo 60, tenemos: "bradicardia". Y si los latidos son
menores que la frecuencia cardiaca tenemos: "bradisfignia".
Estado de la Pared arterial
Normal: rectilínea, lisa y blanda.
Fibrosis: endurece y se hace flexuosa.
Calcificación: Rugosa y en rosario.
Similitud de los pulsos simétricos
Se estudia comparando la amplitud y el sincronismo entre los
pulsos simétricos.
Puede deberse a estenosis de alguna rama precedente secundario a
algún defecto congénito o adquirido, esto en el
caso que alguna diferencia de amplitud entre por ejemplo dos
radiales.
En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de
la enfermedad de Takayasu.
- Pulso Venosos yugular
Oscilaciones de extremidad superior de la curva de la
yugular interna, apreciada a través de la piel. Refleja
cambios de presión de aurícula derecha, e
indirectamente de la dinámica del retorno venoso.
La vena más adecuada es: yugular interna derecha con el
paciente en decúbito dorsal con la cabeza hacia la
izquierda. Con el cuerpo inclinado en 45°.
En el pulso se pueden reconocer 2 ondas positivas
("a" y "v") y 2 depresiones ("x" e "y"). Con un pequeño
accidente en el descenso de la onda "a" imperceptible a la
inspección.
Onda "a": contracción auricular, que desaparece en caso de
fibrilación auricular. Es presistólica y se ve
antes del primer ruido.
Depresión "x": relajación auricular derecha,
coincide con pulso carotídeo. Este es lo más
llamativo de la inspección por el colapso venoso.
Onda "v": es telesistólico. Rama ascendente es el llene
pasivo de la aurícula mientras esta cerrada la
tricúspide. Vértice es cierre de la misma. Rama
descendente es el vaciamiento.
Depresión "y": "colapso venosos diastólico".
Vaciamiento de la aurícula derecha. Llene rápido
ventricular.
Pulso Venoso patológico
Onda "a" patológica: muy prominente, abrupta, palpable.
Asociada a 4to ruido a P pulmonar en ECG.
Es "a" gigante o corrigan venoso: dificultad al vaciamiento de la
aurícula derecha por:
- "hipertensión pulmonar severa"
- "estenosis pulmonar severa"
*mas comúnmente
Depresión "x" patológica: se acentúa en
casos de
- "pericarditis
Onda "v" patológica: tiende a borrar la
depresión "x" porque se anticipa, asociado a veces a
fibrilación auricular. Aumentado en
- "regurgitación tricuspídea"
Depresión "y" patológica: profunda y
abrupta. Vista en
- Pericarditis contractiva.
Presión sanguínea: fuerza contra
las paredes
Tensión arterial: resistencia de
las paredes arteriales.
Todo determinado por la fueraza de contracción ventricular
izquierda y por la resistencia arteriolar.
Máxima: presión sistólica o
máxima
Mínima: Presión diastólica mínima
La diferencia es: "la presión diferencial o de pulso"
La más ocupada es la "presión media" que se puede
calcular:
1-Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) R. V. P.
c) Volemia
d) elasticidad
e) Viscosidad de la
sangre
2- Registración de presión arterial
Fenómeno de Korotkoff. Se distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se
intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más
nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en
los adultos, excepto en caso de insuficiencia aórtica y en
estados hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la
diastólica en niños.
Valores
Normales
Presión Arterial en Recién nacidos: 55/40 Mm. de
Hg. Después de 25 años de estabiliza en 110 a 150
las sistólica, y 70 a 90
la diastólica.
Limite superior para adultos es 140/90. Con presión
sistólica superior a 140 son hipertensos, en cambio los
que tienen siempre la presión diastólica bajo los
90 son hipotensos.
Relación entre la sistólica y la
diastólica
D = S/2 + 10 o 20 mmHg.
La presión tiende a bajar en la noche (reposo), tiene su
peak a las 7 o 8 PM.
1 Tipo Respiratorio
Varón: Abdominal, diafragma
Mujer: Torácica.
Caso de costal en el hombre:
Ascitis a tensión, irritación peritoneal. Es
patológico.
Caso de abdominal en mujer: Caso de irritación pleural u
otro proceso que la
dificulte.
2 Frecuencia Respiratoria
Recién nacido: 44 resp. X minuto
Adulto: 14 a 18 resp. X minuto.
Aumento: Taquipnea y se observa NK" insuficiencia cardiaca
izquierda y procesos
pleuropulmonares.
Disminución: Bradipnea y se observa en enfisema pulmonar
avanzado, acidosis metabólica, uremia o diabética y
depresiones del centro respiratorio.
3 Amplitud
Aumento de amplitud: Hiperpnea. Se ve en "uremia o quetoacidosis"
se la llamada respiración acidótica de
Kussmaul.
El paciente respira profundo y acompasadamente como una
sucesión de suspiros
Disminución de amplitud: respiración superficial
que se da en casos de Meningitis e inconciencia
4 Ritmo respiratorio
- Respiración de Cheynes – Stokes
(Periódica): Periodos apneicos que alternan con
respiraciones que van en aumento de amplitud para disminuir y
quedar apneico. El periodo de apnea es de 20 a 30 segundos en
donde hay Palidez, somnolencia, acidosis. El periodo de
hiperepnea dura alrededor de 40 segundos en donde a inquietud,
angustia y sensación de ahogo. - Respiración de Biot: acompasada y ligeramente
hiperepneica, interrumpida irregularmente por súbitos y
prolongados periodos de apnea. - Respiración atáxica o caótica:
Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por apneas de
aparición caprichosas.
5 Relación inspiración /
espiración
Relación es 2/3, se inspiración vs
espiración.
A la auscultación Normal.
Inspiración: se oye de comienzo a fin
Espiración: es breve y casi inaudibles.
Respiración Paradojal (respiración de Czerny):
Abdomen se contrae en forma perceptible durante la
inspiración.
Se observa en casos de inestabilidad torácica por
fracturas costales múltiples
Niveles mas bajos se ven a las 3 AM
Niveles mas altos se ven a las 8 PM
Normal:
- Bajo 37° c – Axila e ingle
- Bajo 37,3° c – Boca
- Bajo 37,6° c – Recto
Alteraciones Patológicas de T°
Baja T°: Hipotermia
Fiebres
Autor:
Julio Quilodran y Loreto Chia
Alumnos de 3º de Medicina de la
Universidad de
Santiago de Chile