El origen de las terapias alternativas de la transfusión sanguínea es casi tan remoto como la misma terapia transfusional, puesto que muchos métodos ortodoxos (que incluyeron hasta el uso de leche humana y de cabra como sustituto de la sangre) fueron practicados en medicina pocos años después de que Lowell en 1666 y Denis en 1667 empezasen a realizar las primeras transfusiones animal-hombre. (1)
Sólo a finales del siglo XIX cuando aparecieron los cristaloides como nuevas sustancias útiles en la reposición de la volemia, cuando declina en forma importante el uso de las transfusiones sanguíneas.
En el Siglo XX surge una nueva preocupación, al encontrar que la sangre, además de salvar vidas, puede transmitir enfermedades y convertirse en un problema, más que en una solución. (2) El acto transfusional conserva implícito un importante riesgo infeccioso, y si a eso le sumamos la dificultad que implica el mantener las reservas para suplir las demandas de sangre y los múltiples hemoderivados, y lo difícil que es en algunas ocasiones disponer de determinados grupos sanguíneos, es evidente la razón por la cual la sangre ha perdido gran parte del encanto que adquirió cuando se realizaron las primeras transfusiones, y es apenas lógico que surjan nuevas escuelas que eviten al máximo los procedimientos transfusionales. (2, 3)
A comienzos de 1970 se consolidó formalmente una nueva tendencia denominada "cirugía sin sangre", que surge como respuesta a los problemas que se presentaban al tratar a los Testigos de Jehová, quienes basados en la prohibición bíblica de "no meterle sangre al cuerpo", se niegan a recibir transfusiones sanguíneas o cualquier otro hemoderivado (4), llegando incluso a rechazar las prácticas autotransfusionales por el temor a no ser transfundidos realmente con su propia sangre. (5)
En 1996 se crea en Estados Unidos la Asociación Nacional de Cirugía y Medicina Sin Sangre (National Association of Bloodless Medicine and Surgery – NABMS. La cual fundamenta su ideología: La sangre es costosa, peligrosa y, en ocasiones, impredecible.
En la actualidad, solo la autotransfusión es considerada una alternativa segura a la TSH, las otras son consideradas como futuras o experimentales.

El primer reporte de TSA por el método de PDA, data de 1921 y desde entonces no ha variado ostensiblemente la metodología utilizada. El paciente realiza las donaciones una o más veces (según el estimado necesario para la operación) durante los días o semanas que preceden a esta. Se realizan extracciones de 350 a 400 mL en intervalos de 2 a 7 d. Por lo general se puede colectar más de 1 L durante los 15 d previos al ingreso. La sangre colectada puede ser almacenada en estado líquido como sangre total o ser separada en sus componentes principales, glóbulos rojos y plasma, que puede congelarse para preservar los factores lábiles de la coagulación. Las células rojas también pueden ser conservadas en estado de congelación. Esta tecnología es generalmente usada en pacientes que requieren grandes volúmenes durante la intervención quirúrgica. Es posible colectar las unidades requeridas sin cambios significativos en el estado del paciente, si se mantienen los intervalos recomendados durante las extracciones.
El PDA es una de las técnicas de autotransfusión menos costosas y más efectiva.

Los criterios de selección no son tan estrictos como para los donantes convencionales, pues es necesario tener en cuenta que el procedimiento debe considerarse parte del tratamiento que recibe para su enfermedad. Antecedentes de enfermedades malignas, hepatitis u otras no descartan al posible donante autólogo.
1. Edad. Esta de por sí no es un factor limitante si no está asociada con otra contraindicación clínica, sin embargo en la edad avanzada (sobre los 70 años) y en pacientes de 13 a 19 años, el factor limitante puede estar dado por las condiciones físicas que deben ser evaluadas adecuadamente por el médico.
2. Peso. Un donante que pese 50 kg o más puede dar de 350 a 400 mL. En los pacientes clínicamente elegibles que pesen menos de 50 kg, las extracciones se podrán hacer a razón de 7 mL/kg de peso corporal cada vez.
3. Hematócrito. El hematócrito previo a la flebotomía, inicialmente no deberá ser menor que 34 %, esto se chequeará antes de cada extracción y no debe procederse a la sangría si es de 30 % o menos.
4. Intervalos de donación. Los intervalos deben ser 2 a 3 d. Entre la última donación y la operación, el intervalo no debe ser menor de 72 h.
5. Contraindicaciones: En caso de un incremento en la demanda de oxígeno, (fiebre e hiperventilación) o tratamiento con agentes beta bloqueadores, porque la respuesta cardíaca a una disminución en los transportadores de oxígeno puede ser insuficiente o bloqueada y en pacientes con coagulopatías (5,6)

Contraindicaciones

• Anemia: hematócrito inicial <34%
• Bacteriemia.
• PAS >180 ó < 110 mmhg
• PAD >110 mmhg
• Enfermedad coronaria severa.
• Demanda de oxigeno aumentada.
• Tratamiento con betabloqueadores
• Coagulopatías

Técnicas para disminuir las pérdidas transoperatorias de sangre y evitar los requerimientos transfusionales

1. Sangre Autologa

• Donación autóloga preoperatoria o autotransfusión (PAD).
• Autotransfusión intraoperatoria.
• Hemodilución normovolémica aguda (NHD).

1. Hipotension voluntaria
2. Agentes antifibrinolíticos.

• Ácido épsilon amino caproico (EACA), ácido tranexámico (TXA)
• Aprotinina.
• Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP).

Sangre autóloga. Estas técnicas se encuentran disponibles desde 1920 y adquirieron fuerza en los ochentas con la aparición del miedo al VIH. Las técnicas autólogas más reconocidas son:

1. Donación autóloga preoperatoria o autotransfusión (PAD). Esta es la forma más popular de transfusiones autólogas. Las disposiciones y protocolos de la autotransfusión varían según la institución donde sé practiquen; algunas permiten que pacientes con cierto tipo de infecciones sé autotransfundan siempre y cuando las unidades de sangre sean correctamente etiquetadas y manipuladas.7, 8, Las mayores desventajas de las transfusiones alogénicas preoperatorias es el elevado costo de dicho procedimiento 7, 8
2. Autotransfusión intraoperatoria. Este tipo de transfusión autóloga consiste en reutilizar toda la sangre que habitualmente se pierde en la cirugía, y que mediante un proceso de recolección y lavado de células permite reinfundir únicamente los glóbulos rojos perdidos, desechando los demás elementos absorbidos por el dispositivo de presión negativa. Su uso esta indicado en cirugías ortopédicas, urológicas y cardiovasculares. Algunos autores aseguran que su principal problema es la pobre relación costo/beneficio, sugiriendo que se trata de un dispositivo muy costoso que no justifica la inversión al apreciar los beneficios obtenidos. Esta técnica tiene la ventaja de ser aceptada por los Testigos de Jehová como una herramienta para la reposición de la volemia intraoperatoria.
3. Hemodilución normovolémica aguda (NHD). El procedimiento consiste en cambiar un determinado volumen de sangre por cristaloides (en relación 1:3 con el volumen extraído) o coloides (en relación 1:1) para que en cualquier momento, durante o posterior a la cirugía, sea reinfundida la sangre autóloga extraída momentos antes(9). Tiene la ventaja de que además de los componentes celulares de la sangre, se reinfunden factores de coagulación y algunas otras sustancias que no están presentes o no son funcionales en las transfusiones heterólogas o en los sistemas de autotransfusión intraoperatoria; además, es mucho más barata que la transfusión autóloga preoperatoria y no requiere de semanas de preparación prequirúrgica. El principal riesgo de esta técnica es el de presentar coagulopatía por dilución; sin embargo, hay estudios que muestran que las hemodiluciones normovolémicas no son un factor de riesgo significativamente mayor que otras técnicas de transfusión autóloga para presentar coagulopatías.9

Hipotensión voluntaria. Consiste en la reducción de la tensión arterial sistólica entre 80 y 90 mmHg, otros autores la definen como una reducción de la PAM entre 50 y 65 mmHg en pacientes normotensos y rangos un poco mayores en pacientes hipertensos. Su aplicación se sustenta en el simple hecho de que un paciente hipotenso pierde menos sangre por los vasos permeables que uno normotenso.
Uno de los problemas de esta técnica es el fenómeno de hipoperfusión de los órganos terminales como riñón, hígado, cerebro e intestino.(8) Este procedimiento está contraindicado en enfermedad neuropsiquiátrica, estenosis aórtica, estenosis subaórtica, hipertrofia idiopática y enfermedad arterial coronaria inestable por las implicaciones hemodinámicas y las consecuencias neurofisiológicas de los episodios de hipoperfusión cerebral.
Agentes antifibrinolíticos. Los agentes antifibrinolíticos, como su nombre lo indica, inhiben la fibrinólisis que podría repermeabilizar un vaso sangrante.3, 10 Estos agentes se han utilizado con éxito en el control del sangrado quirúrgico de los órganos que tienen altas concentraciones de factores activadores de plasminógeno (saliva, cerebro, mucosa gástrica y próstata); son utilizados para evitar el resangrado de hemorragias subaracnoideas, úlcera péptica sangrante, prostatectomías, y en pacientes hemofílicos que van a tener intervenciones odontológicas.(8)

1. Ácido épsilon amino caproico (EACA), ácido tranexámico (TXA) y análogos de la licina. Muestran buenos resultados al ser administrados de manera profiláctica, pero su eficacia disminuye si se administran después de que se presentan los síntomas del sangrado. No existe evidencia médica que indique que el uso de estos fármacos incremente el riesgo de complicaciones trombóticas (8, 11). La EACA tiene una efectividad y confiabilidad muy parecida a la de la aprotinina, con un costo tres veces menor, por lo que debe ser preferido como fármaco antifibrinolítico de elección. (4)
2. Aprotinina. Ha mostrado mejorar la hemostasia de pacientes con alteraciones explicadas bien sea por la anticoagulación utilizada o por las alteraciones causadas en la estructura de los receptores plaquetarios con el uso de las máquinas de circulación extracorpórea. Esquemas de administración: uno de dosis alta que consiste en una dosis inicial de 2.000.000 de unidades inactivadoras de kallicreina (KIU) y 500.000 KIU/hr en infusión continua durante la cirugía; y un esquema de dosis baja que se realiza administrando 1.000.000 KIU al inicio de la cirugía y una infusión continua de 250.000 KUI/hr durante la intervención.14-6 Algunos artículos (10, 12, 13) concluyen que la efectividad de la aprotinina es mayor que la de los análogos de lisina, disminuyendo los requerimientos transfusionales y las reintervenciones postoperatorias por sangrado. (10)
3. Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP). Este es un análogo de la vasopresina.El DDAVP ha traído grandes beneficios en el tratamiento de la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, siendo una excelente opción para reducir las pérdidas intraoperatorias de sangre de estos pacientes. La terapia con DDAVP ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con alteraciones plaquetarias secundarias a enfermedad renal crónica, cirrosis hepática y uso de aspirina, sobretodo en pacientes que se someten a bypass coronario luego de una ingesta crónica de esta. A pesar de que la desmopresina ha mostrado beneficios en el manejo de pacientes con alteraciones de la coagulación, no ha mostrado ningún beneficio en el manejo de pacientes sin coagulopatía de base, tampoco no se muestran beneficio de su uso para manejar los problemas hemorrágicos trans o postoperatorios comparado con los demostrados beneficios de la aprotinina y los análogos de la licina. (4)

Beneficios de la transfusión antóloga
Las ventajas del método son muchas ya que el empleo de su misma sangre excluye el riesgo (aunque remoto en la sangre correctamente estudiada) de transmisión de enfermedades, debida sobre todo al periodo de ventana, que es el tiempo que transcurre entre el momento del contagio de una enfermedad y la posibilidad de su detección con un análisis de sangre.
También el hecho de emplear la propia sangre previene la sensibilización, es decir la formación de anticuerpos contra algún elemento de la sangre transfundida que el individuo no reconoce como propia.

Beneficios de la transfusión autóloga

• Seguridad del paciente
• Menor riesgo de trombosis
• Ausencia de transmisión de infección
• Ausencia de incompatibilidad sanguínea
• Ausencia de problemas inmunológicos
• Ahorro financiero
• Evita el uso inadecuado de componentes de la sangre
• Evita el inadecuado uso de sangre
• Disminuye la transfusión de sangre homóloga

Dificultades para implantar el método de transfusión autóloga

• Oposición de las organizaciones de la donación voluntaria por temores infundados de que se afecte la motivación de los donantes
• Inercia para cambiar hábitos profesionales
• Los médicos cirujanos especializado y anestesistas tienen la tendencia a no estimar los riesgos asociado
• Elevado costo del procedimiento

Solicitud médica y responsabilidad del proceso.
Un paciente es incluido en un programa de autotransfusión cuando su médico genera, el cirujano o el anestesiólogo cursan una solicitud por escrito al banco de sangre. En esta petición han de figurar, además de los datos de identificación del paciente, el motivo de la autodonación, el número de unidades requeridas y la fecha exacta de la intervención quirúrgica. Se debe de valorar la tolerancia del paciente ante una donación sanguínea y sus riesgos.

Evaluación clínica
Deben ser tomados en cuenta diversos factores como son: el estado clínico del paciente, la duración de la anemia, el volumen intravascular, la complejidad de la operación, la posibilidad de pérdidas adicionales de sangre y la coexistencia de condiciones agravantes como son: una inadecuada función cardíaca, pulmonar, renal o cerebral, así como alteraciones de la circulación periférica.

Consentimiento del donante.
Toda solicitud de donación autóloga ha de ser firmada como aceptación por el donante tras una explicación del procedimiento pormenorizando sus riesgos y ventajas. En caso de donaciones pediátricas o de menores de 18 años el consentimiento ha de ser firmado por los padres o tutor correspondiente. El paciente firmará también el consentimiento para que sus donaciones sean empleadas como homologas en caso de no preciarles para su intervención. Asimismo, si está regulado en el programa para evitar riesgos, el paciente ha de considerar que en caso de encontrarse marcadores serológicos de infectividad en sus unidades, no se continuará con las donaciones y las bolsas serán eliminadas.

Determinación del hematócrito.
El hematócrito en el rango de 25-30 % proporciona un compromiso óptimo entre contenido de oxígeno y fluidez de la sangre cuando existe una normovolemia y una función cardiovascular aceptable. Existen cambios en la fracción globular, relacionados con el hematocrito, por la ligera disminución que pudiera experimentar después de la extracción, lo cual se repone entre 2 y 5 días mas tarde

Sangría de 350 a 450 ml e intervalo de donación de 2 a 3 días
El paciente realiza las donaciones una o más veces (según el estimado necesario para la operación) durante los días o semanas que preceden a esta. Por lo general se puede colectar más de 1 L durante los 15 días previos al ingreso. La sangre colectada puede ser almacenada en estado líquido como sangre total o ser separada en sus componentes principales, glóbulos rojos y plasma, que puede congelarse para preservar los factores lábiles de la coagulación.

Intervalo entre la última donación y la operación más de 72 horas
Suplemento de hierro y otros hematínicos. La estimulación de la eritropoyesis tras las donaciones (4 a 5 veces la basal) es el principal mecanismo de reposición de la anemia de modo fisiológico en estos procedimientos. El hierro es el elemento más indispensable para que esta respuesta sea adecuada. Cada cantidad donada implica la perdida de 200 mg de hierro, conviene iniciar un tratamiento con hierro de forma oral desde la primera donación o, si es posible desde una semana antes a una dosis como mínimo de 325 mg de sulfato ferroso 3 veces al día, en caso de intolerancia se puede administrar de forma parenteral, valorando los efectos adversos de estos preparado. El tratamiento ha de prolongarse como mínimo hasta un mes post intervención, recomendándose en algunos programas una prolongación de varios meses para repleciones con mayor seguridad los depósitos férricos, este tipo de tratamiento depende del sexo, tipo de intervención y numero de bolsas extraídas. El tratamiento con otros hematínicos no esta claramente establecido aunque algunos programas han demostrado mejor tolerancia añadiendo suplemento oral con ácido fólico.

Indicaciones generales de la autotransfusión

• Cirugía ortopédica o plástica, urológicas
• Individuos con problemas inmunológicos con dificultad para disponer de sangre compatible
• Pacientes con riesgo transfusional elevado
• Cualquier tipo de cirugía para evitar riesgo de infectividad
• Intervenciones cardiovasculares
• Testigos de Jehová

Eritroproyetina y autotransfusión.
Los testigos de Jehová y las transfusiones
La prohibición de las transfusiones de sangre se integró al cuerpo doctrinal de los Testigos en 1945, así pues los primeros intentos de terapia transfusional datan nada menos que del siglo XVII, el uso de sangre almacenada se inició durante la Primera Guerra Mundial (1914 –1918), y el primer Banco de Sangre fue creado en 1921 en Londres. Por consiguiente, para 1945 las transfusiones ya no constituían ninguna novedad.
Los Testigos defienden su doctrina del rechazo a la sangre siguiendo una triple vertiente: la puramente religiosa, la ético–jurídica y la "científica". La ética - jurídica es empleada para apoyar el fundamento religioso y utiliza básicamente apelaciones a la libertad de conciencia, al "derecho a escoger" y a la potestad de decidir de los padres respecto a los hijos. La científica se basa en demostrar que:

1. Las transfusiones sanguíneas son peligrosas.
2. Las transfusiones sanguíneas son innecesarias, pues existen otras alternativas "de

calidad".

Basados en ello es lógico pensar que no hay razones para establecer límites que indiquen la irrevocable necesidad de realizar transfusiones. Por ello el Consejo del National Health Institutes (NHI) de los Estados Unidos en 1988 concluyó lo siguiente: (14)

• Ninguna evidencia muestra que un nivel de hemoglobina menor a 10 mg/dl sea indicación de transfusión, y ninguna prueba de laboratorio es más efectiva que el criterio médico para determinar en qué momento se debe realizar una transfusión.
• No hay evidencias de que la anemia leve o moderada empeore el pronóstico de un paciente llevado a cirugía.
• Las transfusiones se encuentran relacionadas con eventos inmunológicos e infecciosos indeseables, por lo que el número de transfusiones se debe reducir al mínimo.
• Las nuevas alternativas que se están desarrollando abrirán camino a técnicas que permitan reducir al mínimo las prácticas transfusionales; sin embargo, estas conductas se deben preservar mientras se consideren la mejor opción para la salud y bienestar de un paciente.
• Se requieren más investigaciones para definir las indicaciones y los métodos transfusionales.

Condiciones que favorecen el auge de la autotransfusión

• Efectos indeseables de la transfusión homóloga
• La aparición de enfermedades "emergentes y priónicas"
• Alternativas estratégicas para evitar la exposición a la sangre homóloga
• Creación de programa de donación autóloga preoperatoria
• Difusión sobre evidencias convincentes de los beneficios de la autotransfusión
• Desarrollo de las técnicas de instrumentación de recuperación peroperatoria
• Existencia de grupos religiosos que se oponen a los actos transfusionales
• Disposiciones y protocolos creados para el manejo de la autotransfusión según donde se practique

1. Vélez H. Fundamentos de medicina interna. Hematología. 5 ed, Medellín, CIB, 1998: 27-9.
2. Avall A, Hylliner M, Bengston P, Carlson L, Bengston A. Postoperative inflammatory response after autologous and allogenic blood transfusion. Anesthesiology 1997; 87: 511-5.
3. Maness P, Rusell S, Altonji P, Allimendinger P. Bloodless medicine and surgery. AORN J 1998; 67: 144-52.
4. Nuevas guías médicas para médicos de los Testigos de Jehová. Preguntas y respuestas acerca de las transfusiones sanguíneas. Sustitutos sanguíneos y alternativas farmacológicas, 1999.
5. Coplay LA, Richards BS, Safavi FZ, Newton PO. Hemodilution as a method to reduce transfusion requirements in adolescents spine fusion surgery spine. 1999 Feb 1;24(3): 219-22 discussion 223-4.
6. Nagai, M: History of autologous blood transfusion in neurosurgical operacition. No Shinkei Geka 1998 Dec; 26(12):1117-22.
7. McFarland JG. Perioperative blood transfusion, indications, and options. Chest 1999; 115: 113-20.
8. Dalton J. Bloodless surgery growing as patients demand alternatives. Health Industry Today 1998; 61: 111.
9. Trouwborst A, Van Bommet J, Ince C, Henny PC. Monitoring normovolaemic haemodilution. Br J Anaesth 1998; 81: 73-81.
10. Levi M, Croheccke ME, Jonge E, Prins MJ, et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery. Meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999; 354: 1940-7.
11. Múñoz JJ, Birkmeyer NJ, Birkmeyer J, O´Connor GT, Daccy LJ. Is epsilon-aminocaproic acid as effective as aprotinin in reducing bleeding whithin cardiac surgery. Meta-analisis. Circulation 1999; 99: 81-9.
12. Prendergast T, Furakawa S, Beyer J, et al; Defining the role of aprotinin in heart transplantation. J Soc Thorax Surg 1998; 62: 670-4.
13. Smith PP; Muhlbaier L. Aprotinin safe and effective only whit the full-dose regimen. J Soc Thorax Surg 1998; 62: 1575-7.
14. Hobish-Hagen P, Wirleitner B, Mari JLG, et al. Consecuences of acute normovolemic haemodilution on haemostasis during major orthopaedic surgey. Br J Anaesth 1999; 82: 503-