Indice
1.
Introducción
2. Predepósito de la sangre
autóloga (PDA)
3. Selección de los
pacientes para PDA
4. Predepósito de sangre
autóloga
El origen de las terapias alternativas de la
transfusión sanguínea es casi tan remoto como la
misma terapia transfusional, puesto que muchos métodos
ortodoxos (que incluyeron hasta el uso de leche humana y
de cabra como sustituto de la sangre) fueron practicados en
medicina pocos
años después de que Lowell en 1666 y Denis en 1667
empezasen a realizar las primeras transfusiones animal-hombre.
(1)
Sólo a finales del siglo XIX cuando aparecieron los
cristaloides como nuevas sustancias útiles en la
reposición de la volemia, cuando declina en forma
importante el uso de las transfusiones sanguíneas.
En el Siglo XX surge una nueva preocupación, al encontrar
que la sangre, además de salvar vidas, puede transmitir
enfermedades y
convertirse en un problema, más que en una
solución. (2) El acto transfusional conserva
implícito un importante riesgo
infeccioso, y si a eso le sumamos la dificultad que implica el
mantener las reservas para suplir las demandas de sangre y los
múltiples hemoderivados, y lo difícil que es en
algunas ocasiones disponer de determinados grupos
sanguíneos, es evidente la razón por la cual la
sangre ha perdido gran parte del encanto que adquirió
cuando se realizaron las primeras transfusiones, y es apenas
lógico que surjan nuevas escuelas que eviten al
máximo los procedimientos
transfusionales. (2, 3)
A comienzos de 1970 se
consolidó formalmente una nueva tendencia denominada
"cirugía sin sangre", que surge como respuesta a los
problemas que
se presentaban al tratar a los Testigos de Jehová, quienes
basados en la prohibición bíblica de "no meterle
sangre al cuerpo", se niegan a recibir transfusiones
sanguíneas o cualquier otro hemoderivado (4), llegando
incluso a rechazar las prácticas autotransfusionales por
el temor a no ser transfundidos realmente con su propia sangre.
(5)
En 1996 se crea en Estados Unidos la
Asociación Nacional de Cirugía y Medicina Sin
Sangre (National Association of Bloodless Medicine and Surgery
– NABMS. La cual fundamenta su ideología: La sangre es costosa, peligrosa
y, en ocasiones, impredecible.
En la actualidad, solo la autotransfusión es considerada
una alternativa segura a la TSH, las otras son consideradas como
futuras o experimentales.
2. Predepósito
de la sangre autóloga (PDA)
El primer reporte de TSA por el método de
PDA, data de 1921 y desde entonces no ha variado ostensiblemente
la metodología utilizada. El paciente realiza
las donaciones una o más veces (según el estimado
necesario para la operación) durante los días o
semanas que preceden a esta. Se realizan extracciones de 350 a
400 mL en intervalos de 2 a 7 d. Por lo general se puede colectar
más de 1 L durante los 15 d previos al ingreso. La sangre
colectada puede ser almacenada en estado
líquido como sangre total o ser separada en sus
componentes principales, glóbulos rojos y plasma, que
puede congelarse para preservar los factores lábiles de la
coagulación. Las células
rojas también pueden ser conservadas en estado de
congelación. Esta tecnología es
generalmente usada en pacientes que requieren grandes
volúmenes durante la intervención
quirúrgica. Es posible colectar las unidades requeridas
sin cambios significativos en el estado del
paciente, si se mantienen los intervalos recomendados durante las
extracciones.
El PDA es una de las técnicas
de autotransfusión menos costosas y más
efectiva.
3. Selección
de los pacientes para PDA
Los criterios de selección no son tan estrictos
como para los donantes convencionales, pues es necesario tener en
cuenta que el procedimiento
debe considerarse parte del tratamiento que recibe para su
enfermedad. Antecedentes de enfermedades malignas, hepatitis u otras
no descartan al posible donante autólogo.
1. Edad. Esta de por sí no es un factor limitante si no
está asociada con otra contraindicación
clínica, sin embargo en la edad avanzada (sobre los 70
años) y en pacientes de 13 a 19 años, el factor
limitante puede estar dado por las condiciones físicas que
deben ser evaluadas adecuadamente por el médico.
2. Peso. Un donante que pese 50 kg o más puede dar de 350
a 400 mL. En los pacientes clínicamente elegibles que
pesen menos de 50 kg, las extracciones se podrán hacer a
razón de 7 mL/kg de peso corporal cada vez.
3. Hematócrito. El hematócrito previo a la
flebotomía, inicialmente no deberá ser menor que 34
%, esto se chequeará antes de cada extracción y no
debe procederse a la sangría si es de 30 % o menos.
4. Intervalos de donación. Los intervalos deben ser 2 a 3
d. Entre la última donación y la operación,
el intervalo no debe ser menor de 72 h.
5. Contraindicaciones: En caso de un incremento en la demanda de
oxígeno, (fiebre e hiperventilación)
o tratamiento con agentes beta bloqueadores, porque la respuesta
cardíaca a una disminución en los transportadores
de oxígeno puede ser insuficiente o bloqueada y en
pacientes con coagulopatías (5,6)
Contraindicaciones
- Anemia: hematócrito inicial
<34% - Bacteriemia.
- PAS >180 ó < 110 mmhg
- PAD >110 mmhg
- Enfermedad coronaria severa.
- Demanda de oxigeno
aumentada. - Tratamiento con betabloqueadores
- Coagulopatías
Técnicas para disminuir las pérdidas
transoperatorias de sangre y evitar los requerimientos
transfusionales
- Sangre Autologa
- Donación autóloga preoperatoria o
autotransfusión (PAD). - Autotransfusión intraoperatoria.
- Hemodilución normovolémica aguda
(NHD).
- Hipotension voluntaria
- Agentes antifibrinolíticos.
- Ácido épsilon amino caproico (EACA),
ácido tranexámico (TXA) - Aprotinina.
- Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina –
DDAVP).
Sangre autóloga. Estas técnicas se
encuentran disponibles desde 1920 y adquirieron fuerza en los
ochentas con la aparición del miedo al VIH. Las
técnicas autólogas más reconocidas
son:
- Donación autóloga preoperatoria o
autotransfusión (PAD). Esta es la forma más
popular de transfusiones autólogas. Las disposiciones y
protocolos
de la autotransfusión varían según la
institución donde sé practiquen; algunas permiten
que pacientes con cierto tipo de infecciones sé
autotransfundan siempre y cuando las unidades de sangre sean
correctamente etiquetadas y manipuladas.7, 8, Las mayores
desventajas de las transfusiones alogénicas
preoperatorias es el elevado costo de
dicho procedimiento 7, 8 - Autotransfusión intraoperatoria. Este tipo de
transfusión autóloga consiste en reutilizar toda
la sangre que habitualmente se pierde en la cirugía, y
que mediante un proceso de
recolección y lavado de células permite
reinfundir únicamente los glóbulos rojos
perdidos, desechando los demás elementos absorbidos por
el dispositivo de presión
negativa. Su uso esta indicado en cirugías
ortopédicas, urológicas y cardiovasculares.
Algunos autores aseguran que su principal problema es la pobre
relación costo/beneficio, sugiriendo que se trata de un
dispositivo muy costoso que no justifica la inversión al apreciar los beneficios
obtenidos. Esta técnica tiene la ventaja de ser aceptada
por los Testigos de Jehová como una herramienta para la
reposición de la volemia intraoperatoria. - Hemodilución normovolémica aguda (NHD).
El procedimiento consiste en cambiar un determinado volumen de
sangre por cristaloides (en relación 1:3 con el volumen
extraído) o coloides (en relación 1:1) para que
en cualquier momento, durante o posterior a la cirugía,
sea reinfundida la sangre autóloga extraída
momentos antes(9). Tiene la ventaja de que además de los
componentes celulares de la sangre, se reinfunden factores de
coagulación y algunas otras sustancias que no
están presentes o no son funcionales en las
transfusiones heterólogas o en los sistemas de
autotransfusión intraoperatoria; además, es mucho
más barata que la transfusión autóloga
preoperatoria y no requiere de semanas de preparación
prequirúrgica. El principal riesgo de esta
técnica es el de presentar coagulopatía por
dilución; sin embargo, hay estudios que muestran que las
hemodiluciones normovolémicas no son un factor de riesgo
significativamente mayor que otras técnicas de
transfusión autóloga para presentar
coagulopatías.9
Hipotensión voluntaria. Consiste en la
reducción de la tensión arterial sistólica
entre 80 y 90 mmHg, otros autores la definen como una
reducción de la PAM entre 50 y 65 mmHg en pacientes
normotensos y rangos un poco mayores en pacientes hipertensos. Su
aplicación se sustenta en el simple hecho de que un
paciente hipotenso pierde menos sangre por los vasos permeables
que uno normotenso.
Uno de los problemas de esta técnica es el fenómeno
de hipoperfusión de los órganos terminales como
riñón, hígado, cerebro e
intestino.(8) Este procedimiento está contraindicado en
enfermedad neuropsiquiátrica, estenosis aórtica,
estenosis subaórtica, hipertrofia idiopática y
enfermedad arterial coronaria inestable por las implicaciones
hemodinámicas y las consecuencias neurofisiológicas
de los episodios de hipoperfusión cerebral.
Agentes antifibrinolíticos. Los agentes
antifibrinolíticos, como su nombre lo indica, inhiben la
fibrinólisis que podría repermeabilizar un vaso
sangrante.3, 10 Estos agentes se han utilizado con éxito
en el control del
sangrado quirúrgico de los órganos que tienen altas
concentraciones de factores activadores de plasminógeno
(saliva, cerebro, mucosa gástrica y próstata); son
utilizados para evitar el resangrado de hemorragias
subaracnoideas, úlcera péptica sangrante,
prostatectomías, y en pacientes hemofílicos que van
a tener intervenciones odontológicas.(8)
- Ácido épsilon amino caproico (EACA),
ácido tranexámico (TXA) y análogos de la
licina. Muestran buenos resultados al ser administrados de
manera profiláctica, pero su eficacia
disminuye si se administran después de que se presentan
los síntomas del sangrado. No existe evidencia
médica que indique que el uso de estos fármacos
incremente el riesgo de complicaciones trombóticas (8,
11). La EACA tiene una efectividad y confiabilidad muy parecida
a la de la aprotinina, con un costo tres veces menor, por lo
que debe ser preferido como fármaco
antifibrinolítico de elección. (4) - Aprotinina. Ha mostrado mejorar la hemostasia de
pacientes con alteraciones explicadas bien sea por la
anticoagulación utilizada o por las alteraciones
causadas en la estructura
de los receptores plaquetarios con el uso de las máquinas
de circulación extracorpórea. Esquemas de
administración: uno de dosis alta que
consiste en una dosis inicial de 2.000.000 de unidades
inactivadoras de kallicreina (KIU) y 500.000 KIU/hr en
infusión continua durante la cirugía; y un
esquema de dosis baja que se realiza administrando 1.000.000
KIU al inicio de la cirugía y una infusión
continua de 250.000 KUI/hr durante la intervención.14-6
Algunos artículos (10, 12, 13) concluyen que la
efectividad de la aprotinina es mayor que la de los
análogos de lisina, disminuyendo los requerimientos
transfusionales y las reintervenciones postoperatorias por
sangrado. (10) - Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina –
DDAVP). Este es un análogo de la vasopresina.El DDAVP ha
traído grandes beneficios en el tratamiento de la
hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, siendo una
excelente opción para reducir las pérdidas
intraoperatorias de sangre de estos pacientes. La terapia con
DDAVP ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con
alteraciones plaquetarias secundarias a enfermedad renal
crónica, cirrosis hepática y uso de aspirina,
sobretodo en pacientes que se someten a bypass coronario luego
de una ingesta crónica de esta. A pesar de que la
desmopresina ha mostrado beneficios en el manejo de pacientes
con alteraciones de la coagulación, no ha mostrado
ningún beneficio en el manejo de pacientes sin
coagulopatía de base, tampoco no se muestran beneficio
de su uso para manejar los problemas hemorrágicos trans
o postoperatorios comparado con los demostrados beneficios de
la aprotinina y los análogos de la licina.
(4)
Beneficios de la transfusión antóloga
Las ventajas del método son muchas ya que el empleo de su
misma sangre excluye el riesgo (aunque remoto en la sangre
correctamente estudiada) de transmisión de enfermedades,
debida sobre todo al periodo de ventana, que es el tiempo que
transcurre entre el momento del contagio de una enfermedad y la
posibilidad de su detección con un análisis de sangre.
También el hecho de emplear la propia sangre previene la
sensibilización, es decir la formación de
anticuerpos contra algún elemento de la sangre
transfundida que el individuo no reconoce como propia.
Beneficios de la transfusión
autóloga
- Seguridad del paciente
- Menor riesgo de trombosis
- Ausencia de transmisión de
infección - Ausencia de incompatibilidad
sanguínea - Ausencia de problemas
inmunológicos - Ahorro financiero
- Evita el uso inadecuado de componentes de la
sangre - Evita el inadecuado uso de sangre
- Disminuye la transfusión de sangre
homóloga
Dificultades para implantar el método de
transfusión autóloga
- Oposición de las organizaciones
de la donación voluntaria por temores infundados de que
se afecte la
motivación de los donantes - Inercia para cambiar hábitos
profesionales - Los médicos cirujanos especializado y
anestesistas tienen la tendencia a no estimar los riesgos
asociado - Elevado costo del procedimiento
4. Predepósito de
sangre autóloga
Solicitud médica y responsabilidad del proceso.
Un paciente es incluido en un programa de
autotransfusión cuando su médico genera, el
cirujano o el anestesiólogo cursan una solicitud por
escrito al banco de sangre.
En esta petición han de figurar, además de los
datos de
identificación del paciente, el motivo de la
autodonación, el número de unidades requeridas y la
fecha exacta de la intervención quirúrgica. Se debe
de valorar la tolerancia del
paciente ante una donación sanguínea y sus
riesgos.
Evaluación clínica
Deben ser tomados en cuenta diversos factores como son: el estado
clínico del paciente, la duración de la anemia, el
volumen intravascular, la complejidad de la operación, la
posibilidad de pérdidas adicionales de sangre y la
coexistencia de condiciones agravantes como son: una inadecuada
función
cardíaca, pulmonar, renal o cerebral, así como
alteraciones de la circulación
periférica.
Consentimiento del donante.
Toda solicitud de donación autóloga ha de ser
firmada como aceptación por el donante tras una
explicación del procedimiento pormenorizando sus riesgos y
ventajas. En caso de donaciones pediátricas o de menores
de 18 años el consentimiento ha de ser firmado por los
padres o tutor correspondiente. El paciente firmará
también el consentimiento para que sus donaciones sean
empleadas como homologas en caso de no preciarles para su
intervención. Asimismo, si está regulado en el
programa para evitar riesgos, el paciente ha de considerar que en
caso de encontrarse marcadores serológicos de infectividad
en sus unidades, no se continuará con las donaciones y las
bolsas serán eliminadas.
Determinación del hematócrito.
El hematócrito en el rango de 25-30 % proporciona un
compromiso óptimo entre contenido de oxígeno y
fluidez de la sangre cuando existe una normovolemia y una
función cardiovascular aceptable. Existen cambios en la
fracción globular, relacionados con el hematocrito, por la
ligera disminución que pudiera experimentar después
de la extracción, lo cual se repone entre 2 y 5
días mas tarde
Sangría de 350 a 450 ml e intervalo de
donación de 2 a 3 días
El paciente realiza las donaciones una o más veces
(según el estimado necesario para la operación)
durante los días o semanas que preceden a esta. Por lo
general se puede colectar más de 1 L durante los 15
días previos al ingreso. La sangre colectada puede ser
almacenada en estado líquido como sangre total o ser
separada en sus componentes principales, glóbulos rojos y
plasma, que puede congelarse para preservar los factores
lábiles de la coagulación.
Intervalo entre la última donación y la
operación más de 72 horas
Suplemento de hierro y otros
hematínicos. La estimulación de la eritropoyesis
tras las donaciones (4 a 5 veces la basal) es el principal
mecanismo de reposición de la anemia de modo
fisiológico en estos procedimientos. El hierro es el
elemento más indispensable para que esta respuesta sea
adecuada. Cada cantidad donada implica la perdida de 200 mg de
hierro, conviene iniciar un tratamiento con hierro de forma oral
desde la primera donación o, si es posible desde una
semana antes a una dosis como mínimo de 325 mg de sulfato
ferroso 3 veces al día, en caso de intolerancia se puede
administrar de forma parenteral, valorando los efectos adversos
de estos preparado. El tratamiento ha de prolongarse como
mínimo hasta un mes post intervención,
recomendándose en algunos programas una
prolongación de varios meses para repleciones con mayor
seguridad los
depósitos férricos, este tipo de tratamiento
depende del sexo, tipo de
intervención y numero de bolsas extraídas. El
tratamiento con otros hematínicos no esta claramente
establecido aunque algunos programas han demostrado mejor
tolerancia añadiendo suplemento oral con ácido
fólico.
Indicaciones generales de la
autotransfusión
- Cirugía ortopédica o plástica,
urológicas - Individuos con problemas inmunológicos con
dificultad para disponer de sangre compatible - Pacientes con riesgo transfusional
elevado - Cualquier tipo de cirugía para evitar riesgo
de infectividad - Intervenciones cardiovasculares
- Testigos de Jehová
Eritroproyetina y autotransfusión.
Los
testigos de Jehová y las transfusiones
La prohibición de las transfusiones de sangre se
integró al cuerpo doctrinal de los Testigos en 1945,
así pues los primeros intentos de terapia transfusional
datan nada menos que del siglo XVII, el uso de sangre almacenada
se inició durante la Primera Guerra
Mundial (1914 –1918), y el primer Banco de Sangre fue
creado en 1921 en Londres. Por consiguiente, para 1945 las
transfusiones ya no constituían ninguna novedad.
Los Testigos defienden su doctrina del rechazo a la sangre
siguiendo una triple vertiente: la puramente religiosa, la
ético–jurídica y la "científica". La
ética –
jurídica es empleada para apoyar el fundamento religioso y
utiliza básicamente apelaciones a la libertad de
conciencia, al
"derecho a escoger" y a la potestad de decidir de los padres
respecto a los hijos. La científica se basa en demostrar
que:
- Las transfusiones sanguíneas son
peligrosas. - Las transfusiones sanguíneas son innecesarias,
pues existen otras alternativas "de
calidad".
Basados en ello es lógico pensar que no hay
razones para establecer límites
que indiquen la irrevocable necesidad de realizar transfusiones.
Por ello el Consejo del National Health Institutes (NHI) de los
Estados Unidos en 1988 concluyó lo siguiente:
(14)
- Ninguna evidencia muestra que un
nivel de hemoglobina menor a 10 mg/dl sea indicación de
transfusión, y ninguna prueba de laboratorio
es más efectiva que el criterio médico para
determinar en qué momento se debe realizar una
transfusión. - No hay evidencias de que la anemia leve o moderada
empeore el pronóstico de un paciente llevado a
cirugía. - Las transfusiones se encuentran relacionadas con
eventos
inmunológicos e infecciosos indeseables, por lo que el
número de transfusiones se debe reducir al
mínimo. - Las nuevas alternativas que se están
desarrollando abrirán camino a técnicas que
permitan reducir al mínimo las prácticas
transfusionales; sin embargo, estas conductas se deben
preservar mientras se consideren la mejor opción para la
salud y
bienestar de un paciente. - Se requieren más investigaciones
para definir las indicaciones y los métodos
transfusionales.
Condiciones que favorecen el auge de la
autotransfusión
- Efectos indeseables de la transfusión
homóloga - La aparición de enfermedades "emergentes y
priónicas" - Alternativas estratégicas para evitar la
exposición a la sangre
homóloga - Creación de programa de donación
autóloga preoperatoria - Difusión sobre evidencias convincentes de los
beneficios de la autotransfusión - Desarrollo de las técnicas de instrumentación de recuperación
peroperatoria - Existencia de grupos religiosos que se oponen a los
actos transfusionales - Disposiciones y protocolos creados para el manejo de
la autotransfusión según donde se
practique
- Vélez H. Fundamentos de medicina interna.
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144-52. - Nuevas guías médicas para
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503-
Autor:
Dr ArÍstides de Jesús Luna
González
Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
Reanimación.
Hospital Provincial Clínicoquirúrgico Docente Dr.
Ambrosio Grillo Portuondo, Santiago de Cuba