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Transfusión de sangre autóloga




Enviado por marlene



    Indice
    1.
    Introducción

    2. Predepósito de la sangre
    autóloga (PDA)

    3. Selección de los
    pacientes para PDA

    4. Predepósito de sangre
    autóloga

    1.
    Introducción

    El origen de las terapias alternativas de la
    transfusión sanguínea es casi tan remoto como la
    misma terapia transfusional, puesto que muchos métodos
    ortodoxos (que incluyeron hasta el uso de leche humana y
    de cabra como sustituto de la sangre) fueron practicados en
    medicina pocos
    años después de que Lowell en 1666 y Denis en 1667
    empezasen a realizar las primeras transfusiones animal-hombre.
    (1)
    Sólo a finales del siglo XIX cuando aparecieron los
    cristaloides como nuevas sustancias útiles en la
    reposición de la volemia, cuando declina en forma
    importante el uso de las transfusiones sanguíneas.
    En el Siglo XX surge una nueva preocupación, al encontrar
    que la sangre, además de salvar vidas, puede transmitir
    enfermedades y
    convertirse en un problema, más que en una
    solución. (2) El acto transfusional conserva
    implícito un importante riesgo
    infeccioso, y si a eso le sumamos la dificultad que implica el
    mantener las reservas para suplir las demandas de sangre y los
    múltiples hemoderivados, y lo difícil que es en
    algunas ocasiones disponer de determinados grupos
    sanguíneos, es evidente la razón por la cual la
    sangre ha perdido gran parte del encanto que adquirió
    cuando se realizaron las primeras transfusiones, y es apenas
    lógico que surjan nuevas escuelas que eviten al
    máximo los procedimientos
    transfusionales. (2, 3)
    A comienzos de 1970 se
    consolidó formalmente una nueva tendencia denominada
    "cirugía sin sangre", que surge como respuesta a los
    problemas que
    se presentaban al tratar a los Testigos de Jehová, quienes
    basados en la prohibición bíblica de "no meterle
    sangre al cuerpo", se niegan a recibir transfusiones
    sanguíneas o cualquier otro hemoderivado (4), llegando
    incluso a rechazar las prácticas autotransfusionales por
    el temor a no ser transfundidos realmente con su propia sangre.
    (5)
    En 1996 se crea en Estados Unidos la
    Asociación Nacional de Cirugía y Medicina Sin
    Sangre (National Association of Bloodless Medicine and Surgery
    – NABMS. La cual fundamenta su ideología: La sangre es costosa, peligrosa
    y, en ocasiones, impredecible.
    En la actualidad, solo la autotransfusión es considerada
    una alternativa segura a la TSH, las otras son consideradas como
    futuras o experimentales.

    2. Predepósito
    de la sangre autóloga (PDA)

    El primer reporte de TSA por el método de
    PDA, data de 1921 y desde entonces no ha variado ostensiblemente
    la metodología utilizada. El paciente realiza
    las donaciones una o más veces (según el estimado
    necesario para la operación) durante los días o
    semanas que preceden a esta. Se realizan extracciones de 350 a
    400 mL en intervalos de 2 a 7 d. Por lo general se puede colectar
    más de 1 L durante los 15 d previos al ingreso. La sangre
    colectada puede ser almacenada en estado
    líquido como sangre total o ser separada en sus
    componentes principales, glóbulos rojos y plasma, que
    puede congelarse para preservar los factores lábiles de la
    coagulación. Las células
    rojas también pueden ser conservadas en estado de
    congelación. Esta tecnología es
    generalmente usada en pacientes que requieren grandes
    volúmenes durante la intervención
    quirúrgica. Es posible colectar las unidades requeridas
    sin cambios significativos en el estado del
    paciente, si se mantienen los intervalos recomendados durante las
    extracciones.
    El PDA es una de las técnicas
    de autotransfusión menos costosas y más
    efectiva.

    3. Selección
    de los pacientes para PDA

    Los criterios de selección no son tan estrictos
    como para los donantes convencionales, pues es necesario tener en
    cuenta que el procedimiento
    debe considerarse parte del tratamiento que recibe para su
    enfermedad. Antecedentes de enfermedades malignas, hepatitis u otras
    no descartan al posible donante autólogo.
    1. Edad. Esta de por sí no es un factor limitante si no
    está asociada con otra contraindicación
    clínica, sin embargo en la edad avanzada (sobre los 70
    años) y en pacientes de 13 a 19 años, el factor
    limitante puede estar dado por las condiciones físicas que
    deben ser evaluadas adecuadamente por el médico.
    2. Peso. Un donante que pese 50 kg o más puede dar de 350
    a 400 mL. En los pacientes clínicamente elegibles que
    pesen menos de 50 kg, las extracciones se podrán hacer a
    razón de 7 mL/kg de peso corporal cada vez.
    3. Hematócrito. El hematócrito previo a la
    flebotomía, inicialmente no deberá ser menor que 34
    %, esto se chequeará antes de cada extracción y no
    debe procederse a la sangría si es de 30 % o menos.
    4. Intervalos de donación. Los intervalos deben ser 2 a 3
    d. Entre la última donación y la operación,
    el intervalo no debe ser menor de 72 h.
    5. Contraindicaciones: En caso de un incremento en la demanda de
    oxígeno, (fiebre e hiperventilación)
    o tratamiento con agentes beta bloqueadores, porque la respuesta
    cardíaca a una disminución en los transportadores
    de oxígeno puede ser insuficiente o bloqueada y en
    pacientes con coagulopatías (5,6)

    Contraindicaciones

    • Anemia: hematócrito inicial
      <34%
    • Bacteriemia.
    • PAS >180 ó < 110 mmhg
    • PAD >110 mmhg
    • Enfermedad coronaria severa.
    • Demanda de oxigeno
      aumentada.
    • Tratamiento con betabloqueadores
    • Coagulopatías

    Técnicas para disminuir las pérdidas
    transoperatorias de sangre y evitar los requerimientos
    transfusionales

    1. Sangre Autologa
    • Donación autóloga preoperatoria o
      autotransfusión (PAD).
    • Autotransfusión intraoperatoria.
    • Hemodilución normovolémica aguda
      (NHD).
    1. Hipotension voluntaria
    2. Agentes antifibrinolíticos.
    • Ácido épsilon amino caproico (EACA),
      ácido tranexámico (TXA)
    • Aprotinina.
    • Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina –
      DDAVP).

    Sangre autóloga. Estas técnicas se
    encuentran disponibles desde 1920 y adquirieron fuerza en los
    ochentas con la aparición del miedo al VIH. Las
    técnicas autólogas más reconocidas
    son:

    1. Donación autóloga preoperatoria o
      autotransfusión (PAD). Esta es la forma más
      popular de transfusiones autólogas. Las disposiciones y
      protocolos
      de la autotransfusión varían según la
      institución donde sé practiquen; algunas permiten
      que pacientes con cierto tipo de infecciones sé
      autotransfundan siempre y cuando las unidades de sangre sean
      correctamente etiquetadas y manipuladas.7, 8, Las mayores
      desventajas de las transfusiones alogénicas
      preoperatorias es el elevado costo de
      dicho procedimiento 7, 8
    2. Autotransfusión intraoperatoria. Este tipo de
      transfusión autóloga consiste en reutilizar toda
      la sangre que habitualmente se pierde en la cirugía, y
      que mediante un proceso de
      recolección y lavado de células permite
      reinfundir únicamente los glóbulos rojos
      perdidos, desechando los demás elementos absorbidos por
      el dispositivo de presión
      negativa. Su uso esta indicado en cirugías
      ortopédicas, urológicas y cardiovasculares.
      Algunos autores aseguran que su principal problema es la pobre
      relación costo/beneficio, sugiriendo que se trata de un
      dispositivo muy costoso que no justifica la inversión al apreciar los beneficios
      obtenidos. Esta técnica tiene la ventaja de ser aceptada
      por los Testigos de Jehová como una herramienta para la
      reposición de la volemia intraoperatoria.
    3. Hemodilución normovolémica aguda (NHD).
      El procedimiento consiste en cambiar un determinado volumen de
      sangre por cristaloides (en relación 1:3 con el volumen
      extraído) o coloides (en relación 1:1) para que
      en cualquier momento, durante o posterior a la cirugía,
      sea reinfundida la sangre autóloga extraída
      momentos antes(9). Tiene la ventaja de que además de los
      componentes celulares de la sangre, se reinfunden factores de
      coagulación y algunas otras sustancias que no
      están presentes o no son funcionales en las
      transfusiones heterólogas o en los sistemas de
      autotransfusión intraoperatoria; además, es mucho
      más barata que la transfusión autóloga
      preoperatoria y no requiere de semanas de preparación
      prequirúrgica. El principal riesgo de esta
      técnica es el de presentar coagulopatía por
      dilución; sin embargo, hay estudios que muestran que las
      hemodiluciones normovolémicas no son un factor de riesgo
      significativamente mayor que otras técnicas de
      transfusión autóloga para presentar
      coagulopatías.9

    Hipotensión voluntaria. Consiste en la
    reducción de la tensión arterial sistólica
    entre 80 y 90 mmHg, otros autores la definen como una
    reducción de la PAM entre 50 y 65 mmHg en pacientes
    normotensos y rangos un poco mayores en pacientes hipertensos. Su
    aplicación se sustenta en el simple hecho de que un
    paciente hipotenso pierde menos sangre por los vasos permeables
    que uno normotenso.
    Uno de los problemas de esta técnica es el fenómeno
    de hipoperfusión de los órganos terminales como
    riñón, hígado, cerebro e
    intestino.(8) Este procedimiento está contraindicado en
    enfermedad neuropsiquiátrica, estenosis aórtica,
    estenosis subaórtica, hipertrofia idiopática y
    enfermedad arterial coronaria inestable por las implicaciones
    hemodinámicas y las consecuencias neurofisiológicas
    de los episodios de hipoperfusión cerebral.
    Agentes antifibrinolíticos. Los agentes
    antifibrinolíticos, como su nombre lo indica, inhiben la
    fibrinólisis que podría repermeabilizar un vaso
    sangrante.3, 10 Estos agentes se han utilizado con éxito
    en el control del
    sangrado quirúrgico de los órganos que tienen altas
    concentraciones de factores activadores de plasminógeno
    (saliva, cerebro, mucosa gástrica y próstata); son
    utilizados para evitar el resangrado de hemorragias
    subaracnoideas, úlcera péptica sangrante,
    prostatectomías, y en pacientes hemofílicos que van
    a tener intervenciones odontológicas.(8)

    1. Ácido épsilon amino caproico (EACA),
      ácido tranexámico (TXA) y análogos de la
      licina. Muestran buenos resultados al ser administrados de
      manera profiláctica, pero su eficacia
      disminuye si se administran después de que se presentan
      los síntomas del sangrado. No existe evidencia
      médica que indique que el uso de estos fármacos
      incremente el riesgo de complicaciones trombóticas (8,
      11). La EACA tiene una efectividad y confiabilidad muy parecida
      a la de la aprotinina, con un costo tres veces menor, por lo
      que debe ser preferido como fármaco
      antifibrinolítico de elección. (4)
    2. Aprotinina. Ha mostrado mejorar la hemostasia de
      pacientes con alteraciones explicadas bien sea por la
      anticoagulación utilizada o por las alteraciones
      causadas en la estructura
      de los receptores plaquetarios con el uso de las máquinas
      de circulación extracorpórea. Esquemas de
      administración: uno de dosis alta que
      consiste en una dosis inicial de 2.000.000 de unidades
      inactivadoras de kallicreina (KIU) y 500.000 KIU/hr en
      infusión continua durante la cirugía; y un
      esquema de dosis baja que se realiza administrando 1.000.000
      KIU al inicio de la cirugía y una infusión
      continua de 250.000 KUI/hr durante la intervención.14-6
      Algunos artículos (10, 12, 13) concluyen que la
      efectividad de la aprotinina es mayor que la de los
      análogos de lisina, disminuyendo los requerimientos
      transfusionales y las reintervenciones postoperatorias por
      sangrado. (10)
    3. Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina –
      DDAVP). Este es un análogo de la vasopresina.El DDAVP ha
      traído grandes beneficios en el tratamiento de la
      hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, siendo una
      excelente opción para reducir las pérdidas
      intraoperatorias de sangre de estos pacientes. La terapia con
      DDAVP ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con
      alteraciones plaquetarias secundarias a enfermedad renal
      crónica, cirrosis hepática y uso de aspirina,
      sobretodo en pacientes que se someten a bypass coronario luego
      de una ingesta crónica de esta. A pesar de que la
      desmopresina ha mostrado beneficios en el manejo de pacientes
      con alteraciones de la coagulación, no ha mostrado
      ningún beneficio en el manejo de pacientes sin
      coagulopatía de base, tampoco no se muestran beneficio
      de su uso para manejar los problemas hemorrágicos trans
      o postoperatorios comparado con los demostrados beneficios de
      la aprotinina y los análogos de la licina.
      (4)

    Beneficios de la transfusión antóloga
    Las ventajas del método son muchas ya que el empleo de su
    misma sangre excluye el riesgo (aunque remoto en la sangre
    correctamente estudiada) de transmisión de enfermedades,
    debida sobre todo al periodo de ventana, que es el tiempo que
    transcurre entre el momento del contagio de una enfermedad y la
    posibilidad de su detección con un análisis de sangre.
    También el hecho de emplear la propia sangre previene la
    sensibilización, es decir la formación de
    anticuerpos contra algún elemento de la sangre
    transfundida que el individuo no reconoce como propia.

    Beneficios de la transfusión
    autóloga

    • Seguridad del paciente
    • Menor riesgo de trombosis
    • Ausencia de transmisión de
      infección
    • Ausencia de incompatibilidad
      sanguínea
    • Ausencia de problemas
      inmunológicos
    • Ahorro financiero
    • Evita el uso inadecuado de componentes de la
      sangre
    • Evita el inadecuado uso de sangre
    • Disminuye la transfusión de sangre
      homóloga

    Dificultades para implantar el método de
    transfusión autóloga

    • Oposición de las organizaciones
      de la donación voluntaria por temores infundados de que
      se afecte la
      motivación de los donantes
    • Inercia para cambiar hábitos
      profesionales
    • Los médicos cirujanos especializado y
      anestesistas tienen la tendencia a no estimar los riesgos
      asociado
    • Elevado costo del procedimiento

    4. Predepósito de
    sangre autóloga

    Solicitud médica y responsabilidad del proceso.
    Un paciente es incluido en un programa de
    autotransfusión cuando su médico genera, el
    cirujano o el anestesiólogo cursan una solicitud por
    escrito al banco de sangre.
    En esta petición han de figurar, además de los
    datos de
    identificación del paciente, el motivo de la
    autodonación, el número de unidades requeridas y la
    fecha exacta de la intervención quirúrgica. Se debe
    de valorar la tolerancia del
    paciente ante una donación sanguínea y sus
    riesgos.

    Evaluación clínica
    Deben ser tomados en cuenta diversos factores como son: el estado
    clínico del paciente, la duración de la anemia, el
    volumen intravascular, la complejidad de la operación, la
    posibilidad de pérdidas adicionales de sangre y la
    coexistencia de condiciones agravantes como son: una inadecuada
    función
    cardíaca, pulmonar, renal o cerebral, así como
    alteraciones de la circulación
    periférica.

    Consentimiento del donante.
    Toda solicitud de donación autóloga ha de ser
    firmada como aceptación por el donante tras una
    explicación del procedimiento pormenorizando sus riesgos y
    ventajas. En caso de donaciones pediátricas o de menores
    de 18 años el consentimiento ha de ser firmado por los
    padres o tutor correspondiente. El paciente firmará
    también el consentimiento para que sus donaciones sean
    empleadas como homologas en caso de no preciarles para su
    intervención. Asimismo, si está regulado en el
    programa para evitar riesgos, el paciente ha de considerar que en
    caso de encontrarse marcadores serológicos de infectividad
    en sus unidades, no se continuará con las donaciones y las
    bolsas serán eliminadas.

    Determinación del hematócrito.
    El hematócrito en el rango de 25-30 % proporciona un
    compromiso óptimo entre contenido de oxígeno y
    fluidez de la sangre cuando existe una normovolemia y una
    función cardiovascular aceptable. Existen cambios en la
    fracción globular, relacionados con el hematocrito, por la
    ligera disminución que pudiera experimentar después
    de la extracción, lo cual se repone entre 2 y 5
    días mas tarde

    Sangría de 350 a 450 ml e intervalo de
    donación de 2 a 3 días
    El paciente realiza las donaciones una o más veces
    (según el estimado necesario para la operación)
    durante los días o semanas que preceden a esta. Por lo
    general se puede colectar más de 1 L durante los 15
    días previos al ingreso. La sangre colectada puede ser
    almacenada en estado líquido como sangre total o ser
    separada en sus componentes principales, glóbulos rojos y
    plasma, que puede congelarse para preservar los factores
    lábiles de la coagulación.

    Intervalo entre la última donación y la
    operación más de 72 horas
    Suplemento de hierro y otros
    hematínicos. La estimulación de la eritropoyesis
    tras las donaciones (4 a 5 veces la basal) es el principal
    mecanismo de reposición de la anemia de modo
    fisiológico en estos procedimientos. El hierro es el
    elemento más indispensable para que esta respuesta sea
    adecuada. Cada cantidad donada implica la perdida de 200 mg de
    hierro, conviene iniciar un tratamiento con hierro de forma oral
    desde la primera donación o, si es posible desde una
    semana antes a una dosis como mínimo de 325 mg de sulfato
    ferroso 3 veces al día, en caso de intolerancia se puede
    administrar de forma parenteral, valorando los efectos adversos
    de estos preparado. El tratamiento ha de prolongarse como
    mínimo hasta un mes post intervención,
    recomendándose en algunos programas una
    prolongación de varios meses para repleciones con mayor
    seguridad los
    depósitos férricos, este tipo de tratamiento
    depende del sexo, tipo de
    intervención y numero de bolsas extraídas. El
    tratamiento con otros hematínicos no esta claramente
    establecido aunque algunos programas han demostrado mejor
    tolerancia añadiendo suplemento oral con ácido
    fólico.

    Indicaciones generales de la
    autotransfusión

    • Cirugía ortopédica o plástica,
      urológicas
    • Individuos con problemas inmunológicos con
      dificultad para disponer de sangre compatible
    • Pacientes con riesgo transfusional
      elevado
    • Cualquier tipo de cirugía para evitar riesgo
      de infectividad
    • Intervenciones cardiovasculares
    • Testigos de Jehová

    Eritroproyetina y autotransfusión.
    Los
    testigos de Jehová y las transfusiones
    La prohibición de las transfusiones de sangre se
    integró al cuerpo doctrinal de los Testigos en 1945,
    así pues los primeros intentos de terapia transfusional
    datan nada menos que del siglo XVII, el uso de sangre almacenada
    se inició durante la Primera Guerra
    Mundial (1914 –1918), y el primer Banco de Sangre fue
    creado en 1921 en Londres. Por consiguiente, para 1945 las
    transfusiones ya no constituían ninguna novedad.
    Los Testigos defienden su doctrina del rechazo a la sangre
    siguiendo una triple vertiente: la puramente religiosa, la
    ético–jurídica y la "científica". La
    ética
    jurídica es empleada para apoyar el fundamento religioso y
    utiliza básicamente apelaciones a la libertad de
    conciencia, al
    "derecho a escoger" y a la potestad de decidir de los padres
    respecto a los hijos. La científica se basa en demostrar
    que:

    1. Las transfusiones sanguíneas son
      peligrosas.
    2. Las transfusiones sanguíneas son innecesarias,
      pues existen otras alternativas "de

    calidad".

    Basados en ello es lógico pensar que no hay
    razones para establecer límites
    que indiquen la irrevocable necesidad de realizar transfusiones.
    Por ello el Consejo del National Health Institutes (NHI) de los
    Estados Unidos en 1988 concluyó lo siguiente:
    (14)

    • Ninguna evidencia muestra que un
      nivel de hemoglobina menor a 10 mg/dl sea indicación de
      transfusión, y ninguna prueba de laboratorio
      es más efectiva que el criterio médico para
      determinar en qué momento se debe realizar una
      transfusión.
    • No hay evidencias de que la anemia leve o moderada
      empeore el pronóstico de un paciente llevado a
      cirugía.
    • Las transfusiones se encuentran relacionadas con
      eventos
      inmunológicos e infecciosos indeseables, por lo que el
      número de transfusiones se debe reducir al
      mínimo.
    • Las nuevas alternativas que se están
      desarrollando abrirán camino a técnicas que
      permitan reducir al mínimo las prácticas
      transfusionales; sin embargo, estas conductas se deben
      preservar mientras se consideren la mejor opción para la
      salud y
      bienestar de un paciente.
    • Se requieren más investigaciones
      para definir las indicaciones y los métodos
      transfusionales.

    Condiciones que favorecen el auge de la
    autotransfusión

    • Efectos indeseables de la transfusión
      homóloga
    • La aparición de enfermedades "emergentes y
      priónicas"
    • Alternativas estratégicas para evitar la
      exposición a la sangre
      homóloga
    • Creación de programa de donación
      autóloga preoperatoria
    • Difusión sobre evidencias convincentes de los
      beneficios de la autotransfusión
    • Desarrollo de las técnicas de instrumentación de recuperación
      peroperatoria
    • Existencia de grupos religiosos que se oponen a los
      actos transfusionales
    • Disposiciones y protocolos creados para el manejo de
      la autotransfusión según donde se
      practique

    5. Referencias
    bibliográficas

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      144-52.
    4. Nuevas guías médicas para
      médicos de los Testigos de Jehová. Preguntas y
      respuestas acerca de las transfusiones sanguíneas.
      Sustitutos sanguíneos y alternativas
      farmacológicas, 1999.
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      Hemodilution as a method to reduce transfusion requirements in
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    Autor:

    Dr ArÍstides de Jesús Luna
    González

    Especialista de 1er Grado en Anestesiología y
    Reanimación.
    Hospital Provincial Clínicoquirúrgico Docente Dr.
    Ambrosio Grillo Portuondo, Santiago de Cuba

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