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Autotransfusión de líquido ascítico en pacientes cirróticos



    1. Objetivos
    2. Material y
      Método
    3. Concepto
    4. Etiología
    5. Fisiopatología de la
      Cirrosis Hepática
    6. Anatomía
      patológica
    7. Ascitis
    8. Valoración del
      líquido ascítico
    9. Tratamiento de la ascitis como
      complicación de la cirrosis
    10. Procedimiento
      experimental
    11. Conclusiones
    12. Recomendaciones
    13. Bibliografía

    Introducción

    En nuestra especialidad, Medicina Interna,
    hemos observado a los enfermos de cirrosis hepática con
    ascitis cómo acuden al cuerpo de guardia del hospital y
    son expoliados de gran volumen de su
    liquido ascítico por paracentesis, saliendo del mismo
    satisfechos y agradecidos por habérseles aliviado de su
    gran distensión abdominal y mejorado su ventilación
    pulmonar.

    Sin embargo, hemos visto también que dichos
    pacientes tienen que acudir cada vez mas frecuentes a realizarse
    la paracentesis y en más de una vez hemos observado graves
    reacciones al plasma transfundido.

    Para sorpresa nuestra, tuvimos oportunidad de observar
    como de forma experimental se ha ensayado en nuestra sala de
    medicina interna
    la autotransfusión de liquido ascítico en pacientes
    cirróticos ingresados con resultados muy
    alentandores.

    Motivados por esta novedosa conducta
    terapéutica decidimos escoger este tema para realizar
    nuestro trabajo científico, ya que pudiera ofrecer nuevas
    pautas de tratamiento y esperanza en estos paciente.

    Objetivos:

    Generales:

    • Hacer una revisión actualizada de la cirrosis
      hepática como entidad nosológica
    • Establecer los parámetros necesarios en el
      tratamiento del cirrótico, incluyendo la
      autotransfusión de liquido ascítico como una
      nueva tecnología de salud en nuestro
      país.

    Específicos:

    • Establecer las ventajas que pudieran derivarse de
      esta conducta
      terapéutica.
    • Divulgar entre nuestros compañeros de la
      carrera el tratamiento correcto de la ascitis del
      cirrótico.

    Material y
    Método

    Nuestro trabajo investigativo consta de dos fases: la
    primera de ella consiste en la revisión detallada y
    actualizada de la cirrosis hepática como entidad
    nosológica , así como la de los antecedentes y
    resultados obtenidos a nivel mundial de la utilización del
    método
    terapéutico propuesto. De esta primera fase se
    derivó el establecimiento de los parámetros
    necesarios y el tratamiento del cirrótico, a fin de
    poder
    fundamentar la eficaz tecnología de
    salud.

    En la segunda fase se investigó las ventajas que
    pudieran derivarse de esta conducta terapéutica y las
    posibilidades de su aplicación en nuestro medio,
    así como la realización material de la investigación , tratando de hacerlo
    comprensible a nuestros compañeros de carrera.

    Concepto

    Se denomina cirrosis hepática, el síndrome
    determinado por un estado de
    fibrosis del hígado, como reacción secundaria a
    numerosas causas y que se caracteriza clínicamente por la
    insuficiencia hepática acompañante, con sus
    trastornos fisiopatológicos secundarios y al mismo
    tiempo por su
    especial cronicidad evolutiva, da origen a trastornos vasculares
    hepáticos, siendo el más común a todos ellos
    el de la hipertensión portal con su secundaria ascitis.
    Etimológicamente se define hoy, como derivado de vocablo
    ‘’squirros,’’ que significa duro aunque
    la palabra cirrosis la utilizó en 1819 Laénnec
    porque al corte macroscópico de estos hígados, se
    señalaban unas típicas granulaciones de color amarillento
    y en griego cirros significa amarillo.

    Etiología:

    Principales causas de la cirrosis
    hepática:

    El éstasis biliar (colestasis)

    Las inflamaciones difusas

    Las lesiones violentas tóxicas del
    hígado

    Ciertos tóxicos como el alcohol

    Factor dietético nutritivo

    El éstasis circulatorio

    Factor constitucional

    Los factores etiológicos endocrinos

    La fibrosis congénita hepática

    Enfermedades generales

    Fisiopatología de la Cirrosis
    Hepática:

    En al actualidad se tiende a considerar que la cirrosis
    hepática está originada por la reacción
    fibrosa consecutiva a la infiltración grasa del parenquina
    hepático, este depósito de grasa en el
    hígado sería la inicial consecuencia de los
    insultos y lesiones patológicas que pueden producir
    cirrosis.

    Se producen los siguientes hechos
    fisiopatológicos:

    • Alteraciones en el tamaño
      hepático
    • Producción de una insuficiencia
      hepática
    • Por la cirrosis se produce un trastorno circulatorio
      con un síndrome de hipertensión portal
      típico.
    • Por el trastorno circulatorio biliar, puede
      producirse en muchos casos un síndrome ictérico
      de tipo parenquimatoso.
    • Consecuencia de la insuficiencia hepática, se
      produce estado de
      panmetaboliopatía.

    Patológicamente el síndrome
    ascítico, en la cirrosis hepática está
    producido por los siguientes hechos:

    1. Hipertensión portal, que con su éstasis
      en todo el territorio circulatorio abdominal, contribuye a la
      salida de agua y
      líquido plasmático a través de los
      capilares en la cavidad peritoneal.
    2. La disproteinemia que se produce en la insuficiencia
      hepática avanzada del enfermo cirrótico, es otra
      de las causas fundamentales del derrame ascítico, ya que
      al encontrarse las proteínas muy disminuidas, disminuye la
      presión
      oncótica y por tanto, la atracción de los
      capilares sanguíneos por el agua con
      mayor facilidad para su extravasación.
    3. Por alteraciones metabólicas hidrosalinas,
      habiéndose demostrado que en los enfermos
      cirróticos existe una relación de Na+ y de H2O
      tisular.
    4. En la íntima combinación con el factor
      patogénico anteriormente descrito, intervienen
      probablemente un estado de alteración hormonal motivado
      porque la insuficiencia hepática impide la
      destrucción de hormonas
      mineralo corticoides de la corteza suprarrenal, como la
      aldosterona.
    5. También contribuirá al síndrome
      ascítico, alteraciones de la permeabilidad capilar, muy
      ostensible en todos estos pacientes.

    Anatomía
    patológica

    En la cirrosis poshepatítica o en la
    idiopática el hígado está típicamente
    encogido, con grandes nódulos de regeneración
    irregulares y amplias zonas de tejido fibroso, esto se denomina
    Cirrosis macronodular (posnecrótica). Durante la
    fase de cirrosis progresiva (activa), puede haber signos
    microscópicos de degeneración y regeneración
    celular y la infiltración mononuclear (de linfocitos) y
    células
    plasmáticas es notable en las zonas de fibrosis. La
    colestasis intrahepática con tapones de bilis en los
    canalículos biliares dilatados varía según
    el grado de ictericia y suele haber proliferación de
    conductos biliares.

    Ascitis

    Concepto: Es la colección líquida situada
    entre la cavidad peritoneal y en íntimo contacto con sus
    dos hojas visceral y parietal. La naturaleza del
    líquido varía con los factores
    etiopatogénicos que hayan intervenido en su producción. La acumulación de
    líquido dentro de la cavidad peritoneal puede depender de
    uno o más de los tres siguientes mecanismos
    fisiológicos.

    1. Aumento de la permeabilidad de los capilares
      peritoneales (Ej. enfermedades
      neoplásicas inflamatorias del peritoneo)
    2. Disminución de la presión
      coloidosmótica del plasma (Ej.
      hipoalbuminemia)
    3. Aumento de la presión hidrostática
      dentro de la sinusoides hepáticos (Ej. Procesos
      asociados con hipertensión portal postsinusoidal como
      cirrosis, obstrucción de la vena cava inferior,
      insuficiencia cardíaca congestiva avanzada o
      pericarditis constrictiva).

    Este mecanismo explica sin dudas, el descubrimiento
    frecuente de pacientes con hipertensión portal
    postsinusoidal de cualquier causa como la cirrosis e
    insuficiencia congestiva, con ascitis de una concentración
    extraordinariamente alta de proteínas,
    a pesar de que su formación puede considerarse que
    representa una trasudación más que una
    exudación.

    La formación de ascitis en el cirrótico y
    en otras situaciones en las cuales son anormales, el volumen de plasma
    o la perfusión vascular renal, puede agravarse por
    retención renal de sodio y agua. Sin
    embargo, parece poco probable que estos últimos factores
    por sí solos basten para la formación de ascitis,
    porque en el hiperaldosteronismo primario con el aumento de
    secreción de hormona antidiurética se
    acompañan de ascitis en ausencia de otros factores
    contribuyentes.

    Valoración del
    líquido ascítico

    Aunque los análisis de laboratorio
    del líquido obtenido de la cavidad abdominal puede no
    brindar un diagnóstico etiológico preciso no se
    habrá estudiado de manera adecuada ningún paciente
    ascítico si no se efectúa este examen.

    Los líquidos con un contenido de proteína
    mayor de 2,5g suelen considerarse exudados, los que tiene
    concentraciones menores se denominan trasudados. Aunque esta
    clasificación es vital, con bastante frecuencia, hay
    excepciones en ambos sentidos. Así, casos de neoplasia o
    de infección del peritoneo se acompañan de
    líquidos de trasudación y casos de cirrosis e
    insuficiencia cardiaca congestiva, de valores de
    proteína de exudación en casos bien comprobados.
    Por este motivo la proteína del líquido
    ascítico debe interpretarse solamente en el contexto de
    todos los demás datos
    clínicos y de laboratorio.
    Otras determinaciones clínicas pueden ser vitales, como la
    amilasa (aumentada en la ascitis pancreática) glucosa
    (menos de 80mg. por 100 ml. en las ascitis neoplásicas) y
    triglicéridos ( en concentraciones mayores que las
    plasmáticas en las ascitis quilosa).

    La sangre en
    líquido ascítico sugiere neoplasia, sobre todo
    tumores benignos y malignos. El aumento del número de
    leucocitos ( mas de 250 por mm3) indica
    irritación peritoneal, por ejemplo, por neoplasia o
    infección. La fórmula leucocitaria es vital, por
    cuanto un porcentaje elevado de linfocitos sugiere peritonitis
    tuberculosa. La citología forma parte esencial del examen
    y debe esperar que brinde resultados precisos en más de la
    mitad de los casos. El líquido ascítico debe
    cultivarse en busca sistemática de patógenos,
    bacilos acidorresistentes y hongos.

    Tratamiento de la
    ascitis como complicación de la cirrosis

    Cuando una hepatitis
    alcohólica aguda se complica de ascítis, el
    tratamiento encaminado a mejorar el funcionamiento
    hepático suele producir diuresis espontánea a
    medida que la presión portal se normaliza y aumentan las
    concentraciones de albúmina en el suero. Se
    restringirá la ingestión de sodio hasta un gramo
    diario, los diuréticos deben usarse con
    cautela.

    Cuando la ascitis tiene más tiempo de
    establecida y se acompaña de hipertensión portal
    sostenida e hipoalbuminemia, quizás sea necesario usar
    diuréticos y restringir además la ingestión
    de sodio para controlar la ingestión de sodio y
    agua.

    Está contraindicado usar diuréticos que
    actúan principalmente en el túbulo proximal (
    mercuriales y clorotiazidas). Estos medicamentos no contrarrestan
    el efecto de la aldosterona en el túbulo distal; en
    pacientes cirróticos con aldosteronismo secundario, no
    sólo son ineficaces los diuréticos sino que
    aumentan la pérdida de potasio y pueden desencadenar una
    alcalosis hipopotasémica con coma hepático, a pesar
    de los suplementos de potasio por vía bucal.

    Para promover una diuresis eficaz y segura, hay que dar
    un bloqueador de la aldosterona en combinación con uno de
    los diuréticos antes señalados. Se recomienda la
    espironolactona (50 a 200 mg. diarios) con hidroclorotiazida (50
    a 100 mg. diarios). Los suplementos de potasio por vía
    oral (KCL en jarabe lg. tres veces al día) durante los 2 a
    3 primeros días.

    Cuando la ascitis se acompaña de hipoalbuminemia
    grave, las inyecciones intravenosas lentas de albúmina
    baja en sal (50 a 100 g diariamente) puede potencializar la
    diurésis, pero se tiene que evitar el edema pulmonar por
    expansión del volumen plasmático.

    La paracentesis con eliminación de menos de 1000
    ml. de líquido ascítico, debe hacerse con fines
    diagnósticos, ya que hoy en día rara vez
    está indicada para tratar la ascitis, excepto cuando un
    mal funcionamiento renal impide el tratamiento eficaz o seguro con
    diuréticos. El líquido de ascitis debe sacarse
    lentamente, a través de una pequeña sonda de
    plástico y
    aplicarse por vía intravenosa albúmina humana baja
    en sal (50 a 200 g) en plazo de 12 a 24 horas, para prevenir la
    hipovolemia y el chequeo que podría resultar de la
    desviación de líquido del compartimiento
    intravascular hacia la cavidad peritoneal.

    En la literatura revisada
    encontramos escasa referencia a la autotransfusión del
    líquido ascítico en pacientes
    cirróticos.

    Científicos canadienses y franceses ofrecen
    reportes alentadores relacionados con shunt de cavidad peritoneal
    a una vena periférica. Le Vin creó un
    catéter que drena la ascitis a la vena yugular en la misma
    manera que la presión del líquido intrabdominal
    supera determinadas presiones, lo que permite mantener un nivel
    aceptable de la ascitis. Pero en todos los casos éstos
    métodos
    resultan muy costosos y molestos para el paciente.

    En los pocos casos de cirrosis hepática con
    ascitis a los que se la ha autotransfundido su líquido
    ascítico en nuestro hospital, se ha tenido en cuenta que
    sean portadores de cirrosis alcohólica,
    postnecrótica o criptogenética, excluyéndose
    los enfermos de menos de 20 años de edad, a los que hayan
    padecido de encefalopatías o hemorragias recientes, o de
    alguna otra patología de orden cardiovascular o
    renal.

    Procedimiento
    experimental
    .

    Consiste en establecer el diagnóstico laparoscópico de los
    pacientes con cirrosis hepática, a los cuales se realizan
    previamente determinaciones de las cifras de proteínas
    totales, presencia de antígeno de superficie y diuresis
    promedio. Se procede entonces, en los pacientes incluidos en el
    procedimiento
    a extraer el líquido ascítico al cual se le
    realizan estudios citoquímicos, citológico y
    bacteriológico y si reúne las cualidades
    óptimas de seguridad se le
    transfunde al propio paciente por vena periférica
    apropiada, vigilando cualquier reacción durante este
    proceder y midiendo posibles síntomas posteriores a la
    autotransfusión. Posteriormente se hacen determinaciones
    de las proteínas totales y de la diuresis promedio
    procediéndose a evaluar los resultados clínicos en
    cada caso.

    No se dispone de un número suficiente de casos
    tratados como
    para poder brindar
    resultados fehacientes, pero individualmente la mejoría
    clínica y las ventajas del método
    hasta el momento son satisfactorios.

    Conclusiones

    De los estudios realizados pueden establecerse las
    siguientes ventajas que se derivan de la autotransfusión
    del líquido ascítico en pacientes
    cirróticos.

    • Este método terapéutico resulta
      efectivo e inocuo.
    • Mantiene el mayor tiempo posible compensado al
      cirrótico.
    • Evita una mayor fuente de sustancias extrañas
      al paciente.
    • Evita el pase de antígenos de superficie al
      cirrótico si no lo posee.
    • Este método es económicamente barato,
      más cómodo y menos peligroso que el
      convencional.
    • Pudiera intentarse la obtención y
      purificación de modificadores de la respuesta
      biológica partiendo del líquido ascítico
      de pacientes cirróticos.

    Recomendaciones

    • Divulgar entre el personal
      médico y en formación el tratamiento correcto de
      la ascitis del cirrótico.
    • Que se tomen en consideración las ventajas que
      reporta la autotransfusión del líquido
      ascítico a los pacientes cirróticos.
    • Que se analice la posibilidad de obtener
      modificadores de la respuesta biológica partiendo del
      líquido ascítico de pacientes cirróticos,
      lo que pudiera constituir una posibilidad de sustitución
      de importaciones y
      hasta de ingresos de
      divisas al país, si los resultados fueron satisfactorios
      y se pudieran industrializar las técnicas
      empleadas.

    Bibliografía

    1. Benson, P.S. Tratado de Medicina Interna XIV ed. Tomo
      II Pág. 1604-1809. Interamericana, México. 1977.
    2. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. II ed.
      Tomo II. Pág. 63-72. Instituto Cubano del Libro,
      Habana. 1975.
    3. Bockus, Henry. Gastroenterología. 3ra Ed. Tomo
      II. Pág. 395-440. Sevat, Barcelona, 1981.
    4. Bacardi Noguera, R. Enfermedades del tubo
      digestivo, hígado y vías biliares,
      páncreas, peritoneo y diafragma. 6ta. Ed. T. I.
      Pág. 749-786, Selvat. 1978.
    5. Ferrera Valente, Pedro. Medicina Interna. 6ta. Ed. T.
      I. Pág. 205-221. Instituto Cubano del Libro. La
      Habana. 1967.
    6. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. III ed.
      Tomo II. Pág. 63-72.

    Santiago de Cuba.
    2000.

     

     

     

    Autor principal:

    Dr. Oscar Cutié Bressler

    Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
    Instituto Superior de Ciencias
    Médicas de Santiago de Cuba.
    Cuba

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