- Objetivos
- Material y
Método - Concepto
- Etiología
- Fisiopatología de la
Cirrosis Hepática - Anatomía
patológica - Ascitis
- Valoración del
líquido ascítico - Tratamiento de la ascitis como
complicación de la cirrosis - Procedimiento
experimental - Conclusiones
- Recomendaciones
- Bibliografía
En nuestra especialidad, Medicina Interna,
hemos observado a los enfermos de cirrosis hepática con
ascitis cómo acuden al cuerpo de guardia del hospital y
son expoliados de gran volumen de su
liquido ascítico por paracentesis, saliendo del mismo
satisfechos y agradecidos por habérseles aliviado de su
gran distensión abdominal y mejorado su ventilación
pulmonar.
Sin embargo, hemos visto también que dichos
pacientes tienen que acudir cada vez mas frecuentes a realizarse
la paracentesis y en más de una vez hemos observado graves
reacciones al plasma transfundido.
Para sorpresa nuestra, tuvimos oportunidad de observar
como de forma experimental se ha ensayado en nuestra sala de
medicina interna
la autotransfusión de liquido ascítico en pacientes
cirróticos ingresados con resultados muy
alentandores.
Motivados por esta novedosa conducta
terapéutica decidimos escoger este tema para realizar
nuestro trabajo científico, ya que pudiera ofrecer nuevas
pautas de tratamiento y esperanza en estos paciente.
Generales:
- Hacer una revisión actualizada de la cirrosis
hepática como entidad nosológica - Establecer los parámetros necesarios en el
tratamiento del cirrótico, incluyendo la
autotransfusión de liquido ascítico como una
nueva tecnología de salud en nuestro
país.
Específicos:
- Establecer las ventajas que pudieran derivarse de
esta conducta
terapéutica. - Divulgar entre nuestros compañeros de la
carrera el tratamiento correcto de la ascitis del
cirrótico.
Nuestro trabajo investigativo consta de dos fases: la
primera de ella consiste en la revisión detallada y
actualizada de la cirrosis hepática como entidad
nosológica , así como la de los antecedentes y
resultados obtenidos a nivel mundial de la utilización del
método
terapéutico propuesto. De esta primera fase se
derivó el establecimiento de los parámetros
necesarios y el tratamiento del cirrótico, a fin de
poder
fundamentar la eficaz tecnología de
salud.
En la segunda fase se investigó las ventajas que
pudieran derivarse de esta conducta terapéutica y las
posibilidades de su aplicación en nuestro medio,
así como la realización material de la investigación , tratando de hacerlo
comprensible a nuestros compañeros de carrera.
Se denomina cirrosis hepática, el síndrome
determinado por un estado de
fibrosis del hígado, como reacción secundaria a
numerosas causas y que se caracteriza clínicamente por la
insuficiencia hepática acompañante, con sus
trastornos fisiopatológicos secundarios y al mismo
tiempo por su
especial cronicidad evolutiva, da origen a trastornos vasculares
hepáticos, siendo el más común a todos ellos
el de la hipertensión portal con su secundaria ascitis.
Etimológicamente se define hoy, como derivado de vocablo
‘’squirros,’’ que significa duro aunque
la palabra cirrosis la utilizó en 1819 Laénnec
porque al corte macroscópico de estos hígados, se
señalaban unas típicas granulaciones de color amarillento
y en griego cirros significa amarillo.
Principales causas de la cirrosis
hepática:
El éstasis biliar (colestasis)
Las inflamaciones difusas
Las lesiones violentas tóxicas del
hígado
Ciertos tóxicos como el alcohol
Factor dietético nutritivo
El éstasis circulatorio
Factor constitucional
Los factores etiológicos endocrinos
La fibrosis congénita hepática
Enfermedades generales
Fisiopatología de la Cirrosis
Hepática:
En al actualidad se tiende a considerar que la cirrosis
hepática está originada por la reacción
fibrosa consecutiva a la infiltración grasa del parenquina
hepático, este depósito de grasa en el
hígado sería la inicial consecuencia de los
insultos y lesiones patológicas que pueden producir
cirrosis.
Se producen los siguientes hechos
fisiopatológicos:
- Alteraciones en el tamaño
hepático - Producción de una insuficiencia
hepática - Por la cirrosis se produce un trastorno circulatorio
con un síndrome de hipertensión portal
típico. - Por el trastorno circulatorio biliar, puede
producirse en muchos casos un síndrome ictérico
de tipo parenquimatoso. - Consecuencia de la insuficiencia hepática, se
produce estado de
panmetaboliopatía.
Patológicamente el síndrome
ascítico, en la cirrosis hepática está
producido por los siguientes hechos:
- Hipertensión portal, que con su éstasis
en todo el territorio circulatorio abdominal, contribuye a la
salida de agua y
líquido plasmático a través de los
capilares en la cavidad peritoneal. - La disproteinemia que se produce en la insuficiencia
hepática avanzada del enfermo cirrótico, es otra
de las causas fundamentales del derrame ascítico, ya que
al encontrarse las proteínas muy disminuidas, disminuye la
presión
oncótica y por tanto, la atracción de los
capilares sanguíneos por el agua con
mayor facilidad para su extravasación. - Por alteraciones metabólicas hidrosalinas,
habiéndose demostrado que en los enfermos
cirróticos existe una relación de Na+ y de H2O
tisular. - En la íntima combinación con el factor
patogénico anteriormente descrito, intervienen
probablemente un estado de alteración hormonal motivado
porque la insuficiencia hepática impide la
destrucción de hormonas
mineralo corticoides de la corteza suprarrenal, como la
aldosterona. - También contribuirá al síndrome
ascítico, alteraciones de la permeabilidad capilar, muy
ostensible en todos estos pacientes.
En la cirrosis poshepatítica o en la
idiopática el hígado está típicamente
encogido, con grandes nódulos de regeneración
irregulares y amplias zonas de tejido fibroso, esto se denomina
Cirrosis macronodular (posnecrótica). Durante la
fase de cirrosis progresiva (activa), puede haber signos
microscópicos de degeneración y regeneración
celular y la infiltración mononuclear (de linfocitos) y
células
plasmáticas es notable en las zonas de fibrosis. La
colestasis intrahepática con tapones de bilis en los
canalículos biliares dilatados varía según
el grado de ictericia y suele haber proliferación de
conductos biliares.
Concepto: Es la colección líquida situada
entre la cavidad peritoneal y en íntimo contacto con sus
dos hojas visceral y parietal. La naturaleza del
líquido varía con los factores
etiopatogénicos que hayan intervenido en su producción. La acumulación de
líquido dentro de la cavidad peritoneal puede depender de
uno o más de los tres siguientes mecanismos
fisiológicos.
- Aumento de la permeabilidad de los capilares
peritoneales (Ej. enfermedades
neoplásicas inflamatorias del peritoneo) - Disminución de la presión
coloidosmótica del plasma (Ej.
hipoalbuminemia) - Aumento de la presión hidrostática
dentro de la sinusoides hepáticos (Ej. Procesos
asociados con hipertensión portal postsinusoidal como
cirrosis, obstrucción de la vena cava inferior,
insuficiencia cardíaca congestiva avanzada o
pericarditis constrictiva).
Este mecanismo explica sin dudas, el descubrimiento
frecuente de pacientes con hipertensión portal
postsinusoidal de cualquier causa como la cirrosis e
insuficiencia congestiva, con ascitis de una concentración
extraordinariamente alta de proteínas,
a pesar de que su formación puede considerarse que
representa una trasudación más que una
exudación.
La formación de ascitis en el cirrótico y
en otras situaciones en las cuales son anormales, el volumen de plasma
o la perfusión vascular renal, puede agravarse por
retención renal de sodio y agua. Sin
embargo, parece poco probable que estos últimos factores
por sí solos basten para la formación de ascitis,
porque en el hiperaldosteronismo primario con el aumento de
secreción de hormona antidiurética se
acompañan de ascitis en ausencia de otros factores
contribuyentes.
Valoración del
líquido ascítico
Aunque los análisis de laboratorio
del líquido obtenido de la cavidad abdominal puede no
brindar un diagnóstico etiológico preciso no se
habrá estudiado de manera adecuada ningún paciente
ascítico si no se efectúa este examen.
Los líquidos con un contenido de proteína
mayor de 2,5g suelen considerarse exudados, los que tiene
concentraciones menores se denominan trasudados. Aunque esta
clasificación es vital, con bastante frecuencia, hay
excepciones en ambos sentidos. Así, casos de neoplasia o
de infección del peritoneo se acompañan de
líquidos de trasudación y casos de cirrosis e
insuficiencia cardiaca congestiva, de valores de
proteína de exudación en casos bien comprobados.
Por este motivo la proteína del líquido
ascítico debe interpretarse solamente en el contexto de
todos los demás datos
clínicos y de laboratorio.
Otras determinaciones clínicas pueden ser vitales, como la
amilasa (aumentada en la ascitis pancreática) glucosa
(menos de 80mg. por 100 ml. en las ascitis neoplásicas) y
triglicéridos ( en concentraciones mayores que las
plasmáticas en las ascitis quilosa).
La sangre en
líquido ascítico sugiere neoplasia, sobre todo
tumores benignos y malignos. El aumento del número de
leucocitos ( mas de 250 por mm3) indica
irritación peritoneal, por ejemplo, por neoplasia o
infección. La fórmula leucocitaria es vital, por
cuanto un porcentaje elevado de linfocitos sugiere peritonitis
tuberculosa. La citología forma parte esencial del examen
y debe esperar que brinde resultados precisos en más de la
mitad de los casos. El líquido ascítico debe
cultivarse en busca sistemática de patógenos,
bacilos acidorresistentes y hongos.
Tratamiento de la
ascitis como complicación de la cirrosis
Cuando una hepatitis
alcohólica aguda se complica de ascítis, el
tratamiento encaminado a mejorar el funcionamiento
hepático suele producir diuresis espontánea a
medida que la presión portal se normaliza y aumentan las
concentraciones de albúmina en el suero. Se
restringirá la ingestión de sodio hasta un gramo
diario, los diuréticos deben usarse con
cautela.
Cuando la ascitis tiene más tiempo de
establecida y se acompaña de hipertensión portal
sostenida e hipoalbuminemia, quizás sea necesario usar
diuréticos y restringir además la ingestión
de sodio para controlar la ingestión de sodio y
agua.
Está contraindicado usar diuréticos que
actúan principalmente en el túbulo proximal (
mercuriales y clorotiazidas). Estos medicamentos no contrarrestan
el efecto de la aldosterona en el túbulo distal; en
pacientes cirróticos con aldosteronismo secundario, no
sólo son ineficaces los diuréticos sino que
aumentan la pérdida de potasio y pueden desencadenar una
alcalosis hipopotasémica con coma hepático, a pesar
de los suplementos de potasio por vía bucal.
Para promover una diuresis eficaz y segura, hay que dar
un bloqueador de la aldosterona en combinación con uno de
los diuréticos antes señalados. Se recomienda la
espironolactona (50 a 200 mg. diarios) con hidroclorotiazida (50
a 100 mg. diarios). Los suplementos de potasio por vía
oral (KCL en jarabe lg. tres veces al día) durante los 2 a
3 primeros días.
Cuando la ascitis se acompaña de hipoalbuminemia
grave, las inyecciones intravenosas lentas de albúmina
baja en sal (50 a 100 g diariamente) puede potencializar la
diurésis, pero se tiene que evitar el edema pulmonar por
expansión del volumen plasmático.
La paracentesis con eliminación de menos de 1000
ml. de líquido ascítico, debe hacerse con fines
diagnósticos, ya que hoy en día rara vez
está indicada para tratar la ascitis, excepto cuando un
mal funcionamiento renal impide el tratamiento eficaz o seguro con
diuréticos. El líquido de ascitis debe sacarse
lentamente, a través de una pequeña sonda de
plástico y
aplicarse por vía intravenosa albúmina humana baja
en sal (50 a 200 g) en plazo de 12 a 24 horas, para prevenir la
hipovolemia y el chequeo que podría resultar de la
desviación de líquido del compartimiento
intravascular hacia la cavidad peritoneal.
En la literatura revisada
encontramos escasa referencia a la autotransfusión del
líquido ascítico en pacientes
cirróticos.
Científicos canadienses y franceses ofrecen
reportes alentadores relacionados con shunt de cavidad peritoneal
a una vena periférica. Le Vin creó un
catéter que drena la ascitis a la vena yugular en la misma
manera que la presión del líquido intrabdominal
supera determinadas presiones, lo que permite mantener un nivel
aceptable de la ascitis. Pero en todos los casos éstos
métodos
resultan muy costosos y molestos para el paciente.
En los pocos casos de cirrosis hepática con
ascitis a los que se la ha autotransfundido su líquido
ascítico en nuestro hospital, se ha tenido en cuenta que
sean portadores de cirrosis alcohólica,
postnecrótica o criptogenética, excluyéndose
los enfermos de menos de 20 años de edad, a los que hayan
padecido de encefalopatías o hemorragias recientes, o de
alguna otra patología de orden cardiovascular o
renal.
Consiste en establecer el diagnóstico laparoscópico de los
pacientes con cirrosis hepática, a los cuales se realizan
previamente determinaciones de las cifras de proteínas
totales, presencia de antígeno de superficie y diuresis
promedio. Se procede entonces, en los pacientes incluidos en el
procedimiento
a extraer el líquido ascítico al cual se le
realizan estudios citoquímicos, citológico y
bacteriológico y si reúne las cualidades
óptimas de seguridad se le
transfunde al propio paciente por vena periférica
apropiada, vigilando cualquier reacción durante este
proceder y midiendo posibles síntomas posteriores a la
autotransfusión. Posteriormente se hacen determinaciones
de las proteínas totales y de la diuresis promedio
procediéndose a evaluar los resultados clínicos en
cada caso.
No se dispone de un número suficiente de casos
tratados como
para poder brindar
resultados fehacientes, pero individualmente la mejoría
clínica y las ventajas del método
hasta el momento son satisfactorios.
De los estudios realizados pueden establecerse las
siguientes ventajas que se derivan de la autotransfusión
del líquido ascítico en pacientes
cirróticos.
- Este método terapéutico resulta
efectivo e inocuo. - Mantiene el mayor tiempo posible compensado al
cirrótico. - Evita una mayor fuente de sustancias extrañas
al paciente. - Evita el pase de antígenos de superficie al
cirrótico si no lo posee. - Este método es económicamente barato,
más cómodo y menos peligroso que el
convencional. - Pudiera intentarse la obtención y
purificación de modificadores de la respuesta
biológica partiendo del líquido ascítico
de pacientes cirróticos.
- Divulgar entre el personal
médico y en formación el tratamiento correcto de
la ascitis del cirrótico. - Que se tomen en consideración las ventajas que
reporta la autotransfusión del líquido
ascítico a los pacientes cirróticos. - Que se analice la posibilidad de obtener
modificadores de la respuesta biológica partiendo del
líquido ascítico de pacientes cirróticos,
lo que pudiera constituir una posibilidad de sustitución
de importaciones y
hasta de ingresos de
divisas al país, si los resultados fueron satisfactorios
y se pudieran industrializar las técnicas
empleadas.
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Santiago de Cuba.
2000.
Autor principal:
Dr. Oscar Cutié Bressler
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba.
Cuba