Dolor

1. Anatomía del
   dolor
2. Fisiología del
   dolor
4. Conducción del impulso
   doloroso y transmisión
   sináptica
5. Percepción del dolor en
   el cerebro
6. Otros aspectos de interés
   sobre el dolor
7. Sistema de supresión del
   dolor (analgesia) en el encéfalo y la médula
   espinal
8. Opiáceos del
   encéfalo: endorfinas y encefalinas
9. Dolor referido
   (visceral)
10. Localización del dolor
    visceral
11. Función de la
    experiencia y de la convergencia
12. Bibliografía

El dolor es quizá uno de los síntomas
más comunes que se presenta en una enfermedad, es una
experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la
persona de una
manera que es única para él, razón por la
que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera
diferente. El dolor es además un problema para el
paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y
sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las
actividades normales de cualquier persona, incluso
aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada
salud mental. El
dolor es también un problema físico,
psicológico y social, que puede afectar el
desenvolvimiento y conducta normal
de un individuo. La importancia fisiológica del dolor es
que tiene un significado biológico de preservación
de la integridad del individuo , es un mecanismo de
protección que aparece cada que hay una lesión
presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es
capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de
manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones
instintivas, los estímulos de carácter
doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su
totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están
encaminados a una reacción de huida, retiramiento,
evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo
(1).

El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica
al individuo la posibilidad de daño inminente o
manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo;
está encaminado para que el individuo considere esto y
busque auxilio.

Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las
cuales son variables
dependiendo del autor, pero básicamente podemos definir
dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crónico
(>6 meses).

El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos después
del contacto con el estímulo doloroso; el impulso nervioso
generado viaja hacia el sistema nervioso
central a través de fibras de una alta velocidad de
conducción (Aδ). Dura segundos, minutos o incluso
días; pero generalmente desparece cuando la
afección que lo origina llega a término. En la
mayor parte de las ocasiones es producido por estimulación
nociva, daño tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo
casi no se percibe en algún tejido profundo del organismo.
(2)

El dolor crónico tarda 1 segundo o más en
aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante
segundos, minutos o varios días, persiste más
allá del tiempo razonable
para la curación de una enfermedad aguda, por lo que se le
asocia a un proceso
patológico crónico que provoca dolor continuo; se
relaciona con las estructuras
profundas del cuerpo; no está bien localizado y es capaz
de producir un sufrimiento continuo e insoportable.

Otra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a
la presencia de dos vías para la conducción de los
impulsos dolorosos (lenta y rápida), esta
clasificación explica la observación fisiológica de la
existencia de dos tipos de dolor. Un estímulo doloroso
produce una sensación precisa y localizada seguida de una
sensación sorda, difusa y desagradable. El dolor
rápido se ha asociado con las fibras tipo
Ad y las de tipo
lento con las fibras C.

Anatomía del dolor.

Las vías involucradas en la transmisión de
los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales
denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres
que se encuentran en diferentes tejidos
corporales como son piel,
vísceras, vasos sanguíneos, músculo,
fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio, hoz
cerebral; los demás tejidos apenas
cuentan con terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos
receptores a su vez transmiten la información a través de fibras
nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro
y grado de mielinización en fibras A y C (Tabla I).Se ha
calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2
(4). Las fibras A se subdividen a su vez en los
tipos a ,
b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos
Ad y C conducen
los impulsos nociceptivos. Para poder
transmitir la información nociceptiva los nociceptores
poseen un alto umbral de estímulo y la capacidad para
codificar la intensidad del estímulo en una frecuencia de
impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo
largo del eje neural existe una alta modulación
de la transmisión de los impulsos aferentes.

Un nervio periférico tiene varios tipos de
fibras, dentro de las cuales van incluidas las
nociceptivas.

Tabla I. Fibras nerviosas para la
conducción del dolor

Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of
chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 7s

Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecánico
y térmico que son correlacionadas con el dolor agudo;
mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crónico
que son fundamentalmente de naturaleza
química.

Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden
en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde los
neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)).
En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento
sensitivo que incluye la integración, selección,
abstracción local y diseminación de
estímulos, con lo que se logra la modulación
de la nocicepción y otras sensaciones mediante un complejo
procesamiento a nivel local, el cual es activado por los
fenómenos de convergencia, sumación,
excitación e inhibición, procedentes de la
periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del
cerebelo (4). Por esta situación, el asta posterior
es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta,
donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir,
modificados en sus características (1).

En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la
sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la
transmisión de las fibras del dolor, quizá por
inhibición presináptica (1). Esta compuerta
es también el sitio de acción de la hiperalgesia y
de los opioides.

Las fibras de tipo Ad terminan en las láminas I y V de Rexed
y las de tipo C lo hacen en las láminas II y III. La
lámina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de
ella se originan las células de
tracto espinorreticular (paleoespinotalámico), mientras
que en la lámina I se conforma el tracto dorsolateral de
Lissauer, que conduce información nociceptiva de una
distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras
de tipo Ad que
se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la
lámina II y III hay células
excitatorias que liberan sustancia P, ácido
gamma-amniobutírico (GABA) y prostaglandina E
(PGE).

Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias
que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en
interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la
nocicepción. Las interneuronas INE establecen la sinapsis
con la neurona
involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo
celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los
ganglios de la raíz dorsal. De la lámina I emerge
fibras que forman el haz espinotalámico directo
(neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca
anterolateral del lado contrario (contralateral) y asciende hacia
la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a
la vía del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo
tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan
en el grupo nuclear
posterior del tálamo. Desde estas arreas talámicas
se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la
corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células
en la médula espinal es el glutamato
(2).

Del tálamo ventrobasal salen múltiples
proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las
áreas somestésicas primaria y secundaria, a la
ínsula y la parte anterior del giro del cíngulo.
Las características del impulso nociceptivo que
son transmitidas son de dolor agudo (localización,
intensidad, cualidad).

La vía paleoespinotalámica es un sistema
más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico a
partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de
esta vía terminan en las láminas II y III de las
astas dorsales. Después, la mayoría de las
señales atraviesa una o más neuronas adicionales de
axón corto del interior de las astas dorsales antes de
penetrar en la lámina V. Aquí, la última
neurona de la
serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las
fibras de la vía rápida atravesando primero hasta
el lado contrario de la medula ascendente hasta el
encéfalo por esa misma vía anterolateral. Esta
vía es mejor descrita como espinorreticular
(anterolateral), la cual está vinculada con la
reacción afectiva y autonómica del dolor, llega
como su nombre lo indica, a la formación reticular,
puente, áreas medulares, y núcleos talámicos
mediales. Una décima a un cuarto parte de las fibras
llegan hasta el tálamo, las demás terminan en una
de las tres áreas siguientes:

• Los núcleos reticulares del bulbo, el puente y
  el mesencéfalo.
• El tectum del mesencéfalo
• La sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio.
  Estas regiones inferiores del encéfalo ayudan a
  distinguir los diversos tipos de dolor.

Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la
nocicepción, por conexiones ascendentes de
información procedente del cerebro y que se dirige a
estructuras
límbicas. La localización del dolor conducido por
la vía paleoespinotalámica es mala. Los impulsos
que llegan a la formación reticular del tronco
encefálico, al tálamo y a otros centros inferiores
permite la percepción
consciente del dolor. Se supone e que la corteza cerebral
desempeña un papel
importante en la interpretación de la calidad del
dolor.

El tracto espinomesencefálico asciende hasta el
locus ceruleus (núcleo pontino cerca del IV
ventrículo) por el cordón dorsal
adrinérgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las
fibras C, al igual que el glutamato, su degradación es
lenta, razón para pensar que a esto se debe su efecto
prolongado. La localización del dolor por el tracto
espinorreticular es muy pobre.

A partir de estos dos tractos y de otros no conocidos,
las regiones de la corteza que son activadas son: bilateralmente
el vermis del cerebelo, putámen, tálamo,
ínsula y corteza anterior del cíngulo;
contralateralmente se activan las áreas somestésica
primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria
y área premotora ventral contralaterales también
son activadas.

Las vías descendentes que modifican la actividad
de todos los sistemas
ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el
lóbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el
tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los
núcleos del rafe de la formación reticular de la
médula oblonga, su mayor parte proviene del núcleo
magno del rafe y del núcleo paragigantonuclear. Los axones
amielínicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del
funículo lateral de la médula espinal y se cree que
su neurotransmisor es la serotonina. Causa analgesia profunda por
medio de péptidos opioides.

El dolor de tipo agudo y rápido de localiza con
mucha más exactitud que el dolor del tipo lento y
crónico. Pero si la estimulación de receptores del
dolor no se acompaña de un estimulo simultaneo de
receptores del tacto, no resultaría posible localizar con
exactitud y el dolor y se percibiría solamente en una zona
de 10 cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando
se estimulan al mismo tiempo los
receptores táctiles que excitan el sistema de la
columna dorsal-lemnisco medial, la localización resulta
casi exacta.

Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras
del dolor de tipo C secretan dos neurotransmisores: el glutamato
y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y
su concentración se eleva en un plazo de segundos o
incluso minutos. Se ha sugerido que la doble sensación de
dolor que se percibe después de un estimulo doloroso
podría obedecer a que el glutamato produce una
sensación de dolor agudo, mientras que la sustancia P
transmite una sensación más lenta.

Fisiología del dolor

El proceso de
transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por
los nociceptores; los cuales son activados en presencia de
daño tisular o inflamación; procesos en
los cuales su liberan sustancias que activan los receptores
específicos de las fibras sensoriales; los cuales pueden
activar directamente canales iónicos de voltaje o
compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a
proteínas Gs, los cuales
producen un aumento en la concentración intracelular de
AMPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. El proceso
inflamatorio y el daño celular liberan una gran cantidad
de sustancias que también actúan sobre los
receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y
estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de
membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de
acción. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se
alcanza éste umbral y se produce un potencial de
acción, impulsos nerviosos generados son conducidos a la
médula espinal donde son liberados neurotransmisores
excitadores, los cuales, mediante vías específicas
como la espinotalámica espinorreticular y
espinomesencefálica llegan al sistema nervioso
central a partir del cuerno posterior de la médula espinal
donde se libera también un gran repertorio de sustancias
neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son
neuropéptidos que no son encontrados en otras fibras
nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo, y del
tálamo a diferentes lugares de la corteza como son SI,
corteza anterior del giro del cíngulo, entre otras; las
cuales son activadas en respuesta a el dolor. El tráfico
de impulsos hacia el sistema nervioso
central también es controlado por vías
descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya
fueron mencionadas.

Transducción.

Nociceptores. Los nociceptores son distinguidos
de otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfología, velocidad de
conducción y responsibidad a estímulos
mecánicos. Los nociceptores tienen terminaciones
pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensibles al
daño y conducen impulsos nerviosos a través de
pequeñas fibras Ad (mielinizadas y rápidas) y fibras C
(lentas y amielínicas). Los nociceptors polimodales
responden a sustancias químicas, calor,
estímulos mecánicos ( fibras aferentes C) o a
calor y
estímulos mecánicos ( aferentes Ad 2). (3) Las
unidades mecanorreceptoraas espciales (Ad 1 aferentes) son
nociceptores que tienen lenta adaptación; de hecho, los
receptores al dolor se adaptan muy poco o nada en lo
absoluto*°
(2). Además, las fibras aferentes
Ad 1
responden a fuertes presiones; produce las primeras sensaciones
dolorosas bien localizadas, asociadas con daño inmediato;
en tanto que las fibras C conducen las sensaciones secundarias
que son pobremente localizadas y persistentes.

Los nociceptores tienen canales y receptores
específicos que no son encontrados en otro tipo de fibras
sensoriales mielinizadas del SNC. Poseen un gran número de
canales iónicos compuerta ligando y compuerta de voltaje,
los cuales están acoplados a proteínas
G. Poseen cuatro canales de sodio que parecen ser únicos
en estas neuronas sensoriales. Ellos son:

• PN-1: rápida activación, está
  presente en células pequeñas y largas y es
  sensible a TTX
• SNS/PN-3 restringido a pequeñas neuronas , TTX
  resistente
• NaN/SNS2 en pequeñas neuronas y TTX
  resistente
• NaG el cual es encontrado en células
  gliales.

Además, las fibras C ( y termoreceptores) tienen
receptores trk-A sobre los cuales actúa el NGF. La
activación de este tipo de receptor puede ser una causa de
hiperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de
neuronas autonómicas (8). Las fibras C
también poseen receptores VR-1 (para capsaicina); el cual
en su porción extracelular posee una fracción que
detecta los protones, por ello, es sensible a pH bajo y
posiblemente su activación se produce durante el
daño tisular que origina una disminución del
pH y la
liberación de sustancias inflamatorias, produce
daño tisular.

También se han descrito pequeñas
células del ganglio de la raíz dorsal receptores
estrechamente sensibles a gadolinio (35% de ellas), relacionadas
con la mecanosensibilidad de las fibras C. Los nociceptores C
responden al calor y sustancias químicas lo estimulan en
su estado basal,
pero muestra respuesta
sostenida después de la inflamación.

Todas estas particularidades y los neurotransmisores y
mediadores liberados parecen ser los responsables de que los
impulsos conducidos sean característicos de
dolor.

Funciones neuroefectoras: Tal vez la causa
más importante de dolor clínico es la
inflamación, la cual da lugar a cambios químicos
bien definidos que ocurren en el lugar donde ocurrió
daño tisular y en los procesos de
enfermedad. El pH bajo y una variedad de mensajeros llamados
algógenos son los causantes del dolor, las sustancias son:
citocinas, Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina,
péptidos, acetilcolina, etc. (tabla II).

Los nociceptores cuando son activados por
estímulos nocivos, liberan neuropéptidos en sus
cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia P,
CGRP) que actúan en la periferia, pero también las
células nociceptoras aferentes primarias estimulan a las
neuronas simpáticas posganglionares para que liberen NE,
ATP, y otras sustancias ya mencionadas. La activación de
las células PAN pueden ser regulados positiva o
negativamente por algunas de las siguientes sustancias: (3,
8)

Bradicinina. Liberada en el daño tisular y
presente en el exudado de inflamación, sensibiliza a los
nociceptores para otros estímulos cono temperatura y
tacto, actúa sinergisticamente con la serotonina;
actúa en las células postganglionares
simpáticas provocando liberación de ácido
araquidónico y su conversión a PGE2 la
cual estimula y sensibiliza a los PAN (este es el mismo mecanismo
por el que la NE induce la formación de PGI2;
actuando de la misma manera sobre los PAN). Modula también
los canales de Na activados por calor; mecanismo que implica la
activación de la isoforma e de la proteincinasa C. El bajo pH produce su
liberación por la entrada de Ca++
extracelular

Protones. La disminución del pH producto de la
inflamación excita a las células PAN.

Serotonina: La liberación del factor
estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos induce la
liberación de 5-HT por parte de las plaquetas, la cual es
activadora de l,os receptores 5-HT1a que provocan
hiperalgesia en los PAN; y de los receptores 5-HT3 que
potencian el dolor por otros mecanismos actuando a través
de un segundo mensajero.

Histamina. No es claro su efecto. Los mastocitos
cuando son estimulados por sustancia P liberan histamina.
Potencia los
efectos de PG y otros eicosanoides de las células
endoteliales.

Citocinas: Tienen diversos efectos e
interacciones, las más importantes son: IL-1, induce
PGE2 en células no nerviosas, la cual activa
PAN, la IL-1a
estimula la expresión de receptores B1 que unen
bradicinina; primero, la liberación de bradicinina sequida
a un daño tisular activa los receptores B2 de manera
directa, y aumenta la expresión de receptor B1. La IL-8
estimula las neuronas simpáticas postganglionares
provocando hiperalgesia. La IL-8 induce la liberación de
PGE que activan PAN. El TNF induce la liberación de IL-1,
IL-6 e IL-8. El NGF regula la síntesis y
transporte de
la sustancia P y el CGRP que incrementan la liberación de
histamina.

Prostaglandinas. Sensibilizan a los
estímulos a los PAN, vía AMPc. Activan directamente
nociceptores directamente durante la
inflamación.

Adenosina. Producida durante la
inflamación estimula fibras C, mediados por receptor
A2.

Sustancia P. Localizado en las neuronas de la
raíz dorsal de la médula espinal es transportada
hacia la periferia y liberada después de la
activación de los PAN. Intensifica el dolor por mecanismos
que involucran inflamación, liberación de PG,
liberación de enzimas
lisosomales, estimula citocinas y activa linfocitos.

Péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP). Es el más abundante y potente
vasodilatador en las fibras aferentes primarias. Modula la
percepción del dolor en la periferia y
cuerno dorsal de la médula espinal. La ocupación de
los receptores VP-1 por el antagonista capsazepina reduce la
liberación de CGRP.

Oxido nítrico. La sustancia P y
bradicinina liberan ON de las células del endotelio
vascular. Produce vasodilatación, activa guanilatociclasa
que produce GMP el cual altera funciones
celulares. Parece participar en la hiperalgesia.

Neutrófilos. Los neutrófilos son
los efectores primarios en los sitios de inflamación. Se
acumulan en gran número y liberan muchas de las citocinas
ya mencionadas, liberan LT, liberan 8R, 15 S-diHETE
(estereoisómero 8R, 15S del ácido
deihidroxieicosatetraenoico) que sensibiliza directamente a los
PAN.

Tabla II. Sustancias que directamente
estimulan o sensibilizan

fibras nociceptivas aferentes
primarias

Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of
chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A):10s

Hiperalgesia.

La hiperalgesia o sensibilización ocurre cuando
intensos y repetidos estímulos de daño tisular o
inflamación están presentes debido a cambios
físicos en el tejido dañado. Esto provoca una
disminución en el umbral de PAN el cual conduce a que un
estímulo antes inocuo provoque dolor. (9) Un
cambio en la
expresión de los canales iónicos es un mecanismo
que puede contribuir a la hiperexitabilidad. Diferentes formas de
lesión induce cambios en la expresión de canales de
Na. Una axotomía, por ejemplo, disminuye la
expresión de canales de Na TTX sensibles e incrementa la
expresión de los canales rápidos de sodio,
también TTX sensibles. Más aún, durante la
inflamación aumenta la expresión de los canales de
Na TTX resistentes. Dentro de estos canales TTX resistentes el
SNS/PN3 es crítico para el inicio y mantenimiento
de la hiperalgesia, provocando entonces alodinia. Los canales TTX
resistentes son inducidos por PG para producir
hiperalgesia.

Otro mecanismo de hiperalgesia es la activación
de receptores trk-A por NGF. La contribución de la
neurocinina A y la sustancia P en la sensibilización puede
ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se ha sospechado.
La activación de la isoforma g de la proteincinasa parece ser vital para
el desarrollo de
la hiperexitabilidad nerviosa iniciada por daño a
través de las neuronas del cuerno dorsal. (9) Por
otra parte, la inflamación periférica disminuye el
umbral mecánico para activar neuronas. Otro cambio es la
ampliación de los campos receptores, los cuales pueden ser
interpretados como un aumento en la sensibilidad de las neuronas
de la médula espinal respecto a los impulsos de la
periferia originados en el campo receptor. Cuando la
inflamación se produce en la periferia de los campos
receptores, se provoca una estimulación constante de los
nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales
(potenciales postsinápticos exitatorios (EPSPs) los cuales
se sostienen por la resistencia de
los neurotransmisores a la degradación (por ejemplo
Neurocinina A) y porque actúan de manera parácrina.
Todo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo realizan,
parece brindar la apariencia de que los campos receptores se
expanden; dando lugar a una especie de hiperexitabilidad
espinal.

También cuando los nociceptores son activados por
estímulos nocivos liberan neuropéptidos de sus
cuerpos celulares en el cuerno dorsal (tabla II) que
actúan sobre las células de la periferia. La
activación de los nociceptores aferentes primarios (PAN)
estimula neuronas simpáticas postganglionares y libera
norepinefrina, ATP, Adenosina, prostaciclina, interleucina-1 y
neuripéptido Y. Todo esto ocurre por estimulación
local o por reflejo espinal. Todo lo anterior provoca una
reacción de sensiblización (hiperalgesia) de los
receptores. (3, 9)

Conducción del impulso doloroso y
transmisión sináptica

Las vías anatómicas de la
conducción del dolor ya han sido detalladas. La
señal viaja desde el cuerno posterior de la méduloa
espinal hacia el cerebro de manera generalmente rápida, a
un promedio de velocidad de 170 m/s.

Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en
el cuerno dorsal de la medula espinal, aquí son liberados
diversos neurotransmisores. El glutamato (aminoácido
excitatorio) que ejerce sus efectos sobre neuronas de segundo
orden mediados por los últimos dos tipos de receptores
para aminoácidos excitatorios que son: el receptor
ácido a
-amino-3-desoxi-5-metilsoxazol-4-propiónico (AMPA) y
el receptor N-metil-D-aspartato que son activados por esos
ligandos selectivos. Otra proporción de fibras nerviosas
aferentes poseen otros péptidos como son la sustancia P,
neurocinina A y CGRP. Desde aquí se proyectan a l cerebro
por las vías ya conocidas. De los fármacos
inhibitorios, el mejor conocido es el GABA.

Los genes que codifican la secuencia de algunos
neuropéptidos aferentes primarios son regulados
positivamente cuando hay inflamación. Ejemplos son el gen
de la preprotaquicinina que codifica para sustancia P, NK
endógena, receptor de NK A, receptor endógeno NK2,
y el gen que codifica para CGRP. El gen de la predinorfina es
también regulado en la médula espinal.

El gen de la ciclooxigenasa 2 (cox-2) que codifica la
proteína que convierte el ácido araquidónico
en la molécula PGH2, precursora de prostaglandinas es
también regulado pero agudamente en los casos de
inflamación.

Todo lo anterior indica que los neuromoduladores y los
neurotransmosores actúan sólo durante periodos
temporales muy definidos.

Percepción del dolor en el
cerebro

Por las vías anatómicas ya descritas y por
otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorosos
llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor
evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento
del flujo sanguíneo regional en las siguientes estructuras
cerebrales: bilateralmente el vermis del cerebelo,
putámen, tálamo, ínsula y corteza anterior
del cíngulo; contralateralmente se activan las
áreas somestésica primaria (SI) y secundaria (SII).
La corteza motora suplementaria y área premotora ventral
contralaterales también son activadas. (6,
10)

El nivel alto de complejidad y de organización de este proceso de
percepción del dolor, las innumerables y desconocidas
conexiones entre las diversas áreas cerebrales hacen
difícil establecer con claridad el sitio exacto que
percibe el dolor como tal (si es que existe dicha área),
pero constantemente se está investigando sobre este asunto
y se han podido establecer varias conclusiones interesantes, pero
aún falta mucho por conocer y estamos a la espera de
nuevos conocimientos. Por lo pronto, nos conformaremos con
describir lo que conocemos.

Tradicionalmente se considera que el área
somestésica primaria (SI) es uno de los principales sitios
con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan
estímulos dolorosos y es asociada a estados
patológicos de dolor, esta activación es latmente
modulada por factores cognoscitivos que alteran la
percepción del dolor, incluidos la atención y la experiencia previa.
Actualmente se considera que el papel de SI es
principalmente como modulador de aspectos sensoriales del dolor,
incluidos la localización e intensidad (10). La
corteza insular y la corteza anterior del giro del cíngulo
son relacionadas con los estímulos dolorosos
térmicos y las áreas 5 y 7 de Brodmann
(lóbulo parietal posterior) son las regiones mejor
relacionadas con la percepción del dolor
(11).

Muchas de las investigaciones
en el campo actual están encaminadas a establecer las
conexiones que se relacionan con la percepción del dolor
en el cerebro. Estos estudios han arrojado evidencias de que es
dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan
áreas ya mencionadas que establecen interconexiones
bilaterales. El dolor es entonces un mecanismo de
percepción bilateral en aspectos como percepción,
atención, estado
afectivo, control motor, etc. La
discriminación afectiva y conductual del
dolor se establece en el tálamo, específicamente en
núcleos central y parafasicular. (6)

En resumen, podemos considerar con base en los
conocimientos actuales que las principales áreas
cerebrales típicamente involucradas en el dolor
son:

• Procesamiento somatosensorial: SI, SII, corteza
  insular posterior.
• Procesos motores:
  cerebelo, putamen, globo pálido, corteza motora
  suplementaria,

corteza premotora ventral y la corteza anterior del
cíngulo.

• Proceso de atención: corteza anterior del
  cíngulo, corteza somatosensorial primaria,

corteza premotora ventral.

• Funciones autonómicas: Corteza anterior del
  cíngulo y corteza anterior de la
  ínsula.

Otros
aspectos de interés
sobre el dolor

Para concluir, daremos a continuación una
visión general sobre otros aspectos importantes sobre el
dolor, los cuales son revisados someramente con la
intención de ofrecer una breve explicación al
lector sobre estos importantes aspectos.

Dolor anormal y prolongado.

En algunos individuos las lesiones y los procesos
patológicos que dañan los nervios periféricos producen anormalidades en la
sensación dolorosa, en la hiperpatía el
umbral para la estimulación esta aumentado, pero cuando se
alcanza se produce un dolor intenso y quemante. El dolor
fantasma aparece en sujetos con extremidades ausentes. En
la causalgia aparece dolor espontáneo y quemante
después de agresiones triviales. La distrofia
simpática refleja hace que la piel de la
zona sea delgada y brillante, con crecimiento excesivo de vello
en la misma. No se han establecido las causas de estos
síndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia
local o con la sección de los nervios.

Parece que la periferia experimenta un verdadero
cortocircuito y las fibras alteradas son estimuladas por la
noradrenalina a nivel de los ganglios de las raíces
dorsales. Puede generarse dolor espontáneo a nivel del
tálamo. En el síndrome talámico hay lesiones
en los núcleos del tálamo posteriores causadas por
obstrucción de la rama talamogenicular de la arteria
cerebral posterior. Los pacientes presentan ataques de dolor
prolongado, importantes y muy desagradables que aparecen de
manera espontánea ante estímulos que parecen
triviales.

A veces el dolor puede manejarse con la
administración de fármacos, pero no siempre
ocurre así. Se ha utilizado la estimulación
crónica de los cordones posteriores por medio de
electrodos como método
para tratar el dolor intratable. Los electrodos pueden conectarse
a un estimulados portátil y los pacientes pueden
autoestimularse para controlar su dolor. El alivio se debe a
conducción antidrómica que a la ortodrómica
con impulsos que pasan a través de colaterales hasta la
sustancia gelatinosa en el asta dorsal.

La autoestimulacion de la sustancia gris periacueductal
también ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la
liberación de endorfina beta.

Cortando las conexiones profundas entre los
lóbulos frontales y el resto del cerebro (lobotomía
prefrontal). El alivio del dolor también se puede lograr
extirpando el giro del cíngulo. La cordotomía
anterolateral, se inserta un bisturí en el lado lateral de
la medula espinal y se corta en sentido anterior y lateral. Este
método
corta el haz espinotalámico lateral y otros sistemas de
fibras dolorosas anterolaterales; pero el dolor puede reaparecer
meses a años después, lo cual indica que existen
cortocircuitos centrales adicionales para la transmisión
del dolor.

Otra técnica quirúrgica experimental para
aliviar el dolor a consistido en cauterizar regiones dolorosas
específicas de los núcleos intralaminares del
tálamo respetando la percepción del dolor
agudo.

Sistema de supresión del dolor (analgesia)
en el encéfalo y la médula espinal

La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada
persona varía enormemente. Esto se debe a la capacidad del
encéfalo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al
sistema nervioso mediante la activación de un sistema de
control del dolor
llamado sistema de analgesia, el cual está formado por
tres elementos:

• La sustancia gris perisiliviana y las áreas
  periventriculares del mesencéfalo y determinadas partes
  de los ventrículos tercero y cuarto. Las neuronas de
  estas regiones envían sus señales a:
• El núcleo magno del rafe situado en la
  línea media del puente bajo ya al núcleo
  reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo.
  Desde estos núcleos las señales descienden por
  las columnas dosrolaterales de la medula espinal para llegar
  a:
• Un complejo inhibidor del dolor situado en las astas
  posteriores de la medula. En este lugar, los impulsos
  analgésicos bloquean el dolor antes de su
  transmisión al cerebro.

En el sistema de la analgesia intervienen diversas
sustancias transmisoras, en especial las encefalinas y la
serotonina. Muchas delas fibras nerviosas que nacen en los
núcleos periventriculares y en el área gris
perisilviana secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras del
núcleo magno del rafe liberan encefalina . Las fibras que
nacen en este núcleo y que terminan en las astas dorsales
de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las
neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. Se cree
que la encefalina produce tanto inhibición
presináptica como postsináptica de las fibras de
tipo C y de tipo Ad
, en el lugar donde hacen sinapsis en las astas dorsales.
Es probable que la inhibición presináptica se
consiga bloqueando los canales de calcio. La analgesia suele
durar muchos minutos e incluso horas.

Este sistema de analgesia quizá inhiba la
transmisión del dolor en los núcleos reticulares
del tronco encefálico y en los núcleos
intralaminares del tálamo.

Opiáceos del encéfalo: endorfinas y
encefalinas.

Ciertas sustancias afines a la morfina actúan
también en otros puntos del sistema de analgesia, como en
las astas dorsales de la médula espinal. Se puso en marcha
un estudio de investigación para buscar un opiáceo
natural del encéfalo, se han descubierto una docena de
estas sustancias; todas ellas son productos del
metabolismo de
tres grades moléculas: propiomelanocorticona,
proencefalina y prodinorfina. Entres las sustancias
opiáceas más importantes se encuentran la
b -endorfina, la
met-encefalina, la leu-encefalina y la dinorfina.

Las dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo
encefálico y la médula espinal, mientras que
la b -endorfina
aparece tanto en el hipotálamo en la hipófisis. La
dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que
las encefalinas, aunque en cantidades menores. La
activación del sistema de analgesia, a través de
las señales nerviosas que entran en el área gris
perisilviana y en el área periventricular, suprimen por
completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema
nervioso.

La transmisión del dolor se puede inhibir con la
estimulación de las fibras sensitivas de tipo
Ab de los
receptores táctiles periféricos. Posiblemente se deba a in tipo
de inhibición local lateral en la medula
espinal.

Dolor referido (visceral)

El dolor se percibe en una parte de l cuerpo alejada de
los tejidos donde se origina el dolor; se trata del dolor
referido. Comienza por lo general en una víscera y es
referido a una región de la superficie corporal. Para la
clínica es importante conocer los distintos tipo de dolor
referido, porque constituye el único signo causado por
muchas dolencias viscerales.

Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el
dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las
mismas neuronas de segundo orden que reciben las señales
dolorosas de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor
visceral, algunos impulsos procedentes de la víscera son
conducidas por las mismas neuronas que transmiten las
señales dolorosas de la piel, y la persona percibe las
sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la
piel.

En general, las vísceras sólo poseen
receptores sensoriales para el dolor. Una de las diferencias
esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en
que las lesiones poco extensas de una víscera rara vez
producen dolor intenso. En cambio, toda estimulación
difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una
víscera induce un dolor intenso. Verbi gratia, la isquemia
estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede
causar un dolor extremo.

Causas: Cualquier estímulo que excite las
terminaciones nerviosas del dolor en áreas difusas de la
víscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten
en isquemia del tejido, lesiones de naturaleza
química de
la superficie de la víscera, espasmo de la musculatura
lisa de una víscera hueca, la distensión excesiva
de una víscera hueca y de los ligamentos.

Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a
través de fibras nerviosas que conducen el dolor y
discurren con los nervios del sistema nervioso autónomo,
en particular con el simpático. Son fibras pequeñas
de tipo C:

• Isquemia. Por la formación de productos
  terminales del metabolismo
  ácido o de la degeneración de tejidos, como la
  bradicinina, enzimas u otras
  sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del
  dolor.
• Estímulos químicos. Sustancias
  lesivas que estimulan áreas sumamente extensas inervadas
  por fibras de sensibilidad. El dolor es
  insoportable.
• Espasmo de una víscera hueca.
  Estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas
  del dolor disminuye el flujo sanguíneo de la
  musculatura. El dolor de una víscera espástica
  adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta
  hasta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a
  continuación. Este proceso se repite en ciclos por
  minuto, que obedecen a la contracción rítmica de
  la musculatura lisa.
• Sobredistensión de una víscera
  hueca. El exceso de llenado de una víscera produce
  dolor, esta distensión puede colapsar incluso los vasos
  sanguíneos que rodean la víscera o que atraviesan
  su pared, propiciando un dolor isquémico.

Vísceras insensibles. El parénquima
hepático y los alvéolos pulmonares son insensibles.
La cápsula del hígado es sensible tanto a los
traumatismos directos como a la distensión, y los
conductos biliares también son sensibles al dolor. Los
bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al
dolor.

Dolor parietal debido a una lesión
visceral. Cuando una afecta a una víscera, el proceso
patológico se extiende con frecuencia a la hoja parietal
del peritoneo, en la pleura del pericardio. Estas superficies
parietales están inervadas por abundantes terminaciones
nerviosas del dolor.

Localización del dolor
visceral

El cerebro no sabe por experiencia que existen
órganos internos distintos y por lo tanto, el dolor
procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga.
Las sensaciones del abdomen y del tórax se transmiten al
SNC por dos vías: la vía visceral verdadera y la
vía parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por
las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso
autónomo y las sensaciones son referidas a las zonas
superficiales del cuerpo que están alejadas del
órgano que duele.

Las sensaciones parietales se conducen directamente a
los nervios raquídeos desde la hoja parietal del
peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones
suelen estar localizadas directamente sobre la zona
dolorosa.

Cuando el dolor visceral es transmitido a la superficie
del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a
partir del cual se formó dicho tejido en el
embrión. Estas áreas de la superficie corporal
envían sus propias fibras sensitivas a los segmentos
medulares correspondientes.

El dolor que se origina en una víscera suele
localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo
debido a la doble transmisión del dolor por la vía
del dolor referida y por la vía parietal directa. Ej. En
el apéndice inflamado se conduce el impulso doloroso a
través de las fibras simpáticas que conducen el
dolor visceral a lo largo de los nervios simpáticos y
entran a la médula a la altura de T-10-T-11; este dolor es
referido a la región circundante del ombligo y es de tipo
sordo y cólico. También aparecen estímulos
dolorosos en el peritoneo parietal donde el apéndice
inflamado contacta con la pared abdominal. Aquí se produce
un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca
derecha.

Función de la experiencia.

En el dolor referido, el dolor que se origina en una
víscera abdominal inflamada suele referirse a la
línea media, en los pacientes con cirugía abdominal
previa, el dolor suele referirse a las cicatrices
quirúrgicas.

Función de la
convergencia.

Los nervios que proceden de las estructuras viscerales y
los que provienen de las estructuras somáticas entran al
sistema nervioso al mismo nivel, pero también las fibras
sensitivas de los nervios periféricos son más que
que los axones de los haces espinotalámicos. Por esta
razón es presumible que exista un grado considerable de
convergencia de las fibras sensoriales periféricas sobre
las neuronas espinotalámicas.

Se sostiene que los aferentes somáticos y
viscerales convergen sobre las mismas neuronas
espinotalámicas. Como el dolor somático es mucho
más frecuente que el visceral, el cerebro ha aprendido que
la actividad que llega por una determinada vía se debe a
un estímulo que opera en un área somática en
particular. Cuando la misma vía resulta estimulada por la
actividad de varias aferentes viscerales, la señal que
llega al cerebro no es diferente, y se proyecta la
sensación dolorosa en la correspondiente área
somática.

Efectos de la
facilitación.

De acuerdo con esta idea, las conexiones colaterales de
las fibras aferentes viscerales con las neuronas de las
raíces dorsales pueden verse reforzadas por una mayor
actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que
ahora una actividad menor en las fibras aferentes
somáticas provoca dolor consciente. Parece que tanto la
convergencia como la facilitación participan en la
patogenia del dolor referido.

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Leonardo Saúl Lino Silva

Estudiante de Medicina

Medicina General, Hospital General "Dr. Manuel Gea
González"