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El efecto placebo

Enviado por sergumor



antecedentes y su cuantificación en patología osteomuscular asociado a la columna vertebral

  1. Definiciones
  2. Antecedentes
  3. Primer sondeo: Estudio del efecto placebo en patología osteomuscular asociado a la lumbalgia
  4. Evaluación del efecto placebo en patología osteomuscular asociado a la columna vertebral

Parte primera

Definiciones:

El dolor se puede definir como la respuesta a un estímulo ofensivo sobre la terminación nerviosa o la neurona receptora, expresándose en el hombre por una sensación desagradable a nivel del territorio excitado; pero este fenómeno doloroso lleva consigo, al propio tiempo, la puesta en funcionamiento de un mecanismo de alerta con reacciones motoras sobre los sistemas neuromuscular y vegetativo. Por lo tanto, la expresión del dolor, es un complejo en el que van imbricados todos los sistemas neurofisiológicos, bioquímicos y psíquicos de nuestro organismo, dependiendo bien de lesiones reticulares o corticales, bien de alteraciones funcionales o psíquicas.

En general, el efecto placebo,: "Es la modificación inducida de síntomas, signos u otros indicadores, que experimenta el organismo, que no es atribuible al mecanismo de acción específico de una terapéutica, ya sea mecánica, farmacológica, quirúrgica, ambiental o debida a cualquier

otra situación curativa". Y en lo que se refiere particularmente a la asociación efecto placebo/dolor, se puede definir, sin tener en cuenta algunos matices como: "un fenómeno generado en la psique del paciente por el que se reduce ostensiblemente su intensidad del dolor sentido o percibido, sin la mediación de ningún método terapéutico ya sea físico, químico o psicológico o cuya influencia se perciba más allá de la eficacia propia de una molécula bioactiva o de un principio farmacológico ".

Para que se produzca analgesia frente al dolor originada por el efecto placebo debe suponerse que la compleja subjetividad del paciente genera un mecanismo de secreción de polipéptidos del grupo mórfico, tales como la leuencefalina, la metencefalina, la b endorfina y muy probablemente otros opiáceos endógenos como otras endomorfinas, sustancias que tienen su origen en el factor precursor hipotalámico preopio-melano-cortina, P.O.M.C., liberando anestésicos naturales cuando entran en función albúminas heterólogas en la hipófisis anterior. Al mismo tiempo, desempeña un rol importante como analgésico la hormona serotonina, que tiene como molécula precursora el amino l- triptófano y que es liberada, igualmente, por la hipófisis anterior, que a su vez estimula directamente a la glándula suprarrenal y consecuentemente a sus hormonas inhibidoras/estimuladoras, tales como la adrenalina, el cortisol, la epinefrina y la aldosterona. Por lo tanto, debe suponerse que el efecto placebo genera situaciones benéficas frente al dolor y la inflamación al estimular la secreción de opiáceos endógenos y hormonas catecolamínicas.

Antecedentes

La primera aproximación nos lleva a objetivarlo como un efecto y el que se trate de una modificación inducida significa que ciertas circunstancias del entorno del paciente son determinantes para provocar la aparición de dicho efecto. A estas circunstancias se las puede calificar como generadoras de una situación curativa.

Por situación curativa se puede entender el peculiar conjunto de relaciones psicosociales que tiene lugar entre un paciente con un malestar de cualquier índole que desea ser aliviado y un cierto entorno, habitualmente representado por el médico o terapeuta, del que se percibe la intención curativa, esperando que proporcione el alivio deseado. Se puede comprender fácilmente, por un lado, que las variaciones en grados y matices que ocurren en diversas situaciones curativas son grandes, y por otro, las enormes diferencias existentes en las formas de percepción subjetivas de cada paciente. Todo ello origina la enorme variabilidad del efecto placebo.

Por lo tanto, en cualquier maniobra curativa existe la presencia inherente del efecto placebo, al margen del mecanismo de acción de dicha maniobra. Esto no significa que el efecto placebo sea consustancial con todos los resultados favorables que intervienen en el alivio o resolución de problemas patológicos directos o derivados, ya que en unos casos su presencia puede ser exigua, en otros inexistente, en algunos casos de efectos negativos y en otros predominante, tal como se demuestra más adelante en el estudio de la cuantificación del efecto placebo respecto a diferentes variables.

La consecuencia más conocida del efecto placebo es su acción antiálgica en diferentes tipos de dolor, tales como:

  1. Postraumático.
  2. Isquémico.
  3. Postoperatorio
  4. Vascular.
  5. Inflamatorio.
  6. Espasmódico, y,
  7. Asociado al cáncer.

Por ello, se puede considerar la aparición del efecto placebo en:

  1. Farmacoterapia.
  2. Cirugía.
  3. Administración de placebos o sustancias farmacológicas inertes en forma de medicamentos.
  4. Psicoterapia a nivel individual o de grupo.
  5. Algunos grados de sugestión, hipnosis y cura de sueño.
  6. Acupuntura.
  7. Homeopatía.
  8. Condicionamiento de personalidad y conducta.
  9. Maniobras mecánicas tales como las de rehabilitación y osteopatía.
  10. Bioretroalimentación.
  11. Y cualquier otro contexto que genere una situación curativa.

Desde la perspectiva del paciente, todo ello depende, en gran medida, de aspectos generales tales como:

  1. Fácil acceso a la estructura sanitaria.
  2. Oportunidad médica.
  3. Sensación de atención específica muy personalizada.
  4. Procedimientos médicos no cruentos.
  5. Cumplimiento de normas que el paciente percibe como necesarias y/o justas.
  6. Trato correcto y respetuoso.
  7. Resultados anteriores óptimos obtenidos de la atención médico/sanitaria.
  8. Sentido social y humanitario.
  9. Percepción de que el terapeuta se ha puesto en su lugar.
  10. Sensación de que el terapeuta se encuentra absolutamente convencido de los beneficios del tratamiento que se le ha prescrito, y por tanto,
  11. Entiende la situación como de "no experimental".

Una situación contraria a cualquiera de los puntos referidos anteriormente genera en la psique del paciente una situación curativa negativa.

Por lo expuesto, el efecto placebo no es una respuesta del todo o nada, sino que presenta una gran variabilidad interindividual. Además de ser el acompañamiento inseparable de lo que habitualmente se consideran como maniobras terapéuticas orientadas a una acción específica, farmacológica, quirúrgica u otras, puede ser provocado en otras circunstancias a condición de que se presenten en una situación curativa. Sin embargo, el efecto placebo no siempre es beneficioso; el uso de sustancias farmacológicas inertes, así como algunas situaciones personales de interrelación terapéutica/estructura sanitaria/paciente pueden producir, en ocasiones, efectos no deseados (Gowdey C.W., 1983).

Paciente

Centro sanit. Clínicos

Las perspectivas de los actores en la prestación de la atención médica tienen enfoques diferentes; no obstante, en el esquema se pone de manifiesto que las coincidencias son importantes. Por ello, cuanto mayor sea la zona central coincidente (la estrella representa la situación curativa), mayor será la calidad y eficiencia con que se otorguen los servicios y la satisfacción de las expectativas de los tres participantes en el sistema sanitario, que redundará, consecuentemente, en una mayor presencia de efecto placebo.

El efecto placebo, por su misma naturaleza subjetiva, no puede ser accesible a la investigación in vitro y representa uno de los ejemplos más concluyentes en contra de la creencia de que la investigación de las interacciones químicas es la única dirección para progresar en el tratamiento de las enfermedades.

Diversas observaciones sugieren que la eficacia del efecto placebo depende de la intensidad y cualidad de la sugestión (Evans F.J., 1981), es decir, del conjunto de elementos que inducen a la curación, que a su vez se asocian a la satisfacción de la expectativa de curación del paciente. De aquí derivan la indeterminada cantidad de factores que influyen para que se dé el efecto placebo, tales como los que derivan de los diferentes estados socioeconómicos, culturales, ideológicos, raciales, sexo, edad, ambientales, inseguridad y timidez, angustia, miedo al dolor, etc., a los que se deben sumar las experiencias precedentes de cada sujeto en otras situaciones similares.

Las expectativas del paciente se pueden relacionar con:

  1. Lo que parece influir en mayor medida es lo que se refiere al prejuicio del paciente respecto al terapeuta en general, a la institución donde trabaja el facultativo o ambos. Este prejuicio puede ser muy favorable o acentuadamente desfavorable, pasando por diversas combinaciones ambivalentes que provienen de su experiencia personal o de informaciones que le llegan de otros pacientes, de sus allegados u otras fuentes, acerca de la situación curativa que habrá de enfrentar, tales como si el médico y/o enfermera tienen o no buena presencia, prestigio, buen trato, prescripción o no farmacológica u otras medidas higiénicas o de rango administrativo, etc.

  2. El médico, terapeuta o su equivalente en otras culturas tales como curanderos, brujos o chamanes (Evans F. J., 1981; Wheatley D., 1968):
  3. El ambiente físico/estructural de la situación curativa:

Para algunos pacientes una especial escenografía puede ser decisiva, para otros, su expectativa se relaciona mucho más con la limpieza, el orden, la puntualidad de la entrevista, la comodidad de las sillas de la sala de espera, la amplitud de la habitación, el color de la pintura de las paredes y de las cortinas, visillos o persianas, la interrelación con otros enfermos, lo que sugieren los cuadros abstractos colgados en las paredes, el color de las flores, aspecto general de la consulta, número de escalones del Centro, la amplitud del ascensor, dificultad para acceder al terapeuta dentro del Centro, edificio sanitario extraviado o mal comunicado, comodidad de la camilla, luminosidad fuerte o débil, mucha o poca instrumentación de ayuda así como su aspecto, tamaño y color e incluso, la posible influencia que ejerce en el paciente un cierto día de la semana y/o una hora determinada.

3. La maniobra terapéutica:

3.1.- Existen estudios de la enorme intensidad de efecto placebo conseguida mediante una intervención quirúrgica simulada (Cobb L.A., Thomas G.I., Dillard D.H., Merendino K.A., Bruce R.A., 1985), tales como la que practican los curanderos conocidos como "cirujanos psíquicos".

3.2.- La vía de administración de un medicamento (Lasagna L., 1955). Es habitual el paciente que está convencido de la superioridad de una "inyección" sobre una "pastilla".

3.3.- La presentación del medicamento por vía oral en cuanto a forma, tamaño y color (Lasagna L. 1955; Blackwell B., Bloomfield S.S., Buncher C.R. 1972; Shapira K., McClelland H.A. Griffiths N.R., Newell D.J., 1970). Existen pacientes que tienen tendencias hacia un color, por lo que sólo éste les podrá curar definitivamente. Es común que un paciente refiera el color de una gragea o cápsula que le curó y sin embargo, no recuerde el nombre del medicamento.

3.4.- La mayor o menor satisfacción de las expectativas del paciente representa una de las vertientes de la situación curativa, la otra se encuentra constituida por el mensaje del terapeuta, verbal o no verbal, es decir, lo que el paciente percibe que le dice el médico, no necesariamente lo que éste le dice. En este sentido, cuanto más convencido esté el terapeuta de la eficacia del tratamiento que prescribe, tal convicción parece constituir el mensaje más efectivo para despertar en el ánimo del paciente la confianza en su alivio o curación (Lyerly S.B., 1964; Gibbons F.X., Hormuth S.E., 1981). Es decir, el convencimiento del terapeuta actúa como el factor de sugestión más eficaz. Se alcanzaría el fenómeno contrario ante la percepción de una situación curativa sólo experimental. Además de la convicción, la sugestión se puede reforzar a través de un lenguaje positivamente sentencioso y apropiado a las características culturales del paciente, o sugiriendo ciertos horarios y condiciones para la toma del medicamento u otro tratamiento, que en algunos enfermos puede ser de enorme influencia.

3.5.- Mientras mayor sea el convencimiento del paciente del buen éxito del tratamiento mayor posibilidad de aparición del efecto placebo y desde luego, de la propia eficacia del medicamento indicado; especialmente en aquellos pacientes que ya tienen experiencia anterior en la resolución de una patología que presentó síntomas similares a los actuales. Aunque el diagnóstico sea diferente.

3.6.- Además de la sugestión, la modificación de la ansiedad es un importante componente del efecto placebo (Evans F.J., 1981), lo que probablemente significa que una disminución de la ansiedad facilita la sugestión, y recíprocamente, el proceso de la sugestión disminuye la ansiedad. La ansiedad representa para el paciente un malestar que se manifiesta por una espera inquieta frente a un peligro impreciso. No se debe confundir ansiedad con depresión, puesto que esta última, aún teniendo algún síntoma común como es la tristeza, se diferencia de aquella en que el entorno y el ambiente no le aportan ayuda, no desea nada, y sobre todo, no concibe que sea posible nada mejor puesto que vive en un pesimismo que considera crónico. No obstante, no se debe descartar la posible actividad beneficiosa del efecto placebo.

Igualmente, hay que considerar la influencia del efecto placebo en la ansiedad neurótica, caracterizada tanto por las neurosis de angustia como por las neurosis estructuradas tales como las fóbicas, obsesivas e histéricas (Chauveau, 1989). Especial hincapié debe hacerse al mencionar las neurosis histéricas ya que se expresan somáticamente aún careciendo de una base orgánica real. El lenguaje coloquial la describe, equivocadamente, como simulación. En este tipo de neurosis es extremadamente beneficioso un "bien conducido" efecto placebo mediante una controlada sugestión.

3.7.- El nivel cultural del paciente parece influir de una manera determinante en el grado de intervención del efecto placebo. Se supone que un paciente no escolarizado se dejará influir por la autoridad del médico y el entorno, en mayor medida que un universitario.

4.- Todos estos fenómenos como componentes del efecto placebo se pueden agrupar y resumir en:

4.1.- La agrupación o propiedad inherente a los seres vivos de relacionar en la dimensión espacio-tiempo, la enorme diversidad de factores de su entorno con sus respectivos componentes fisicoquímicos, biológicos y psicosociales. Todas las formas de aprendizaje implican asociaciones. Se vinculan ciertas experiencias con situaciones de bienestar o malestar.

4.2.- La unificación como otra propiedad consustancial con el ser humano, que incorpora a las asociaciones como integrantes de pautas, comportamientos o conductas de complejidad diversa. Los reflejos condicionados, el dominio de destrezas psicomotoras, el efecto placebo analgésico evocado por el color y/o el tamaño de una pastilla, son ejemplos de integración.

4.3.- La posición por antelación o propiedad peculiar del ser humano de alcanzar grados diversos de facilitación hasta adelantar el desencadenamiento de ciertas pautas, comportamientos y conductas, antes de la aparición y aún en ausencia de las condiciones que en un principio fueron determinantes para desencadenar su iniciación (por ejemplo, el dolor del miembro fantasma). Las expresiones: "... en cuanto he llegado al Centro de Salud se me ha aliviado el dolor", o aquella otra: "... en cuanto le he visto a Vd. se me ha quitado el dolor", traduce la anticipación del efecto placebo.

4.4.- La afinidad, que construye una excelente relación con el terapeuta, especialmente si se fundamenta en conceptos de amistad, o que define la atención sanitaria por sexos. El caso ordinario de mujeres con problemas ginecológicos que prefieren ser atendidas por una médico o de hombres con patología urológica que desean ser atendidos por médicos de su mismo sexo, son casos claros de afinidad.

4.5.- La sugestión curativa, que es el proceso que se inicia en el arreglo asociativo/grupal de todo ese conjunto de componentes propios de la situación curativa, el mismo que se integra como una movilización armónica del organismo cuya extraordinaria selectividad se encuentra rigurosamente dirigida por la autopercepción del malestar, con efectos que varían desde la desaparición del malestar hasta la nulidad del efecto, pasando por todos los grados y matices de modificación del malestar. Del arreglo asociativo, del deseo de alivio por parte del paciente, del cumplimiento de sus expectativas y de la cualidad del mensaje del terapeuta, depende, críticamente, el poder curativo de la sugestión.

Mientras en el efecto farmacológico la modificación se promueve a nivel de las interacciones químicas (nivel molecular), en el efecto placebo la modificación se genera a nivel de la base material de la agrupación, la unificación, la antelación, la afinidad y la sugestión, en el sistema nervioso central (Uribe M., 1985). He aquí una diferencia sustancial que no ha sido adecuadamente entendida y mucho menos que haya representado un terreno fértil para la investigación terapéutica. Además de explorar nuevas interacciones químicas del efecto placebo, no se puede ignorar que existen otros niveles de organización e integración susceptibles de modificación por intermedio de estímulos cuyas propiedades no se basan en su estructura química. Similarmente, ¿es lógico, por ejemplo, comparar los beneficios de un fármaco frente a los efectos de diferentes niveles de sensación de vértigo por diferentes alturas?. Es absurdo. Se trata de situaciones que por ser cualitativamente diferentes no son comparables.

Así mismo, el placebo, cualquiera que sea éste, no debería utilizarse sin antes estudiar las características individuales, amplias y diferenciadoras de cada sujeto de la muestra. No cabe la uniformidad que se pretende en un estudio controlado. En un experimento terapéutico clásico (un fármaco u otro tratamiento o sistema terapéutico vs placebo), veremos cómo se trata de equiparar, ilusoria y forzadamente, para todo el grupo de pacientes en estudio, la situación curativa, pero ignora o deja de lado ese espacio tan extraordinariamente cambiante de los reacomodos asociativos que tienen relación con el efecto placebo y no con el efecto farmacológico. Además, esos mismos pacientes evolucionan en el tiempo y en el espacio. La aseveración: "... este fármaco es superior al placebo" es francamente inapropiada porque desconocemos en qué medida la mejoría alcanzada es atribuible al efecto placebo del propio fármaco. Por otro lado, en investigaciones comparativas, los placebos o sustancias inertes se utilizan como si fueran vehículos exclusivos del efecto placebo, lo cual es absolutamente erróneo. Además, no se tiene en consideración que la enfermedad no es lineal sino multifactorial por lo que los estudios a doble ciego deben ser planteados en base a conceptos integrales del individuo y no como un solo concepto lineal. Hemos visto (incluso en ensayos clínicos) cómo se han empleado placebos que en realidad no lo eran (Anderson, Jamieson y Man, 1974; Lewith, Field y Machin, 1983; Lundeberg, 1984; Kreczi y Klingler, 1986; Langley, Sheppeard, Johnson y Wigley, 1984; Stern, Brown, Ulett y Sletten, 1977; Knox, Handfield-Jones y Shum, 1979; Berlin, Bartlett y Black, 1975; Thorsteinsson, Stonnington, Stillwell y Elveback, 1977) . Sin embargo, hay que reconocer la importancia de emplear sustancias farmacológicamente inertes en comparación con fármacos (en diseños controlados) lo que permite una mejor valoración de la "acción lineal química" de éstos confiriendo a la investigación terapéutica cierto rigor metodológico, a condición de que el placebo utilizado lo sea real y "eficazmente", y se hayan tenido en cuenta los efectos placebos inherentes a los propios fármacos, lo que no se hace nunca. Se da todo el valor al fármaco y ninguno a su efecto placebo.

En investigaciones que llevan aparejadas la posibilidad de presencia de efectos placebos se deben incluir de forma detallada las experiencias previas del paciente en otras situaciones curativas, especialmente en cuanto a las asociaciones integradas y facilitadas que puedan favorecer o entorpecer el éxito del futuro tratamiento. Se deben tener en cuenta sus preferencias o reticencias (es clave la opinión del sujeto de la muestra respecto a los tratamientos empleados); así mismo, los posibles efectos secundarios que el paciente asocia con una determinada vía de administración, con un cierto principio activo o con una particular presentación. Puede ser importante para los resultados del tratamiento la identificación de parámetros de asociaciones favorables que se intentaría reforzar o desfavorables que se deberían evitar.

Otro aspecto trascendente en el inicio de cualquier tratamiento, tal como ya quedó expresado anteriormente, es la convicción del terapeuta respecto al efecto favorable de su terapéutica; el ingrediente fundamental aquí es que el médico utilice el método que a su juicio es el más apropiado y eficaz para el tratamiento del paciente; tal situación será consecuente con un mensaje de confianza acerca del éxito del tratamiento utilizado y un estímulo que puede ser decisivo para la inducción del efecto placebo. Si las condiciones anteriores se reúnen, es altamente probable que el paciente experimente algún tipo de alivio a sus molestias. Si después de los primeros tratamientos no se alcanzan los beneficios esperables, el efecto placebo que supuestamente debe acompañar probablemente se reduzca al mínimo, incluso pueda tener una acción negativa y, en estos últimos casos, el tratamiento tenga poco éxito.

Se encuentra en este campo un gran espacio para la investigación terapéutica donde podríamos conocer, por ejemplo, hasta qué punto una buena, regular o mala respuesta inicial al tratamiento es decisiva en los resultados posteriores, o valorar la posible asociación entre una urgente o rápida preparación de la decisión terapéutica inicial y el éxito ulterior. He aquí uno de los mayores y más prometedores espacios de la investigación terapéutica que todavía está en espera de ser incursionado definitivamente en todos sus aspectos. Nosotros hemos realizado una primera cuantificación del efecto placebo asociado a diversas variables y que presentaremos más adelante en este mismo estudio.

Hasta ahora, gran parte de las investigaciones que se han realizado tendentes a profundizar en el conocimiento del efecto placebo, han seguido una dirección análoga a la de la mayoría de las investigaciones biomédicas de nuestro tiempo, es decir, se esfuerzan por encontrar los mediadores bioquímicos de tal efecto (Grevert P., Albert L.H., Goldstein A., 1983; Levine J.D., Gordon N.C., Fields H.L., 1978). Este tipo de investigaciones pueden tener importante trascendencia, sin embargo, no basta la diferenciación de los mecanismos para comprender el por qué de las observaciones, siendo éstas "... las únicas que pueden aportar conocimientos reales (Einstein, 1915)". Lo que se requiere son los conocimientos conceptuales descriptivos que nos permitan entender esas observaciones y abrir nuevos senderos a la investigación.

Parte segunda:

Primer sondeo: Estudio del efecto placebo en patología osteomuscular asociado a la lumbalgia.

RESUMEN

Con el objetivo de aclarar cuestiones tales como cuándo medir el dolor y cuándo considerar el alivio del mismo, para el diseño de un ensayo clínico con tratamientos alternativos sobre la lumbalgia, se realizó un pequeño y primer sondeo sobre 76 pacientes, que condujo, inesperadamente, a descubrir la magnitud del efecto placebo en las consultas de médicos de Centros de Salud de Atención Primaria. El 60% de los pacientes sintieron su dolor aliviado tras la consulta y en un 31% ese alivio produjo una reducción en el rango del 40-50% sobre el dolor sentido antes de entrar al consultorio.

Estos resultados condujeron a la realización de un segundo sondeo más amplio y complejo, que aportase, a ser posible, datos definitivos sobre la cuantificación del efecto placebo y su asociación a diferentes y múltiples parámetros.

PRIMER SONDEO

INTRODUCCIÓN

Durante el diseño de un ensayo clínico cuyo objetivo es evaluar la eficacia de tres métodos alternativos de tratamiento del dolor por lumbago, se propone emplear como una de las variables de efecto la rapidez en alcanzar un alivio sustancial (un porcentaje relevante de reducción) y sostenido (durante un tiempo suficientemente prolongado) de la intensidad referida de dolor sentido. Esta intensidad la evalúa por autoadministración el propio paciente sobre una escala visual analógica, de forma diaria, durante 30 días. En la valoración del alivio del dolor definido de esa forma surgen tres preguntas claves:

1. ¿Cuál debe ser el porcentaje de disminución del dolor para considerarlo "sustancial"?;

  1. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse esa reducción de la intensidad del dolor para considerarlo "sostenido"?, y,
  2. ¿Qué medición del dolor tomar como referencia (basal)?

La última de las cuestiones, el dolor de referencia, se encuentra relacionada con el momento de medir el dolor sentido por el paciente antes de que comience su tratamiento, cuando, al cumplir los criterios de selección y dar su consentimiento a participar, es incluido en el ensayo. Tal momento no es único. Puede ser justo antes de entrar al consultorio, ante el médico que le atiende, justo al salir, o, por ejemplo, esa noche en su casa. Sospechamos que la referencia de intensidad de dolor sentido puede variar sustancialmente de una a otra situación. Como esa medición servirá posteriormente para valorar los cambios diarios observados en la intensidad del dolor sentido por el paciente y decidir el momento en que se alcanza el "alivio sustancial y sostenido", así como la pérdida de tal condición (recaída) y otros efectos para valorar la eficacia de los tratamientos comparados, su definición exacta parece ser importante. O, realmente, ¿son tan diferentes estas valoraciones, dado el poco margen de tiempo que hay entre ellas, como para considerar que el cambio de momento puede inducir a sesgos en una u otra dirección en la valoración de ese efecto de los tratamientos?. Para responder a esta pregunta se realizó este sondeo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un primer sondeo entre 76 pacientes que acuden del 2 al 8 de marzo de 1999 a seis Centros de Salud de la Atención Primaria de Tenerife, en diferentes momentos del día y cuyo motivo principal de demanda de atención era la lumbalgia. Entrevistadores entrenados e independientes del equipo de investigación, después de identificar a los pacientes que acudían al centro con lumbalgia como motivo de consulta, antes de que entrasen al consultorio, les preguntaban si era la primera vez que asistían por ese dolor o si ya lo habían hecho antes, y les pidieron plasmaran sobre la escala visual analógica (EVA) la intensidad del dolor sentido. Al salir de la consulta les pidieron volviesen a referir el dolor sentido sobre la escala, sin mostrarles la intensidad que habían referido antes de entrar. También se recogieron otros datos del paciente, como su sexo y edad.

RESULTADOS DEL PRIMER SONDEO

El 69% de los pacientes sienten alivio tras la consulta, con las reducciones en los rangos que se muestran en la Tabla I. Se estratifican estos resultados por pacientes que asisten a consulta por primera vez motivados por ese dolor y los que repetían. Dos pacientes no recordaban si habían asistido antes por ese mismo dolor. No se detecten diferencias estadísticamente significativas, a un nivel a =0.05, entre ambos grupos. Este análisis está motivado por la suposición de que la disminución del dolor sentido sería mayor entre los pacientes de primera consulta por ese dolor. Los resultados de la estratificación se exponen en la Tabla II.

DISCUSIÓN

Considerando que durante la breve consulta al médico del Centro de Salud no había ocurrido más que el proceso habitual de entrevista, diagnóstico clínico e indicación de tratamiento (o su continuación o cambio), las preguntas que motivaron el sondeo, tras sus resultados, pueden ser contestadas así:

  1. El alivio "sustancial" del dolor debe situarse en el rango de reducción mayor al 60% respecto al inicial, para evitar un solapamiento con el efecto placebo.
  2. El alivio "sostenido" del dolor debe situarse en el rango de más de tres días.
  3. El momento para la medición basal del dolor sentido no podía situarse después de la consulta. A pesar de su dificultad operacional, la medición inicial de referencia debe hacerse antes de la entrada del paciente al consultorio.

Dado que la medición de la intensidad del dolor sentido antes de la consulta se realiza en el contexto del centro asistencial, en espera de atención por el facultativo, se puede plantear la duda razonable de si la magnitud observada en la reducción del dolor referido no estará sesgada por la influencia de una sobrevaloración (exageración) del dolor sentido con el objetivo inconsciente de demandar una mayor atención sobre el problema de salud por parte del personal asistencial.

Por otra parte, el hecho de que no se haya detectado una diferencia significativa en las frecuencias relativas de reducción del dolor, según los pacientes asistan o no por primera vez motivados por ese dolor, no es concluyente en el sentido de que tal diferencia puede existir en la población y no ha sido detectada en el sondeo debido al pequeño tamaño de la muestra empleada.

Al margen del propósito de este primer sondeo y la solución hallada al dilema que le originó, el hecho que ha impelido a la comunicación de sus resultados estriba en la sorprendente magnitud del efecto placebo hallada.

Según la experiencia de varios médicos generales, recogida por nosotros, los tratamientos farmacológicos de la lumbalgia producen una reducción de la intensidad del dolor en el 60% de los casos. No se requiere de procedimientos estadísticos para constatar la similitud entre el efecto de tales tratamientos y el del placebo. De aquí la importancia de demostrar que un método de tratamiento supere de forma relevante (que no sólo estadística) los beneficios del placebo, o los de otro método de tratamiento en uso, como suele ser habitual en muchos ensayos clínicos, amparados en un dudoso principio ético.

Por otra parte, el efecto placebo como causante real de la mejoría de los síntomas de un padecimiento, no se encuentra exclusivamente circunscrita a la buena práctica médica. La explotación consciente o inconsciente del efecto placebo, puede ser la base del alivio obtenido no sólo con métodos esotéricos, de curanderos, chamanes, sanadores, magos, brujos y similares, sino de algunos métodos de la misma medicina alopática y complementaria, que carecen de los fundamentos científicos que brindan la prueba y la demostración.

Los resultados aquí mostrados son, a pesar de su sencillez y más allá del propósito originalmente perseguido en su obtención, la exposición cuantitativa de la manifestación de un fenómeno conocido, casi nunca medido e inadecuadamente tenido en consideración.

Diagramas del primer sondeo:

 

Parte tercera:

EVALUACIÓN DEL EFECTO PLACEBO EN PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR ASOCIADO A LA COLUMNA VERTEBRAL

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

El fenómeno del efecto placebo es conocido desde la Antigüedad, pero su naturaleza precisa aún de esclarecimiento. La influencia de la psique sobre la percepción de la enfermedad y sus síntomas es un tema complejo e insuficientemente investigado, que resulta de crucial importancia en la praxis médica. Ello hizo que propusiéramos un segundo estudio más amplio, apoyándonos en la evaluación de determinadas variables que suponemos ampliamente influyentes en la acción antiálgica de dicho efecto placebo, basándonos expresamente en los antecedentes teóricos expuestos en la parte primera de este estudio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se entrevistaron a 1601 pacientes en 16 Centros de Salud de Tenerife, Islas Canarias, entre los meses de Febrero del 2001 y Febrero del 2002.

Todos los pacientes fueron elegidos al azar con la única condición de que, como primer motivo de visita, solicitaran atención médica por padecer una patología osteomuscular asociada a la columna vertebral y que cursase con dolor.

Se entrenaron debidamente a los entrevistadores para que no influyeran en las respuestas de los pacientes.

El cuestionario presentado a los pacientes fue construido teniendo en cuenta los antecedentes teóricos citados en la primera parte de este estudio monográfico. Se dividió en 11 bloques de preguntas, cada uno de los cuales se supone representa un grupo diferente de afectación e influencia:

Grupo I. Datos generales del paciente.

Grupo II. Localización, sensación y primera autoevaluación de la intensidad del dolor sentido y otros datos de interés.

Grupo III. Nivel cultural del paciente.

Grupos IV y V. Situación laboral, bajas o/y altas laborales, y segunda autoevaluación de la intensidad de dolor percibida.

Grupo VI. Interrelación con los técnicos sanitarios.

Grupo VII. Opiniones generales sobre medicamentos, colores y otros de interés.

Grupo VIII.- Opinión sobre el Centro de Salud, estructura y organización sanitaria en general.

Grupo IX. Opinión sobre incorporación de nuevas técnicas.

Grupo X. Opiniones personales sobre temas vivenciales.

Grupo XI. Calidad de vida del paciente.

El paciente se autoadministró este cuestionario, utilizándose, al igual que en el primer sondeo, la Escala Visual Analógica, EVA, antes y después de entrar en consulta. Los entrevistadores tuvieron especial cuidado en que el paciente no viera su primera autoevaluación de la intensidad de su dolor cuando se autoevaluó la segunda EVA.

RESULTADOS

(EN ESTUDIO)

DISCUSIÓN

Tratándose de pacientes de Atención Primaria, es patente la importancia que el enfermo da a tres elementos esenciales para que se genere el efecto placebo, en cualquier condición, estructura, interrelación y personalidad. El terapeuta debe comentarle, sin mayor énfasis y sin dar la menor importancia, lo siguiente:

Su patología es muy común.

  1. Se curará en muy poco tiempo, y,
  2. Esta afección no le dejará secuelas en el futuro.

Diagramas del estudio

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL E. P. (Efecto Placebo) EN PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR ASOCIADO A LA COLUMNA VERTEBRAL

Observaciones:

  1. Si Vd. cree que debe responder a una pregunta con más de una respuesta, hágalo.
  2. No olvide que se deben responder todas las preguntas.
  3. Este cuestionario tiene la finalidad de incrementar la calidad de vida general de los pacientes, por lo que es muy importante que responda con sinceridad.
  4. Las respuestas a este cuestionario no implican diferencia alguna en el trato entre el personal del Centro y Vd. puesto que se realiza anónimamente.

ANTES DE ENTRAR EN CONSULTA:

I.- Generales:

V ; H ; Edad _____ años; Casado: ____; Separado: ____;

Soltero:____.

Hora//____/____//; Día de la semana:__________; Fecha: //_____/_____/________//.

Cervicalgia

Dorsalgia

II.- Localización del dolor:

Lumbalgia

Sacralgia

 ¿Ha sufrido antes este mismo dolor?: Sí ___; No ___.

Ansiedad ____;

Miedo ____;

¿El dolor que Vd. tiene le produce: Inseguridad ____.

Cierto malestar ____;

Indiferencia ____.

Sin dolor Dolor insoportable

(Por favor, ponga una cruz sobre la línea horizontal dependiendo de la intensidad

de dolor que Vd. siente en este momento)

III.- Nivel cultural: Sin escolarizar ; Primaria ; Bachiller ;

FP/Diplomado ; Lic ; Dr. ; Ciencias ; Letras ; Humanidades ; Técnicas

IV.- ¿Actualmente se encuentra de baja laboral?: Sí ___; No ___.

Ama de casa

Estudiante

Situación laboral: Jubilado_______;

Trabajador por cuenta ajena_______;

Trabajador por cuenta propia_______;

En situación de paro laboral_______;

INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE SALIR DE CONSULTA:

 Sin dolor Dolor insoportable

(Por favor, ponga una cruz sobre la línea horizontal dependiendo de la intensidad

de dolor que Vd. siente en este momento)

 V.- ¿Le han dado la baja laboral?: Sí ____; No ____.

Si se encontraba de baja laboral, ¿le han dado el alta?: Si ____; No ____.

VI.- ¿Conoce el nombre y apellido del médico que le atendió?: Sí____; No____.

¿Ha esperado mucho tiempo para entrar a consulta?: No ____; Si ____

Normal ___.

¿Cree Vd que el médico que le atendió está convencido de que le va a curar?:

Si ___; No ___; No lo sé ___.

El médico que le atendió: ¿Es su médico? ____; ¿O un sustituto?: ____.

¿El médico le ha explicado con detalle qué causa su enfermedad?:

Si ____; No ____.

¿Vd. cree que se va a curar?: Si ___; No ___; No lo sé ___.

En pocos días ____;

Si:

¿Le ha dicho en cuántos días se va a curar?: En demasiados días ____.

No ___.

Análisis ____;

Rayos X ____;

¿Le pidió pruebas suplementarias?: Scanner ____;

Otros ____.

Común?___;

¿El médico le dijo si su enfermedad es: Rara? ____;

No me comentó nada ____.

¿El médico le explicó si su enfermedad le va a dejar secuelas?: Si ___; No ____.

Si ____;

Poco tiempo __;

¿Se encuentra satisfecho de su entrevista con el médico?: No: No se interesó ____;

Poco cortés ____;

Rutinario ____.

¿El médico que le atendió es un profesional de prestigio?: Si ____; No ____.

¿Y tiene buena presencia?: Si ____; Regular ____; No ____; No contesta ____.

En todas sus consultas, ¿siempre le han prescrito medicamentos?:

Si ____; No ____.

Pastillas ____;

VII.- ¿Para Vd. qué es más eficaz?: Supositorios ____;

Inyecciones ____;

Enemas ____;

Otros ____.

¿Y qué le ha recetado hoy el médico?: Pastillas ____, Supositorios ____,

Inyecciones ____, Enemas ____, y/u otros ____.

¿Cuál es el color favorito de sus pastillas y cápsulas?:

El color es el ________________; Me es indiferente _______.

VIII.- ¿La consulta se encuentra limpia y ordenada?:

Si ____; Regular ____; No ____.

¿Son cómodas las sillas de la sala de espera?: Si ____; Regular ____; No ____.

¿Le gusta el color de la pintura del Centro de Salud?:

Si ____; Regular ____; No ____.

Le cuesta mucho ____;

Ir al Centro de Salud: Es fácil ____;

Muy extraviado ____.

Es amable ____;

El personal administrativo del Centro: Es eficaz ____;

Es indiferente ____.

El Centro se encuentra: Muy iluminado ____; Iluminación normal ____;

En penumbra ____; Oscuro ____.

¿En general, se encuentra Vd. personalmente satisfecho de la atención que recibe del Servicio Canario de Salud?:

Muy satisfecho ____; Satisfecho ____; Poco satisfecho ____; Insatisfecho ____.

IX.- ¿Qué otras nuevas técnicas desea se incorporen a los Centros de Salud?:

Acupuntura ____; Homeopatía ____; Naturopatía ____; Osteopatía ____; Nutrición ____..

¿Ha sido Vd. tratado satisfactoriamente en un Centro de Salud por alguna de ellas?:

Si ____; No ____.

¿En caso afirmativo, por cual de ellas?: __________________, _________________.

X.- Políticamente es Vd.: Socialista ____; Part. Popular ____; Comunista____;

Nacionalista ____; Apolítico ____; Otros ____; No contesta ____.

Es Vd. religioso: Practicante ____; No practicante ____; No creyente ____;

Indiferente ____; No contesta ____.

¿Cree que los extranjeros que están llegando a estas Islas:

1.- ¿Resolverán nuestros problemas de escasez laboral?: Si ____; No ____.

2.- ¿Deberían resolver sus problemas en su propio lugar de origen?: Si ____; No ____.

3.- ¿Contribuirán a sostener nuestra situación de bienestar social?: Si ___; No ___.

4.- Sinceramente, ¿le gustaría que un/a hijo/a suyo/a se casara con una/un negra/o o una/un oriental?:

Si ____; No ____; Me da igual ____.

5.- ¿Y con un europeo?: Si ____; No ____; Me da igual ____.

XI.- ¿Está Vd. satisfecho con su calidad de vida?: Si ___; No ___.

¿Dados sus conocimientos y su trabajo, se encuentra Vd. satisfecho de su situación

económica actual?: Si ____; No ____.

Contaminado ____;

El lugar donde vive se encuentra: Poco contaminado ____;

Sin contaminación ____.

¿En su casa tienen automóvil?: Si ____; No ____.

En caso afirmativo, ¿cuántos tiene? ______.

¿Tiene teléfono móvil?: Si ____; No ____; ¿Cuántos? ____.

¿Se encuentra dado de alta en algún canal digital de TV de pago?:

Si ____; No ____.

En una casa ____;

En un piso ____;

¿Vive Vd: Pequeño apartamento;

En un chalet ____;

Otros ____.

¿Es Vd feliz?: Si ____; No ___; A ratos ___; Nunca ___; No contesta ____.

Muy cerca de su domicilio tiene Vd.: Parque ____; Plaza ____; Polideportivo ____;

Teatro ____; Cine ____; Super o hipermercado ____; Piscina ____; Playa ____;

Colegio ____; Instituto ____; Facultad universitaria ____; Centro de Salud ____;

Clínica privada ____; Hospital ____.

¿Es Vd. miembro de alguna sociedad deportivo/cultural?: Si ___; No ___.

¿Para las labores cotidianas de la casa recibe ayuda externa?: Si ____; No ____.

¿Cuántas personas viven con Vd.?: _______ personas.

¿Cuántos dormitorios tiene su casa?: ______ dormitorios.

EL GRUPO DE INVESTIGACIÓN LE ESTÁ MUY AGRADECIDO POR SU COLABORACIÓN. GRACIAS.

Centro de Salud ______________________; Cuest. Nº _____________.

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Sergio A. R. Gutiérrez Morales

Epidemiólogo, Investigador en AP del SCS, Tenerife, Islas Canarias.

José M. Garrido Babio,

Servicio de Neurofisiología, Hospital Candelaria, Tenerife, Islas Canarias.

Armando Aguirre Jaime

Unidad de Investigación, Hospital Candelaria, Tenerife, Islas Canarias.

Miguel A. Benítez del Rosario

Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Candelaria, Tenerife, Islas Canarias.


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