Neumonía adquirida en la comunidad

Enviado por moisesm

Aspectos generales.

Resumen
Desarrollo.
Criterios de ingreso en
pacientes portadores de NAC

Resumen:

Se realizó una revisión actualizada de la
neumonía adquirida en la comunidad,
afección que se mantiene entre las diez primeras causas de
muerte a nivel
mundial, con una tendencia actual a subir numero de fallecidos
anualmente.

DESARROLLO.

La lucha del hombre contra
las enfermedades
infecciosas se remonta a la antigüedad, ya en el papiro de
Evers, 1500 año a.n.e., se menciona la utilización
de la película de moho obtenida de las maderas de los
barcos para la cura de heridas. También se conoce que los
chinos utilizaban la cáscara enmohecida de la soya para el
tratamiento del carbunco, los furúnculos y otras
infecciones. (1,,2)

Las bases del verdadero enfrentamiento científico
del hombre a los
gérmenes comenzó en el siglo XIX, con los grandes
descubrimientos microbiológicos que fueron encabezados por
las incansables investigaciones
del sabio francés Louis Pasteur, favorecidas grandemente
por los aportes que realizó el holandés Antonio
Leewenhoue al desarrollo del
microscopio
(3).

Según fueron aislándose nuevos
gérmenes el hombre se
fue interesando cada vez más por encontrar la forma de
combatirlos, pero no fue hasta 1912 que aparece la primera
sustancia creada por el hombre (el
Salvarsán) capaz de erradicar una enfermedad infecciosa,
derivado arsenobencénico creado por Paul Erlich con el
cual logró curar la sífilis y
tripanosomiasis (4).

En el año 1945 Gerhard Domagk director
investigador de la Farbenindustrie realiza los estudios
biológicos con una sustancia sintetizada en dicha industria, el
Prontosil (primera Sulfamida), demostrando su gran efectividad a
sepsis por estreptococos y estafilococos, (5),abriendo
una nueva era en el enfrentamiento del hombre con las sepsis.
Había dado comienzo la época de los
antimicrobianos.

Una carrera desenfrenada emprendieron los
científicos de la época en busca de bacterias y
hongos capaces
de producir sustancias que eliminaran los gérmenes y de
esta forma disminuir los altos niveles de mortalidad cobrados por
las enfermedades
infecciosas. En esta acometida se destacaron hombres como Waskman
el padre de los aminoglucósidos, Brotzu quien aisló
el cefalosporidium acremonium productor de la cefalosporina N, P
y C, Maguirre y su streptomyse eritreus del primer
macrólido, la eritromicina y así el hombre hasta la
actualidad ha logrado encontrar más de 2000 sustancias con
efecto antibiótico. (4,6)

A pesar de los grandes avances en dicho campo, las
enfermedades infecciosas siguen ocupando la primera
posición en la mortalidad mundial cobrando anualmente 17
millones de vidas de los 53 millones de personas que fallecen
anualmente. (7,8,9)

Un lugar destacado dentro de esta mortalidad lo ocupa la
infección respiratoria o neumonía, la cual se
encuentra entre las primeras 10 causas de muerte a nivel
mundial.(10,11,12) Desde el punto de vista
epidemiológico estas infecciones han sido clasificadas
como neumonías intrahospitalarias o nosocomiales y
neumonías extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad
(NAC),(13) es a estas últimas
específicas a las que dedicaremos en este trabajo, un
tanto motivados por los reportes mundiales donde puede verse que
este tipo de sepsis en aumento no queda fuera de lo que
pudiéramos llamar la explosión infecciosa
mundial.(14,15,16)

Los índices de mortalidad por dichas sepsis
sufrieron variaciones a partir de la aparición de las
sulfamidas en 1935, y mucho más con el comienza de la
aplicación clínica de la penicilina en
1941.(2,17) El índice de mortalidad en la era
preantibiotica era del 30%, el número de fallecidos por
dicha causa comenzó a disminuir con la era de los
antibióticos, descendiendo de forma global hasta un 5%,
elevándose hasta un 25% en los que requieren
hospitalización y hasta un 50% en los que tienen criterios
de cuidados intensivos.(18,19)

A pesar del gran desarrollo de
la antibióticoterapia con el advenimiento de familias de
antimicrobianos tan potentes como las cefalosporinas de tercera
generación, las quinolonas, los carbapenem,
monobactámicos y aminoglucósidos, la
morbimortalidad de la neumonía ha
aumentado.(20) Muchos son los factores imbricados en
este fenómeno, resalta entre ellos la gran masa de
pacientes inmunodeficientes, unos debido al gran desarrollo
médico (tratamiento inmunosupresor, estroideo y
trasplantes) otros por la aparición de la llamada peste
del siglo XX, el SIDA, los
cuales son atacados fuertemente por un sin número de
gérmenes tanto patógenos como oportunistas. Otro
elemento importante ha sido la aparición y
diseminación a nivel mundial de la resistencia
bacteriana, lo que ha dificultado el manejo y control de los
diversos gérmenes, especialmente del Streptococcus
pneumoniae, máximo exponente de los agentes
etilógicos de esta afección en la comunidad,
seguido por otro de los más aislados en los estudios como
son: Staphylococus aureus , Haemophilus influenzae,
etc(21,22,23).

Énfasis especial debemos hacer, al enfocar las
neumonías adquiridas en la comunidad, en el estado
inmunológico del paciente, para lo cual tendremos en
cuenta elementos tan vitales como, la edad y la presencia o no do
enfermedades crónicas y estados asociados
inmunodebilitantes diabetes
mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
insuficiencia cardíaca, cardiopatía
isquémica, accidente vascular encefálico, alcoholismo,
desnutrición, etc.). Múltiples
estudios han mostrado a la edad como un factor de riesgo
independiente, de tal manera que ha quedado mostrado y aceptado
que a mayor edad peor pronóstico. Algo similar ocurre con
la presencia de estados inmunodebilitantes, los cuales presentes
en pacientes mayores de 60 años, eleva el riego de
complicaciones por encima del 60%. (16,20,24
)

Estudios realizados sobre la inmunidad del anciano han
puesto en evidencia la llamada senectud inmunológica
(disminución del reflejo tusígeno,
alteración del aclaramiento mucociliar y reducción
de la inmunidad sistémica), lo cual pone al anciano en
desventaja con el adulto joven ante los procesos
infecciosos y las neumonías en particular, siendo esta
última la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes
mayores de 60 años. Las alteraciones inmunológicas
presentes en el anciano, provocan que la distribución de los patógenos
causantes de neumonías en los mismos sea diferente a la
población general y la población juvenil . Por esta razón
el espectro de gérmenes causantes de neumonía
incluyen además del S.pneumoniae, gérmenes como el
H.influenzae (responsable del 70% de las neumonías
asociadas a EPOC), Legionella neumophila (relacionada con
ambientes húmedos como equipos de refrigeración y aires acondicionados),
Clamydia pneumoniae con alta mortalidad en el anciano, anaerobios
relacionados con eventos de
broncoaspiración, e incluso floras mixtas, de las cuales
la combinación más frecuente es S.pneumoniae y
H.influenzae.(25-29)Teniendo en cuenta este
fenómeno podemos imbricar que la terapéutica
inicial en este tipo de paciente debe ser lo más amplia
posible debido a que en la mayor parte de los casos esta es
empírica, incluso en los centros más desarrollados,
donde los reportes de los estudios más serios de
aislamiento de los gérmenes responsables no van más
allá del 50%.(30)

Los antibióticos más utilizados
mundialmente para enfrentar dicha infección en el anciano
son las aminopenicilinas (amoxicilina/ácido
clavulánico) y las cefalosporinas de 2da y 3ra
generación asociadas o no a los macrólidos
según los reportes epidemiológicos de la comunidad
en cuanto a la incidencia de gérmenes intracelulares como;
Legionella, Clamydia y Mycoplasma, los cuales provocan
aproximadamente e 15% de las NAC. (11,31-34) Un tanto
más intensa es la antibióticoterapia de los 5-10%
de los pacientes que tienen criterios de cuidados intensivos por
presentar neumonías severas, en estos casos las
indicaciones terapéuticas son combinar una
ureidopenicilina (azlocillina, piperacilina, mezlocilina),
cefalosporina antipseudomona (ceftazidima, cefoperazona,
cedsulodina), quinolona o imipenen con un
aminoglucósido.(35)

Distinto es el enfoque de este proceso
infeccioso pulmonar en el adulto joven inmunocompetente donde la
incidencia de los gérmenes se ve bien disminuida debido a
que gérmenes como los bacilos gram negativos no tienen
invasividad suficiente como para vencer un sistema
inmunológico intacto, tal es así que desde la
época de Sir William Osler quien le llamó a la
neumonía la capitana de los hombres de la muerte, el
grado de autolimitación de estos procesos era
de hasta el 70% en ausencia total de antibióticoterapia.
Por esta razón la antibióticoterapia de
elección en la neumonía del adulto joven son los
macrólidos (eritromicina, roxitromicina, claritromicina,
azitromicina), los cuales solo tienen acción
bacteriostática sobre las bacterias, el
resto lo resuelve el sistema inmune
del individuo. (36-39)

Otro elemento importante en el enfoque de las NAC es
determinar el paciente que necesita ingreso y el que puede ser
tratado de forma ambulatoria.

CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES PORTADORES DE
NAC(40)

Mayores de 60 años de edad
Enfermedades crónicas o estados asociados
(diabetes, EPOC,
AVE, insuficiencia cardíaca, alcoholismo,
desnutrición, etc.)
Lesiones radiológicas extensas.
Complicaciones extrapulmonares: meningitis, artritis,
etc.
Hipoxia.
Presión diastólica menor de
60mmHg.
Presión sistólica menor de
90mmHg.
Frecuencia cardíaca mayor 140 mto.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 mto.
Temperatura mayor 38.3 grados c.
Alteración mental .

De forma general los pacientes que pueden ser tratados
ambulatoriamente son los que presentan:

Edad menor de 60 años.
No compromiso respiratorio.
Lesiones radiológicas localizadas.
No presencia de enfermedades asociadas.

Las recomendaciones terapéuticas de la American
Thoracic Society y la British Thoracic Society (41)
son:

American Thoracic Society:

Paciente ambulatorio, sin enfermedad asociada < 60
años:
- Macrólidos o bencilpenicilina.
Paciente ambulatorio con enfermedad asociada > 60
años:
- Cefalosporinas 2da y 3ra
  generación.
- Trimetropin / Sulfametoxazole.
- Betalactámico / Ac. clavulánico con
  / sin macrólido.
Paciente con criterio de
hospitalización:
- Cefalosporinas de 2da y 3ra
  generación.
- Betalactámico / Ac, clavulánico con
  / sin macrólidos.
Paciente con neumonía severa:
- Cefalosporinas de 3ra generación
  antipseudomónica + aminoglucosidos
- Imipenem + Aminoglucósidos.

British Thoracic Society:

Neumonía no complicada de causa
desconocida:
- Aminopenicilina.
Neumonía severa de causa
desconocida:
- Cefalosporina 2da ó 3ra generación
  + macrólido.

Son múltiples los criterios de riesgo en los
pacientes de NAC, muchos coinciden con los factores de mal
pronósticos planteados anteriormente y se
plantea que cuando dos de ellos están presentes las
complicaciones rebasan el 60%.(13)Por tal motivo, los
pacientes mayores de 65 años son portadores de un factor
de riesgo por lo que deben ser siempre hospitalizados.

Debemos seguir profundizando en el estudio de esta
afección respiratoria que continua mantiendo
índices elevados de morbimortalidad a nivel
mundial.

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Autor:

Dr. Moisés Morejón
Garcia

Especialista de 2do grado en Medicina
Interna. Profesor Auxiliar.

Dra. Rosa Salup Díaz**

Especialista de 1er grado en Pediatria.
Intensivista.

Facultad ¨Manuel Fajardo¨. ISCMH.

Ciudad Habana.Cuba