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Pie Plano

Enviado por manuel p.brambila



Indice
1. Técnica original mexicana
2. Datos historicos
3. Procedimiento basico
4. Tecnica quirurgica
5. Introducción del tendón tibial anterior en la hendidura.
6. Estadística Resultados y conclusiones
7. Bibliografia

1. Técnica Original Mexicana

Cirugía del pie plano fláccido en pacientes de 10 a 14 años, 75 niños fueron intervenidos en el Hospital ISSSTECALI Mexicali (**), Ciudad de Mexicali Baja California, México, un total de 150 pies plano flácidos, los resultados en general fueron de buenos a excelentes, con esta técnica personal.
El pie plano fláccido en el niño, también conocido como aplanamiento de la bóveda plantar, persiste muchas veces después de los 10 años de edad y que en ocasiones esta continuidad lo hace permanente. La respuesta al tratamiento conservador basándose en soportes y el calzado adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los padres preocupantes, no únicamente por la apariencia plana del pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha, alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante esta situación los padres buscaran con justa razón otras alternativas y nosotros la obligación de ofrecerla con resultados que garantizan. Si insistimos que continúe el uso del calzado ortopédico es perder al paciente y otro Medico le ofrecerá la alternativa quirúrgica, quizá con los resultados que el padre desea.
Ofrecer una técnica quirúrgica es lo adecuado, esta debe cumplir con la morfología y dinámica que exige el pie, parte del sistema del equilibrio.

2. Datos Historicos

Son largas y variadas las técnicas quirúrgicas para el pie plano fláccido.
Las aceptadas son vigentes a la fecha, estas técnicas no deben ser utilizadas en niños en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los autores. Como antecedentes históricos tenemos que:

Miller
(1927) utiliza el avance de un colgajo osteoperiostico, y la artrodesis de la articulación metatarsocuneana (primer), artrodesis de la articulación escafoideocuneana por lo que de pie flácido pasa a ser un pie rígido, con bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares propios del niño, considero que esta cirugía no debe utilizarse en niños, pero sí el principio del avance. J.B.J.S. Vol. 9 No1 Pág. 84 1927.

Lowman
Utiliza también en principio del avance, pero utiliza el tendón de Aquiles, un colgajo de tres partes en que lo divide, que incluye al alargamiento del tendón de Aquiles y la otra parte para su avance hacia el medio-antepié. , con efecto de tirante horizontal

Young
Perfora el hueso escafoides en forma de túnel y pasa el tendón tibial anterior sin desprenderlo de su inserción, una transposición, con alargamiento del tendón de Aquiles. Surg.Gynec. Obst. Vol. 68, Pág.1099, 1939

Lowman y Young
Alargan el tendón de Aquiles, consideramos que dicho alargamiento únicamente debe hacerse en casos patológicos, como serian los pies espásticos como ejemplo, así como en otras patologías y no en un niño sano.

Durham, Hoke
También efectúa la artrodesis la articulación escafoideocuneana y el avance del tendón tibial anterior, desprendido de su inserción del tubérculo escafoides. Al igual que Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y Lowman en el principio del avance.

Natiello
Conocido por la solidarizacion de tendones tibial anterior y posterior, esta técnica se acerca más al principio pediátrico de no lesionar tejido óseo o alargamientos tendinosos. Soc. Argentina, A16 No.4 Pág. 12 - 1951.

Existen otras técnicas
Principalmente en tejido óseo en crecimiento, que considero que no deben utilizarse en hueso en desarrollo y crecimiento, y que están indicadas para lo que fueron hechas como ejemplo; la artrodesis extrarticular de Grice, las osteotomías del calcáneo que únicamente producen un talón rígido, el principio básico esta lesionado.
El niño no debe perder su dinamismo, flexibilidad del pie, que exige su desarrollo y la edad propia para jugar, correr, saltar, alterar su fisiología en forma drástica es producir consecuencias a futuro.

3. Procedimiento Basico

La cirugía que se ofrece, La Estático Activa, cumple con los objetivos mencionados, como mejoramiento de la bóveda plantar, la morfología del pie y su función. Es el resultado del análisis de las técnicas mencionadas y su simplificación, se descarta cualquier procedimiento que lesione hueso y articulación del pie, se elimina la cirugía debilitadora de tendones, como el alargamiento del tendón de Aquiles, así también las desinserciones o divisiones tendinosas o procedimientos de tipo bloqueo o injerto óseo.
Tomamos en cuenta únicamente el avance y la transposición de tendón sin desinsercion de tal manera que consideramos que el único tendón utilizado para tal fin es el tendón tibial anterior sin desinsertarlo, como avance y su anclaje en la un colgajo o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso escafoideo-cuneano
La cirugía es técnicamente muy fácil, no laboriosa, su abordaje es conocido, pero debe cumplirse en forma estricta todos sus pasos.

Material Y Metodos
De 1979 a 1995 sé efectúo la Cirugía Estático Activa en el Hospital ISSSTECALI Mexicali (**), operándose un total de 75 niños, un total de 150 pies. Así mismo el programa termina en agosto de 1995, tiempo suficiente para la evaluación de los resultados y conclusiones. 70 niños cumplieron con el protocolo establecido previo a la cirugía un mínimo de 2 años, la edad de los niños fue de 10 a 14 años, todos sin enfermedades sistémicas, no daño neuromuscular, buen apetito y habito alimentario, sin retraso o daño cerebral, fuerza y tono muscular en general aceptable.
20 niños con sobre peso, sin llegar a la obesidad.
40 niños de 11 a 12 años de edad,
20 niños de 10 años de edad. , El resto de 13 a 14 años de edad.
Todos presentaron dificultad para realizar sus juegos, correr, brincar, alteraciones en su postura, deformidad del calzado, molestias o dolor no bien referido a pie o pierna, fatiga y cansancio rápido.
Todos los niños fueron evaluados por el servicio de Neurología y Psiquiatría Pediátrica con el fin de descartar una patología de fondo, de presentarla se excluirían del procedimiento quirúrgico, ya que consideramos que el éxito de esta cirugía es exclusivo para niños sanos.
Así mismo se seleccionaron aquellos niños con él hábito de juego sin hiperactividad. Los padres también fueron seleccionados con el deseo de cooperación antes y después de la cirugía de su hijo, así como ayuda en el programa de rehabilitación

4. Tecnica Quirurgica

La Cirugía Estático Activa debe llevarse a cabo fielmente sus pasos y no deberá omitirse un procedimiento, así deben utilizarse los hilos y el corte recomendado.

Abordaje
Tres dedos colocados previos a la incisión deben hacerse para identificar los tres puntos de referencia para el abordaje medial. El superior o ápice de la curva corresponde al tubérculo del escafoides,
Incisión curva parte interna o medial del pie, con ápice arriba y delante del tubérculo del hueso escafoides, se prolonga anteriormente o distal del pie hacia el primer hueso cuneano y posteriormente proximal al hueso calcáneo.

Tracción y afrontamiento de los tendones tibial anterior y posterior.
Sin desinsertar, liberación del tendón tibial anterior de sus adherencias a piel y profundo, corte de la vaina propia del tendón tibial anterior, únicamente lo suficiente, que mediante tracción sostenida con cinta umbilical logre afrontar con el tendón tibial posterior a nivel del tubérculo escafoides. El manejo del tendón tibial anterior por medio de su cinta umbilical, se hace fuerte y sostenida y producir varo supinación del antepié en relación con el retropié.

Corte de la hendidura.
Con hoja de bisturí del numero 15, se incide longitudinalmente y paralelo al segmento del tendón tibial anterior, entre el tubérculo escafoides y el primer hueso cuneano.
La incisión lo suficiente profunda hasta "tocar" hueso escafoides por delante de su tuberosidad; fascia, periostio, con disector de periostio; Levantamiento en conjunto o en bloque, con cuidado de no lesionar hueso escafoides y primer hueso cuneano o la articular escafoideo-cuneano.
La hendidura o apertura lo suficiente profunda hasta y hacia la planta del pie, que nos permita introducir cuando menos las dos terceras partes del tendón tibial anterior. Tener cuidado de no desprender el tendón tibial posterior de su inserción principal o tubérculo escafoides.

5. Introducción del tendón tibial anterior en la hendidura.

Tres puntos en " U " son suficientes para fijar el anclaje del tendón tibial anterior en lo profundo de la hendidura, un punto "opcional" si fuere necesario utilizar, sencillo o doble en "U-O" al final.
Pinza hemostática delgada se introduce plantar y la punta de la pinza debe salir por la hendidura, entre el primer hueso cuneano y el tubérculo del hueso escafoides.
Primer Punto De Fijación (Primer Nivel)
Se toma la cinta umbilical del tendón tibial anterior, se tracciona y se coloca el punto en "U" en lo más profundo de la hendidura o apertura, se ancla y se fija con hilo de poliéster del numero cero (colocado el primer punto).
Siempre debe mantenerse tracción sostenida del tendón tibial anterior por medio de la cinta umbilical, que pasa a través del orificio plantar, al efectuar el primer nudo con el hilo poliéster, la posición del pie es muy importante que se mantenga en varo supinación forzada.

Segundo Punto De Fijación Del Tendón Tibial Anterior (Segundo Nivel)
En lo profundo de la hendidura, sin aflojar la tracción sostenida de la cinta umbilical y el antepié en varo supinación, procedemos a colocar otra cinta umbilical, con tracción sostenida se retira la primera cinta umbilical y se coloca el segundo punto de fijación de tal manera que cierre el orificio que dejo la pinza de hemostasia.
El punto en "U" se coloca delante del tubérculo escafoides y aproximadamente a la mitad del segmento del tendón tibial anterior.la fijación y el anclaje del nudo debe ser apretado

Tercer punto de fijación del tendón tibial anterior, detrás del tubérculo escafoides. (tercer nivel)
Ultimo punto en "U", tracción sostenida del tendón tibial anterior por medio de la cinta umbilical, varo supinación forzada, se coloca el punto detrás del tubérculo escafoides y tendón tibial posterior, un punto opcional en este sitio puede considerarse.

Cierre De Herida Quirúrgica
Sutura continua de piel únicamente con nailon 3 ceros es suficiente, Bota corta de yeso en varo supinación y moldeamiento de la planta del pie tipo bóveda, uso de la bota corta ambulatoria por 6 semanas.

Post Quirurgico Del Pie Plano
Después de las 6 semanas con bota corta de yeso, se retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada antiderrapante, dos semanas mas sin carga y después uso de soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante un mínimo de 24 meses.

Ejercicios posquirúrgicos
Flexión plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4 meses. Movimientos y marcha en varo supinación, movimiento de varo supinación 10 repeticiones con resistencia durante 4-6 meses. Actividades deportivas permitidas son el balón cesto y bolibola.

6. Estadística Resultados y conclusiones

Un total de 75 niños fueron operados con la técnica quirúrgica Estático Activa, para pie plano flácido. Los pies operados sin malformaciones congénitas, no-cirugía previa, alguna deformidad, escafoides accesorio ni fusiones tarsianas. Todos los niños tuvieron tratamiento conservador previo un mínimo de 2 años, con soporte longitudinal de 12 a 18 mm de altura. , potencializacion del tendón tibial anterior antes y después de la cirugía. En la mayoría de los niños operados se aprecio un mejoramiento de la bóveda plantar, actividad tendinosa del tendón tibial anterior y su visualización en el plantoscopio con arco plantar.
60 niños con resultados excelentes: 30 niños de 10 a 11 años de edad
20 niños de 12 a 13 años de edad
10 niños de 13 a 14 años de edad.
10 niños con resultados buenos de 12 a 13 años de edad.
1 niño con resultado regular de 14 años de edad.
3 niños con resultado malo de 14 años de edad.
1 niño con resultado malo de 14 años de edad.
30 niños de los resultados excelentes de 10 a 14 años de edad, mostraron después de la cirugía y retirado ya la bota de yeso corta, un arco plantar moderado, que mejoraron su bóveda plantar en un máximo de 2 años.
Los 4 pacientes con resultados malos no tuvieron tratamiento conservador previo, ni efectuaron los ejercicios.

Comentarios
La cirugía estático activa, no es técnica modificada, mejorada o combinada de otras, el criterio de mejorar o modificar pone en duda la efectividad de la técnica original o inicial. La cirugía estática activa, esta basada en los principios de las leyes de la biomecánica, con bases anatómicas y fisiológicas bien establecidas. Cumple con las exigencias del sistema estático o del equilibrio del niño en crecimiento.

7. Bibliografia

1. Bado J.L, García N. Pie plano. Congreso Latinoamericano de Ortopedia y Traumatología. Habana. 1951.
2. Campbell. Cirugía ortopédica. Crenshaw. Editorial Panamericana 7a. Edición.
3. CaldweIl G.D. Surgical correction of relaxed flat foot by the Durham plasty. Orthop Clin. 1953; 2:221.
4. Coleman S. J. Congenital vertical talus. J. Bone Joint Surg. 1966; 48A: 1026.
5. Lelievre J. Patología del pie. Toray Masson. Barcelona. 1970.
6. Lowman C.L. An operative method for correction of certain of flat foot. JAMA l923; 8l: 1500.
7. Miller O.L. A plastic flat foot operation. J. Bone Joint Surg 1927 ;9:84.
8. Natiello O. Pie plano del adolescente. Tenoplastia de Tibiales. Bol. Trab. SAOT 1951; 16: 124.
9. Natiello O. Estado actual del tratamiento del pie plano. SAOT 1969; 34: 334.
lO. Ruiz Moreno V. Pie plano en el niño. Ed. Brascia. Buenos Aires. Argentina 1956.

 

 

Autor:


Dr. Manuel P. Brambila

Profesor y Especialista en Pediatria y Cirugía Ortopedia Pediátrica. Dirección Particular: San Diego Padres 2001 Calafia, CP 21040 Ciudad de Mexicali BC México. (Teléfono particular 5 57 31 54)
58 años de edad.
Institución de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, Municipio e Instituciones descentralizadas de la Baja California.México.


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