Indice
1.
Técnica original mexicana
2. Datos historicos
3. Procedimiento
basico
4. Tecnica quirurgica
5. Introducción del tendón
tibial anterior en la hendidura.
6. Estadística Resultados y
conclusiones
7. Bibliografia
Cirugía del pie plano fláccido en
pacientes de 10 a 14 años, 75 niños
fueron intervenidos en el Hospital ISSSTECALI Mexicali (**),
Ciudad de Mexicali Baja California, México, un
total de 150 pies plano flácidos, los resultados en
general fueron de buenos a excelentes, con esta técnica
personal.
El pie plano fláccido en el niño, también
conocido como aplanamiento de la bóveda plantar, persiste
muchas veces después de los 10 años de edad y que
en ocasiones esta continuidad lo hace permanente. La respuesta al
tratamiento conservador basándose en soportes y el calzado
adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que
iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los padres
preocupantes, no únicamente por la apariencia plana del
pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha,
alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante
esta situación los padres buscaran con justa razón
otras alternativas y nosotros la obligación de ofrecerla
con resultados que garantizan. Si insistimos que continúe
el uso del calzado ortopédico es perder al paciente y otro
Medico le ofrecerá la alternativa quirúrgica,
quizá con los resultados que el padre desea.
Ofrecer una técnica quirúrgica es lo adecuado, esta
debe cumplir con la morfología
y dinámica que exige el pie, parte del
sistema del
equilibrio.
2. Datos
Historicos
Son largas y variadas las técnicas
quirúrgicas para el pie plano fláccido.
Las aceptadas son vigentes a la fecha, estas técnicas
no deben ser utilizadas en niños en desarrollo y
crecimiento, como lo sugieren los autores. Como antecedentes
históricos tenemos que:
Miller
(1927) utiliza el avance de un colgajo osteoperiostico, y la
artrodesis de la articulación metatarsocuneana (primer),
artrodesis de la articulación escafoideocuneana por lo que
de pie flácido pasa a ser un pie rígido, con
bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares
propios del niño, considero que esta cirugía no
debe utilizarse en niños, pero sí el principio del
avance. J.B.J.S. Vol. 9 No1 Pág. 84 1927.
Lowman
Utiliza también en principio del avance, pero utiliza el
tendón de Aquiles, un colgajo de tres partes en que lo
divide, que incluye al alargamiento del tendón de Aquiles
y la otra parte para su avance hacia el medio-antepié. ,
con efecto de tirante horizontal
Young
Perfora el hueso escafoides en forma de túnel y pasa el
tendón tibial anterior sin desprenderlo de su
inserción, una transposición, con alargamiento del
tendón de Aquiles. Surg.Gynec. Obst. Vol. 68,
Pág.1099, 1939
Lowman y Young
Alargan el tendón de Aquiles, consideramos que dicho
alargamiento únicamente debe hacerse en casos
patológicos, como serian los pies espásticos como
ejemplo, así como en otras patologías y no en un
niño sano.
Durham, Hoke
También efectúa la artrodesis la
articulación escafoideocuneana y el avance del
tendón tibial anterior, desprendido de su inserción
del tubérculo escafoides. Al igual que Miller lesiona
articulaciones,
pero coincide con Miller y Lowman en el principio del
avance.
Natiello
Conocido por la solidarizacion de tendones tibial anterior y
posterior, esta técnica se acerca más al principio
pediátrico de no lesionar tejido óseo o
alargamientos tendinosos. Soc. Argentina, A16
No.4 Pág. 12 – 1951.
Existen otras técnicas
Principalmente en tejido óseo en crecimiento, que
considero que no deben utilizarse en hueso en desarrollo y
crecimiento, y que están indicadas para lo que fueron
hechas como ejemplo; la artrodesis extrarticular de Grice, las
osteotomías del calcáneo que únicamente
producen un talón rígido, el principio
básico esta lesionado.
El niño no debe perder su dinamismo, flexibilidad del pie,
que exige su desarrollo y la edad propia para jugar, correr,
saltar, alterar su fisiología en forma drástica es
producir consecuencias a futuro.
3. Procedimiento
Basico
La cirugía que se ofrece, La Estático
Activa, cumple con los objetivos
mencionados, como mejoramiento de la bóveda plantar, la
morfología
del pie y su función.
Es el resultado del análisis de las técnicas mencionadas
y su simplificación, se descarta cualquier procedimiento que
lesione hueso y articulación del pie, se elimina la
cirugía debilitadora de tendones, como el alargamiento del
tendón de Aquiles, así también las
desinserciones o divisiones tendinosas o procedimientos de
tipo bloqueo o injerto óseo.
Tomamos en cuenta únicamente el avance y la
transposición de tendón sin desinsercion de tal
manera que consideramos que el único tendón
utilizado para tal fin es el tendón tibial anterior sin
desinsertarlo, como avance y su anclaje en la un colgajo o
hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso
escafoideo-cuneano
La cirugía es técnicamente muy fácil, no
laboriosa, su abordaje es conocido, pero debe cumplirse en forma
estricta todos sus pasos.
Material Y
Metodos
De 1979 a 1995 sé efectúo la Cirugía
Estático Activa en el Hospital ISSSTECALI Mexicali (**),
operándose un total de 75 niños, un total de 150
pies. Así mismo el programa termina
en agosto de 1995, tiempo suficiente
para la evaluación
de los resultados y conclusiones. 70 niños cumplieron con
el protocolo
establecido previo a la cirugía un mínimo de 2
años, la edad de los niños fue de 10 a 14
años, todos sin enfermedades
sistémicas, no daño neuromuscular, buen apetito y
habito alimentario, sin retraso o daño cerebral, fuerza y tono
muscular en general aceptable.
20 niños con sobre peso, sin llegar a la obesidad.
40 niños de 11 a 12 años de edad,
20 niños de 10 años de edad. , El resto de 13 a 14
años de edad.
Todos presentaron dificultad para realizar sus juegos,
correr, brincar, alteraciones en su postura, deformidad del
calzado, molestias o dolor no bien referido a pie o pierna,
fatiga y cansancio rápido.
Todos los niños fueron evaluados por el servicio de
Neurología y Psiquiatría Pediátrica con el
fin de descartar una patología de fondo, de presentarla se
excluirían del procedimiento quirúrgico, ya que
consideramos que el éxito
de esta cirugía es exclusivo para niños sanos.
Así mismo se seleccionaron aquellos niños con
él hábito de juego sin
hiperactividad. Los padres también fueron seleccionados
con el deseo de cooperación antes y después de la
cirugía de su hijo, así como ayuda en el programa de
rehabilitación
4. Tecnica
Quirurgica
La Cirugía Estático Activa debe llevarse a
cabo fielmente sus pasos y no deberá omitirse un
procedimiento, así deben utilizarse los hilos y el corte
recomendado.
Abordaje
Tres dedos colocados previos a la incisión deben hacerse
para identificar los tres puntos de referencia para el abordaje
medial. El superior o ápice de la curva corresponde al
tubérculo del escafoides,
Incisión curva parte interna o medial del pie, con
ápice arriba y delante del tubérculo del hueso
escafoides, se prolonga anteriormente o distal del pie hacia el
primer hueso cuneano y posteriormente proximal al hueso
calcáneo.
Tracción y afrontamiento de los tendones tibial
anterior y posterior.
Sin desinsertar, liberación del tendón tibial
anterior de sus adherencias a piel y
profundo, corte de la vaina propia del tendón tibial
anterior, únicamente lo suficiente, que mediante
tracción sostenida con cinta umbilical logre afrontar con
el tendón tibial posterior a nivel del tubérculo
escafoides. El manejo del tendón tibial anterior por medio
de su cinta umbilical, se hace fuerte y sostenida y producir varo
supinación del antepié en relación con el
retropié.
Corte de la hendidura.
Con hoja de bisturí del numero 15, se incide
longitudinalmente y paralelo al segmento del tendón tibial
anterior, entre el tubérculo escafoides y el primer hueso
cuneano.
La incisión lo suficiente profunda hasta "tocar" hueso
escafoides por delante de su tuberosidad; fascia, periostio, con
disector de periostio; Levantamiento en conjunto o en bloque, con
cuidado de no lesionar hueso escafoides y primer hueso cuneano o
la articular escafoideo-cuneano.
La hendidura o apertura lo suficiente profunda hasta y hacia la
planta del pie, que nos permita introducir cuando menos las dos
terceras partes del tendón tibial anterior. Tener cuidado
de no desprender el tendón tibial posterior de su
inserción principal o tubérculo
escafoides.
5. Introducción del tendón tibial
anterior en la hendidura.
Tres puntos en " U " son suficientes para fijar el
anclaje del tendón tibial anterior en lo profundo de la
hendidura, un punto "opcional" si fuere necesario utilizar,
sencillo o doble en "U-O" al final.
Pinza hemostática delgada se introduce plantar y la punta
de la pinza debe salir por la hendidura, entre el primer hueso
cuneano y el tubérculo del hueso escafoides.
Primer Punto De Fijación (Primer Nivel)
Se toma la cinta umbilical del tendón tibial anterior, se
tracciona y se coloca el punto en "U" en lo más profundo
de la hendidura o apertura, se ancla y se fija con hilo de
poliéster del numero cero (colocado el primer punto).
Siempre debe mantenerse tracción sostenida del
tendón tibial anterior por medio de la cinta umbilical,
que pasa a través del orificio plantar, al efectuar el
primer nudo con el hilo poliéster, la posición del
pie es muy importante que se mantenga en varo supinación
forzada.
Segundo Punto De Fijación Del Tendón
Tibial Anterior (Segundo Nivel)
En lo profundo de la hendidura, sin aflojar la tracción
sostenida de la cinta umbilical y el antepié en varo
supinación, procedemos a colocar otra cinta umbilical, con
tracción sostenida se retira la primera cinta umbilical y
se coloca el segundo punto de fijación de tal manera que
cierre el orificio que dejo la pinza de hemostasia.
El punto en "U" se coloca delante del tubérculo escafoides
y aproximadamente a la mitad del segmento del tendón
tibial anterior.la fijación y el anclaje del nudo debe ser
apretado
Tercer punto de fijación del tendón tibial
anterior, detrás del tubérculo escafoides. (tercer
nivel)
Ultimo punto en "U", tracción sostenida del tendón
tibial anterior por medio de la cinta umbilical, varo
supinación forzada, se coloca el punto detrás del
tubérculo escafoides y tendón tibial posterior, un
punto opcional en este sitio puede considerarse.
Cierre De Herida Quirúrgica
Sutura continua de piel
únicamente con nailon 3 ceros es suficiente, Bota corta de
yeso en varo supinación y moldeamiento de la planta del
pie tipo bóveda, uso de la bota corta ambulatoria por 6
semanas.
Post
Quirurgico Del Pie Plano
Después de las 6 semanas con bota corta de yeso, se
retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada
antiderrapante, dos semanas mas sin carga y después uso de
soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante un
mínimo de 24 meses.
Ejercicios posquirúrgicos
Flexión plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4
meses. Movimientos y marcha en varo supinación, movimiento de
varo supinación 10 repeticiones con resistencia
durante 4-6 meses. Actividades deportivas permitidas son el
balón cesto y bolibola.
6. Estadística Resultados y
conclusiones
Un total de 75 niños fueron operados con la
técnica quirúrgica Estático Activa, para pie
plano flácido. Los pies operados sin malformaciones
congénitas, no-cirugía previa, alguna deformidad,
escafoides accesorio ni fusiones
tarsianas. Todos los niños tuvieron tratamiento
conservador previo un mínimo de 2 años, con soporte
longitudinal de 12 a 18 mm de altura. , potencializacion del
tendón tibial anterior antes y después de la
cirugía. En la mayoría de los niños operados
se aprecio un mejoramiento de la bóveda plantar, actividad
tendinosa del tendón tibial anterior y su
visualización en el plantoscopio con arco plantar.
60 niños con resultados excelentes: 30 niños de 10
a 11 años de edad
20 niños de 12 a 13 años de edad
10 niños de 13 a 14 años de edad.
10 niños con resultados buenos de 12 a 13 años de
edad.
1 niño con resultado regular de 14 años de
edad.
3 niños con resultado malo de 14 años de edad.
1 niño con resultado malo de 14 años de edad.
30 niños de los resultados excelentes de 10 a 14
años de edad, mostraron después de la
cirugía y retirado ya la bota de yeso corta, un arco
plantar moderado, que mejoraron su bóveda plantar en un
máximo de 2 años.
Los 4 pacientes con resultados malos no tuvieron tratamiento
conservador previo, ni efectuaron los ejercicios.
Comentarios
La cirugía estático activa, no es técnica
modificada, mejorada o combinada de otras, el criterio de mejorar
o modificar pone en duda la efectividad de la técnica
original o inicial. La cirugía estática
activa, esta basada en los principios de las
leyes de la
biomecánica, con bases anatómicas y
fisiológicas bien establecidas. Cumple con las exigencias
del sistema
estático o del equilibrio del
niño en crecimiento.
7. Bibliografia
1. Bado J.L, García N. Pie plano. Congreso
Latinoamericano de Ortopedia y Traumatología. Habana.
1951.
2. Campbell. Cirugía ortopédica. Crenshaw.
Editorial Panamericana 7a. Edición.
3. CaldweIl G.D. Surgical correction of relaxed flat foot by the
Durham plasty. Orthop Clin. 1953; 2:221.
4. Coleman S. J. Congenital vertical talus. J. Bone Joint Surg.
1966; 48A: 1026.
5. Lelievre J. Patología del pie. Toray Masson. Barcelona.
1970.
6. Lowman C.L. An operative method for correction of certain of
flat foot. JAMA l923; 8l: 1500.
7. Miller O.L. A plastic flat foot operation. J. Bone Joint Surg
1927 ;9:84.
8. Natiello O. Pie plano del adolescente. Tenoplastia de
Tibiales. Bol. Trab. SAOT 1951; 16: 124.
9. Natiello O. Estado actual
del tratamiento del pie plano. SAOT 1969; 34: 334.
lO. Ruiz Moreno V. Pie plano en el niño. Ed. Brascia.
Buenos Aires.
Argentina
1956.
Autor:
Dr. Manuel P. Brambila
Profesor y Especialista en Pediatria y Cirugía Ortopedia
Pediátrica. Dirección Particular: San Diego Padres 2001
Calafia, CP 21040 Ciudad de Mexicali BC México.
(Teléfono particular 5 57 31 54)
58 años de edad.
Institución de Seguridad
Social al Servicio de
los Trabajadores del Estado,
Municipio e Instituciones
descentralizadas de la Baja California.México.