- Definición de
Lesión Térmica - Agentes Etiológicos de
Quemaduras - Profundidad y Extensión
de las Quemaduras - Severidad de las
Quemaduras - Curación de las
Heridas - Reposición de las
Pérdidas de Líquidos - Tratamiento General de la
Herida Quemadura - Remoción de Tejido
Quemado y Cierre de la Herida
Lesión térmica
implica, el daño o destrucción de la piel y / o su
contenido por calor o
frío, agentes químicos, electricidad,
energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones Tabla
1. Las lesiones térmicas por calor son muy
frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias.
Una lesión térmica por calor involucra el
calentamiento de los tejidos sobre un
nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La
lesión tisular es proporcional al contenido de calor del
agente quemante, tiempo de
exposición y conductividad de calor de los
tejidos
involucrados. La piel,
termofílica e hidrofílica del humano, posee una
alta conductividad específica al calor, con una baja
irradiación térmica, por lo tanto, la piel se
sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente.
Como resultado, el daño térmico persiste luego de
que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las
fuerzas térmicas más usuales son las llamas y los
líquidos caliente. Cuando la fuente de calor es menor de
45° C, los daños tisulares son raros; de 45° C a
50° C, se presentan daños celulares, pero con carácter
de reversibilidad, por encima de 50° C, los daños
celulares son irreversibles, resultando en
desnaturalización de las proteínas
tisulares.
Tabla 1 Agentes Etiológicos de
Quemaduras
Agentes | Agentes | Agentes |
| <>
|
|
La profundidad de una quemadura
depende de la cantidad de calor transmitida a la piel. Esto, a su
vez, depende de dos elementos adicionales: la temperatura de
la llama, líquido o sólido caliente y de la
duración de la exposición
a estos elementos. (En adultos, expuestos a agua caliente,
se puede producir una quemadura profunda con una
exposición de 2 minutos a 50° C (122° F), 20
segundos a 55° C (131° F) y 5 segundos a 60° C
(140° F). Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la
profundidad, como se muestra en la
Figura 1
Figura 1. Corte
esquemático de la piel mostrando sus diferentes estratos.
Note las magnitudes de de extensión y profundidad que da a
las quemaduras planos tridimensionales.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
1°
grado–
En esta quemadura, solamente está
lesionada la capa más superficial de la piel; la
epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por
lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de
ésta. Las lesiones se presentan como un área
eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de
prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones
sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación
espontánea en tres a cinco días y no producen
secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma característica por exposición
prolongada al sol o por exposición brevísima de una
llama; Flash. Puede
estar acompañada de algún tipo de
deshidratación sistémica o de shock
térmico.
2° grado superficial o de
espesor parcial superficial<>–
Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el
nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son
comúnmente producidas por líquidos calientes o por
exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o
flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El
área de lesión se presenta con aspecto
húmedo, color rosado y
gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental.
Se conserva el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y
cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel.
Estas lesiones curan espontáneamente por
reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se
infecten o no sufran traumas ulteriores, tales como
desecación. En este grupo, la piel
conserva bastante bien su elasticidad
normal, por lo que el aumento de presión
tisular, secundaria al edema e inflamación, rara vez
obliga a realizar escarotomías.
2° grado profundo o de espesor
parcial profundo – Las quemaduras profundas de 2° grado
abarcan las capas profundas de la dermis. Estas,
comúnmente se asocian a inmersión en líquido
caliente o contacto con llamas. De manera característica
son de color rojo
brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente
húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor
podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa
nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar
por presión en
el área está disminuido en el tiempo y al halar el
pelo, éste se desprende fácilmente. Estas lesiones
curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta
meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.
3° grado o de espesor
total –
Estas quemaduras son fáciles de
reconocer. Comúnmente son producidas por exposición
prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a
casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es
blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o
apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Si se valoran
tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a
"carne quemada". La piel pierde su elasticidad por
lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas,
ameritarán escarotomías. Las quemaduras de tercer
grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más
profundamente, llegando a quemar grasa subcutánea,
aponeurosis, músculos,
tendones, nervios, periostio o hueso.
Este tipo de quemadura no regenera y se
comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su
totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante
desbridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas
posquemaduras son producidas por quemaduras de tercer grado,
estas secuelas incluyen cosméticas, funcionales,
amputaciones y pérdidas de órganos.
Regla de los
Nueves
Adultos:
Cabeza y Cuello….
9%
Brazos…………….
18%
Torso………………
36%
Piernas…………….36%
Periné……………….
1%
La palma
cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie
corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de
evaluación rápida de la
extensión en quemaduras pequeñas, en salas de
urgencias y para triage en la escena del
accidente.
Edad | 0 | 1 | 5 | 10 | 15 | adulto |
Cabeza Muslo Pierna | 9% 2% 2% | 8% 4% 2% | 6% 4% 2% | 5% 4% 3% | 4% 4% 3% | 3% 4% 3% |
Tabla Lund & Browder
Las quemaduras son heridas que
poseen características tridimensionales, esto significa
que una herida quemadura presenta en el mismo plano,
extensión y profundidad. A esta situación, se puede
sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier
condición (Ej.: embarazo),
trauma o antecedente mórbido previos del paciente, (los
antecedente psiquiátricos y la desnutrición se consideran
premórbidos). Cuando se unen, extensión,
profundidad y antecedentes patológicos previos, el
resultado es una patología con magnitudes. La severidad y
por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad
de éstas tres variables y su
interacción en un individuo dado
- Profundidad– A mayor
profundidad, mayor severidad. Las quemaduras superficiales
curan espontáneamente si son tratadas adecuadamente, las
profundas requieren de injertos. - Extensión- A
mayor tamaño de superficie dañada, más
severa será la quemadura, considerando, también,
la profundidad. El resultado final (muerte,
desfiguramiento) está relacionado a la extensión.
La cantidad de área quemada puede ser calculada
utilizando la "Regla de los Nueves" o la tabla de Lund-Browder,
Figura 2 - Región Corporal-
Una quemadura en un área "funcional" (Ej.: cara, manos,
pies, articulaciones, periné) es más
difícil de tratar y más propensa a disfunciones y
desfiguramientos. - Lesión
Inhalatoria– Puede causar insuficiencia respiratoria
severa, la cual resulta del edema y obstrucción del
árbol laríngeo-traqueo-bronquial y del
daño alveolar. - Condición de salud previa–
Individuos saludables y bien nutridos están mejor
"equipados" para sobrevivir una quemadura severa que aquellos
individuos con enfermedades
pre-existentes.
Requieren
- Ausencia de
infección - Aporte de oxigeno
adecuado - Aporte nutricional
adecuado - Protección de traumas
ulteriores
Primeros
auxilios
El tratamiento de las quemaduras mayores
se inicia en la escena del accidente, la primera medida es
detener la quemadura y el paciente separado de la fuente
térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación
inmediata de compresas frías puede reducir la
proporción del daño tisular. Esta
aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en
niños,
ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la
hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima
debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda
el uso de objetos que no sean específicos para aislar
corriente, ya que ningún trozo de madera, por
ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios (los primarios del
servicio
eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras
químicas, estas deben ser diluidas con irrigación
copiosa de agua, no por
inmersión. No intente neutralizar la reacción
química ya
que ésta producirá más calor.
Así como en
otras formas de trauma, el establecimiento de una vía
aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal
no es parte esencial del manejo de todas las lesiones
inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero
puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un
transporte o
referimiento, ya que el edema de vías aéreas
aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas
post-injuria. Si el paciente muestra evidencia
de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción
in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y
estridor, entonces se procede a la intubación en escena.
En todas las víctimas de incendio administre oxígeno
al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para
reducir la posible aparición de disfunción
pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento
con monóxido de carbono
(CO).
Controle
hemorragia externa si está presente y estabilice las
fracturas concomitantes al trauma. Sospeche trauma concomitante a
quemadura (TCQ) en víctimas de explosión,
quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de
vehículo de motor o en
cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura
importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas
limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% Superficie Corporal
Quemada (SCQ) pueden parecer benignas al inicio, el shock
post-quemadura puede presentarse rápidamente si se retarda
la administración de líquido, quemadura
con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente,
puede ser reanimado con líquidos por vía
oral.
El paciente con
más de un 15% de SCQ requiere reanimación i.v…
Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en
área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR) a
un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en
adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños,
hasta obtener una evaluación
definitiva de la quemadura y de los requerimientos de
líquido i.v.
Debe investigarse antecedentes de
pérdida de conciencia. En
adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de
sustancias tóxicas como alcohol,
narcóticas, cigarrillos o trastornos psiquiátricos.
Un examen físico completo debe incluir una
evaluación neurológica rápida (Escala de
Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica
cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con
traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y
descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar
examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y
notificado al hospital correspondiente, la víctima puede
ser trasladada.
Sala de
Urgencias
La admisión en el hospital,
además de reexaminar las vías aéreas,
hemorragias, traumas asociados y todo el experticio de examen
clínico realizado a cualquier trauma, debe también
incluir, una historia precisa de
alergias, medicación, eventos
relacionados al accidente, enfermedades preexistentes,
y última comida. A la admisión, y de forma
rutinaria, se coloca sonda nasogástrica para
descompresión del estomago y sonda de Foley para
monitorizar diuresis. Se hace una nueva
Evaluación de la profundidad y la
extensión y con estas dos variables,
conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el
cálculo
de la cantidad de líquidos necesarios para la
reanimación por la fórmula de Parkland; esta
fórmula, es la más comúnmente utilizada.
Recordar que todo paciente con extensión mayor de 50% de
SCQ se computa como si fuere de 50% SCQ solamente. Figura
3
Para ver el
gráfico seleccione la opción ¨Descargar¨
del menú superior
Los
exámenes de laboratorio y
diagnósticos deben incluir rutinariamente, hemograma
completo, electrolitos séricos, glucosa, urea, creatinina,
albúmina y calcio. La evaluación pulmonar debe
incluir gases
arteriales, radiografía de tórax y
carboxihemoglobina (COHb) indirecta. Un electrocardiograma es
imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40
años de edad y en quemaduras
eléctricas.
Reposición de la Pérdida
de Líquidos
Luego de una quemadura severa
ocurre un escape masivo de líquidos, desde el espacio
intravascular al espacio intersticial, a través de las
vasos sanguíneos dañados. Esta fuga es inmediata y
es máxima en las primeras 2 horas post quemaduras y con
una duración de 8 – 36 horas. La
extravasación de plasma produce shock hipovolémico
post quemadura cuando el porcentaje de SCQ excede 15% SCQ en
adultos y 10% SCQ en niños. Dependiendo de las condiciones
ambientales, también se presentan pérdidas
evaporativas de agua. Los factores más importante en el
tratamiento del shock hipovolémico post-quemadura son
sodio y agua (si no se administra uno de estos, el paciente
morirá). Las fórmulas más frecuentemente
utilizadas son las de Evans y Parkland:
Evans- Día
1
Si la superficie corporal quemada
(SCQ) > 50%
Lactato de Ringer 1ml x kg x
%SCQ
Plasma 1ml x kg x
%SCQ
D5%W 2000 x kg x m2
SC
Evans- Día
2
Reducir a la mitad de lo calculado
en Día 1-
Parkland
Lactato de Ringer 4ml x Kg. x %SCQ
durante las primeras 24 horas
En niños-
Fórmula de Galveston: 5000ml x Kg. x %SCQ + 2000ml x
m2 de SC de Lactato de Ringer en ClNa DW5% más
12.5g de albúmina.
Notas:
Por lo menos, el 50% de los
líquidos calculados debe ser administrado durante las
primeras 8 horas
- Evaluación de las
funciones
renales y cardíacas, si la Tensión Arterial y el
Gasto Urinario no responden a la
fluidoterapia. - Luego de 48h, regrese a los
aportes normales de líquidos. Vigile las pérdidas
evaporativas de agua [(25ml x %CSQ) x (m2 SC) x
hora] y pérdida de albúmina de la
herida.
Tratamiento General de la
Herida
1. Remueva ropa aún
ardiendo.
2. Use agua
fría:
Indicaciones:
– Neutralizar el
calor.
– Controlar dolor en
quemaduras de 2° grado superficial < 15%
SCQ.
Contraindicaciones:
– Cualquier quemadura de
3° grado una vez neutralizado el calor.
– Cualquier quemadura de
2° grado superficial > 15% SCQ.
3. Remoción de agentes
químicos.
– Grandes cantidades de agua,
irrigar durante 30 minutos.
– Evite
hipotermia
– Coloque al
paciente en ambiente
tibio de 33° C a 38° C.
– Determine extensión por Regla
de los Nueve.
Limpieza y
Desbridamiento
- Control del
dolor.
– Administre
analgésicos i.v.
– Aumente dosis
relativa a respuesta hemodinámica.
– Fentanyl ®
– buena elección, rápida acción y vida
media corta.
- Debridamiento
– Remover tejido
suelto.
– Ampollas
(flictenas, bulas)
–
Suciedad.
– Cubrir dermis
con antibiótico tópico, gasa vaselinada o
sustituto de piel.
- Control de
Infección.
– Profilaxis
antitetánica (de acuerdo al American College of
Surgeons)
– No utilizar
antibioterapia sistémica profiláctica,
excepción, penicilina cristalina por
48 horas contra
Estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en
niños portadores.
– Antibioterapia
tópica:
Indicaciones absolutas:
– 2°
grado Profundo y 3° grado.
– 2°
grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y
periné.
Indicaciones relativas:
– 2°
grado < 20% SCQ.
– 2°
grado superficial en diabéticos, ancianos, o
pacientes
en riesgo de
infección. no necesario:
– 2°
grado Superficial < 15% SCQ que pueda
cubrirse
con
sustitutos de piel o vendajes oclusivos.
Remoción del Tejido quemado y
Cobertura de la Herida
Una herida quemadura posee 3 zonas
como se muestra en la figura 4. La zona de coagulación o
de muerte celular
ha de se removida. El tejido quemado se infecta
rápidamente. El tejido desvitalizado es una apresa
fácil a la infección exógena o
endógena, la cual puede sobrepasar las defensas inmunes
del huésped. Esta situación es marcada durante la
primera semana post quemadura en casos severos. La
infección puede estar limitada al tejido necrótico
(contaminación) o penetrar a tejido viable
sub. escara (invasión) causando
sepsis
<>
Guía de Toma de
decisión para la remoción del tejido
quemado
Figura 4
Situación
Fácil:
- Quemaduras
superficiales– Curarán espontáneamente en
10-15 días si no se infectan - Quemaduras profundas pero
pequeñas– pueden ser desbridadas e injertadas sin
tardanza.
Situación más
compleja:
- Quemaduras de profundidad
dudosa- deben ser cubiertas y vigiladas por 12 días,
entonces se decide si curación espontánea o
injertar. - Quemaduras extensas y
profundas– Prioridad de sobre vivencia por encima de la
estética o consideraciones funcionales,
Se aconseja reepitelización al máximo. Todo el
tejido desvitalizado debe ser removido tan pronto como sea
posible. Las incisiones a fascia están indicadas como
medida salvadora, la herida cubierta permanentemente o
temporalmente. - Quemaduras de cara, manos y
en otras áreas funcionales- tendrán prioridad
en el tratamiento. En caso de oclusión incompleta, los
ojos deben ser cubiertos con blefaroplastia o injertos de
párpados.
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normas
medicas de la Unidad de Quemados «Pearl F. Ort»
del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, 1993, Santo Domingo,
D.N.
Dr. Carlos E. De los
Santos
Cirujano General, Cirujano de
Quemados
Enc. Dept.. Cirugía de
Quemados.
Unidad de Quemados Pearl F.
Ort
Hospital Dr. Luis E.
Aybar
Santo Domingo, República
Dominicana
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