Sistema de valoración pronóstica APACHE II

Sistema de valoración
pronóstica APACHE II. Una alternativa de pronóstico
de supervivencia en pacientes con Hemorragia
Subaracnoidea.

Indice
1.
Introducción.
2.
Método
3. Criterios de selección de la
muestra
4. Técnicas y
procedimientos
5. Conclusiones.
6. Referencias
Bibliográficas
7. Anexo.

1.
Introducción.

Los sistemas de
evaluación del estado de
gravedad del paciente, surgen como consecuencia de una necesidad
descriptiva en un intento de utilizar un lenguaje
común que sea válido para todos aquellos que tratan
a los mismos enfermos, lo que permite investigar la capacidad
técnica y asistencial de los servicios,
así como identificar aquellas formas de tratamiento
efectivas frente a las que no lo son, validar los resultados al
facilitar la comparación de grupos de
pacientes, así como medir la calidad de la
asistencia prestada1-3.Los primeros sistemas
introducidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) fueron
los relacionados con el trauma , tales como el trauma Index
Score(1971), el Injury Severity Score (1981); pero así
mismo independientemente del diagnóstico, se han ideado sistemas de
valoración del rango de alteración
fisiológica, que persiguen reflejar el riesgo de
fallecimiento.El APACHE II es un sistema de
valoración pronostica de mortalidad que consiste en
detectar y tratar los trastornos fisiológicos agudos que
atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la
determinación de las alteraciones de variables
fisiológicas y de parámetros de laboratorio
cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad
siendo este índice válido para un amplio rango de
diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse
en datos disponibles
en la mayor parte de los hospitales. Es importante destacar que
el uso del sistema APACHE
así como cualquier otro sistema de valoración
pronóstica, no se estableció para determinar
pronósticos individuales de mortalidad,
sino de grupos 4-6. .La valoración de estas
puntuaciones se basa en una escala de 0 a 4
puntos. El APS(Acute Physiologic Store) toma el peor valor de la
variable en las primeras 24 horas del ingreso, por ejemplo: la
presión
arterial más baja ó la frecuencia respiratoria
más alta. Este período de 24 horas permite que las
variables se
encuentren disponibles y que el juicio clínico determine
su legitimidad.

En nuestro medio lo hemos utilizado en las unidades de
cuidados intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de
computación, así como en cuidados
coronarios no teniendo evidencia alguna en la bibliografía revisada de
estudios de este tipo en pacientes admitidos en Unidades de Ictus
o salas especializadas afectos de una Enfermedad Cerebro-vascular
Aguda Hemorrágica (ECVA). Es por ello que nos hemos
propuesto el presente estudio con vista a evaluar los resultados
obtenidos en la aplicación del sistema pronóstico
APACHE II como una alternativa de pronóstico de
supervivencia de los pacientes con una Hemorragia
Subaracnoidea.

2. Método

Se realizó un estudio transversal y descriptivo sobre
el sistema de valoración pronostica APACHE II en
relación con la escala
neurológica Hunt- Hess en 64 pacientes atendidos en el
Servicio
Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de
Cuba, con el
diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular
Aguda Hemorrágica Subaracnoidea, durante el periodo de
estudio comprendido entre Enero del 2001 a Noviembre del 2002 (
ambos inclusive).

3. Criterios de selección
de la muestra

Se estableció como condición básica la
valoración previa del paciente a su ingreso por un
médico especialista en Medicina Interna,
basado en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea
confirmado por punción lumbar (PL), Tomografía
Axial Computarizada (TAC) u otro medio diagnóstico como la
Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Metódica
Para dar respuesta al objetivo
específico 1, se procedió a la clasificación
de los pacientes por grupos de edades,
sexo, estado al
egreso y antecedentes de hipertensión arterial ,
así como otras variables de interés.

Se clasificaron según edades en:
Menos de 44 años
De 45 a 54 años
De 55 a 64 años
De 65 a 74 años
De 75 años y más

Para el sexo se
agrupó en Femenino y Masculino.
El estado al
egreso se dividió en Vivos y Fallecidos.
Dentro de otras variables consideramos de interés en
nuestro estudio la confirmación diagnóstica por
métodos o
exámenes complementarios , así como la evidencia de
malformación vascular demostrada en cualesquiera de ellos
.
TAC si____ no____
Angiografía cerebral si___ no___
RMN si___ no___
Punción lumbar si____ no____
Para describir el objetivo
número 2 , se aplicó el sistema de
valoración pronóstica APACHE II y la escala
neurológica de Hunt – Hess según la metodología establecida por sus autores con
lo cual se obtuvo la puntuación del paciente en las
primeras 24 horas, así como también se asociaron
las puntuacioness
APACHE II, la mortalidad pronosticada y la real, tratando de
establecer su valor
predictivo.

4. Técnicas y
procedimientos

De recolección de la información.
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica
del material disponible sobre el tema de investigación, consistente en libros,
revistas y folletos en las bibliotecas de
las instituciones
hospitalarias de nuestra ciudad y del Centro Provincial de
Información de Ciencias
Médicas, acorde con los objetivos
trazados.

Para la obtención del dato primario se utilizó
la técnica de observación por el autor, la
información se recogió en una planilla de encuesta
confeccionada al efecto, donde se plasmaron las variables
necesarias para cumplimentar los propósitos de la investigación. La calidad del dato
primario fue verificado por el tutor.
En cada uno de los pacientes se precisó el número
del expediente clínico y el diagnóstico definitivo,
se le realizó un examen físico por un especialista
y se determinaron las variables del sistema, obteniéndose
los antecedentes patológicos personales.
Ambas escalas se aplicaron según los criterios
establecidos al ingreso y a las 24 horas y se relacionaron con
el estado al
egreso (vivo o fallecido).
El sistema APACHE II se aplicó mediante un sistema de
computación elaborado en el lenguaje
Turbo Visión Pascal (APACHE.
EXE).

De procesamiento y análisis de la información
La presentación y resumen de la información se
efectuó en tablas simples y de doble entrada, se
calcularon medidas de tendencia central y de dispersión
(media y desviación estándar) para variables
cuantitativas. Se aplicó la test de student
para análisis de las medidas de muestras
independientes y la prueba Z para la comprobación de
proporciones, además del Chi cuadrado (X2) y de
bondad de ajuste cuando fueron necesarios.
Con los resultados de la sensibilidad de la prueba y el rango de
falso positivo (1 – especificidad) se construyó la
curva ROC (Receiving Operator Curve) correspondiente para evaluar
la discriminación del sistema.
Se emplearon los siguientes niveles de significación
estadística: no significativo (p >
0,05), significativo (p < 0,05) y altamente significativo (p
< 0,01).
El procesamiento estadístico se realizó con la
ayuda del procesador SPSS
versión 9.

Técnicas de elaboración de la
información.
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de cada uno
de los cuadros estadísticos, así como un
análisis sintético de los objetivos
propuestos y se efectuaron comparaciones con los resultados de
investigaciones nacionales y extranjeras lo que
nos permitió arribar a las conclusiones pertinentes.

Resultados.
Si analizamos las variables edad y sexo (Cuadro I) en cifras
totales no encontramos diferencias significativas en uno u otro
sexo, sin embargo al particularizar en el total de pacientes por
grupo de
edades resulta llamativo que los grupos comprendidos entre las
edades de 40 a 79 años agrupó el mayor
número de pacientes 52 (15, 17, 13 y 7), respectivamente,
lo que representó el 81.23 % de la muestra; con un
peso porcentual mas significativo para el sexo masculino, que
registró un 91.16 %
para estos mismos grupos.
La distribución porcentual de los diferentes
grupos de edades según el estado al egreso arrojó
que (Cuadro II) que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15
para un 76,6% y 23,4% respectivamente. En lo referente a los
fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos
adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones
(33.32%), cifra que se duplica para el resto de los grupos
estudiados, que corresponden precisamente con las edades de mayor
envejecimiento biológico (66.68%).

Con relación a los grupos de edades y el
porciento de mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada
grupo de edad
(Cuadro III), encontramos que del total de la muestra 47
pacientes tuvieron una mortalidad pronosticada por debajo de un
20%, 9 entre 20 y 39% seguido por 4 paciente con una mortalidad
pronosticada entre 60 a 79%; dentro del grupo con una mortalidad
pronosticada menor de un 20% predominaron las edades comprendidas
entre la cuarta y la sexta década de la vida con 45
pacientes lo que demostró una diferencia
estadísticamente significativa, siendo el menor grupo los
comprendidos en edades extremas de la vida.
Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic Score)
(Cuadro IV), según estado al egreso se evidenció
que los mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los
individuos que acumularon puntajes correspondientes a los grupos
de 10-19 y 20-29, con un 100% y 66.67%,
respectivamente.

APS codificada Estado al egreso Total
Vivo % Fallecido<> % No<>
%

En esta investigación, la totalidad de los
fallecidos se encontraron clasificados en los grados III, IV y V
de la escala de Hunt-Hess (33.33%, 87.5%, 100%), no resultando
fallecido alguno en los grados I y II; lo que concuerda con los
resultados reportados en la literatura revisada (19
– 23), y altamente significativo en nuestra
casuística (Cuadro V).
Los hallazgos obtenidos fueron similares a la literatura consultada, ya
que la totalidad de los pacientes fallecidos (7 individuos)
alcanzaron una puntuación entre 3 y 7 puntos, resultando
estadísticamente significativo. (Cuadro VI). o .
Esta relación entre lo pronosticado y lo obtenido
realmente mostró diferencias significativas, (Cuadro VII,
Gráfico No. 1).
En nuestros resultados (Cuadro VIII y IX) apreciamos que las
relaciones entre estas pruebas
resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por
diversos autores y diferentes sistemas predoctores (7), con lo
cual se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes
con hemorragia Subaracnoidea

Discusion.
Si analizamos las variables edad y
sexo en cifras totales no encontramos diferencias significativas
en uno u otro sexo, sin embargo al particularizar en el total de
pacientes por grupo de edades resulta llamativo que los grupos
comprendidos entre las edades de 40 a 79 años
agrupó el mayor número de pacientes.

La distribución porcentual de los diferentes
grupos de edades según el estado al egreso arrojó
que egresaron vivos 49 enfermos y fallecidos 15. En lo referente
a los fallecidos, para los grupos que aglutinan a los individuos
adultos jóvenes sólo se registran 5 defunciones
cifra que se duplica para el resto de los grupos estudiados, que
corresponden precisamente con las edades de mayor envejecimiento
biológico. Estos resultados son esperados, teniendo en
cuenta que la edad es un importante factor pronóstico para
el paciente grave, lo que coincide con lo reportado por algunos
aautores nacionales e internacionales 8.Con
relación a los grupos de edades y el porciento de
mortalidad pronosticada por el APACHE II para cada grupo de edad
encontramos que dentro del grupo con una mortalidad pronosticada
menor de un 20% predominaron las edades comprendidas entre la
cuarta y la sexta década de la vida con 45 pacientes lo
que demostró una diferencia estadísticamente
significativa, siendo el menor grupo los comprendidos en edades
extremas de la vida.

Este hecho puede ser atribuido al escaso número
de pacientes que encontramos en nuestra serie en edades extremas
y a que la enfermedad generalmente afecta a pacientes en edades
laborales y productivas de la vida lo que coincide con la
literatura consultada 9, además de la
existencia de patologías crónicas asociadas que
empeoraban el pronóstico y evolución de los pacientes.

Al analizar las puntuaciones del APS (Acute Physiologic
Score), según estado al egreso se evidenció que los
mayores porcentajes de mortalidad recayeron en los individuos que
acumularon puntajes correspondientes a los grupos de 10-19 y
20-29 respectivamente. Nótese que a medida que aumenta la
puntuación por APS va a existir un incremento de la
mortalidad lo cual resulta coincidente con lo reportado por la
literatura 10 y altamente significativo en nuestra
casuística, llamando la atención el fallecimiento de pacientes con
bajas puntuaciones que Le Gall 11 explica por ser
enfermos estos en que no se habían desarrollado o medido
eventos que
comprometen súbitamente las funciones vitales
.

Una de las escalas neurológicas de evaluación
del riesgo
quirúrgico en pacientes con aneurismas es la escala de
Hunt- Hess, la cual establece diferentes grados de
afectación que van desde el grado I hasta el IV, aunque
algunos autores establecen el grado 0 para los pacientes
asintomático, esta escala tiene su equivalencia con la
escala Glasgow para el coma a propuesta de la Federación
Mundial de Neurocirujanos(WFNS), donde los grados I y II se
corresponden con la puntuación 15 del (ECG), el grado
III(A-B) se corresponde con puntuaciones para el Glasgow entre 13
y 14; el grado IV con puntuaciones entre 8 y 12 puntos y el grado
V con puntuaciones iguales o menores a los 8 puntos, lo que
permite la toma de
decisiones en cuanto a la opción quirúrgica o
no. En esta investigación, la totalidad de los fallecidos
se encontraron clasificados en los grados III, IV y V de la
escala de Hunt-Hess , no resultando fallecido alguno en los
grados I y II; lo que concuerda con los resultados reportados en
la literatura revisada (12), y altamente significativo en nuestra
casuística. Tales resultados son esperados, si se tiene en
cuenta que los grados más avanzados de esta escala
reflejan un daño neurológico profundo: pacientes en
coma, moribundos, con rigidez de descerebración, a los
cuales las terapias más avanzadas poco pueden modificar la
lesión cerebral y su evolución fatal.

La escala de Coma Glasgow es el único elemento
que evalúa el el sistemaa nervioso en el APACHE II. Esta
escala de clasificación del coma se basa en una
puntuación descrita por Jennet 13 con el
objetivo de obtener un pronóstico basado en las mejores
respuestas verbales, motora y ocular del paciente, y pronostica
que los que poseen puntuaciones inferiores o iguales a cuatro son
de difícil recuperación .a menos que la incrementen
mediante la terapéutica, entre 5 y 7 puntos la
recuperación es dudosa, y supera los 8 puntos el
pronóstico resulta favorable. Los hallazgos obtenidos
fueron similares a la literatura consultada, ya que la totalidad
de los pacientes fallecidos alcanzaron una puntuación
entre 3 y 7 puntos, resultando estadísticamente
significativo. Nuestros hallazgos coinciden con lo reportado por
la literatura revisada 14.o .
Al analizar como pronostica el APACHE II en los pacientes con
hemorragia Subaracnoidea se aprecia que su pronóstico es
adecuado, pues los porcientos de mortalidad obtenidos se
encuentran dentro de los límites de
los rangos pronosticados en todos los grupos. Esta
relación entre lo pronosticado y lo obtenido realmente
mostró diferencias significativas, comparable a lo
reportado en otros estudios 13.

Al tratar de evaluar un modelo
predictivo surgen problemas, ya
que los resultados de modelos
estadísticos ó de la experiencia empírica
obtenida de grandes poblaciones, representan la probabilidad de
un grupo y no de modelos
individuales. Es por ello que con frecuencia se utiliza el
método de
una tabla de clasificación de 2 x 2 en la que se analiza
lo observado contra lo predicho, y su validez se clasifica de
acuerdo con dichos resultados. Tradicionalmente se ha utilizado
el punto de corte. 50 para evaluar los modelos predictores de
mortalidad en UCI, suponiendo que todos los pronosticados con
mortalidad superior al 50 por ciento fallecerán y que
vivirán aquellos con probabilidad
menor.

Desafortunadamente, la interpretación de un
pronóstico de mortalidad en .50 es que de cada dos
pacientes uno fallecerá; pero sin señalar
cuál de ellos. Esto es lo que hace que se pierda el
pronóstico individual y tengamos que analizar las
relaciones entre especificidad, sensibilidad y valores
predictivos positivos ó negativos.

En nuestros resultados apreciamos que las relaciones
entre estas pruebas
resultan similares a las notificadas para las UCI y UCIM por
diversos autores y diferentes sistemas predictores, con lo cual
se demuestra lo adecuado del APACHE II para los pacientes con
hemorragia Subaracnoidea. Es obvio que el éxito
del modelo
empleado para el pronóstico varía según el
punto de corte que se tome. Este proceso de
determinar valores
sucesivos para los puntos de corte, constituye la base del
análisis mediante la curva ROC (Receiving Operator Curve),
en la que para cada punto de corte se pilotea la sensibilidad
(índice de verdaderos positivos) contra el índice
de falsos positivos (1- Especificidad). En nuestro trabajo la
curva ROC demuestra la habilidad predictiva de ambas escalas
pronostica: APACHE II y Hunt- Hess basado en los pacientes que
integran la casuística, con un 5 % de intervalo de riesgo
predicho (.05, .10, .15,) forma no mejor que al azar (curvas
ROC).

El antecedente patológico de HTA estuvo presente
en la totalidad de la población estudiada lo que coincide con la
literatura consultada, demostrando que la HTA es un importante
factor de riesgo en la aparición de la hemorragia
Subaracnoidea seguida de la presencia de malformación
vascular de los vasos cerebrales.

5.
Conclusiones.

1. El mayor número de los pacientes se
aglutinó en las edades comprendidas entre 40 a 69
años con predominio significativo del sexo masculino para
este mismo grupo.
2. Los fallecidos representaron la cuarta parte de los pacientes
estudiados, aumentando su incidencia de manera progresiva con la
edad y con puntuaciones elevadas del APS, estas últimas en
relación con eventos que
comprometieron funciones
vitales.
3. Los grados III a V de la escala Hunt – Hess y las
puntuaciones del coma Glasgow de 3 a 7 puntos agruparon la
totalidad.
4. La mortalidad pronosticada se encontró dentro de los
límites
de los rangos esperados en casi todos los grupos por lo que su
pronóstico fue adecuado.
5. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo resultan comparables a los obtenidos
por el APACHE II en las UCI, UCIM.

6. Referencias
Bibliográficas

1. Abizanda CR.Niveles de gravedad de los pacientes
   ingresados en una UCI.

2. Resultados de la aplicación del sistema
   APACHE. Med Intens 1982,6:185-190

3. Morales Larramendi R, Escalona Velásquez NA.
   Sistema de valoración pronóstica y escalas
   evaluadoras en Medicina
   Intensiva.2da EDT.2001, 70:
4. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease
   classification system. Crit. Care Med. 1985 oct;
   13(10):818-830.
5. Abizanda CR. Comparación de APACHE II y SAPS
   como indicadores
   pronósticos. Med Intens 1990,4(6):259-
   263.
6. Knaus WA. APACHE II. Final form and national
   validation results of a severity of desease classification
   system. Crit. Care Med. 1984; 12(3): 213- 263
7. Knaus WA. APACHE: A physiologically based
   classification system. Crit. Care Med. 1981; 9:591.
8. Knaus WA. APACHE II: A severity of disease
   classification system. Crit. Care Med. 1985 oct;
   13(10):818-83
9. Matías-Guiu J, Vázquez J, Leira R.
   Escalas de valoración neurológica y funcional.
   J.R. Prous, Barcelona 1990.
10. Orgogozo JM, Lenzi GL. Assessment of stroke outcome.
    Cerebrovasc Dis 1994, 4(Suppl. 2).
11. Castillo Sánchez J, Álvarez
    Sabín J, Martí-Villalta JL, Martínez Vila
    E, Matías-Guiu, J, Aguilera Navarro, JM, et al. Manual de
    Enfermedades
    Vasculares Cerebrales. Provenza Barcelona España.
    1995, 47-54.
12. Le Gall, J R : Influence of age , previous health and
    severity of acute illness on outcome from intensive care. Crit.
    Care Med. 10 (9): 575-577, Sept 1982.
13. Del Pozo Hessing C. Resultados de los sistemas de
    valoración pronóstica en UCIM. Tesis de
    grado. Santiago de Cuba,
    1991.
14. Jennet B.; Bond, M: Assessment of outcome after
    severe brain damage. A practical scale. 1: 480, Lance
    1975.
15. Díaz García H. Resultados de los
    sistemas de valoración pronóstica en UCIM.
    Tesis de
    grado. Santiago de Cuba, 1992.

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas, Dirección: Calle La Ceiba 28 ½ entre
Cuabitas y Carretera Central Rpto Jiménez. Santiago de
Cuba ZP 90500 Telef. 620857.

7. Anexo.

P > 0.05 para sexo. P < 0.05 para
grupos de edades.

Fuente: Servicio
Cerebrovascular del hospital "Saturnino Lora" de Santiago de
Cuba

p < 0.01

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cuba

<>

p < 0.01

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cuba

P < 0.05

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cuba

<>

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cub p < 0,01.

p < 0.01

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor
predictivo negativo

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cub

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor
predictivo negativo

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cub

Gráfico No. 1: Mortalidad pronosticada y
mortalidad real.

Fuente: Servicio Cerebrovascular del hospital "Saturnino
Lora" de Santiago de Cuba.

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas1.
Dr. Ángel Alberto Pérez Pérez2.
Dr. Antonio César Núñez Copo3.
Dra. Ana de la C Mariol Mengana4. Dra. Susana Fong
Reyes5. Dr. Rafael Quintana
Salvador5.

Resumen
Se incluyeron 64 pacientes, con un predominio del sexo masculino
sin resultar estadísticamente significativo, 49 enfermos
egresaron vivos y 15 fallecidos; las edades comprendidas entre 40
a 69 años agruparon el mayor número de pacientes.
El incremento de los puntos por Acute Physiologic Score se
acompañó de un aumento significativo de la
mortalidad. Los porcientos de mortalidad pronosticada y real
mostraron una relación significativa. Para el punto de
corte .50, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos
positivos y negativos resultaron comparables a los obtenidos por
el APACHE II en la Unidad de Cuidados Intensivos y similares a
los de otros sistemas de evaluación pronóstica para
este mismo punto de corte, demostrando la curva Receiving
Operador Curve la aplicabilidad del método en
los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea. El mayor
número de fallecidos ocurrió en los pacientes
clasificados en los grados III a V de la escala de Hunt- Hess y
con puntuaciones inferiores a 8 puntos en la escala de coma
Glasgow. La incidencia de hipertensión arterial fue
significativa en nuestro estudio y la existencia de
malformación vascular fue demostrada en la cuarta parte de
los enfermos.
Palabras clave: Mortalidad pronosticada, mortalidad real,
sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y
negativos.
1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y
Diplomada en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora
Asistente de la Cátedra de Medicina de la Facultad No
1.
2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias
3 Especialista de Primer Grado en M.G.I y Diplomado en
Medicina Intensiva y Emergencias.
4 Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna.
5 Especialista de Primer Grado Anestesiología y
Reanimación y Diplomado en Medicina Intensiva y
Emergencias.

<>

Autor:

Maria Melian Savignon