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Comunicación interauricular

Enviado por OSCAR GUTIERREZ



  1. Generalidades
  2. Incidencia
  3. Causas
  4. Clasificación
  5. Diagnóstico
  6. Tratamiento
  7. Cuidado pos operatorio
  8. Bibliografía

GENERALIDADES

La comunicación interauricular es una solución de continuidad a nivel del tabique que separa ambas aurículas. Puede estar situada en cualquier parte del mismo, siendo su localización mas frecuente en la región de la fosa oval, se denomina a este tipo de comunicación CIA de tipo ostium secundum.

Normalmente, la sangre pobre en oxígeno (azul) regresa a la aurícula derecha desde el cuerpo, avanza al ventrículo derecho y luego es bombeada a los pulmones donde recibe oxígeno. La sangre rica en oxígeno (roja) regresa a la aurícula izquierda desde los pulmones, ingresa al ventrículo izquierdo y luego es bombeada al cuerpo a través de la aorta.

La presencia de esta comunicación origina un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última, que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la comunicación, repercute sobre el pulmón y el corazón, hecho que sucede en la adultez generalmente

El ostium secundum es un orificio en el medio del tabique auricular que es el tipo más común de CIA. La comunicación interauricular se produce en el 5 al 10 por ciento de todos los niños que nacen con una cardiopatía congénita. Se desconoce el motivo por el que las niñas presentan este defecto con el doble de frecuencia que los niños.

Los niños portadores de CIA del tipo mas frecuente son asintomáticos gran parte de su niñez. Algunos niños mas grandes pueden presentar cierta intolerancia al ejercicio que habitualmente no reviste importancia y no es percibida por la familia.

El hallazgo de signos cardíacos en un examen de rutina, es la forma más común de detectar o despertar la sospecha clínica de esta patología.

Ante la posibilidad de que se trate de esta enfermedad o ante la sospecha de estar frente a un niño con una cardiopatía se solicita su evaluación cardiológico llevada a cabo por el cardiólogo infantil y se completa el estudio mediante los métodos complementarios de diagnostico que incluye la radiografía de tórax, el electrocardiograma y el ecocardiograma.

La historia natural de este tipo de CIA es ser asintomática durante la infancia, apareciendo los síntomas en la adultez, aunque existen diagnósticos a edades adolescentes como algunos autores como el Dr. Rodil Díaz en su articulo "A propósito de un caso de comunicación interauricular", en SEMERGEN reporta un caso de un paciente de 15 años, quien practicaba deporte asiduamente y cuyo diagnostico comenzó por un hallazgo de un soplo en el foco pulmonar que resulto ser una comunicación inter-auricular.

En un 30% de los casos puede ocurrir cierre espontáneo de la comunicación, siendo mayor dentro del año de vida.

INCIDENCIA

La doctora Delgado del Hospital Pediátrico Universitario "José Luis Miranda", en Santa Clara, Villa Clara, Cuba. A reportado que la incidencia es de 9.24/1000 nacidos vivos cercano a lo estimado mundialmente. Pero se espera que esta cifra se elevara no por que algo aumentara su incidencia si no por que el diagnostico será mas preciso y mas temprano, como ejemplo creo que cabe un articulo que publica la doctora Escudero del Hospital de Corrientes en Argentina y en el cual se llega a determinar que el momento ideal para el diagnóstico es a partir de la semana 18 de gestación, la cifra de cardiopatías que pueden detectarse por equipos especializados puede llegar hasta el 75%.

CAUSAS

Las comunicaciones interauriculares ocurren cuando el proceso de división no se produce por completo y queda una abertura en el tabique auricular.

Algunos defectos cardíacos congénitos pueden tener un vínculo genético, produciéndose debido a un defecto en un gen (una anomalía cromosómica) o a una exposición al medio ambiente, que provoque que los problemas cardíacos se presenten con mayor frecuencia en ciertas familias. La mayoría de las comunicaciones interauriculares ocurre esporádicamente (por casualidad) sin ninguna razón evidente para que se desarrolle.

Este defecto cardíaco puede causar problemas pulmonares si no se lo repara. Cuando la sangre pasa a través de la CIA desde la aurícula izquierda hacia la derecha, el lado derecho del corazón debe encargarse de un volumen de sangre mayor que el normal. Es decir que más sangre ingresa a los pulmones a través de la arteria pulmonar y la presión en los vasos sanguíneos de los pulmones aumenta por sobre lo normal.

Una pequeña abertura en el tabique auricular permite que una reducida cantidad de sangre pase de la aurícula izquierda a la derecha. Una abertura grande deja pasar más sangre que se mezclará con el flujo normal de sangre en el lado derecho del corazón. La sangre extra provoca mayor presión en los vasos sanguíneos de los pulmones. Cuanto mayor el volumen de sangre que ingresa en los pulmones, mayor la presión.

Los pulmones pueden soportar esta presión adicional por un tiempo, según lo intensa que sea. Sin embargo, con el tiempo, los vasos sanguíneos de los pulmones se enferman debido a la presión extra.

SINTOMAS

Muchos niños no presentan síntomas y parecen sanos. No obstante, si la CIA es grande, es decir que permite que una gran cantidad de sangre ingrese al lado derecho del corazón, la aurícula y el ventrículo derechos y los pulmones se sobrecargarán y es posible que se evidencien los síntomas. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la comunicación interauricular. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

El niño se cansa con mucha facilidad cuando juega.

Fatiga.

Sudor.

Respiración rápida.

Dificultad al respirar.

Crecimiento lento.

Se podría decir que los niños con CIA deberían tener un crecimiento y talla por abajo por los problemas hemodinamicos, pero en su articulo "Factores hemodinamicos y retraso de crecimiento en operados de comunicación interauricular" el Dr. Ardura Fernández deja bien en claro que no solo los factores hemodinamicos influyen en que un porcentaje de los pacientes con CIA presenten alteraciones del crecimiento, si no que debe haber algo mas que altere este desarrollo normal.

CLASIFICACION

Referida a los defectos septales interauriculares tipo comunicación interauricular, ostium secundum.
Las recomendaciones se refieren a grupos específicos, derivados de la historia natural de la enfermedad.

1. Grupo A. Pacientes menores de 18 meses de edad.
2. Grupo B. Pacientes mayores de 18 meses de edad.
- Subgrupo B1. Comunicación interauricular igual o mayor de 8 mm.
- Subgrupo B2. Comunicación interauricular menor de 8 mm.
3. Grupo C. Pacientes con la comunicación operada o cerrada con dispositivo intravascular.
- Subgrupo C1. Comunicación interauricular operada.
- Subgrupo C2. Comunicación interauricular cerrada con dispositivo intravascular.
La división por edad está en función de la tendencia a la disminución del tamaño de las comunicaciones tipo ostium secundum en los primeros 18 meses de edad. Una reducción posterior es poco probable, especialmente en las grandes.
La oclusión con dispositivos intravasculares es un procedimiento de plena actualidad y que ha superado la fase de experimentación clínica.

Grupo A. Pacientes menores de 18 meses de edad

Manejo inicial t = 0:
- Clase I: eco-Doppler. ECG. Radiografía de tórax.
- Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti endocarditis. Cierre.
Si existe sospecha de lesiones asociadas y/o insuficiencia cardiaca, se considerarán fuera de protocolo.
Seguimiento t = 0 + n6 meses:
- Clase I: eco-Doppler.
- Clase IIb: radiografía de tórax.
- Clase III: cateterismo cardíaco.

Grupo B. Pacientes mayores de 18 meses de edad

  • Subgrupo B1

Defecto igual o mayor de 8 mm. Movimiento septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha igual o superior a 35 mmHg.
Manejo inicial t = 0:
- Clase I: eco-Doppler. Cierre quirúrgico (a partir de los 2 años).
- Clase IIa: eco transesofágico. Cierre con dispositivo intravascular.
- Clase IIb: radiografía de tórax.
- Clase III: cateterismo cardíaco.
Tras el cierre de la comunicación el paciente pasa a grupo C.

  • Subgrupo B2

Comunicación interauricular menor de 8 mm. No existe movimiento septal ventricular anormal. Presión ventricular derecha inferior a 35 mmHg .
Seguimiento t = 0 + n1 año:
- Clase I: eco-Doppler.
- Clase IIa: radiografía de tórax.
- Clase IIb: ECG. Cuantificación del QP/QS con isótopos.
Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis antiendocarditis.
Si se comprueba movimiento septal anormal o presión ventricular derecha igual o mayor de 35 mmHg, la indicación de cierre será clase I.

Grupo C. Pacientes con la comunicación interauricular operada o cerrada con dispositivo intravascular

  • Subgrupo C1

Comunicación interauricular operada
Corrección t = 0. Postoperatorio resuelto y cierre comprobado por eco-Doppler.
Seguimiento t = 0 + n1 año + n5 años:
- Clase I: eco-Doppler. ECG.
- Clase IIb: Holter. Alta definitiva a n5 años.
- Clase III: cateterismo cardíaco. Profilaxis anti endocarditis.

  • Subgrupo C2. Comunicación interauricular cerrada con dispositivo intravascular

Corrección t = 0. Posprocedimiento resuelto y cierre comprobado por eco-Doppler
Seguimiento t = 0 + n6 meses +n1 año:<$>
- Clase I: eco-Doppler. ECG. Aspirina a dosis antiagregante durante 6 meses. Radiografía de tórax a los 6 meses y profilaxis antiendocarditis durante ese mismo tiempo.
- Clase IIb: Holter.
- Clase III: cateterismo cardíaco.
Si hay trastornos del ritmo, saldrían de protocolo.
Si en la comunicación interauricular operada se comprueba shunt residual, pasaría a t = 0 del grupo B.
En la comunicación cerrada con dispositivo, si se comprueba shunt residual significativo, será clase I la retirada del dispositivo y cierre quirúrgico.

Diagnóstico

Yo creo que una clave para la sospecha de este tipo de cardiopatía congénita es el escuchar un soplo en foco pulmonar, podríamos preguntarnos por que en este foco, lo que ocurre es que la comunicación interauricular no determina sonidos en el lugar del defecto anatómico (septo ínter auricular), pues a su través el paso de sangre se realiza con bajo gradiente. El síndrome auscultatorio se debe a
estenosis relativa de las válvulas tricúspide (breve retumbo tricúspide en los casos severos) y sobretodo de la pulmonar (soplo eyectivo funcional pulmonar).
El segundo ruido está ampliamente desdoblado (por la estenosis pulmonar funcional) y típicamente permanece fijo con la respiración, porque los cambios hemodinámicos respiratorios se transmiten por el defecto auricular y afectan tanto al corazón derecho como al izquierdo.

Esto que se ha explicado mas los síntomas creo que fundamentan la sospecha, una sospecha que será confirmada o descartada por medio de los estudios de gabinete.

GABINETE

Radiografía de tórax - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para obtener imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa radiográfica. Con una CIA, el corazón puede estar agrandado porque la aurícula y el ventrículo derechos deben encargarse de mayores cantidades de sangre que lo normal. Además, se pueden producir cambios en los pulmones debido al flujo extra de sangre que se puede observar en una placa radiográfica.

Electrocardiograma (ECG o EKG) - examen que registra la actividad eléctrica del corazón, muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el estrés del músculo cardíaco.

Ecocardiograma (eco) - procedimiento que evalúa la estructura y la función del corazón utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor electrónico para producir una imagen en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas. Un eco puede mostrar el patrón de flujo de sangre a través de la abertura del tabique y determinar su tamaño, así como también la cantidad de sangre que pasa a través de ella, el eco doppler nos permite visualizar aun mejor las dimensiones y distinguir los flujos para confirmar nuestras sospechas.

Cateterismo cardíaco - el cateterismo cardíaco es un procedimiento invasivo que proporciona información muy detallada sobre las estructuras internas del corazón. Una vez que el paciente está sedado, se introduce un pequeño tubo delgado y flexible (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle y se lo guía hacia el interior del corazón. Se mide la presión sanguínea y el oxígeno en las cuatro cavidades del corazón, la arteria pulmonar y la aorta. Además se inyecta un medio de contraste para visualizar más claramente las estructuras dentro del corazón. Si el ecocardiograma tiene suficiente información, con frecuencia no es necesario realizar este procedimiento para evaluar la CIA.

TRATAMIENTO

El tratamiento específico de la CIA será determinado por:

La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.

La tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

Control médico
Muchos niños no presentan síntomas y no necesitan medicamentos. No obstante, algunos niños pueden requerir medicamentos para ayudar a que su corazón funcione mejor ya que el lado derecho está realizando un esfuerzo debido a la sangre extra que pasa a través de la CIA. Los medicamentos que pueden recetarse incluyen los siguientes:

Digoxina - medicamento que ayuda a fortalecer el músculo cardíaco y le permite bombear más eficazmente.

Diuréticos - el equilibrio del agua en el cuerpo puede verse afectado cuando el corazón no funciona tan bien como debiera. Estos medicamentos ayudan a los riñones a eliminar el exceso de fluidos del cuerpo.

Control de infecciones
Los niños con ciertos defectos cardíacos presentan riesgos de desarrollar una infección de las superficies internas del corazón conocida como endocarditis bacteriana. Dos procedimientos comunes que ponen a su hijo en riesgo contra esta infección son la revisación odontológica de rutina y la limpieza dental. Otros procedimientos podrían incluso aumentar el riesgo de que se produzca una infección cardiaca. Sin embargo, la endocarditis bacteriana a menudo se puede evitar administrando al niño con defectos cardíacos un antibiótico oral antes del procedimiento. Es importante que usted informe a todo el personal médico que su hijo tiene una CIA para que ellos puedan determinar si es necesario administrarle un antibiótico antes del procedimiento.

Reparación quirúrgica

Como se ha visto el tratamiento ha sido muy polémico, en lo personal me parece que el enfoque quirúrgico es el mejor, desde luego que la decisión será enteramente del medico.

Para esta monografía revise una serie de artículos que tienen como objetivo el correcto abordaje del paciente con CIA.

Iniciando al abordaje del tema me gustaría reproducir un pequeño fragmento de una exposición que hizo el Dr. Daniel Aguirre de la unidad del Cardiología del Hospital de niños Roberto del Rio, con motivo de las jornadas de investigación medica de Santiago de chile, "El cierre transcatéter de comunicación interauricular es un método eficaz y seguro con baja incidencia de complicaciones constituyendo una alternativa a la cirugía". Esta es la premisa sobre la que mi trabajo versa el dejar fuera del tratamiento el procedimiento antiguo por el que se colocaba un parche pericardico para cubrir la comunicación interauricular y que como demostrare ocasiona una serie de complicaciones que lo hacen peligroso para la vida del paciente. Es por esto que decidí incluir al presente un Articulo muy interesante que publica el Dr. Thomson en la revista Herat bajo el titulo de "Cierre quirúrgico y por Amplatzer de defectos del septo auricular: una comparación prospectiva de resultados y costos" que se realizo en Leeds, el Reino Unido y en el cual se encuentra que las complicaciones son similares, al igual que el costo, pero se disminuye significativamente el tiempo de estancia hospitalaria (1 día) y de convalecencia (2 semanas), lo que muestra que el Amplatzer muestra un costo igual, pero mucho mas beneficios. La Dra. Aurora Fernández Ruiz en su articulo . "Cierre percutaneo de la comunicación interauricular mediante dispositivo de Amplatz: resultado inicial y seguimiento a medio plazo". Concluye que el cierre percutáneo con dispositivo de Amplatzer es un método efectivo para el tratamiento de la CIA tipo ostium secundum, la baja incidencia de complicaciones y el corto período de estancia hospitalaria convierten a este procedimiento en el método electivo de tratamiento de estos pacientes, aunque aclara que la existencia de defectos excesivamente grandes, con bordes inadecuados o multiperforados, pueden requerir un abordaje diferente. El Dr. García Fernández en su articulo "Resultados a medio plazo del cierre percutáneo de la comunicación interauricular en niños" agrega a lo dicho por los autores anteriores que mediante cierre percutáneo se consiguió una elevada tasa de cierre sin cortocircuito residual.

También encontré que el Dr. Gil-Jaurena en su articulo "Estudio comparativo de la vía de abordaje en el cierre de la comunicación interauricular" nos presenta la comparación entre el abordaje por esternotomia media y toracotomia derecha reportando resultados similares, pero con un fin estético mas exitoso en la toracotomia derecha, estos 2 procedimientos son también muy útiles, pero tienen periodos de estancia de 2.5 días y 6 días, por lo que los ponen por abajo del cierre transcateter.

Otro punto muy controversial es la edad a la que los pacientes deben ser operados para evitar la aparición de complicaciones delicadas como el desarrollo de arritmias auriculares, el Dr. Oliver Ruiz en su articulo "Cierre quirúrgico de la comunicación interauricular antes o después de los 25 años de edad. Comparación con la evolución natural en pacientes no operados" se lanza a comparar los resultados entre pacientes intervenidos antes y después de los 25 años, encontrando que en los mayores de 25 años, era casi imposible detener los deterioros hemodinamicos y el desarrollo de arritmias, concluyendo que la intervención después de los 25 años carecía de utilidad practica.

Una cosa que no podemos debatir es el hecho de que en caso de no cerrarse durante la infancia conviene su tratamiento quirúrgico en esta época de la vida. A mayor edad se incrementan las posibilidades de morbilidad  ( insuficiencia cardiaca tardía, aparición de arritmias auriculares ) y de mortalidad quirúrgica. En el caso de las mujeres con comunicación interauricular, con la cirugía correctiva, se evitaría un grave riesgo cardíaco en el futuro, si se embarazara. Se evita la aparición de síntomas durante el ejercicio y se mejora el rendimiento en los deportes

Una de las sorpresas que encontré en la elaboración de este trabajo es el hecho de que el cerrado percutáneo de comunicaciones interauriculares puede realizarse con éxito mediante un nuevo dispositivo de material reabsorbible. "Este defecto congénito da lugar a los soplos o algunas hipertrofias. Aunque en la niñez los síntomas son apenas perceptibles, el problema clínico aflora con la pubertad y posteriormente en la juventud, con arritmias, sensación de fatiga o incluso hipertensión pulmonar si no se actúa con la precocidad suficiente",estas palabras son dichas por Carlos Mortera, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios, de Barcelona.
La lesión se corrige mediante un procedimiento en donde se aplica parada cardiaca y circulación extracorpórea. "Los cirujanos han buscado un método que fuera lo más sencillo posible y al mismo tiempo sin causar complicaciones". El procedimiento ha de valorar de modo específico el volumen de sangre y la presión del flujo con vistas a prevenir un fracaso del dispositivo. "En la comunicación interauricular nuestro objetivo es utilizar una vía percutánea a través de catéter y realizando el abordaje por la vena cava inferior".
Tras acceder al orificio, se instala el oclusor, que se extiende a modo de red metálica de nitinol y no de paragüas como sucedía en los protocolos anteriores. Después de aplicar el oclusor se adapta a la anatomía auricular por medio del calor humano, formándose dos discos que bloquean ambos orificios causantes del posible trastorno funcional cardiaco.
Entre las recomendaciones previas es preciso valorar el defecto y el tamaño de la cámara auricular mediante ecocardiografía transesofágica o Doppler color (o ambos), confirmando que haya un espacio adecuado para acomodar el tamaño del oclusor seleccionado sin chocar con las estructuras cardiacas adyacentes. También es imprescindible que haya suficiente espacio en la cámara auricular para permitir que los discos auriculares derecho e izquierdo estén en posición plana contra el tabique, con una separación entre discos igual al espesor del tabique.
Es preciso determinar el tamaño del defecto utilizando un balón de dimensionamiento puesto a través del defecto y asegurarse de que haya un borde adecuado en aproximadamente el 75 por ciento del defecto, a fin de poder retener el oclusor. El tamaño recomendado del oclusor septal debe proporcionar una relación 2:1 entre el diámetro del oclusor y el del defecto. Si dicha relación es menor de 1,6:1, la implantación del oclusor podría aumentar el riesgo de embolización del dispositivo.

CUIDADO POS OPERATORIO

Después de una reparación de CIA, la mayoría de los niños pasan un tiempo en la unidad de cuidado intensivo (UCI) durante varias horas o durante toda la noche. Es importante la colocación de algunos equipos que mejoraran el post-operatorio:

PERSPECTIVAS

La mayoría de los niños que ha tenido una reparación quirúrgica de una comunicación interauricular llevará una vida sana. Se recomienda administrar antibióticos para evitar la endocarditis bacteriana después de que le den el alta del hospital.

BREVE COMENTARIO DEL AUTOR

La CIA es un padecimiento que como hemos visto tiene una relevancia en el periodo adulto, la CIA muy rara vez dara manifestaciones en edades pediatricas, de ahí se deriva que el medico este capacitado para poderle diagnosticar en edades tempranas para su oportuna correccion y darle una mejor calidad de vida al paciente. Por ultimo quisiera a mi maestro Oscar Moran, que me enseño una luz en aquel monton de libros y revistas que era mi bibliografía y que se ve plasmado en el presente y a mi compañero y amigo Juan Centeno por que sus observaciones me alentaron a revisar y mejorar mi trabajo.

 La presencia de esta comunicación origina un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha generando una sobrecarga en esta última, que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la comunicación, repercute sobre el pulmón y el corazón, hecho que sucede en la adultez generalmente

Para ver el gráfico seleccione la opción "Descargar" del menú superior

Al desplegarse el parche se procede a la introducción, donde el catéter dispone de un cordón de rescate. El oclusor cubre la comunicación interauricular y el tejido adyacente con el parche del marco metálico. Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona

Bibliografía

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Aurora Fernández Ruiz,  Maria J del Cerro, Maria  Dolores Rubio Vidal,  Maria C Castro Gusson, Felipe Moreno Granados. "Cierre percutaneo de la comunicación interauricular mediante dispositivo de Amplatz: resultado inicial y seguimiento a medio plazo".Revista española de cardiología. 2001. V 54. Pp 1190-1196.

J.I. Zabala Argüelles  E. García Fernández  E. Maroto Álvaro  J.L. Zunzunegui Martínez  C. Maroto Monedero  F. Centeno Malfaz  R. Greco Martínez  J.L. Delcán Domínguez. "Resultados a medio plazo del cierre percutáneo de la comunicación interauricular en niños". Anales de pediatría. 2001. V 54. N 4. Pp 346-352.

Rodil Díaz, J.A. Fernandez Llanes, B. et al. "A propósito de un caso de comunicación interauricular". SEMERGEN. 2001. V 27. Pp 121-214.

Cotran RS, Kumar V, Collins. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. McGraw-Hill-Interamericana.6° edición.2000.

Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Interamericana. 14° edición. 2000.

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Katzung Bertram. Farmacología Básica y Clínica. Manual Moderno. 8° edición. 2002.

McPhee Stephen, Ganong William, Lange Jack, Vishwanath, Lingappa. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica. Manual Moderno. 3° edición. 2001.

Moore Keith. Anatomía con orientación clínica. Editorial medica panamericana. 3° edición. 2000.

Netter Frank. Atlas de Anatomia Humana. Masson. 2° edición. 2001.

Tierney, Lawrence M., McPhee Stephen J., Papadakis Maxine A. Diagnostico clínico y tratamiento. Manual Moderno. 34° edición en español. 1999.

Vademécum Farmacológico .2002. Programa en CD para consulta en computadora.

www.diariomedico.com

 

Un trabajo de

Oscar Gutiérrez Aguirre

6° Semestre de la carrera de Medico-Cirujano

Departamento de Pediatria

Hospital Ángel Leaño

Facultad de Medicina

Universidad Autónoma de Guadalajara

Para cualquier duda o aclaración favor de escribir a

 


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