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Manejo de la vía central por Enfermería e incidencia de infecciones asociadas al catéter




Enviado por jorgecarbajal_2002



    Artículo
    original

    1. Resumen
    2. Métodos
    3. Resultados
    4. Discusión
    5. Conclusiones
    6. Referencias
      bibliográficas

    Resumen

    El estudio prospectivo descriptivo correlacional de
    corte longitudinal, tuvo como objetivo
    determinar la relación que existe entre el manejo de la
    vía central por enfermería
    de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial (USNA) del
    Hospital Nacional Guillermo Almenar Irigoyen (HNGAI) y la
    incidencia de infecciones asociadas al catéter (IAC) en 22
    pacientes, en los que fueron colocados 40 catéteres
    venosos centrales. La selección
    de los sujetos de estudio fue de acuerdo al método no
    probabilístico de tipo intencional según criterios
    de inclusión y exclusión. Entre los resultados
    más notables se observó lo siguiente:

    El 87.9% de los catéteres tuvieron la
    categoría de manejo BUENO y el 12.1% como MUY BUENO, de
    acuerdo a una guía de observación preestablecida con 20 items, en
    relación a criterios de asepsia y antisepsia, frecuencia
    en la curación cada 48 horas, cambio de
    bolsa y guía completa de infusión para NPT y
    utilización de dispositivos como llave doble vía y
    filtro endovenoso.

    El 65% de los catéteres fueron colocados en la
    vena subclavia y el 35% en la vena yugular interna, las IAC
    alcanzaron el 35% y las bacteriemias asociadas al catéter
    (BAC) 22.5%, hallándose como principales microorganismos
    el Estafilococus Aureus (85.7%) y Cándida Albicans
    (14.3%).

    Las conclusiones más relevantes fueron que
    Enfermería de la USNA aplica las medidas de asepsia y
    antisepsia, antes, durante y después de la
    intervención al paciente con vía central para NPT,
    pero estas no mermaron significativamente los resultados de
    cultivo de punta de catéter positivo, pero los resultados
    negativos muestran porcentajes elevados de IAC, ello demuestra
    que el manejo de enfermería no es un factor causal de gran
    magnitud, no existiendo evidencias suficientes, no se acepta la
    hipótesis planteada: que el manejo de
    Enfermería se relaciona con la incidencia de IAC, ambas
    variabilidades se comportan de modo independiente.

    Palabras Clave:

    Manejo de vía central por enfermería en
    pacientes con NPT, infecciones asociadas al catéter,
    bacteriemias asociadas al catéter.

    Abstract

    The co relational descriptive prospective study of
    longitudinal section, had like objective to determine the
    relation that exists between the handling of the central route by
    infirmary of the unit of Artificial Nutritional Support (UANS) of
    the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (NHGAI) and the
    incidence of infections associated to the catheter (IAC) in 22
    patients, in whom 40 central venous catheters were placed. the
    selection of the study subjects was according to the non
    probabilistic method of intentional type according to criteria of
    inclusion and exclusion. Among the most remarkable results the
    following thing was observed: 87.9% of the catheters had the
    category of GOOD handling and 12.1% as VERY GOOD, according to an
    observation guide preset with 20 items, in relation to approaches
    of asepsis and antisepsis, frequency in the cure every 48 hours,
    bag change and complete guide of infusion for NPT and use of
    devices as double key route and intravenous

    filter.

    65% of the catheters was placed in the vein subclavia
    and 35% in the internal jugular vein, the IAC reached 35% and the
    bacteriemias associated to the catheter (BAC) 22.5%, being as
    main microorganisms the Estafilococus Aureus (85.7%) and
    Cándida Albicans (14.3%).

    The most relevant conclusions were that Infirmary of the
    USNA applies the measures of asepsis and antisepsis, before,
    during and after the intervention to the patient with central
    route for NPT, but these did not decrease significantly the
    results of tip cultivation of positive catheter, but the negative
    results show elevated percentage of IAC, it demonstrates that the
    handling of Infirmary is not a causal factor of great magnitude,
    not existing sufficient evidences, the outlined hypothesis is not
    accepted: that the handling of Infirmary is related with the
    incidence of IAC, both variables
    behave in an independent way.

    Key Words:

    Handling of central route by Infirmary in patients with
    NPT, infections associated to the catheter, bacteriemias
    associated to the catheter.

    Introducción

    Innumerables estudios han logrado determinar que las IAC
    corresponden a las tasas de morbimortalidad de mayor incidencia
    en infecciones intrahospitalarias (IIH) (1), y la nutrición parenteral
    es un procedimiento que
    si bien es cierto favorece a la recuperación de los
    pacientes con el aparato gastrointestinal inutilizable,
    también los riesgos de
    complicaciones como las IAC, como BAC, fungemias asociadas al
    catéter (FAC) y septicemias asociadas al catéter
    (SAC), se incrementan en forma moderada. Estudios comparativos
    avalaron el alto riesgo entre la
    NPT y la nutrición enteral total (NET), hallando
    notables diferencias entre los pacientes con NPT y pacientes con
    NET: la tasa de neumonía en NPT fue de 31% y 11.8% en NET,
    los abscesos intra abdominales 13.3% en NPT y 1% en NET (2). En
    otras investigaciones
    como el estudio multicéntrico realizado en diferentes
    unidades de cuidados intensivos (UCI) de España,
    revelaron una tasa de 8.1% de BAC, y en los EEUU el sistema nacional
    de vigilancia de infecciones nosocomiales (NNIS) reportaron
    datos de 600
    UCI, en el que la diferencia de BAC variaba entre 4.9% y 15.6%,
    los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron el
    staphylococus coagulasa negativo (ECN) seguido por el
    staphylococus aureus, con responsabilidad del 35% y 12.6% de las infecciones
    respectivamente.

    Enfermería y el alto grado de contacto que
    implica el manejo de la vía central en pacientes con NPT,
    pertenecen al grupo de
    factores de riesgo que
    intervienen en las IAC (3,4), sustentado en la segunda de las
    tres hipótesis sobre la
    colonización bacteriana del catéter (5), en la que
    afirma que los cavos del catéter son fuente de
    infección por excesiva manipulación, los
    microorganismos sembrados migran directamente por la superficie
    luminal ingresando a la circulación venosa. Frente a ello
    aún no se han documentado evidencias que identifiquen
    plenamente el manejo de enfermería como factor causal, por
    tal motivo, el estudio realizado permite resaltar las condiciones
    preventivas como la asepsia y antisepsia, que se aplican en la
    intervención de enfermería en los pacientes con CVC
    para NPT, asimismo, en el marco profesional responde a fines
    sociales, por considerar al paciente como un ser humano que
    precisa de todos los esfuerzos para su bienestar; responde
    también a fines científicos, por contribuir con
    evidencias que postulan al quehacer de enfermería como
    "adecuados" basados en criterios de asepsia y antisepsia; y
    finalmente responde a fines institucionales, porque se pone en
    relieve que el
    Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, cuenta con
    Licenciados en enfermería con capacidad técnica y
    científica.

    Métodos

    Durante el período de dos meses, se observaron 40
    CVC para la
    administración de NTP a pacientes seleccionados de
    acuerdo a criterios de conveniencia para el estudio, de modo que
    no cuenten con factores condicionantes que incrementen los
    riesgos de
    contaminación y posterior infección,
    entre ellos se excluyeron a aquellos pacientes que tuvieron CVC
    en la vena femoral, con indicios de infección en las
    últimas 72 horas, con cuadro séptico, con
    quemaduras, hospitalizados en unidades críticas y de
    quemados, finalmente aquellos pacientes que hayan expresado su
    desacuerdo con la participación en el estudio; Sólo
    ingresaron a la investigación los pacientes con CVC para
    NPT bajo el manejo y monitoreo exclusivo de la USNA del HNGAI,
    desde el acceso venoso central, durante los cuidados de
    enfermería, hasta el retiro del CVC.

    La técnica fue la observación directa del investigador de
    modo no participante y como instrumento se aplicó una
    guía de observación con 20 características en relación con la
    asepsia y antisepsia, antes, durante y después de cada
    intervención. Los cuidados del manejo se catalogaron de
    acuerdo al puntaje obtenido por cumplimiento, siendo cinco
    categorías, MUY MALO: 0 a 4 puntos, MALO: 5 a 8, REGULAR:
    9 a 12, BUENO: 13 a 16 y MUY BUENO: 17 a 20 puntos.

    La observación se realizó en 5 momentos
    diferentes conforme a las visitas de enfermería y/o
    curación del sitio de inserción del catéter.
    La curación se realizó de acuerdo al protocolo
    existente de enfermería de la USNA, con variantes debido a
    las necesidades del paciente. Las observaciones culminaron ante
    el retiro del catéter por dos razones: alta del
    tratamiento o sospecha de infección. El retiro del
    catéter (realizado por enfermería de la USNA) fue
    de acuerdo a los procedimientos de
    laboratorio y
    microbiología, y el procedimiento de
    análisis fue el cultivo de punta de
    catéter según la técnica de Maki (6),
    considerándose como positivo a la presencia de 15 o
    más unidades formadoras de colonias (ufc), asimismo, para
    el descarte de BAC, se tomaron muestras de hemocultivo
    periférico. Para la determinación del diagnóstico de IAC, BAC o septicemia
    asociada al catéter (SAC) se tomaron los criterios
    definidos por el centro para el control de
    enfermedades
    (CDC) Atlanta – EEUU (7). Los datos
    recolectados fueron trasladados a una matriz para el
    análisis e interpretación estadística de tipo descriptivo, en el
    sistema operativo
    de Windows,
    programa
    Excell de Office 2000. Los
    márgenes de error considerados fueron 0.05.

    Resultados

    Durante el período de estudio los 40 CVC
    colocados (35% en la vena yugular interna y 65% en la vena
    subclavia) y manejados en forma exclusiva por enfermería
    de la USNA, pone en evidencia que las características del cuidado, fueron: en el
    92.5% se aplicaron las técnicas
    de asepsia y antisepsia, antes, durante y después de la
    observación y/o curación del CVC para la NPT, la
    curación cada 48 horas se realizó en el 84.8%, el
    cambio
    completo de la línea de infusión y
    protección con gasa estéril en los puntos de
    conexión próximal se realizaron en el 81.8%, el
    cambio de filtro endovenoso (FEV) al finalizar la curación
    se realizó en el 87.8%, para cubrir la zona de
    inserción se utilizaron dos tipos de dispositivos:
    apósito transparente con microporos en un 66.7% y gasa
    estéril de 10 x 10 cm. en un 33.3%, y el uso de llave
    doble vía se utilizó en el 78.8%.

    Luego del retiro del catéter, se realizaron
    cultivos de punta siguiendo los criterios del método
    semicuantitativo según Maki. La incidencia de IAC fue de
    35% y en relación a las BAC 22.5% (identificación
    del mismo microorganismo en el cultivo de punta y hemocultivo
    periférico).

    Referente a la zona de inserción, los
    catéteres con resultados positivos colocados en la vena
    yugular interna fueron de 33.3% y en la vena subclavia
    12.1%.

    De los CVC manejados por enfermería con las
    características anteriormente mencionadas, los resultados
    del cultivo de punta fueron relativos aunque con valores
    menores entre los CVC con cultivo de punta positivos. Entre los
    que contaron con asepsia y antisepsia: 39.4% positivo y 54.6%
    negativo, en la curación cada 48 horas: 36.3% positivo y
    48.5% negativo, conexión protegida con gasa estéril
    y cambio completo de línea de infusión al
    término de la curación: 33.3% positivo y 48.5%
    negativo, el cambio de FEV al término de cada
    curación 36.3% positivo y 51.5% negativo, apósito
    transparente con microporos: 15.2% positivo y 551.2% negativo, y
    el uso de llave doble vía 33.3% positivo 45.5% negativo.
    En forma global, los que resultaron con categoría de
    manejo BUENO resultaron un 30.3% positivo y 57.6% negativo, en la
    categoría de MUY BUENO resultaron el 12.1%
    positivo.

    Discusión

    Si bien es cierto las evidencias han demostrado que
    existen diferentes factores de riesgo que intervienen en las IAC,
    tal como demuestran los estudios realizados por Henderson DK y
    cursos diversos
    en el HNGAI (8,9), y aunque el objeto de estudio es el manejo de
    la vía central por enfermería, vale mencionar que
    fueron dos zonas de inserción las que se observaron (vena
    yugular y vena subclavia) y que según los investigadores,
    la zona yugular interna presenta mayor riesgo de infección
    que la vena subclavia, debido a su cercanía con las
    secreciones saprófitas (secreciones orofaríngeas) y
    la dificultad anatómica para una curación adecuada,
    los resultados afirman la magnitud de los riesgos, ya que la
    incidencia de IAC fue de 30.3% en los CVC colocados en la vena
    yugular y sólo el 12.1% en los CVC colocados en la vena
    subclavia.

    Respecto al manejo de la vía central por
    enfermería, se demuestra que en un alto porcentaje de CVC
    se aplicaron los criterios evaluados, obteniendo las
    categorías de BUENO Y MUY BUENO en un elevado
    número de catéteres, pero según los
    resultados del cultivo de punta, a pesar de existir un mayor
    número de CVC con resultados negativos, los CVC con
    resultados positivos continúan siendo elevados, pero
    curiosa observación se adjudica en la aplicación
    del apósito transparente con microporos, en el que los
    resultados positivos fueron mínimos frente a los
    resultados negativos, de aquí la apertura de los indicios
    que la calidad de los
    insumos indudablemente forman parte de los factores de riesgo que
    aún no han sido estudiados, los dispositivos como el
    apósito transparente favorecen la evaporación de la
    humedad de la zona de inserción, reduciendo la posibilidad
    de acumulación y multiplicación de microorganismos
    que conducen a la
    contaminación e infección local.

    En referencia al manejo de la vía central por
    enfermería, el estudio denota divergencia con el ejecutado
    por Liñares y colaboradores que demuestran que el 70% de
    BAC en pacientes con NPT se originaron en la conexión, ya
    que los resultados obtenidos en el estudio realizado en el HNGAI,
    han demostrado que la manipulación de la conexión
    de los catéteres, se realizaron con la aplicación
    de principios de
    asepsia y antisepsia, protección de las conexiones con
    gasa estéril, utilización de guantes
    estériles para cada curación, mascarillas, etc, por
    lo que se redujeron los riesgos para la infección, sin
    embargo los resultados indicaron la persistencia de
    complicaciones infecciosas. Los indicios apuntan más bien
    a la apertura de sugerentes y nuevos cuestionamientos a despejar
    en relación a las características técnicas
    de los insumos que enfermería maneja y solicita, tales
    como: llave de doble vía, gasa transparente con
    microporos, cinta adhesiva (esparadrapo), gasas, entre otros, que
    sí se pueden demostrar si cumplen o no con los
    estándares de calidad, que
    eviten o reduzcan los riesgos de contaminación e infección, por citar
    un ejemplo, las gasas utilizadas (10 x 10 cm) favorecen la
    multiplicación de gérmenes que en
    combinación con las secreciones hemáticas conducen
    a la infección, además imposibilita la
    visualización del estado de la
    zona de inserción, siendo necesario la apertura de la
    cubierta estéril, estos hechos aumentan aun más, la
    adherencia de partículas del medio
    ambiente, produciendo inevitablemente la
    infección.

    Por todo lo mencionado, la importancia del estudio
    realizado radica en la demostración de la existencia de
    condiciones que reducen la incidencia de IAC (tales como el
    manejo del CVC adecuado), aunque no de manera consistente, ya que
    los resultados no revelaron significativa diferencia entre los
    resultados positivos y negativos, restando afirmar que no existen
    relaciones directas entre el manejo de la vía central por
    enfermería de la USNA y la incidencia de IAC, existiendo
    otros factores de mayor magnitud que favorecen la
    contaminación y posterior infección.

    Conclusiones

    Las características más relevantes del
    manejo de la vía central por enfermería de la USNA
    del HNGAI son los criterios de asepsia y antisepsia,
    protección de las conexiones proximales con gasa
    estéril, el cambio completo de la línea de
    infusión y filtro endovenoso al término de la
    curación realizada cada 48 horas, que se aplicaron en la
    gran mayoría de CVC observados.

    Por el cumplimiento de las características
    evaluadas, enfermería brinda un manejo categorizado como
    BUENO y MUY BUENO.

    La incidencia de BAC y IAC es elevada y superan los
    estándares institucionales, nacionales e internacionales,
    que oscilan entre el 5% y 15% respectivamente.

    A pesar de los cuidados adecuados en el manejo del CVC,
    los resultados del cultivo de punta de catéter muestran
    alto porcentaje de negativos, pero los resultados positivos
    persisten.

    Luego del procedimiento seguido y ante la falta de
    evidencias suficientes, el estudio concluye en que no existe
    relación significativa entre el manejo de la vía
    central por enfermería y la incidencia de IAC. Ambas
    variables se
    comportan de modo independiente.

    Referencias
    bibliográficas

    1. Stamm WE. Infeccions related to medical
      devices
      . Ann Intern Med. !978; p 764 –
      769.
    2. Shoemaker y otros. Tratado de medicina
      crítica y terapia intensiva
      . 3ª ed. 1997, p
      1213 – 1215.
    3. Henderson DK. Intravascular device –
      associated infection, current concepts and controversies
      .
      Infectology Surgery. 2ª ed. 1998. p 365.
    4. Programa de educación continua. Curso
      teórico práctico: Terapia nutricional y
      metabólica
      . Hospital Nacional Guillermo Almenara
      Irigoyen. Junio 1998. p 141 – 160.
    5. Liñares y Colaboradores. Patogenesis of
      cateter sepsis: a prospective study with quantitative and
      semicuantitative cultures of catheter hub and
      segments journal clinics microbiology
      . Vol 21 N° 76.
      1985. p 357.
    6. Maki y colaboradores. A semicuantitative culture
      meted for identifyng intravenous catheter related
      infection.
      New wngland journal of medicine. N° 296.
      1997. p 1305 – 1309.
    7. Center for disease control and
      prevention. Guideline for prevention of intravascular
      devices – related infections
      . Atlanta 1995. p 61-
      62.
    8. opcit. numeral 3.
    9. opcit. nuemral 4

     

    Jorge Carbajal

    Tesis sustentada para obtener el título
    profesional de Licenciado en Enfermería

    Escuela de Enfermería Padre Luis Tezza –
    Universidad
    Ricardo Palma. Lima – Perú.

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