Atención médica primaria del paciente hipertenso

2. Consideraciones
   generales
3. Componentes de la
   estratificación del riesgo cardiovascular del paciente
   hipertenso
4. Rol del equipo de atención
   medica primaria.
5. Papel del hospital en la
   atención de la hipertensión
   arterial
6. Tratamiento
7. Trabajo de
   campo
8. Conclusión
9. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

Debido a la extensa difusión y elevada
prevalencia de la Hipertensión Arterial, el presente
trabajo monográfico, intenta representar la
problemática de esta patología con el objetivo de
acercarnos a un conocimiento
somero de algunas conductas preventivas, a partir del estudio y
análisis de los factores de riesgo
clasificados como no modificables y modificables.

Es nuestro interés
tratar de lograr un mayor grado de concientización de la
población, acerca de esta patología,
que si no es detectada y tratada a tiempo, conlleva
a una alta comorbilidad y en algunos casos complicaciones
irreversibles.

Con este informe
detallaremos a continuación la importancia
epidemiológica y clínica de esta enfermedad y el
rol que debe cumplir todo profesional que practique medicina
preventiva en intima relación con un equipo
multidisciplinario.

CONSIDERACIONES GENERALES

DEFINICIÓN:

Elevación crónica de la presión
arterial sistólica y/o diastólica por encima de los
niveles establecidos como limites normales.

CLASIFICACION:

Según el "VI informe del
J.N.C.", tomando como referencia adultos mayores de 18
años sin tratamiento antihipertensivo:

La definición de éstos límites se
establece por convenio y se basa en un criterio de riesgo
poblacional

ETIOLOGIA

La causa de la elevación de la presión
arterial se desconoce en la mayoría de los casos
denominándose "primaria", "idiopática" o
"esencial", abarcando a un 90-95% de la población.

Cuando existe una alteración especifica de un
órgano responsable de la suba de tensión arterial
se la denomina "secundaria" como por ejemplo por trastornos
endocrinológicos como el feocromocitoma, la acromegalia,
hipotiroidismo, también por patología renal como el
síndrome nefrótico para citar algunos
casos.

PREVALENCIA

Se estima que entre el 20 y el 25% de los adultos de mas
de 18 años presentan cifras de presión arterial
superiores a 140/90 mmHg. de manera estable, criterio actual que
define la hipertensión. La prevalencia aumenta con la edad
y llega a alcanzar cifras superiores al 50% entre los individuos
de mas de 65 años.

COMPONENTES DE LA ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE HIPERTENSO

FACTORES DE RIESGO:

Mayores no modificables:

• Herencia: En los familiares de primer grado se
  correlaciona de forma significativa; la prevalencia de
  hipertensión es superior entre familiares de
  hipertensos. Esto se ha observado en hijos naturales pero no en
  adoptados. La herencia
  depende de varios genes todavía no identificados, cuya
  expresión resulta modificada por factores
  ambientales.
• Edad y Sexo: La
  presión arterial aumenta con la edad en ambos sexos. Las
  presiones arteriales sistólica y diastólica media
  son mayores en varones jóvenes que en mujeres, mientras
  que se invierte la situación por encima de los 50
  años en relación con la aparición de la
  menopausia.
• Raza: Hay mayor incidencia y prevalencia de personas
  hipertensas en la raza negra mas que en la blanca.

Mayores modificables:

• Diabetes: La nefropatía diabética, como
  complicación microangiopática predispone a
  padecer hipertensión arterial, principalmente cuando
  esta está avanzada y no ha recibido el tratamiento
  adecuado.
• Dislipidemia: La asociación entre
  hipertensión arterial y dislipidemia tiene gran
  importancia clínica, dado que en un gran porcentaje de
  los casos se presentan en el mismo paciente, se potencian como
  factores de riesgo. La puede presentar el paciente hipertenso o
  puede ser secundaria al síndrome de insulino
  resistencia
• Tabaquismo: El tabaco
  disminuye la eficacia de
  algunos fármacos antihipertensivos. Se presenta con una
  mayor probabilidad de
  desarrollar Hipertensión y padecer complicaciones
  cardiovasculares, especialmente en pacientes diabéticos.
  El tabaco aumenta
  el colesterol total, el colesterol LDL y los
  triglicéridos y disminuye el colesterol HDL. Influye
  negativamente sobre la hemostasia y la trombosis
• Obesidad: la resistencia a
  la insulina y el hiperinsulinismo pueden ser los responsables
  del aumento de la reabsorción tubular de sodio que
  presenta el paciente obeso y por ende explicar la alta
  prevalencia de hipertensión arterial

Menores modificables:

• Sedentarismo
• Consumo de Alcohol
• Stress
• Dieta
• Hacinamiento
• Trastornos psico-afectivos
• Bajo nivel educativo

DAÑO A ÓRGANO
BLANCO:

Corazón:

• Hipertrofia de V.I.
• Angina de pecho
• Infarto de miocardio
• Insuficiencia cardiaca

Sistema Nervioso:

• Accidente cerebro
  vascular

Riñón:

• Nefropatía

Ojo:

• Retinopatía

Vascular Periférico:

• Enfermedad vascular periférica

ROL DEL
EQUIPO DE ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA.

El papel de los
profesionales del equipo de Atención Médica Primaria abarca
tanto la prevención del problema como su diagnóstico, evaluación
clínica, tratamiento y seguimiento; siendo todos estos
aspectos esenciales, son los primeros los de mayor
trascendencia.

Ello se debe a que la accesibilidad de la
población a los Centros de Atención Primaria
determina que este nivel asistencial sea el único capaz de
establecer una estrategia
integral en el abordaje de dicho factor de riesgo cardiovascular,
con posibilidades reales de lograr un impacto en la
disminución de la morbimortalidad que él
conlleva.

Para alcanzar este objetivo, el
Equipo aborda las actividades dirigidas a la HTA en el seno no
sólo de un programa de
atención a enfermos cardiovasculares, sino también
en un programa
preventivo aplicado a todas las personas que entran en contacto
con el sistema sanitario
por cualquier motivo. En este programa preventivo se incluyen,
además de la obvia toma de la presión arterial,
actividades dirigidas a la prevención y detección
de otros importantes factores de riesgo –tabaquismo,
obesidad,
dislipidemia, sedentarismo, etc-, con objeto de realizar la
valoración global del riesgo de enfermedad cardiovascular
en cada persona.

Las características de la enfermedad – su
cronicidad, su escasa sintomatología, la necesidad de la
colaboración activa por parte del paciente, etc.-, hacen
necesaria una sólida relación de los profesionales
sanitarios con el paciente conseguida a través de las
múltiples visitas que se producen a lo largo del
seguimiento del problema. En estas visitas se avanza en la
consecución de los objetivos
previamente pactados con el paciente, siendo fundamental la
adecuada comunicación profesional-paciente en
la entrevista
clínica.

Es el cumplimiento terapéutico el principal reto
en esta fase. Aunque los profesionales sanitarios no pueden
intervenir en la totalidad de los factores que inciden en el mal
cumplimiento, es mucho lo que se consigue a través de la
correcta información de qué es la HTA y de
cómo se trata.

PAPEL
DEL HOSPITAL EN LA ATENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL

El medio hospitalario juega un papel de
soporte, ayuda y referencia de los centros de asistencia primaria
que estén en su área de influencia. Para mejor
cumplimiento de ésta función es
deseable que la asistencia se estructure alrededor de unidades
funcionales cuya dependencia orgánica dependerá de
la
organización interna de cada centro.

Estas unidades deben coordinar con departamentos que
estén involucrados en la asistencia de los diversos
factores de riesgo cardiovascular.

Las funciones de
éstas unidades serán múltiples:

• Asistencial, colaborando con la atención
  primaria en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
  los hipertensos que sean tributarios de control
  hospitalario.
• Docente, bien a través de la enseñanza de pregrado como de postgrado
  de Medicina,
  Enfermería y otras profesiones
  sanitarias, bien en la participación ó en
  la
  educación sanitaria de la
  población.
• Investigadora, básica y
  clínica; en ambos casos es deseable desarrollar un mayor
  grado de participación y colaboración con la
  atención primaria en el cumplimiento de este
  objetivo.

CUÁNDO REMITIR UN PACIENTE HIPERTENSO AL
HOSPITAL

• HTA maligna o acelerada, emergencia hipertensiva y
  ciertos casos de urgencia hipertensiva en que el médico
  lo considere conveniente
• Pacientes en los que se sospeche una HTA
  secundaria.
• HTA refractaria.
• HTA mantenida y edad inferior a los 30
  años.
• El agravamiento progresivo de las cifras de TA, a
  pesar de un tratamiento correcto.
• Constatación de una HTA grave de
  aparición súbita.
• Toda HTA con complicaciones orgánicas que
  requieran control
  hospitalario.
• Situaciones prequirúrgícas en HTA
  complicadas o potencialmente complicables.
• Aplicación de técnicas
  no disponible en atención primaria.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

El objetivo general perseguido es alcanzar una TA
inferior a 140/90 mmHg. Debe iniciarse el tratamiento una vez que
se haya establecido con certeza el diagnóstico de HTA.
Todo paciente hipertenso, independientemente de sus cifras de
presión, debe iniciar un tratamiento no
farmacológico, imprescindible en todos los casos y luego
en caso de que fuese necesario continuar con el tratamiento
farmacológico

TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO:

Consumo energético y reducción de
exceso ponderal

La excesiva ingesta de calorías y su consecuencia directa, la
obesidad (IMC
igual o superior a 30), puede ser el factor nutricional
más importante en la patogénesis de la HTA. La
asociación obesidad-HTA empieza pronto: los niños y
jóvenes situados en los percentiles más altos de
peso corporal tienen generalmente una PA más alta. Por
ello, el control de la obesidad desde la infancia es
una buena estrategia en la
prevención primaria de la HTA y de las enfermedades
cardiovasculares en general

Una reducción en el peso se acompaña de
una disminución de la TA incluso en personas con peso y TA
normales y en hipertensos

La reducción de peso constituye, en el obeso
hipertenso, el método
más eficaz para reducir su presión arterial por
métodos no
farmacológicos. Además, la reducción de peso
ayuda a mejorar la eficacia de los
fármacos antihipertensivos.

Consumo de alimentos

Es conveniente la reducción de la ingesta media
de grasa total al 30%-35% de la energía total, con una
contribución de grasas saturadas inferior al 10%. La
contribución de las grasas poliinsaturadas (aceites
vegetales y pescados) no debe sobrepasar el 10%,
manteniéndose el consumo de
grasas monoinsaturadas (aceite de oliva) para que aporten
alrededor del 15% de las calorías diarias.

La dieta recomendable se basa en el consumo de
cereales, pasta, arroz, fruta, verduras, papas, legumbres, aceite
de oliva o semillas y pescado blanco y azul. El aumento de la
ingesta de fibra alimenticia es también beneficioso. Esta
dieta es recomendable para la prevención de la
arterioesclerosis en general.

Consumo de sal

De todos los componentes de la dieta, la sal es el
más estudiado. La evidencia epidemiológica y
experimental ha puesto de manifiesto la existencia de una
relación positiva entre ingesta de sodio y la
tensión arterial. Sin embargo, como el efecto de la sal no
se observa en todos los individuos, se cree que la tensión
arterial está influenciada por factores genéticos y
que sólo una minoría (9-20%) es
genéticamente susceptible a una HTA inducida por sodio
susceptibilidad que aumenta con la edad y en individuos de raza
negra.

El hipertenso debe moderar su consumo de sal (no
superando los 4-6g/día de cloruro de sodio). Esto se
consigue no añadiendo sal a los alimentos en la
mesa, reduciendo la sal como condimento, no consumiendo alimentos ya
ricos en sal o aquellos a los que se les ha añadido
ésta para su conservación.

Potasio y calcio

Se recomienda una relación sodio/potasio de 1.
Este cociente es aproximadamente 2 en occidente y de 5 en
oriente, donde el consumo de frutas y verduras (con mayor
contenido de potasio) es muy pequeño. Es recomendable que
el hipertenso consuma alimentos ricos en potasio como ayuda al
control de su HTA.

El interés
por el calcio surgió porque las aguas "duras" (ricas en
cationes polivalentes como el calcio) ejercen protección
frente al desarrollo de
la HTA. Una baja ingesta de calcio potencia los
efectos de una alta ingesta de sodio sobre la tensión
arterial en individuos susceptibles.

Consumo de bebidas alcohólicas

A partir de los '60 empezó a asociarse consumo de
alcohol y
mayor tensión arterial, y en la actualidad se ha
reconocido como factor de riesgo independiente y con
relación causal, ya que los abstemios tienen
tensión arterial inferior. La tensión arterial
aumenta a partir de un consumo de 30g/día de alcohol.

Por otra parte, la ingesta excesiva de alcohol aumenta
la TA, fundamentalmente la PAD, y es un factor que disminuye la
eficacia y observancia de otras medidas terapéuticas en el
hipertenso, pudiendo ser el origen de la aparición de HTA
refractaria.

Tabaco

El control de la HTA en el individuo no puede aislarse
del de otros factores de riesgo, como el tabaco. El tabaco
disminuye la eficacia de los fármacos antihipertensivos.
Además, el hipertenso fumador tiene más probabilidad de
desarrollar HTA vasculorrenal maligna y padecer complicaciones
cardiovasculares, especialmente los DBT. El tabaco aumenta el
colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos y
disminuye el colesterol HDL. Asimismo, influye negativamente
sobre la hemostasia y la trombosis.

Ejercicio físico

Los principales beneficios en relación con la HTA
son: descenso notable de la TA en hipertensos, diferencia
significativa en la distribución de valores
tensionales en grupos
poblacionales físicamente activos en
relación con los valores
que se obtienen en grupos
sedentarios independientemente de la edad, menor evolución hacia la HTA en las personas
físicamente activas que en las sedentarias.

• Tipo: cualquier actividad con participación de
  los grandes grupos musculares, rítmica, aeróbica
  y mantenida durante un tiempo
  prolongado, siempre que se obtenga tras periodos de entrenamiento.
• Intensidad: actividad que comporte un consumo de O2
  que oscile entre el 40%-85% del valor
  máximo o una FC entre el 55-90% de la
  máxima.
• Duración: 15-60 minutos de actividad continua
  o intermitente.
• Frecuencia: 3-5 días por semana.

Las normas
precedentes son válidas para hipertensos, estén o
no bajo tratamiento farmacológico. Con excepción de
la fase aguda de un IAM o de un ACV, IC, cardiomiopatía y
algunos tipos de arritmia o BAV, el ejercicio físico no
está contraindicado.

Es recomendable hacer hincapié en los beneficios
fisiológicos que comporta una actividad física tan simple
como andar por lo menos 30-45 minutos, 3-5 días a la
semana a un paso cada vez más rápido que no llegue
a producir fatiga. Esta simple pauta de ejercicio
puede

llevarlo a cabo todo hipertenso que no tenga
complicaciones, sin necesidad de control médico
riguroso.

Relajación y
bio-retroalimentación

A pesar de que el estrés
causa una elevación aguda de la TA y puede ser un factor
determinante de la HTA, no hay aportes científicos que
demuestren que las técnicas
cognitivas de relajación o de manejo del estrés
tengan de por sí un efecto favorable en la
prevención

y el control de la HTA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO – OBJETIVOS Y
DIRECTRICES GENERALES

El objeto no sólo es reducir la TA a límites
dentro de la normalidad (140/90mmHg o menos), sino que es mucho
más amplio y pretende:

• Control de la TA independientemente de la edad. En
  los pacientes DBT y ó con IRC, el objetivo
  terapéutico es corregir a una TA inferior a 130/85
  mmHg
• Realizar tratamiento específico y selectivo
  frente al mecanismo fisiopatológico responsable de la
  HTA, lo que con la mayoría de los fármacos
  equivale a reducir la RPT.
• Reducir la morbimortalidad cardiovascular,
  controlando las complicaciones asociadas directamente con la
  HTA (ACV hemorrágicos, Insuficiencia Cardiaca o
  Insuficiencia Renal) o con el proceso
  aterosclerótico (ictus isquémico,
  cardiopatía isquémica).
• Revertir las lesiones orgánicas que la HTA
  produce en órganos diana (hipertrofia cardíaca,
  remodelado vascular, lesiones renales u oculares,
  etc).
• Evitar la progresión de la HTA a formas
  más graves.
• Mejorar la calidad de
  vida del paciente. Los efectos adversos empeoran la
  calidad de
  vida y facilitan el abandono del tratamiento por el paciente.
  Para ello, es preciso no solo controlar la TA sino
  también otros factores de riesgo cardiovascular
  modificables.

Cuando se decide iniciar el tratamiento
farmacológico de la HTA se deben tener en cuenta las
siguientes directrices generales:

• El tratamiento debe ser individualizado.
• El tratamiento se iniciará con la
  mínima dosis efectiva, incrementando ésta
  paulatinamente hasta conseguir controlar la HTA o la
  aparición de efectos adversos.
• La reducción de la TA debe ser gradual y
  mantenida (sobre todo en ancianos).
• El tratamiento debe ser sencillo y fácil de
  seguir por el hipertenso, utilizando el menor número de
  fármacos y tomas diarias.
• Se mejorará la calidad de
  vida del hipertenso, eligiendo los fármacos que
  presenten menos efectos adversos e interacciones
  farmacológicas, lo que facilitará el seguimiento
  del tratamiento por parte del paciente.
• Se mantendrá un contacto continuado con el
  hipertenso. Al médico le corresponde controlar las
  cifras de la PA, explicar al hipertenso su enfermedad y los
  riesgos que
  conlleva, solucionar los problemas
  que aparecen durante el tratamiento, convencerle de los
  beneficios que éste reporta y comprobar si lo sigue
  correctamente.

TRABAJO DE CAMPO

Numero total de encuestas:
24

Forma de muestra:
Corresponde al barrio Trapiche II de un total de 20 domicilios
encuestados.

Cabe destacar que los valores de
presión arterial obtenidos durante el momento de la
encuesta no
condicen con el números de casos de pacientes ya que se
tuvo en cuenta que la mayoría eran pacientes en
tratamiento con normo tensión en el momento de la
toma.

ANÁLISIS DE LOS DATOS
OBTENIDOS

Total de Hipertensos: 12

• Diagnosticados: 1-5 años evolución: 2

5-10 años evolución: 4

10-20 años evolución: 3

20-30 años evolución: 1

• No Diagnosticados: (2) 1 con conocimiento
  y en control medico constante

1 sin conocimiento de H.T.A.

Factores de Riesgo:

Mayores no modificables:

• Sexo: 13 Mujeres.

11 Hombres.

• Edad: se constato un registro de 12
  hipertensos que aparecen desde edades. mayores de 30
  años y con un pico máximo entre los 60 y los 80
  años de edad.
• Herencia: 50% hipertensos presentan antecedentes
  hereditarios constatables.

Mayores modificables:

• Dislipidemia: 2 casos de personas con H.T.A.
  constatados
• Tabaquismo: 70% de los hipertensos. El mayor
  porcentaje corresponde entre los 40 y 60
  años.

En los no hipertensos corresponde al 50 % del total de
los casos. El mayor porcentaje corresponde entre los 20 y 40
años.

• Diabetes: 50% de los casos que presentan H.T.A. El
  porcentaje aumenta a medida que aumenta la edad.

30% del total de encuestados tiene antecedentes
familiares de esta patología

sin ser diabético

20 % no posee ni diabetes ni
posee antecedentes familiares.

• Obesidad: Del total de los encuestados:

1 obeso con H.T.A.

5 poseen sobrepeso de los cuales 3 tienen H.T.A. y dos
no tienen H.T.A.

Menores modificables

• Sedentarismo: Se encontraron un aumento del mismo en
  pacientes con factores de riesgo asociados tales como: diabetes,
  obesidad y edad.
• Dieta: Hipo sódica-Hipocalórica: por
  prescripción medica en 10 de los casos
  diagnosticados

Hipersódica – Hipercalórica: Se
constato un caso.

Indiferente: Se constato un caso

Antecedentes
patológicos:

De un total de 24 encuestados:

• Diabetes: 6 casos
• Obesidad: 1 caso
• Dislipidemias: 2 casos
• Cardiopatías: 5 casos de los cuales: 2
  presentan dislipidemia asociada.

1 presenta obesidad asociada.

2 presentan diabetes asociada.

CONCLUSIÓN

El presente trabajo de campo tuvo por objetivo poner en
evidencia el aumento incidencia y prevalencia que tiene esta
patología tanto como patología de base como
enfermedad comórbida.

Del total de 24 encuestados aunque el numero es
insignificante con relación a la población de un
barrio, departamento o provincia, se pudo determinar que al menos
una persona
encuestada se presento como un nuevo caso de hipertensión
arterial y de los hipertensos diagnosticados por el profesional
de la salud, todos
tenían conocimiento o educación de su
enfermedad y seguían un tratamiento. Estos últimos
datos
comprenden a la realidad actual, dado que las encuestas
fueron realizadas en una zona que presenta un nivel
económico y cultural que satisfacen las necesidades
básicas mínimas.

Ante esto podemos determinar que existe una necesidad
urgente de control de esta patología a fin de disminuir la
incidencia y la prevalencia que presenta que se logran a partir
de la Atención Medica Primaria, actuando sobre todos los
niveles de complejidad.

Ahora bien, si a esta hipótesis con una muestra que es
mínima, la trasladamos a la realidad provincial,
observamos que un alto porcentaje de población como ya es
sabido, posee esta enfermedad. Veremos entonces como crece la
incidencia de la misma en distintas zonas con niveles
socioculturales y condiciones socioeconómicas diferentes,
lo que demuestra la importancia que tiene el actuar diario del
medico que realiza Atención Medica Primaria en esta
patología.

BIBLIOGRAFÍA

• FARRERAS VALENTI, P – ROZMAN,C.: Tratado de
  Medicina interna, 14 Edición, Tomo 1,
  cap.70.
• Material Informativo cedido por las doctora: Rosa
  Salinas.
• Material Informativo tomado de clases teóricas
  y prácticas.
• Boletines informativos sobre prevención
  primaria y secundaria de Hipertensión Arterial cedidos
  por O.S.E.P.

Autor:

Caliri, Nestor

Echenique, Julio

Universidad de Mendoza

Facultad de Ciencias de la
Salud

Medicina