Seudoquistes de Páncreas

1. Concepto
3. Tipos de
   Pseudoquistes
4. Patogenia
5. Diferencias entre neoplasias
   quísticas del páncreas y
   seudoquistes
6. Diferencias entre colecciones
   líquidas y seudoquistes
7. Diagnóstico
8. Complicaciones de los
   seudoquistes
9. Tratamiento
10. Técnicas
    Quirúrgicas de Drenaje Interno
11. Bibliografía

Concepto:

Acumulación localizada de liquido con valores altos
de enzimas
pancreáticas, rodeados de pared de tejido de
granulación fibrosa, sin revestimiento epitelial,
generalmente como complicación de una pancreatitis aguda o
crónica, o luego de un trauma.

Carecen de recubrimiento epitelial verdadero, lo que
los diferencia de los quistes congénitos o neoplasias
quísticas.

Clasificación:

Walter Hess:

1. Intrapancreaticos.
2. Extrapancreaticos.

Localizaciones de los
extrapancreaticos:

1. Espacios vecinos.
2. Grandes distancias:

Cuello, mediastino, pelvis.

Topografía de los quistes
extrapancreaticos:

1. Forma Intergastrocolica.
2. Forma Interhepatogástrica.
3. Forma Submesocólica.
4. Forma Interhepatoduodenal.
5. Forma Intergastroduodenal.
6. Forma Interpancreatolienal.
7. Forma Retrogástrica.
8. Forma Retroperitoneal de la cola.

Tipos de
Pseudoquistes:

PA: Pancreatitis Aguda.

PC: Pancreatitis Crónica.

PQ: Pseudoquiste.

CP: Conducto Pancreático.

Patogenia:

Mecanismos:

1. Aumento de la presión
   por obstrucción ductal por cálculos, moco o
   fibrosis, con perforación secundaria y
   extravasación del contenido dentro o cerca del
   páncreas.
2. Secundario a inflamación activa o necrosis
   grasa.

En general, en las pancreatitis agudas lo que se
produce es una extravasación de líquido pancreatico
que es aislado por estructuras
vecinas y no se reabsorbe. En las crónicas ocurre una
oclusión del conducto pancreatico o ramas por estenosis o
cálculos, aparecen dilataciones localizadas, coalescen y
pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es
muy similar al de las pancreatitis aguda.

Diferencias entre
neoplasias quísticas del páncreas y
seudoquistes:

1. En las neoplasias
   quísticas la CPRE no muestra cambios
   de Pancreatitis Crónica.
2. En estas no existen antecedentes de
   pancreatitis.
3. En las neoplasias quísticas, la TAC muestra
   tabiques internos, componentes intraquísticos
   sólidos o ambos.
4. En estas neoplasias existen calcificaciones dentro o
   en pared.
5. Recurren o persisten luego de tratamiento
   quirúrgico.

Diferencias entre
colecciones líquidas y seudoquistes:

Diagnóstico:

Manifestaciones
Clínicas:

1. Pacientes en la cuarta o quinta
   década de vida, antecedentes
   etiológicos.
2. Pacientes con pancreatitis aguda que no
   resuelve luego de 5 a 7 días de tratamiento o luego de
   mejoría recae.
3. Sensación de cuerpo extraño y
   pesadez en la mitad superior del
   abdomen.
4. Si pancreatitis crónica, dolor
   abdominal o síntomas por compresión de
   víscera.
5. Nauseas, vómitos y
   pérdida de peso por obstrucción
   duodenal.
6. Ictero, si compresión del
   colédoco.
7. Masa en abdomen superior, lisa y dura,
   muchas veces insensible.
8. Más raramente ascitis y derrame
   pleural.

Complementarios
Diagnósticos:

1. Ultrasonografía
   Abdominal:

2. Muchas veces diagnóstico, preferido para
   vigilancia.

   Ideal para diagnóstico.

3. TAC:

   Util en preoperatorio para datos
   anatómicos y si se comunican con el conducto de
   Wirsung.

   Solo si se van a drenar antes de 24 horas
   luego (se infectan).

4. CPRE:
5. Examen
   Radiológico:

Rayos X simple:

Sombras de tejido blando de considerable
tamaño, derrame pleural izquierdo,
calcificaciones.

Estudios contrastados con
Ba:

Desplazamiento del tracto gastrointestinal
superior.

Complicaciones
de los seudoquistes:

1. Hemorragia:

2. Al tracto gastrointestinal,
   intraquística o intraperitoneal.

   Por erosión de vasos mayores (arteria
   esplénica, gastroduodenal, hepática o
   cólica media). En los pacientes estables, el
   diagnóstico es por arteriografía, que permite
   su embolización, o por TAC contrastada; si se operan
   urgentes, que es lo más frecuente, extirpar quiste y
   vaso.

   En ocasiones se manifiesta como hemobilia o
   melena, al sangrar al TGI.

   Si rotura a cavidad, síntomas y signos
   de peritonitis. Su tratamiento es quirúrgico, drenar
   quiste al exterior.

   Al TGI, vómitos y
   diarreas, no suele ser muy urgente, generalmente al
   estómago, colon o duodeno.

   Se reconocen por desaparición
   súbita del seudoquiste. Hacen una fístula, cuyo
   tratamiento es el reposo, nutrición
   parenteral total u octeotrido, o de ser posible, colocar
   stent por CPRE por 4 a 6 semanas.

3. Rotura al Tracto Gastrointestinal o
   cavidad:

   En las primeras semanas como
   complicación de pancreatitis aguda grave. Debe
   diferenciarse de la necrosis pancreática
   infectada.

   Se anuncia por fiebre y leucocitosis en un
   paciente no muy enfermo.

4. Infección:

   Usualmente al estómago o al
   duodeno.

5. Oclusión del TGI:
6. Oclusión del
   colédoco:

   Cursa con Hipertensión Portal
   Secundaria.

7. Trombosis de la vena
   esplénica:
8. Derrame pleural izquierdo.

Tratamiento:

Aproximadamente el 40% de los seudoquistes
agudos (consecutivos a pancreatitis aguda), desaparecen al
resolver esta.

Resuelven con tratamiento los menores de 5 cm,
que requieren vigilancia cada 3 a 6 meses con
ultrasonido.

Someter estos a tratamiento quirúrgico
si:

1. Síntomas.
2. Aumento de
   tamaño.
3. Duda con tumor
   quístico.
4. Complicación.

Variantes de tratamiento
quirúrgico:

1. Resección.
2. Drenaje Externo.
3. Drenaje Interno.
4. Médico
   (octeotrido).

Se debe posponer la cirugía en los que
aparecen tras pancreatitis aguda hasta 4 a 6 semanas luego de
esta, lo que permite hacer la pared más
firme.

Inspeccionar quiste dentro en busca de tumor, y
hacer biopsia de la pared en busca de
cistadenocarcinoma.

1. Resección:

Quistectomía:

De elección, pero:

1. Solo en los de la cola,
   si:

2. -Cabeza y cuerpo normal, o cambios de estos
   mínimos (ejemplo: en trauma).

3. Quiste fácil de
   extirpar.
4. Volumen que impide
   pancreatoyeyunostomía.

Muy raramente se requiere la
pancreatoduodenectomía (cabeza).

1. Drenaje Externo:

A. Quirúrgico:

• Pared no gruesa que no permite anastomosis a
  un asa intestinal.
• Se pasa una sonda gruesa a la luz y uno de
  sus extremos al exterior.
• 20% fístula externa que cierra
  luego.
• Fístulas y quistes recurrentes si
  esta involucrado el conducto principal.
• Pueden comer a la semana, la cavidad se
  oblitera en semanas.
• De ser necesario,
  pancreatoyeyunostomía.

B. No quirúrgico:

Uso de catéter percutáneo guiado
por US o TAC.

Éxito en el 80% aproximadamente. Si no,
quirúrgico.

No usar en:

1. Complicados o difícil
   técnicamente (estenosis del conducto, múltiples,
   hemorragia o ascitis).
2. No si dudas de ser
   maligno:

1. No antecedentes de pancreatitis
   aguda.
2. Tabicamiento o calcificación por
   TAC.

1. Drenaje Interno:

Variantes:

1. Cistoyeyunostomía
   (Henle-Ducombe):

2. Anastomosis del quiste a extremo de asa
   yeyunal en Y de Roux. Se puede usar en cualquier
   quiste.

   Anastomosis a la pared posterior del
   estómago. En los cercanos a este, entre hígado
   y estómago.

   Util en los infectados adheridos al
   estómago.

3. Cistogastrostomía (Jedlicka o
   Jurasz):

   Desuso. En los grandes quistes entre
   hígado y cabeza de
   páncreas.

   Técnicas
   Endoscópicas:

4. Cistoduodenostomía
   (Kerschner):
5. Drenaje Transpapilar:

Vía endoscópica.
Canulación de la papila + esfinterotomía +
stent.

– No en estenosis ductal del cuerpo o
seudoquiste de la cola.

• Solo si comunicación del seudoquiste con el
  conducto pancreático.

1. Transentérico:

Cistogastrostomía o
Cistoduodenostomía.

Indicaciones:

1. Distancia entre pared intestinal y
   seudoquiste < 1 cm.
2. Protrusión
   intraluminal.
3. Historia de pancreatitis crónica o
   traumática.
4. Presencia de
   síntomas.
5. Ausencia de
   complicaciones.

La ecografía endoscópica permite
confirmar aposición entre luz y
quiste.

Técnicas
Quirúrgicas de Drenaje Interno:

1. Pancreatocistoyeyunostomía de
   Henle-Ducombe:

1. Buscar punto más bajo del
   quiste.
2. Si es necesario, sección del ligamento
   gastrocólico, mesocolon transverso o ligamento
   gastrohepático.
3. Estructuras íntimamente adheridas a la
   pared que es necesario liberar aproximadamente el ancho de la
   mano.
4. Puncionarlo y abrirlo aproximadamente 5
   cm.
5. Sección de asa yeyunal y anastomosis del
   muñón distal en la apertura, en dos
   capas.
6. A aproximadamente 60 cm de esta unión se
   implanta el muñón próximal del yeyuno por
   anastomosis termino-lateral en Y de Roux.

1. Pancreatocistogastrostomía según
   Jedlicka:

1. Quiste que sobresale con su polo inferior por
   debajo de la curvatura mayor del
   estómago.
2. Incindir ligamento gastrocólico y
   liberar pared del quiste.
3. Disecar pared gástrica, área de
   la curvatura mayor, aproximadamente 8 cm.
4. Punción y aspiración del
   contenido del quiste.
5. Abrir estómago a aproximadamente 5 cm de
   la curvatura mayor, pared posterior.
6. Anastomosis de la apertura gástrica a la
   del quiste en dos planos.

1. Pancreatocistogastrostomía según
   Jurasz:

1. El estómago recubre totalmente el
   quiste, con su punto más declive contra la pared de la
   víscera.
2. Abrir pared anterior del estómago cerca
   de la curvatura mayor, incisión cerca de 10
   cm.
3. Punción del quiste por la pared
   gástrica en su punto más
   declive.
4. Apertura por sección de la pared del
   estómago y del quiste (íntimamente adherida a
   este).
5. Unir ambos bordes libres del estómago y
   del quiste por sutura contínua.
6. Cierre pared anterior del
   estómago.

1. Pancreatocistoduodenostomía según
   Kerschner:

1. Quiste que radica en cabeza de páncreas
   y distiende asa duodenal a la izquierda.
2. Abrir duodeno próximo al punto inferior
   del quiste, aproximadamente 5 a 6 cm.
3. Desprender inserción duodenal del
   mesocolon transverso.
4. Punción del quiste por la pared
   posterior del duodeno.
5. Abrirlo por incisión ambas
   capas.
6. Cuidado con la papila. Si está indicada,
   esfinterotomía.
7. Cierre igual a Jurasz.

Complicaciones tras las anastomosis
internas:

1. Infección del quiste y
   peritonitis.
2. Hemorragia.
3. Pancreatitis aguda.
4. Persistencia y recidiva del
   quiste.

Bibliografía:

1. Gastroenterología.
   Bockus.
2. Educational Review Manual in
   General Surgery.
3. Pancreatitis Crónica. Walter
   Hess.
4. Gastroenterología
   Integrada.

Autor:

Dra. Maria Julia Ojeda
Ojeda.

Dr. Andrés Fernández
Gómez.

Dr. Pedro Pujols
Legrá.

Servicio de Cirugía General. Hospital Carlos
Manuel de Céspedes.

Bayamo. Granma. Cuba.