- Concepto
- Tipos de
Pseudoquistes - Patogenia
- Diferencias entre neoplasias
quísticas del páncreas y
seudoquistes - Diferencias entre colecciones
líquidas y seudoquistes - Diagnóstico
- Complicaciones de los
seudoquistes - Tratamiento
- Técnicas
Quirúrgicas de Drenaje Interno - Bibliografía
Acumulación localizada de liquido con valores altos
de enzimas
pancreáticas, rodeados de pared de tejido de
granulación fibrosa, sin revestimiento epitelial,
generalmente como complicación de una pancreatitis aguda o
crónica, o luego de un trauma.
Carecen de recubrimiento epitelial verdadero, lo que
los diferencia de los quistes congénitos o neoplasias
quísticas.
Walter Hess:
- Intrapancreaticos.
- Extrapancreaticos.
Localizaciones de los
extrapancreaticos:
- Espacios vecinos.
- Grandes distancias:
Cuello, mediastino, pelvis.
Topografía de los quistes
extrapancreaticos:
- Forma Intergastrocolica.
- Forma Interhepatogástrica.
- Forma Submesocólica.
- Forma Interhepatoduodenal.
- Forma Intergastroduodenal.
- Forma Interpancreatolienal.
- Forma Retrogástrica.
- Forma Retroperitoneal de la cola.
Característica | Tipo I | Tipo II | Tipo III |
Sinónimo: | Post Agudo | Post agudo sobre crónico | Retención |
PA previa: | Sí | Sí | No |
Morfología CP: | Normal | Anormal | Estenosis |
Comunicación PQ/CP: | Raro | Frecuente | Siempre |
PC | No | Sí | Sí |
PA: Pancreatitis Aguda.
PC: Pancreatitis Crónica.
PQ: Pseudoquiste.
CP: Conducto Pancreático.
Mecanismos:
- Aumento de la presión
por obstrucción ductal por cálculos, moco o
fibrosis, con perforación secundaria y
extravasación del contenido dentro o cerca del
páncreas. - Secundario a inflamación activa o necrosis
grasa.
En general, en las pancreatitis agudas lo que se
produce es una extravasación de líquido pancreatico
que es aislado por estructuras
vecinas y no se reabsorbe. En las crónicas ocurre una
oclusión del conducto pancreatico o ramas por estenosis o
cálculos, aparecen dilataciones localizadas, coalescen y
pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es
muy similar al de las pancreatitis aguda.
Diferencias entre
neoplasias quísticas del páncreas y
seudoquistes:
- En las neoplasias
quísticas la CPRE no muestra cambios
de Pancreatitis Crónica. - En estas no existen antecedentes de
pancreatitis. - En las neoplasias quísticas, la TAC muestra
tabiques internos, componentes intraquísticos
sólidos o ambos. - En estas neoplasias existen calcificaciones dentro o
en pared. - Recurren o persisten luego de tratamiento
quirúrgico.
Diferencias entre
colecciones líquidas y seudoquistes:
Colecciones Líquidas: | Pseudoquistes: |
En PA moderada o grave | Tras pancreatitis, trauma u |
Resolución espontánea en | Colección fluida local |
Sin pared definida | Pared no epitelial bien definida |
Forma irregular | Redonda u oval |
Pueden ser múltiples | Adyacentes al páncreas |
Sin comunicación con el conducto | Comunicación |
Puede evolucionar a seudoquiste | Resolución espontánea |
Manifestaciones
Clínicas:
- Pacientes en la cuarta o quinta
década de vida, antecedentes
etiológicos. - Pacientes con pancreatitis aguda que no
resuelve luego de 5 a 7 días de tratamiento o luego de
mejoría recae. - Sensación de cuerpo extraño y
pesadez en la mitad superior del
abdomen. - Si pancreatitis crónica, dolor
abdominal o síntomas por compresión de
víscera. - Nauseas, vómitos y
pérdida de peso por obstrucción
duodenal. - Ictero, si compresión del
colédoco. - Masa en abdomen superior, lisa y dura,
muchas veces insensible. - Más raramente ascitis y derrame
pleural.
Complementarios
Diagnósticos:
- Ultrasonografía
Abdominal: Muchas veces diagnóstico, preferido para
vigilancia.Ideal para diagnóstico.
- TAC:
Util en preoperatorio para datos
anatómicos y si se comunican con el conducto de
Wirsung.Solo si se van a drenar antes de 24 horas
luego (se infectan). - CPRE:
- Examen
Radiológico:
Rayos X simple:
Sombras de tejido blando de considerable
tamaño, derrame pleural izquierdo,
calcificaciones.
Estudios contrastados con
Ba:
Desplazamiento del tracto gastrointestinal
superior.
Complicaciones
de los seudoquistes:
- Hemorragia:
Al tracto gastrointestinal,
intraquística o intraperitoneal.Por erosión de vasos mayores (arteria
esplénica, gastroduodenal, hepática o
cólica media). En los pacientes estables, el
diagnóstico es por arteriografía, que permite
su embolización, o por TAC contrastada; si se operan
urgentes, que es lo más frecuente, extirpar quiste y
vaso.En ocasiones se manifiesta como hemobilia o
melena, al sangrar al TGI.Si rotura a cavidad, síntomas y signos
de peritonitis. Su tratamiento es quirúrgico, drenar
quiste al exterior.Al TGI, vómitos y
diarreas, no suele ser muy urgente, generalmente al
estómago, colon o duodeno.Se reconocen por desaparición
súbita del seudoquiste. Hacen una fístula, cuyo
tratamiento es el reposo, nutrición
parenteral total u octeotrido, o de ser posible, colocar
stent por CPRE por 4 a 6 semanas.- Rotura al Tracto Gastrointestinal o
cavidad:En las primeras semanas como
complicación de pancreatitis aguda grave. Debe
diferenciarse de la necrosis pancreática
infectada.Se anuncia por fiebre y leucocitosis en un
paciente no muy enfermo. - Infección:
Usualmente al estómago o al
duodeno. - Oclusión del TGI:
- Oclusión del
colédoco:Cursa con Hipertensión Portal
Secundaria. - Trombosis de la vena
esplénica: - Derrame pleural izquierdo.
Aproximadamente el 40% de los seudoquistes
agudos (consecutivos a pancreatitis aguda), desaparecen al
resolver esta.
Resuelven con tratamiento los menores de 5 cm,
que requieren vigilancia cada 3 a 6 meses con
ultrasonido.
Someter estos a tratamiento quirúrgico
si:
- Síntomas.
- Aumento de
tamaño. - Duda con tumor
quístico. - Complicación.
Variantes de tratamiento
quirúrgico:
- Resección.
- Drenaje Externo.
- Drenaje Interno.
- Médico
(octeotrido).
Se debe posponer la cirugía en los que
aparecen tras pancreatitis aguda hasta 4 a 6 semanas luego de
esta, lo que permite hacer la pared más
firme.
Inspeccionar quiste dentro en busca de tumor, y
hacer biopsia de la pared en busca de
cistadenocarcinoma.
- Resección:
Quistectomía:
De elección, pero:
- Solo en los de la cola,
si: -Cabeza y cuerpo normal, o cambios de estos
mínimos (ejemplo: en trauma).- Quiste fácil de
extirpar. - Volumen que impide
pancreatoyeyunostomía.
Muy raramente se requiere la
pancreatoduodenectomía (cabeza).
- Drenaje Externo:
A. Quirúrgico:
- Pared no gruesa que no permite anastomosis a
un asa intestinal. - Se pasa una sonda gruesa a la luz y uno de
sus extremos al exterior. - 20% fístula externa que cierra
luego. - Fístulas y quistes recurrentes si
esta involucrado el conducto principal. - Pueden comer a la semana, la cavidad se
oblitera en semanas. - De ser necesario,
pancreatoyeyunostomía.
B. No quirúrgico:
Uso de catéter percutáneo guiado
por US o TAC.
Éxito en el 80% aproximadamente. Si no,
quirúrgico.
No usar en:
- Complicados o difícil
técnicamente (estenosis del conducto, múltiples,
hemorragia o ascitis). - No si dudas de ser
maligno:
- No antecedentes de pancreatitis
aguda. - Tabicamiento o calcificación por
TAC.
- Drenaje Interno:
Variantes:
- Cistoyeyunostomía
(Henle-Ducombe): Anastomosis del quiste a extremo de asa
yeyunal en Y de Roux. Se puede usar en cualquier
quiste.Anastomosis a la pared posterior del
estómago. En los cercanos a este, entre hígado
y estómago.Util en los infectados adheridos al
estómago.- Cistogastrostomía (Jedlicka o
Jurasz):Desuso. En los grandes quistes entre
hígado y cabeza de
páncreas.Técnicas
Endoscópicas: - Cistoduodenostomía
(Kerschner): - Drenaje Transpapilar:
Vía endoscópica.
Canulación de la papila + esfinterotomía +
stent.
– No en estenosis ductal del cuerpo o
seudoquiste de la cola.
- Solo si comunicación del seudoquiste con el
conducto pancreático.
- Transentérico:
Cistogastrostomía o
Cistoduodenostomía.
Indicaciones:
- Distancia entre pared intestinal y
seudoquiste < 1 cm. - Protrusión
intraluminal. - Historia de pancreatitis crónica o
traumática. - Presencia de
síntomas. - Ausencia de
complicaciones.
La ecografía endoscópica permite
confirmar aposición entre luz y
quiste.
Técnicas
Quirúrgicas de Drenaje Interno:
- Buscar punto más bajo del
quiste. - Si es necesario, sección del ligamento
gastrocólico, mesocolon transverso o ligamento
gastrohepático. - Estructuras íntimamente adheridas a la
pared que es necesario liberar aproximadamente el ancho de la
mano. - Puncionarlo y abrirlo aproximadamente 5
cm. - Sección de asa yeyunal y anastomosis del
muñón distal en la apertura, en dos
capas. - A aproximadamente 60 cm de esta unión se
implanta el muñón próximal del yeyuno por
anastomosis termino-lateral en Y de Roux.
- Pancreatocistogastrostomía según
Jedlicka:
- Quiste que sobresale con su polo inferior por
debajo de la curvatura mayor del
estómago. - Incindir ligamento gastrocólico y
liberar pared del quiste. - Disecar pared gástrica, área de
la curvatura mayor, aproximadamente 8 cm. - Punción y aspiración del
contenido del quiste. - Abrir estómago a aproximadamente 5 cm de
la curvatura mayor, pared posterior. - Anastomosis de la apertura gástrica a la
del quiste en dos planos.
- Pancreatocistogastrostomía según
Jurasz:
- El estómago recubre totalmente el
quiste, con su punto más declive contra la pared de la
víscera. - Abrir pared anterior del estómago cerca
de la curvatura mayor, incisión cerca de 10
cm. - Punción del quiste por la pared
gástrica en su punto más
declive. - Apertura por sección de la pared del
estómago y del quiste (íntimamente adherida a
este). - Unir ambos bordes libres del estómago y
del quiste por sutura contínua. - Cierre pared anterior del
estómago.
- Pancreatocistoduodenostomía según
Kerschner:
- Quiste que radica en cabeza de páncreas
y distiende asa duodenal a la izquierda. - Abrir duodeno próximo al punto inferior
del quiste, aproximadamente 5 a 6 cm. - Desprender inserción duodenal del
mesocolon transverso. - Punción del quiste por la pared
posterior del duodeno. - Abrirlo por incisión ambas
capas. - Cuidado con la papila. Si está indicada,
esfinterotomía. - Cierre igual a Jurasz.
Complicaciones tras las anastomosis
internas:
- Infección del quiste y
peritonitis. - Hemorragia.
- Pancreatitis aguda.
- Persistencia y recidiva del
quiste.
- Gastroenterología.
Bockus. - Educational Review Manual in
General Surgery. - Pancreatitis Crónica. Walter
Hess. - Gastroenterología
Integrada.
Autor:
Dra. Maria Julia Ojeda
Ojeda.
Dr. Andrés Fernández
Gómez.
Dr. Pedro Pujols
Legrá.
Servicio de Cirugía General. Hospital Carlos
Manuel de Céspedes.
Bayamo. Granma. Cuba.