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Seudoquistes de Páncreas




  1. Concepto
  2. Tipos de Pseudoquistes
  3. Patogenia
  4. Diferencias entre neoplasias quísticas del páncreas y seudoquistes
  5. Diferencias entre colecciones líquidas y seudoquistes
  6. Diagnóstico
  7. Complicaciones de los seudoquistes
  8. Tratamiento
  9. Técnicas Quirúrgicas de Drenaje Interno
  10. Bibliografía

Concepto:

Acumulación localizada de liquido con valores altos de enzimas pancreáticas, rodeados de pared de tejido de granulación fibrosa, sin revestimiento epitelial, generalmente como complicación de una pancreatitis aguda o crónica, o luego de un trauma.

Carecen de recubrimiento epitelial verdadero, lo que los diferencia de los quistes congénitos o neoplasias quísticas.

Clasificación:

Walter Hess:

  1. Intrapancreaticos.
  2. Extrapancreaticos.

Localizaciones de los extrapancreaticos:

  1. Espacios vecinos.
  2. Grandes distancias:

Cuello, mediastino, pelvis.

Topografía de los quistes extrapancreaticos:

  1. Forma Intergastrocolica.
  2. Forma Interhepatogástrica.
  3. Forma Submesocólica.
  4. Forma Interhepatoduodenal.
  5. Forma Intergastroduodenal.
  6. Forma Interpancreatolienal.
  7. Forma Retrogástrica.
  8. Forma Retroperitoneal de la cola.

Tipos de Pseudoquistes:

Característica

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Sinónimo:

Post Agudo

Post agudo sobre crónico

Retención

PA previa:

No

Morfología CP:

Normal

Anormal

Estenosis

Comunicación PQ/CP:

Raro

Frecuente

Siempre

PC

No

PA: Pancreatitis Aguda.

PC: Pancreatitis Crónica.

PQ: Pseudoquiste.

CP: Conducto Pancreático.

Patogenia:

Mecanismos:

  1. Aumento de la presión por obstrucción ductal por cálculos, moco o fibrosis, con perforación secundaria y extravasación del contenido dentro o cerca del páncreas.
  2. Secundario a inflamación activa o necrosis grasa.

En general, en las pancreatitis agudas lo que se produce es una extravasación de líquido pancreatico que es aislado por estructuras vecinas y no se reabsorbe. En las crónicas ocurre una oclusión del conducto pancreatico o ramas por estenosis o cálculos, aparecen dilataciones localizadas, coalescen y pierden recubrimiento epitelial. El mecanismo en los traumas es muy similar al de las pancreatitis aguda.

Diferencias entre neoplasias quísticas del páncreas y seudoquistes:

  1. En las neoplasias quísticas la CPRE no muestra cambios de Pancreatitis Crónica.
  2. En estas no existen antecedentes de pancreatitis.
  3. En las neoplasias quísticas, la TAC muestra tabiques internos, componentes intraquísticos sólidos o ambos.
  4. En estas neoplasias existen calcificaciones dentro o en pared.
  5. Recurren o persisten luego de tratamiento quirúrgico.

Diferencias entre colecciones líquidas y seudoquistes:

Colecciones Líquidas:

Pseudoquistes:

En PA moderada o grave

Tras pancreatitis, trauma u obstrucción

Resolución espontánea en >65%

Colección fluida local

Sin pared definida

Pared no epitelial bien definida

Forma irregular

Redonda u oval

Pueden ser múltiples

Adyacentes al páncreas

Sin comunicación con el conducto pancreático

Comunicación

Puede evolucionar a seudoquiste

Resolución espontánea >30%

Diagnóstico:

Manifestaciones Clínicas:

  1. Pacientes en la cuarta o quinta década de vida, antecedentes etiológicos.
  2. Pacientes con pancreatitis aguda que no resuelve luego de 5 a 7 días de tratamiento o luego de mejoría recae.
  3. Sensación de cuerpo extraño y pesadez en la mitad superior del abdomen.
  4. Si pancreatitis crónica, dolor abdominal o síntomas por compresión de víscera.
  5. Nauseas, vómitos y pérdida de peso por obstrucción duodenal.
  6. Ictero, si compresión del colédoco.
  7. Masa en abdomen superior, lisa y dura, muchas veces insensible.
  8. Más raramente ascitis y derrame pleural.

Complementarios Diagnósticos:

  1. Ultrasonografía Abdominal:
  2. Muchas veces diagnóstico, preferido para vigilancia.

    Ideal para diagnóstico.

  3. TAC:

    Util en preoperatorio para datos anatómicos y si se comunican con el conducto de Wirsung.

    Solo si se van a drenar antes de 24 horas luego (se infectan).

  4. CPRE:
  5. Examen Radiológico:

Rayos X simple:

Sombras de tejido blando de considerable tamaño, derrame pleural izquierdo, calcificaciones.

Estudios contrastados con Ba:

Desplazamiento del tracto gastrointestinal superior.

Complicaciones de los seudoquistes:

  1. Hemorragia:
  2. Al tracto gastrointestinal, intraquística o intraperitoneal.

    Por erosión de vasos mayores (arteria esplénica, gastroduodenal, hepática o cólica media). En los pacientes estables, el diagnóstico es por arteriografía, que permite su embolización, o por TAC contrastada; si se operan urgentes, que es lo más frecuente, extirpar quiste y vaso.

    En ocasiones se manifiesta como hemobilia o melena, al sangrar al TGI.

    Si rotura a cavidad, síntomas y signos de peritonitis. Su tratamiento es quirúrgico, drenar quiste al exterior.

    Al TGI, vómitos y diarreas, no suele ser muy urgente, generalmente al estómago, colon o duodeno.

    Se reconocen por desaparición súbita del seudoquiste. Hacen una fístula, cuyo tratamiento es el reposo, nutrición parenteral total u octeotrido, o de ser posible, colocar stent por CPRE por 4 a 6 semanas.

  3. Rotura al Tracto Gastrointestinal o cavidad:

    En las primeras semanas como complicación de pancreatitis aguda grave. Debe diferenciarse de la necrosis pancreática infectada.

    Se anuncia por fiebre y leucocitosis en un paciente no muy enfermo.

  4. Infección:

    Usualmente al estómago o al duodeno.

  5. Oclusión del TGI:
  6. Oclusión del colédoco:

    Cursa con Hipertensión Portal Secundaria.

  7. Trombosis de la vena esplénica:
  8. Derrame pleural izquierdo.

Tratamiento:

Aproximadamente el 40% de los seudoquistes agudos (consecutivos a pancreatitis aguda), desaparecen al resolver esta.

Resuelven con tratamiento los menores de 5 cm, que requieren vigilancia cada 3 a 6 meses con ultrasonido.

Someter estos a tratamiento quirúrgico si:

  1. Síntomas.
  2. Aumento de tamaño.
  3. Duda con tumor quístico.
  4. Complicación.

Variantes de tratamiento quirúrgico:

  1. Resección.
  2. Drenaje Externo.
  3. Drenaje Interno.
  4. Médico (octeotrido).

Se debe posponer la cirugía en los que aparecen tras pancreatitis aguda hasta 4 a 6 semanas luego de esta, lo que permite hacer la pared más firme.

Inspeccionar quiste dentro en busca de tumor, y hacer biopsia de la pared en busca de cistadenocarcinoma.

  1. Resección:

Quistectomía:

De elección, pero:

  1. Solo en los de la cola, si:
  2. -Cabeza y cuerpo normal, o cambios de estos mínimos (ejemplo: en trauma).

  3. Quiste fácil de extirpar.
  4. Volumen que impide pancreatoyeyunostomía.

Muy raramente se requiere la pancreatoduodenectomía (cabeza).

  1. Drenaje Externo:

A. Quirúrgico:

  • Pared no gruesa que no permite anastomosis a un asa intestinal.
  • Se pasa una sonda gruesa a la luz y uno de sus extremos al exterior.
  • 20% fístula externa que cierra luego.
  • Fístulas y quistes recurrentes si esta involucrado el conducto principal.
  • Pueden comer a la semana, la cavidad se oblitera en semanas.
  • De ser necesario, pancreatoyeyunostomía.

B. No quirúrgico:

Uso de catéter percutáneo guiado por US o TAC.

Éxito en el 80% aproximadamente. Si no, quirúrgico.

No usar en:

  1. Complicados o difícil técnicamente (estenosis del conducto, múltiples, hemorragia o ascitis).
  2. No si dudas de ser maligno:
  1. No antecedentes de pancreatitis aguda.
  2. Tabicamiento o calcificación por TAC.
  1. Drenaje Interno:

Variantes:

  1. Cistoyeyunostomía (Henle-Ducombe):
  2. Anastomosis del quiste a extremo de asa yeyunal en Y de Roux. Se puede usar en cualquier quiste.

    Anastomosis a la pared posterior del estómago. En los cercanos a este, entre hígado y estómago.

    Util en los infectados adheridos al estómago.

  3. Cistogastrostomía (Jedlicka o Jurasz):

    Desuso. En los grandes quistes entre hígado y cabeza de páncreas.

    Técnicas Endoscópicas:

  4. Cistoduodenostomía (Kerschner):
  5. Drenaje Transpapilar:

Vía endoscópica. Canulación de la papila + esfinterotomía + stent.

- No en estenosis ductal del cuerpo o seudoquiste de la cola.

  • Solo si comunicación del seudoquiste con el conducto pancreático.
  1. Transentérico:

Cistogastrostomía o Cistoduodenostomía.

Indicaciones:

  1. Distancia entre pared intestinal y seudoquiste < 1 cm.
  2. Protrusión intraluminal.
  3. Historia de pancreatitis crónica o traumática.
  4. Presencia de síntomas.
  5. Ausencia de complicaciones.

La ecografía endoscópica permite confirmar aposición entre luz y quiste.

Técnicas Quirúrgicas de Drenaje Interno:

  1. Pancreatocistoyeyunostomía de Henle-Ducombe:
  1. Buscar punto más bajo del quiste.
  2. Si es necesario, sección del ligamento gastrocólico, mesocolon transverso o ligamento gastrohepático.
  3. Estructuras íntimamente adheridas a la pared que es necesario liberar aproximadamente el ancho de la mano.
  4. Puncionarlo y abrirlo aproximadamente 5 cm.
  5. Sección de asa yeyunal y anastomosis del muñón distal en la apertura, en dos capas.
  6. A aproximadamente 60 cm de esta unión se implanta el muñón próximal del yeyuno por anastomosis termino-lateral en Y de Roux.
  1. Pancreatocistogastrostomía según Jedlicka:
  1. Quiste que sobresale con su polo inferior por debajo de la curvatura mayor del estómago.
  2. Incindir ligamento gastrocólico y liberar pared del quiste.
  3. Disecar pared gástrica, área de la curvatura mayor, aproximadamente 8 cm.
  4. Punción y aspiración del contenido del quiste.
  5. Abrir estómago a aproximadamente 5 cm de la curvatura mayor, pared posterior.
  6. Anastomosis de la apertura gástrica a la del quiste en dos planos.
  1. Pancreatocistogastrostomía según Jurasz:
  1. El estómago recubre totalmente el quiste, con su punto más declive contra la pared de la víscera.
  2. Abrir pared anterior del estómago cerca de la curvatura mayor, incisión cerca de 10 cm.
  3. Punción del quiste por la pared gástrica en su punto más declive.
  4. Apertura por sección de la pared del estómago y del quiste (íntimamente adherida a este).
  5. Unir ambos bordes libres del estómago y del quiste por sutura contínua.
  6. Cierre pared anterior del estómago.
  1. Pancreatocistoduodenostomía según Kerschner:
  1. Quiste que radica en cabeza de páncreas y distiende asa duodenal a la izquierda.
  2. Abrir duodeno próximo al punto inferior del quiste, aproximadamente 5 a 6 cm.
  3. Desprender inserción duodenal del mesocolon transverso.
  4. Punción del quiste por la pared posterior del duodeno.
  5. Abrirlo por incisión ambas capas.
  6. Cuidado con la papila. Si está indicada, esfinterotomía.
  7. Cierre igual a Jurasz.

Complicaciones tras las anastomosis internas:

  1. Infección del quiste y peritonitis.
  2. Hemorragia.
  3. Pancreatitis aguda.
  4. Persistencia y recidiva del quiste.

Bibliografía:

  1. Gastroenterología. Bockus.
  2. Educational Review Manual in General Surgery.
  3. Pancreatitis Crónica. Walter Hess.
  4. Gastroenterología Integrada.

 

 

 

Autor:

Dra. Maria Julia Ojeda Ojeda.

Dr. Andrés Fernández Gómez.

Dr. Pedro Pujols Legrá.

Servicio de Cirugía General. Hospital Carlos Manuel de Céspedes.

Bayamo. Granma. Cuba.


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