Técnicas en Hemoterapia.
Trastornos mieloproliferativos
DESCRIPCIÓN
Los trastornos mieloproliferativos son enfermedades en las cuales
se producen demasiados glóbulos de ciertos tipos en la
médula ósea. Ésta es el tejido esponjoso
dentro de los huesos grandes
del cuerpo. La médula ósea produce glóbulos
rojos (los cuales transportan oxígeno
y otros materiales a
todos los tejidos del
cuerpo), glóbulos blancos (los cuales combaten las
infecciones) y plaquetas (las cuales están a cargo de
hacer que se coagule la sangre).
Los trastornos mieloproliferativos crónicos, son
enfermedades
crónicas que algunas veces pasan a convertirse en la fase
de leucemia mielógena aguda.
Existen cuatro tipos de trastornos mieloproliferativos:
leucemia mielógena crónica, policitemia vera,
metaplasia mieloide agnogénica y trombocitemia esencial.
La leucemia mielógena crónica afecta las células
que se desarrollan para ser glóbulos blancos, llamados
granulocitos.
Policitemia vera significa que se producen demasiados
glóbulos rojos en la médula ósea y se
acumulan en la sangre. El bazo
(el órgano ubicado en la parte superior del abdomen que
filtra la sangre para eliminar las células
deterioradas) puede hincharse porque los glóbulos de la
sangre excedentes se acumulan allí. También puede
tener comezón en todo el cuerpo.
Metaplasia mieloide agnogénica significa que los
glóbulos rojos y ciertos glóbulos blancos llamados
granulocitos no maduran adecuadamente. Los glóbulos rojos
parecen gotas en vez de tener su forma normal de disco. El bazo
puede hincharse y puede haber muy pocos glóbulos rojos
maduros que lleven oxígeno, que es lo que causa
anemia.
Trombocitemia esencial significa que el número de
plaquetas en la sangre es mucho mayor de lo normal sin ninguna
causa conocida, pero otros glóbulos en la sangre son
normales. La cantidad excesiva de plaquetas no permiten que la
sangre fluya normalmente.
Si existen síntomas, el médico
ordenará análisis de sangre para hacer un recuento
de cada uno de los diferentes tipos de glóbulos en la
sangre. Si los resultados de los análisis de sangre no son normales, es
posible que se tengan que hacer más análisis de
sangre como así también una biopsia de
médula ósea. Durante este examen, se inserta una
aguja en un hueso y se extrae una pequeña cantidad de
médula la cual se observa en el microscopio.
Luego, se podrá determinar el tipo de enfermedad que se
padece y planear el mejor tratamiento.
Las posibilidades de recuperación
(pronóstico) dependerán del tipo de trastorno
mieloproliferativo que se padezca, la edad y estado de
salud general del
paciente. Las enfermedades varían generalmente de persona a
persona, a
menudo progresan con lentitud y se requiere poco tratamiento. La
enfermedad puede transformarse en leucemia aguda, la que se
caracteriza por la producción excesiva de glóbulos
blancos.
ASPECTOS GENERALES DE
LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
No existe una clasificación determinada para
estas enfermedades. El tratamiento dependerá del tipo de
trastorno mieloproliferativo que tenga el paciente.
Tratamiento de los trastornos
mieloproliferativos
Existen tratamientos para todos los pacientes con
trastornos mieloproliferativos. Generalmente no pueden curarse
las enfermedades, pero pueden controlarse los síntomas y
el número de glóbulos puede reducirse por medio de
tratamiento. A veces se presentan pocos síntomas y no se
necesita tratamiento.
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para
eliminar los glóbulos de la sangre excedentes en el
cuerpo. Ésta puede tomarse en forma oral, o puede
administrarse en el cuerpo por medio de una aguja en la vena o
músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento
sistémico porque el medicamento entra en el torrente
sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede
eliminar células en todo el cuerpo.
La flebotomía consiste en la extracción de
sangre del cuerpo por medio de una aguja en una vena. Este
tratamiento se emplea en pacientes con policitemia vera para
reducir la cantidad de sangre en el cuerpo.
A veces se emplea una máquina especial para
filtrar plaquetas de la sangre. Esto se llama
plaquetaféresis.
La radioterapia puede emplearse para aliviar los
síntomas, consiste en el uso de rayos X de alta
energía para eliminar células. Generalmente, en el
caso de trastornos mieloproliferativos, la radioterapia se
administra por medio de una máquina fuera del cuerpo
(radioterapia de haz externo) . Un medicamento radiactivo llamado
P32 también puede ser administrado por medio de una aguja
en la vena para reducir el número de glóbulos rojos
producidos por la médula ósea.
En ciertos casos, también pueden utilizarse
hormonas para
tratar los efectos secundarios de la enfermedad. En pacientes con
metaplasia mieloide agnogénica, se pueden administrar
hormonas
llamadas glucocorticoides para ayudar a que los glóbulos
rojos vivan más. Las hormonas llamadas andrógenas a
veces también se emplean en esta enfermedad para estimular
la producción de glóbulos en la
médula ósea.
Si hay hinchazón del bazo, puede efectuarse
cirugía para extraerlo (esplenectomía).
Se está evaluando la terapia biológica
para el tratamiento de trastornos mieloproliferativos. El
propósito de la terapia biológica es tratar de que
el propio cuerpo combata el cáncer.
Emplea materiales
producidos por el propio cuerpo o producidos en un laboratorio
para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del
cuerpo contra la enfermedad. La terapia biológica
también se conoce como terapia modificadora de la
respuesta biológica (BRM) o inmunoterapia.
Policitemia vera
Definición:
Es un incremento anormal de las células
sanguíneas, principalmente de los glóbulos rojos,
como resultado del aumento en la producción por parte de
la médula ósea.
Nombres alternativos:
Hiperglobulinemia; trastornos mieloproliferativos;
policitemia rubra vera; policitemia primaria; enfermedad de
Waldenstrom.
Causas, incidencia y factores de riesgo:
La policitemia vera es un trastorno adquirido de la
médula ósea, el cual ocasiona una
sobreproducción en las tres líneas de las
células sanguíneas: glóbulos blancos,
glóbulos rojos y plaquetas.
Éste es un trastorno poco común de causa
desconocida que se presenta con mayor frecuencia en hombres y
casi nunca en personas menores de 40 años.
Los pacientes con policitemia vera también
presentan un aumento de la tendencia a formar coágulos
sanguíneos que pueden ocasionar una apoplejía o un
ataque cardíaco. En algunos pacientes se presenta
hemorragia anormal debido a que las plaquetas son
anormales
Su causa se desconoce, pero se considera que es una
malignidad hematológica. Esta enfermedad se desarrolla
lentamente, por lo general después de los 50 ó 60
años de edad y puede progresar hasta convertirse en una
leucemia mielocítica aguda. La viscosidad de la
sangre y el aumento de plaquetas generan un alto potencial para
la formación de coágulos lo cual puede a su vez
ocasionar una apoplejía o un ataque cardíaco. En
algunos pacientes se presenta hemorragia ya que a pesar de la
presencia de un alto número de plaquetas responsables de
la coagulación sanguínea, su capacidad de
coagulación está deteriorada. Los factores de
riesgo son
desconocidos, pero la incidencia es más alta en las
personas de ascendencia judía.
Tratamiento:
El objetivo del
tratamiento es reducir la alta viscosidad de la
sangre ocasionada por el incremento de la masa de glóbulos
rojos, así como evitar hemorragias y trombosis.
Ocasionalmente, se puede administrar quimioterapia para
suprimir la médula ósea.
El uso de una terapia antiplaquetaria, como la aspirina,
es polémico ya que puede causar sangrado
gástrico.
Para manejar la hiperuricemia (gota), se administra
alopurinol.
Expectativas (pronóstico):
Esta enfermedad puede progresar y convertirse en
leucemia. La supervivencia oscila entre 11 y 15 años; la
trombosis(coágulos sanguíneos que ocasionan
accidentes
cerebrovasculares o ataques cardíacos) es la principal
causa de muerte.
Complicaciones:
- trombosis (como causa de accidente cerebrovascular
y ataque cardíaco) - úlcera péptica
- sangrado gástrico
- gota
- leucemia
- insuficiencia cardíaca
- mielofibrosis
Situaciones que requieren asistencia
médica:
Se debe buscar asistencia médica si se
desarrollan síntomas de policitemia vera.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Síntomas:
- dolor de cabeza
- mareo
- prurito, especialmente después de un
baño caliente - llenura en la parte superior izquierda del
abdomen - coloración rojiza, especialmente en la
cara - dificultad para respirar
- ortopnea
- síntomas de flebitis
Nota: los síntomas son ocasionados por un
incremento de la viscosidad y de la coagulación
sanguínea.
Otros síntomas que pueden estar asociados con
esta enfermedad son:
- anomalías de la visión
- puntos rojos en la piel
- coloración azulada de la piel
- fatiga
Descripción de la enfermedad
En la policitemia vera (PCV), no se hace un estadiaje
formal como tal. Las pruebas que se
utilizan para diagnosticar la p. vera son:
- Volumen de glóbulos rojos (> 36
mililitros por kilogramo en varones, y > 32 mililitros por
kilogramo en mujeres). - Saturación de oxígeno con gas para las
arterias sanguíneas (> 92%) . - Índices de suero de eritropoyetina (muy bajo
o ausente) .
Otras pruebas
confirmatorias incluye:
- Esplenomegalia.
- Trombocitosis (> 400,000
plaquetas/mm3). - Leucocitosis (>
12,000/mm3). - Fosfatasa alkalina leucocítica (> 100
unidades en ausencia de fiebre o
infección).
No existe un sistema de
clasificación para esta enfermedad.
Descripción del tratamiento
La terapia para tratar la policitemia vera incluye
flebotomía crónica e intermitente, para mantener el
hematocrito por debajo de 45% en el hombre. El
nivel de referencia en mujeres podría ser más bajo
(p.ej., hematocritos menos de 40%), pero no existen datos
empíricos que confirmen esta recomendación. Las
complicaciones que se observan con flebotomía son la
trombocitosis progresiva y a veces extrema, y
sintomatología relacionada con la deficiencia
crónica de hierro, que
incluye pica, estomatitis angular y glositis, disfagia debida a
traumas esofágicos (muy raro) y posiblemente debilidad
muscular. Además, la esplenomegalia progresiva o prurito
que no se puede controlar con antihistamínicos puede
persistir a pesar del control del
hematocrito con flebotomía. Si la flebotomía no es
un procedimiento
práctico, puede darse con hidroxiúrea para
controlar la enfermedad.
El Grupo de
Estudio de la Policitemia Vera asignó a más de 400
pacientes al azar para recibir flebotomía (hematocrito
meta de menos de 45), radiofósforo 32P (se necesita 2,7
miligramos por metro cuadrado por vía intravenosa cada 12
semanas cuando sea necesario) o clorambucilo (10 miligramos por
vía oral diariamente por 6 semanas, entonces diariamente
un mes sí y otro no). La supervivencia mediana para el
grupo que se
sometió a flebotomía (13,9 años) y para el
grupo tratado con el radiofósforo 32P (11,8 años)
fue significativamente mejor que la del grupo tratado con
clorambucilo (8,9 años), principalmente debido a las
excesivas muertes tardías causadas por leucemia u otras
malignidades hematológicas. Debido a estas preocupaciones,
muchos clínicos emplean hidroxiúrea en pacientes
que requieren terapia citorreductora. Los resultados de una serie
de 11 pacientes mostraron que los índices de
glóbulos rojos pueden controlarse con interferón
alfa dentro de 6 a 12 meses, lo que elimina la necesidad de
realizar una flebotomía. En esta serie no hubo episodios
trombohemorrágicos, en contraste con un 40% de incidencia
de complicaciones trombóticas significativas observadas
por el Grupo de Estudio de la Policitemia Vera en el grupo de
flebotomía durante los primeros tres años de
terapia. Se necesita más seguimiento y otras pruebas
confirmatorias.
Opciones de tratamiento :
- Flebotomía.
- hidroxiúrea (sola o con flebotomía)
. - Interferón alfa.
- Rara vez, se requiere clorambucilo o
busulfán - Ensayos clínicos en curso
Trombocitemia esencial
Descripción de la enfermedad
La trombocitemia esencial está caracterizada
por:
- Recuento de plaquetas de más de 600.000 por
milímetro cúbico; - Hiperplasia megacariocítica profunda de la
médula ósea; - Ausencia de una masa aumentada de glóbulos
rojos; y - Ausencia de un trastorno asociado con la
trombocitosis reactiva como severa deficiencia de hierro,
cáncer, cirugía o infección.
Aunque el cariotipo es generalmente normal, los
pacientes mayores de 60 años o aquellos que hayan tenido
un episodio trombótico en el pasado, tienen hasta un 25%
de posibilidad de desarrollar trombosis arteriales cerebrales,
cardiacas o periféricas y, con menor frecuencia, la
posibilidad de desarrollar un embolismo pulmonar o una trombosis
venosa profunda. A semejanza de los otros síndromes
mieloproliferativos, la transformación en leucemia aguda
se encuentra en un porcentaje pequeño de pacientes (menos
del 10%) con un seguimiento a largo plazo.
La trombocitemia esencial no tratada corresponde al
paciente que ha sido recién diagnosticado y que no ha
tenido ningún tratamiento previo con excepción de
cuidado complementario.
Descripción del tratamiento
Existe una considerable polémica sobre si los
pacientes asintomáticos con trombocitopenia esencial
requieren de tratamiento. Un ensayo
aleatorio con pacientes con trombocitopenia esencial y un alto
riesgo de trombosis, comparó el tratamiento con
hidroxiúrea titulada para obtener un conteo de plaquetas
por debajo de los 600,000 milímetro cúbico, con un
grupo de control que no
recibió terapia alguna. Se encontró que la
hidroxiúrea era eficaz en la prevención de los
episodios trombóticos (4% versus 24%). Un análisis
retrospectivo de este mismo ensayo
encontró que los medicamentos antiplaquetas no tuvieron
influencia significativa alguna en los resultados.
En un estudio de observación de caso controlado con 65
pacientes de bajo riesgo (< 60 años de edad, conteo de
plaqueta < 1500 X 10 9/L, sin historial de
trombosis o hemorragia) con seguimiento promedio de 4.1
años, el riesgo trombótico de 1.91 casos por cada
100 años-pacientes y riesgo hemorrágico de 1.12
casos por100 años-pacientes, no aumentó sobre los
controles normales.
Opciones de tratamiento:
- Hidroxiúrea.
- Anagrelida
- El alfa interferón.
Leucemia Mielógena
Crónica
Información general
Nombres alternativos:
Leucemia granulocítica aguda; leucemia
mieloblástica aguda; leucemia mielógena aguda;
leucemia mieloide; leucemia esplenomedular; leucemia
esplenomielógena.
Definición:
Es una malignidad de los tejidos que
forman la sangre, caracterizada por la proliferación de
células blancas sanguíneas inmaduras, llamadas
leucocitos granulares.
La leucemia mielógena crónica (LMC) forma
parte de un grupo de enfermedades denominadas trastornos
mieloproliferativos. La LMC es un trastorno clonal que
generalmente se diagnostica con facilidad porque las
células leucémicas de más del 95% de los
pacientes presentan una anormalidad citogenética
distintiva el cromosoma de Filadelfia (Ph1). Esto a su vez
resulta en un gen fusionado de bcr-abl y en la producción
de una proteína anormal con tirosina quinasa que puede
estar relacionada con la mielopoyesis desordenada que se
encuentra en la LMC. Además, estas técnicas
moleculares pueden emplearse ahora para complementar los estudios
de citogenética para detectar la presencia de la
traslocación 9;22 en pacientes sin un visible, Ph1-
negativo.
La LMC de Ph-1 negativo
es una entidad mal definida que se distingue con menos claridad
de otros síndromes mieloproliferativos. En general, los
pacientes con LMC de Ph- tienen una
respuesta más precaria al tratamiento y una supervivencia
más corta que los pacientes Ph+. Sin embargo, los
pacientes Ph- que tienen el reordenamiento del gen bcr-abl
detectable por análisis de "Southern blot", tienen
pronósticos equivalentes a los pacientes
Ph+. Un pequeño subgrupo de pacientes tienen bcr-abl
detectable solamente por reacción en cadena de polimerasa
de transcripción inversa (RT-PCR, por sus siglas en
inglés), la técnica más
sensible con la que se cuenta en la actualidad. Los pacientes que
tienen evidencia del gen de fusión
bcr-abl por RT-PCR parecen clínica y
pronósticamente idénticos a los pacientes con un
cromosoma Ph clásico. Sin embargo, los pacientes que son
negativos a bcr-abl por RT-PCR tienen un curso clínico
más consistente con la leucemia mielomonocítica
crónica, una entidad clínica distinta relacionada
con el síndrome mielodisplásico. La
hibridación in situ fluorescente de la traslocación
de bcr-abl puede realizarse en el aspirado de la médula
ósea o en la sangre periférica de pacientes con
LMC.La edad media de
pacientes con LMC PH-1 positivo es de 67 años de edad.La
supervivencia media es de 4 a 6 años, con una
oscilación de menos de un año a más de 10
años. La supervivencia después del desarrollo de
una fase acelerada es normalmente menos de 1 año y
después de la transformación blástica es de
solo pocos meses.
Causas, incidencia y factores de
riesgo:
La leucemia aguda no linfocítica puede ocurrir a
cualquier edad, pero principalmente en adultos y niños
menores de 1 año. En laleucemia aguda, las células
malignas pierden la capacidad para madurar y especializarse
(diferenciación) en sus respectivas funciones, se
multiplican rápidamente y reemplazan a las células
normales. La insuficiencia de la médula ósea ocurre
cuando las células malignas reemplazan a los elementos
normales de la médula ósea, lo cual hace que las
personas sean susceptibles a hemorragias e infecciones a medida
que las células sanguíneas pierden su capacidad
para funcionar.
La mayoría de los casos parece no tener causa
aparente. Sin embargo, se cree que las irradiaciones, algunas
toxinas como el benceno y ciertos agentes de quimioterapia son la
causa de la leucemia. Las anomalías cromosómicas
pueden también jugar un papel en el
desarrollo de
la leucemia aguda. Los factores de riesgo son, entre otros: la
exposición a la irradiación y a
químicos, la inmunosupresión después del
trasplante de órganos y trastornos sanguíneos tales
como la policitemia vera, la trombocitopenia esencial y la anemia
refractraria. La incidencia de esta condición es de 1 de
cada 10.000 personas.
Información sobre las etapas
Para evaluar la celularidad, la fibrosis y la
citogenética, se hace un muestreo de
médula ósea. Generalmente, el cromosoma Filadelfia
(Ph1) se hace aparente con mayor facilidad en las metafases de la
médula ósea que en las metafases de sangre
periférica; en algunos casos, puede estar "hecho una
pasta" y es necesario efectuar análisis de reacción
en cadena de polimerasa-transcripción inversa o
hibridación in situ fluorescente en sangre o aspirados de
médula ósea para demostrar la traslocación
9;22.
El hallazgo más común del examen
físico en el momento del diagnóstico es la esplenomegalia. El bazo
puede ser enorme, ocupando gran parte del abdomen y presentando
un problema clínico significativo, o el bazo puede haber
aumentado de tamaño sólo en forma mínima. En
cerca del 10% de los pacientes, no se puede palpar el bazo ni se
observa aumentado de tamaño durante una gammagrafía
esplénica.
El examen histopatológico de aspiración de
la médula ósea demuestra un cambio en las
series mieloides a formas inmaduras que aumentan en número
a medida que el paciente progresa a la fase blástica de la
enfermedad. La médula ósea es hipercelular, y los
recuentos diferenciales tanto de médula ósea como
de sangre muestran un espectro de granulocitos maduros e
inmaturos similares a los que se encuentran en la médula
ósea normal. A menudo se observan cantidades mayores de
eosinófilos o basófilos, y a veces se ve
monocitosis. Con frecuencia se encuentra un aumento de
megacariocitos en la médula ósea, y a veces se
encuentran en la sangre fragmentos de núcleos
megacariocíticos, especialmente cuando el recuento de
plaquetas es muy alto. El porcentaje de linfocitos es menor tanto
en la médula ósea como en la sangre en
comparación con sujetos normales, y la proporción
de mieloides/eritroides en la médula ósea es
generalmente muy elevada. La enzima fosfatasa alcalina
leucocitaria está ausente o marcadamente reducida en los
neutrófilos de pacientes con leucemia mielógena
crónica. La transición de la fase crónica a
la fase acelerada y posteriormente a la fase blástica
puede ocurrir gradualmente durante un período de 1
año o más, o aparecer bruscamente ("crisis
blástica"). El ritmo de progresión anual de la fase
crónica a la crisis
blástica es de 5% a 10% los primeros 2 años y de
20% en los años subsiguientes. Los signos y
síntomas que presagian dicho cambio
incluyen:
- Leucocitosis progresiva.
- Trombocitosis o trombocitopenia.
- Anemia.
- Esplenomegalia o hepatomegalia creciente y
dolorosa. - Fiebre.
- Dolores óseos.
- Desarrollo de lesiones óseas
destructivas. - Complicaciones trombóticas o
hemorrágicas.
En la fase acelerada, las células diferenciadas
persisten, aunque a menudo muestran mayores anomalías
morfológicas y resultan obvias la anemia creciente y la
trombocitopenia así como la fibrosis de la médula.
Los factores que predicen una fase crónica de menor
duración son:
- Padecer una esplenomegalia creciente.
- Ser de edad avanzada.
- Ser de sexo
masculino. - Tener un nivel de lactato deshidrogenasa
sérico elevado. - Anomalías citogenéticas además
del cromosoma Ph1. - Una proporción mayor de blastos de la
médula o la sangre periférica. - Basofilia.
- Eosinofilia.
- Trombocitosis.
- Anemia.
Leucemia mielógena crónica en fase
crónica
La leucemia mielógena crónica en fase
crónica tiene las siguientes características: médula ósea
y resultados citogenéticos como se describe anteriormente
con 5% o menos de blastos y promielocitos en la sangre
periférica y en la médula ósea.
Leucemia mielógena crónica en fase
acelerada
La leucemia mielógena crónica en fase
acelerada se caracteriza por: más de 5% de blastos ya sea
en la sangre periférica o en la médula ósea,
pero 30% o menos de blastos tanto en la sangre periférica
como en la médula ósea.
Leucemia mielógena crónica en fase
blástica
La leucemia mielógena crónica en fase
blástica se caracteriza por: más de 30% de blastos
en la sangre periférica o en la médula
ósea.
Cuando hay presencia de más de 30% de blastos
frente a fiebre, malestar y esplenomegalia progresiva, el
paciente ha entrado en crisis blástica y la supervivencia
será de unos pocos meses.
Leucemia mielógena crónica después
de una recaída
La leucemia mielógena crónica
después de una recaída se caracteriza por los
aumentos elevados de blastocitos después de una
remisión previa.
Aspectos generales de las opciones de
tratamiento
El tratamiento de la leucemia mielógena
crónica (LMC) generalmente se inicia cuando se establece
el diagnóstico, el cual se hace por la
presencia de un recuento elevado de leucocitos (WBC, siglas en
inglés), esplenomegalia, trombocitosis,
trombocitosis e identificación de la traslocación
de bcr-abl. El tratamiento óptimo de primera línea
para la LMC en etapa crónica es controversial y tema de
investigación activa. El único
tratamiento curativo congruentemente satisfactorio de la LMC para
más de la mitad de los pacientes idóneos ha sido el
trasplante alogénico de médula ósea o
células primarias.
Los datos a largo
plazo que cubren más de 10 años de tratamiento
están disponibles y la mayoría de los
sobrevivientes a largo plazo no muestran pruebas de
desplazamiento de bcr-abl por ninguna prueba disponible
(citogénesis, reacción en cadena de
polimerasa-transcripción inversa [RT-PCR] o
hibridación in situ fluorescente [FISH, por sus siglas en
inglés]) . No obstante, muchos pacientes no reúnen
las condiciones para este método,
habida cuenta de la edad, las condiciones de comorbilidad o la
ausencia de un donante propicio. Por otra parte, la morbilidad y
la mortalidad a partir del trasplante alogénico de
médula ósea o células primarias son
sustanciales; puede esperarse una mortalidad relacionada con el
tratamiento del orden de 15% a 30%, dependiendo de si el donante
es un pariente y de la presencia de antígenos
discordantes.
Leucemia mieloide crónica en fase
crónica
Opciones de tratamiento :
1. El único tratamiento curativo
consistentemente satisfactorio para la leucemia mielógena
crónica (LMC) ha sido la terapia de dosis elevada seguida
de trasplante alogénico de médula ósea o
células madres. Los pacientes menores de 60 años de
edad con un hermano gemelo o con hermanos con HLA idéntico
pueden ser considerados para el trasplante de médula
ósea (TMO) al inicio de la fase crónica. Aunque el
procedimiento
se asocia con morbilidad y mortalidad considerablemente altas, de
50% a 70% de los pacientes que recibieron trasplantes en la fase
crónica tuvieron una supervivencia de 2 a 3 años,
con resultados mejores en pacientes más jóvenes
(especialmente aquellos menores de 20 años) y
progresivamente peores en las fases acelerada y blástica
de la enfermedad. La mayoría de las series de trasplantes
indican una supervivencia mayor cuando se lleva a cabo este
procedimiento antes de que pase un año desde el
diagnóstico. Sin embargo, los datos que avalan un
trasplante temprano nunca han sido confirmados en ensayos
clínicos controlados. Aproximadamente el 20% de los
pacientes con LMC que de otra forma serían aptos para un
trasplante carecen de un donante fraterno compatible. Se pueden
encontrar donantes HLA compatibles que no son parientes o
donantes no compatibles en un antígeno HLA para cerca de
un 50% de los participantes idóneos a través del
National Marrow Donor Program (Programa Nacional
de Donantes de Médula Ósea). Sin embargo,
todavía existen obstáculos importantes para usar
donantes que no son parientes, especialmente en pacientes de
mayor edad.. Los pacientes con transplantes de donantes no
emparentados fueron generalmente más jóvenes, y
tuvieron un intervalo de tiempo mayor
entre el diagnóstico y el transplante. A pesar de que la
mayoría de las recaídas ocurren antes de pasar 5
años desde el transplante, las recaídas han
ocurrido hasta 9 años después de un trasplante de
médula ósea. El riesgo parece ser menor en
pacientes que tuvieron el transplante temprano en la enfermedad y
en aquéllos que desarrollan enfermedad crónica de
injerto contra huésped. Los trasplantes de médula
ósea de donantes no parientes están asociados con
un riesgo mayor de rechazo del injerto e infección
después del transplante (de virus y hongos). La
frecuencia de recaída es más baja con trasplantes
de médula ósea de donantes no emparentados que de
hermanos. La
administración de interferón alfa, hidroxiurea
o ambos es el tratamiento estándar utilizado para
estabilizar al paciente antes del trasplante.
2 Los pacientes mayores de 60 años de edad
con LMC en fase crónica tienen una tasa de respuesta
hematológica y citogénica y una duración de
la respuesta citogénica similar a la de pacientes
más jóvenes; sin embargo, la frecuencia de
complicaciones es mayor en los pacientes ancianos. El
interferón alfa tiene importantes efectos tóxicos
que pueden causar que se modifique la dosificación o se
deje de administrar la terapia en muchos casos. Los efectos
secundarios comunes son un síndrome similar a la
influenza, náusea, anorexia,
pérdida de peso y síntomas
nerurosiquiátricos, todos ellos reversibles al cesar la
terapia. Las complicaciones relacionadas con el sistema
inmunológico, como el hipertiroidismo, la
hemólisis, y las enfermedades de los tejidos conectivos,
pueden ocurrir en raras ocasiones después de un
tratamiento a largo plazo.
3 La hidroxiurea se administra diariamente en
forma oral (de 1 a 3 g/día como dosis única con el
estómago vacío). La hidroxiurea es superior al
busulfán en la fase crónica de la LMC, con una
supervivencia promedio considerablemente más larga y
significativamente menos efectos adversos severos.
La esplenectomía puede ser necesaria y
útil en pacientes con problemas
hematológicos y malestar físico debido al
tamaño masivo del bazo.
Leucemia mielógena crónica en fase
acelerada
Opciones de tratamiento
estándar:
- Trasplante de médula ósea. El
trasplante de médula ósea autóloga puede
devolver al paciente a una fase crónica, que puede ser
duradera. El trasplante de médula ósea
alogénica tiene potencial de curación, aunque los
resultados que se han obtenido hasta la fecha son
precarios. - Imatinib mesilato :Diecinueve pacientes que
fueron tratados en
el ensayo de
fase uno con imatinib miselato y que fallaron en responder al
alpha interferón mostraron característica de enfermedad
acelerada. - Interferón alfa. A pesar de que la tasa
de respuesta es menor en la fase acelerada de la enfermedad que
en la fase crónica, se ha informado de respuestas
duraderas y de la supresión de la evolución citogenética clonal.
Cuando se le añadio citarabina al interferón
alfa, en comparación a los controles históricos
del interferón solo, la tasa de respuesta y la
supervivencia a 3 años parecen mejorar en los pacientes
en última etapa. - Dosis elevadas de citarabina
- Hidroxiurea.
- Busulfán.
- Terapia de transfusión de
apoyo.
Metaplasia Mieloide
Aleucémica
Trastorno caracterizado por el desarrollo de tejido
medular en sitios anormales. Son datos característicos la
anemia, la esplenomegalia, la presencia de celulas
sanguíneas inmaduras en la circulación y la
producción de hematopoyesis en el hígado y el bazo.
La metaplasia mieloide puede ser secundaria a carcinoma,
leucemia, policitemia vera o tuberculosis. La
forma primaria se conoce tambien como metaplasia mieloide
agnogenica
Metaplasia Mieloide Agnogénica
En el caso de pacientes asintomáticos, no se
requiere ningún tratamiento. La anemia profunda que se
desarrolla en esta enfermedad generalmente requiere
transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de
glóbulos rojos se reduce marcadamente en algunos
pacientes; esto a veces puede tratarse con glucocorticoides. La
esplenomegalia dolorosa puede tratarse momentáneamente con
quimioterapia (hidroxiurea), interferón, o radioterapia,
pero a menudo requiere esplenectomía. La decisión
de llevar a cabo una esplenectomía, implica el sopesar los
beneficios como (reducción de síntomas,
disminución de la hipertensión portal y una menor
necesidad de transfusión de glóbulos rojos) versus
los riesgos
(mortalidad postoperatoria de un 10%, y un 30% de morbilidad
debido a infecciones, sangramiento o trombosis; no hay beneficios
por trombocitopenia; o por el progreso acelerado hacia una crisis
de blastos, según lo perciben algunos investigadores, pero
otros no). El uso del interferón alfa puede resultar en
respuestas hematológicas, como reducción en el
tamaño del bazo en el 30 al 50% de los pacientes, a pesar
de que muchos pacientes no toleran este medicamento. La
hidroxiurea es útil en los pacientes con esta enfermedad,
pero podría tener un efecto leucomogénico
potencial. La cladribina ha dado respuesta favorable como
alternativa a la hidroxiurea en aquellos pacientes que
desarrollaron trombocitosis y hepatomegalia después de una
esplenectomía. La anemia relacionada con la enfermedad,
generalmente no responde a la eritropoyetina, hidroxiurea,
cladribina o interferón. Un enfoque potencialmente
curativo en pacientes más jóvenes conlleva el
transplante de médula ósea o de células
madres periféricas alogénicas, siempre que
esté disponible un hermano idóneo que sirva de
donante. Los pacientes que califican y que sean menores de 50
años podrían tener una supervivencia sin enfermedad
más prolongada (39% +/- 7% a 5 años) después
de un transplante de médula ósea alogénica.
Se ha informado de forma anecdótica, de respuestas
favorables a transplantes de células madres
autólogas periféricas y la talidomida.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Interferón alfa.
2. Esplenectomía.
3. Irradiación
esplénica.
4. Hidroxiurea.
5. Transplante de células madres
alogénicas periféricas o médula
ósea.
6. Talidomida y otros angentes
antiangiogénesis se encuentran bajo investigación clínica
METAPLASIA MIELOIDE Definicion: Trastorno caracterizado por el desarrollo de |
METAPLASIA MIELOIDE POSPOLICITEMICA Definición: Evolución frecuente de la policitemia METAPLASIA MIELOIDE |
En el caso de pacientes asintomáticos, no se
requiere ningún tratamiento. La anemia profunda que se
desarrolla en esta enfermedad generalmente requiere
transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de
glóbulos rojos se reduce marcadamente en algunos
pacientes; esto a veces puede tratarse con glucocorticoides. La
esplenomegalia dolorosa puede tratarse momentáneamente con
quimioterapia (hidroxiurea), interferón, o radioterapia,
pero a menudo requiere esplenectomía. La decisión
de llevar a cabo una esplenectomía, implica el sopesar los
beneficios como (reducción de síntomas,
disminución de la hipertensión portal y una menor
necesidad de transfusión de glóbulos rojos) versus
los riesgos
(mortalidad postoperatoria de un 10%, y un 30% de morbilidad
debido a infecciones, sangrado o trombosis; no hay beneficios por
trombocitopenia; o por el progreso acelerado hacia una crisis de
blastos. El uso del interferón alfa puede resultar en
respuestas hematológicas, como reducción en el
tamaño del bazo en el 30 al 50% de los pacientes, a pesar
de que muchos pacientes no toleran este medicamento.
La hidroxiurea es útil en los pacientes con esta
enfermedad, pero podría tener un efecto
leucomogénico potencial. La cladribina ha dado respuesta
favorable como alternativa a la hidroxiurea en aquellos pacientes
que desarrollaron trombocitosis y hepatomegalia después de
una esplenectomía. La anemia relacionada con la
enfermedad, generalmente no responde a la eritropoyetina,
hidroxiurea, cladribina o interferón. Un enfoque
potencialmente curativo en pacientes más jóvenes
conlleva el transplante de médula ósea o de
células madres periféricas alogénicas,
siempre que esté disponible un hermano idóneo que
sirva de donante. Los pacientes que califican y que sean menores
de 50 años podrían tener una supervivencia sin
enfermedad más prolongada (39% +/- 7% a 5 años)
después de un transplante de médula ósea
alogénica.
Opciones de tratamiento
estándar:
1. Interferón alfa.
2. Esplenectomía.
3. Irradiación
esplénica.
4. Hidroxiurea.
5. Transplante de células madres
alogénicas periféricas o médula
ósea.
6. Talidomida y otros agentes
Tratamiento por tipo de enfermedad
El tratamiento de trastornos mieloproliferativos
dependerá del tipo de trastornos mieloproliferativos, de
la presencia o ausencia de síntomas, de la edad y estado de
salud en
general.
El paciente podría recibir un tratamiento que se
considera estándar en base a su eficacia en
pacientes en estudios anteriores, o el paciente podría
optar por tomar parte en un ensayo
clínico. La mayoría de los pacientes con trastornos
mieloproliferativos no se cura con terapia estándar y
algunos tratamientos estándar podrían tener
más efectos secundarios de los deseados. Por estas
razones, los ensayos
clínicos están diseñados para encontrar
mejores métodos de
tratar a los pacientes con cáncer y se basan en la
información más
actualizada.
Los tratamientos pueden consistir en uno o más
de los siguientes:
POLICITEMIA VERA
1. Flebotomía en forma esporádica
para reducir la cantidad de sangre en el cuerpo.
2. Quimioterapia o radioterapia con P32 para
reducir el número de glóbulos rojos.
3. Terapia biológica
METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
1. Si no hay síntomas, quizás no se
necesite tratamiento. El médico vigilará
cuidadosamente para iniciar tratamiento si se presentan
síntomas. Es posible que se necesite una
transfusión sanguínea si se presentan
síntomas severos de anemia.
2. Bioterapia.
3. Cirugía para extraer el bazo
(esplenectomía).
4. Radioterapia externa al bazo, quimioterapia o
bioterapia para reducir el dolor ocasionado por el crecimiento
del bazo.
5. Quimioterapia para reducir el número de
plaquetas en la sangre.
6. Transplante de médula ósea o de
células madres.
7. Ensayo
clínico con nuevos fármacos
quimioterapéuticos.
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
1. Quimioterapia para reducir el número de
plaquetas en la sangre.
2. Plaquetaféresis para extraer el exceso
de plaquetas en la sangre.
3. Un ensayo clínico de
bioterapia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye otros
síndromes mieloproliferativos crónicos, leucemias
agudas con mielofibrosis, en especial las de tipo
megacarioblástico, síndromes
mielodisplásicos e invasiones medulares con
fibrosis.Aunque el estricto diagnóstico de los
síndromes mieloproliferativos crónicos precisa una
correlación clínicomorfológica y
citogenética, pueden hacerse algunas matizaciones. La
leucemia mieloide crónica tiene generalmente una imagen diferente,
con menos fibrosis, megacariocitos pequeños e
hipolobulados y sobre todo una intensa proliferación de la
serie blanca. La policitemia vera muestra nidos
eritroides muy patentes, aunque en fase gastada la imagen puede ser
idéntica a la de la metaplasia mieloide en fase esclerosa.
La trombocitemia esencial puede ser similar, aunque en los
periodos iniciales la arquitectura no
está distorsionada y solo existe fibrosis alrededor de los
nidos de megacariocitos.Las leucemias agudas, en principio deben
presentarse con más de un 30% de blastos en sangre
periférica o en médula ósea. Sin embargo,
algunas veces la mielofibrosis da lugar a aspirados en blanco,
por lo que el diagnóstico depende de la histología. En estos casos, no se detecta
la hiperplasia de megacariocitos gigantes y se observan nidos de
blastos que deben ser identificados con tinción para CD34
y otros marcadores . El diagnóstico diferencial de la
leucemia mieloide aguda megacarioblastica se discute con otro
caso de este mismo curso. Los síndromes
mielodisplásicos con mielofibrosis aparecen en un rango de
edad similar y pueden tener una imagen histológica muy
parecida a la de la MMA; sin embargo suelen cursar con
citopenias, sin síndrome leucoeritroblastico y sin
esplenomegalia. Los megacariocitos en estos casos suelen ser
pequeños pero existen muchas excepciones. En general se
detectan otros signos de displasia como hipogranularidad de serie
blanca o dismorfias nucleares de la serie roja.La mielosclerosis
aguda para algunos autores no es una entidad sino un cuadro
clínicomorfológico que acompaña a diversas
enfermedades hemopoyéticas, sin embargo algunos autores
reservan este término para una forma de leucemia aguda
multilineal , y en este caso el diagnóstico
exigiría la detección de blastos como en otras
leucemias agudas.Puede detectarse mielofibrosis asociada a muchos
otros procesos no
estrictamente medulares. En nuestra experiencia, es muy frecuente
acompañando a procesos
linfoproliferativos que además, pueden mostrar
leucoeritrobastosis, lo que complica el diagnóstico
diferencial. Muchas veces el enfermo con linfoma tiene
adenopatías accesibles que permiten el diagnóstico;
en caso contrario se deberá intentar la
tipificación del infiltrado en medula ósea con los
estudios inmunohistoquímico y morfológico
adecuados. Los carcinomas metastásicos también se
acompañan de fibrosis, pero ésta suele ser focal,
en caso contrario los estudios para detectar queratinas
deberán resolver el problema. La pandemia de
infección por VIH ha vuelto a poner de actualidad la
infiltración granulomatosa de la médula ósea
que suele acompañarse de fibrosis, aunque estos pacientes
pueden tener rasgos displásicos en médula
ósea, moderada fibrosis y, a veces hiperplasia de
megacariocitos, rara vez se plantea el diagnóstico
diferencial con la MMA.
Aspirado de médula ósea: En los frotis del
aspirado medular no se observa grumo. Se ven aislados fragmentos
de megacariocitos. Las escasas células presentes
corresponden a serie mieloide en todos los estadíos
madurativos con predominio de polisegmentados, junto a
normoblastos y linfocitos. Conclusión: Aspirado sin grumo,
inadecuado para su valoración. Biopsia de médula
ósea: Parénquima hemopoyético distorsionado,
con fibrosis difusa moderada. Las series hemopoyéticas
están parcialmente conservadas. Los nidos eritroides son
fácilmente identificables, aunque deformados. La serie
blanca muestra escasos
elementos maduros y está constituida fundamentalmente por
elementos intermedios y aisladas células compatibles con
blastos. Los megacariocitos son abundantes y presentan
disposición anómala, formando nidos y morfología
atípica con elementos muy grandes de hasta 50 micras de
diámetro con núcleos irregulares, polilobulados y
hipercromáticos. Una tinción de CD34 para
identificar blastos mieloides sólo demostró
elementos aislados. A los 20 meses de la primera biopsia se
realizó una nueva toma que mostró una imagen
sustancialmente similar.
Síndromes mieloproliferativos
crónicos
Los síndromes mieloproliferativos
crónicos son enfermedades de células madre de la
médula ósea que tienen en común una
médula hipercelular con fibrosis. Con frecuencia variable
según los tipos, sufren transformación a leucemia
aguda.
El diagnóstico de estos síndromes se basa
en criterios clínicomorfológicos y
citogenéticos. En todo caso es necesaria una
valoración morfológica de la médula
ósea y, debido a la fibrosis, con frecuencia se encuentran
aspirados secos, lo que hace imprescindible el estudio
histológico.
En nuestra serie, de 66 muestras de médula
ósea tomadas para el estudio de SMPC la citología
fue insuficiente o no concluyente en 19 casos (13 por extensa
fibrosis y en 6 por otras causas); de estos, en 18 la biopsia
resultó valorable.
Los diversos tipos de SMPC tienen imágenes
morfológicas que difieren en cuanto a la forma y
tamaño de los megacariocitos, intensidad de la fibrosis y
predominio relativo de las diferentes series; sin embargo el
diagnóstico diferencial debe basarse en los criterios
clinicopatológicos y citogenéticos
establecidos.
Los SMPC evolucionan con frecuencia
variable a mielofibrosis o leucemia aguda. La
transformación en leucemia aguda, en ausencia de
mielofibrosis importante, es más fácilmente
valorable siguiendo criterios citológicos en médula
y sangre periférica. En los casos de mielofibrosis la
valoración morfológica de la hematopoyesis
persistente o el crecimiento de blastos debe basarse en el
estudio histológico. La tipificación adecuada de
los blastos requiere, igual que en las leucemias agudas de
novo con mielofibrosis, un estudio
inmunofenotípico.
Un caso peculiar a señalar es la
policitemia vera en fase gastada; en estos casos puede aparecer
anemia en sangre periférica y con frecuencia se solicita
un estudio histológico para valorar la celularidad
hematopoyética; debe señalarse que la fase gastada
de la policitemia vera es compatible con una médula
hipercelular ya que la anemia suele preceder a la
despoblación de la medula.
Con independencia
del tipo de SMPC se han citado como factores pronósticos a valorar en la
citología: la presencia de nidos de células
inmaduras, la neoformación ósea y la línea
hematopoyética predominante
Dameshek acuñó el término de
síndrome mieloproliferativo crónico para definir
una serie de entidades que tenían en común una
proliferación de todas las series hemopoyéticas. La
MMA forma parte de este grupo de lesiones. Se trata de una
enfermedad propia de edad adulta, entre los 50 y 70 años,
que en la mayor parte de las series muestra un moderado
predominio de varones. En un 30% de los casos el
diagnóstico es casual en el seno de examen de rutina. El
resto muestran síntomas relacionados con la anemia tales
como debilidad y fatiga (60%) o plenitud gástrica y edemas
debidos a la esplenomegalia (20%). La exploración física demuestra
esplenomegalia en la práctica totalidad de los casos, que
es masiva en el 30%. En el 70% de los pacientes se evidencia
hepatomegalia. El cuadro hematológico es variable y suele
mostrar anemia moderada con anisopoiquilocitosis, leucocitos
discretamente disminuidos, normales o moderadamente aumentados y
moderada plaquetopenia. Es bastante característica la
aparición de formas inmaduras en sangre periférica
con un cuadro de síndrome leucoeritroblástico. Los
datos diagnósticos característicos son: a.
Leucoeritroblastosis con hematíes en lágrimab.
Médula ósea hipercelular con hiperplasia
megacariocítica (fase celular)c. Fibrosis colágena
con osteosclerosis (fase esclerosa)d. Esplenomegalia. Ya ha
quedado abandonado el antiguo criterio de que la fibrosis era el
elemento etiológico fundamental en la MMA. Se trata de una
enfermedad de las células madre de la médula
ósea que provoca proliferación de megacariocitos y
granulocitos, por lo que algunos autores sugieren el
término de metaplasia granulocítica y
megacariocítica esencial. Se desconoce el mecanismo exacto
de proliferación hemopoyética en otras zonas pero
probablemente se deba a la colonización de áreas de
hematopoyesis embrionaria como el hígado y el bazo por
células madre neoplásicas escapadas a la sangre
periférica, tal vez en relación con
hiperproducción de factores de crecimiento. La
mielofibrosis es sin duda secundaria a la secreción por
los megacariocitos y plaquetas de factores favorecedores de la
fibrosis tales como el factor de crecimiento fibroblástico
básico y el factor de crecimiento transformante beta. Como
consecuencia de la fibrosis, el aspirado suele ser pobre, y el
diagnóstico morfológico depende con gran frecuencia
de la biopsia. Las lesiones básicas de la médula
consisten en intensa proliferación de megacariocitos
gigantes que se disponen en nidos, fibrosis difusa con
desaparición de la grasa, proliferación
granulocítica variable, y nidos eritroides parcialmente
borrados. Suelen distinguirse dos cuadros histológicos: en
la forma hipercelular la estructura es
reconocible y predomina la proliferación, preferentemente
de megacariocitos y serie granulocítica, con
dilatación de los senos y fibrosis moderada; la variante
esclerosa muestra hipocelularidad, más acentuada en la
serie roja, densa fibrosis, a veces osteosclerosis y borramiento
de la arquitectura.
Entre estos dos cuadros histológicos existen formas
intermedias; se admite que la fase hipercelular evoluciona hacia
la mielofibrosis, aunque no se ha demostrado que la imagen
histológica tenga valor
pronóstico. El pronóstico de la MMA es peor que
para la policitemia vera y la trombocitemia esencial, aunque la
enfermedad puede permanecer estable durante varios años y
menos del 5% de los enfermos no tratados con
agentes alquilantes desarrollan leucemia. Ya se ha
señalado que la histología no aporta datos
pronóstico; se asocian con acortamiento de la
supervivencia la edad superior a 60 años, pérdida
de peso, la anemia y plaquetopenia; la leucocitosis con cifra
superiores a 30×109/L y las alteraciones del cariotipo
predisponen a la leucemia aguda.
Síndromes mieloproliferativos
crónicos
Los síndromes mieloproliferativos
crónicos son enfermedades de células madre de la
médula ósea que tienen en común una
médula hipercelular con fibrosis. Con frecuencia variable
según los tipos, sufren transformación a leucemia
aguda.
El diagnóstico de estos síndromes se basa
en criterios clínicomorfológicos y
citogenéticos. En todo caso es necesaria una
valoración morfológica de la médula
ósea y, debido a la con frecuencia se encuentran aspirados
secos, lo que hace imprescindible el estudio
histológico.
Los diversos tipos de SMPC tienen imágenes
morfológicas que difieren en cuanto a la forma y
tamaño de los megacariocitos, intensidad de la fibrosis y
predominio relativo de las diferentes series; sin embargo el
diagnóstico diferencial debe basarse en los criterios
clinicopatológicos y citogenéticos
establecidos.
Los SMPC evolucionan con frecuencia
variable a mielofibrosis o leucemia aguda. La
transformación en leucemia aguda, en ausencia de
mielofibrosis importante, es más fácilmente
valorable siguiendo criterios citológicos en médula
y sangre periférica. En los casos de mielofibrosis la
valoración morfológica de la hematopoyesis
persistente o el crecimiento de blastos debe basarse en el
estudio histológico. La tipificación adecuada de
los blastos requiere, igual que en las leucemias agudas de
novo con mielofibrosis, un estudio
inmunofenotípico.
Un caso peculiar a señalar es la
policitemia vera en fase gastada; en estos casos puede aparecer
anemia en sangre periférica y con frecuencia se solicita
un estudio histológico para valorar la celularidad
hematopoyética; debe señalarse que la fase gastada
de la policitemia vera es compatible con una médula
hipercelular ya que la anemia suele preceder a la
despoblación de la medula.
Con independencia
del tipo de SMPC se han citado como factores pronósticos a
valorar en la citología: la presencia de nidos de
células inmaduras, la neoformación ósea y la
línea hematopoyética predominante
Internet: Página www.cancer.gov
Internet: Página www.cissecure.nci.nih.gov/ncipubs
Internet: Página www.cancer.gov/clinical_trials
Patología Estructural y Funcional : Robbins.
Sexta Edición
Diccionario Enciclopédico de los Términos
Médicos
Pocket de la Clínica Médica
Trabajo Monográfico realizado por:
Braun Romina
Iricibar Mercedes