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Aneurisma de Arteria Poplítea y Quiste de Baker




Enviado por manueld



    . Presentación de un
    caso

    1. Resumen
    2. Presentación del
      caso
    3. Comentario
    4. Referencias
      bibliográficas

    RESUMEN

    Se presenta un caso de aneurisma de arteria
    poplítea asociado a quiste de Baker. Se destacan los
    elementos clínicos y complementarios más
    importantes sobre esta rara asociación de afecciones
    quirúrgicas. No hubo complicaciones vasculares, fue la
    sustitución del saco aneurismático con
    prótesis de
    Gore-Tex (PTFE) y la resección del quiste de Baker el
    tratamiento quirúrgico definitivo. No hay referencias de
    casos similares en nuestro país lo cual nos motivó
    a su presentación.

    Palabras clave: Aneurisma arteria
    poplítea, Quiste de Baker.

    Summary: A case of Popliteal artery aneurysm
    associated to Cyst of Baker is presented. They stand out the most
    important clinical and complementary elements on this strange
    association of surgical pathologies. Without vascular
    complications, it was the substitution of the aneurismatic sack
    with protesis of Gore-Tex (PTFE) and the resection of the Cyst of
    Baker the definitive surgical treatment. There are not references
    of similar cases in our county that which I motivate us to their
    presentation.

    Key Words: Popliteal artery aneurysm, Cyst of
    Baker.

    INTRODUCCIÓN

    Los aneurismas se definen como una dilatación
    permanente de la pared de los vasos. La causa más
    frecuente de estas dilataciones es la arteriosclerótica;
    no obstante, existen otras relativamente frecuentes que incluyen
    causas inflamatorias, infecciosas, traumáticas,
    iatrogénicas, entre otras.

    La arteria poplítea es la localización
    más frecuente de los aneurismas de las arterias
    periféricas. Usualmente ocurre en hombres entre los 60 y
    70 años, con una alta tasa de bilateralidad y por lo
    general asociado a aneurismas aorto-ilíacos. 1 –
    3

    El aneurisma poplíteo es infrecuente, pero un
    alto porcentaje debuta con isquemia grave y pérdida de la
    extremidad. Sin embargo, su característica más
    importante es la evolución hacia la complicación
    isquémica, independiente de su diámetro, y la
    pérdida de la extremidad en una proporción elevada
    de quienes presentan dicha complicación. 1,
    4

    Publicaciones de los años cincuenta 1
    y otras posteriores 1, 2, 4 han dejado en evidencia la
    ventaja del tratamiento quirúrgico electivo en el enfermo
    asintomático. Sólo así se logra modificar la
    evolución natural y reducir el riesgo de
    pérdida de la extremidad.

    Por su parte el quiste de Baker (QB) o quiste
    poplíteo, es una masa de tejido blando localizada en la
    cara posterior de la rodilla, la cual se llena con líquido
    gelatinoso proveniente de la articulación de la rodilla.
    Se presenta generalmente en niños.
    Se ubica con mayor frecuencia del lado interno y posterior de la
    misma y se produce por una debilidad de la membrana sinovial que
    recubre la articulación de la rodilla, generando una
    "hernia" de la articulación. A veces puede simular un
    síndrome equiparable a una tromboflebitis aguda (TFA) y
    trombosis venosa profunda (TVP) 7, 8 o producir en
    algunos pacientes episodios de claudicación intermitente
    en miembros inferiores ocasionados por compresión de la
    arteria poplítea.9

    El cuadro clínico suele comenzar con una masa de
    consistencia dura y firme, que puede detectarse por
    transluminación en el hueco poplíteo, rigidez y
    dolor local. La masa se vuelve prominente en extensión de
    la rodilla y desaparece cuando se produce la flexión.
    (signo de Foucher) 7

    Tiene varias opciones terapéuticas, aunque la
    forma quirúrgica presenta tasas de recidiva más
    bajas.

    Es habitual diferenciarlas para un diagnóstico positivo pero la presencia de
    ambas afecciones al unísono es infrecuente, motivo por el
    cual nos vimos motivados en la presentación de este
    caso.

    PRESENTACIÓN DEL CASO

    Paciente masculino de 66 años de edad, fumador
    inveterado desde hace 55 años, hipertenso, para lo cual
    lleva tratamiento con captopril 1 tableta diaria; refiere que dos
    semanas antes de asistir a consulta se le diagnosticó una
    flebitis superficial del miembro inferior derecho que
    llevó tratamiento especializado y mejoró este
    cuadro. Acude luego por presentar aumento de volumen en
    región posterior de la rodilla derecha y dolor que se le
    aliviaba con la flexión de la pierna, además de
    claudicación a la marcha a los 100 metros. Por tal motivo
    de decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.

    APP: Lo referido anteriormente.

    APF: Diabetes
    mellitas: Padre. Fallecido.

    Cardiopatía Isquémica: Hermana.
    Viva.

    Examen Físico: (Datos
    positivos).

    Aparato Respiratorio. Murmullo vesicular rudo. FR. 30
    resp/min.

    Aparato Cardiovascular. TA: 150 / 90 mm de
    Hg.

    Miembro inferior derecho. Varices de mediano calibre en
    la pierna derecha y zona de varicotrombosis en cara interna de la
    misma. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de pulso
    pedio y tibial posterior. Tumor de aproximadamente 10 cm. en el
    hueco poplíteo que late, sopla y expande. Miembro inferior
    izquierdo. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de
    pulsos pedio y tibial posterior.

    Exámenes complementarios

    Hemograma: Hb: 145 g/L Leucocitos: 10,2 x
    109/L Seg: 0.75 Linf: 0.23

    Creatinina: 93 mmol/L Glicemia: 5 mmol/L Eritro: 36
    mm/L

    Colesterol: 3,5 mmol/L

    Coagulograma: T sangra. 1 min. Tptk: 4’’ T
    coagul 6 min Tc : 12’’ Tp :
    14’’

    Conteo plaq. 160 x 109/L Fsc + 135 mg%
    Coágulo retráctil.

    Rx tórax AP: Hilios engrosados de aspecto
    vascular.

    Arteriografía femoral derecha (Figura
    1):

    Figura 1. Dilatación fusiforme
    de arteria poplítea con saco aneurismático
    trombosado y arteria poplítea cabalgada en forma de
    herradura.

    Ultrasonido Aórtico- poplíteo bilateral:
    Aorta abdomen extremo distal calibre 24 mm.

    A nivel de poplítea derecha dilatación
    aneurismática de 109 x 46 mm con trombosis en cara
    anterior que mide 13 mm, imagen
    ecolúcida por detrás del saco aneurismático
    que mide 52 mm x 22 mm.

    Fotopletismografía Digital: Disminución de
    la amplitud de la onda de pulso en miembro inferior derecho con
    relación al izquierdo.

    Conducta a seguir:

    Luego de establecer las medidas generales y tratamiento
    habitual de las afecciones de base se lleva el paciente al
    salón de operaciones en
    las mejores condiciones y se le realiza sustitución de
    arteria poplítea derecha con Gore-Tex (PTFE) 12
    y resección del quiste de Baker. Se mantiene con muy buena
    evolución clínica mejorando toda su
    sintomatología inicial .

    COMENTARIO

    Se trata de un paciente con el diagnóstico de un
    aneurisma poplíteo diagnosticado por la clínica
    característica de un tumor en hueco poplíteo que
    late, sopla y expande y corroborado por ultrasonido y
    arteriografía femoral. A diferencia de lo habitual este no
    era bilateral, no se asociaba aneurisma en otro territorio ni
    evolucionó a la complicación isquémica ni
    pérdida de la extremidad.

    Fue para nosotros una interrogante que el paciente tenia
    además antecedentes de flebitis superficial dos semanas
    antes de asistir a consulta, dolor en la articulación de
    la rodilla y en la fosa poplítea que solo se aliviaba con
    la flexión de la pierna; en la arteriografía
    femoral se mostraba una arteria poplítea cabalgada en
    forma de herradura y en el ultrasonido se observaba una imagen
    ecolúcida por detrás del aneurisma no muy bien
    definida.

    Debido a esta situación se sospechaba la
    asociación de otra afección con el aneurisma, por
    lo que decidimos hacer un abordaje posterior de la arteria
    poplítea (Figura 2) ya que lograríamos una
    mayor exposición
    de la misma y de estructuras
    localizadas en la porción postero-externa del saco
    aneurismático, evitaríamos la sección de los
    músculos de la pata de ganso, se favorecería la
    disección de la vena poplítea y el nervio
    ciático con sus ramas de bifurcación, mejor
    hemostasia y por tanto la rápida recuperación del
    paciente con la incorporación a la
    bipedación.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

    Figura 2. Incisión posterior
    para el abordaje de la arteria poplítea.

    Durante el acto quirúrgico es que se diagnostica
    la asociación al aneurisma de un quiste de Baker
    pediculado (Figuras 3 y 4), adherido al saco
    aneurismático en su porción cefálica, o sea,
    el quiste quedaba englobado por el saco lo cual dificultó
    el diagnóstico; se procedió a la sustitución
    aneurismática con prótesis de Gore-Tex (PTFE) y
    resección del quiste de Baker, no se usó la safena
    debido al antecedente de flebitis.

    Este caso es extremadamente infrecuente pues ambas
    enfermedades
    más bien se excluyen en el diagnóstico diferencial
    12 y no aparecen al unísono en un mismo
    paciente, por lo que llegamos a algunas reflexiones
    diagnósticas.

    La precisión del diagnóstico por examen
    físico de los aneurismas es solo del 50 % porque los
    pequeños no son palpables y muchas masas pulsátiles
    palpables no son aneurismas. La sonografía detecta tanto
    las paredes del aneurisma como sus trombos internos. El
    tamaño y la extensión sonográfica del
    aneurisma se correlacionan muy bien con los hallazgos
    quirúrgicos. La arteriografía suele subestimar el
    tamaño de los aneurismas por la no opacificación
    del área trombosada y el examen físico suele
    sobreestimarlo por la grasa presente en la fosa poplítea.
    La sonografía supera tales limitaciones y además
    puede diferenciar aneurismas poplíteos de otras masas. La
    ultrasonografía es más exacta que el examen
    físico y que la arteriografía, ya que muchos
    aneurismas no pueden visualizarse angiográficamente por
    estar ocupados por trombos.

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    Figura 3. Saco aneurismático y
    quiste de Baker.

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    Figura 4. Corte sagital del saco
    aneurismático trombosado.

    El ultrasonido detecta el quiste en condiciones
    fisiológicas, 10 es decir, sin inyección
    de aire o
    líquido en la cavidad articular. Por eso los quistes
    demostrados sonográficamente son siempre
    patológicos, verdaderos quistes de Baker y no "quistes"
    iatrogénicos. Los hallazgos sonográficos del quiste
    poplíteo son más específicos que los
    derivados del artrograma. Por ello todo quiste reportado en la
    artrografía debe ser reevaluado por ultrasonido.
    11

    Una masa palpable en la fosa poplítea y
    correspondiente a grasa excesiva puede confundirse con un quiste.
    Su diferenciación sonográfica es sencilla y
    también permite distinguir los quistes poplíteos de
    los aneurismas,13 dificultándose el
    diagnóstico cuando aparecen asociadas ambas afecciones
    como sucedió en nuestro caso.

    Basados en la reflexión anterior, parece una
    alternativa válida, la posibilidad de resolver el problema
    quirúrgico pero a su vez conocer mejor las posibilidades
    diagnósticas del paciente después de estudiarlo,
    sobre todo para lograr el éxito
    de la operación y garantizar la recuperación a las
    dolencias de nuestros pacientes.

    REFERENCIAS
    BIBLIOGRÁFICAS

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    Dr. Manuel R. Díaz Raspall

    Especialista de I Grado en Angiología y
    Cirugía Vascular.

    Hospital General Santiago de Cuba.
    Cuba

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