. Presentación de un
caso
Se presenta un caso de aneurisma de arteria
poplítea asociado a quiste de Baker. Se destacan los
elementos clínicos y complementarios más
importantes sobre esta rara asociación de afecciones
quirúrgicas. No hubo complicaciones vasculares, fue la
sustitución del saco aneurismático con
prótesis de
Gore-Tex (PTFE) y la resección del quiste de Baker el
tratamiento quirúrgico definitivo. No hay referencias de
casos similares en nuestro país lo cual nos motivó
a su presentación.
Palabras clave: Aneurisma arteria
poplítea, Quiste de Baker.
Summary: A case of Popliteal artery aneurysm
associated to Cyst of Baker is presented. They stand out the most
important clinical and complementary elements on this strange
association of surgical pathologies. Without vascular
complications, it was the substitution of the aneurismatic sack
with protesis of Gore-Tex (PTFE) and the resection of the Cyst of
Baker the definitive surgical treatment. There are not references
of similar cases in our county that which I motivate us to their
presentation.
Key Words: Popliteal artery aneurysm, Cyst of
Baker.
Los aneurismas se definen como una dilatación
permanente de la pared de los vasos. La causa más
frecuente de estas dilataciones es la arteriosclerótica;
no obstante, existen otras relativamente frecuentes que incluyen
causas inflamatorias, infecciosas, traumáticas,
iatrogénicas, entre otras.
La arteria poplítea es la localización
más frecuente de los aneurismas de las arterias
periféricas. Usualmente ocurre en hombres entre los 60 y
70 años, con una alta tasa de bilateralidad y por lo
general asociado a aneurismas aorto-ilíacos. 1 –
3
El aneurisma poplíteo es infrecuente, pero un
alto porcentaje debuta con isquemia grave y pérdida de la
extremidad. Sin embargo, su característica más
importante es la evolución hacia la complicación
isquémica, independiente de su diámetro, y la
pérdida de la extremidad en una proporción elevada
de quienes presentan dicha complicación. 1,
4
Publicaciones de los años cincuenta 1
y otras posteriores 1, 2, 4 han dejado en evidencia la
ventaja del tratamiento quirúrgico electivo en el enfermo
asintomático. Sólo así se logra modificar la
evolución natural y reducir el riesgo de
pérdida de la extremidad.
Por su parte el quiste de Baker (QB) o quiste
poplíteo, es una masa de tejido blando localizada en la
cara posterior de la rodilla, la cual se llena con líquido
gelatinoso proveniente de la articulación de la rodilla.
Se presenta generalmente en niños.
Se ubica con mayor frecuencia del lado interno y posterior de la
misma y se produce por una debilidad de la membrana sinovial que
recubre la articulación de la rodilla, generando una
"hernia" de la articulación. A veces puede simular un
síndrome equiparable a una tromboflebitis aguda (TFA) y
trombosis venosa profunda (TVP) 7, 8 o producir en
algunos pacientes episodios de claudicación intermitente
en miembros inferiores ocasionados por compresión de la
arteria poplítea.9
El cuadro clínico suele comenzar con una masa de
consistencia dura y firme, que puede detectarse por
transluminación en el hueco poplíteo, rigidez y
dolor local. La masa se vuelve prominente en extensión de
la rodilla y desaparece cuando se produce la flexión.
(signo de Foucher) 7
Tiene varias opciones terapéuticas, aunque la
forma quirúrgica presenta tasas de recidiva más
bajas.
Es habitual diferenciarlas para un diagnóstico positivo pero la presencia de
ambas afecciones al unísono es infrecuente, motivo por el
cual nos vimos motivados en la presentación de este
caso.
Paciente masculino de 66 años de edad, fumador
inveterado desde hace 55 años, hipertenso, para lo cual
lleva tratamiento con captopril 1 tableta diaria; refiere que dos
semanas antes de asistir a consulta se le diagnosticó una
flebitis superficial del miembro inferior derecho que
llevó tratamiento especializado y mejoró este
cuadro. Acude luego por presentar aumento de volumen en
región posterior de la rodilla derecha y dolor que se le
aliviaba con la flexión de la pierna, además de
claudicación a la marcha a los 100 metros. Por tal motivo
de decide su ingreso para mejor estudio y tratamiento.
APP: Lo referido anteriormente.
APF: Diabetes
mellitas: Padre. Fallecido.
Cardiopatía Isquémica: Hermana.
Viva.
Examen Físico: (Datos
positivos).
Aparato Respiratorio. Murmullo vesicular rudo. FR. 30
resp/min.
Aparato Cardiovascular. TA: 150 / 90 mm de
Hg.
Miembro inferior derecho. Varices de mediano calibre en
la pierna derecha y zona de varicotrombosis en cara interna de la
misma. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de pulso
pedio y tibial posterior. Tumor de aproximadamente 10 cm. en el
hueco poplíteo que late, sopla y expande. Miembro inferior
izquierdo. Uñas deslustradas y encarnadas. Ausencia de
pulsos pedio y tibial posterior.
Exámenes complementarios
Hemograma: Hb: 145 g/L Leucocitos: 10,2 x
109/L Seg: 0.75 Linf: 0.23
Creatinina: 93 mmol/L Glicemia: 5 mmol/L Eritro: 36
mm/L
Colesterol: 3,5 mmol/L
Coagulograma: T sangra. 1 min. Tptk: 4’’ T
coagul 6 min Tc : 12’’ Tp :
14’’
Conteo plaq. 160 x 109/L Fsc + 135 mg%
Coágulo retráctil.
Rx tórax AP: Hilios engrosados de aspecto
vascular.
Arteriografía femoral derecha (Figura
1):
Figura 1. Dilatación fusiforme
de arteria poplítea con saco aneurismático
trombosado y arteria poplítea cabalgada en forma de
herradura.
Ultrasonido Aórtico- poplíteo bilateral:
Aorta abdomen extremo distal calibre 24 mm.
A nivel de poplítea derecha dilatación
aneurismática de 109 x 46 mm con trombosis en cara
anterior que mide 13 mm, imagen
ecolúcida por detrás del saco aneurismático
que mide 52 mm x 22 mm.
Fotopletismografía Digital: Disminución de
la amplitud de la onda de pulso en miembro inferior derecho con
relación al izquierdo.
Conducta a seguir:
Luego de establecer las medidas generales y tratamiento
habitual de las afecciones de base se lleva el paciente al
salón de operaciones en
las mejores condiciones y se le realiza sustitución de
arteria poplítea derecha con Gore-Tex (PTFE) 12
y resección del quiste de Baker. Se mantiene con muy buena
evolución clínica mejorando toda su
sintomatología inicial .
Se trata de un paciente con el diagnóstico de un
aneurisma poplíteo diagnosticado por la clínica
característica de un tumor en hueco poplíteo que
late, sopla y expande y corroborado por ultrasonido y
arteriografía femoral. A diferencia de lo habitual este no
era bilateral, no se asociaba aneurisma en otro territorio ni
evolucionó a la complicación isquémica ni
pérdida de la extremidad.
Fue para nosotros una interrogante que el paciente tenia
además antecedentes de flebitis superficial dos semanas
antes de asistir a consulta, dolor en la articulación de
la rodilla y en la fosa poplítea que solo se aliviaba con
la flexión de la pierna; en la arteriografía
femoral se mostraba una arteria poplítea cabalgada en
forma de herradura y en el ultrasonido se observaba una imagen
ecolúcida por detrás del aneurisma no muy bien
definida.
Debido a esta situación se sospechaba la
asociación de otra afección con el aneurisma, por
lo que decidimos hacer un abordaje posterior de la arteria
poplítea (Figura 2) ya que lograríamos una
mayor exposición
de la misma y de estructuras
localizadas en la porción postero-externa del saco
aneurismático, evitaríamos la sección de los
músculos de la pata de ganso, se favorecería la
disección de la vena poplítea y el nervio
ciático con sus ramas de bifurcación, mejor
hemostasia y por tanto la rápida recuperación del
paciente con la incorporación a la
bipedación.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Figura 2. Incisión posterior
para el abordaje de la arteria poplítea.
Durante el acto quirúrgico es que se diagnostica
la asociación al aneurisma de un quiste de Baker
pediculado (Figuras 3 y 4), adherido al saco
aneurismático en su porción cefálica, o sea,
el quiste quedaba englobado por el saco lo cual dificultó
el diagnóstico; se procedió a la sustitución
aneurismática con prótesis de Gore-Tex (PTFE) y
resección del quiste de Baker, no se usó la safena
debido al antecedente de flebitis.
Este caso es extremadamente infrecuente pues ambas
enfermedades
más bien se excluyen en el diagnóstico diferencial
12 y no aparecen al unísono en un mismo
paciente, por lo que llegamos a algunas reflexiones
diagnósticas.
La precisión del diagnóstico por examen
físico de los aneurismas es solo del 50 % porque los
pequeños no son palpables y muchas masas pulsátiles
palpables no son aneurismas. La sonografía detecta tanto
las paredes del aneurisma como sus trombos internos. El
tamaño y la extensión sonográfica del
aneurisma se correlacionan muy bien con los hallazgos
quirúrgicos. La arteriografía suele subestimar el
tamaño de los aneurismas por la no opacificación
del área trombosada y el examen físico suele
sobreestimarlo por la grasa presente en la fosa poplítea.
La sonografía supera tales limitaciones y además
puede diferenciar aneurismas poplíteos de otras masas. La
ultrasonografía es más exacta que el examen
físico y que la arteriografía, ya que muchos
aneurismas no pueden visualizarse angiográficamente por
estar ocupados por trombos.
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Figura 3. Saco aneurismático y
quiste de Baker.
Para ver el gráfico seleccione la
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Figura 4. Corte sagital del saco
aneurismático trombosado.
El ultrasonido detecta el quiste en condiciones
fisiológicas, 10 es decir, sin inyección
de aire o
líquido en la cavidad articular. Por eso los quistes
demostrados sonográficamente son siempre
patológicos, verdaderos quistes de Baker y no "quistes"
iatrogénicos. Los hallazgos sonográficos del quiste
poplíteo son más específicos que los
derivados del artrograma. Por ello todo quiste reportado en la
artrografía debe ser reevaluado por ultrasonido.
11
Una masa palpable en la fosa poplítea y
correspondiente a grasa excesiva puede confundirse con un quiste.
Su diferenciación sonográfica es sencilla y
también permite distinguir los quistes poplíteos de
los aneurismas,13 dificultándose el
diagnóstico cuando aparecen asociadas ambas afecciones
como sucedió en nuestro caso.
Basados en la reflexión anterior, parece una
alternativa válida, la posibilidad de resolver el problema
quirúrgico pero a su vez conocer mejor las posibilidades
diagnósticas del paciente después de estudiarlo,
sobre todo para lograr el éxito
de la operación y garantizar la recuperación a las
dolencias de nuestros pacientes.
- Mertens Martín R, Valdés
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Dr. Manuel R. Díaz Raspall
Especialista de I Grado en Angiología y
Cirugía Vascular.
Hospital General Santiago de Cuba.
Cuba