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Concepto de autonomia, argumentos y criterios




Enviado por manujuan



    1. Concepto de
      competencia
    2. Criterios de
      competencia
    3. Conflicto entre
      autonomía y beneficencia
    4. El caso de los testigos de
      Jehová

    La capacidad de darse a sí mismo la ley, era el
    concepto que
    tenían las ciudades-estados griegas de la antigüedad.
    El concepto moderno de autonomía surge principalmente con
    Kant y da a
    entender la capacidad del sujeto de gobernarse por una norma que
    él mismo acepta como tal sin coerción externa. Por
    el hecho de poder
    gobernarse a sí mismo, el ser humano tiene un valor que es
    el de ser siempre fin y nunca medio para otro objetivo que
    no sea él mismo. Pero para Kant, esta
    autolegislación no es intimista sino todo lo contrario.
    Una norma exclusivamente individual sería lo opuesto a una
    verdadera norma y pasaría a ser una "inmoralidad". Lo que
    vale -según Kant y según la mayoría de los
    sistemas
    éticos deontológicos- es la norma universalmente
    válida, cuya imperatividad  no es impuesta desde
    ningún poder heterónomo sino porque la razón
    humana la percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso
    de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por aquellas
    normas y
    valores que el
    ser humano estima como válidas es formulada a partir de
    Kant como autonomía. Esta aptitud esencial del ser humano
    es la raíz del derecho a ser respetado en las decisiones
    que una persona toma
    sobre sí misma sin perjudicar a otros. 

          Stuart Mill, como
    representante de la otra gran corriente ética, el
    utilitarismo, considera a la autonomía como ausencia de
    coerción sobre la capacidad de acción
    y pensamiento
    del individuo. A
    Mill lo que le interesa es que el sujeto pueda hacer lo que
    desea, sin impedimentos. Su planteo insiste más en lo que
    de individual tiene la autonomía, que en su universalidad,
    aspecto que es fundamental en Kant. 

    Ambos autores coinciden en cambio en que
    piensan que la autonomía tiene que ver con la capacidad
    del individuo de autodeterminarse, ya sea porque por propia
    voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea
    porque nada interfiere con su decisión
    (Mill). 

    De lo anterior es fácil concluir que para ambos
    autores la autonomía de los sujetos es un derecho que debe
    ser respetado. Para Kant, no respetar la autonomía
    sería utilizarlos como medio para otros fines;
    sería imponerles un curso de acción o una norma
    exterior que va contra la esencia más íntima del
    ser humano. Para Kant, se confunde y se superpone el concepto de
    libertad con
    el de ser autónomo. De la misma manera que no puede haber
    un auténtico ser humano si no hay libertad, tampoco puede
    haber ser humano donde no haya autonomía. Stuart Mill por
    su parte, también reivindica la importancia de la
    autonomía porque considera que la ausencia de
    coerción es la condición imprescindible para que
    el hombre
    pueda buscar su valor máximo que sería la utilidad para el
    mayor número.  

    Tal como lo formula Engelhartd, el principio de
    autonomía considera que la autoridad para
    las acciones que
    implican a otros se deriva del mutuo consentimiento que involucra
    a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay
    autoridad. Las acciones que se hacen contra tal autoridad son
    culpables en el sentido de introducir un "violador" fuera de la
    comunidad
    moral y
    haciendo lícita la venganza, o la fuerza
    punitiva aplicada por cualquier comunidad moral minoritaria. A su
    vez, el mutuo consentimiento sólo se puede basar en el
    hecho de que cada persona es un centro autónomo de
    decisión al que no se puede violar sin destruir lo
    básico en la convivencia humana. De ahí que el
    respeto al
    derecho de consentir de los participantes en la comunidad de
    acción comunicativa, sea una condición necesaria
    para la existencia de una comunidad moral. El autor que venimos
    citando formula la máxima de este principio como: "no
    hagas a otros lo que ellos no se harían a sí
    mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo
    en hacer". 

    Del principio antes formulado se deriva una
    obligación social: la de garantizar a todos los individuos
    el derecho a consentir antes de que se tome cualquier tipo de
    acción con respecto a ellos; protegiendo de manera
    especial a los débiles que no pueden hacerlo por sí
    mismos y necesitan un consentimiento sustituto.

    En la actualidad el termino autonomía
    adquirió varios significados como derecho de libertad,
    intimidad, libre voluntad, elegir el propio comportamiento
    y ser dueño de uno mismo.

    Una persona con Autonomía actúa libremente
    de acuerdo a su plan elegido, en
    cambio la persona sin ella es controlada por otros o es incapaz
    de reflexionar y actuar en función a
    sus propios deseos o planes.

    Sobre las teorías
    de la Autonomía hay dos reglas esenciales:

    _Libertad (actuar independientemente)

    _Ser agente (actuar intencionadamente)

    Las acciones autonómicas se analizan en
    función a sus agentes, los cuales actúan: a)
    intencionadamente, b) con conocimiento,
    y c) en ausencias de influencias externas que pretenden controlar
    y determinar el acto.

    Algunas personas mantienen que la autonomía es
    incompatible con la autoridad de la iglesia,
    el estado o
    cualquier otra comunidad que legisle las decisiones de los
    individuos. Toda persona autónoma debe actuar sobre la
    base de sus propios criterios, y que dejarse someter o gobernar
    implica perderla.

    Concepto de
    competencia:

    La competencia es un concepto importante en la
    determinación del papel que tiene un paciente en la toma
    de las decisiones médicas que le conciernen. Esto tiene
    una gran trascendencia, ya que si el paciente es competente,
    puede tener un papel activo en ellas, pero si es considerado
    incompetente, son otros los que deben decidir por
    él.

    La palabra competencia tiene múltiples
    acepciones, pero el significado que nos interesa aquí es
    "la capacidad de realizar bien una determinada obra o actividad".
    Así, en la actividad médica un profesional
    competente es aquél que sabe tomar decisiones
    diagnósticas y terapéuticas en conformidad con la
    lex artis, es decir, con aquel conjunto de conocimientos
    teóricos y prácticos que lo llevan a tomar
    decisiones adecuadas y correctas. Estas últimas
    están definidas por normas dadas por una comunidad de
    expertos clínicos, que especifican un determinado
    estándar, el que se actualiza permanentemente en
    función de los nuevos conocimientos
    médicos.

    En el contexto legal, competencia e incompetencia se
    refieren a la capacidad de una persona para ejercer los derechos jurídicos
    sobre sí y su propiedad.
    Este juicio está basado en la opinión de
    psicólogos, neurólogos o psiquiatras expertos. Es
    necesario contener presente, sin embargo, que no existen
    criterios explícitos y consensuales que permitan evaluar
    la validez definitiva de esas opiniones.

    Desde el punto de vista de la ética
    clínica, la competencia del paciente lo habilita para
    ejercer su autonomía, al poder manifestar sus creencias,
    opiniones o sentimientos en relación a los tratamientos
    indicados y a sus eventuales alternativas. Es de esta manera que
    el paciente puede proteger el mejor de sus intereses. Por otra
    parte, frente a un paciente juzgado incompetente se plantea el
    problema de quiénes decidirán por él y en
    virtud de qué principios
    deberán tomarse estas decisiones. La idea de competencia
    sugiere, por lo tanto, la capacidad de un paciente de ejercer
    adecuadamente sus derechos en la toma de
    decisiones médicas, lo que implica poder participar en
    esas decisiones de manera libre e informada. Ser competente es,
    entonces, poseer la capacidad para ejercer el derecho de
    autonomía.

    Criterios de
    competencia:

    Establecer criterios para algo que ha sido definido en
    términos generales, es determinar los elementos que deben
    ser considerados en el orden práctico y concreto para
    documentar que en un caso particular se realiza lo que la
    definición propone.

    Existen dos maneras de abordar los criterios de
    competencia. La primera es suponer que somos capaces de evaluar
    la decisión final del paciente, reconociéndola como
    correcta o incorrecta, como verdadera o falsa. De esta manera
    podríamos considerar como incompetentes a todos los
    pacientes que decidan algo que, desde nuestra perspectiva, es
    incompatible con sus propios valores, creencias u
    opiniones.

    Podría creerse que nuestras decisiones siguen un
    patrón racional, a través del cual nuestra
    respuesta a las alternativas que se plantean resulta de un
    análisis lógico que, partiendo de
    ciertas premisas, concluye en aquello que debemos realizar.
    Pensar así de las decisiones humanas es no reconocer todo
    el mundo de la afectividad, de las emociones, de los
    temores y expectativas que influyen en nuestra voluntad libre. Es
    una tarea difícil saber si nuestra decisión o la de
    un tercero es coherente con principios, valores o creencias,
    conscientes o explícitas, y es posible que ellas siempre
    nos resulten misteriosas

    A pesar de las dificultades teóricas y
    prácticas que esta vía plantea, es posible
    identificar, en términos generales, algunos elementos
    objetivos que
    nos pueden ayudar a identificar decisiones probablemente
    incompetentes. Estas podrían ser aquellas decisiones que
    impliquen directamente:

    ponerse en una situación de riesgo de
    muerte,

    decidir perder sus grados de libertad,

    escoger una alternativa que signifique un menoscabo de
    su salud física y
    mental

    atentar contra el bienestar de otros.

    La vía alternativa, que tiende a ser mas
    fácilmente realizable, es especificar las funciones o
    capacidades que deben estar presentes y normales para que la
    decisión del paciente sea informada y voluntaria.
    Así, podrá considerarse que el paciente es
    incompetente toda vez que estas funciones o capacidades
    estén ausentes o sean anormales, de forma tal que pueda
    afirmarse que la decisión del paciente no es informada y
    voluntaria, Las siguientes son algunas de esas
    funciones:

    • Habilidad para comunicar decisiones.
      Consiste, básicamente, en ser capaz de manifestar una
      respuesta, por sencilla que sea, de una manera comprensible.
      Esta capacidad, por ejemplo, se ve reducida o está
      ausente en pacientes afásicos. El problema
      práctico planteado en estos casos es determinar
      qué grado de habilidad en la
      comunicación del lenguaje se
      requiere en relación a diferentes decisiones que el
      paciente puede enfrentar. Por ejemplo, un paciente con afasia
      de Broca puede tener, además de su lenguaje
      espontáneo no fluente, una comprensión
      deficitaria de la sintaxis. Este déficit en la
      comprensión podría, por ejemplo, no limitar la
      comprensión para entender la información necesaria y suficiente para
      decidir si debe hospitalizarse o no. Sin embargo, ese mismo
      paciente puede resultar incompetente para comprender la
      información suficiente para decidir participar en
      un ensayo
      clínico con medicamentos destinado a evaluar la eficacia y
      seguridad de
      un fármaco promisorio para la afasia de
      Broca
    • Comprender la información ofrecida.
      Se refiere a recibir, almacenar y reproducir de forma adecuada
      la información relevante, así como entender las
      relaciones causales y las posibles opciones que se le
      presentan. Pacientes con lesiones prefrontales, por ejemplo,
      pueden tener un defecto específico en el razonamiento
      lógico, con una completa indemnidad de otras funciones
      cognitivas. Al igual que en el caso anterior, antes de
      catalogarlo como incompetente se presentará el problema
      de relacionar el grado del defecto con la complejidad de la
      decisión que el paciente deberá
      enfrentar.
    • Apreciar la situación y sus
      consecuencias
      .
      Significa entender lo que la información implica para su
      futuro, en relación al valor que el paciente asigna a
      los riesgos y
      beneficios involucrados. La valoración debiera basarse
      en las preferencias, principios o creencias individuales y
      estar libre de presiones externas. Pacientes con enfermedades
      psiquiátricas del afecto, por ejemplo con depresión, pueden ser considerados
      incompetentes para decidir en relación a un eventual
      rechazo a solicitar ayuda médica.
    • Procesar racionalmente la
      información.

      Esto implica ser capaz de realizar un proceso
      lógico de pensamiento. Este es un criterio muy complejo
      y probablemente puede involucrar todos los puntos
      anteriores.

    La enumeración de estos criterios, resumidos en
    la Tabla 1, evidentemente no resuelve todos los problemas que
    plantea la determinación de la competencia o incompetencia
    de un paciente. Uno de estos problemas se refiere a cómo
    utilizarlos. ¿Es necesario cumplir con todos ellos para
    determinar que un paciente es competente? En efecto, los
    criterios antes descritos van aumentando en complejidad y cada
    uno pareciera ser requisito del siguiente. Entonces, por
    qué no centrarnos sólo en determinar si el paciente
    es capaz de manipular racionalmente la información.
    Podría responderse que esto debe ser resuelto a juicio del
    clínico. Sin embargo, parece lógico que un criterio
    más estricto debiera ser aplicado cuando la
    decisión a tomar es más compleja.

    Conflicto
    entre autonomía y beneficencia:

    La autonomia y la beneficencia resultan "principios
    eticos relativos", obligan como los deberes imperfectos y
    necesitan contar con la libre aceptacion del paciente para su
    realizacion. Existe una base dada por los principios de
    no-maleficencia-justicia que
    exigen una obligacion previa absoluta, que es incluso anterior e
    independiente de la opinion de todos, medicos y pacientes, y que
    consiste en que no se debe hacer mal a nadie. Este principio
    basico es tan valido hoy como a lo largo de la historia de la
    medicina y ya se lo encuentra en la etica hipocratica
    expresada en el juramento y por ello Gracia afirma una "etica
    medica minima", impuesta por este principio y la jerarquia
    resultante. El principio de no maleficencia tiene su opuesto
    complementario en la justicia, porque es un principio de carácter deontologico y por ello tiene
    carácter universal su aplicación. El de
    beneficencia y su opuesto el de autonomia, no son sopuesto porque
    tienen carácter teleologico, de fin al que se tiende y es
    siempre de carácter particular. Esta etica medica minima
    supone asi dos niveles de principios que obligan de modo
    diferentes.

    La necesidad de recurrir a una jerarquización se
    evidencia, sin embargo, cuando se constatan las inevitables
    contradicciones que surgen entre los principios cuando se procede
    a aplicarlos a la solución de conflictos. A
    menudo, por ejemplo, los principios de autonomía y de
    beneficencia entran en contradicción con los de no –
    maleficencia y de justicia. Tales contradicciones obligan a hacer
    excepciones en relación a alguno de los principios,
    otorgando prioridad al otro. Se ha dicho que, en tal caso, hay
    que considerar las consecuencias de la aplicación de cada
    uno de los principios en conflicto y
    decidir  de acuerdo a ello. El problema es cómo
    obtenemos el criterio que nos permita definir cuáles son
    las consecuencias mejores o menos malas desde el punto de vista
    moral.
    Frente a lo anterior, el médico y bioeticista español
    Diego Gracia  plantea la necesidad de establecer una
    jerarquía entre los principios, que defina cuál
    debe tener prioridad en caso de conflicto; ello -a su vez- pone
    de manifiesto la exigencia de discernir un fundamento que
    justifique dicha jerarquía. 
    Ese fundamento o esquema de referencia consta de una premisa
    ontológica, "el hombre es
    persona, y en tanto que tal tiene dignidad y no
    precio", y una
    premisa ética, "en tanto que personas, todos los hombres
    son iguales y merecen igual consideración y respeto".
    Estas premisas representan lo que la razón recibe como
    "dado" y tienen, por lo tanto, un carácter pre-racional;
    constituyen lo que podría considerarse como el "sistema de
    referencia" de la ética, a partir del cual -por lo menos
    en la cultura
    occidental- la razón  construye "esbozos" sucesivos
    que -debido al carácter histórico de sus
    contenidos- carecen de la absoluta universalidad propia de la
    naturaleza
    puramente formal del fundamento. Los diez mandamientos, la
    declaración de los derechos humanos
    y los cuatro principios de la bioética
    - entre otros- formarían parte de estos "esbozos"
    morales.
    Los principios de no maleficencia y de justicia – en caso de
    conflicto -  tendrían prioridad sobre los de
    autonomía y beneficencia. Ello se traduce en que las
    obligaciones
    derivadas de los
    dos primeros pueden ser impuestas, incluso coactivamente, a todos
    los miembros de una sociedad
    pluralista. Los dos últimos principios, en cambio, definen
    ideales de vida buena, perfección y felicidad que pueden
    ser propuestos, pero no impuestos a todos
    los miembros de una sociedad pluralista.

    En la actualidad es común señalar que el
    conflicto entre autonomía y beneficencia es el eje
    problemático fundamental de la Bioética
    Médica, en el cual se aprecia el sacrificio de la
    beneficencia en función de la autonomía, cuyos
    resultados no son siempre los más provechosos para
    la ciencia y
    la profesión. Pudiera vislumbrarse una posible vía
    de solución a este problema si en vez de autonomía,
    con sus resonancias libertarias ahistóricas y su
    absolutización metafísica, se enfocara el paciente, el
    hombre, en su integridad como persona, en su individualidad
    esencial, en su verdadera esencia humana; reconocida, a tenor con
    el criterio de Marx,  en el
    "conjunto de las relaciones sociales"

    La visión holística de la integridad, en
    tanto que relación equilibrada entre naturaleza
    socializada, esencia psicosocial y axiología funcional en el hombre,
    conllevaría a una percepción
    cualitativamente superior del problema de la atención de salud y su ejecución en
    los marcos de la responsabilidad profesional. La integridad
    corporal contempla la relación estructura-función en términos de
    normalidad fisiológica y emergencia patológica, de
    lo cual se derivan patrones de atención médica. De
    igual forma la integridad en la esencia psicosocial implica la
    unidad de la estabilidad psicológica y la funcionalidad en
    el sistema de las relaciones sociales como muestra de
    socialización del individuo, con perfiles
    de correlación dialéctica entre soma-psiquis,
    individuo-sociedad, personalidad-cultura; de significado para las
    ciencias
    médicas y su extensión atencional.

    De hecho puede decirse que en el espacio de juego
    constitucional confluyen el principio de autonomía y el
    principio de beneficencia estatal y que incluso el segundo tiende
    a ocupar más espacio que, tal vez, el que debería
    corresponderle. De ahí surge la cuestión
    ¿Cómo pueden coexistir? ¿Qué
    engranajes pueden facilitar la actividad ponderativa en caso de
    colisión?

    Sin duda, lo primero que debe abordarse es la
    identificación de los intereses en juego. Ello nos permite
    extraer otra regla de actuación también aplicable
    en los supuestos gruesos o simples del conflicto. En efecto, si
    antes hemos afirmado que el principio de intervención
    estatal debe ceder ante el principio de autonomía cuando
    la actuación del Estado carece
    de toda justificación para el interés
    concreto e individual de la persona, también puede
    afirmarse que el principio de autonomía debe ceder ante el
    de beneficencia cuando el ejercicio de los intereses individuales
    introduce o pone en peligro intolerable a la sociedad o a
    terceros. Volvemos a situarnos en los bordes gruesos del
    conflicto, en la zona de soluciones
    claras ¡Abandonémosla de una vez!. Situémonos
    en la frontera
    Cómo coexiste el principio de intervención
    beneficente del Estado y el principio de autonomía en
    supuestos en los que el ejercicio de ésta pone
    directamente en peligro la vida o determina,
    condicionándola, el curso causal natural de la muerte de
    una persona determinada? Hagamos dialogar a ambos principios:
    Así, para el principio de autonomía la
    intervención beneficente, salvadora o no, sólo
    puede justificarse si existe consentimiento.

    El caso de los
    testigos de Jehová:

    La relación con Testigos de Jehová y su
    rechazo a tratamientos útiles, que pueden redundar en su
    muerte, es uno de los temas más complejos y que más
    difícil manejo ha tenido por parte del personal de
    salud. Es así como, aunque los Testigos sugieran procedimientos de
    acción y exista por parte del personal de salud la mejor
    intención, no siempre es posible seguirlos. Los
    tratamientos sin sangre propuestos
    por los Testigos no siempre resultan favorables y a la vez tienen
    un alto costo que hace
    difícil que sean implementados en los planes de
    atención pública. Surgen entonces muchos dilemas
    éticos que dificultan las decisiones y obligan a actuar en
    determinados casos aplicando principios de autoridad, tales como
    la solicitud de Recursos de
    Protección (en el caso de los niños).
    Al realizar una identificación de los problemas
    éticos implicados en el rechazo a tratamientos vitales por
    parte de los enfermos Testigos de Jehová es posible
    visualizar y atender al menos a los siguientes: ¿hasta
    dónde respetar las creencias religiosas cuando corre
    peligro la vida?, ¿Cuál es el límite que se
    debe poner a las decisiones subrogadas?, ¿Es imprudente no
    cumplir las indicaciones técnicas?,
    ¿Cuáles son las consecuencias de decisiones
    imprudentes?, ¿Es posible justificar una "mentira
    piadosa"?, ¿Es posible suscribir al Privilegio
    Terapéutico en este caso?, ¿Cómo se debe
    establecer una buena relación con la familia del
    enfermo? ¿Cómo respetar la confidencialidad?
    ¿Cómo realizar una buena persuasión que no
    sea coactiva? Existe el derecho a la libertad religiosa, pero
    éste tiene límites y
    hay que conocerlos.

    En principio se deben respetar las creencias religiosas
    de los adultos competentes que sean libres para decidir. Sin
    embargo, cuando se trata de los niños el problema ya es
    diferente porque hay distintos principios involucrados en el tema
    de las decisiones subrogadas. La libertad religiosa de los padres
    no debe llevar a atentar contra la vida de los hijos.

    Los padres no son dueños de sus hijos, sino que
    son sus tutores, son quienes tienen por misión
    actuar siempre buscando el mayor bien posible para
    ellos.

    Al hacer una aplicación de los principios de la
    Bioética involucrados en las problemáticas
    relacionadas con los Testigos de Jehová se ve más
    claramente hasta qué punto se debe respetar su rechazo a
    tratamientos vitales tanto en lo que dice a su propia persona
    como en relación con los niños.

    El principio de autonomía que se puede aplicar al
    respeto del proyecto de vida
    propio y a la responsabilidad de cada uno en él. En
    principio respetar los propios proyectos
    personales de vida es una obligación, pero esto tiene sus
    límites, que serán aquellos que impone el bien
    común. Aplicando los principios de autonomía y
    beneficencia relacionados entre sí, es posible decir que
    cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas
    religiosas de las personas aún cuando esto vaya contra las
    propias creencias religiosas. No ocurre lo mismo con los
    niños que dependen de las decisiones de sus padres o de
    tutores.

    Cuando un padre, madre o tutor, se niega a darle la
    atención requerida a su hijo, ocurre que se pone al mismo
    nivel los principios involucrados en este caso para unos
    (adultos) y otros (niños). El rechazo a un tratamiento
    vital y el respeto de esa decisión involucra
    principalmente para los adultos el principio de autonomía
    y para los niños el principio de no maleficencia y
    justicia. El caso de los Testigos de Jehová es
    particularmente complejo ya que involucra muy profundamente la
    situación de las familias en el movimiento
    religioso. Es recomendable evaluar muy bien las consecuencias de
    actuar imprudentemente, es posible salvar la vida física,
    pero también es posible poner en grave riesgo la vida
    social de ese niño y de su familia. Hay que
    analizar las consecuencias que son bastante graves para los
    pares.

    Se propone ponderar bien la situación, teniendo
    una actitud de
    respeto, intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente
    el problema, se recomienda recurrir a la persuasión como
    una herramienta que facilite una buena comprensión del
    problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones
    respecto de cuales son los principios que se están
    defendiendo y hasta dónde se puede transar en ellos.
    Continuando con la ponderación de los principios
    involucrados en el caso de los niños prima el respeto por
    la no-maleficencia sobre la beneficencia. Se sugiere intentar
    evitar el conflicto entre estos dos principios, en

    caso de no ser posible actuar en favor de no
    dañar al niño (no- maleficencia). Sobre este punto
    es posible recurrir a los Tribunales a fin de conseguir un
    recurso de protección para el menor y así continuar
    con el tratamiento propuesto a fin de salvarle la
    vida.

     

    Juan Manuel Carrera

    Estudiante de Medicina de la
    Universidad
    Buenos
    Aires.

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