- Concepto de
competencia - Criterios de
competencia - Conflicto entre
autonomía y beneficencia - El caso de los testigos de
Jehová
La capacidad de darse a sí mismo la ley, era el
concepto que
tenían las ciudades-estados griegas de la antigüedad.
El concepto moderno de autonomía surge principalmente con
Kant y da a
entender la capacidad del sujeto de gobernarse por una norma que
él mismo acepta como tal sin coerción externa. Por
el hecho de poder
gobernarse a sí mismo, el ser humano tiene un valor que es
el de ser siempre fin y nunca medio para otro objetivo que
no sea él mismo. Pero para Kant, esta
autolegislación no es intimista sino todo lo contrario.
Una norma exclusivamente individual sería lo opuesto a una
verdadera norma y pasaría a ser una "inmoralidad". Lo que
vale -según Kant y según la mayoría de los
sistemas
éticos deontológicos- es la norma universalmente
válida, cuya imperatividad no es impuesta desde
ningún poder heterónomo sino porque la razón
humana la percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso
de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por aquellas
normas y
valores que el
ser humano estima como válidas es formulada a partir de
Kant como autonomía. Esta aptitud esencial del ser humano
es la raíz del derecho a ser respetado en las decisiones
que una persona toma
sobre sí misma sin perjudicar a otros.
Stuart Mill, como
representante de la otra gran corriente ética, el
utilitarismo, considera a la autonomía como ausencia de
coerción sobre la capacidad de acción
y pensamiento
del individuo. A
Mill lo que le interesa es que el sujeto pueda hacer lo que
desea, sin impedimentos. Su planteo insiste más en lo que
de individual tiene la autonomía, que en su universalidad,
aspecto que es fundamental en Kant.
Ambos autores coinciden en cambio en que
piensan que la autonomía tiene que ver con la capacidad
del individuo de autodeterminarse, ya sea porque por propia
voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea
porque nada interfiere con su decisión
(Mill).
De lo anterior es fácil concluir que para ambos
autores la autonomía de los sujetos es un derecho que debe
ser respetado. Para Kant, no respetar la autonomía
sería utilizarlos como medio para otros fines;
sería imponerles un curso de acción o una norma
exterior que va contra la esencia más íntima del
ser humano. Para Kant, se confunde y se superpone el concepto de
libertad con
el de ser autónomo. De la misma manera que no puede haber
un auténtico ser humano si no hay libertad, tampoco puede
haber ser humano donde no haya autonomía. Stuart Mill por
su parte, también reivindica la importancia de la
autonomía porque considera que la ausencia de
coerción es la condición imprescindible para que
el hombre
pueda buscar su valor máximo que sería la utilidad para el
mayor número.
Tal como lo formula Engelhartd, el principio de
autonomía considera que la autoridad para
las acciones que
implican a otros se deriva del mutuo consentimiento que involucra
a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay
autoridad. Las acciones que se hacen contra tal autoridad son
culpables en el sentido de introducir un "violador" fuera de la
comunidad
moral y
haciendo lícita la venganza, o la fuerza
punitiva aplicada por cualquier comunidad moral minoritaria. A su
vez, el mutuo consentimiento sólo se puede basar en el
hecho de que cada persona es un centro autónomo de
decisión al que no se puede violar sin destruir lo
básico en la convivencia humana. De ahí que el
respeto al
derecho de consentir de los participantes en la comunidad de
acción comunicativa, sea una condición necesaria
para la existencia de una comunidad moral. El autor que venimos
citando formula la máxima de este principio como: "no
hagas a otros lo que ellos no se harían a sí
mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo
en hacer".
Del principio antes formulado se deriva una
obligación social: la de garantizar a todos los individuos
el derecho a consentir antes de que se tome cualquier tipo de
acción con respecto a ellos; protegiendo de manera
especial a los débiles que no pueden hacerlo por sí
mismos y necesitan un consentimiento sustituto.
En la actualidad el termino autonomía
adquirió varios significados como derecho de libertad,
intimidad, libre voluntad, elegir el propio comportamiento
y ser dueño de uno mismo.
Una persona con Autonomía actúa libremente
de acuerdo a su plan elegido, en
cambio la persona sin ella es controlada por otros o es incapaz
de reflexionar y actuar en función a
sus propios deseos o planes.
Sobre las teorías
de la Autonomía hay dos reglas esenciales:
_Libertad (actuar independientemente)
_Ser agente (actuar intencionadamente)
Las acciones autonómicas se analizan en
función a sus agentes, los cuales actúan: a)
intencionadamente, b) con conocimiento,
y c) en ausencias de influencias externas que pretenden controlar
y determinar el acto.
Algunas personas mantienen que la autonomía es
incompatible con la autoridad de la iglesia,
el estado o
cualquier otra comunidad que legisle las decisiones de los
individuos. Toda persona autónoma debe actuar sobre la
base de sus propios criterios, y que dejarse someter o gobernar
implica perderla.
Concepto de
competencia:
La competencia es un concepto importante en la
determinación del papel que tiene un paciente en la toma
de las decisiones médicas que le conciernen. Esto tiene
una gran trascendencia, ya que si el paciente es competente,
puede tener un papel activo en ellas, pero si es considerado
incompetente, son otros los que deben decidir por
él.
La palabra competencia tiene múltiples
acepciones, pero el significado que nos interesa aquí es
"la capacidad de realizar bien una determinada obra o actividad".
Así, en la actividad médica un profesional
competente es aquél que sabe tomar decisiones
diagnósticas y terapéuticas en conformidad con la
lex artis, es decir, con aquel conjunto de conocimientos
teóricos y prácticos que lo llevan a tomar
decisiones adecuadas y correctas. Estas últimas
están definidas por normas dadas por una comunidad de
expertos clínicos, que especifican un determinado
estándar, el que se actualiza permanentemente en
función de los nuevos conocimientos
médicos.
En el contexto legal, competencia e incompetencia se
refieren a la capacidad de una persona para ejercer los derechos jurídicos
sobre sí y su propiedad.
Este juicio está basado en la opinión de
psicólogos, neurólogos o psiquiatras expertos. Es
necesario contener presente, sin embargo, que no existen
criterios explícitos y consensuales que permitan evaluar
la validez definitiva de esas opiniones.
Desde el punto de vista de la ética
clínica, la competencia del paciente lo habilita para
ejercer su autonomía, al poder manifestar sus creencias,
opiniones o sentimientos en relación a los tratamientos
indicados y a sus eventuales alternativas. Es de esta manera que
el paciente puede proteger el mejor de sus intereses. Por otra
parte, frente a un paciente juzgado incompetente se plantea el
problema de quiénes decidirán por él y en
virtud de qué principios
deberán tomarse estas decisiones. La idea de competencia
sugiere, por lo tanto, la capacidad de un paciente de ejercer
adecuadamente sus derechos en la toma de
decisiones médicas, lo que implica poder participar en
esas decisiones de manera libre e informada. Ser competente es,
entonces, poseer la capacidad para ejercer el derecho de
autonomía.
Establecer criterios para algo que ha sido definido en
términos generales, es determinar los elementos que deben
ser considerados en el orden práctico y concreto para
documentar que en un caso particular se realiza lo que la
definición propone.
Existen dos maneras de abordar los criterios de
competencia. La primera es suponer que somos capaces de evaluar
la decisión final del paciente, reconociéndola como
correcta o incorrecta, como verdadera o falsa. De esta manera
podríamos considerar como incompetentes a todos los
pacientes que decidan algo que, desde nuestra perspectiva, es
incompatible con sus propios valores, creencias u
opiniones.
Podría creerse que nuestras decisiones siguen un
patrón racional, a través del cual nuestra
respuesta a las alternativas que se plantean resulta de un
análisis lógico que, partiendo de
ciertas premisas, concluye en aquello que debemos realizar.
Pensar así de las decisiones humanas es no reconocer todo
el mundo de la afectividad, de las emociones, de los
temores y expectativas que influyen en nuestra voluntad libre. Es
una tarea difícil saber si nuestra decisión o la de
un tercero es coherente con principios, valores o creencias,
conscientes o explícitas, y es posible que ellas siempre
nos resulten misteriosas
A pesar de las dificultades teóricas y
prácticas que esta vía plantea, es posible
identificar, en términos generales, algunos elementos
objetivos que
nos pueden ayudar a identificar decisiones probablemente
incompetentes. Estas podrían ser aquellas decisiones que
impliquen directamente:
ponerse en una situación de riesgo de
muerte,
decidir perder sus grados de libertad,
escoger una alternativa que signifique un menoscabo de
su salud física y
mental
atentar contra el bienestar de otros.
La vía alternativa, que tiende a ser mas
fácilmente realizable, es especificar las funciones o
capacidades que deben estar presentes y normales para que la
decisión del paciente sea informada y voluntaria.
Así, podrá considerarse que el paciente es
incompetente toda vez que estas funciones o capacidades
estén ausentes o sean anormales, de forma tal que pueda
afirmarse que la decisión del paciente no es informada y
voluntaria, Las siguientes son algunas de esas
funciones:
- Habilidad para comunicar decisiones.
Consiste, básicamente, en ser capaz de manifestar una
respuesta, por sencilla que sea, de una manera comprensible.
Esta capacidad, por ejemplo, se ve reducida o está
ausente en pacientes afásicos. El problema
práctico planteado en estos casos es determinar
qué grado de habilidad en la
comunicación del lenguaje se
requiere en relación a diferentes decisiones que el
paciente puede enfrentar. Por ejemplo, un paciente con afasia
de Broca puede tener, además de su lenguaje
espontáneo no fluente, una comprensión
deficitaria de la sintaxis. Este déficit en la
comprensión podría, por ejemplo, no limitar la
comprensión para entender la información necesaria y suficiente para
decidir si debe hospitalizarse o no. Sin embargo, ese mismo
paciente puede resultar incompetente para comprender la
información suficiente para decidir participar en
un ensayo
clínico con medicamentos destinado a evaluar la eficacia y
seguridad de
un fármaco promisorio para la afasia de
Broca - Comprender la información ofrecida.
Se refiere a recibir, almacenar y reproducir de forma adecuada
la información relevante, así como entender las
relaciones causales y las posibles opciones que se le
presentan. Pacientes con lesiones prefrontales, por ejemplo,
pueden tener un defecto específico en el razonamiento
lógico, con una completa indemnidad de otras funciones
cognitivas. Al igual que en el caso anterior, antes de
catalogarlo como incompetente se presentará el problema
de relacionar el grado del defecto con la complejidad de la
decisión que el paciente deberá
enfrentar. - Apreciar la situación y sus
consecuencias.
Significa entender lo que la información implica para su
futuro, en relación al valor que el paciente asigna a
los riesgos y
beneficios involucrados. La valoración debiera basarse
en las preferencias, principios o creencias individuales y
estar libre de presiones externas. Pacientes con enfermedades
psiquiátricas del afecto, por ejemplo con depresión, pueden ser considerados
incompetentes para decidir en relación a un eventual
rechazo a solicitar ayuda médica. - Procesar racionalmente la
información.
Esto implica ser capaz de realizar un proceso
lógico de pensamiento. Este es un criterio muy complejo
y probablemente puede involucrar todos los puntos
anteriores.
La enumeración de estos criterios, resumidos en
la Tabla 1, evidentemente no resuelve todos los problemas que
plantea la determinación de la competencia o incompetencia
de un paciente. Uno de estos problemas se refiere a cómo
utilizarlos. ¿Es necesario cumplir con todos ellos para
determinar que un paciente es competente? En efecto, los
criterios antes descritos van aumentando en complejidad y cada
uno pareciera ser requisito del siguiente. Entonces, por
qué no centrarnos sólo en determinar si el paciente
es capaz de manipular racionalmente la información.
Podría responderse que esto debe ser resuelto a juicio del
clínico. Sin embargo, parece lógico que un criterio
más estricto debiera ser aplicado cuando la
decisión a tomar es más compleja.
Conflicto
entre autonomía y beneficencia:
La autonomia y la beneficencia resultan "principios
eticos relativos", obligan como los deberes imperfectos y
necesitan contar con la libre aceptacion del paciente para su
realizacion. Existe una base dada por los principios de
no-maleficencia-justicia que
exigen una obligacion previa absoluta, que es incluso anterior e
independiente de la opinion de todos, medicos y pacientes, y que
consiste en que no se debe hacer mal a nadie. Este principio
basico es tan valido hoy como a lo largo de la historia de la
medicina y ya se lo encuentra en la etica hipocratica
expresada en el juramento y por ello Gracia afirma una "etica
medica minima", impuesta por este principio y la jerarquia
resultante. El principio de no maleficencia tiene su opuesto
complementario en la justicia, porque es un principio de carácter deontologico y por ello tiene
carácter universal su aplicación. El de
beneficencia y su opuesto el de autonomia, no son sopuesto porque
tienen carácter teleologico, de fin al que se tiende y es
siempre de carácter particular. Esta etica medica minima
supone asi dos niveles de principios que obligan de modo
diferentes.
La necesidad de recurrir a una jerarquización se
evidencia, sin embargo, cuando se constatan las inevitables
contradicciones que surgen entre los principios cuando se procede
a aplicarlos a la solución de conflictos. A
menudo, por ejemplo, los principios de autonomía y de
beneficencia entran en contradicción con los de no –
maleficencia y de justicia. Tales contradicciones obligan a hacer
excepciones en relación a alguno de los principios,
otorgando prioridad al otro. Se ha dicho que, en tal caso, hay
que considerar las consecuencias de la aplicación de cada
uno de los principios en conflicto y
decidir de acuerdo a ello. El problema es cómo
obtenemos el criterio que nos permita definir cuáles son
las consecuencias mejores o menos malas desde el punto de vista
moral.
Frente a lo anterior, el médico y bioeticista español
Diego Gracia plantea la necesidad de establecer una
jerarquía entre los principios, que defina cuál
debe tener prioridad en caso de conflicto; ello -a su vez- pone
de manifiesto la exigencia de discernir un fundamento que
justifique dicha jerarquía.
Ese fundamento o esquema de referencia consta de una premisa
ontológica, "el hombre es
persona, y en tanto que tal tiene dignidad y no
precio", y una
premisa ética, "en tanto que personas, todos los hombres
son iguales y merecen igual consideración y respeto".
Estas premisas representan lo que la razón recibe como
"dado" y tienen, por lo tanto, un carácter pre-racional;
constituyen lo que podría considerarse como el "sistema de
referencia" de la ética, a partir del cual -por lo menos
en la cultura
occidental- la razón construye "esbozos" sucesivos
que -debido al carácter histórico de sus
contenidos- carecen de la absoluta universalidad propia de la
naturaleza
puramente formal del fundamento. Los diez mandamientos, la
declaración de los derechos humanos
y los cuatro principios de la bioética
- entre otros- formarían parte de estos "esbozos"
morales.
Los principios de no maleficencia y de justicia – en caso de
conflicto - tendrían prioridad sobre los de
autonomía y beneficencia. Ello se traduce en que las
obligaciones
derivadas de los
dos primeros pueden ser impuestas, incluso coactivamente, a todos
los miembros de una sociedad
pluralista. Los dos últimos principios, en cambio, definen
ideales de vida buena, perfección y felicidad que pueden
ser propuestos, pero no impuestos a todos
los miembros de una sociedad pluralista.
En la actualidad es común señalar que el
conflicto entre autonomía y beneficencia es el eje
problemático fundamental de la Bioética
Médica, en el cual se aprecia el sacrificio de la
beneficencia en función de la autonomía, cuyos
resultados no son siempre los más provechosos para
la ciencia y
la profesión. Pudiera vislumbrarse una posible vía
de solución a este problema si en vez de autonomía,
con sus resonancias libertarias ahistóricas y su
absolutización metafísica, se enfocara el paciente, el
hombre, en su integridad como persona, en su individualidad
esencial, en su verdadera esencia humana; reconocida, a tenor con
el criterio de Marx, en el
"conjunto de las relaciones sociales"
La visión holística de la integridad, en
tanto que relación equilibrada entre naturaleza
socializada, esencia psicosocial y axiología funcional en el hombre,
conllevaría a una percepción
cualitativamente superior del problema de la atención de salud y su ejecución en
los marcos de la responsabilidad profesional. La integridad
corporal contempla la relación estructura-función en términos de
normalidad fisiológica y emergencia patológica, de
lo cual se derivan patrones de atención médica. De
igual forma la integridad en la esencia psicosocial implica la
unidad de la estabilidad psicológica y la funcionalidad en
el sistema de las relaciones sociales como muestra de
socialización del individuo, con perfiles
de correlación dialéctica entre soma-psiquis,
individuo-sociedad, personalidad-cultura; de significado para las
ciencias
médicas y su extensión atencional.
De hecho puede decirse que en el espacio de juego
constitucional confluyen el principio de autonomía y el
principio de beneficencia estatal y que incluso el segundo tiende
a ocupar más espacio que, tal vez, el que debería
corresponderle. De ahí surge la cuestión
¿Cómo pueden coexistir? ¿Qué
engranajes pueden facilitar la actividad ponderativa en caso de
colisión?
Sin duda, lo primero que debe abordarse es la
identificación de los intereses en juego. Ello nos permite
extraer otra regla de actuación también aplicable
en los supuestos gruesos o simples del conflicto. En efecto, si
antes hemos afirmado que el principio de intervención
estatal debe ceder ante el principio de autonomía cuando
la actuación del Estado carece
de toda justificación para el interés
concreto e individual de la persona, también puede
afirmarse que el principio de autonomía debe ceder ante el
de beneficencia cuando el ejercicio de los intereses individuales
introduce o pone en peligro intolerable a la sociedad o a
terceros. Volvemos a situarnos en los bordes gruesos del
conflicto, en la zona de soluciones
claras ¡Abandonémosla de una vez!. Situémonos
en la frontera…
Cómo coexiste el principio de intervención
beneficente del Estado y el principio de autonomía en
supuestos en los que el ejercicio de ésta pone
directamente en peligro la vida o determina,
condicionándola, el curso causal natural de la muerte de
una persona determinada? Hagamos dialogar a ambos principios:
Así, para el principio de autonomía la
intervención beneficente, salvadora o no, sólo
puede justificarse si existe consentimiento.
El caso de los
testigos de Jehová:
La relación con Testigos de Jehová y su
rechazo a tratamientos útiles, que pueden redundar en su
muerte, es uno de los temas más complejos y que más
difícil manejo ha tenido por parte del personal de
salud. Es así como, aunque los Testigos sugieran procedimientos de
acción y exista por parte del personal de salud la mejor
intención, no siempre es posible seguirlos. Los
tratamientos sin sangre propuestos
por los Testigos no siempre resultan favorables y a la vez tienen
un alto costo que hace
difícil que sean implementados en los planes de
atención pública. Surgen entonces muchos dilemas
éticos que dificultan las decisiones y obligan a actuar en
determinados casos aplicando principios de autoridad, tales como
la solicitud de Recursos de
Protección (en el caso de los niños).
Al realizar una identificación de los problemas
éticos implicados en el rechazo a tratamientos vitales por
parte de los enfermos Testigos de Jehová es posible
visualizar y atender al menos a los siguientes: ¿hasta
dónde respetar las creencias religiosas cuando corre
peligro la vida?, ¿Cuál es el límite que se
debe poner a las decisiones subrogadas?, ¿Es imprudente no
cumplir las indicaciones técnicas?,
¿Cuáles son las consecuencias de decisiones
imprudentes?, ¿Es posible justificar una "mentira
piadosa"?, ¿Es posible suscribir al Privilegio
Terapéutico en este caso?, ¿Cómo se debe
establecer una buena relación con la familia del
enfermo? ¿Cómo respetar la confidencialidad?
¿Cómo realizar una buena persuasión que no
sea coactiva? Existe el derecho a la libertad religiosa, pero
éste tiene límites y
hay que conocerlos.
En principio se deben respetar las creencias religiosas
de los adultos competentes que sean libres para decidir. Sin
embargo, cuando se trata de los niños el problema ya es
diferente porque hay distintos principios involucrados en el tema
de las decisiones subrogadas. La libertad religiosa de los padres
no debe llevar a atentar contra la vida de los hijos.
Los padres no son dueños de sus hijos, sino que
son sus tutores, son quienes tienen por misión
actuar siempre buscando el mayor bien posible para
ellos.
Al hacer una aplicación de los principios de la
Bioética involucrados en las problemáticas
relacionadas con los Testigos de Jehová se ve más
claramente hasta qué punto se debe respetar su rechazo a
tratamientos vitales tanto en lo que dice a su propia persona
como en relación con los niños.
El principio de autonomía que se puede aplicar al
respeto del proyecto de vida
propio y a la responsabilidad de cada uno en él. En
principio respetar los propios proyectos
personales de vida es una obligación, pero esto tiene sus
límites, que serán aquellos que impone el bien
común. Aplicando los principios de autonomía y
beneficencia relacionados entre sí, es posible decir que
cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas
religiosas de las personas aún cuando esto vaya contra las
propias creencias religiosas. No ocurre lo mismo con los
niños que dependen de las decisiones de sus padres o de
tutores.
Cuando un padre, madre o tutor, se niega a darle la
atención requerida a su hijo, ocurre que se pone al mismo
nivel los principios involucrados en este caso para unos
(adultos) y otros (niños). El rechazo a un tratamiento
vital y el respeto de esa decisión involucra
principalmente para los adultos el principio de autonomía
y para los niños el principio de no maleficencia y
justicia. El caso de los Testigos de Jehová es
particularmente complejo ya que involucra muy profundamente la
situación de las familias en el movimiento
religioso. Es recomendable evaluar muy bien las consecuencias de
actuar imprudentemente, es posible salvar la vida física,
pero también es posible poner en grave riesgo la vida
social de ese niño y de su familia. Hay que
analizar las consecuencias que son bastante graves para los
pares.
Se propone ponderar bien la situación, teniendo
una actitud de
respeto, intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente
el problema, se recomienda recurrir a la persuasión como
una herramienta que facilite una buena comprensión del
problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones
respecto de cuales son los principios que se están
defendiendo y hasta dónde se puede transar en ellos.
Continuando con la ponderación de los principios
involucrados en el caso de los niños prima el respeto por
la no-maleficencia sobre la beneficencia. Se sugiere intentar
evitar el conflicto entre estos dos principios, en
caso de no ser posible actuar en favor de no
dañar al niño (no- maleficencia). Sobre este punto
es posible recurrir a los Tribunales a fin de conseguir un
recurso de protección para el menor y así continuar
con el tratamiento propuesto a fin de salvarle la
vida.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la
Universidad
Buenos
Aires.