- Características de la
legislación sobre atención psiquiátrica en
América Latina - Nuevas tendencias en la
legislación sobre atención psiquiátrica y
salud mental - Nuevos mecanismos para la
promoción de la actualización de la
legislación sobre atención
psiquiátrica - Pacientes con
VIH/SIDA - Propuestas para mejorar la ley
contra SIDA - La biojurídica y la
bioética. - Ética y moral en la
relación paciente personal de salud - La atención médica
de los testigos de Jehová - Posición del
médico - La ética
médica y los Derechos Humanos - La ética y el
progreso - Conclusiones
En noviembre de 1990 se celebró en Caracas,
Venezuela, la
Conferencia
sobre Reestructuración de la Atención Psiquiátrica. La finalidad
de la misma fue formular marcos de referencia para la
reestructuración de la atención psiquiátrica
en América
Latina y promover su transformación en base a los
principios
establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS).
La importancia de esta Declaración en el campo de
la legislación de salud mental
surge del punto 4 de sus "Considerandos", donde se declara que
"las legislaciones de los países deben ajustarse de manera
que:
- aseguren el respeto a
los derechos
humanos y civiles de los enfermos mentales. - Promuevan la organización de los servicios
comunitarios de salud que garanticen su
cumplimiento".
CARACTERÍSTICAS DE LA LEGISLACIÓN
SOBRE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA EN AMÉRICA
LATINA
La Conferencia de Caracas urgió al análisis de los textos normativos vigentes
en materia de
atención psiquiátrica en América
Latina . El estudio, que abarcó a todos los países
de la región, permitió arribar a las siguientes
conclusiones:
- Aunque la legislación trata de considerar la
multiplicidad de los factores que influyen en el proceso de
salud mental, una serie de problemas
continúan manifestándose. En primer lugar, y
según establecieron los expertos de salud mental y los
legisladores participantes en la Conferencia, la mayor parte de
las normas no se
cumplen. En la práctica, las estructuras
de atención existentes no se ajustan a las provisiones
que, en algunos casos, contienen los basamentos que
permitirían incorporar la multiplicidad de factores
involucrados en el proceso de salud mental. Tampoco existe un
marco empírico que permita la salvaguarda de los
derechos de los
pacientes. - Ninguno de los países estudiados contaba con
una ley
específica sobre salud mental capaz de regular desde una
perspectiva integral todos sus aspectos. Por lo común,
el tratamiento de la materia se realiza a través de
códigos o leyes generales
de salud que, como su nombre lo indica, se limitan a establecer
principios generales. Se notó asimismo la
creación de comisiones y consejos técnicos
encargados de la
administración de algunos servicios, o de la
reglamentación de las entidades dedicadas a la
atención de la salud mental. - Por consiguiente, se concluyó que los marcos
jurídicos existentes favorecían la
perpetuación de modelos de
atención ya superados. En consecuencia, en la
mayoría de los países de América Latina la
atención psiquiátrica se centraliza en los
hospitales psiquiátricos. Este fenómeno produce
resultados negativos en tres áreas: la atención
de los pacientes, la garantía de sus derechos humanos y
civiles, y la capacitación de recursos
humanos.
Los derechos humanos y civiles de los pacientes se ven
particularmente alterados ya que la carencia de normas claras
hace que en los hospitales psiquiátricos como instituciones
mentales totales, generan condiciones proclives a su
violación, en especial en lo que atañe al derecho a
la intimidad. Esta situación también afecta el
acceso de los pacientes a tratamiento adecuado a su
condición, ya que son mantenidos en guardias junto con
pacientes con necesidades diferentes. El hospital mental refuerza
el estigma que tradicionalmente ha rodeado a los pacientes con
trastornos mentales, a sus familias y al personal
médico encargado de su atención.
Esta situación perjudica la integración de los pacientes a la comunidad.
Más aún, por lo común, los pacientes con
trastornos mentales no reciben asesoramiento previo a su salida
de una institución de salud mental y, una vez fuera de la
misma, no cuentan con acciones de
seguimiento.
Finalmente, también se observó la falta de
aplicación práctica de las medidas sobre la
atención psiquiátrica y la salud mental. Este
fenómeno era causado principalmente por la falta de
condiciones adecuadas, estructuras institucionales y acceso real
al sistema de
salud.
NUEVAS TENDENCIAS EN
LA LEGISLACIÓN SOBRE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA Y
SALUD MENTAL
Las nuevas tendencias observadas en América
Latina obedecen a una serie de factores:
- La Declaración de Caracas impulsó a
varios países en América Latina a examinar su
legislación sobre atención psiquiátrica
con miras a adaptarla a sus principios. Es posible identificar
dos instrumentos legales que han incorporado
específicamente los principios de la Declaración.
El primero es el Decreto de costarricenses No. 20665 del 25 de
julio de 1991 que se refiere expresamente a la
Declaración y establece que el Plan de Salud
Mental Nacional se elaborará en conformidad con ella. El
Decreto también señala que los programas de
atención psiquiátrica y salud mental se
incorporarán a los programas básicos generales de
salud mental y a nivel de servicios
psiquiátricos. - En relación a los hospitales, la
disposición establece que el Plan Nacional de la Salud
Mental incluirá la humanización del ambiente
terapéutico y la creación de una red descentralizada de
servicios de atención psiquiátrica incorporada a
la atención primaria y a los sistemas
locales de salud. - En Venezuela, la Resolución No. 1223 de 15 de
octubre de 1992 resalta la responsabilidad del Ministerio de Salud y
Asistencia Social (MSAS) en procurar la atención
médica integral del enfermo mental con miras a lograr su
rehabilitación y la adaptación al medio social.
La norma, que también hace referencia a los principios
contenidos en la Declaración de Caracas, dispone que los
hospitales generales adscriptos al MSAS estudiarán y
adoptarán medidas pertinentes a la
hospitalización de los pacientes psiquiátricos
agudos, garantizando un cupo mínimo de 10% de sus
camas. - Se prevén asimismo servicios ambulatorios de
atención médica adscriptos a las Direcciones
Regionales del Sistema de Salud, que también
deberán incorporar progresivamente en sus programas de
atención primaria los recursos
necesarios para asistir a los pacientes que hayan sido dados de
alta por las respectivas instituciones hospitalarias y que
requieran controles periódicos en su tratamiento hasta
la recuperación total. Finalmente, la disposición
recomienda que la División de la Salud Mental,
conjuntamente con cada Dirección Regional del Sistema de Salud,
antes de abrir nuevos establecimientos de la larga estancia
conferirán prioridad al diseño y la ejecución de programas
alternativos de atención y protección al enfermo
mental crónico y su familia, a
través de servicios tales como hospitales/día,
hospitales/noche, hospitales de fin de semana, unidades de
transición, hogares intermedios y otros que sean
necesario. - Colombia inició su proceso de revisión
normativa desde el ángulo de los derechos humanos y
civiles de los pacientes mentales. A través de la
Resolución Ministerial No. 2.417 de 2 de abril de 1992,
se emitió un decálogo de derechos de los
pacientes mentales que incluye:
- Derecho de ser tratado con la dignidad y
el respeto debidos. - Derecho a no ser diagnosticado ni tratado como
enfermo mental por razones políticas, sociales, raciales o
religiosas, ni por otro motivo ajeno a su
enfermedad. - Derecho a recibir la atención y el tratamiento
apropiados según las más elevadas normas técnicas
y éticas. - Derecho a ser informado de su diagnóstico y el tratamiento más
adecuado y menos peligroso y de prestar o negar su
consentimiento para ejecutarlo. - Derecho a no ser objeto de pruebas
clínicas ni de tratamientos experimentales sin su
consentimiento informado. - Derecho a que sus antecedentes personales, fichas e
historias clínicas se mantengan en reserva y a tener
acceso a esa información. - Derecho a recibir o rechazar auxilio espiritual o
religioso. - Derecho a no ser discriminado en el goce y ejercicio
de sus derechos en atención a su estado de
salud mental.
- Más allá de la incorporación de
los principios de Caracas en sus piezas legislativas, los
países comenzaron a preocuparse por llenar vacíos
en áreas donde no existía regulación
aplicable. Nuevamente en el caso de Venezuela, en 1992 se
emitió el Reglamento para Establecimientos
Psiquiátricos de Larga Estancia. En el mismo se analizan
aspectos relativos al trato humanitario de los pacientes, su
libertad
individual y su seguridad;
al ingreso de pacientes a la institución; a la
atención profesional y técnica y a los cuidados
especiales; a los registros y a
las responsabilidades por lesiones y daños causados a
los mismos. - La norma también contiene disposiciones
aplicables al aislamiento y contención física del
paciente; la higiene y
autocuidado; los medicamentos; la alimentación; las
actividades relacionadas con la comunidad; los permisos,
egresos, reingresos y fugas; la evaluación y supervisión; los decesos; al
tratamiento ambulatorio y régimen de
hospital-día y a los requisitos para las edificaciones
de los establecimientos de larga estancia.Con este fin, la norma establece que el tratamiento
de los trastornos mentales abarca la prevención de la
enfermedad, así como la atención y la
rehabilitación de los pacientes, la
rehabilitación de los pacientes crónicos, las
personas con discapacidades mentales, los alcohólicos
y los farmacodependientes. - El Acuerdo Ministerial nicaraguense No. 31-93
abordó el tema desde la perspectiva de la promoción de la salud mental,
recalcando la necesidad de educación, recreación y la prevención de
los trastornos mentales.En cualquier caso, la internación debe
cumplir con principios éticos y sociales, y los
requisitos científicos y legales que establezca el
Ministerio de Salud y las normas aplicables. - La internación de los pacientes mentales
deberá realizarse en todos los centros de salud u
hospitales de los Sistemas Locales de Atención Integral
de la Salud (SILAIS) de donde provenga el paciente, y en
última instancia y de manera excepcional, en
establecimientos de referencia especialmente destinados para
tal efecto. - En algunos países la legislación
provincial ha sobrepasado el desarrollo
de legislación nacional. En 1991, por ejemplo, la
legislatura
de la Provincia del Río Negro en la República
Argentina, emitió la Ley N° 2440 para la
promoción sanitaria y social de los pacientes con
trastornos mentales. La Ley prohíbe expresamente la
habilitación y operación de manicomios y
hospitales mentales y psiquiátricos o cualquier otra
institución equivalente, pública y privada, que
no se atenga a sus disposiciones. - También establece que la
institucionalización será considerada como el
tratamiento de última instancia, a ser utilizado
solamente después de que todas las otras posibilidades
terapéuticas hayan sido agotadas. Cuando un paciente sea
institucionalizado, el fin último de esta medida
será lograr su recuperación y reinserción social en el menor tiempo
posible.
La duración de la estadía en el hospital
debe ser reducida al mínimo en todos los casos. La
recuperación de la identidad,
dignidad y respeto del paciente con trastornos mentales,
expresados en términos de su reintegración a la
comunidad, es el objetivo
último de la ley y de todas las acciones que esta
prescribe.
NUEVOS
MECANISMOS PARA LA PROMOCIÓN DE LA ACTUALIZACIÓN DE
LA LEGISLACIÓN SOBRE ATENCIÓN
PSIQUIÁTRICA
La Conferencia de Caracas tuvo lugar en una época
relevante para América Latina. En 1990, la mayoría
de los países en la subregión habían
regresado al sistema constitucional. Este hecho creó un
ambiente favorable para la participación de la sociedad civil en
esferas que trascienden lo político.
A diferencia de épocas anteriores en que los
esfuerzos se concentraban en la defensa de los derechos
políticos, el nuevo escenario creado por la
democratización cedió a nuevas preocupaciones como
la defensa de los derechos económicos, sociales y
culturales.
Es interesante observar que la mayoría de las
Constituciones sancionadas a partir de la segunda mitad de los
años ochenta (Argentina, Brasil, Colombia y
Paraguay)
contemplan la protección de los derechos colectivos y los
intereses, entre qué especifican claramente, la salud
pública y los derechos de consumidores, así
como otros relacionados con la calidad de
vida.
Esta modalidad del trabajo
incorpora no solo a profesionales de salud mental, sino
también a asesores jurídicos de los ministerios de
salud, legisladores, funcionarios del poder judicial y
de las defensorías de derechos humanos, académicos,
expertos en rehabilitación, confederaciones de
trabajadores y organismos no gubernamentales especializados en la
defensa de los derechos humanos. Se ha hecho así posible
la convergencia de escuelas, teorías
y grupos
profesionales en general.
La incorporación de legisladores en este tipo de
debate
adquiere importancia fundamental, ya que se ha notado que la
mayoría de los profesionales de salud se muestran un tanto
renuentes a relacionarse con los órganos legislativos, e
intentan alcanzar objetivos
fuera o independientemente de un marco legal que respalde la
iniciativa. La mayoría de los países de
América Latina han tenido éxito
en incorporar a los parlamentarios interesados al diálogo de
salud mental (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador,
Honduras, Panamá,
Perú, Uruguay y
Venezuela).
Además de la actualización de
legislación de salud mental, la Conferencia de Caracas ha
incentivado el fortalecimiento de otras estrategias de
trabajo como son:
- La creación de grupos para la defensa de los
derechos humanos y civiles de los pacientes mentales
(Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana,
Guatemala,
Honduras, Paraguay, Perú y Uruguay). - La sensibilización del poder
judicial en la resolución de los causas que involucran
al paciente mental, como en el caso de la interdicción
(Argentina, Colombia y Chile).
PACIENTES CON
VIH/SIDA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL
PERÚ.
Ley N° 26626 (Ley CONTRA SIDA).
Decreto Supremo N° 004-97-SA (Reglamento de la Ley
N° 26626).
Resolución Ministerial N° 235-96-SA/DM
(Doctrina, normas y procedimiento
para el control de las
Enfermedades de
Transmisión Sexual y SIDA en el
Perú).
Ley N° 26842 Ley (General de
Salud).
Ley N° 26454 (Norma que establece la
obtención, donación, conservación,
transfusión y suministro de sangre
humana).
Decreto Supremo N° 03-95-SA (Reglamento de la Ley
N° 26454).
Decreto Supremo N° 031-88-SA (Norma que establece la
obligatoriedad de practicar pruebas de despistaje de SIDA,
Hepatitis "B"
y Sífilis, previas a todas las transfusiones
de sangre).
LEY CONTRA SIDA
LEY N° 26626 Y SU REGLAMENTO: Estructura
sobre Derechos Humanos
DERECHO A LA AUTONOMÍA
Derecho de Autonomía (decisión de la
persona a
someterse a la prueba, previa consejería –
excepciones donantes de sangre) Articulo 4° de la
ley.
Tamizaje obligatorio para donantes de sangre o
componentes Artículo 9° del Reglamento.
Pruebas diagnosticas de infección por VIH, previa
Consejería y autorización escrita. Articulo 11°
del Reglamento.
Excepciones al Consentimiento para la Prueba: Donantes y
fuentes de
sangre potencialmente contaminadas. Articulo 12 inciso a), b) y
c) del Reglamento Consejería preventiva como requisito
para contraer matrimonio
articulo 13° del Reglamento.
DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD
Derecho a la Confidencialidad (los resultados solo
pueden ser entregados al interesado, en post consejería
– excepciones) Articulo 5° de la ley.
Resultados de la Prueba son absolutamente confidenciales
– excepción: Atención medica y pedido del
Ministerio Publico o Poder Judicial, para procesos
penales por delito contra la
Salud Publica.
Articulo 16° del Reglamento.
DERECHO LABORAL
Derecho Laboral (Las
personas afectadas pueden seguir trabajando, mientras
estén aptas, el despido por esta causa es nulo) Articulo
6° de la ley.
La prueba no puede ser requisito para iniciar o
continuar una relación laboral – excepción de
las Fuerzas Armadas y Policiales- Articulo 15 del
Reglamento.
Nulidad del despido
laboral Artículo 20° del Reglamento.
DERECHO A LA ATENCIÓN INTEGRAL DE
SALUD
Derecho Integral a la Salud. (Atención medica
integral y la prestación provisional, por parte del
Estado.- Estado responsable y Seguros) Articulo
7° de la ley.
Las gestantes infectados por el VIH, tratamiento
antiviral gratuito. (tiempo recomendado por el PROCETSS) Articulo
10 inciso a) del Reglamento.
Niño nacido de madre infectada por el VIH,
recibirá tratamiento antiviral y lactancia
artificial gratuita. (tiempo recomendado por el PROCETSS)
Articulo 10° inciso b) del Reglamento.
La atención médica o quirúrgica no
puede ser condicionada a la prueba Artículo 14° del
Reglamento.
Fármacos necesarios para el tratamiento,
deberán estar disponibles en su presentación de
medicamento genérico.
Articulo 23° del Reglamento.
PROPUESTAS PARA
MEJORAR LA LEY CONTRA SIDA
Autonomía
Caso: Esidio jugador de Universitario de Deportes.
Deberá establecerse responsabilidad y sanciones
para los Laboratorios de Análisis Clínicos que no
cumplan con la exigencia de la autorización escrita y la
consejería previa al análisis de despitaje al
virus.
Caso: Pareja de Seropositivos que desean contraer
matrimonio.
Deberá excluirse el SIDA, como un
impedimento para contraer matrimonio articulo 241° del
Código
Civil, inciso 3° " No pueden contraer matrimonio: 3°
Los que adolecieren de enfermedad crónica contagiosa y
transmisible por herencia o de
vicio que constituya peligro para la prole", (Debe tenerse en
cuenta que la decisión del matrimonio y de los hijos
deberá recaer de acuerdo al Derecho de autonomía,
en la pareja).
Confidencialidad
Caso: Problemas usuales.
Deberán establecerse responsabilidades y
sanciones para la salida de la información de las
historias médicas de los hospitales.
Deberán establecerse claramente sanciones para el
personal medico, auxiliar y afín, que incumpla con la
confidencialidad.
Deberá normarse, que el medico tratante o el
profesional consejero, son los únicos que deberán
entregar los resultados de la prueba, a la persona interesada o a
sus padres o tutores si es menor de edad. De ninguna manera
deberá entregarse esta información a otras
personas, no autorizadas por el interesado.
Laboral
Caso: Empresas que
obligan a su personal al chequeo medico anual.
Deberían establecerse sanciones para los
empleadores que inciten a los profesionales y laboratorios de
análisis clínicos a efectuarlos sin consentimiento
del trabajador.
Caso: Presiones de los trabajadores para separar a un
compañero seropositivo.
Tipificar como falta grave y causal de despido, la
hostilización del trabajador seronegativo hacia el
trabajador portador del virus.
Caso: Ayuda al seropositivo.
Premiar al empleador que acoja y de cabida a los
trabajadores seropositivos, este debe efectuarse por medio de un
reconocimiento publico efectuado por el Ministerio de
Trabajo.
Atención integral de
Salud
Caso: Gestante desprotegida.
Los fármacos gratuitos para la Gestante abarcar
toda su vida, no solamente mientras este gestando un niño,
porque en caso contrario se pone en riesgo la vida de
la madre.
Caso: Niño desprotegido.
El niño si nace seropositivo, también debe
tener derecho a recibir los fármacos necesarios, la
alimentación adecuada en forma gratuita mientras
viva.
DERECHO A LA
ATENCIÓN Y A LA SALUD
Todos tenemos derecho a recibir una buena
atención de salud cuando la necesitamos: mujeres y
hombres; profesionales, obreros o desocupados.
El motivo que nos lleva a pedir consulta puede ser
diverso: presión
alta, diabetes,
personas con cáncer, personas que viven con el virus que
produce el SIDA (VIH), y mucho más pero es precisamente la
atención de las personas viviendo con VIH/SIDA la que ha
producido más situaciones difíciles en los
establecimientos de salud.
Razones que explican los problemas en la atención
de personas viviendo con VIH/SIDA:
- El personal de salud tiene una sobrecarga de trabajo
que en algunos casos perjudica su disposición para
ofrecer una atención de calidad a los
pacientes. - En el caso de atender a personas viviendo con
VIH/SIDA, este problema se agrava por el temor al contagio;
porque no han sido bien informados acerca del bajo riesgo de
transmisión del virus al personal hospitalario, ni
conocen las medidas de bio-seguridad que disminuyen ese
pequeño riesgo.
Sin embargo, existen normas que garantizan una buena
atención a todo paciente sin ninguna discriminación:
"EL MÉDICO COMO LEGÍTIMO DEFENSOR
DEL SER HUMANO ANTE EL DOLOR, EL SUFRIMIENTO Y
LA MUERTE, NO
ESTABLECE DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES A LOS QUE
ATENDERÁ SIEMPRE CON RESPETO, AMOR Y
DISCRECIÓN Y SIN DISCRIMINACIÓN DE NINGUNA CLASE"
(Código
de Etica Profesional del Colegio Medico del Perú
Sección 1ª, Titulo I)
"Todo establecimiento de salud, de acuerdo a su nivel de
complejidad, esta obligado a brindar atención a las
personas con VIH/SIDA de manera responsable, digna, respetuosa y
sin discriminación"
"El personal de salud y las instituciones encargadas de
la atención del paciente con VIH/SIDA deberán
respetar el carácter confidencial de la
información de la historia clínica esta
información podrá ser proporcionada sólo en
los casos en que el paciente lo autorice o en estricto
cumplimiento de mandato judicial" (Doctrina, normas y procedimientos
para el control de las ETS y el SIDA en el Perú Ministerio
de Salud, abril 1996)
"Toda persona con VIH/SIDA tiene derecho a la
atención medica integral y a la prestación
provisional que el caso requiera" (ley Nº 26626, publicada
el 20/06/96)
"No podrá condicionarse ningún tipo de
atención medica o quirúrgica a la
realización previa de exámenes diagnósticos
de infección por VIH" (reglamento de la ley 26626
publicado el 18/06/97)
¿Qué puede hacer un trabajador de salud
responsable?
- Buscar información sobre la infección
por VIH y sus formas de transmisión. - Conocer y cumplir las medidas de bioseguridad para el
control de las infecciones intrahospitalarias. - Recordar que la misión
del trabajador de salud es atender bien al paciente sin juzgar
su conducta. - Tener presente la importancia de su rol para dar
bienestar a los pacientes.
Por su parte, como cualquier otro paciente, las
personas viviendo con VIH/SIDA tiene derecho a recibir una
atención de calidad en los establecimientos de salud, pero
sabemos que en muchas ocasiones este derecho no es
respetado.
¿Qué puede hacer una persona viviendo
con VIH/SIDA o su familia en caso de que en un servicio se le
niegue la atención o si el trato es negligente o
malo?
- Tomar nota del día, hora y nombre del personal
de salud que le niega la atención. - Solicitar apoyo al Coordinador del PROCETSS del
Establecimiento de Salud. - Sí continua el problema, hablar con el
Director del Establecimiento de Salud. - Si no se obtiene resultado favorable, presentar la
queja por escrito ante el Director del Establecimiento de
Salud.
En casos más graves se formulará la
denuncia ante el Ministerio de Salud o la Gerencia
Médico-Quirúrgica Essalud, (según el
Hospital), la Fiscalía, la Defensoría del Pueblo o
del Colegio Médico.
Derechos Laborales
Las siguientes normas son aplicables al contrato de
trabajo (relación de dependencia entre el empleador y
trabajador), no así a la relación laboral
independiente.
ANTES DE INGRESAR A TRABAJAR DEBES TENER EN CUENTA LO
SIGUIENTE:
La prueba de Elisa (anticuerpos del VIH) no debe ser
exigida para postular a un trabajo.
Tu condición de persona viviendo con VIH/SIDA no
es impedimento para postular a un trabajo si reúnes los
requisitos para el cargo al cual postulas y has aprobado los
exámenes pertinentes.
Debes suscribir un contrato de
trabajo con la empresa; si no
lo haces eres un trabajador con contrato indefinido, sujeto a
periodo de prueba de 3 o 6 meses.
Tu remuneración no deberá ser inferior a
la remuneración mínima legal vigente.
Si eres menor de 18 años debes contar con la
autorización del Ministerio de Trabajo.
SI ESTAS TRABAJANDO Y TE ENFERMAS, DEBES TENER EN
CUENTA LO SIGUIENTE:
Debes comunicar por escrito este hecho a tu empleador,
incluyendo el Certificado de descanso médico.
El empleador está en la obligación de
pagarte los 20 primeros días de la enfermedad; los
días siguientes también te los pagará el
empleador vía subsidio del Seguro
Social.
Sí tienes más de 180 días de
descanso consecutivo, puedes solicitar al Seguro Social se
te declare incapacitado para trabajar, y con esta
declaración podrás recibir tu pensión por
invalidez, pagada por la ONP ó una AFP según hayas
elegido.
El Seguro Social después de tres meses de tu
ingreso a trabajar o hasta 3 meses después de tu cese,
tiene la obligación de brindarte atención
médica y medicamentos.
TRÁMITE DEL SEGURO FACULTATIVO
Si después de 18 meses de trabajo dependiente has
dejado de laborar tienes derecho a reemplazar el Seguro Social
obligatorio por el Seguro Social facultativo. Este trámite
debes iniciarlo dentro de los 30 días después de tu
cese y deberás adjuntar, entre otros documentos, el
formulario firmado por tu ex empleador indicando las
últimas 18 cotizaciones al ESSALUD.
DERECHO A LA SALUD
El ejercicio de la medicina ha
generado siempre diversos y variados problemas, conflictos
éticos en la práctica clínica cotidiana, lo
cual importa que la decisión médica que se adopte
sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión
ética.
Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y
tornado notoriamente más complejas, lo cual ha obligado a
cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de
decisión en la práctica clínica.
Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto
en razón del llamado imperativo tecnológico
-según el cual "todo lo que (tecnológicamente)
puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lícito") cuanto
por la influencia de ideologías socioculturales,
excediendo de sus límites
terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la
permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva,
convirtiéndose, en numerosos casos, en una
deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir,
en una cruel e irracional agonía de pacientes que
están más allá de toda posibilidad actual de
curación (encarnizamiento médico). Este
fenómeno ha conducido a la determinación de la
futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas
de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios
de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades
asistenciales, a la formulación de directrices para el
retiro de los medios de
soporte vital en pacientes irrecuperables –Ej. en estado
vegetativo persistente–, etc., con la consecuente
formulación de la exigencia ética y su correlativo
derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de
órganos jurisdiccionales.
El cuestionamiento de la tradicional relación
médico-paciente (asimétrica, vertical y
paternalista, cuando no autoritaria), claro está que el
rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la
franca expresión de su propio criterio acerca de los
tratamientos que considera científicamente adecuados, y
aún, en su caso, insistir –con sinceridad y sin
coacción– para que el paciente disidente los acepte,
pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades,
valores y
cruzadas personales, y así, en definitiva –al decir
de Charlesworth, Max en: La bioética
en una sociedad
liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña,
1996, p. 147–, "el
médico debe respetar el derecho autónomo del
paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento
(incluso si de ello resulta la muerte), y a
exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento
de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho
del médico como profesional a insistir sobre las normas
deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo
justificado, siempre que el paciente no pueda asumir
responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la
asistencia sanitaria".
Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de
salud) y la justa asignación de los recursos
médicos: Humanos, de infraestructura, tecnológicos,
medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a
fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud,
es también un factor determinante de la
problemática indicada.
Por consiguiente, la ética
médica ha debido encontrar tanto respuestas propias a
los progresos modernos de la medicina como a las nuevas
expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han
cambiado, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable
necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la
misma, dado que el simple "establecimiento de deberes no es
ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza
su realización".
La bioética, ha demostrado ser "en primer lugar,
un método de
reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de
procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas
éticos que se han suscitado en las profesiones
relacionadas con las ciencias de la
vida y de la salud"; más aún: "ha probado ser un
foro de discusión y
debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se
convenga con las nuevas realidades científicas y los
nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy básicamente dos
cuestiones: su fundamentación y la validación
normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base,
establecer correctamente los procedimientos de toma de
decisión, pues la bioética médica, con sus
características propias de disciplina
racional, pluralista y secular, intenta obtener métodos de
análisis y procedimientos de resolución de los
problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una
metodología que permita su enfoque y
estudio, y la consecuente toma de
decisiones, esto es, "situadas" –en cada caso concreto y
conforme a sus peculiaridades propias–, racionales,
meditadas, argumentadas y honestas.
Las cuestiones bioéticas requieren de una
prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el
bioderecho importa la institucionalización jurídica
de la bioética, y porque la ética, por sí
sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica
–fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber a
qué atenerse en el actuar social con implicaciones
jurídicas", lo cual requiere de la existencia de normas
legales claras que indicarán genéricamente
cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no)
a efectuar un determinado acto médico "difícil"
(Ej., Dar en vida de órganos para trasplantes).
Ello no quiere decir que las normas jurídicas
sean de aplicación imperativa y automática, ni que
ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de bajas
expectativas, por la simple razón de que los valores
que el derecho debe tender a realizar (justicia,
orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a
una pretendida "ética mínima" -cuyo contenido no
resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los
juristas denominan "principios generales del derecho"-, alcanzada
a través de la llamada "creación democrática
del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de las
normas éticas y jurídicas en el "consenso" social y
democrático.
Claro está que con ello –en cuanto a la
"ética discursiva"– no se quiere decir que no se
deba dialogar "éticamente", diálogo dotado de
moralidad y
orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos",
reales y situados, reconociéndose y respetándose al
"otro" como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de
sentido y validez. Así, en estos términos, las
reglas de la ética dialógica revisten cierta
utilidad para
los procedimientos de toma de decisión y, en particular,
para la prestación del consentimiento informado. Pero de
allí a intentar fundamentar alguna "ética" a partir
del a priori de la
comunicación y como consecuencia suya la
búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en
fuente normativa, realmente hay una distancia
considerable.
Los principios bioéticos resultan receptados
–aunque con su impronta propia– en el derecho
peruano. Así, el de beneficencia se relaciona,
básicamente, con la promoción del "bienestar
general" en materia de salud y con el derecho a la
preservación de la salud –contemplado por diversas
normas, de fuente originariamente internacional
(Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU),
Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del
Hombre
(OEA), Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos
Humanos (Pacto de San José de Costa Rica),
Convención sobre los Derechos del
Niño (ONU), Convención sobre Eliminación
de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y
otras).
Por ejemplo, los médicos tratantes están
facultados para efectuar una inducción de parto y, en su
caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que
se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de
un embarazo que
ponía en grave peligro su vida, o bien, autorizado
intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos
capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones
médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la
imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes
(algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que
cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis
jamás puede generar responsabilidad jurídica
alguna) o por otros motivos similares y así, salvar las
negativas "legales" de los profesionales. Más allá
de que se afirme que, en bioética, se trata de principios
y no de "postulados" ideológicos; que se niegue a toda
religión,
tradicional o no, el monopolio de
la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas
principialistas centro y sudamericanas que responden a las
realidades locales. En todo caso y cualquiera sea la fuente,
jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos
asumir una cosmovisión universal de los derechos de los
ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también
universal.
ÉTICA Y MORAL EN LA RELACIÓN
PACIENTE PERSONAL DE SALUD
MÉDICO Y
PACIENTE
"El bienestar y el mejor interés
del paciente deben ser prioridad para el médico.
Éste debe tratar y curar cuando sea posible y
además ayudar a los pacientes a sobrellevar la enfermedad,
la invalidez, y la muerte. en todas las circunstancias, el
médico debe ayudar a mantener la dignidad de la persona y
respetar la individualidad de cada persona . La obligación
del facultativo hacia el paciente permanece inalterable, aunque
la relación médico-paciente pueda ser afectada por
el sistema de atención o el estado del
paciente.
Cualquiera sea la ambientación del tratamiento,
al comienzo de una relación el médico debe
comprender todas las quejas, los sentimientos subyacentes y las
expectativas del paciente. Después de ponerse de acuerdo
sobre el problema que tienen que enfrentar, el médico
presenta una o varias posibilidades de acción.
Si ambas partes se ponen de acuerdo, el paciente podrá
entonces autorizar al médico a iniciar un curso de
acción y el médico aceptar esta
responsabilidad
La relación tiene mutuas obligaciones.
El médico debe ser profesionalmente competente, actuar con
responsabilidad y tratar al paciente con compasión y
respeto. El paciente debe entender y consentir el tratamiento y
debe participar con responsabilidad en la atención. Aunque
el médico merece una compensación justa por los
servicios prestados, la profesionalidad y el sentido del deber
hacia el paciente y la sociedad, deben tener preeminencia sobre
la preocupación por la compensación; la
obligación primordial del médico es para con el
paciente. El facultativo debe ser flexible y abierto a las
preocupaciones del paciente. Hay ocasiones en que las creencias
religiosas, culturales u otras del paciente indican decisiones
que van en contra del consejo médico. El facultativo
está obligado a tratar de entender claramente las
creencias y puntos de vista de su paciente. Luego de tratar
seriamente de resolver las diferencias, si el médico no
puede seguir los deseos del paciente, debe retirarse y ceder el
cuidado del paciente a otro colega".
Aquí tenemos presentado en sociedad lo que
podríamos denominar el Ideal del médico: para ser
un "buen médico", éste debe identificarse a la
imagen Ideal
que se prescribe desde estas prioridades y objetivos, debe
respetar estos principios, promover estas actitudes,
dejar de lado otros intereses, aceptar estas obligaciones,
comprender, acordar y responsabilizarse. Apela al sentido del
deber y a la comprensión de los deseos del paciente,
dentro de los límites de una escala de valores
personales, de standards científicos y principios
legales.
El médico contaría entonces con este
parámetro para medir su ética, de acuerdo a la
mayor o menor proximidad de la percepción
de la realidad de su práctica, respecto al ideal que se
prescribe.
Estamos evidentemente en el terreno de los ideales, la
imagen, la identificación, la ideología.
¿Es esto suficiente para regular la
práctica médica y dar cuenta de la posición
que más conviene a su ética?
Los otros dos materiales nos
acercan fragmentos de la realidad de la práctica
médica hoy en día en nuestro medio, según la
apreciación de dos reconocidos profesionales que
reflexionan sobre la concreta ejecución de la tendencia
dominante globalizada.
LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS
TESTIGOS DE JEHOVÁ:
un desafío asistencial, quirúrgico
y ético
El modelo
fundamental de la relación médico-paciente
había permanecido casi inmutable desde la Antigüedad.
Este modelo exigía al enfermo obediencia y confianza en el
médico. El médico por su parte tenía el
deber de poseer una autoridad
fuerte y buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo.
A este deber se le llama: "Principio de Beneficencia". En la
actualidad, con creciente frecuencia, el personal de salud se ve
enfrentado a situaciones que nos alejan de un pasado paternalista
y nos ubican frente a los pacientes en una situación
igualitaria, equitativa y menos pasiva que la de antaño,
lo que no siempre aceptamos con facilidad.
Probablemente una de las situaciones más
desafiantes y provocantes es la que nos plantea la asistencia de
los Testigos de Jehová. Se estima que en el mundo la
cantidad supera las dos millones de personas, y en nuestro
país, si bien no existe un censo publicado, la cantidad
sería superior a sesenta mil.
La característica más importante que puede
entorpecer la relación médico paciente está
dada por la negativa a recibir transfusiones de sangre y sus
derivados, lo que afecta al personal de salud en su actitud
asistencial, ética, moral y legal.
Anteriormente los diferendos se dirimían
exclusivamente en los tribunales; hoy en cambio la
predisposición al diálogo de los Testigos, los
Comités de Bioética, las experiencias
quirúrgicas publicadas, la aplicación del
consentimiento informado y el cambio de actitud de la
mayoría de los componentes del personal de la salud han
permitido lograr el respeto hacia la autonomía de las
personas en general y una profunda modificación en la
administración de sangre y hemoderivados a
este grupo en
particular.
¿CUAL ES LA POSICIÓN DE LOS
TESTIGOS DE JEHOVÁ?
Los Testigos son personas profundamente religiosas que
creen que "toda Escritura es
inspirada en Dios y provechosa para enseñar, para
censurar, para rectificar las cosas" (2 Timoteo 3:16). Por
consiguiente se aplican al estudio de la Palabra de Dios, la
Santa Biblia, y se esfuerzan por seguir su consejo en todo
aspecto de la vida.
En materia de salud y atención médica,
reconocen a Jehová Dios como la fuente de la vida y por lo
tanto consideran a la vida como un don divino (Salmo 36:9). No
fuman, no consumen drogas
ilícitas, no abusan del alcohol y no
practican el aborto.
Asimismo creen que ciertos pasajes bíblicos, como los
siguientes, les prohíben recibir transfusiones de sangre:
"Sólo carne con su alma – su
sangre – no deben comer" (Génesis 9:3-4); "[Usted] tiene
que derramar [la] sangre [del animal] y cubrirla con polvo"
(Levitico 17:13-14); y "Que se abstengan de […] la
fornicación y de lo estrangulado y de la sangre" (Hechos
15:19-21). Se estima que en la Biblia, libro
respetado por todos por sus valores éticos, existen no
menos de 400 reflexiones sobre la sangre y su conexión con
la vida.
Por ello los Testigos de Jehová no aceptan la
transfusión de sangre, de glóbulos rojos
concentrados, de plasma, de glóbulos blancos o de
plaquetas. Como creen que hay que deshacerse de la sangre una vez
que sale del cuerpo no aceptan autotransfusiones de sangre
depositada o conservada de antemano. Sin embargo muchos aceptan
la diálisis, el rescate sanguíneo intraoperatorio o
la circulación extracorpórea sin
interrupción o los trasplantes de órganos. Debido a
estas distintas actitudes, es sugerible consultar con cada uno de
ellos qué terapéutica les permite aceptar la
conciencia de
cada uno.
Sin embargo el hecho de que no acepten la
transfusión de hemoderivados no implica que no busquen una
atención médica de alta calidad y sientan una
profunda preocupación por la medicina; asimismo desean que
los tratamientos médicos que van a recibir no afecten su
integridad física y espiritual. Es por ello que aceptan la
restauración del volumen sin usar
sangre ni plasma pero mediante la administración de soluciones
salinas, Dextrán, Haemaccel, o el Ringer Lactado. Aceptan
asimismo la administración de oxígeno
en altas concentraciones o la administración de
eritropoyetina, la anestesia hipotensiva o la aplicación
de Desmopresina.
Los Testigos frente a las transfusiones de sangre
respetan más sus principios que su ventaja personal frente
a la muerte. Este detalle no puede pasar inadvertido por lo
inusual en nuestra sociedad, lo que tampoco implica que no
aprecien la vida. La transgresión a este principio
significa para ellos la pérdida de la salvación
divina.
DERECHO A LA
AUTODETERMINACIÓN
La primera inquietud médica que se plantea es por
qué un paciente siendo lego se puede rehusar a recibir un
tratamiento indicado. Sin embargo, bioéticamente, la
aceptación de la tesis de los
Testigos se encuadra en la aceptación y
jerarquización del Principio de Autonomía. Si bien
es cierto que en el caso que la transfusión de sangre
pudiera salvarle la vida se origina un conflicto en
el Principio de Beneficencia, que es el más antiguo de la
ética médica, nos cabe la siguiente pregunta:
¿es justo mantener este conflicto latente o bien
originarlo? La respuesta es afirmativa en tanto y en cuanto se
acepte que para un paciente su autodeterminación personal
es muy importante (se niega a la transfusión) y una
transfusión (aún cuando pudiera beneficiar y
salvarlo de la muerte) no estaría contemplado dentro del
Principio de Beneficencia, dado que esta acción ejercida
por el personal de salud va en dirección contraria a sus
creencias religiosas, a sus principios y a sus valores. Se halla
en juego la
valoración de la integridad física y espiritual de
una persona. Dicho de otra manera, el Principio de Beneficencia
se encuentra limitado por la Autonomía del
paciente.
Desde el punto de vista filosófico-legal en una
sociedad libre no cabe duda que todo el mundo (menos los menores
de edad y los enfermos mentales) es libre de buscar o no buscar
consejo y tratamiento médico para cualquier enfermedad y
abandonarlo cuando quiera. Estamos hablando de un asunto privado
y el alquiler de los servicios médicos se fundamentan en
un contrato libre. La excepción a estos enunciados se
encuentra en las enfermedades que puedan
afectar a otros (enfermedades contagiosas y mentales) o en la
vacunación frente a algunas enfermedades que puede
justificarse de manera obligatoria.
El análisis moral no muestra esta
situación de manera tan clara habida cuenta que la
mayoría, si bien tenemos y ejercemos nuestra
autonomía, tenemos también responsabilidad sobre
otros cuyo bienestar depende de nosotros mismos (esposas, hijos,
o simplemente una tarea pública). Estas responsabilidades
probablemente no nos limitan legalmente pero sí
moralmente.
En la mayoría de las sociedades
existe una limitación al suicidio. Un
rechazo por parte del paciente a recibir insulina, o a efectuar
una hemodiálisis o a no intervenirse
quirúrgicamente frente a un tumor resecable y de buen
pronóstico, equivaldría en términos
médicos a un suicidio en sus resultados. Sin embargo, es
materia de amplio debate si se debe actuar en contra del
suicidio. Según Hans Jonas, en realidad no debería
convertirse en obligación incondicional ni vivir ni morir.
Frente a esta situación el Testigo de Jehová decide
morir y se obliga a no arrastrar consigo la colaboración
de otros. El mero hecho de rehusar un tratamiento no puede ser
considerado como una manera de darse muerte. El suicida que se
deja morir privándose de alimentos, por
ejemplo, cumple la decisión de quitarse la vida
voluntariamente. Por el contrario, quien por fidelidad a su
conciencia se abstiene de usar un medio curativo no tiene
intención de matarse. Su voluntad es otra, dado que no
pretende lograr su autoeliminación sino que desea cumplir
con un deber moral: el de no valerse de un medio para él
ilícito para recobrar la salud o mantenerse
vivo.
Si existe el derecho a vivir debería existir el
derecho a morir.
En el caso del paciente consciente, el permiso a morir
debería estar escrito frente al temor médico a las
represalias legales civiles y penales, si como profesionales
cedemos al firme deseo del paciente. El paciente está
ejerciendo su derecho como mandante de una relación
contractual de servicios.
La Constitución de la Nación
Argentina garantiza el derecho a la libertad de conciencia, el
derecho a la libertad religiosa y los beneficios de la libertad
para todos (Preámbulo de la Constitución Nacional y
artículos 14 y 19). Estas garantías
constitucionales son las que le permiten a los pacientes ejercer
sus derechos sobre su propio cuerpo así como sobre los
tratamientos médicos a seguir. Cuando se analizan los
beneficios de un tratamiento no sólo se toman en cuenta
los beneficios médicos sino que también importan
los aspectos sociales, psicológicos, religiosos y legales.
En efecto, muchas veces elegimos beneficiar a algunos de estos
aspectos en detrimento de otros. El artículo 19 de la
Constitución Nacional otorga al individuo un
ámbito de libertad en el cual éste puede adoptar
libremente las decisiones fundamentales acerca de su persona, sin
interferencia alguna por parte del Estado o de los particulares,
en tanto dichas decisiones no violen derechos de terceros. Las
decisiones médicas están teñidas de
incertidumbre por lo que nadie mejor que la persona misma para
decidir qué es lo más conveniente. Los intereses en
juego son el cuerpo, la vida y la salud del paciente, no los del
médico.
A los médicos cada vez nos resulta más
difícil elaborar la muerte de un paciente, habida cuenta
que la tecnología
médica moderna además de curar y aliviar un
sufrimiento, hoy en día nos permite prolongar ese tiempo
de vida o ese tiempo de muerte, dado que muchas veces se llega a
un punto más allá del que puede valorar el enfermo
mismo. ¿Qué decir entonces cuando la muerte (el
deseo de morir) es expresado por la propia voz del paciente? En
efecto el Testigo solicita que antes que ser transfundido con
sangre o con sus derivados se le permita morir. La
reacción primaria del médico o aún de otras
personas es la de "luchar por la vida" puesto que éste es
el cometido de la profesión médica mientras que la
no aceptación es una actitud que se asemeja a la del
acompañamiento al suicidio, figura tan penada por la
religión como por la ley.
Sin embrago es bueno recordar que nadie puede ser
obligado a someterse en contra de su voluntad a un tratamiento
clínico, quirúrgico o a un examen médico.
Nadie tiene el derecho de elevarse por encima de la
autodeterminación de una persona.
El consentimiento informado es la herramienta que
intenta preservar los derechos del paciente y del médico y
se basa en dos valores primordiales: el primero es que todo
paciente se encuentra capacitado para decidir sobre lo que
constituye su bienestar personal; el segundo nos marca el derecho
del paciente a la autodeterminación. Esta
aceptación del consentimiento informado expresa la
aceptación razonada, libre y conforme al propio sistema de
valores, lo que en definitiva manifiesta el ejercicio pleno de su
autonomía.
Cuando el paciente rechaza un tratamiento está
ejerciendo el derecho de aceptar o rechazar intervenciones
terapéuticas sobre la base de sus propios valores y para
promover sus propias metas personales. De alguna manera, si los
pacientes tienen derecho al consentimiento informado,
también tienen derecho a negar dicho consentimiento. No
cabe por lo tanto administrarle por la fuerza sangre
a un paciente si éste no lo desea.
El Testigo está ejerciendo en este acto el
derecho a la libertad de conciencia y el derecho a la libertad,
ambos garantizados por la Constitución Nacional, por lo
que no pueden subordinarse a ninguna otra ley argentina. La
libertad religiosa es un derecho
natural e inviolable de la persona por lo que nadie puede ser
obligado a actuar en contra de su conciencia.
Resulta por demás recomendable que los Testigos
presenten el Formulario de Directivas Previas, donde se niegan a
las transfusiones de sangre y hemoderivados, denominado
"Exoneración de Responsabilidades". Este formulario
será adjuntado a la Historia Clínica.
Sin embargo, el médico siente como muy arraigada
a su devenir profesional la necesidad de asistir la enfermedad y
preservar la vida del paciente. Esta creencia es de tal magnitud
para el personal de salud que muchas veces se erige por encima
del derecho de un adulto a la auto-determinación corporal.
Los Testigos de Jehová no desean forzar la conciencia ni
las obligaciones éticas de los médicos, pero
solicitan que ante la posibilidad de un conflicto los deseos de
los médicos deben subordinarse a los del paciente. Esta
norma, con apoyatura jurídica según el art. 19
inciso 3º de la Ley 17.132 que regula la actividad de la
profesión médica, consagra el derecho del enfermo a
rechazar el tratamiento que se le indica, sobre el fundamento que
expresa el art. 19 de la Constitución Nacional: "Las
acciones privadas de los hombres que de ningún modo
ofendan al orden y a la moral
pública, y no perjudiquen a un tercero están […]
exentas de la autoridad de los magistrados …" por lo que se
establece el deber profesional de respetarlo. Dentro del marco
del pensamiento
filosófico liberal, el valor de la
autonomía hace que las preferencias subjetivas del
individuo deban ser respetadas por los demás aún
cuando sean incorrectas. Esto avala la tesis que el Estado
sólo puede intervenir para salvaguardar los derechos de
otras personas, pero no cuando una determinada acción
concierne en su efecto al propio agente.
En el caso que el médico sienta que la
atención de los Testigos de Jehová atenta a su
conciencia, puede rehusarse a atenderlo siempre y cuando tenga la
posibilidad de referirlo a otro profesional. Esto implica que las
instituciones que acepten la atención de los Testigos de
Jehová deben establecer un esquema de atención en
todas las especialidades que garanticen la aceptación de
las condiciones expresadas por los Testigos.
En el caso que el Testigo se encuentre en estado de
inconsciencia, los familiares u otros acompañantes deben
mostrar la evidencia de la condición del Testigo de
Jehová y su rechazo a las transfusiones expresado
mediantes directivas escritas. Evidentemente el rechazo a las
transfusiones no implica NO TRATAR. La obligación moral
del personal de salud es la de agotar todas las otras
alternativas terapéuticas a la
transfusión.
En lo que hace al tratamiento de embarazadas y de
menores impúberes, el consenso sugiere que se agoten todas
las terapias alternativas a la transfusión. Asimismo
cuando se decida recurrir a la Justicia frente a un conflicto,
los médicos deberemos garantizar a los padres y a los
menores la bilateralidad o reciprocidad del proceso, comunicando
de manera inmediata la decisión y aportando los datos necesarios
para que los involucrados puedan asumir la participación
procesal que les corresponde.
No cabe duda que la asistencia médica de los
pacientes Testigos de Jehová puede provocar conflictos en
la relación médico-paciente. Sin embargo el estudio
y la lectura de
todos aquellos que han intentado acercar posiciones contrastantes
nos muestra que los médicos podemos ejercer una medicina
de gran calidad al:
– respetar el derecho a la libertad de éstos y
todos los pacientes
– respetar la libertad de culto
– ejercer nuestra libertad de conciencia.
El pensamiento liberal expresa claramente que una
sociedad es más libre si se respeta la autonomía de
cada uno de nosotros.
LA ÉTICA MÉDICA Y LOS DERECHOS
HUMANOS
El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que
espera del médico es que él haga lo mejor, es decir
que le brinde una atención concienzuda, diligente y
conforme al estado de los conocimientos
médicos.
Ética y derechos humanos se confunden: respeto a
la decisión libre e informada del paciente, pero
también respeto a su elección en cuanto al
facultativo y a la libertad de tratamiento, que dan un sentido al
consentimiento informado en la medida en que esas elecciones
suponen una alternativa, el respeto a la vida, el respeto a la
dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto
profesional.
"El médico deberá respetar los derechos de
los pacientes". Pero la ética sobrepasa el derecho porque
un derecho es satisfecho por el respeto a la norma en el marco de
una interpretación estricta. La ética
exige del médico que sea igualmente bueno, honesto y
desinteresado, en la interpretación más amplia del
concepto, lo
que ningún derecho puede garantizar.
La ética de derechos – y supone obligaciones – a
los pacientes, antes incluso que ellos sean enunciados. La AMM,
así como otras instancias profesionales internacionales
que agrupan las organizaciones
representativas de los médicos, han adoptado un consenso
sobre reglas a seguir en los ámbitos donde el derecho no
se había pronunciado y donde la moral vacilaba frente a la
incertidumbre de la novedad tecnológica. Ellas han
precisado el contenido de los derechos humanos que podía
reivindicar el enfermo frente a la obligación ética
de los médicos; la Declaración de Tokyo (1975) que
prohíbe la participación del médico en la
tortura y en los castigos crueles y degradantes.
Lo que se destaca en las obligaciones dirigidas a los
médicos por todas las declaraciones de las organizaciones
médicas internacionales es la intransigencia en el respeto
a la ética.
La ética impone a los médicos no solamente
el respeto, sino también la defensa de los enfermos contra
usurpaciones de las cuales podrían ser objeto; eso apunta
a violaciones flagrantes como los tratos inhumanos o la
experimentación abusiva, pero también a
limitaciones en la atención justificadas por razones
puramente económicas.
En este punto se plantea el dilema del médico:
ética y derechos humanos se conjugan para imponerle la
defensa de los intereses de los pacientes, pero la autoridad y la
libertad del médico son ellas mismas puestas en duda y
criticadas severamente. La defensa de la primicia de los
intereses del paciente sobre los de la autoridad y de la sociedad
supone de parte del médico una fuerza de carácter y
un valor personal poco comunes. Esta defensa requiere el
reconocimiento de la independencia
médica del facultativo cuando debe enfrentar las amenazas
que pesarían sobre sus pacientes, mientras que los medios,
la opinión
pública, los poderes públicos e incluso a veces
ciertas asociaciones de pacientes, que se equivocan de
adversarios, conjugan sus esfuerzos para quebrantar "el poder
médico", que no es más la traducción peyorativa de esta
independencia. No se puede pedir a los médicos que
respeten a sus pacientes, ni siquiera que respeten sus derechos
ante todos, y pretender a la vez que sean dóciles al poder
y a los servicios de salud, es decir, simples ejecutores de las
instrucciones que reciben.
La defensa de los derechos humanos por parte del
médico implica su independencia La forma de
distribución de la atención sanitaria, que inscribe
el diálogo médico-paciente en un marco
administrativo, da una agudeza particular al problema.
Pero en tanto que derecho social, este derechos
ésta limitado por los medios de que disponen los estados.
Estos han fijado las condiciones de su intervención,
condiciones que de ese modo se introducen en el diálogo
médico y, en cierta medida, sustituyen el derecho del
paciente. La autoridad que paga pretende ser quien autoriza, en
lugar del paciente, al médico la realización de un
tratamiento o el suministro de medicamentos.
Pero el hecho de pagar, la autoridad exige el
conocimiento de la historia del paciente en lugar de este, y
un tercero entra en la vida privada del enfermo, quien,
resignado, lo acepta en contrapartida del beneficio de una
atención organizada.
La salvaguardia de los derechos individuales,
particularmente en el sistema de atención de salud que
considera a los médicos como empleados o como sus
órganos y no como los interlocutores de los enfermos,
representa el primer gran desafío de la ética
médica hoy día.
Los progresos de la ciencia
plantean cada día nuevos problemas éticos: investigaciones y
manipulaciones genéticas, fertilización in vitro,
investigaciones en fetos, esto es, tantas esperanzas como
peligros; el médico debe encontrar su estrecho cambio
entre las ventajas enormes que se perfilan para la humanidad y
los abusos o las desviaciones posibles de la ciencia. El
racionamiento está próximo a la
racionalización.
El médico se enfrenta así a la
tentación de la comunidad de disminuir los gastos de
atención por medio de su racionamiento. La dificultad
política
de financiar colectivamente la totalidad de la atención
desemboca en la búsqueda de argumentos, encubiertos de una
justificación ética, para negar la necesidad de
cierto tipo de cuidados. La problemática del límite
el encarnizamiento terapéutico, de la eutanasia, de
los cuidados sofisticados costosos en las personas de edad
(diálisis, marcapasos), y de la racionalización en
la utilización de los progresos de la ciencia
podría ser sospechosa de inscribirse en esta
búsqueda de una coartada. Es la búsqueda del
interés de los pacientes en su elección libre entre
los valores a respetar. Es el segundo desafío de
hoy.
ENFERMEDAD AFECTA TODOS LO
HABITANTES
La situación pandémica del SIDA ilumina
todas las contradicciones entre el derecho a la salud, por una
parte, y la limitación de los medios en la
realización colectiva de ese derecho, por otra. Las
actitudes están dictadas tanto por la insuficiencia de los
medios como por la impotencia científica.
El SIDA plantea también el problema agudo del
enfrentamiento entre dos derechos y dos intereses, los del
portador del virus que cuenta con el respeto al secreto
médico, y los de la pareja amenazada, o incluso los de la
comunidad sí por su profesión – por ejemplo, la
prostitución – el enfermo constituye un
peligro generalizado. El carácter sensible de esta
enfermedad lleva a una reivindicación exacerbada del
respeto a los derechos del individuo enfermo, cuando en miles de
otros campos la comunidad había hecho prevalecer sin
dificultad el derecho a difundir la información más
privada en nombre del interés general. El médico
esta en primera fila, torturado entre las necesidades y los
derechos de las distintas partes, y una elección
determinada por su misión individual de brindar
atención en el interés de la sociedad. El secreto
profesional, tan despreciado, violado para permitir que las
aseguradoras otorguen sus intervenciones o para la defensa de la
sociedad, se mantiene como la piedra angular de la confianza del
enfermo. Es lo que lleva a confiar su desgracia al médico.
Este es el desafío de siempre.
El problema se acrecienta con la modificación
general de los valores
morales y éticos de la población y su distanciamiento de la
ética tradicional. Los poderes políticos quieren
modificar la ética médica paralelamente a la
ética social por medio de la creación de
comités compuestos por todos los pensadores y moralistas
de diversas tendencias, de manera de buscar un consenso adecuado
a la modificación del pensamiento según el lugar y
el tiempo. Una ética islámica y una ética
cristiana se confunden con sus morales. Los derechos del hombre,
musulmanes, africanos o europeos, son confrontados con la moral
correspondiente, la aceptación i no del pluralismo. Si se
tiene en cuenta estos elementos, la evolución de la ética
profesional médica requiere una reflexión
profunda que debe obligatoriamente encontrar un lugar de consenso
pluralista, como la Asociación Médica
Mundial.
LA IGLESIA
CATÓLICA Y EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN
MÉDICA
Las órdenes religiosas hospitalarias y las
organizaciones de caridad han mantenido activa en la Iglesia la
asistencia sanitaria en todo lugar evangelizado. Después
de la laicización de los hospitales, que comenzó en
Europa a partir
de la Revolución
Francesa, la Iglesia Católica continuo de diversas
maneras su presencia al servicio de los enfermos, con la
participación del personal religioso en hospitales civiles
y por medio de sus propias instituciones.
LA CONCEPCIÓN
ÉTICA DE LA MEDICINA
La Iglesia católica condenó siempre los
crímenes contra la vida: el aborto desde los
primeros tiempos (Didacke, comienzos del siglo II), el homicidio, el
suicidio, el abandono de los niños y
cualquier trato violento.
La doctrina moral se ha enriquecido sobre todo con la
intervenciones de los últimos pontífices – las del
Papa Pío XII (1939-1959), en sus discursos a
los médicos, y las de sus sucesores – que resultaron de
tres hechos concomitantes: los crímenes contra la vida, en
particular de la de los inocentes, durante el último
conflicto mundial; el desarrollo del pensamiento sobre los
derechos humanos, al cual la Iglesia ha adherido y contribuido
especialmente a partir de Juan XXIII (1959-1964); el desarrollo
de la ciencia médica y de tecnologías en el
dominio
biomédico.
Los grandes debates a propósito de la
regulación de la natalidad, de la esterilización,
de la legalización del aborto, de la técnica
genética,
de la procreación artificial, del trasplante de
órganos y tejidos, de la
eutanasia y del encarnizamiento terapéutico, así
como las necesidades sanitarias de los países en
desarrollo, han provocado en la Iglesia católica
respuestas y elaboraciones doctrinarias continuas.
LOS VALORES Y LOS PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
En consecuencia, la moral cristiana no puede aceptar una
concepción utilitarista de la ética, ni el puro
biologícismo o el sociobiologícismo
naturalista.
De la antropología original de la
revelación cristiana se deducen así los puntos
esenciales siguientes: la corporeidad humana es concebida en el
sentido personalista, es decir, como constituyendo una unidad con
el yo personal.
Sobre la base de este valor de la corporeidad, la vida
física es considerada como valor fundamental en
relación con los otros valores, incluidos aquellos
superiores en dignidad (la libertad, la solidaridad, por
ejemplo), dado que todos los otros valores de la persona suponen
la existencia física del individuo. Por ello, la
oposición de la Iglesia católica al aborto
voluntario y a la eutanasia, porque la vida física es
considerada como un valor sagrado y fundamental.
El principio terapéutico o el principio de
totalidad, tiene por consiguiente una posición central en
la ética médica. En virtud de este principio, toda
intervención médica o quirúrgica (o
genética) es permitida si es necesaria para salvar una
vida o para devolver la salud de la persona en su totalidad. Toda
intervención en el campo (del médico y del
paciente), y deberá ser evaluada en relación con la
responsabilidad ante la vida y la salud. Sobre este principio se
fundamentan los derechos y deberes del paciente, y en particular
su derecho y su deber al consentimiento informado, así
como los deberes del médico.
Por último, se deberá dar toda su
importancia al principio de socialización subsidiariedad, corolario
necesario de los precedentes, ya que fundamenta la noción
de la asistencia sanitaria como u derecho del ciudadano y un
deber de la comunidad, y el bien de la salud como un bien
común. Se deberá luego llevar el máximo de
socorros – en términos de atribución igualitaria de
los recursos – al que tiene más necesidad de
ayuda.
Los principios fundamentales para un juicio moral sobre
las técnicas de procreación artificial humana
surgen de la misma naturaleza
humana "corpore et anima unus", y son el respeto a la vida y
a la dignidad del ser humano llamado a la existencia, desde el
momento de la fecundación, y el respeto a la dignidad de
la procreación humana, que exige que ella sea siempre el
fruto y el término del amor conyugal. En cuanto al respeto
a la vida naciente, y dada la continuidad del desarrollo del ser
humano desde la fecundación, es central la
afirmación de que el embrión humano, desde un punto
de vista ético, debe ser respetado y tratado como una
persona humana.
En lo que concierne a la aplicación de
tecnologías en los procedimientos de la
procreación, son declaradas lícitas todas las
técnicas que contribuyen con el acto conyugal, cumplido
naturalmente y en sí fecundo; son declaradas
ilícitas todas las técnicas que sustituyen al acto
conyugal, sean intracorporales (inseminación) o
extracorporales (fecundación in vitro y transferencia
embrionaria), ya sea en el marco de la pareja casada, ya sea con
el recurso de un donante.
Se examinan también otros temas vinculados, tales
como el diagnóstico prenatal y la experimentación
en el embrión; esas técnicas son permitidas solo si
se realizan en beneficio del niño por nacer y no
entrañan riesgos
desproporcionados. El documento considera también otros
problemas similares, así como la relación entre la
ley moral y la ley civil.
El paciente es el agente principal, responsable de
salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico
es el profesional que colabora con el agente principal par
ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla, rehabilitarle sus
capacidades o asistir al moribundo.
Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho
a lo máximo ni a lo mínimo, sino a lo posible de
acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia
distributiva.
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Rabin Chuquisengo