Indice de Tei, Nuevo indicador doppler para el estudio de la insuficiencia cardíaca
La mayoría de los pacientes con insuficiencia
cardíaca (IC) presentan afectación
sistólica y diastólica combinadas; un índice
derivado del doppler, conocido como índice de Tei(IT),
permite evaluar de forma no invasiva ambas alteraciones. Se
estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 55+/- 16 años
con IC. Los datos fueron
comparados con un grupo de
pacientes sanos. Se observó un incremento del IT en los
pacientes con IC. Hubo una correlación
estadísticamente significativa entre el IT y la
fracción de eyección ventricular izquierda y el
tiempo de
desaceleración del pico E en el flujograma
mitral doppler. Se presentan los resultados del seguimiento de
los pacientes en un período de 3 y 6 meses
cocluyéndose que aquellos que presentan un índice
de Tei elevado tienen una evolución desfavorable a los 6
meses.
PALABRAS CLAVES: INSUFICIENCIA CARDIACA.
INDICE DE TEI. DISFUNCION DIASTOLICA. DISFUNCION SISTOLICA.
INDICE DE FUNCION MIOCARDICA.
El interés
clínico en el papel de la función
diastólica en la Insuficiencia Cardíaca (IC), es
más reciente (1, 2, 3). Suele preceder a la depresión
de la función sistólica en pacientes de cualquier
edad con hipertrofia ventricular izquierda e Isquemia
miocárdica transitoria o crónica (3, 4, 5,
6).
La detección de forma no invasiva de la
disfunción ventricular sistólica mediante diversas
técnicas es relativamente exacta, sin
embargo la capacidad para documentar la disfunción
diastólica mediante técnicas no invasivas con el
mismo grado de exactitud, continua en desarrollo.
(3, 7, 8).
La mayoría de los pacientes con IC presentan
afectaciones sistólicas y diastólicas combinadas,
lo cual tiene implicaciones diagnósticas,
terapéuticas y pronósticas. (3, 9, 10). No se
dispone en la actualidad de un método no
invasivo confiable para la evaluación
de la disfunción ventricular sistólica y
diastólica combinada ya que la ventriculografía
isotópica tiene baja especificidad al estar influida por
la frecuencia cardíaca y, en un menor grado, por la
presión
arterial.
El índice de Tei, ha tenido una amplia
difusión dentro de la comunidad
ecocardiográfica en Japón y
los EE.UU., es simple de obtener, reproducible e independiente de
la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (11,
12, 13).
Diversos estudios lo han correlacionado con la severidad
clínica de la IC en pacientes con miocardiopatía
dilatada, amiloidosis cardíaca y tras un infarto agudo
del miocardio. (12, 14, 15, 16). Trabajos más recientes
como el de Kang SM y colaboradores utilizan el índice de
Tei en la evaluación de la función del
ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial esencial.
(17).
El propósito de la presente investigación consiste en la
validación, en nuestro medio, de este índice
doppler en pacientes con IC y su relación con otros
indicadores
reconocidos: clínicos y ecocardiográficos de
disfunción ventricular; evaluando además su
importancia pronóstica.
Se estudiaron 25 pacientes de ambos sexos sin
límite de edad que presentaron un cuadro clínico de
insuficiencia cardíaca congestiva, evaluados en una
consulta habilitada en el Servicio de
Cardiología del Hospital Hermanos Ameijeiras. El estudio
se realizó entre mayo de 1997 y noviembre de
1998.
Los criterios de exclusión fueron:
- Inconformidad en participar en el
estudio. - Presencia de fibrilación
auricular. - Presencia de bloqueo A-V de cualquier
grado. - Mala ventana acústica.
Se realizó un ecocardiograma bidimensional y
doppler completo en un equipo ESAOTE -BIOMEDICA SIM 7000 CFM, con
un transductor de 2.5 mHz, obteniéndose imágenes
de eje largo paraesternal para medir los diámetros
telediastólicos y telesistólicos del
ventrículo izquierdo(VI), el grosor del septum y la pared
posterior(PP), y la fracción de eyección(FE) por el
método de Teicholz. El patrón de llenado del VI se
registró en la vista de cuatro cámaras apical con
doppler pulsado, situando el volumen de
muestra al
nivel de las puntas de las valvas de la mitral durante la
diástole. El patrón de flujo del tracto de salida
del VI se obtuvo en la vista de eje largo apical con el volumen
de muestra por debajo de la válvula aórtica. Todas
estas imágenes fueron tomadas a una velocidad de
barrido de 50 m/s y grabadas en vídeo super VHS; se
sometió los pacientes a monitorización
electrocardiográfica continua durante todo el estudio. El
IT se calculó de acuerdo a lo planteado en el
gráfico No.1; las mediciones del doppler fueron
promediadas de los valores de
5 latidos consecutivos. El intervalo (a), corresponde al
intervalo entre el final y el inicio del flujo mitral
sístole; que es igual a la suma del tiempo de
contracción isovolumétrica (ICT), el tiempo de
eyección (TE) y el tiempo de relajación
isovolumétrica (IRT). El intervalo (b), es el tiempo de
duración del flujo de eyección del VI; por lo
tanto, la suma del tiempo de contracción
isovolumétrica y el tiempo de relajación
isovolumétrica se obtiene restando b de a.
El índice que combina la función
sistólica y diastólica ventricular izquierda se
calcula por la fórmula:
a – b
IT = ————-
b
En todos los pacientes se determinaron las siguientes
variables:
- Etiología de su IC.
- Clase funcional según la clasificación
de la NYHA. - Presencia de 3" ruido
cardíaco. - Fracción de eyección del VI
(FE). - Frecuencia cardíaca en reposo
(FC). - Presión sistólica en
reposo. - Tiempo de desaceleración del patrón de
flujo mitral (TD). - Relación pico E- pico A (E/A).
- Volúmenes y diámetros del
VI. - Tiempo de eyección (TE).
- La suma de los tiempos de contracción y
relajación
isovolumétrica (ICT+ IRT).
Los estudios y mediciones fueron realizados por dos
especialistas en Cardiología con dedicación a la
ecocardiografía que desconocían los datos de los
pacientes. Un observador que desconocía los resultados de
los ecocardiogramas controló
los datos clínicos de los pacientes estableciendo la
etiología de la IC así como las variables
asociadas. Se recogió los datos de seguimiento de cada
paciente a través de su historia clínica, del
correo, o telefónicamente, siendo estos: mortalidad,
clase
funcional y número de ingresos
hospitalarios.
Se seleccionó un grupo control que fue sometido a
la misma dinámica de estudio. Para ser incluido en
el grupo control se tuvieron en cuenta los siguientes
criterios:
- Ausencia de síntomas de enfermedad
cardiovascular. - Exámen físico cardiovascular
negativo. - Radiografía de tórax y
electrocardiograma convencional de 12 derivaciones,
normales. - Ecocardiografía bidimensional y doppler
normal.
Se confeccionó una planilla de recolección
de los datos, y se confeccionó una base de datos
creada al efecto en el sistema Microsoft
Access.
Por consideraciones éticas no se suspendió
la medicación prescrita para el tratamiento de la IC.
Análisis Estadístico: Las variables
continuas se expresaron en su media y su desviación
standard y las variables categóricas en porcentaje. La
comparación de todas las mediciones cuantitativas se
realizó a través del test de T de
Student, considerando significativos los valores de p
menor de 0,05. Para evaluar las variables cualitativas se
compararon los porcentajes a través de la Prueba Chi
cuadrado. La supervivencia se evaluó a través de la
Prueba de Cox – Mantel.
Se estudiaron 25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres, con
un promedio de edad de 55 + 16 años. De estos, 18
de etiología isquémica (36%), y 7 de
etiología no isquémica (14%). La distribución según clase funcional
fue la siguiente: el 44% de los pacientes se ubican en las clases
I y II de la New York Heart Association (N.Y.H.A), el 56% se
ubica en las clases III y IV. El mayor porciento se distribuye en
las clases II y III (76%). Los hallazgos de la
ecocardiografía doppler de nuestra serie ilustrado en la
tabla No.1 muestra que los volúmenes y los
diámetros del VI están significativamente elevados
en los pacientes portadores de IC. La suma de IRT y el ICT,
están significativamente prolongados, mientras que el TE
está significativamente acortado en los pacientes con
insuficiencia cardíaca.
En el grupo de IC se observa una disminución
significativa de la FE, mientras que el tiempo de
desaceleración está acortado. El IT fue
significativamente mayor en el grupo con I.C. Al realizar la
comparación entre las variables ecocardiográficas y
la FE(tabla No.2), encontramos los siguientes
resultados:
Los intervalos de TE y TD son significativamente
diferentes entre los portadores de IC, siendo más cortos
en aquellos con FE<35. Los volúmenes y diámetros
del VI presentaron diferencias significativas entre ambos
grupos, siendo
mayor en aquellos con FE <35%. El IT fue significativamente
diferente entre ambos grupos, encontrándose valores
mayores en el grupo con FE <35.
La relación entre índice de Tei y clase
funcional resultó tener significación estadística, mostrándose valores
mayores en el grupo con clase funcional III y IV que en el grupo
con clase funcional I y II. En la relación entre variables
ecocardiográficas y la evolución, se observa un
aumento significativo de los volúmenes y diámetros
del VI entre los pacientes que presentaron una evolución
inestable o que fallecieron. Además, la FE fue
significativamente menor en el mismo grupo. Por su parte el TE y
TD, resultaron más acortados en el grupo de inestables o
fallecidos. La relación del IT y evolución a los 6
meses resultó ser significativa entre ambos grupos,
observándose desde los 3 meses de evolución una
diferencia entre ambos grupos aunque sin significación
estadística. En cuanto a la correlación entre las
variables ecocardiográficas y la frecuencia
cardíaca (FC), no se obtuvo relaciones significativas en
ninguna de las variables. Solo el cociente E/A en el grupo
control fue significativo. El IT no tuvo relación
significativa con la FC.
La insuficiencia cardíaca puede ser producida por
una afectación de la función sistólica con
una disminución del volumen latido o por una
alteración del llenado ventricular que condiciona un fallo
diastólico. En muchos pacientes el fallo sistólico
y diastólico coexiste, siendo el ejemplo más
común la cardiopatía isquémica (16, 18, 19,
20). Chuwa Tei y colaboradores, describieron en recientes
investigaciones (11, 12, 14, 15, 21), un
índice derivado del doppler que evalúa la
función sistólica y diastólica de forma
combinada, siendo el primero en valorar la función
cardíaca globalmente. Los resultados de nuestro estudio
confirman los reportes de Tei sobre la utilidad del
índice para el diagnóstico de la insuficiencia
cardíaca sistólica y diastólica combinadas.
Los tiempos de contracción y relajación
isovolúmetrica estaban prolongados, y el tiempo de
eyección acortado significativamente con respecto al grupo
control, lo cual determinó un marcado incremento en el
valor del
índice. No obstante, estos intervalos son influidos
directamente por la frecuencia cardíaca y se
demostró convincentemente que era independiente para el
índice, lo que permite su aplicación de una forma
simple sin necesidad de normalización. (13, 15). El índice
se correlacionó con la disfunción ventricular
global con una fracción de eyección baja, con un
aumento de los diámetros y volúmenes del VI y TD
corto. Cuando analizamos a los pacientes con FE<35 % y un TD
de 125 ms, los valores del IT son mayores, lo que señala
su sensibilidad ante un mayor grado de afectación
sistólica y diastólica. El acortamiento del TE ha
sido planteado en estudios previos (16, 22, 23, 24, 25), y se
asocia con una disminución del volumen latido provocando
un cierre prematuro de la válvula aórtica que es
uno de los factores que prolonga la relajación
isovolumétrica. La precisión diagnóstica del
índice, en relación con grados diferentes de
afectación de la función cardíaca global, es
motivo de investigación en la actualidad. Kang. SM y col.
encontraron que el IT puede ser un indicador precoz de
afección en pacientes con cardiopatía hipertensiva
aún con función sistólica preservada. (17).
D. Marin y col. demostraron que el IT era más sensible que
la FE para detectar alteraciones de la función
cardíaca en pacientes con cardiopatía
isquémica confirmada angiográficamente. (22).
Burgess y col. en una serie de pacientes con infarto, encontraron
un índice significativamente mayor en pacientes con
infarto miocárdico complicado, siendo el predictor
más específico de muerte
cardiovascular(16). La severidad de la disfunción
ventricular izquierda, puede explicar la alta mortalidad
observada a los 6 meses en nuestro trabajo con
respecto a otros reportes. (12, 14, 15, 23). Dujardin y col. (15)
encontraron un 48 % de fallecidos a los 5 años, y Tei y
col. (11, 12, 14) un 64 % de mortalidad a los 3 años. La
planificación de la investigación
obligó a efectuar un punto de corte de la
evaluación a los 3 y 6 meses solamente, impidiendo la
realización de una curva actuarial de supervivencia. La
alta significación estadística del índice
con la mortalidad a los 6 meses confirma la indiscutible
importancia pronóstica del mismo en pacientes con
insuficiencia cardíaca. No obstante, estudios ulteriores
deben estudiar los valores de corte que se correlacionan con un
peor pronóstico, elemento que incrementará la
importancia diagnóstica del IT. La clase funcional
clínica de la N.Y.H.A se correlacionó
significativamente con el índice, lo que refuerza su valor
en la estimación de la severidad de la enfermedad que
coincide con los reportes internacionales. (14, 15, 16,
23).
En resumen, el IT es un nuevo y simple método de
evaluación de la función miocárdica global y
es independiente de la frecuencia cardíaca y útil
para estimar la severidad y pronóstico de la
afectación miocárdica.
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GRAFICO No. 1: Determinación del
índice de Tei.
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Tabla No. 1: Variables ecocardiográficas.
Comparación.
Variables Control Enfermos
P
E/A 1,30+ 0.42 1,50+- 0,6 0,2115
TD 201,8+-46,1 154,8+- 65,8 0,0053
VTDVI 96,6+- 28,6 195,5 +-121,3 0,0002
VTSVI 41,5+-15,4 138,5+-87 0,0001
DTDVI 52,5+-7,5 66,2+-11,6 0,0001
DTSVI 33,8+-6,8 53,1+-15,7 0,0001
FE 59,8+-5,6 34,6+- 12,5 0,0001
TE 311,8+-36,6 256+-63,6 0,0004
ICT+IRT 68,7+-12,4 150,1+-52 0,0001
IT 19,7+-13,1 62,6+-28,7 0,0001
Tabla No. 2: Variables ecocardiográficas y la
FE. Comparación.
Variable FE<35% FE>35%
P
TD 125,8 48,0 198 65,9 0,004
VTDVI 259,0 117,9 100,3 28,2 0,0004
VTSVI 188,6 77,8 63,3 22,3 0,0001
DTDVI 72,4 10,6 56,8 4,4 0,0002
DTSVI 62,7 11,9 38,7 7,2 0,0001
TE 228,7 61,2 297 42,9 0,0057
ICT+IRT 156 52,1 140 54,2 0,44 IT 73 29 48 21
0,03
Autores:
– Dr. Javier González
Fernández
Especialista de 1er grado en cardiología.
Cárcel 101 apto 1B, entre Morro y Prado, la habana
vieja.
Categoría docente: ninguna.
Dr. Juan Prohías
Martínez
Especialista de 2 grado en cardiología.. San
lázaro 701.
Categoría docente: Profesor
asistente.
Lic. Hilda Anello Utrera.
Especialista en Imagenología.. San Lázaro
701.
Categoría docente: ninguna.
Dra. Lissette Rodríguez de
Armas
Especialista de 1er grado en
cardiología.
San lázaro 701.
Categoría docente: ninguna.
Institución: Hospital Clínico
Quirúrgico " Hermanos Ameijeiras ".
San Lázaro 701. Centro Habana. Ciudad de la
Habana. Cuba.