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Indice de Tei, Nuevo indicador doppler para el estudio de la insuficiencia cardíaca




Enviado por javiergf



    1. Resumen
    2. Material y
      método
    3. Resultados
    4. Discusión
    5. Bibliografía
    6. Anexos

    RESUMEN:

    La mayoría de los pacientes con insuficiencia
    cardíaca (IC) presentan afectación
    sistólica y diastólica combinadas; un índice
    derivado del doppler, conocido como índice de Tei(IT),
    permite evaluar de forma no invasiva ambas alteraciones. Se
    estudiaron 25 pacientes con edad promedio de 55+/- 16 años
    con IC. Los datos fueron
    comparados con un grupo de
    pacientes sanos. Se observó un incremento del IT en los
    pacientes con IC. Hubo una correlación
    estadísticamente significativa entre el IT y la
    fracción de eyección ventricular izquierda y el
    tiempo de
    desaceleración del pico E en el flujograma
    mitral doppler. Se presentan los resultados del seguimiento de
    los pacientes en un período de 3 y 6 meses
    cocluyéndose que aquellos que presentan un índice
    de Tei elevado tienen una evolución desfavorable a los 6
    meses.

    PALABRAS CLAVES: INSUFICIENCIA CARDIACA.
    INDICE DE TEI. DISFUNCION DIASTOLICA. DISFUNCION SISTOLICA.
    INDICE DE FUNCION MIOCARDICA.

    INTRODUCCION:

    El interés
    clínico en el papel de la función
    diastólica en la Insuficiencia Cardíaca (IC), es
    más reciente (1, 2, 3). Suele preceder a la depresión
    de la función sistólica en pacientes de cualquier
    edad con hipertrofia ventricular izquierda e Isquemia
    miocárdica transitoria o crónica (3, 4, 5,
    6).

    La detección de forma no invasiva de la
    disfunción ventricular sistólica mediante diversas
    técnicas es relativamente exacta, sin
    embargo la capacidad para documentar la disfunción
    diastólica mediante técnicas no invasivas con el
    mismo grado de exactitud, continua en desarrollo.
    (3, 7, 8).

    La mayoría de los pacientes con IC presentan
    afectaciones sistólicas y diastólicas combinadas,
    lo cual tiene implicaciones diagnósticas,
    terapéuticas y pronósticas. (3, 9, 10). No se
    dispone en la actualidad de un método no
    invasivo confiable para la evaluación
    de la disfunción ventricular sistólica y
    diastólica combinada ya que la ventriculografía
    isotópica tiene baja especificidad al estar influida por
    la frecuencia cardíaca y, en un menor grado, por la
    presión
    arterial.

    El índice de Tei, ha tenido una amplia
    difusión dentro de la comunidad
    ecocardiográfica en Japón y
    los EE.UU., es simple de obtener, reproducible e independiente de
    la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (11,
    12, 13).

    Diversos estudios lo han correlacionado con la severidad
    clínica de la IC en pacientes con miocardiopatía
    dilatada, amiloidosis cardíaca y tras un infarto agudo
    del miocardio. (12, 14, 15, 16). Trabajos más recientes
    como el de Kang SM y colaboradores utilizan el índice de
    Tei en la evaluación de la función del
    ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial esencial.
    (17).

    El propósito de la presente investigación consiste en la
    validación, en nuestro medio, de este índice
    doppler en pacientes con IC y su relación con otros
    indicadores
    reconocidos: clínicos y ecocardiográficos de
    disfunción ventricular; evaluando además su
    importancia pronóstica.

    MATERIAL Y
    METODO

    Se estudiaron 25 pacientes de ambos sexos sin
    límite de edad que presentaron un cuadro clínico de
    insuficiencia cardíaca congestiva, evaluados en una
    consulta habilitada en el Servicio de
    Cardiología del Hospital Hermanos Ameijeiras. El estudio
    se realizó entre mayo de 1997 y noviembre de
    1998.

    Los criterios de exclusión fueron:

    1. Inconformidad en participar en el
      estudio.
    2. Presencia de fibrilación
      auricular.
    3. Presencia de bloqueo A-V de cualquier
      grado.
    4. Mala ventana acústica.

    Se realizó un ecocardiograma bidimensional y
    doppler completo en un equipo ESAOTE -BIOMEDICA SIM 7000 CFM, con
    un transductor de 2.5 mHz, obteniéndose imágenes
    de eje largo paraesternal para medir los diámetros
    telediastólicos y telesistólicos del
    ventrículo izquierdo(VI), el grosor del septum y la pared
    posterior(PP), y la fracción de eyección(FE) por el
    método de Teicholz. El patrón de llenado del VI se
    registró en la vista de cuatro cámaras apical con
    doppler pulsado, situando el volumen de
    muestra al
    nivel de las puntas de las valvas de la mitral durante la
    diástole. El patrón de flujo del tracto de salida
    del VI se obtuvo en la vista de eje largo apical con el volumen
    de muestra por debajo de la válvula aórtica. Todas
    estas imágenes fueron tomadas a una velocidad de
    barrido de 50 m/s y grabadas en vídeo super VHS; se
    sometió los pacientes a monitorización
    electrocardiográfica continua durante todo el estudio. El
    IT se calculó de acuerdo a lo planteado en el
    gráfico No.1; las mediciones del doppler fueron
    promediadas de los valores de
    5 latidos consecutivos. El intervalo (a), corresponde al
    intervalo entre el final y el inicio del flujo mitral
    sístole; que es igual a la suma del tiempo de
    contracción isovolumétrica (ICT), el tiempo de
    eyección (TE) y el tiempo de relajación
    isovolumétrica (IRT). El intervalo (b), es el tiempo de
    duración del flujo de eyección del VI; por lo
    tanto, la suma del tiempo de contracción
    isovolumétrica y el tiempo de relajación
    isovolumétrica se obtiene restando b de a.

    El índice que combina la función
    sistólica y diastólica ventricular izquierda se
    calcula por la fórmula:

    a – b

    IT = ————-

    b

    En todos los pacientes se determinaron las siguientes
    variables:

    1. Etiología de su IC.
    2. Clase funcional según la clasificación
      de la NYHA.
    3. Presencia de 3" ruido
      cardíaco.
    4. Fracción de eyección del VI
      (FE).
    5. Frecuencia cardíaca en reposo
      (FC).
    6. Presión sistólica en
      reposo.
    7. Tiempo de desaceleración del patrón de
      flujo mitral (TD).
    8. Relación pico E- pico A (E/A).
    9. Volúmenes y diámetros del
      VI.
    10. Tiempo de eyección (TE).
    11. La suma de los tiempos de contracción y
      relajación

    isovolumétrica (ICT+ IRT).

    Los estudios y mediciones fueron realizados por dos
    especialistas en Cardiología con dedicación a la
    ecocardiografía que desconocían los datos de los
    pacientes. Un observador que desconocía los resultados de
    los ecocardiogramas controló
    los datos clínicos de los pacientes estableciendo la
    etiología de la IC así como las variables
    asociadas. Se recogió los datos de seguimiento de cada
    paciente a través de su historia clínica, del
    correo, o telefónicamente, siendo estos: mortalidad,
    clase
    funcional y número de ingresos
    hospitalarios.

    Se seleccionó un grupo control que fue sometido a
    la misma dinámica de estudio. Para ser incluido en
    el grupo control se tuvieron en cuenta los siguientes
    criterios:

    1. Ausencia de síntomas de enfermedad
      cardiovascular.
    2. Exámen físico cardiovascular
      negativo.
    3. Radiografía de tórax y
      electrocardiograma convencional de 12 derivaciones,
      normales.
    4. Ecocardiografía bidimensional y doppler
      normal.

    Se confeccionó una planilla de recolección
    de los datos, y se confeccionó una base de datos
    creada al efecto en el sistema Microsoft
    Access.

    Por consideraciones éticas no se suspendió
    la medicación prescrita para el tratamiento de la IC.
    Análisis Estadístico: Las variables
    continuas se expresaron en su media y su desviación
    standard y las variables categóricas en porcentaje. La
    comparación de todas las mediciones cuantitativas se
    realizó a través del test de T de
    Student, considerando significativos los valores de p
    menor de 0,05. Para evaluar las variables cualitativas se
    compararon los porcentajes a través de la Prueba Chi
    cuadrado. La supervivencia se evaluó a través de la
    Prueba de Cox – Mantel.

    RESULTADOS

    Se estudiaron 25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres, con
    un promedio de edad de 55 + 16 años. De estos, 18
    de etiología isquémica (36%), y 7 de
    etiología no isquémica (14%). La distribución según clase funcional
    fue la siguiente: el 44% de los pacientes se ubican en las clases
    I y II de la New York Heart Association (N.Y.H.A), el 56% se
    ubica en las clases III y IV. El mayor porciento se distribuye en
    las clases II y III (76%). Los hallazgos de la
    ecocardiografía doppler de nuestra serie ilustrado en la
    tabla No.1 muestra que los volúmenes y los
    diámetros del VI están significativamente elevados
    en los pacientes portadores de IC. La suma de IRT y el ICT,
    están significativamente prolongados, mientras que el TE
    está significativamente acortado en los pacientes con
    insuficiencia cardíaca.

    En el grupo de IC se observa una disminución
    significativa de la FE, mientras que el tiempo de
    desaceleración está acortado. El IT fue
    significativamente mayor en el grupo con I.C. Al realizar la
    comparación entre las variables ecocardiográficas y
    la FE(tabla No.2), encontramos los siguientes
    resultados:

    Los intervalos de TE y TD son significativamente
    diferentes entre los portadores de IC, siendo más cortos
    en aquellos con FE<35. Los volúmenes y diámetros
    del VI presentaron diferencias significativas entre ambos
    grupos, siendo
    mayor en aquellos con FE <35%. El IT fue significativamente
    diferente entre ambos grupos, encontrándose valores
    mayores en el grupo con FE <35.

    La relación entre índice de Tei y clase
    funcional resultó tener significación estadística, mostrándose valores
    mayores en el grupo con clase funcional III y IV que en el grupo
    con clase funcional I y II. En la relación entre variables
    ecocardiográficas y la evolución, se observa un
    aumento significativo de los volúmenes y diámetros
    del VI entre los pacientes que presentaron una evolución
    inestable o que fallecieron. Además, la FE fue
    significativamente menor en el mismo grupo. Por su parte el TE y
    TD, resultaron más acortados en el grupo de inestables o
    fallecidos. La relación del IT y evolución a los 6
    meses resultó ser significativa entre ambos grupos,
    observándose desde los 3 meses de evolución una
    diferencia entre ambos grupos aunque sin significación
    estadística. En cuanto a la correlación entre las
    variables ecocardiográficas y la frecuencia
    cardíaca (FC), no se obtuvo relaciones significativas en
    ninguna de las variables. Solo el cociente E/A en el grupo
    control fue significativo. El IT no tuvo relación
    significativa con la FC.

    DISCUSION:

    La insuficiencia cardíaca puede ser producida por
    una afectación de la función sistólica con
    una disminución del volumen latido o por una
    alteración del llenado ventricular que condiciona un fallo
    diastólico. En muchos pacientes el fallo sistólico
    y diastólico coexiste, siendo el ejemplo más
    común la cardiopatía isquémica (16, 18, 19,
    20). Chuwa Tei y colaboradores, describieron en recientes
    investigaciones (11, 12, 14, 15, 21), un
    índice derivado del doppler que evalúa la
    función sistólica y diastólica de forma
    combinada, siendo el primero en valorar la función
    cardíaca globalmente. Los resultados de nuestro estudio
    confirman los reportes de Tei sobre la utilidad del
    índice para el diagnóstico de la insuficiencia
    cardíaca sistólica y diastólica combinadas.
    Los tiempos de contracción y relajación
    isovolúmetrica estaban prolongados, y el tiempo de
    eyección acortado significativamente con respecto al grupo
    control, lo cual determinó un marcado incremento en el
    valor del
    índice. No obstante, estos intervalos son influidos
    directamente por la frecuencia cardíaca y se
    demostró convincentemente que era independiente para el
    índice, lo que permite su aplicación de una forma
    simple sin necesidad de normalización. (13, 15). El índice
    se correlacionó con la disfunción ventricular
    global con una fracción de eyección baja, con un
    aumento de los diámetros y volúmenes del VI y TD
    corto. Cuando analizamos a los pacientes con FE<35 % y un TD
    de 125 ms, los valores del IT son mayores, lo que señala
    su sensibilidad ante un mayor grado de afectación
    sistólica y diastólica. El acortamiento del TE ha
    sido planteado en estudios previos (16, 22, 23, 24, 25), y se
    asocia con una disminución del volumen latido provocando
    un cierre prematuro de la válvula aórtica que es
    uno de los factores que prolonga la relajación
    isovolumétrica. La precisión diagnóstica del
    índice, en relación con grados diferentes de
    afectación de la función cardíaca global, es
    motivo de investigación en la actualidad. Kang. SM y col.
    encontraron que el IT puede ser un indicador precoz de
    afección en pacientes con cardiopatía hipertensiva
    aún con función sistólica preservada. (17).
    D. Marin y col. demostraron que el IT era más sensible que
    la FE para detectar alteraciones de la función
    cardíaca en pacientes con cardiopatía
    isquémica confirmada angiográficamente. (22).
    Burgess y col. en una serie de pacientes con infarto, encontraron
    un índice significativamente mayor en pacientes con
    infarto miocárdico complicado, siendo el predictor
    más específico de muerte
    cardiovascular(16). La severidad de la disfunción
    ventricular izquierda, puede explicar la alta mortalidad
    observada a los 6 meses en nuestro trabajo con
    respecto a otros reportes. (12, 14, 15, 23). Dujardin y col. (15)
    encontraron un 48 % de fallecidos a los 5 años, y Tei y
    col. (11, 12, 14) un 64 % de mortalidad a los 3 años. La
    planificación de la investigación
    obligó a efectuar un punto de corte de la
    evaluación a los 3 y 6 meses solamente, impidiendo la
    realización de una curva actuarial de supervivencia. La
    alta significación estadística del índice
    con la mortalidad a los 6 meses confirma la indiscutible
    importancia pronóstica del mismo en pacientes con
    insuficiencia cardíaca. No obstante, estudios ulteriores
    deben estudiar los valores de corte que se correlacionan con un
    peor pronóstico, elemento que incrementará la
    importancia diagnóstica del IT. La clase funcional
    clínica de la N.Y.H.A se correlacionó
    significativamente con el índice, lo que refuerza su valor
    en la estimación de la severidad de la enfermedad que
    coincide con los reportes internacionales. (14, 15, 16,
    23).

    En resumen, el IT es un nuevo y simple método de
    evaluación de la función miocárdica global y
    es independiente de la frecuencia cardíaca y útil
    para estimar la severidad y pronóstico de la
    afectación miocárdica.

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    ANEXOS:

    GRAFICO No. 1: Determinación del
    índice de Tei.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

    Tabla No. 1: Variables ecocardiográficas.
    Comparación.

    Variables Control Enfermos
    P

    E/A 1,30+ 0.42 1,50+- 0,6 0,2115

    TD 201,8+-46,1 154,8+- 65,8 0,0053

    VTDVI 96,6+- 28,6 195,5 +-121,3 0,0002

    VTSVI 41,5+-15,4 138,5+-87 0,0001

    DTDVI 52,5+-7,5 66,2+-11,6 0,0001

    DTSVI 33,8+-6,8 53,1+-15,7 0,0001

    FE 59,8+-5,6 34,6+- 12,5 0,0001

    TE 311,8+-36,6 256+-63,6 0,0004

    ICT+IRT 68,7+-12,4 150,1+-52 0,0001

    IT 19,7+-13,1 62,6+-28,7 0,0001

    Tabla No. 2: Variables ecocardiográficas y la
    FE. Comparación.

    Variable FE<35% FE>35%
    P

    TD 125,8 48,0 198 65,9 0,004

    VTDVI 259,0 117,9 100,3 28,2 0,0004

    VTSVI 188,6 77,8 63,3 22,3 0,0001

    DTDVI 72,4 10,6 56,8 4,4 0,0002

    DTSVI 62,7 11,9 38,7 7,2 0,0001

    TE 228,7 61,2 297 42,9 0,0057

    ICT+IRT 156 52,1 140 54,2 0,44 IT 73 29 48 21
    0,03

     

     Autores:

    – Dr. Javier González
    Fernández

    Especialista de 1er grado en cardiología.
    Cárcel 101 apto 1B, entre Morro y Prado, la habana
    vieja.

    Categoría docente: ninguna.

    Dr. Juan Prohías
    Martínez

    Especialista de 2 grado en cardiología.. San
    lázaro 701.

    Categoría docente: Profesor
    asistente.

    Lic. Hilda Anello Utrera.

    Especialista en Imagenología.. San Lázaro
    701.

    Categoría docente: ninguna.

    Dra. Lissette Rodríguez de
    Armas

    Especialista de 1er grado en
    cardiología.

    San lázaro 701.

    Categoría docente: ninguna.

    Institución: Hospital Clínico
    Quirúrgico " Hermanos Ameijeiras ".

    San Lázaro 701. Centro Habana. Ciudad de la
    Habana. Cuba.

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