Infecciones Urinarias (IU)

1. Concepto de
   IU
2. Síndrome
   miccional
3. Mecanismos de
   transmisión y diseminación
4. Cuadros
   clínicos
5. Solicitud de diagnóstico
   microbiológico
6. Recolección de la
   muestra
7. Conservación de la
   muestra
8. Diagnóstico de
   localización
9. Tratamiento
10. Criterios para evaluar la
    respuesta al tratamiento
11. Anexo (manejo y tratamiento de
    IU)

Tanto las infecciones urinarias (IU)como las infecciones
respiratorias se caracterizan por ser las de mayor
incidencia, las que producen una elevada morbilidad y las que
motivan mayores consultas médicas ( Las IU representan
aproximadamente un 10 % de las consultas en CAPS y un 30 % de
consultas a los urólogos).

Un dato importante es el hecho de que las IU son una de
las mayores fuentes de
sepsis y además constituyen la primera causa de
infección nosocomial.

CONCEPTO DE IU
:

Se denomina así a toda infección causada por
microorganismos que afecte el aparato urinario; ello presupone el
hallazgo de estos (habitualmente bacterias) en
orina a títulos elevados; sin embargo esto no es
excluyente ya que en determinadas situaciones los títulos
encontrados son bajos.

Para entender mejor este concepto debemos
entender el significado de los siguientes términos:

• BACTERIURIA = Se entiende por ella a la simple
  presencia de bacterias en orina.
• BACTERIURIA SIGNIFICATIVA =
• • Criterio Clásico o Standard : Es cuando hallamos
    un Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en
    pacientes con retención de orina de más de 3
    Hs , con densidad
    y pH
    normales).
  • Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento
    de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 UFC/ ml ,
    acompañado de síntomas urinarios y/o
    presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por
    campo)
• BACTERIURIA ASINTOMÁTICA = Es cuando
  detectamos Bacteriuria Significativa en pacientes aparentemente
  sanos.
• BACTERIURIA COMPLICADA = Es aquella que está
  relacionada con alteraciones orgánicas o funcionales de
  alguna de las estructuras
  del aparato urinario.
• BACTERIURIA DE VÍAS = Revela que el origen de
  la infección se encuentra en vejiga y/o uretra
  (vía urinaria baja).
• BACTERIURIA PARENQUIMATOSA = revela que el origen de
  la infección se halla en el parénquima
  (riñón, próstata, epidídimo y/o
  testículos).

2% de los neonatos Síntomas: Llanto, Fiebre,
Afagia (considerar como sépticos = realizar
policultivo

1% de los lactantes

Las Bacteriurias aparecenen Niños :
Predominan en niñas como Bacteriurias
Asintomáticas

Adultos : Predominan en las mujeres sexualmente activas y
gestantes

Ancianos : Predominan en los varones mayores de 60 años
(por alteraciones prostáticas)

SÍNDROME
MICCIONAL : Asociación de Polaquiuria
(micción escasa y anormalmente frecuente), Disuria
(micción dolorosa o ardor al orinar) y Tenesmo
(sensación insatisfecha de orinar) con o sin
bacteriuria.

EPIDEMIOLOGÍA : Existen grupos de
riesgo en
función
de la edad, sexo y la
existencia de otros factores predisponentes que condicionan la
frecuencia de las IU.

En ambos sexos las IU son más comunes de padecer en las
etapas extremas de la vida, infancia y
senectud; aunque con un ligero predominio femenino. En el resto
de las edades las IU asientan casi con exclusividad en las
mujeres debido a que poseen mayores factores predisponentes

ETIOPATOGENIA : Existen ciertos factores
predisponentes que se relacionan con las IU :

1. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED
   :

• FACTORES de la ORINA = En condiciones normales la
  misma es estéril, pero puede contaminarse con
  microorganismos al pasar por la uretra. Normalmente la orina
  tiene acción antimicrobiana debido a :

1.- Sus valores
extremos de osmolaridad

2.- Su contenído elevado de urea

3.- Su p H (más bien ácido = 4,5 –
8)

4.- Agregado de líquido prostático
(varón)

Sin embargo todo esto también inhibe la
función de migración , adhesión,
agregación y capacidad destructiva de los PMN.

Si la Orina presenta glucosa
(como en los diabéticos) pierde todas sus
características antimicrobianas y se vuelve apta para el
crecimiento
bacteriano.

• FACTORES ANATÓMICOS = Entre ellos cualquier
  cosa que altere o impida el fluido normal de la orina, el
  vaciamiento vesical o facilite el acceso de gérmenes.
  Tales factores pueden clasificarse como :

La vejiga puede actuar como reservorio, por lo que un
vaciado completo y frecuente de la misma protegen del desarrollo
de IU. Una vez que los microorganismos llegan al
parénquima renal es muy difícil que puedan ser
erradicadas por factores locales, siendo necesario recurrir al
uso de ATB que alcancen una adecuada concentración renal
y con buena difusión a la orina

• FACTORES INMUNOLÓGICOS = A pesar de
  la importante producción de Anticuerpos
  sistémicos y locales, observados tras una
  pielonefritis aguda , se desconoce su acción
  protectora.

Ante IU en el Tracto Urinario Superior hay una
respuesta serológica notable

Ante IU en el Tracto Urinario Inferior hay una
Rta. Serológica mínima e indetectable (lo que
refleja lo superficial de la infección)

1. FACTORES RELACIONADOS CON EL AGENTE
   INFECCIOSO : Destacaos los factores de virulencia de
   la E. Coli, los cuales son compartidos por la mayoría
   de las enterobacterias :

• Adherencia : Mediada por las Fimbrias P
  (Adhesinas) que se unen al moco urinario y luego se transforman
  en Fimbrias 1 o Pilis 1 que permiten a la bacteria coloniza y
  afectar el uropeitelio a diferentes niveles del tracto
  urinario.
• Resistencia a la Fgocitósis : Mediada
  por el polisacárido capsular (Ag K)
• Resistencia a los ATB : Mediada por
  plásmido R
• Endotoxinas : Responsables de la Hipertermia y
  toxicidad sistémica condicionada por las
  citocinas.
• Hemolisinas :Facilitan la invasión
  tisular y provoca lesiones de las células
  tubulares y parenquimatosas del aparato urinario
• Producción de Ureasa : Hidroliza la
  urea , lo que lleva al aumento de Amoníaco que vuelve
  más alcalino el pH de la orina y favorece la
  formación de cálculos (fosfato de amonio o de
  magnesio) que constituyen un reservorio de bacterias como
  Proteus, Corynebacterium, y Ureoplasma Urealiticum
• Protoplastos o Formas L : No poseen pared
  celular (inmunes a los Beta Lactámicos) e insensibles a
  las variaciones a las variaciones de osmolaridad.

MECANISMOS DE
TRANSMISIÓN Y DISEMINACIÓN :

• VÍA ASCENDENTE : La más utilizada por
  los microorganismos

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superior

• VÍA HEMATÓGENA : Es
  menos frecuente que los microorganismos la utilicen. Sin
  embargo hay microorganismos que utilizan esta vía
  alternativa para causar IU a partir de un foco séptico
  existente en algún lugar del organismo; tal es el caso
  de Mycobacterium Tuberculosis,
  Staphylococo Aureus, Candida. En pacientes con Sepsis y/o
  Endocarditis estáfilocóscica, es común que
  por esta vía se establezcan en el riñón
  abscesos.
• VÍA LINFÁTICA : Los datos a cerca
  de esta vía de diseminación son poco concluyentes
  en los casos de pielonefritis, posiblemente el Acinetobacter la
  utilice…

AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS : Para el
análisis de prevalencia de los diferentes
microorganismos asociados a las IU hay que tener en cuenta
factores como la edad, el sexo y otros factores asociados como
las Enfermedades de
base o factores condicionantes como anomalías
congénitas, vejiga neurogénica, etc.

Por otro lado debemos tener presente que las IU
son :

• Monomicrobianas (95% de los casos)

85% Enterobacterias, Bacilos Aerobios Gram –
(cuyo reservorio natural es el intestino)

5% Bacilos Gram – No Enterobacterias

10% Cocos Gram +

• Polimicrobianas (3% – 5 % de los casos) es
  decir con presencia de 2 o más
  gérmenes

En estos casos deberíamos realizar policultivos
o cultivos polimicrobianos

1. GÉRMEN	MORFOLOGÍA	AISLADOS EN	PROPIEDADES	%
   Escherichia Coli	Bacilo Gram –	– Cualquier grupo etáreo (principalmente mujeres)	Predomina en cualquier circunstan-cia	80%
   Proteus Mirabilis	Bacilo Gram –	– Niños (tan frecuente como la Escherichia Coli) -Varón Adulto (asociado a complicaciones urolitiásicas)	-De Formar Cálculos -De Swarming (que le confiere gran capacidad para colonizar el tracto urinario y la superficie de catéteres)	6-11%
   Providencia y Morganella Morgagnii	Bacilo Gram –	– Pacientes Sondados – Pacientes con Tto. ATB previo		3-20%
   Klebsiella Pneumoniae	Bacilo Gram –	-Diabéticos -Ansianos IU recurrentes		3-20%
   Enterobacter Cloacae	Bacilo Gram –	-Pacientes sondados -Pacientes sometidos a instrumenta-ción urológica -Insuficiencia Renal -Transplantados (de Riñón) -Inmundeprimidos		4-25%
   Pseudomona Aeruginosa	Bacilo Gram –	-Pacientes sondados o con catéteres -Pacientes sometidos a instrumenta-ción urológica -Transplantados (de Riñón) -Inmundeprimidos	Gran capacidad de adherencia al uroepitelio Causa IU por vía ascendente o por vía hematógena (bacteriemia)	4-25%
   Acinetobacer	Bacilo Gram –	-Pacientes con catéter vesical (asociada a cistitis y pielonefritis)	Rara vez es invasor, ha evidenciasa de que coloniza las Vías Urinarias Inferiores	1-3%
   Staphylococo Saprophyticus	Coco Gram +	Mujeres Jóvenes y sexualmente activas		7-16%
   Enterococo Feacalis	Coco Gram +	Varones mayores de 60 años Pacientes internados Transplantados (de riñón) Pacientes con patología de base	Mbacteria frecuentemente asociada a cualquier maniobra realizada con material que pueda contaminarse con materia fecal	3-16%

2. MICROORGANISMOS HABITUALES .:
3. MICROORGANISMOS POCO HABITUALES :

• Streptococo Agalactiae (b – Hemolítico Grupo
  B) : Se lo asocia (Junto con E. Coli)a IU
  neonatales en las Embarazadas. Recordar que se debe pedir un
  examen de flujo en el último trimestre del embarazo para
  poder
  prevenir la meningitis en el RN.
• Corynebacterium D2 y C. Jeikeium :
  Son productoras de ureasa y forman cálculos. Fueron
  aislados en pacientes mayores de 65 años; adultos
  jóvenes y niños con anomalías en el tracto
  urinario. También afectan a inmunodeprimidos y
  portadores de sonda vesical.
• Haemophilus : Se lo aísla
  ocasionalmente en varones adultos y niños con
  alteraciones urológicas.
• Mycobacterium Tuberculosis : Aislado en
  pacientes con TBC Renal, diseminada o de otra
  localización y/o bien con HIV.
• Mycobacterias Atípicas : Su hallazgo en
  orina en raro y se relaciona con pacientes transplantados (de
  riñón), bien con HIV.
• Garnerella Vaginalis y Ureoplasma Urealiticum
  : Asociado a mujeres embarazadas (en recuento bajos) y con
  menor prevalencia aparece en mujeres y hombres.
• Leptospira, Chlamydia Trachomatis y Mycoplasma
  Hominis : Se aísla raramente en orina
• Bacterias Anaerobias : Son uropatogenas
  sólo en circunstancias excepcionales.
• Hongos =
• • Levaduriformes : Pueden existir como
    saprofitos en los genitales externos y la zona
    periuetral. Su aislamiento corresponde frecuentemente a
    IU hospitalarias (principalmente pacientes sondados,
    diabéticos y/o con Tto. Inmunosupresor). Ej.
    Cándida Albicans
  • Filamentosos : Se aíslan muy
    raramente y casi siempre asociados a situaciones de
    inmunosupresión o cálculos; siendo los
    principales Asperillus y Mucor.
• Virus =

• • Citomegalovirus : Aislado frecuentemente
    en orina de individuos inmunodeprimidos
  • Adenovirus : Asociado a cuadros de
    Cistitis Hemorrágica.

CUADROS
CLÍNICOS :

• CISTITIS AGUDA : Se trata de una
  infección de la vejiga, que se caracteriza por la
  existencia de bacteriuria (entre 100 y 100000 UFC/ ml),
  piuria en el sedimento urinario y síndrome
  miccional (Polaquiuria, disuria y tenesmo).Puede presentar
  Hematuria Terminal micro o macroscópica, orina
  con olor desagradable y en raras ocasiones se
  acompaña de fiebre. En los niños puede
  manifestarse como Enuresis (micción involuntaria).

Gérmenes habitualmente involucrados : Escherichia
Coli. Staphylococo Saprophyticus

• SÍNDROME URETRAL AGUDO : Se
  caracteriza por presentar una bacteriuria menor a 100 UFC/
  ml y se acompaña (en el 30 – 50% de los casos)
  por síndrome miccional y piuria en el sedimento
  urinario. En las mujeres puede ser acompañada por
  leucorrea.

Gérmenes Involucrados : Chlamydia Trachomatis y
Bacterias Coliformes.

• URETRITIS : Infección e inflamación de la uretra, pude ser
  gonocósica o no gonocócica e incluso estar
  asociada al uso de catéteres.
• URETRITIS GONOCÓCICA : (Es una ETS). Tiene un
  período de incubación de 5 días, tras lo
  cual el 90% de los varones presenta un exudado uretral
  purulento asociado a un intenso prurito meatal y disuria.
  El 10% restante cursan una infección
  asintomática.

Germen Involucrado : Neisseria Gonorrhoeae

• URETRITIS NO GONOCÓCICA : Tiene un
  período de incubación de varios días
  inclusive hasta un mes posteriores al contacto infectante. La
  sintomatología suele ser más moderada que en la
  uretritis gonocócica; el exudado uretral suele ser
  mucoso, escaso y matutino, acompañado de un discreto
  prurito meatal y disuria.

Gérmenes más frecuentes (70%) :Chlamydia
Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum y Micoplasma
Hominis

Gérmenes poco habituales (20 – 30 %) : Virus
Herpes
Simple, Candida sp. y Trichomona Vaginalis

• URETRITIS ASOCIADA A CATÉTER : Además
  de los síntomas típicos cursa con fiebre o
  febrículas; pudiendo, en ancianos e inmunodeprimidos,
  presentarse bacteriemias y deterioro del estado
  general. Es necesario además del Tto. ATB retirar la
  Sonda
• PROSTATITIS AGUDA : Constituye la IU
  más frecuente en varones jóvenes (entre 20 y 40
  años de edad). Se caracteriza por la presencia de
  síndrome miccional, escalofríos, fiebre, dolor
  en la región perineal e hipogástrica de carácter intenso. Al tacto rectal la
  próstata se halla caliente y aumentada de
  tamaño. Durante la exploración debe evitarse
  el masaje prostático ya que este aumenta el riesgo de
  bacteriemia. Este cuadro , en ocasiones puede evolucionar hacia
  la cronicidad.

Gérmenes frecuentemente involucrados : Escherichia
Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.

• PROSTATITIS CRÓNICA : Se caracteriza
  por tener un comienzo insidioso, manifestaciones
  clínicas paucisintomáticas, dolor testicular y/o
  hipogástrico; presenta un patrón de
  infección recurrente
• EPIDIDIMITIS : Se caracteriza por
  síndrome miccional, fiebre, dolor en el hemiescroto
  afectado, el cual presenta un aumento de tamaño,
  calor e
  hiperemia

Germen involucrado :

• • En varones menores de 40 años : Chlamydia
    Tachomatis (80%)
  • En varones mayores de 50 Años : Eschereichai
    Coli y Enterobacterias

• PIELONEFRITIS AGUDA : Infección e
  inflamación del riñón, cálices y
  pelvis renal que comienza en el intersticio y se extiende
  rápidamente a los glomérulos , Túbulos y
  vasos renales. Si bien es un cuadro infeccioso poco frecuente
  es el más grave de las IU. Tiene mayor incidencia en las
  mujeres y, habitualmente es el resultado del ascenso de
  microorganismos desde la vía urinaria baja. Se
  caracteriza por síndrome miccional, acompañado
  de fiebre elevada, escalofríos, taquicardia,
  vómitos, dolor
  en la fosa renal (que se exacerba y positiviza con la
  puñopercusión) e hiperestesia abdominal. El
  análisis del sedimento refleja bacteriuria (donde el 20%
  de los casos dan cultivos de 105 UFC/ml), piuria y cilindros
  leucocitarios. Si se deja evolucionar la enfermedad aparecen
  puntos ureteales positivos, Astenia, HTA, Anorexia y
  perdida de peso ostensible e incluso puede haber deterioro de
  la función renal.

Existe un riesgo del 30% de que los pacientes con
pielonefritis aguda desarrollen bacteriemias y sepsis
posterior

En los ancianos : Hay además deterioro del estado
general y/o incontinecia urinaria

Sin embargo pueden existir formas subclínicas de
pielonefritis (donde no aparecen o están incompletas las
citadas manifestaciones clínicas).

Gérmenes habitualmente involucrados : Escherichia
Coli, Staphylococo Saprophyticus, Proteus Mirabilis,
Acinetobacter, Enterobacterias, Pseudomanas

• TBC RENAL Y DE LAS VÍAS URINARIAS : Es
  una de las formas más frecuentes de TBC
  Extrapulmonar. Coexiste en el 40% de los casos con una TBC
  Pulmonar. Durante la primoinfección puede producirse
  una diseminación hematógena de los BAAR;
  éstos tienden a anidar en órganos o tejidos bien
  perfundidos y con elevada PO2. Si la Rta inmune
  celular es adecuada se formarán granulomas que, acabaran
  calcificándose u originando una cicatriz fibrosa, en la
  que las micobacterias pueden permanecer en estado latente
  (focos latentes) durante muchos años. La TBC Renal suele
  observarse en el adulto, como consecuencia de la
  reactivación de uno de estos focos, y a veces guarda
  relación con procesos
  inmunodepresores (diabetes
  mellitus, corticoterapia, edad avanzada, etc). La
  infección origina la destrucción gradual del
  parénquima renal y progresando hacia la médula
  renal, esto se ve favorecido ya que hay una escasa actividad de
  los macrófagos en el ambiente
  hipertónico y relativamente isquémico de las
  pirámides renales. El tejido necrótico termina
  vaciando parte de su contenido hacia la vías urinarias
  (a través de las papilas renales). Los bacilos
  eliminados en la orina pueden metastatizar a cualquier nivel
  del uréter o la vejiga e incluso. Las lesiones de laTBC
  Renal se sobreinfectan fácilmente, lo que favorece la
  litiásis renal y dificulta el diagnóstico. Con el tratamiento
  médico, la TBC renal se cura y pocas veces se debe
  recurrir a la nefrectomía.

Manifestaciones Clínicas : La
infección suele evolucionar lentamente y con escasa o nula
sintomatología.

• Primeras Manifestaciones = El paciente suele referir
  sólo molestias locales, Disuria, Polaquiuria, Tenesmo
  y urgencia vesical. Estos síntomas y la
  aparición de una piuria sin bacterias convencionales o
  de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el
  diagnóstico.
• Manifestaciones Tardías = Afección del
  Estado general, Pérdida de Peso, Fiebre,
  aparición de un síndrome
  cistítico persistente, dolor lumbar (por
  obstrucción ureteral), piuria
  (aséptica), hematuria, pérdida eventual de
  la función renal (por destrucción del
  parénquima y/o hidronefrosis obstructiva)

SOLICITUD DE
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Para IU en Gral :

Datos Filiatorios

Tratamiento Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo

R/p

• Orina Completa (Examen
  Físico-quínico)
• Análisis de Sedimento
  (citología)

Urocultivo Para que resulte eficaz se debe tener sumo
cuidado en

• Identificación de Germen la :
• Recolección de la muestra de
  orina
• RECUENTO DE COLONIAS Conservación de la
  muestra de orina
• Antibiograma Procesamiento de la muestra de
  orina

Correcta Interpretación del resultado

Para TBC Renal :

Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso

Dx Presuntivo

R/p

• Orina Completa (3 muestras)
• Baciloscopía
• Urocultivo Seriado (3 muestras)
• Identificación de germen
• Tisio – Antibiograma

 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

• En Niños y Adultos que Controlan
  Esfínteres
• Micción Espontánea = Se debe eliminar el
  chorro inicial y recolectar en frasco estéril el chorro
  medio (10 – 20 ml), teniendo en cuenta que el volumen no es
  importante ya que con 1 ml de orina puede realizarse el
  Urocultivo. Preferentemente recoger la 1ra orina de la
  mañana (puesto que la retención que hay durante
  las horas de sueño permiten que la misma contenga mayor
  Nº de gérmenes) o bien recoger la muestra de orina
  con una retención mínima de 3 Hs.)

Técnica para obtener la muestra por este método
:

• Mujeres = Higienizar la zona genital desde
  adelante hacia atrás, colocando un tapón
  vaginal
• Varones = Retraer el prepucio, higienizar con
  Agua y
  Jabón el glande y surco balanoprepucial

Recordar que para la higiene no se
debe emplear antisépticos (solo agua y jabón
neutro)

• En Niños y Adultos que no Controlan
  Esfínteres: Nunca utilizar bolsas colectoras
  para exámenes que incluyan urocultivo.

1. Micción al Asecho = Es muy similar al
   método de "micción espontánea", la
   dificulta radica en que el operador desconoce el momento
   preciso en el cual se producirá la micción;
   razón por la cual deberá estar atento al
   momento en que se produzca para recolectar la muestra en
   frasco estéril.
2. Punción Suprapúbica = Este
   método de confirmación diagnóstica y
   está indicado en cualquier tipo de pacientes cuando
   hay dudas en el Diagnóstico o resultados
   contradictorios en distintas tomas de muestras previas por
   micción espontánea, cuyos urocultivos arrojen
   datos conflictivos (hecho que suele ocurrir en los casos de
   candiduria o IU por cándida)

   Técnica : Desinfectar la zona Perineal,
   introducir la sonda por la uretra y luego recoger la
   porción media.

3. Cateterización = Habitualmente no es
   aconsejable por el riesgo de bacteriuria iatrogénica
   asociada (5 – 10 %). Sólo está indicada
   en caso de Pacientes con Vejiga neurogénica
4. Punción de Sonda vesical = Sólo
   está indicada en caso de Pacientes con Sonda vesical.
   Es importante tener en cuenta que Jamás se debe
   recolectar orina del el extremo de la sonda ni remitir para
   el análisis la punta de la Sonda vesical.

Técnica o procedimiento
:

• Clampear la Sonda lo más cerca posible del meato
  uretral.
• Tiempo : 30 – 60 min
• Desinfectar con alcohol
  (al 70%) el área de la sonda a punzar y dejar
  secar
• Punzar la sonda con aguja y jeringa estéril

CONSERVACIÓN DE LA
MUESTRA

Lo ideal es una vez recolectada la muestra llevarla al
laboratorio
para procesar, ya que la orina debe ser cultivada antes de que
pase 1 Hora desde su obtención. No obstante, el proceso se
puede retrasar 24 hs si la orina recolectada en frasco
estéril se coloca en la heladera (a 4ºC), no sin
antes rotular.

Rotulación : Toda muestra debe llevar al menos
los datos Filiatorios del paciente y en lo posible debe ir
acompañada de un formulario y/o recetario médico
donde se indique :

 PROCESAMIENTO DE LA
MUESTRA

• Siempre se debe determinar la Densidad de la Orina,
  su pH, realizar el Estudio inmediato del Sedimento y
  Leucocitos (examen en fresco). Recordar que no hay
  ningún método rápido que reemplace el
  estudio del sedimento en orina.
• EXAMEN FÍSICO : Color, Olor,
  Aspecto Espuma, Densidad (1030, pH (4,5)
• EXAMEN QUÍMICO : Glucosa,
  Albúmina, Pigmentos y Sales Biliares, Cuerpos
  Cetónicos, Hemoglobina, Sedimento
• EXAMEN BACTERIOLÓGICO :
  (Coloración de GRAM) = Se conoce que la presencia de 1
  microorganismo por campo (de 1000X), en una gota
  de orina sin centrifugar, se correlaciona con un cultivo de
  más de 105 UFC/ ml. Sin embargo este
  procedimiento carece de sensibilidad. Además de lo
  tedioso del procedimiento, actualmente se sabe que muchas IU
  cursan con un recuento de colonias menor a 105 UFC/
  ml (10000 UFC/ ml) y, por otra parte, la presencia de
  gérmenes contaminantes en la muestra con éste
  método no puede diferenciarse.

• CULTIVOS : Se debe de realizar
  en orina sin centrifugar

1. Cultivos Cualitativos = Para la
   elección del medio de cultivo debemos tener en cuenta
   que :

• 70 – 80 % de las muestras enviadas para
  Urocultivo al laboratorio son negativas
• 85 – 90 % de las IU son producidas por
  enterobacterias
• De los gérmenes Gram + los más
  frecuente son los Staphylococo y Enterococos

1. Cultivos Cuantitativos = Tienen como
   finalidad calcular el Nº de colonias existentes por
   ml.

• • Recuento de Colonias : Es un dato
    más, no es determinante, pues debe correlacionarse
    con :
  • • Las Manifestaciones Clínica del
      paciente
    • El Diagnóstico
      Presuntivo
    • El tipo de Microorganismo
      Aislado
    • La presencia o no de Leucocitos
    • La Concentración de la
      Orina
    • El tratamiento antimicrobiano y/o
      medicamentoso que recibe el paciente, etc
    • El Punto de corte admitido en el Recuento
      de colonias es el siguiente :
    • • Punción Suprapúbica (PSP) =
        102 UFC/ ml
      • Punción de Sonda Vesical (PSV) =
        103 UFC/ ml
      • Micción Espontánea y/o al
        Acecho = 104 UFC/ ml
    • Informes :
    • < de
      104 UFC/ ml
    • Entre 104 UFC/ ml –
      105 UFC/ ml
    • >
      105 UFC/ ml
    • Interpretación de los
      Resultados = Criterios de KASS :
    • • Recuentos inferiores a 104
        UFC/ ml (10000 UFC/ml), así como el hallazgo
        de cultivos polimicrobianos indican que hubo una
        posible contaminación.
      • Recuentos 104 UFC/ ml y 100000 UFC/ ml
        (10000 – 100000 UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es
        dudosa o excepcional
      • Recuentos iguales o superiores a
        105 UFC/ ml (100000 UFC/ml) en pacientes
        asintomáticos tienen una probabilidad del 80
        % de presentar bacteriuria significativa,
        probabilidad que aumenta hasta el 96% si el
        paciente presente
        sintomatología.
      • En muestras obtenidas por PSP cualquier
        recuento de colonias es significativo. (Recordar
        que la PSP es de por si solo un método de
        confirmación diagnóstica)
• IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN : Ante
  un recuento de colonias significativo se realiza ela
  identificación de microorganismos mediante pruebas
  bioquímica o de otra
  índole.
• ANTIBIOGRAMA : Se realiza
  simultáneamente con la Identificación del germen
  y se realiza a través del método de
  Difusión en Agar (método de Kirby –
  Bauer).

Se ensaya e informa los ATB de elección para el
tratamiento de la IU y aquellos que sean los más
apropiados para la especie aislada.

DIAGNÓSTICO
DE LOCALIZACIÓN :

Vías Urinarias = Sólo se pueden confirmar con
Urocultivo

En caso de Infección de Métodos
Directos o invasivos

Parénquima Renal = Se confirman por

Métodos Indirecto o No Invasivos

Método de los 3 vasos :
consiste en tomar muestras de orina en tres frascos (utilizando
el chorro inicial, el medio y el final)

TRATAMIENTO : Tratamiento ATB
específico más abundante ingesta de
líquidos

• TRATAMIENTO EMPÍRICO GRAL. = En espera
  del Antibiograma podemos instaurar un Tratamiento
  Empírico con un ATB oral que alcance una elevada
  concentración en orina, que sea de baja toxicidad y de
  buena tolerancia.
• RECIÉN NACIDOS = Realizar Hemocultivo,
  realizando un Tratamiento como para Sepsis (ya que el 90% de
  las IU en RN se comportan como sepsis general).

– Ampicilina + Cefotaxima

Tto. ATB

– Ampicilina + Gentamicina (es ototoxica y
nefrotóxica)

• LACTANTES = (niños menores de 18 meses
  de vida) Considerar toda IU como una IU alta (sin necesidad de
  realizar el diagnóstico de localización). Para el
  tratamiento podemos emplear :
• • Cefalosporinas de 1ra.
    Generación.
  • Nitrofurantoína
  • Gentamicina o Amikasina (sobre todo en IU
    repetidas y algunas bacteriemias)
• MUJERES MAYORES DE 13 AÑOS =
  Generalmente causada por E. Coli, S. Saprophyticus, Chlamydia
  Trachomatis. Si en el Diagnóstico micrbiológico
  se nos informa :
• • Leucocitos + Bacterias = Tratar con
    Cefalkosporinas de 1ra.
    Generación
  • Leucocitos sin bacterias = Tratar con
    Azitromicina (en casos de gérmenes
    atípicos)
• EMBARAZADAS = Siempre se debe tratar la
  bacteriuria asintomática. Debiendo realizarse a toda
  embarazada un urocultivo cada 3 meses, y tratar .
• • Cefalosporinas de 1ra
    Generación
  • Amoxicilina
• VARONES ADULTOS = Las IU son siempre una
  "cisto – uretro – prostatitis" y para asegurarnos
  de que el medicamento llegue a la próstata conviene usar
  : Ofloxacina (quinolona fluorada)
• ANCIANOS =A estas personas no debemos medicar
  mientras no presenten síntomas
  clínicos

IU Altas = 7 – 10 días (máximo 14
días)

Duración del Tto. ATB para
las

IU Bajas durante 3 – 7 días (máximo
10 días)

 CRITERIOS
PARA EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO :

• Curación Microbiológica :
  Desaparición de la bacteriuria debido al tratamiento
  antimicrobiano
• Infección Persistente : Persistencia de la
  bacteriuria luego del tratamiento suministrado
• Residiva : Reaparición, post –
  tratamiento, de la bacteriuria por causa del mismo
  microorganismo que motivo el tratamiento de la IU.
• Reinfección : Reaparición post –
  tratamiento, de la bacteriuria a causa de un microorganismo
  diferente del cual motivó el tratamiento de la IU

ANEXO (MANEJO
Y TRATAMIENTO DE IU)

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN
ADULTOS

Para el estudio de las infecciones urinarias es útil
clasificarlas en ocho grupos: cistitis no complicada en mujeres
jóvenes, cistitis recurrente en mujeres jóvenes,
pielonefritis aguda no complicada en mujeres jóvenes ,
infección
urinaria complicada en adultos, infecciones urinarias en
varones jovenes,
bacteriura asintomática en adultos, prostatitis y
uretritis. Además es importante tener en cuenta que la
sensibilidad y resistencia a los
diferentes regimenes antibióticos presentan una importante
variabilidad geográfica, motivo por el cual las
recomendaciones de tratamiento pueden cambiar de un lugar a
otro.

CISTITIS EN MUJERES JÓVENES :Debido a que se
pueden predecir los gérmenes causantes de la cistitis
aguda en mujeres jóvenes, asi como la sensibilidad a los
tratamientos antimicrobianos, es práctica habitual en
estos casos el uso empírico de terapias antimicrobianas.
Se recomienda el uso de pautas cortas de antibioterapia. No se
considera necesaria la realización de cultivos de orina ni
ningún control
posterior, a no ser que los síntomas persistan o que
exista infección recurrente. El cultivo de orina debe
también realizarse cuando existan factores predisponentes
o cuando la sintomatología sea atípica.

Se considera que en mujeres jóvenes con
sintomatología clínica de cistitis aguda no
complicada el tratamiento más adecuado es la pauta corta
de tres dias de tratamiento, ya que ha demostrado ser tan eficaz
como la pauta de siete dias, pero con menos efectos secundarios y
con un menor coste. Considerando todos los factores involucrados,
incluyendo los patrones de resistencia a antibióticos, el
tiempo de
excreción urinaria de los fármacos, los efectos de
los antibióticos sobre la flora de la vagina, la seguridad del
tratamiento y su coste, nitrofurantoina, fosfomicina, acido
nalidíxico, acido pipemídico y cefuroxima son los
fármacos de elección para el tratamiento
empírico de la cistitis no complicada en la pauta de tres
dias. Las fluorquinolonas han demostrado ser también
efectivas, aunque con un mayor coste. El resultado es menos
satisfactorio con amoxicilina y cefadroxilo. En Estados Unidos ha
demostrado ser muy efectivo el tratamiento con
trimetroprim-sulfametoxazol. El tratamiento con la pauta de siete
dias (junto con un cultivo pretratamiento), se reserva para
aquellas mujeres con factores predisponentes (incluyendo el
embarazo), en las que es más probable que haya menores
tasas de curación con pautas cortas. Los mejores
resultados se han obtenido con trimetroprim, fluorquinolonas y
fosfomicina.

También puede usarse la terapia con antibióticos
en dosis única, pero suele conllevar una menor tasa de
curación y una mayor tasa de recurrencias. En estos
tratamientos se han conseguido los mejores resultados con
trimetroprim-sulfametoxazol, fluorquinolonas y fosfomicina.

CISTITS RECURRENTE EN MUJERES JÓVENES : Hasta un
20% de las mujeres que presentan un episodio inicial de cistitis
presentan infecciones recurrentes. El 90% de dichas recurrencias
son debidas a reinfección exógena, y sólo de
forma ocasional son debidas a la existencia de un foco infeccioso
persistente. En la cistitis recurrente debe realizarse al menos
en una ocasión un urocultivo. El tratamiento pude hacerse
siguiendo tres estrategias.
Cuando aparecen más de tres episodios de cistitis al
año se pude utilizar profilaxis continua; bien diariamente
o bien tres veces por semana, utilizando nitrofurantoina,
norfloxacino o trimetroprim.

Tabla 1. Tratamiento de la cistitis recurrente en
mujeres jóvenes

Si hay más de tres episodios de cistitis al
año que aparecen tras relaciones
sexuales está indicada la profilaxis postcoital con
nitrofurantoina y trimetroprim. Cuando ocurren menos de dos
episodios al año se puede iniciar el tratamiento por parte
de la paciente cuando presente sintomatología siguiendo
alguna de las pautas de dosis única o de tres dias de
tratamiento. Es también frecuente la aparición de
infecciones recurrentes en las mujeres postmenopáusicas,
pudiéndose atribuir a la existencia de residuo miccional y
a los cambios en la flora vaginal por la falta de
estrógenos.

PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES JÓVENES :
La pielonefritis aguda en mujeres jovenes puede presentarse o
bien como una cistitis con dolor en fosa renal o bien como una
sepsis por gram-negativos. Se debe realizar urocultivo a toda
mujer con sospecha de pielonefritis, y un hemocultivo a todo
paciente que se vaya a hospitalizar debido a que hasta en un 20%
de los casos se obtienen hemocultivos positivos, lo que nos
permite optimizar el tratamiento antimicrobiano. Entre un 20% y
un 30% de los gérmenes responsables de causar
pielonefritis son resistentes a amoxicilina y a cefalosporinas de
primera generación in vitro, por lo que no está
indicado su uso de forma empírica. Si el paciente presenta
un buen estado general y no tiene nauseas ni vómitos se
puede iniciar el tratamiento con terapia oral. El tratamiento
empírico recomendado hasta que llegue el resultado del
urocultivo debe hacerse con trimetroprim- sulfametoxazol,
fluorquinolonas y cefalosporinas de segunda o tercera
generación. Los pacientes que presenten nauseas,
vómitos o mal estado general, y las mujeres embarazadas
requieren ingreso hospitalario para recibir terapia parenteral.
El tratamiento empírico se hace con
aminoglucósidos, ceftriaxona y fluorquinolonas. La
sintomatología suele mejorar a las 48-72 horas, pudiendo
finalizar el tratamiento por vía oral. Si la fiebre y el
dolor en fosa renal persisten tras 72 horas de tratamiento se
debe repetir el urocultivo y además realizar una
ecografía o un scanner por
sospecha de absceso intra o perirrenal, anomalias
urológicas u obstrucción.

El tratamiento debe mantenerse entre 10 y 14 días
, no habiéndose demostrado ningún beneficio con el
uso de regímenes más largos. Es útil
realizar un urocultivo de control dos semanas después de
completar el tratamiento.

 INFECCION URINARIA COMPLICADA EN ADULTOS :
Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que suceden en
pacientes que tienen alteraciones anatómicas, funcionales
o metabólicas del tracto urinario, o aquellas que son
debidas a microorganismos resistentes al tratamiento
antibiótico. Estos factores pueden, sin embargo no
detectarse en un primer momento. Se pueden expresar
clínicamente como una cistitis o como una sepsis. A
diferencia de las infecciones no complicadas, los gérmenes
responsables pueden abarcar un amplio espectro, siendo
además muchos de ellos resistentes a múltiples
tratamientos antibióticos. Por lo tanto debe realizarse
urocultivo a todo paciente con sospecha de infección
complicada para poder identificar al germen involucrado y conocer
su sensibilidad a los antimicrobianos. El tratamiento
empírico de los pacientes con buen estado general se puede
iniciar por via oral con cefalosporinas de segunda
generación, fluorquinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol.
En los pacientes hospitalizados con enfermedad grave se puede
iniciar tratamiento empírico con ampicilina más
gentamicina o imipenem más cilastatina, que proporciona
una cobertura de amplio espectro (incluyendo Pseudomona
aeruginosa).

Una vez se haya identificado el agente causal se puede
modificar el tratamiento antibiótico. El tratamiento se
debe mantener 10-14 dias, y es conveniente realizar un urocultivo
a las dos semanas de completar el tratamiento.

INFECCION URINARIA EN VARONES JÓVENES :
Las infecciones del tracto urinario son poco habituales en
varones menores de 50 años. Se manifiestan
clínicamente con síntomas de cistitis aunque a
veces presentan sintomatología de uretritis. Existen
ciertos factores que aumentan el riesgo de aparición como
en el caso de homosexuales, los varones no cicuncidados y cuando
la pareja tiene germenes uropatógenos que han colonizado
su vagina. El tratamiento debe realizarse, tras recoger un
urocultivo, con una pauta de siete dias con fluorquinolonas,
trimetroprim o trimetroprim-sulfametoxazol. Se consideraba que
los varones jóvenes con infección urinaria
tenían alguna alteración urológica
subyacente, pero parece demostrado que en aquellos pacientes que
responden al tratamiento no es rentable realizar un estudio
urológico.

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN ADULTOS : En
pacientes con bacteriuria asintomática, un recuento de
más de 100.000 ufc por ml. se considera criterio de
infección. El screening de bacteriuria asintomática
en adultos es de poco valor salvo en
dos excepciones: previo a la cirugía urológica y en
embarazadas. Su diagnóstico y tratamiento disminuye las
complicaciones postoperatorias. En embarazadas se debe hacer
screening en el primer trimestre y tratar la bacteriuria ya que
reduce el riesgo de que se produzca una pielonefritis, y el
riesgo de parto
prematuro y bajo peso al nacer. Es conveniente tener los datos de
sensibilidad a antimicrobianos para iniciar el
tratamiento.

 PROSTATITIS : La prostatitis aguda se
considera un cuadro infeccioso grave por su fácil
tendencia a la diseminación bacteriana durante la
micción o con la simple palpación de la
glándula. Está indicado el uso de
antibióticos activos frente a
gram negativos y con buena difusión tisular como los
aminoglucósidos, las cefalosporinas de tercera
generación y los monobactámicos. La respuesta
clínica es rápida 24-48 horas si el fármaco
es el adecuado, de lo contrario debe de cambiarse en
función de los resultados del urocultivo. El tratamiento
se mantiene 14 dias.

BIBLIOGRAFÍA:

Puga (Cátedra de Microbiología Clínica UNT),
2003

Farreras – Rozman (Clínica Médica)
2001

Jawet (Microbiología)1997

Mims (microbiología) 2000

Pumarola (Microbiología y
Parasitología) 1970

José Gabriel Quiroga Villagra

Estudiante de la facultad de medicina

de la Universidad
Nacional de Tucumán