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Infecciones Urinarias (IU)

Enviado por jgquiro10



  1. Concepto de IU
  2. Síndrome miccional
  3. Mecanismos de transmisión y diseminación
  4. Cuadros clínicos
  5. Solicitud de diagnóstico microbiológico
  6. Recolección de la muestra
  7. Conservación de la muestra
  8. Diagnóstico de localización
  9. Tratamiento
  10. Criterios para evaluar la respuesta al tratamiento
  11. Anexo (manejo y tratamiento de IU)

Tanto las infecciones urinarias (IU)como las infecciones respiratorias se caracterizan por ser las de mayor incidencia, las que producen una elevada morbilidad y las que motivan mayores consultas médicas ( Las IU representan aproximadamente un 10 % de las consultas en CAPS y un 30 % de consultas a los urólogos).

Un dato importante es el hecho de que las IU son una de las mayores fuentes de sepsis y además constituyen la primera causa de infección nosocomial.

CONCEPTO DE IU :

Se denomina así a toda infección causada por microorganismos que afecte el aparato urinario; ello presupone el hallazgo de estos (habitualmente bacterias) en orina a títulos elevados; sin embargo esto no es excluyente ya que en determinadas situaciones los títulos encontrados son bajos.

Para entender mejor este concepto debemos entender el significado de los siguientes términos:

  • BACTERIURIA = Se entiende por ella a la simple presencia de bacterias en orina.
  • BACTERIURIA SIGNIFICATIVA =
    • Criterio Clásico o Standard : Es cuando hallamos un Recuento de Colonias igual o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs , con densidad y pH normales).
    • Criterio Actual : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y hasta 10.000 UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo)
  • BACTERIURIA ASINTOMÁTICA = Es cuando detectamos Bacteriuria Significativa en pacientes aparentemente sanos.
  • BACTERIURIA COMPLICADA = Es aquella que está relacionada con alteraciones orgánicas o funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.
  • BACTERIURIA DE VÍAS = Revela que el origen de la infección se encuentra en vejiga y/o uretra (vía urinaria baja).
  • BACTERIURIA PARENQUIMATOSA = revela que el origen de la infección se halla en el parénquima (riñón, próstata, epidídimo y/o testículos).

2% de los neonatos Síntomas: Llanto, Fiebre, Afagia (considerar como sépticos = realizar policultivo

1% de los lactantes

Las Bacteriurias aparecenen Niños : Predominan en niñas como Bacteriurias Asintomáticas

Adultos : Predominan en las mujeres sexualmente activas y gestantes

Ancianos : Predominan en los varones mayores de 60 años (por alteraciones prostáticas)

SÍNDROME MICCIONAL : Asociación de Polaquiuria (micción escasa y anormalmente frecuente), Disuria (micción dolorosa o ardor al orinar) y Tenesmo (sensación insatisfecha de orinar) con o sin bacteriuria.

EPIDEMIOLOGÍA : Existen grupos de riesgo en función de la edad, sexo y la existencia de otros factores predisponentes que condicionan la frecuencia de las IU.

En ambos sexos las IU son más comunes de padecer en las etapas extremas de la vida, infancia y senectud; aunque con un ligero predominio femenino. En el resto de las edades las IU asientan casi con exclusividad en las mujeres debido a que poseen mayores factores predisponentes

ETIOPATOGENIA : Existen ciertos factores predisponentes que se relacionan con las IU :

  1. FACTORES RELACIONADOS CON EL HUÉSPED :
  • FACTORES de la ORINA = En condiciones normales la misma es estéril, pero puede contaminarse con microorganismos al pasar por la uretra. Normalmente la orina tiene acción antimicrobiana debido a :

1.- Sus valores extremos de osmolaridad

2.- Su contenído elevado de urea

3.- Su p H (más bien ácido = 4,5 - 8)

4.- Agregado de líquido prostático (varón)

Sin embargo todo esto también inhibe la función de migración , adhesión, agregación y capacidad destructiva de los PMN.

Si la Orina presenta glucosa (como en los diabéticos) pierde todas sus características antimicrobianas y se vuelve apta para el crecimiento bacteriano.

  • FACTORES ANATÓMICOS = Entre ellos cualquier cosa que altere o impida el fluido normal de la orina, el vaciamiento vesical o facilite el acceso de gérmenes. Tales factores pueden clasificarse como :

FACTORES INTRINSECOS

FACTORES EXTRÍNSECOS

1.- Uretra femenina Corta

1.- Ropa Ajustada (mujeres)

2.- Actividad Sexual (mujer)

2.- Mujer Retenedora Social

3.-Embarazo (mujer)

 

4.- Uso de dispositivos Intrauterinos (mujer)

 

5.- Hipertrofia Prostática (varones mayores de 60 años)

 

6.- técnicas de instrumentación y cateterismo (varones)

 

7.- Vejiga Neurogénica (varones principalmente)

 

8.- Cálculos Renales

 

9.- Tumores y Estenósis

 

10.- Malformaciones

 

11.- Reflujo vesico – uretral

 

La vejiga puede actuar como reservorio, por lo que un vaciado completo y frecuente de la misma protegen del desarrollo de IU. Una vez que los microorganismos llegan al parénquima renal es muy difícil que puedan ser erradicadas por factores locales, siendo necesario recurrir al uso de ATB que alcancen una adecuada concentración renal y con buena difusión a la orina

  • FACTORES INMUNOLÓGICOS = A pesar de la importante producción de Anticuerpos sistémicos y locales, observados tras una pielonefritis aguda , se desconoce su acción protectora.

Ante IU en el Tracto Urinario Superior hay una respuesta serológica notable

Ante IU en el Tracto Urinario Inferior hay una Rta. Serológica mínima e indetectable (lo que refleja lo superficial de la infección)

  1. FACTORES RELACIONADOS CON EL AGENTE INFECCIOSO : Destacaos los factores de virulencia de la E. Coli, los cuales son compartidos por la mayoría de las enterobacterias :
  • Adherencia : Mediada por las Fimbrias P (Adhesinas) que se unen al moco urinario y luego se transforman en Fimbrias 1 o Pilis 1 que permiten a la bacteria coloniza y afectar el uropeitelio a diferentes niveles del tracto urinario.
  • Resistencia a la Fgocitósis : Mediada por el polisacárido capsular (Ag K)


  • Resistencia a los ATB : Mediada por plásmido R
  • Endotoxinas : Responsables de la Hipertermia y toxicidad sistémica condicionada por las citocinas.


  • Hemolisinas :Facilitan la invasión tisular y provoca lesiones de las células tubulares y parenquimatosas del aparato urinario
  • Producción de Ureasa : Hidroliza la urea , lo que lleva al aumento de Amoníaco que vuelve más alcalino el pH de la orina y favorece la formación de cálculos (fosfato de amonio o de magnesio) que constituyen un reservorio de bacterias como Proteus, Corynebacterium, y Ureoplasma Urealiticum


  • Protoplastos o Formas L : No poseen pared celular (inmunes a los Beta Lactámicos) e insensibles a las variaciones a las variaciones de osmolaridad.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y DISEMINACIÓN :

  • VÍA ASCENDENTE : La más utilizada por los microorganismos

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  • VÍA HEMATÓGENA : Es menos frecuente que los microorganismos la utilicen. Sin embargo hay microorganismos que utilizan esta vía alternativa para causar IU a partir de un foco séptico existente en algún lugar del organismo; tal es el caso de Mycobacterium Tuberculosis, Staphylococo Aureus, Candida. En pacientes con Sepsis y/o Endocarditis estáfilocóscica, es común que por esta vía se establezcan en el riñón abscesos.
  • VÍA LINFÁTICA : Los datos a cerca de esta vía de diseminación son poco concluyentes en los casos de pielonefritis, posiblemente el Acinetobacter la utilice...

AGENTES INFECCIOSOS INVOLUCRADOS : Para el análisis de prevalencia de los diferentes microorganismos asociados a las IU hay que tener en cuenta factores como la edad, el sexo y otros factores asociados como las Enfermedades de base o factores condicionantes como anomalías congénitas, vejiga neurogénica, etc.

Por otro lado debemos tener presente que las IU son :

  • Monomicrobianas (95% de los casos)

85% Enterobacterias, Bacilos Aerobios Gram – (cuyo reservorio natural es el intestino)

5% Bacilos Gram – No Enterobacterias

10% Cocos Gram +

  • Polimicrobianas (3% – 5 % de los casos) es decir con presencia de 2 o más gérmenes

En estos casos deberíamos realizar policultivos o cultivos polimicrobianos

  1. GÉRMEN

    MORFOLOGÍA

    AISLADOS EN

    PROPIEDADES

    %

    Escherichia Coli

    Bacilo Gram –

    - Cualquier grupo etáreo

    (principalmente mujeres)

    Predomina en cualquier circunstan-cia

    80%

    Proteus Mirabilis

    Bacilo Gram –

    - Niños (tan frecuente como la Escherichia Coli)

    -Varón Adulto (asociado a complicaciones urolitiásicas)

    -De Formar Cálculos

    -De Swarming (que le confiere gran capacidad para colonizar el tracto urinario y la superficie de catéteres)

    6-11%

    Providencia y

    Morganella Morgagnii

    Bacilo Gram –

    - Pacientes Sondados

    - Pacientes con Tto. ATB previo

     

    3-20%

    Klebsiella Pneumoniae

    Bacilo Gram –

    -Diabéticos

    -Ansianos IU recurrentes

     

    3-20%

     

    Enterobacter Cloacae

     

    Bacilo Gram –

    -Pacientes sondados

    -Pacientes sometidos a instrumenta-ción urológica

    -Insuficiencia Renal

    -Transplantados (de Riñón)

    -Inmundeprimidos

     

     

    4-25%

     

    Pseudomona Aeruginosa

     

    Bacilo Gram –

    -Pacientes sondados o con catéteres

    -Pacientes sometidos a instrumenta-ción urológica

    -Transplantados (de Riñón)

    -Inmundeprimidos

    Gran capacidad de adherencia al uroepitelio

    Causa IU por vía ascendente o por vía hematógena (bacteriemia)

     

    4-25%

    Acinetobacer

    Bacilo Gram –

    -Pacientes con catéter vesical (asociada a cistitis y pielonefritis)

    Rara vez es invasor, ha evidenciasa de que coloniza las Vías Urinarias Inferiores

    1-3%

    Staphylococo Saprophyticus

    Coco Gram +

    Mujeres Jóvenes y sexualmente activas

     

    7-16%

    Enterococo Feacalis

    Coco Gram +

    Varones mayores de 60 años

    Pacientes internados

    Transplantados (de riñón)

    Pacientes con patología de base

    Mbacteria frecuentemente asociada a cualquier maniobra realizada con material que pueda contaminarse con materia fecal

    3-16%

  2. MICROORGANISMOS HABITUALES .:
  3. MICROORGANISMOS POCO HABITUALES :
  • Streptococo Agalactiae (b - Hemolítico Grupo B) : Se lo asocia (Junto con E. Coli)a IU neonatales en las Embarazadas. Recordar que se debe pedir un examen de flujo en el último trimestre del embarazo para poder prevenir la meningitis en el RN.
  • Corynebacterium D2 y C. Jeikeium : Son productoras de ureasa y forman cálculos. Fueron aislados en pacientes mayores de 65 años; adultos jóvenes y niños con anomalías en el tracto urinario. También afectan a inmunodeprimidos y portadores de sonda vesical.
  • Haemophilus : Se lo aísla ocasionalmente en varones adultos y niños con alteraciones urológicas.
  • Mycobacterium Tuberculosis : Aislado en pacientes con TBC Renal, diseminada o de otra localización y/o bien con HIV.
  • Mycobacterias Atípicas : Su hallazgo en orina en raro y se relaciona con pacientes transplantados (de riñón), bien con HIV.
  • Garnerella Vaginalis y Ureoplasma Urealiticum : Asociado a mujeres embarazadas (en recuento bajos) y con menor prevalencia aparece en mujeres y hombres.
  • Leptospira, Chlamydia Trachomatis y Mycoplasma Hominis : Se aísla raramente en orina
  • Bacterias Anaerobias : Son uropatogenas sólo en circunstancias excepcionales.
  • Hongos =
    • Levaduriformes : Pueden existir como saprofitos en los genitales externos y la zona periuetral. Su aislamiento corresponde frecuentemente a IU hospitalarias (principalmente pacientes sondados, diabéticos y/o con Tto. Inmunosupresor). Ej. Cándida Albicans
    • Filamentosos : Se aíslan muy raramente y casi siempre asociados a situaciones de inmunosupresión o cálculos; siendo los principales Asperillus y Mucor.
  • Virus =


    • Citomegalovirus : Aislado frecuentemente en orina de individuos inmunodeprimidos
    • Adenovirus : Asociado a cuadros de Cistitis Hemorrágica.

CUADROS CLÍNICOS :

  • CISTITIS AGUDA : Se trata de una infección de la vejiga, que se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100000 UFC/ ml), piuria en el sedimento urinario y síndrome miccional (Polaquiuria, disuria y tenesmo).Puede presentar Hematuria Terminal micro o macroscópica, orina con olor desagradable y en raras ocasiones se acompaña de fiebre. En los niños puede manifestarse como Enuresis (micción involuntaria).

Gérmenes habitualmente involucrados : Escherichia Coli. Staphylococo Saprophyticus

  • SÍNDROME URETRAL AGUDO : Se caracteriza por presentar una bacteriuria menor a 100 UFC/ ml y se acompaña (en el 30 – 50% de los casos) por síndrome miccional y piuria en el sedimento urinario. En las mujeres puede ser acompañada por leucorrea.

Gérmenes Involucrados : Chlamydia Trachomatis y Bacterias Coliformes.

  • URETRITIS : Infección e inflamación de la uretra, pude ser gonocósica o no gonocócica e incluso estar asociada al uso de catéteres.
  • URETRITIS GONOCÓCICA : (Es una ETS). Tiene un período de incubación de 5 días, tras lo cual el 90% de los varones presenta un exudado uretral purulento asociado a un intenso prurito meatal y disuria. El 10% restante cursan una infección asintomática.

Germen Involucrado : Neisseria Gonorrhoeae

  • URETRITIS NO GONOCÓCICA : Tiene un período de incubación de varios días inclusive hasta un mes posteriores al contacto infectante. La sintomatología suele ser más moderada que en la uretritis gonocócica; el exudado uretral suele ser mucoso, escaso y matutino, acompañado de un discreto prurito meatal y disuria.

Gérmenes más frecuentes (70%) :Chlamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum y Micoplasma Hominis

Gérmenes poco habituales (20 – 30 %) : Virus Herpes Simple, Candida sp. y Trichomona Vaginalis

  • URETRITIS ASOCIADA A CATÉTER : Además de los síntomas típicos cursa con fiebre o febrículas; pudiendo, en ancianos e inmunodeprimidos, presentarse bacteriemias y deterioro del estado general. Es necesario además del Tto. ATB retirar la Sonda
  • PROSTATITIS AGUDA : Constituye la IU más frecuente en varones jóvenes (entre 20 y 40 años de edad). Se caracteriza por la presencia de síndrome miccional, escalofríos, fiebre, dolor en la región perineal e hipogástrica de carácter intenso. Al tacto rectal la próstata se halla caliente y aumentada de tamaño. Durante la exploración debe evitarse el masaje prostático ya que este aumenta el riesgo de bacteriemia. Este cuadro , en ocasiones puede evolucionar hacia la cronicidad.

Gérmenes frecuentemente involucrados : Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.

  • PROSTATITIS CRÓNICA : Se caracteriza por tener un comienzo insidioso, manifestaciones clínicas paucisintomáticas, dolor testicular y/o hipogástrico; presenta un patrón de infección recurrente
  • EPIDIDIMITIS : Se caracteriza por síndrome miccional, fiebre, dolor en el hemiescroto afectado, el cual presenta un aumento de tamaño, calor e hiperemia

Germen involucrado :

    • En varones menores de 40 años : Chlamydia Tachomatis (80%)
    • En varones mayores de 50 Años : Eschereichai Coli y Enterobacterias


  • PIELONEFRITIS AGUDA : Infección e inflamación del riñón, cálices y pelvis renal que comienza en el intersticio y se extiende rápidamente a los glomérulos , Túbulos y vasos renales. Si bien es un cuadro infeccioso poco frecuente es el más grave de las IU. Tiene mayor incidencia en las mujeres y, habitualmente es el resultado del ascenso de microorganismos desde la vía urinaria baja. Se caracteriza por síndrome miccional, acompañado de fiebre elevada, escalofríos, taquicardia, vómitos, dolor en la fosa renal (que se exacerba y positiviza con la puñopercusión) e hiperestesia abdominal. El análisis del sedimento refleja bacteriuria (donde el 20% de los casos dan cultivos de 105 UFC/ml), piuria y cilindros leucocitarios. Si se deja evolucionar la enfermedad aparecen puntos ureteales positivos, Astenia, HTA, Anorexia y perdida de peso ostensible e incluso puede haber deterioro de la función renal.

Existe un riesgo del 30% de que los pacientes con pielonefritis aguda desarrollen bacteriemias y sepsis posterior

En los ancianos : Hay además deterioro del estado general y/o incontinecia urinaria

Sin embargo pueden existir formas subclínicas de pielonefritis (donde no aparecen o están incompletas las citadas manifestaciones clínicas).

Gérmenes habitualmente involucrados : Escherichia Coli, Staphylococo Saprophyticus, Proteus Mirabilis, Acinetobacter, Enterobacterias, Pseudomanas

  • TBC RENAL Y DE LAS VÍAS URINARIAS : Es una de las formas más frecuentes de TBC Extrapulmonar. Coexiste en el 40% de los casos con una TBC Pulmonar. Durante la primoinfección puede producirse una diseminación hematógena de los BAAR; éstos tienden a anidar en órganos o tejidos bien perfundidos y con elevada PO2. Si la Rta inmune celular es adecuada se formarán granulomas que, acabaran calcificándose u originando una cicatriz fibrosa, en la que las micobacterias pueden permanecer en estado latente (focos latentes) durante muchos años. La TBC Renal suele observarse en el adulto, como consecuencia de la reactivación de uno de estos focos, y a veces guarda relación con procesos inmunodepresores (diabetes mellitus, corticoterapia, edad avanzada, etc). La infección origina la destrucción gradual del parénquima renal y progresando hacia la médula renal, esto se ve favorecido ya que hay una escasa actividad de los macrófagos en el ambiente hipertónico y relativamente isquémico de las pirámides renales. El tejido necrótico termina vaciando parte de su contenido hacia la vías urinarias (a través de las papilas renales). Los bacilos eliminados en la orina pueden metastatizar a cualquier nivel del uréter o la vejiga e incluso. Las lesiones de laTBC Renal se sobreinfectan fácilmente, lo que favorece la litiásis renal y dificulta el diagnóstico. Con el tratamiento médico, la TBC renal se cura y pocas veces se debe recurrir a la nefrectomía.

Manifestaciones Clínicas : La infección suele evolucionar lentamente y con escasa o nula sintomatología.

  • Primeras Manifestaciones = El paciente suele referir sólo molestias locales, Disuria, Polaquiuria, Tenesmo y urgencia vesical. Estos síntomas y la aparición de una piuria sin bacterias convencionales o de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el diagnóstico.
  • Manifestaciones Tardías = Afección del Estado general, Pérdida de Peso, Fiebre, aparición de un síndrome cistítico persistente, dolor lumbar (por obstrucción ureteral), piuria (aséptica), hematuria, pérdida eventual de la función renal (por destrucción del parénquima y/o hidronefrosis obstructiva)

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Para IU en Gral :

Datos Filiatorios

Tratamiento Medicamentoso

Diagnóstico Presuntivo

R/p

  • Orina Completa (Examen Físico-quínico)
  • Análisis de Sedimento (citología)


Urocultivo Para que resulte eficaz se debe tener sumo cuidado en

  • Identificación de Germen la :


  • Recolección de la muestra de orina
  • RECUENTO DE COLONIAS Conservación de la muestra de orina
  • Antibiograma Procesamiento de la muestra de orina

Correcta Interpretación del resultado

Para TBC Renal :

Datos Filiatorios

Tto. Medicamentoso

Dx Presuntivo

R/p

  • Orina Completa (3 muestras)
  • Baciloscopía
  • Urocultivo Seriado (3 muestras)
  • Identificación de germen
  • Tisio - Antibiograma

 RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

  • En Niños y Adultos que Controlan Esfínteres
  • Micción Espontánea = Se debe eliminar el chorro inicial y recolectar en frasco estéril el chorro medio (10 – 20 ml), teniendo en cuenta que el volumen no es importante ya que con 1 ml de orina puede realizarse el Urocultivo. Preferentemente recoger la 1ra orina de la mañana (puesto que la retención que hay durante las horas de sueño permiten que la misma contenga mayor Nº de gérmenes) o bien recoger la muestra de orina con una retención mínima de 3 Hs.)

Técnica para obtener la muestra por este método :

  • Mujeres = Higienizar la zona genital desde adelante hacia atrás, colocando un tapón vaginal
  • Varones = Retraer el prepucio, higienizar con Agua y Jabón el glande y surco balanoprepucial

Recordar que para la higiene no se debe emplear antisépticos (solo agua y jabón neutro)

  • En Niños y Adultos que no Controlan Esfínteres: Nunca utilizar bolsas colectoras para exámenes que incluyan urocultivo.
  1. Micción al Asecho = Es muy similar al método de "micción espontánea", la dificulta radica en que el operador desconoce el momento preciso en el cual se producirá la micción; razón por la cual deberá estar atento al momento en que se produzca para recolectar la muestra en frasco estéril.
  2. Punción Suprapúbica = Este método de confirmación diagnóstica y está indicado en cualquier tipo de pacientes cuando hay dudas en el Diagnóstico o resultados contradictorios en distintas tomas de muestras previas por micción espontánea, cuyos urocultivos arrojen datos conflictivos (hecho que suele ocurrir en los casos de candiduria o IU por cándida)

    Técnica : Desinfectar la zona Perineal, introducir la sonda por la uretra y luego recoger la porción media.

  3. Cateterización = Habitualmente no es aconsejable por el riesgo de bacteriuria iatrogénica asociada (5 – 10 %). Sólo está indicada en caso de Pacientes con Vejiga neurogénica
  4. Punción de Sonda vesical = Sólo está indicada en caso de Pacientes con Sonda vesical. Es importante tener en cuenta que Jamás se debe recolectar orina del el extremo de la sonda ni remitir para el análisis la punta de la Sonda vesical.

Técnica o procedimiento :

  • Clampear la Sonda lo más cerca posible del meato uretral.
  • Tiempo : 30 – 60 min
  • Desinfectar con alcohol (al 70%) el área de la sonda a punzar y dejar secar
  • Punzar la sonda con aguja y jeringa estéril

CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

Lo ideal es una vez recolectada la muestra llevarla al laboratorio para procesar, ya que la orina debe ser cultivada antes de que pase 1 Hora desde su obtención. No obstante, el proceso se puede retrasar 24 hs si la orina recolectada en frasco estéril se coloca en la heladera (a 4ºC), no sin antes rotular.

Rotulación : Toda muestra debe llevar al menos los datos Filiatorios del paciente y en lo posible debe ir acompañada de un formulario y/o recetario médico donde se indique :

DATOS FILIATORIOS del PACIENTE

DATOS DE L MUESTRA (Método de Obtención)

  • Edad
  • Sexo
  • Servicio Social
  • Síntomas
  • Antecedentes
  • Factores Predisponentes
  • Medicación Actual y/o Previa
  • Micción Espontánea
  • Micción al Asecho
  • Punción Suprapúbica
  • Cateterismo
  • Punción de Sonda Vesical

 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

  • Siempre se debe determinar la Densidad de la Orina, su pH, realizar el Estudio inmediato del Sedimento y Leucocitos (examen en fresco). Recordar que no hay ningún método rápido que reemplace el estudio del sedimento en orina.
  • EXAMEN FÍSICO : Color, Olor, Aspecto Espuma, Densidad (1030, pH (4,5)


  • EXAMEN QUÍMICO : Glucosa, Albúmina, Pigmentos y Sales Biliares, Cuerpos Cetónicos, Hemoglobina, Sedimento
  • EXAMEN BACTERIOLÓGICO : (Coloración de GRAM) = Se conoce que la presencia de 1 microorganismo por campo (de 1000X), en una gota de orina sin centrifugar, se correlaciona con un cultivo de más de 105 UFC/ ml. Sin embargo este procedimiento carece de sensibilidad. Además de lo tedioso del procedimiento, actualmente se sabe que muchas IU cursan con un recuento de colonias menor a 105 UFC/ ml (10000 UFC/ ml) y, por otra parte, la presencia de gérmenes contaminantes en la muestra con éste método no puede diferenciarse.

UTILIDADES

DESVENTAJAS

Documentación rápida de bacteriuria significativa

Carece de Sensibilidad

Orienta sobre el microorganismo involucrado, permitiendo que los pacientes sintomáticos o de riesgo reciban una terapia antimicrobiana precoz.

Muchas IU cursan con un recuento de colonias menores a 105 UFC/ ml

Pacientes con sepsis de punto de partida urinario

No permite la diferenciación del agente patógeno de la presencia de gérmenes contaminantes.

Pacientes bajo tratamiento con ATB

 

Pacientes con sedimento (+) y urocultivo (–) , en los cuales también se debe realizar una coloración de Ziehl – Neelsen del sedimento de orina.

 

  • CULTIVOS : Se debe de realizar en orina sin centrifugar
  1. Cultivos Cualitativos = Para la elección del medio de cultivo debemos tener en cuenta que :
  • 70 – 80 % de las muestras enviadas para Urocultivo al laboratorio son negativas
  • 85 – 90 % de las IU son producidas por enterobacterias
  • De los gérmenes Gram + los más frecuente son los Staphylococo y Enterococos
  1. Cultivos Cuantitativos = Tienen como finalidad calcular el Nº de colonias existentes por ml.
    • Recuento de Colonias : Es un dato más, no es determinante, pues debe correlacionarse con :


      • Las Manifestaciones Clínica del paciente
      • El Diagnóstico Presuntivo
      • El tipo de Microorganismo Aislado
      • La presencia o no de Leucocitos
      • La Concentración de la Orina
      • El tratamiento antimicrobiano y/o medicamentoso que recibe el paciente, etc
      • El Punto de corte admitido en el Recuento de colonias es el siguiente :
        • Punción Suprapúbica (PSP) = 102 UFC/ ml
        • Punción de Sonda Vesical (PSV) = 103 UFC/ ml
        • Micción Espontánea y/o al Acecho = 104 UFC/ ml
      • Informes :
      • < de 104 UFC/ ml
      • Entre 104 UFC/ ml – 105 UFC/ ml
      • > 105 UFC/ ml
      • Interpretación de los Resultados = Criterios de KASS :
        • Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml (10000 UFC/ml), así como el hallazgo de cultivos polimicrobianos indican que hubo una posible contaminación.
        • Recuentos 104 UFC/ ml y 100000 UFC/ ml (10000 – 100000 UFC/ ml), la probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional
        • Recuentos iguales o superiores a 105 UFC/ ml (100000 UFC/ml) en pacientes asintomáticos tienen una probabilidad del 80 % de presentar bacteriuria significativa, probabilidad que aumenta hasta el 96% si el paciente presente sintomatología.
        • En muestras obtenidas por PSP cualquier recuento de colonias es significativo. (Recordar que la PSP es de por si solo un método de confirmación diagnóstica)
  • IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN : Ante un recuento de colonias significativo se realiza ela identificación de microorganismos mediante pruebas bioquímica o de otra índole.
  • ANTIBIOGRAMA : Se realiza simultáneamente con la Identificación del germen y se realiza a través del método de Difusión en Agar (método de Kirby – Bauer).

Se ensaya e informa los ATB de elección para el tratamiento de la IU y aquellos que sean los más apropiados para la especie aislada.

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN :

Vías Urinarias = Sólo se pueden confirmar con Urocultivo

En caso de Infección de Métodos Directos o invasivos

Parénquima Renal = Se confirman por

Métodos Indirecto o No Invasivos

MÉTODOS DIRECTOS O INVASIVOS

MÉTODOS INDIRECTOS O NO INVASIVOS

Biopsia Renal = Es poco demostrativa en pielonefritis (por la localización de esta infección)

Cilindros Bacterianos = De escasa sensibilidad y especificidad

Lavado vesical = Fundamentada en la eliminación de las bacterias vesicales mediante lavado con sol ATB. Si posteriormente cultivos demuestran la presencia de bacterias, sólo sugerirá el origen parenquimatoso de las mismas

Detección de Enzimas = LDH – 5 por su alta fiabilidad en pielonefritis crónicas

Métodos de Diagnóstico por si solos :

- Caracterización Ureteral = Se introduce un catéter en cada uréter, obteniendo muestras de orina que permiten distinguir cuál es el riñón afectado.

- Punción Percutánea Renal = De ejecución exclusiva del especialista (quien realiza la punción de la pelvis y/o cálices renales)

Inmunológicos :

- AC Séricos =

- AC unidos a Bacterias = Sensibilidad del 85% y una especificidad del 75%

- Adhesinas = Pueden demostrarse enfrentando las bacterias a células epiteliales en la orina centrifugada.

Método de los 3 vasos : consiste en tomar muestras de orina en tres frascos (utilizando el chorro inicial, el medio y el final)

TRATAMIENTO : Tratamiento ATB específico más abundante ingesta de líquidos

  • TRATAMIENTO EMPÍRICO GRAL. = En espera del Antibiograma podemos instaurar un Tratamiento Empírico con un ATB oral que alcance una elevada concentración en orina, que sea de baja toxicidad y de buena tolerancia.
  • RECIÉN NACIDOS = Realizar Hemocultivo, realizando un Tratamiento como para Sepsis (ya que el 90% de las IU en RN se comportan como sepsis general).

- Ampicilina + Cefotaxima

Tto. ATB

- Ampicilina + Gentamicina (es ototoxica y nefrotóxica)

  • LACTANTES = (niños menores de 18 meses de vida) Considerar toda IU como una IU alta (sin necesidad de realizar el diagnóstico de localización). Para el tratamiento podemos emplear :
    • Cefalosporinas de 1ra. Generación.
    • Nitrofurantoína
    • Gentamicina o Amikasina (sobre todo en IU repetidas y algunas bacteriemias)
  • MUJERES MAYORES DE 13 AÑOS = Generalmente causada por E. Coli, S. Saprophyticus, Chlamydia Trachomatis. Si en el Diagnóstico micrbiológico se nos informa :
    • Leucocitos + Bacterias = Tratar con Cefalkosporinas de 1ra. Generación
    • Leucocitos sin bacterias = Tratar con Azitromicina (en casos de gérmenes atípicos)
  • EMBARAZADAS = Siempre se debe tratar la bacteriuria asintomática. Debiendo realizarse a toda embarazada un urocultivo cada 3 meses, y tratar .
    • Cefalosporinas de 1ra Generación
    • Amoxicilina
  • VARONES ADULTOS = Las IU son siempre una "cisto – uretro – prostatitis" y para asegurarnos de que el medicamento llegue a la próstata conviene usar : Ofloxacina (quinolona fluorada)
  • ANCIANOS =A estas personas no debemos medicar mientras no presenten síntomas clínicos

IU Altas = 7 – 10 días (máximo 14 días)

Duración del Tto. ATB para las

IU Bajas durante 3 – 7 días (máximo 10 días)

 CRITERIOS PARA EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO :

  • Curación Microbiológica : Desaparición de la bacteriuria debido al tratamiento antimicrobiano
  • Infección Persistente : Persistencia de la bacteriuria luego del tratamiento suministrado
  • Residiva : Reaparición, post – tratamiento, de la bacteriuria por causa del mismo microorganismo que motivo el tratamiento de la IU.
  • Reinfección : Reaparición post – tratamiento, de la bacteriuria a causa de un microorganismo diferente del cual motivó el tratamiento de la IU

ANEXO (MANEJO Y TRATAMIENTO DE IU)

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN ADULTOS

Para el estudio de las infecciones urinarias es útil clasificarlas en ocho grupos: cistitis no complicada en mujeres jóvenes, cistitis recurrente en mujeres jóvenes, pielonefritis aguda no complicada en mujeres jóvenes , infección urinaria complicada en adultos, infecciones urinarias en varones jovenes, bacteriura asintomática en adultos, prostatitis y uretritis. Además es importante tener en cuenta que la sensibilidad y resistencia a los diferentes regimenes antibióticos presentan una importante variabilidad geográfica, motivo por el cual las recomendaciones de tratamiento pueden cambiar de un lugar a otro.

CISTITIS EN MUJERES JÓVENES :Debido a que se pueden predecir los gérmenes causantes de la cistitis aguda en mujeres jóvenes, asi como la sensibilidad a los tratamientos antimicrobianos, es práctica habitual en estos casos el uso empírico de terapias antimicrobianas. Se recomienda el uso de pautas cortas de antibioterapia. No se considera necesaria la realización de cultivos de orina ni ningún control posterior, a no ser que los síntomas persistan o que exista infección recurrente. El cultivo de orina debe también realizarse cuando existan factores predisponentes o cuando la sintomatología sea atípica.

Se considera que en mujeres jóvenes con sintomatología clínica de cistitis aguda no complicada el tratamiento más adecuado es la pauta corta de tres dias de tratamiento, ya que ha demostrado ser tan eficaz como la pauta de siete dias, pero con menos efectos secundarios y con un menor coste. Considerando todos los factores involucrados, incluyendo los patrones de resistencia a antibióticos, el tiempo de excreción urinaria de los fármacos, los efectos de los antibióticos sobre la flora de la vagina, la seguridad del tratamiento y su coste, nitrofurantoina, fosfomicina, acido nalidíxico, acido pipemídico y cefuroxima son los fármacos de elección para el tratamiento empírico de la cistitis no complicada en la pauta de tres dias. Las fluorquinolonas han demostrado ser también efectivas, aunque con un mayor coste. El resultado es menos satisfactorio con amoxicilina y cefadroxilo. En Estados Unidos ha demostrado ser muy efectivo el tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol. El tratamiento con la pauta de siete dias (junto con un cultivo pretratamiento), se reserva para aquellas mujeres con factores predisponentes (incluyendo el embarazo), en las que es más probable que haya menores tasas de curación con pautas cortas. Los mejores resultados se han obtenido con trimetroprim, fluorquinolonas y fosfomicina.

También puede usarse la terapia con antibióticos en dosis única, pero suele conllevar una menor tasa de curación y una mayor tasa de recurrencias. En estos tratamientos se han conseguido los mejores resultados con trimetroprim-sulfametoxazol, fluorquinolonas y fosfomicina.

CISTITS RECURRENTE EN MUJERES JÓVENES : Hasta un 20% de las mujeres que presentan un episodio inicial de cistitis presentan infecciones recurrentes. El 90% de dichas recurrencias son debidas a reinfección exógena, y sólo de forma ocasional son debidas a la existencia de un foco infeccioso persistente. En la cistitis recurrente debe realizarse al menos en una ocasión un urocultivo. El tratamiento pude hacerse siguiendo tres estrategias. Cuando aparecen más de tres episodios de cistitis al año se pude utilizar profilaxis continua; bien diariamente o bien tres veces por semana, utilizando nitrofurantoina, norfloxacino o trimetroprim.

Tabla 1. Tratamiento de la cistitis recurrente en mujeres jóvenes

Tres o más episodios al año:
profilaxis continua: nitrofurantoina norfloxacino trimetroprim

Tres o más episodios al año coincidiendo con relaciones sexuales:
profilaxis postcoital: nitrofurantoina trimetroprim

Dos o menos episodios:
inicio del tratamiento al inicio de los síntomas: pauta de 3 dias.

Si hay más de tres episodios de cistitis al año que aparecen tras relaciones sexuales está indicada la profilaxis postcoital con nitrofurantoina y trimetroprim. Cuando ocurren menos de dos episodios al año se puede iniciar el tratamiento por parte de la paciente cuando presente sintomatología siguiendo alguna de las pautas de dosis única o de tres dias de tratamiento. Es también frecuente la aparición de infecciones recurrentes en las mujeres postmenopáusicas, pudiéndose atribuir a la existencia de residuo miccional y a los cambios en la flora vaginal por la falta de estrógenos.

PIELONEFRITIS AGUDA EN MUJERES JÓVENES : La pielonefritis aguda en mujeres jovenes puede presentarse o bien como una cistitis con dolor en fosa renal o bien como una sepsis por gram-negativos. Se debe realizar urocultivo a toda mujer con sospecha de pielonefritis, y un hemocultivo a todo paciente que se vaya a hospitalizar debido a que hasta en un 20% de los casos se obtienen hemocultivos positivos, lo que nos permite optimizar el tratamiento antimicrobiano. Entre un 20% y un 30% de los gérmenes responsables de causar pielonefritis son resistentes a amoxicilina y a cefalosporinas de primera generación in vitro, por lo que no está indicado su uso de forma empírica. Si el paciente presenta un buen estado general y no tiene nauseas ni vómitos se puede iniciar el tratamiento con terapia oral. El tratamiento empírico recomendado hasta que llegue el resultado del urocultivo debe hacerse con trimetroprim- sulfametoxazol, fluorquinolonas y cefalosporinas de segunda o tercera generación. Los pacientes que presenten nauseas, vómitos o mal estado general, y las mujeres embarazadas requieren ingreso hospitalario para recibir terapia parenteral. El tratamiento empírico se hace con aminoglucósidos, ceftriaxona y fluorquinolonas. La sintomatología suele mejorar a las 48-72 horas, pudiendo finalizar el tratamiento por vía oral. Si la fiebre y el dolor en fosa renal persisten tras 72 horas de tratamiento se debe repetir el urocultivo y además realizar una ecografía o un scanner por sospecha de absceso intra o perirrenal, anomalias urológicas u obstrucción.

El tratamiento debe mantenerse entre 10 y 14 días , no habiéndose demostrado ningún beneficio con el uso de regímenes más largos. Es útil realizar un urocultivo de control dos semanas después de completar el tratamiento.

 INFECCION URINARIA COMPLICADA EN ADULTOS : Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que suceden en pacientes que tienen alteraciones anatómicas, funcionales o metabólicas del tracto urinario, o aquellas que son debidas a microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico. Estos factores pueden, sin embargo no detectarse en un primer momento. Se pueden expresar clínicamente como una cistitis o como una sepsis. A diferencia de las infecciones no complicadas, los gérmenes responsables pueden abarcar un amplio espectro, siendo además muchos de ellos resistentes a múltiples tratamientos antibióticos. Por lo tanto debe realizarse urocultivo a todo paciente con sospecha de infección complicada para poder identificar al germen involucrado y conocer su sensibilidad a los antimicrobianos. El tratamiento empírico de los pacientes con buen estado general se puede iniciar por via oral con cefalosporinas de segunda generación, fluorquinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol. En los pacientes hospitalizados con enfermedad grave se puede iniciar tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina o imipenem más cilastatina, que proporciona una cobertura de amplio espectro (incluyendo Pseudomona aeruginosa).

Una vez se haya identificado el agente causal se puede modificar el tratamiento antibiótico. El tratamiento se debe mantener 10-14 dias, y es conveniente realizar un urocultivo a las dos semanas de completar el tratamiento.

INFECCION URINARIA EN VARONES JÓVENES : Las infecciones del tracto urinario son poco habituales en varones menores de 50 años. Se manifiestan clínicamente con síntomas de cistitis aunque a veces presentan sintomatología de uretritis. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de aparición como en el caso de homosexuales, los varones no cicuncidados y cuando la pareja tiene germenes uropatógenos que han colonizado su vagina. El tratamiento debe realizarse, tras recoger un urocultivo, con una pauta de siete dias con fluorquinolonas, trimetroprim o trimetroprim-sulfametoxazol. Se consideraba que los varones jóvenes con infección urinaria tenían alguna alteración urológica subyacente, pero parece demostrado que en aquellos pacientes que responden al tratamiento no es rentable realizar un estudio urológico.

BACTERIURIA ASINTOMATICA EN ADULTOS : En pacientes con bacteriuria asintomática, un recuento de más de 100.000 ufc por ml. se considera criterio de infección. El screening de bacteriuria asintomática en adultos es de poco valor salvo en dos excepciones: previo a la cirugía urológica y en embarazadas. Su diagnóstico y tratamiento disminuye las complicaciones postoperatorias. En embarazadas se debe hacer screening en el primer trimestre y tratar la bacteriuria ya que reduce el riesgo de que se produzca una pielonefritis, y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Es conveniente tener los datos de sensibilidad a antimicrobianos para iniciar el tratamiento.

 PROSTATITIS : La prostatitis aguda se considera un cuadro infeccioso grave por su fácil tendencia a la diseminación bacteriana durante la micción o con la simple palpación de la glándula. Está indicado el uso de antibióticos activos frente a gram negativos y con buena difusión tisular como los aminoglucósidos, las cefalosporinas de tercera generación y los monobactámicos. La respuesta clínica es rápida 24-48 horas si el fármaco es el adecuado, de lo contrario debe de cambiarse en función de los resultados del urocultivo. El tratamiento se mantiene 14 dias.

BIBLIOGRAFÍA:

Puga (Cátedra de Microbiología Clínica UNT), 2003

Farreras - Rozman (Clínica Médica) 2001

Jawet (Microbiología)1997

Mims (microbiología) 2000

Pumarola (Microbiología y Parasitología) 1970

 

José Gabriel Quiroga Villagra

Estudiante de la facultad de medicina

de la Universidad Nacional de Tucumán


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