- Concepto de
justicia - Principales teorías de
la justicia - Derecho a la atención de
la salud - Selección de pacientes
para transplantes - Selección de
pacientes para diálisis
Concepto de
justicia:
El principio de justicia comprende el uso racional de
los recursos
disponibles que permita el ejercicio pleno del derecho a la
salud, que apunta
no solo a los ciudadanos necesarios con base en la dignidad de la
persona, sino
a las obligaciones
de una macrobioética justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada y los
derechos de
futuras generaciones.
Justiniano caracterizó la justicia como el deseo
constante y perenne de entregarle a cada uno de los que es
debido. La dificultad estriba en establecer que se debe a
quién y por qué. Este principio es básico
por tener en cuenta al encarar la salud
pública de una comunidad y
múltiples son las interpretaciones de las que de
éste se derivan.
El principio de Justicia exige una distribución justa de los recursos en la
procura del bien "salud". A lo largo de un par de décadas
ha ido discurriendo la Bioética
sobre el significado y el peso de cada uno de estos principios para
lograr una buena práctica asistencial e investigadora.
Temas tan centrales para la vida humana como el consentimiento
informado, las directrices anticipadas o la confidencialidad han
ido viendo la luz, pero parece
que en nuestros días sean las cuestiones referentes al
principio de justicia las que reclaman una especial atención, porque se encuentra en una
situación de "alto riesgo" en
distintos países, y muy especialmente en el nuestro. Las
acusaciones de ineficiencia y despilfarro de que está
siendo objeto el sistema de
sanidad pública reclaman, sin duda, reformas que apuesten
por una mayor eficiencia en la
gestión
de los recursos, pero conviene aplicar bien este discurso de la
eficiencia y no acabar tirando al niño con el agua de la
bañera.
En realidad, la gestión sanitaria sólo
será verdaderamente eficiente si se encuadra dentro de un
marco de justicia social que se comprometa a cumplir al menos dos
requisitos: cubrir unos mínimos universales de justicia
sanitaria a los que no pueden renunciar un Estado social
y una sociedad que
se pretenda justa, y percatarse de que para satisfacerlos no
bastan las reformas del sistema sanitario en sentido estricto, no
bastan las medidas económico-políticas,
sino que es también necesario que la sociedad en su
conjunto apueste por nuevas formas de vida. De igual modo que
la
educación es asunto de la sociedad toda, de igual modo
que puede hablarse de una "educación formal"
transmitida a través de la Escuela y de una
"educación informal", propiciada por la familia,
los medios de
comunicación y el entorno social, también la
sanidad es cuestión de la sociedad en su conjunto. Por eso
el discurso de la eficiencia, verdaderamente ineludible en
sanidad, debe cobrar todo su sentido en un marco de justicia que
reclama la satisfacción de unos mínimos
irrenunciables y la transformación de la vida social. En
efecto, recordemos cómo fue el nacimiento de los Estados
sociales, en forma de Estados del bienestar, el que trajo de la
mano la convicción de que la asistencia sanitaria es un
asunto de justicia social, un asunto público, y no una
cuestión privada. Razones diversas abonaron una
convicción semejante, desde las puramente economicistas
hasta el reconocimiento de dos hechos morales: la salud es un
bien tan básico que la atención sanitaria no puede
quedar al juego del
mercado, y a
mayor abundamiento, la financiación privada de la sanidad
aumenta las desigualdades injustas. La atención sanitaria
se reconoce como un derecho humano al menos desde 1948, y
el Estado
social de derecho se juega su legitimidad, entre otras cosas, en
procurar atención sanitaria a todos sus miembros. Habida
cuenta de que la mayor parte de países de la Unión
Europea han tomado la forma política del Estado
social, la universalidad de la atención sanitaria debe ser
una de las exigencias en su concepción de la justicia
médica.
Principales
teorías
de la justicia:
- Utilitarismo:
Inspirada en la tradición inaugurada por Bentham,
el utilitarismo postula como principio de justicia la
maximización de la utilidad del
colectivo. Entendiendo por este principio que el bienestar se
corresponde con el placer, esta teoría
propone la siguiente fórmula: así como el bienestar
de una persona resulta de la suma de sus placeres, también
el bienestar de cualquier grupo de
personas puede ser entendido como la suma de los placeres de sus
miembros. En su introducción a Utilitarianism and Beyond
(Cambridge, 1982), Sen y Williams definen al utilitarismo como la
combinación de consecuencialismo, bienestarismo y
sum-ranking. Por el consecuencialismo, las líneas de
acción
a tomar deben elegirse sobre la base de los estados que de ellas
resultarían como producto, con
lo que el juicio de una acción no contempla quién
hace qué a quién sino solamente las eventuales
consecuencias que implica. El bienestarismo consiste en la
evaluación de los estados sociales
atendiendo al bienestar, la satisfacción o la
obtención de aquello que las personas prefieren, de modo
que toda la información relevante para la toma de una
decisión social se reduce a la utilidad que las personas
involucradas en un estado social dado obtienen. Finalmente, por
el sum-ranking, se juntan todas las unidades de utilidad en una
masa total única, y en el proceso se
pierden las identidades y la individualidad de las personas
así como las características distributivas de la
utilidad. De esta intersección, "el utilitarismo, en su
versión primaria, recomienda la elección de una
acción en función de
sus consecuencias y una valoración de las consecuencias en
términos de bienestar".
La prescripción de maximización de la
utilidad no es unívoca, sino que abre paso a divergencias
que resultan en parte de disquisiciones internas al utilitarismo,
pero que también reconocen un origen en la
confrontación con otras teorías. Nos encontramos
entonces, con una serie de distinciones que dan lugar a una
suerte de utilitarismos alternativos. Hay un utilitarismo de
acción y otro de reglas. Desde la perspectiva del primero,
lo correcto o incorrecto de una acción es juzgado por las
consecuencias, buenas o malas de la acción en sí
misma; mientras el utilitarismo de reglas evalúa en
primera instancia, no las acciones
individuales, sino las reglas generales que las gobiernan. Hay un
utilitarismo hedonista –el de Bentham– que define las
funciones de
utilidad social e individual en términos de sensaciones de
placer y dolor; y que siendo igual la cantidad de placer, las
distintas experiencias son equivalentes. En el polo opuesto, se
halla, otro utilitarismo ideal –el de Moore– conforme
al cual algunos estados de conciencia tienen
un valor
intrínseco, independientemente de lo placenteros que
puedan ser. Existe un utilitarismo que atiende a todas las
preferencias y otro que, en la búsqueda de resguardos
contra las preferencias ilegítimas –caras, ofensivas
o externas–, propicia medidas del bienestar que atiendan
solamente a preferencias idealizadas –las preferencias
perfectamente prudentes de Hare, o las preferencias verdaderas de
Harsanyi. También hay un utilitarismo de suma de
utilidades y otro de utilidad media que si bien reconocen
definiciones matemáticamente equivalentes, conducen a
criterios de decisión diferentes cuando se juzgan
políticas de población alternativas.
- Igualitarismo:
La igualdad como
justificación de una distribución justa encuentra
un terreno fértil de reflexión en el pensamiento
liberal igualitarista. Éste es igualitario hacia los
recursos
naturales o externos tanto como respecto a las capacidades de
cada uno, en oposición al libertarismo, y a través
de la crítica
al principio de la autopropiedad –base de la
explicación de la injusticia por la categoría de la
explotación– pretende superar el alcance igualitario
del marxismo.
En A Theory of Justice (Cambridge, 1971) Rawls inaugura
el debate
igualitarista al discutir los supuestos que conciben el bienestar
de la sociedad como el agregado del bienestar de los individuos
sin considerar la distinción entre las personas. Arraigado
en la tradición contractualista, apela a la noción
de contrato
–que supone la igualdad de los participantes en el
acuerdo– como idea regulativa que refleja la
aspiración igualitaria de su teoría. Para Rawls, el
objeto de una teoría de la justicia es la estructura
básica de la sociedad o, más exactamente, el modo
en que las instituciones
sociales fundamentales –la constitución política y las
principales disposiciones económicas y sociales–
distribuyen derechos y deberes, y determinan la división
de las ventajas provenientes de la cooperación social. Su
objetivo no
consiste en señalar principios de justicia para aplicar en
situaciones específicas, sino descubrir aquellos
principios generales que orientan la distribución de los
recursos básicos de la sociedad.
La teoría de la justicia de John Rawls es una
teoría acerca de la distribución de los bienes
sociales primarios.
Sus célebres principios de justicia, elegibles
bajo las condiciones de la hipotética posición
original, concilian el derecho al conjunto más amplio de
libertades fundamentales iguales, con la compensación de
las desigualdades originadas en circunstancias moralmente
arbitrarias. En esta concepción, nadie merece sus talentos
o capacidades, y el esquema de justicia no se resuelve con la
estricta igualdad de oportunidades. Esta teoría de la
justicia se preocupa por regular las desigualdades que afectan
las oportunidades en la vida de la gente, y no las desigualdades
derivadas de sus
elecciones de vida, porque los individuos son finalmente
responsables de sus elecciones.
Hay dos fuentes de
impugnación contra las ideas –y las prescripciones
políticas– de los liberales igualitaristas. Desde el
libertarismo, se denuncian un individualismo y un liberalismo
insuficientes, limitados por un exceso de intervención
estatal. Del otro lado de la crítica, desde el
comunitarismo se repudia la neutralidad de los liberales con
respecto a la elección de los modos de vida, defendiendo
la revitalización de los valores
tradicionales y una intervención que propicie determinadas
conductas en los ciudadanos.
Derecho a la
atención de la salud:
Cuando hablamos de salud no estamos definiendo un simple
concepto,
estamos abordando mucho más que una palabra. Muchas veces
no alcanzan las palabras para una simple aproximación a lo
que ella significa para la vida. A toda entidad biológica
le compete por excelencia, pero aún más
allá, la salud pertenece también al ámbito
de lo social, cultural y espiritual en el ser humano.
La salud es un derecho social fundamental,
obligación del Estado, que lo garantizará como
parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y
desarrollará políticas orientadas a elevar la
calidad de
vida, el bienestar colectivo y el acceso a
los servicios.
Todas las personas tienen derecho a la protección
de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con
las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la
ley, de
conformidad con los tratados y
convenios internacionales suscritos y ratificados por la
República.
Los principios bioéticos resultan receptados
-aunque con su impronta propia- en el derecho argentino.
Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente,
con la promoción del "bienestar general" (Preámbulo
de la Constitución Nacional) en materia de
salud y con el derecho a la preservación de la salud
-contemplado por diversas normas, de fuente
originariamente internacional (Declaración Universal de
los Derechos Humanos
(ONU),
Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del
Hombre
(OEA), Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos
Humanos (Pacto de San José de Costa Rica),
Convención sobre los Derechos del
Niño (ONU), Convención sobre Eliminación
de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y
otras)-, así como también con la protección
del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const.
Nac.).
Por su parte, la mayoría de las constituciones
provinciales contienen cláusulas expresas que obligan a
cubrir el derecho a la salud. La Constitución de Santa Fe
"tutela la salud
como derecho fundamental del individuo e
interés
de la colectividad-" (Art 19). La Constitución de
Tucumán asegura el goce de un derecho a la integridad
psicofísica y la protección del discapacitado (art.
35) ; la de Córdoba reconoce un derecho a la vida, la
salud, la integridad psicofísica (art. 19). Las
constituciones más modernas definen la salud como un
derecho inherente a la vida, sin perjuicio de resaltar que se
trata de un bien social (Salta, art. 40). Las de Jujuy (art. 21)
y San Luis (art. 57), definen la salud con un criterio amplio,
partiendo de una concepción del hombre como unidad
biológica, psicológica y cultural en
relación con su medio social. Con el mismo sentido,
enuncia el concepto de salud la de San Juan. El Estado garantiza
el derecho a la salud a través de medidas concretas y
mediante la creación de condiciones económicas,
sociales, culturales y psicológicas favorables.
Igualmente, asigna a los medicamentos el carácter de bien social básico y
tiene que garantizar por ley el fácil acceso a los mismos.
La actividad de los profesionales de la salud debe considerarse
una función social (art. 61)., y así entre
otras….
La ley 23.661 (sancionada junto con la anterior, el 29
de diciembre de 1988) ha creado el Sistema Nacional de Salud, con
los alcances de un seguro social,
a efectos de procurar "el pleno goce del derecho a la salud para
todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica,
cultural o geográfica. El seguro se
organizará dentro del marco de una concepción
integradora del sector salud, donde la autoridad
pública afirme su papel de conducción general del
sistema, y las sociedades
intermedias consoliden su participación en la
gestión directa de las acciones en consonancia con los
dictados de una democracia
social moderna" (art. 1°). El seguro tendrá como
objetivo fundamental "proveer el otorgamiento de prestaciones
de salud igualitarias, integrales y
humanizadas tendientes a la promoción, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, que
respondan al mejor nivel de calidad
disponible y que garanticen a los beneficiarios la
obtención del mismo tipo de nivel de prestación,
eliminando toda forma de discriminación sobre base de un
criterio de justicia distributiva" (art. 2°). La normativa
aludida establece: a) un derecho a la salud; b) fija un
límite a su ejercicio en relación a la calidad
disponible (desarrollo
progresivo en relación a los recursos); c) otorga una
garantía mínima al mismo tipo de prestación;
d) rigen los principios de justicia distributiva. Esto determina
a distinguir: 1. derecho fundamental a la salud; 2. el ejercicio
de ese derecho; 3. la garantía otorgada" .
Es obvio que "del hecho de que haya legislaciones de
avanzada no se sigue que el problema moral
esté resuelto", así como tampoco lo estará
el problema jurídico -siendo una ilusión creer que
su solución ha de provenir tan sólo de la ley, con
lo que se la mistifica-, ya que, por un lado, la materia
justiciable es siempre contingente, móvil y variable, por
lo que debe atenderse, siempre y forzosamente, a las
peculiaridades fácticas propias de cada caso a resolver y,
por el otro, porque las concepciones "estáticas" del
derecho nada solucionan, pues también acontecen conflictos
entre valores y/o
principios y/o normas jurídicas de distinto o de igual
grado que las leyes no pueden
"obligar" a que los órganos jurisdiccionales resuelvan
aplicando simplemente alguna norma jurídica previamente
establecida.
Selección de pacientes para
transplantes:
"El transplante de un órgano es la
sustitución de uno que ya no funciona, por otro lado que
si lo hace, con el objeto de restituir las funciones perdidas. En
muchos pacientes, el trasplante es la única alternativa
que puede salvarle la vida y recuperar la calidad de la misma.
Los trasplantes de órganos constituyen un logro
terapéutico, vinculado históricamente al propio
desarrollo cultural de la humanidad, al deseo irrefrenable de
perpetuarse y de alcanzar la inmortalidad."
Se selecciona a los receptores que tienen un tipo de
tejido y de grupo sanguíneos más parecidos al del
órgano donado. Se extraen los órganos del donador,
con el debido respeto, mediante
un procedimiento
quirúrgico. En el caso de tratarse de un donador
cadavérico, los órganos son preservados y
preparados para ser transportados a los lugares en donde se
encuentran los receptores.
Se prepara a los receptores para la cirugía, mientras se
transportan los órganos. El equipo de trasplante extrae el
órgano que no funciona y lo reemplaza por el del
donador.
Existen listas de pacientes que esperan los
órganos que les permitan recuperar la salud y/o salvar la
vida. Estas listas son inmodificables y sólo controladas
por el organismo oficial responsable de estas bases de datos.
Esta información se actualiza permanentemente con los
nuevos pacientes proporcionados por los equipos médicos
que asisten enfermos con indicación de transplante. La
compatibilidad y la urgencia son los elementos básicos por
los que se realiza la selección
e identificación del receptor de un
órgano.
Una vez que se determina que un paciente necesita de un
transplante, el paso que se debe seguir es la obtención
del órgano adecuado. Para el caso del transplante renal,
el órgano se puede obtener de un donante vivo relacionado
(esto es, de un familiar que en forma voluntaria permite la
extracción de uno de sus riñones) o de un donante
cadáver. Infortunadamente, sólo 10% a 15% de los
enfermos en diálisis tienen un donante vivo apto. Entre
85% y 90% necesitan un riñón de donante
cadáver.
Los transplantes de hígado y corazón
exigen de un donante cadáver. Aunque se puede utilizar una
parte del hígado de un familiar para implantarlo a un
niño, la experiencia con este método, a
nivel mundial es aún precaria.
La selección de los receptores de hígado y
corazón depende de tres factores: el grado de urgencia, la
compatibilidad de grupo sanguíneo y el tamaño de la
persona (peso y talla). Para escoger los receptores renales se
analizan los tejidos del
donante y se comparan con todos los pacientes que se encuentran
en lista de espera, con un grupo sanguíneo compatible.
Cada riñón se implanta a un receptor
diferente.
Selección de pacientes para
diálisis:
- Niños:
-Cuando sea posible, se
debe iniciar la diálisis de forma temprana, para prevenir
el desarrollo de malnutrición severa o de
sintomatología urémica del niño.
-Habitualmente se inicia cuando la depuración de
creatinina se encuentra entre 9 y 14 ml/min, que sería lo
que le queda de función al riñón. Se puede
presentar entonces sobrecarga de líquidos, inestabilidad
cardiovascular o hipertensión, que obligan a restringir
tanto el aporte de líquidos que se corre el riesgo de
desnutrir al paciente o llevarlo a estados de desequilibrio de
líquidos y electrolíticos.
-Otras indicaciones se derivan de la sintomatología
urémica como somnolencia, fatiga y debilidad general. Es
importante contar con varias opciones de tratamiento como
hemodiálisis, CAPD o diálisis peritoneal manual y APD o
diálisis peritoneal automatizada; en especial ésta
última es muy adecuada para el paciente
pediátrico.
- Adultos:
En general es aceptado que en el enfermo urémico,
las siguientes manifestaciones clínico humorales son
indicación absoluta para iniciar un tratamiento
sustitutivo renal crónico: Encefalopatía, Edema
Pulmonar, Hipertensión Incontrolable, Pericarditis,
Hiperpotasemia, Acidosis Metabólica, Polineuropatía
y Diátesis
Hemorragipara. Como indicación relativa de comienzo de
diálisis se mencionan: Anorexia,
Nauseas o Vómitos,
Pérdida de Peso, Malnutrición, Reducción de
la Inteligencia,
Síndrome de los Pies Inquietos y el Prurito. Los
términos " diálisis precoz" y "diálisis
tardía" son de empleo
habitual, aunque el ideal seria aplicar el de "diálisis en
tiempo". El
ser oportuno en la elección del momento de iniciar
diálisis puede reducir la morbi-mortalidad que se aprecia
en los enfermos con inicio tardío de la
diálisis(1); ello se relacionaría con la
malnutrición proteica debida a restricciones alimenticias,
sean éstas espontáneas o por prescripción
médica. El inicio tardío, muchas veces es debido a
la demora en la derivación al médico
nefrólogo situación que debería suceder
cuando la creatininemia exceda los 2 mg/dl. Estudios de diversos
autores muestran que esta derivación demorada conduce a
una mala selección de la modalidad de diálisis, a
una falta de acceso para realizarla, a una incorporación
tardía al procedimiento, a una mayor morbi-mortalidad, a
un mayor tiempo de hospitalización, a una peor
rehabilitación y a mayores costos.
Un criterio importante a considerar es el que la
restricción proteica alimenticia, espontánea o
médica, puede desnutrir al enfermo. Tampoco la
diálisis debería posponerse si la albuminemia es
menor de 3,5 a 3,7 g/dl. Para definir el momento de comienzo de
la diálisis, la determinación del valor del
Filtrado Glomerular es de utilidad pero debe aceptarse que el
mismo es afectable por causas extrarrenales como la sobre o la
deshidratación, la ingestión de drogas
antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas,
la tensión arterial y algunos
antihipertensivos.
La medicina
siempre trató de disponer de valores y mediciones que
respalden los hallazgos clínicos antes citados o mejor,
que detecten la necesidad de diálisis antes que se
produzcan esas manifestaciones clínicas, pero, desde
luego, sin llegar a pretender que la iniciación del
tratamiento dialítico crónico descanse
exclusivamente en algún valor numérico.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la Universidad
Buenos
Aires.