Partes: 1, 2

9. Otras lipoproteínas

• Apolipoproteina A
• • La Apo A-I es la apolipoproteína más abundante en el plasma; está presente casi en forma total en HDL y constituye cerca del 90% y 60-70% de la fracción proteica en las subfracciones HDL2 y HDL3 respectivamente. Los niveles plasmáticos de Apo A-I son generalmente mayores en mujeres y correlacionan positivamente con la concentración de HDL-Colesterol. Esta correlación no es válida en sujetos con hipertrigliceridemia, en donde la fracción HDL está enriquecida con triglicéridos y casi ausente en el colesterol. La Apo A-I es sintetizada inicialmente en el hígado e intestino como un precursor proteico, el cual es degradado hasta su forma madura en plasma, que es una simple cadena polipéptida que contiene 243 aminoácidos. Como el componente proteico de mayor concentración de HDL, participa activamente en el "transporte reverso de colesterol", actúa como activador de la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT), y como liga para el complejo receptor-HDL, localizado en el hepatocito y sobre diversas células periféricas.
  • La apolipoproteína Apo A-II es el segundo componente proteico de mayor concentración de HDL, aunque está ausente en la subfracción HDL2, este mismo constituye la tercera parte como componente proteico de HDL3. La Apo A-II se encuentra en menor concentración en plasma respecto de Apo A-I, y los niveles plasmáticos no correlacionan con los niveles HDL-colesterol. Desde un punto de vista estructural, la Apo A-II es diferente al resto de las proteínas transportadoras de lípidos porque es la única apolipoproteínas plasmática presente en forma de dimero. La Apo A-II está formada de dos cadenas polipeptídicas de 77 aminoácidos, unidos por un enlace disulfuro de los residuos de cistina de la posición 6. La función especifica de la Apo-II no está claramente especificada, pero recientes estudios indican que interviene en la regulación de la actividad de la lipasa hepática. Sin embargo, una absoluta ausencia de Apo-A-II fue observada en una familia japonesa, no encontrándose asociación con algún trastorno metabólico o condición clínica significativa. Lo anterior confirma que la Apo A-II tiene una reducida participación en el metabolismo de lípidos. La apolipoproteína A-IV se encuentra en concentraciones mínimas en el plasma y es aquí donde circula en forma libre, así como también se encuentra unida a los quilomicrones y HDLA (cerca del 50%). La Apo A-IV está constituida por una cadena polipeptídica compuesta de 376 aminoácidos, fuertemente conformada como una alfa-hélice de naturaleza anfipática, condición que es necesaria para unir los quilomicrones en las células del intestino y participar en el transporte reverso o contra flujo de colesterol, favoreciendo la interacción entre el HDL y las células.
  • Lipoproteína(a). Los estudios están descubriendo un alto riesgo de angina y de ataques cardíacos en personas con elevados niveles de una molécula transportadora de colesterol llamada lipoproteína(a) o lp(a). Las moléculas tienen una estructura similar a la LDL y transportan una proteína que puede perjudicar la capacidad del organismo de disolver coágulos sanguíneos y contribuir, de esa manera, a los ataques cardíacos. Por el otro lado, los altos niveles de lp(a) pueden ser, simplemente, subproductos de daños arteriales de larga data que sirvan únicamente como indicadores de las últimas etapas de la aterosclerosis. Los altos niveles de lp(a) hallados en los análisis sanguíneos no sirven todavía para predecir un ataque cardíaco, aunque deben considerarse útiles para inducir un tratamiento más agresivo para personas con riesgos moderados de enfermedad cardíaca. Los peligros especiales planteados por elevados niveles de lp(a) pueden hacerse presentes sólo cuando los niveles de colesterol, en general, son nocivos. Generalmente, las altas concentraciones de lipoproteína(a) son hereditarias y no responden a cambios en la dieta o en los hábitos, aunque parecen aumentar frente a grandes ingestas de ácidos trans-grasos. En la actualidad, pocos expertos recomiendan tratamientos con drogas para reducir los niveles de lp(a). Parecería que las mujeres tienen mayor riesgo de presentar niveles altos de lp(a), posiblemente porque la hormona masculina testosterona previene los niveles elevados, aunque las mujeres de mayor edad están protegidas por la terapia de reemplazo hormonal.
  • • Apolipoproteína A-1. La apolipoproteína A-1 ha sida asociada con corazones saludables y puede ser parcialmente responsable de los riesgos de menor rango de enfermedad cardíaca asociada con altos niveles de HDL.
    • Apolipoproteína B. La apolipoproteína B (apo B) está asociada con altos niveles de LDL.; un estudio indicó que puede ser más efectiva que otros lípidos para predecir enfermedades cardíacas en las mujeres, aunque es necesario realizar más investigaciones sobre el tema.

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• Apolipoproteína B: La apolipoproteína B es una proteína con gran peso molecular, presente en los quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL. Las concentraciones plasmáticas de Apo B se encuentran en el rango de 0.8 - 1.0 g/l en individuos normolipémicos. Su concentración es directamente correlacional con los valores de colesterol total y colesterol HDL.

Dos formas moleculares llamadas Apo B100 y Apo B48, existen en plasma.

• Apo B 100: es una simple cadena polipeptídica de 4,536 aminoácidos; es una de las proteínas más grandes que existen en la plasma, sintetizada en el hígado y secretada dentro de VLDL. Esta es cuantitativamente mantenida durante la conversión de VLDL a IDL hasta LDL, de la cual es el único componente proteico. La Apo B 100 es indispensable para el acoplamiento de las partículas de lipoproteínas (VLDL). Esta juega un papel importante como molécula, ligando para LDL y su receptor. También participa en la regulación de los niveles de colesterol a nivel sanguíneo.
• La Apo B48 está constituida por una cadena polipeptídica de 2,152 aminoácidos (estos aminoácidos son similares a los de Apo B 100, por lo tanto, Apo B48 es el 48% similar con respecto de Apo B 100). Los niveles plasmáticos de Apo B48 en un sujeto normal en un periodo de ayuno, es de 50 veces menor respecto de la concentración de Apo B 100. Esta concentración tiene un remarcado incremento durante el periodo postprandial. La Apo B48 es sintetizada en el intestino y es una molécula esencial para la formación de quilomicrones.
• Apolipoproteína C: Es una familia de proteínas de bajo peso molecular incluyendo la Apo C-I, C-II y C-III. Las tres apolipoproteínas difieren en su peso molecular, composición de aminoácidos y su función. Las apolipoproteínas C son sintetizadas en mayor proporción en el hígado y en menor proporción en intestino; están presentes en lipoproteínas que integran en su mayor parte triglicéridos, tal es el caso de quilomicrones, VLDL, HDL. La Apo C en plasma tiene un importante papel, manteniendo el equilibrio dinámico entre HDL, quiomicrones y VLDL. La concentración plasmática en sujetos normales es muy bajo, 0.03 g/l para Apo C-II y 0.15 g/l para Apo C-III. Sólo se puede observar un incremento en periodos postprandiales y en pacientes con hipertrigliceridemia.
• Apo C-I es la apolipoproteína más pequeña; está compuesta de 57 aminoácidos. En procesos in vitro es capaz de activar la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT). Esta situación no indica que realice la misma función in vivo; sin embargo, la concentración y afinidad por la enzima es más elevada que la Apo A-I.
• Apo C-II es un polipéptido de 79 aminoácidos, que está distribuido en forma variable de acuerdo a las diferentes clases de lipoproteínas. Esta juega un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los triglicéridos; es en realidad, un cofactor esencial para la actividad de la lipasa lipoprotéica, enzima responsable de la hidrólisis de los triglicéridos presentes en las lipoproteínas, y es determinante en el catabolismo de lo quilomicrones y VLDL.
  Apo C-III está formado por 79 aminoácidos y está presente en plasma en su forma glicosilada. En relación a un análisis isoeléctrico, existen tres isoformas identificables C-III0, C-III1 y C-III2, dependiendo de las moléculas de ácido siálico a las que esté unido (la cual le sirve para favorecer su unión con su receptor o a otras moléculas). Apo C-II y C-III participan en la regulación de la lipasa lipoprotéica, generando un efecto de inhibición sobre ella.
• Apolipoproteína E: La Apo E es un polipéptido de 299 aminoácidos, encontrándose en VLDL e LDL y como una subfracción de HDL llamada HDL1. La concentración plasmática en sujetos normales es de 0.03 - 0.07 g/l y se llega a incrementar 2 a 3 veces por hiperlipoproteinemia y en un padecimiento conocido como enfermedad beta-ancha, caracterizada por la presencia de una banda gruesa de lipoproteínas que emigra a la región pre-beta en un corrimiento electroforético. La Apo E se encuentra los humanos en tres isoformas reconocidas por análisis isoeléctrico, llamadas E2, E3 y E4. Las tres isoformas difieren una de otra por la sustitución de un simple aminoácido (arginina por cistina) en dos posiciones específicas de la secuencia de Apo E. La presencia de tres isoformas, cada una de ellas codificadas por un simple alelo, generan seis diferentes fenotipos, tres homocigotos (E2/E2, E3/E3 y E4/E4), y tres heterocigotos (E2/E3, E2/E4 y E3/E4), distribuidos en forma variable en la población. El fenotipo E3/E3 es el más común (60% de la población) y el E2/E2 es el más raro y sirve como criterio absoluto de hiperlipoproteinemia tipo III.
  La Apo E es reconocida por su receptor específico (presente en el hígado y responsable del catabolismo de los residuos de quilomicrones) y por el receptor LDL (que también une a Apo B 100) la isoforma E2 no es reconocida por ningún tipo de receptor

Tipos de Apolipoproteinas
A-1	Activa LCAT
B-48	Formación quilomicrones
B-100	Reconocimiento de receptores LDL
C-11	Activación lipasa lipoproteica
C-111	Inhibición de lipasa lipoproteína
E	Act. Receptora para paso de partícula lipoproteína
Proteína de transferencia	Facilita el intercambio de triglicéridos, fosfolípidos y ésteres de colesterol entre las partículas de lipoproteínas
Apo (a)	Implica en el aumento de CC

• cc: Cardiopatía Coronaria
• LCAT: Lecitina- colesterol aciltransferasa

Clasificaciones De Apoproteinas

Apoprotein - MW(Da)	Asociación De la Lipoproteína	Función y comentarios
apo-A-I-Uno-Yo - 29.016	Chylomicrons, HDL	la proteína importante de HDL, activa LCAT
apo-A-II-Uno-Ii - 17.400	Chylomicrons, HDL	sobre todo en HDL, realza actividad hepática de la lipasa
Apo-Uno-Intravenoso - 46.000	Chylomicrons y HDL	presente en lipoproteínas de los ricos del triacylglycerol
apo-B-48 - 241.000	Chylomicrons	encontrado exclusivamente en los chylomicrons, derivados del gene apo-B-100 por RNA que corrige en epitelio intestinal; carece el dominio receptor-que ata de LDL de apo-B-100
apo-B-100 - 513.000	VLDL, IDL y LDL	proteína importante de LDL, lazos al receptor de LDL; una de las proteínas sabidas más largas de seres humanos
apo-C-I-C-Yo - 7.600	Chylomicrons, VLDL, IDL y HDL	puede también activar LCAT
apo-C-II-C-Ii - 8.916	Chylomicrons, VLDL, IDL y HDL	activa la lipasa de la lipoproteína
apo-C-III-C-III - 8.750	Chylomicrons, VLDL, IDL y HDL	inhibe la lipasa de la lipoproteína
apo-D-D - 20.000; proteína también llamada de la transferencia del éster del colesterol, CETP	HDL	asociado exclusivamente a HDL, transferencia del éster del cholesteryl
apo-E-E - 34.000 (por lo menos 3 alleles [ E2, E3, E4] cada uno de los cuales tienen isoforms múltiples)	Remanente de Chylomicron, VLDL, IDL y HDL	los lazos al receptor de LDL, amplificacióndel allele apo-E-E e-4 se asociaron a la enfermedad de Alzheimer del tarde-inicio
apo-H-H - 50.000 (también conocido como b-2-glycoprotein I)	Chylomicrons	metabolismo del triacylglycerol
apo(a) - por lo menos 19 diversos alleles; la proteína se extiende de tamaño a partir del 300.000 - 800.000	LDL	el disulfuro enlazó a apo-B-100, forma un complejo con LDL identificado como lipoprotein(a), Lp(a); se asemeja fuertemente a plasminógeno; puede entregar el colesterol a los sitios de lesión vascular, de la asociación del alto riesgo con enfermedad de la arteria coronaria prematura y del movimiento

Lipoproteínas residuales. Las lipoproteínas residuales son subproductos de los quilomicrones, de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) o de ambos. Algunas investigaciones indican que pueden ser un factor de riesgo importante en relación con enfermedades de las arterias coronarias.

Enzimas para manejar lipoproteínas:

•  LPL (Lipoproteína lipasa): es una hidrolasa. Se encuentra en animales, en la superficie de las células endoteliales, de los capilares, cuando por allí circula una proteína rica en Triglicéridos, la lipasa la engancha e hidroliza al componente triglicérido de la lipoproteína. En la superficie de la célula hay una hidrólisis del Triglicérido en glicerol y ácido graso libre y son incorporados para el metabolismo.

Ese ciclo metaboliza quilomicrones y VLDL. Favorece la absorción de estos combustibles por las células de esas zonas.

•  Lipasa Hepática: Es una hidrolasa de Triglicéridos que se encuentra únicamente en el hígado.
•  LCAT (Lecitina Colesterol Acil Transferasa) Es un enzima que transfiere grupos acilos (ácidos grasos) de la Lecitina al colesterol. Se generan ésteres de colesterol. Ocurre en el plasma de la sangre porque la LCAT se encuentra en el plasma. 

La LCAT transfiere el ácido graso central de la Lecitina al OH del colesterol, generando un éster de colesterol más lisolecitina (Lecitina que ha perdido un ácido graso).

•  ACAT (Acil Co-A Colesterol Acil Transferasa): Transfiere un grupo acil desde el acil co-A al colesterol.

Los lípidos de la dieta son absorbidos en el intestino y se incorporan en quilomicrones (sobretodo Triglicéridos de absorción). Los quilomicrones circulan por sangre y linfa y se encuentran en los capilares a las LPL. Las LPL liberan glicerol y ácidos grasos libres y el quilomicrón se va empobreciendo de Triglicéridos y se enriquece de otros lípidos diferentes.

10. El colesterol y los triglicéridos

El colesterol es una sustancia blanca, serosa Se encuentra normalmente en los tejidos y es producida en un 80% por el hígado y tiene un papel muy importante en la formación del tejido cerebral y nervioso. Es un precursor de la vitamina D.

Es un lípido insoluble en el agua, por lo tanto, no se disuelve en solución acuosa como la sangre. Se presenta en dos forma, como colesterol libre o como éster del colesterol.
Es un componente fundamental de las membranas de muchas células, y precursor de otros compuestos biológicamente activos como sales biliares, hormonas y vitamina D3.

El colesterol exógeno es el que aporta los alimentos. El 40% de la cantidad ingerida es absorbida por las células del intestino y empaquetado en forma de éster del colesterol con los triglicéridos de la dieta en pequeñas gotitas denominadas quilomicrones.

Los quilomicrones pasan a los canales linfáticos del intestino y luego a la circulación sanguínea. Mientras circulan van descargando sus triglicéridos en los músculos como fuente de energía, o en los tejidos adiposos donde se almacenan como reserva.

El colesterol endógeno se produce especialmente en el hígado. Los restos de quilomicrones con una parte de éster de colesterol es captada por las células hepáticas, el cual junto con el colesterol, el triglicérido y la apolipoproteína que ellas mismo fabrica, forma las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
El nivel de colesterol en la sangre está determinado en parte por herencia y en parte por factores adquiridos tales como dieta, cantidad de calorías y nivel de la actividad física.

Los factores que afectan al colesterol en sangre comprenden edad, sexo, peso corporal, dieta, consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico, factores genéticos, antecedentes familiares, medicamentos, situación menopausal, el uso de una terapia de reemplazo hormonal y desórdenes crónicos tales como hipotiroidismo, enfermedad obstructiva del hígado, enfermedad pancreática (inclusive diabetes) y enfermedad renal. En muchas personas, un elevado nivel de colesterol sanguíneo constituye un alto riesgo de desarrollo de una enfermedad en las arterias coronarias. Los niveles sanguíneos de colesterol total y varias fracciones de colesterol, en especial el colesterol-LDL y el colesterol-HDL son útiles en la evaluación y el monitoreo del tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras relacionadas. Los niveles sanguíneos de los mencionados componentes del colesterol, inclusive los triglicéridos, han sido separados en las categorías «deseable», «al límite» y «alto riesgo» por el Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos, en su informe del año 1993. Estas categorías conforman una base útil para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con hiperlipidemia (niveles de lípidos por encima de lo normal). La terapia para reducir estos parámetros de riesgo incluye dieta, ejercicio físico y medicación y reducción de la masa grasa corporal, lo que resulta particularmente efectivo cuando se lo combina con dieta o ejercicio físico.

Clasificación

• Colesterol–LDL: El villano principal en la historia del colesterol es la lipropoteína de baja densidad (LDL). Normalmente, este lípido, que transporta hasta las células del organismo alrededor del 75% del colesterol de la sangre, no es dañino. No obstante, la LDL penetra las paredes de la arteria en donde puede interactuar peligrosamente mediante un proceso denominado «oxidación», causado por moléculas inestables llamadas «radicales libres de oxígeno». Estas partículas son liberadas naturalmente durante los procesos químicos del organismo y se incrementan cuando el cuerpo es expuesto a toxinas ambientales como, por ejemplo, el humo del cigarrillo.

Los radicales libres son esenciales en la lucha antibacteriana pero, en cantidad excesiva, pueden provocar daños de muchas maneras. Debido a que les falta un electrón, los radicales libres tienden a unirse a cualquier otra molécula del organismo y pueden volverse destructivas.

Si la LDL se acumula en las paredes arteriales, los radicales libres liberados por las membranas de la pared atacan y modifican su forma. La LDL oxidada resultante estimula a los glóbulos blancos del sistema inmune a reunirse en ese lugar, formando una sustancia grasa llamada placa y causando inflamación consecuente. A medida que la placa crece las paredes arteriales se contraen ligeramente, reduciendo el flujo sanguíneo. Este proceso, aterosclerosis, es la principal contribución al desarrollo de una enfermedad coronaria: los tejidos vitales del corazón no reciben todo el oxígeno transportado en la sangre que necesitan y se dañan. Además, el organismo produce calcio para cubrir el área inflamada en la arteria. Esta frágil área calcificada puede desprenderse por el paso de la sangre generando un coágulo sanguíneo. Si se produce un bloqueo, causado tanto por el crecimiento gradual de la placa cuanto por la mucho más veloz formación de un coágulo, el resultado es un ataque al corazón (infarto). La LDL oxidada también puede jugar otro papel peligroso al dañar el óxido nítrico, una sustancia química que ayuda a relajar los vasos sanguíneos para que la sangre fluja libremente.

• Colesterol-HDL: Entre un tercio y un cuarto del colesterol sanguíneo es transportado por la lipropoteína de alta densidad (HDL)

Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos Categorías de colesterol total y colesterol-HDL en sangre  Colesterol total   Menos de 200 mg/dL Deseable   200 a 239 mg/dL Al límite-Alto   240 mg/dL o más Alto       Colesterol-HDL   Menos de 35 mg/dL Cholesterol-HDL bajo   Estas categorías son aplicables a adultos de 20 años o más.

 

 

 

 

 

 

 

Valores óptimos de colesterol

Algunos estudios han demostrado que reduciendo los niveles de LDL y de colesterol total y elevando los niveles de HDL se pueden prevenir infartos en individuos con o sin cardiopatías, incluso cuando los niveles de colesterol son considerados normales. Muchos expertos recalcan la necesidad de alcanzar niveles de colesterol total de 200 mg/dl o inferiores y niveles de colesterol LDL de 160 mg/dl o inferiores. Los individuos con como mínimo dos factores de riesgo de cardiopatías deberían alcanzar niveles de LDL de 130 mg/dl o inferiores. Por factores de riesgo se entiende: un historial familiar con problemas de corazón, ser fumador, tener la presión arterial elevada, padecer diabetes, ser mayor (más de 45 años, los hombres y más de 55, las mujeres) y tener niveles de HDL inferiores a 35 mg/dl. Aquellos individuos que padecen cardiopatías deberían intentar alcanzar niveles de LDL por debajo de los 100 mg/dl. El hecho de tener niveles altos de colesterol HDL es tan importante como tener niveles bajos de LDL, especialmente en las mujeres. Los niveles de HDL que los expertos recomiendan son de 45 mg/dl para los hombres y 50 mg/dl para las mujeres, aunque seria deseable para ambos alcanzar los 60 mg/dl. Ha habido noticias recientes de que los niveles recomendados hasta ahora para las mujeres no eran lo suficientemente elevados y podrían no ofrecer ninguna protección. En cuanto a los triglicéridos, aunque los expertos afirman que la cifra deseable es de 200 mg/dl o inferior, se ha demostrado que esta cifra es demasiado elevada, ya que cualquier nivel superior a 100 mg/dl supone un alto riesgo de padecer cardiopatías. Debe destacarse que los niveles normales de colesterol pueden ser diferentes en los niños. De acuerdo con un estudio, sin embargo, las recomendaciones actuales sólo son válidas para adolescentes de raza blanca de 18 años de edad, y no tienen en cuenta los cambios que puede haber entre los 8 y los 18 años, ni las variaciones entre razas y grupos de población. En general, tienden a aumentar bruscamente hasta la pubertad, a partir de entonces descienden también rápidamente y vuelven a aumentar de nuevo posteriormente.
Aunque estos valores que acabamos de presentar son muy útiles, la realidad no es tan fácil, incluso en la población adulta. Así, por ejemplo, se han llevado a cabo pocos estudios para determinar el pronóstico de los pacientes con niveles bajos de LDL y de HDL y altos de triglicéridos. Por otra parte, pongamos por caso un paciente con un nivel de colesterol total de 280 mg/dl (alto riesgo) pero con un nivel de HDL-colesterol de 70 mg/dl (bajo riesgo). Para saber si el paciente en cuestión es un individuo de alto o bajo riesgo de arteriopatía coronaria, muchos médicos calculan la ratio de riesgo dividiendo el colesterol total por las HDL totales. Una ratio de 4,5 supone un riesgo medio; ratios de 5,1 o superiores suponen un riesgo muy elevado; la ratio ideal es de 3,5 o inferior. Siguiendo con el ejemplo, a pesar del nivel elevado de colesterol total de 280 mg/dl, gracias al nivel de HDL de 70 mg/dl el paciente se encuentra, con una ratio de 4, por debajo del nivel de riesgo medio. Con este tipo de ratios, se puede predecir con más exactitud arteriopatías coronarias que con los niveles de colesterol total.

Predisposición a los niveles altos de colesterol

Influencias del entorno y del estilo de vida

Más de la mitad de los adultos norteamericanos tienen niveles de colesterol total superiores al 200 mg/dl, el 20% de ellos tiene más de 240 mg/dl. Este porcentaje resulta aún más alarmante si lo comparamos con la población asiática y del Pacífico Sur, donde es tan sólo del 7%.Según un estudio, los niños japoneses, que practican deporte de formaregular y que hacen una dieta baja en grasas y alta en productos derivados de la soja, tienen niveles de HDL significativamente superiores que los niños norteamericanos o australianos. El simple hecho de haber crecido en la cultura americana ya es un factor de riesgo de niveles altos de colesterol. La típica dieta americana, rica en grasas, colesterol y proteínas pero baja en fibra es la responsable de las estadísticas. La obesidad y un estilo de vida sedentario ayudan a incrementar el riesgo. Un estudio reciente muestra que cualquier ganancia de peso, independientemente de si un individuo tiene sobrepeso o no, puede empeorar los niveles de colesterol.

Sexo

Por término medio, los hombres desarrollan arteriopatías coronarias entre 10 y 15 años antes que las mujeres, pero las arteriopatías coronarias sigue siendo la causa principal de muerte entre las mujeres. Las mujeres entre 20 y 34 años y después de la menopausia (alrededor de los 55) tienen niveles más altos de colesterol que los hombres. A pesar de eso, un estudio muestra que mientras el 60% de las mujeres con enfermedades cardiovasculares tiene niveles altos de LDL, menos de la mitad fue tratada con medicamentos para disminuir el colesterol y más de la mitad de las que fueron medicadas no se les suministró el tratamiento adecuado. Según un estudio, los niveles de HDL en las mujeres son más significativos que los niveles de LDL. Las mujeres que tienen niveles de colesterol superiores a 200 mg/dl y niveles de HDL inferiores a 50 mg/dl tienen una tasa de mortalidad mayor que las que tienen niveles superiores a 50 mg/dl, independientemente de sus niveles de LDL-colesterol. Los triglicéridos también juegan un papel más importante en las mujeres que en los hombres.

Edad

Niños y adolescentes: Aunque no está claro cuáles son los valores de colesterol normales en los niños, un estudio reportó que cinco de cada seis jóvenes norteamericanos consumen demasiadas grasas. Aunque la grasa es necesaria para el crecimiento, el consumirla por encima de lo recomendado, especialmente las grasas saturadas, que se encuentran en los productos animales y lácteos, y los ácidos transgrasos, que se encuentran en muchas comidas preparadas, es un factor de riesgo mayor de obesidad en niños, y también provoca un mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio.
Personas mayores: Actualmente existe controversia acerca los efectos de los niveles altos de colesterol en las personas de más de 70 años y su tratamiento. Algunos estudios muestran que los niveles altos de colesterol en las personas mayores significan un riesgo muy elevado de muerte por arteriopatía coronaria, mientras que otros muestran que disminuyendo los niveles de colesterol en las personas mayores aumenta el riesgo de apoplejía. En individuos de más de 85 años, los niveles altos de colesterol se relacionan con una mayor longevidad y un riesgo menor de infecciones y de cáncer. No obstante, no está claro si dichos niveles de colesterol aumentaron al hacerse mayor o si por el contrario han persistido durante años. Los individuos que desarrollan niveles altos de colesterol al hacerse mayores no mueren de enfermedades cardiovasculares sino por otras causas. Por el contrario, los estudios también indican que los niveles de colesterol disminuyen de forma natural con la edad, independientemente del medio, la medicación o el estilo de vida. De todos modos, los expertos actualmente recomiendan que el tratamiento para reducir el colesterol es muy importante en las personas mayores de 65 años con cardiopatías o con alto riesgo, especialmente los ancianos que no presenten otras patologías y tengan una esperanza de vida normal.

Factores genéticos

La genética juega un papel importante a la hora de determinar el nivel de colesterol de un individuo. Así pues los hijos de familias con un historial de cardiopatías deberían hacerse un test sobre el nivel de colesterol después de los dos años de edad. Los genes pueden influir en los niveles bajos de HDL, en los niveles altos de LDL o en los niveles altos de otras lipoproteínas como la - -lipoproteína. Según dos estudios, una mutación genética afecta la enzima que regula el apetito en individuos con niveles altos de colesterol y de LDL. Un estudio localizó la mutación en individuos obesos y en individuos de peso normal, mientras que el otro estudio la localizó solamente en individuos obesos. Una enfermedad hereditaria poco frecuente llamada hipercolesterolemia familiar desarrolla niveles peligrosos de colesterol.

Otros factores

Aquellos individuos que padecen ciertas situaciones médicas como hipotiroidismo, enfermedades renales y diabetes son propensos a alcanzar niveles anormales de colesterol. Las mujeres que padecen el síndrome de los ovarios poliquísticos, especialmente las mujeres obesas, son propensas a tener niveles altos de triglicéridos y niveles bajos de HDL. Esto puede deberse a la aparición de niveles más altos de hormonas masculinas (testosterona). Un estudio muestra que los hombres delgados son los que se ven más perjudicados por el colesterol que obtenemos directamente a través de los alimentos ya que sus niveles de colesterol tienden a subir y bajar vertiginosamente cuando se añade o se elimina el colesterol de sus dietas.

Síntomas de los niveles elevados de colesterol

Los síntomas de los niveles altos de LDL-colesterol suelen ser la angina de pecho y el infarto de miocardio, que aparecen como respuesta a la aparición de placas de ateroma en las arterias. Cuando esto ocurre, se debe recurrir a la medicina preventiva.

Diagnóstico de la elevación de los niveles de colesterol

Las análisis de sangre para detectar el colesterol deberían incluir la análisis de los niveles de HDL y de colesterol total. Resulta muy difícil analizar los niveles de LDL, pero estos pueden calcularse a partir de los niveles de colesterol y de HDL.
The National Cholesterol Education Program (NCEP), un programa educacional sobre el colesterol, y The American Heart Association (AHA), una asociación americana del corazón, recomiendan que todos los adultos deberían realizarse análisis de colesterol a partir de los 20 años. No obstante, un estudio muestra que los médicos someten a revisión a menos del 10% de los individuos y, de forma regular, tan sólo al 23% de los individuos con niveles altos de colesterol. Otro estudio muestra que sólo son sometidos a un chequeo una tercera parte de los pacientes con un historial de cardiopatía.Es más probable que las personas mayores, los blancos, los individuos con un seguro privado y losindividuos que viven al noreste de América se sometan a análisis de colesterol que sus homólogos. Puede ser que algunos médicos no analicen ciertos individuos siguiendo las pautas de chequeo promovidas por The American College of Physicians (colegio de médicos americanos) que recomiendan someter a revisión tan sólo los hombres entre 35 y 65 años y las mujeres entre 45 y 65 años, a no ser que existan factores de riesgo de cardiopatías. También se propugna analizar el colesterol total en vez de determinados lípidos, HDL y triglicéridos incluidos. Los expertos consideran que realizar lecturas de colesterol anormal es insignificante en individuos de edades inferiores o superiores a las recomendadas si no existen riesgos de cardiopatías y afirman que incluso puede dar lugar a tratamientos innecesarios. A pesar de todo, estos razonamientos hacen caso omiso de estudios válidos que ponen de manifiesto los múltiples beneficios de una dieta sana y de realizar ejercicio. Si los individuos jóvenes no se someten a ningún chequeo, puede ser que aquellos que sean propensos a padecer cardiopatías no tengan el incentivo necesario para adoptar dichos hábitos saludables. Si tan sólo chequeamos a los individuos mayores estamos dejando de lado uno de cada quinientos individuos con hipercolesterolemia hereditaria, a quienes un tratamiento precoz les salvaría la vida. Además, si tan sólo analizamos los niveles de colesterol totales estamos dejando de lado ciertos lípidos y proteínas muy importantes a la hora de determinar el riesgo de un individuo a padecer cardiopatías.
A fin de obtener un análisis fiable del nivel de colesterol, los expertos aconsejan no practicar ningún ejercicio agotador 24 horas antes del análisis, ni comer o beber nada excepto agua 12 horas antes. Si los resultados del análisis son anormales se tiene que realizar un segundo análisis entre una semana y dos meses después. Aquellos individuos que tienen niveles de colesterol normales no tienen que chequearse hasta al cabo de 5 años, a no ser que cambie su estilo de vida, incluyendo ganancia de peso y cambios en la medicación y en la dieta. Los individuos que reciben tratamiento para disminuir el nivel de colesterol deberían ser chequeados cada dos o seis meses. En muchas farmacias se encuentran tests para medir el nivel de colesterol, pero estos productos tan sólo analizan el nivel de colesterol total. Los análisis en los laboratorios son necesarios pues para calcular los niveles de lípidos individuales y de lipoproteínas. Un nuevo test llamado espectroscopio de resonancia magnética nuclear de protones detecta señales de radio emitidos por partículas de LDL, HDL y VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad). Puede ser que pronostique con más fiabilidad las cardiopatías que los análisis de sangre.

Estilos de vida que mejoran los niveles de colesterol

Las disminuciones modestas de los niveles de colesterol, ya sean mediante medicamentos o mediante cambios en el estilo de vida, reducen el riesgo de minusvalía y de muerte por cardiopatía. Aunque la mayoría de los estudios que prueban que la disminución del colesterol salva vidas lo hacen utilizando medicamentos, lo más importante para mejorar los niveles de colesterol es cambiar los hábitos de vida. Al igual que los individuos que tienen la presión arterial alta, los individuos con niveles altos de LDL-colesterol no padecen síntomas hasta que sufren cardiopatías peligrosas. Cambiar los hábitos de vida es muy difícil pero una vez conseguido los resultados son más que satisfactorios.

Dieta

Actualmente existe mucha controversia sobre el mejor balance de carbohidratos, grasas y proteínas en la dieta. Las tres dietas más importantes para reducir el colesterol son: La dieta paso 1 y paso 2 recomendada por la Asociación Norteamericana del Corazón (American Heart Assotiation o AHA), la Dieta Mediterránea y las dietas ultrarestrictivas como el Programa Ornish.
Recomendaciones dietéticas de la asociación americana del corazón. La Asociación Americana del Corazón recomienda la dieta paso 1 para cualquier persona sin enfermedades cardiacas ni factores de riesgo para prevenir la enfermedad coronaria. Esta dieta requiere que el aporte total de grasa represente menos del 30% de las calorías, la grasa saturada menos de un 10%, y que la ingesta diaria de colesterol sea menor de 300 mg (simplemente cambiando la leche entera por leche semi o desnatada puede ayudar a conseguir estas metas, y además sin perder el aporte diario de calcio). Además, la dieta de la mayoría de las personas debe contener un 50-60% de carbohidratos complejos, aunque este valor puede ser excesivamente alto para algunas personas. La dieta paso 2 se recomienda para las personas que tengan alguna enfermedad cardiaca o bien que presenten niveles de colesterol por encima de lo normal. Los requerimientos de esta dieta son el 20% de las calorías aportadas por la grasa, grasa saturada menor al 7% y colesterol menor de 200 mg.
Dieta mediterránea. La dieta mediterránea, con su énfasis en los cereales, pescado, aceite de oliva, ajo y un consumo moderado de vino, es rica en fibra y nutrientes cardioprotectores como los ácidos grasos omega-3. La dieta mediterránea contiene altas cantidades de grasa (alrededor del 35 al 45%), sobretodo compuestas por ácidos grasos mono y poliinsaturados. Recomienda el mismo aporte de proteínas que la dieta de la Sociedad Americana del Corazón, aunque en este caso la fuente más importante es el pescado. Los carbohidratos están reducidos, y no sólo recomienda frutas y verduras, sino que también recomienda nueces, legumbres, y guisantes en cantidades mayores que la AHA.
El programa Ornish. El programa Ornish se recomienda para las personas con enfermedades cardiacas severas asociadas con alteraciones del colesterol y que no deseen tomar agentes hipolipemiantes. Es un régimen muy exigente, que excluye todo aceite y todo producto animal, excepto el yogur desnatado, la leche desnatada y la clara de huevo. Limita las grasas saturadas lo máximo posible, reduciéndolas al 10% y aumenta los carbohidratos hasta el 75% de las calorías. Además de seguir una dieta estricta, las personas deben realizar ejercicio como mínimo tres veces por semana durante 90 minutos, así como usar técnicas de relajación, no fumar, y no beber más de 200 ml de alcohol al día.
Diferencias entre las dietas. Algunos expertos creen que las dietas paso 1 y mediterránea son las adecuadas para las personas sin enfermedades coronarias y niveles normales de LDL (inferiores a 160 mg/dl) y para las personas con niveles de LDL bajos (inferiores a 130 mg/dl), con uno o dos factores de riesgo cardiacos, como por ejemplo, niveles bajos de HDL y fumar. Para las personas que tengan niveles de colesterol más elevados, tanto la dieta mediterránea, como la paso 2 y la Ornish pueden ser adecuadas, dependiendo de las circunstancias de cada individuo.
La pregunta principal en las dietas es ¿cuanta grasa debe contener? y ¿de dónde debe proceder?. En general, la mayoría de los pacientes tienen problemas para seguir dietas como la dieta paso 2, que recomienda una aportación por parte de la grasa del 20% de las necesidades calóricas. La dieta Ornish es mucho más estricta. Es esperanzador un estudio que ha demostrado que el reducir el consumo de grasas a 26% es tan efectivo en reducir los niveles de LDL como el limitar el consumo de grasas al 18%, que siempre es mucho más difícil de conseguir. Otro estudio, realizado sólo en mujeres, reportó que las personas que consumían la mayor cantidad de grasas (46% de sus calorías), no tenían un mayor riesgo cardiovascular, en general, que las que consumían la menor cantidad (29%). Sin embargo, las mujeres que comían comidas que contenían ácidos transgrasos, tenían más del doble de riesgo de infarto de miocardio que las personas que seguían dietas sin este componente tan peligroso. De hecho, los expertos insisten cada vez más en que el tipo de grasa es más importante que la cantidad. Las dietas bajas en grasa se han asociado con un riesgo mayor de apoplejía. La dieta mediterránea tiene un gran atractivo que es la cantidad de comidas permitidas, incluyendo al aceite de oliva (rico en aceites monoinsaturados) y al vino. Un estudio reciente reportó que reducía significativamente el riesgo de un segundo infarto de miocardio en aproximadamente 4 años comparándola con una dieta convencional. De gran interés en la dieta mediterránea es, sin embargo, el riesgo de ganancia de peso, y sólo se recomienda a aquellas personas que están razonablemente delgadas.
Aunque todas estas dietas presentan grandes diferencias, tienen algunos consejos en común como son el potenciar el valor de los cereales, verduras y fruta fresca así como recomendar que de comer grasas, sean de tipo mono y poliinsaturadas. Los expertos están de acuerdo en que todo el mundo debería evitar las grasas saturadas (de los productos animales) y los ácidos transgrasos (que se encuentran en varios productos de bollería y comida rápida). Al elegir la fuente de proteínas, se debería escoger la soja y el pescado por encima de la carne. El control del peso y el ejercicio son compañeros esenciales de cualquier programa dietético. Después de iniciar una dieta saludable, generalmente se tarda de tres a seis semanas en notar un descenso de los niveles de colesterol, aunque algunas personas han notado descensos en tan solo 4 semanas. (para información más detallada, ver el Informe de Well-Connected, "Dieta sana para el corazón").

Ejercicio físico

Las personas que llevan un ritmo de vida activo presentan un 40% menos de posibilidades de desarrollar una enfermedad coronaria que las que llevan una vida sedentaria. Los estudios están demostrando que las personas que cambian su dieta para controlar el colesterol y descender el riesgo de enfermedad coronaria tienen éxito tan solo si también siguen un programa regular de ejercicio aeróbico. La práctica regular de ejercicios aeróbicos como el caminar rápido, el jogging, la natación, la bicicleta, el aeróbic, y los deportes de raqueta constituyen la mejor forma para disminuir los niveles de triglicéridos (las grasas dañinas), y a su vez aumentar los de HDL (también llamado colesterol bueno). Una mejora sustancial en nuestros niveles requiere al menos un año de ejercicio regular. Los expertos recomiendan que se empiece con paseos diarios de 30 minutos, lo ideal a continuación sería caminar unas 20/25 millas a la semana. Lo que está claro es que si se quiere aumentar los niveles de HDL, cuanto más deporte practiquemos mejor. Un entrenamiento que ponga a prueba nuestra resistencia también ayuda a reducir los niveles de LDL. Ante una comida rica en grasas, una sesión de aeróbic de aproximadamente 90 minutos o diferentes sesiones prolongadas a lo largo del día pueden disminuir nuestros triglicéridos. A pesar de ello, un estudio ha demostrado que dosificar el ejercicio físico a lo largo del día aumenta la oxidación de LDL--un proceso que hace que el LDL sea perjudicial para el corazón -de forma que es más aconsejable que optemos por un programa regular y consistente. Antes de embarcarnos en un programa estricto de ejercicio físico es aconsejable que consultemos a nuestro medico. Se debería alentar especialmente a los niños a que realicen ejercicio físico cada día. (Para más información véase Well-Connected Informe 29, Ejercicio físico)

Tabaquismo

El consumo de tabaco disminuye los niveles de colesterol HDL y es directamente responsable del 20% de las muertes por enfermedad cardiovascular. La verdad es que no se podría hacer más hincapié en la importancia de eliminar este hábito. (Para más información véase Well-Connected. Informe 29. El tabaco)

Alcohol

Muchos estudios aseguran que el consumo moderado de alcohol aumenta los niveles de HDL y muy posiblemente previene enfermedades cardíacas y derrames cerebrales. Sin embargo, otro estudio ha demostrado que en aquellos pacientes que han sufrido anteriormente ataques al corazón, el consumo de vino no sólo se halla relación con niveles de HDL elevados sino que también con niveles elevados de LDL y triglicéridos. Cualquier persona sometida a medicación debería consultar a su médico acerca de sus posibles interacciones con el alcohol. Es importante observar que incluso un consumo moderado de alcohol aumenta el riesgo del cáncer de mama en las mujeres. Las mujeres embarazadas o susceptibles de su abuso deberían abandonar inmediatamente su consumo.

¿Cuál es el tratamiento para los niveles elevados de colesterol?

La recomendación más habitual a aquellos que quieran mejorar sus niveles de colesterol es llevar un modo de vida saludable y sólo considerar una terapia farmacológica si lo primero no funciona. Algunos expertos son de la opinión de que los fármacos encargados de disminuir los niveles de colesterol deberían ser inherentes a cualquier régimen dietético o de ejercicio físico en aquellas personas con un LDL superior a los 190 mg. En aquellos con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo en enfermedades cardiacas, el uso de fármacos también resultaría esencial incluso en aquellos niveles más bajos de LDL (130 mg o menos). Sin embargo, un estudio reciente asegura que estos fármacos sólo son administrados a menos de la mitad de la población anciana que se considera que se podría beneficiar de los mismos.
Actualmente los expertos recomiendan que los tratamientos farmacoterápicos se limiten a aumentar o disminuir ciertos lípidos específicos según el cuadro lípido del paciente. Existen tres tipos de fármacos orientados hacia la reducción de LDL, las estatinas, las resinas y el probucol. Las estatinas presentan otros efectos beneficiosos a parte del ya expuesto y actualmente son de primera elección en las personas que requieren tratamiento para disminuir los niveles de lípidos. Los otros dos fármacos, los fibratos y la niacina, también disminuyen los triglicéridos y aumentan las HDL. Los pacientes deberían considerar todas estas opciones con su médico. A veces se usan de forma combinada en aquellos pacientes con perfiles graves de colesterol. El médico debería llevar un seguimiento regular del tratamiento a fin de asegurar la efectividad del fármaco y controlar su posible toxicidad. Es importante que la terapia de mediación vaya acompañada de un estilo de vida sano.
Las estatinas son unos inhibidores sintéticos de la HMG CoA reductasa, componente esencial en la fabricación de colesterol. Éstas se han erigido como los fármacos más efectivos para el tratamiento del colesterol alto, especialmente en los pacientes con diabetes, cardiopatía previa o ambas. Entre las estatinas se hallan la Lovastatina (Mevacor), la pravastatina (Pravachol), la simvastatina (Zocor), la fluvastatina (Lescol), la atorvastatina (Lipitor) y la cerivastatina(Baycor). Todas ellas son eficaces y seguras.
Las estatinas son especialmente efectivas a la hora de disminuir los niveles de LDL y también disminuyen los triglicéridos, a la vez que aumentan los niveles de HDL, pero en menor grado que otros fármacos anticolesterol. Las estatinas también aumentan el óxido nítrico, una sustancia importante en la flexibilidad y tono de las paredes de los vasos sanguíneos que permite de esta forma que la sangre fluya más libremente. También pueden tener un papel protector en el deterioro renal de los pacientes con enfermedades renales ligeras.
Las estatinas han demostrado aumentar las tasas de supervivencia global y reducir el número de cardiopatías coronarias, ataques de apoplejía, intervenciones quirúrgicas cardiológicas, ataques al corazón y muertes por enfermedad cardiovascular. Las estatinas también pueden colaborar en la protección frente a un infarto de miocardio futuro en pacientes con colesterol alto y sin evidencias de cardiopatía (no parecen tener ninguna ventaja en los pacientes con cardiopatías y niveles de colesterol bajo, entre 115 y 127). Las estatinas también pueden reducir el riesgo de apoplejia en los pacientes con cardiopatía activa y niveles moderadamente elevados de grasas. De todos modos, sólo se han estudiado las estatinas naturales, y su efecto en pacientes con otros factores de riesgo de apoplejia no se conoce. El uso de estatinas en los niños y adolescentes es seguro, por lo menos en chicos, pero se necesitan más estudios a largo plazo para conocer mejor su perfil de seguridad.
Por lo general las estatinas naturales se administran una vez al día, y se deben tomar por la noche, porque la síntesis del colesterol se lleva a cabo en mayor parte entre la medianoche y las tres de la madrugada. Si se requiere un tratamiento más intenso, entonces se puede administrar una segunda dosis por la mañana. Las estatinas más modernas pueden ser administradas en dos dosis diarias. Las estatinas tienden a ser mejor toleradas que otros fármacos que disminuyen el colesterol pero presentan una serie de efectos secundarios. De entre estos se encuentran malestares gastrointestinales, dolores de cabeza, sarpullidos, dolores musculares, disfunciones sexuales, somnolencia, mareos, nauseas, estreñimientos o inflamaciones hepáticas, que cesan cuando eliminamos la medicación. También se ha advertido en algunos casos neuropatía periférica (cambios o falta de sensaciones en las manos y pies) aunque no está demasiado claro si estos síntomas son causados por el fármaco. Lo que está claro es que se deberían llevar a cabo pruebas de función hepática porque al parecer las estatinas, en dosis elevadas, causan cataratas en los perros, y algunos médicos recomiendan exámenes oculares periódicos. Las inflamaciones musculares son un factor a tener en cuenta para aquellas personas que también toman fibratos (ver más arriba). Las personas con problemas hepáticos, las mujeres embarazadas o aquellas atravesando el periodo de lactancia no deberían tomar estatinas. También se ha demostrado que el zumo de uva incrementa la efectividad de la lovastatina. Un incremento de peso puede reducir significativamente la eficacia de estos fármacos.
El ácido nicotínico o niacina ( Niacor, Nicolar, Slo.Niacin) es la vitamina B3. Cuando se utiliza en dosis elevadas resulta extremadamente efectiva en la reducción de niveles de triglicéridos. La niacina aumenta los niveles de HDL mucho más que cualquier otro fármaco anti-colesterol y además es el fármaco más barato. También disminuye el colesterol LDL y las lipoproteínas. Muchos pacientes no toleran sus efectos secundarios aunque un estudio al respecto mostraba que un 46% de personas tomando niacina acabaron abandonando su consumo. Sus efectos secundarios más frecuentes son el enrojecimiento de la cara y las manos, fiebre, dolores de cabeza, visión borrosa y somnolencia. No obstante, nuestro cuerpo acaba siendo tolerante a esto efectos y acaban debilitándose. La mejor forma de evitarlos es empezar tomando dosis muy bajas durante la comida hasta llegar tomar la dosis prescrita gradualmente. Si se toma una aspirina justo media hora después de la ingestión de niacina se puede llegar a evitar el enrojecimiento. De un 3 a un 5% de las personas que toman niacina desarrollan anomalías hepáticas que desaparecen en el momento que se retira la medicación. La niacina también puede llegar a causar dolores estomacales y aumentar el ácido úrico y los niveles de glucosa en sangre, de manera que las personas con gota o diabetes deberían evitar su consumo. Aquellas personas que padecen de úlcera péptica o tienen una presión sanguínea baja también deberían abstenerse de tomarla. Algunas investigaciones demuestran que dosis pequeñas de ácido nicotínico en combinación con otros fármacos reductores de LDL y de los niveles de triglicéridos tienen efectos secundarios menores que el consumo único de niacina. A pesar de que la niacina es asequible sin prescripción médica es importante tomarla bajo las indicaciones de nuestro médico para mayor seguridad y su completa efectividad Como se trata un fármaco disponible sin previa prescripción médica su solución no se encuentra estandarizada. La niacina, pues, puede ser prescrita en forma de actuación rápida o prolongada. Las formas de actuación rápida son más propensas a producir dolores de cabeza y enrojecimientos mientras que las prolongadas tienen el riesgo de causar toxicidad en el hígado así que muchos médicos han optado por dejar de recomendarla. La combinación de niacina y una estatina (nicostatina) está demostrando una mejoría en los niveles de lípidos con menos efectos secundarios.

12. Enfermedades debido al desequilibrio de lipoproteínas

Los trastornos de lípidos se presentan cuando la persona tiene un exceso de sustancias grasas, como el colesterol, los triglicéridos y las lipoproteínas, en la sangre. Los trastornos de lípídos son un factor de riesgo importante en el desarrollo de ateroesclerosis y enfermedades cardíacas.

Muchos de estos trastornos se deben a factores genéticos y en otros casos puede ser por formas de alimentación inadecuadas y la diabetes

En el caso del colesterol y de los triglicéridos:

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Consecuencias de los niveles elevados de colesterol

Consecuencia de tener niveles altos de LDL, de triglicéridos y niveles bajos de HDL

Arteriopatía coronaria: La causa principal de muerte en los Estados Unidos, registrándose unas 480.000 muertes en 1996. Más de la mitad de las cuales fueron causadas por niveles altos de colesterol. A pesar de todo, en los últimos 30 años, la tasa de mortalidad por arteriopatías coronarias ha disminuido casi a la mitad. Algunos expertos afirman que cerca del 30% de la disminución se produjo gracias a una mejora en los niveles de colesterol. Cuando el nivel de colesterol de un individuo disminuye un punto, el riesgo de cardiopatías disminuye un 2%.
Según un estudio, los niveles altos de colesterol impiden que el oxígeno llegue a los glóbulos rojos (hematíes). Cuanto más joven es el individuo al que se le diagnostica por primera vez un nivel alto de colesterol, mayor es el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en el futuro. El proceso se acelera y aumenta a causa de otros factores de riesgo de cardiopatías coronarias, como pueden ser la presión arterial alta, el fumar, la obesidad, la diabetes y un estilo de vida sedentario. Además, los factores de riesgo aumentan cuando aparecen más de uno de ellos en un mismo individuo. Tan sólo el 40% de los individuos con niveles altos de colesterol mueren a causa de cardiopatía. Los expertos todavía no pueden definir qué individuos son más propensos a tener niveles altos de colesterol.
Apoplejías: Las HDL pueden ser el lípido más eficaz a la hora de prevenir las apoplejías, en especial las conocidas como apoplejías isquémicas, debida a la obstrucción de la arterias carótidas (las que conducen la sangre al cerebro). Las HDL incluso pueden reducir el riesgo de apoplejía causado por una hemorragia (apoplejía menos frecuente). Por lo que respeta al colesterol y a las LDL, los efectos de un nivel alto de colesterol total y de niveles altos de LDL en las apoplejías no están tan claros. Un estudio sugirió que el riesgo de apoplejia isquémica aumenta cuando el colesterol total está por encima de 280 mg/dl. Aunque aquellos individuos que tienen niveles de colesterol inferiores a 180 mg/dl, pueden ser propensos a sufrir apoplejías causadas por hemorragia, especialmente si su presión arterial es elevada.
Resistencia a la insulina: Según un estudio, el 88% de los individuos con niveles bajos de HDL y el 84% de los individuos con niveles altos de triglicéridos también eran resistentes a la insulina, es decir, que no perciben los efectos de la insulina, la hormona reguladora del almacenamiento y uso de la glucosa (azúcar) y de los aminoácidos (proteínas). La resistencia a la insulina aparece en ciertos tipos de diabetes, pero con o sin diabetes, se cree que la resistencia a la insulina es un factor de riesgo mayor de cardiopatías.

Consecuencias de tener niveles bajos de colesterol total

Niveles muy bajos de colesterol y tasas de mortalidad: Los expertos no han llegado a ningún acuerdo en lo que respeta a las consecuencias de tener niveles bajos de colesterol. En un estudio, los hombres que registraban los niveles de colesterol más bajos eran los que tenían una tasa de mortalidad mayor, generalmente por cáncer y otras enfermedades no relacionadas con las enfermedades cardiovasculares. Un análisis de dicho estudio junto con otras investigaciones ha mostrado que la tasa de mortalidad más elevada es debida prácticamente al cáncer de pulmón en los fumadores con niveles altos de colesterol. Tal y como se ha mencionado anteriormente, los niveles bajos de colesterol se asocian con apoplejia hemorrágica.
Niveles bajos de colesterol y depresión: Actualmente existe una controversia sobre si los niveles bajos de colesterol aumentan el riesgo de depresión y suicidios. Un estudio, por ejemplo, mostró que los pacientes que acuden al psiquiatra con un nivel de colesterol por debajo del 160 mg/dl doblan el riesgo de suicidio y que los hombres mayores con niveles de colesterol bajo son tres veces más propensos a padecer depresiones. Otro estudio del año 2000 apoyó los descubrimientos previos en cuanto a la asociación entre depresión y niveles bajos de colesterol de forma crónica. Los estudios no han demostrado ningún cambio en el estado de ánimo de los pacientes a los que se les baja el colesterol con tratamiento médico, e incluso algunos han informado de una discreta mejoría del ánimo.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que una reducción brusca del colesterol afecta al estado de ánimo. Un estudio francés, por ejemplo, informó de que los hombres que redujeron su colesterol significativamente durante un año, independientemente del nivel previo, doblaron el riesgo de suicidio cuando se compararon con hombres con niveles de colesterol estables. Otros investigadores estudiaron el estado anímico de las mujeres después de dar a luz, momento en el que se produce una súbita disminución de los niveles de colesterol. Dichos investigadores observaron que podía establecerse una relación entre el estado anímico negativo de las mujeres y la disminución de los niveles de colesterol, pero no de los niveles de colesterol total. Para complicar un poco más las cosas, un estudio del año 2000 ha reportado una incidencia mayor de muertes por suicidio con métodos violentos en los hombres que tenían niveles altos de colesterol.
Hasta la fecha, no hay ninguna base científica que pueda explicar esta observación. Algunos estudios han destacado la importancia del colesterol en la producción de serotonina, sustancia química del cerebro que a niveles bajos puede asociarse con la depresión. Los hombres que tienen de forma natural niveles bajos de colesterol también tienen niveles bajos de serotonina. Algunos investigadores han observado que los individuos con niveles de colesterol bajos debido a ciertos medicamentos o al alcohol les faltan grasas alimenticias llamadas ácidos grasos omega-3. Se relacionan los niveles bajos de ácidos grasos omega-3, que se encuentran en el pescado grasiento, con la depresión y la agresividad. De hecho, en ciertos estudios en los que se disminuía el colesterol utilizando dietas que incluyan ácidos grasos omega-3, se podía observar una disminución de la depresión.

Hiperlipidemias o hiperlipemias

Existen seis tipos de hiperlipidemia, los cuales se diferencian por los tipos de lípidos que están elevados en la sangre. Algunos tipos pueden ser causados por un trastorno primario como una hiperlipidemia familiar, mientras que otros se deben a causas secundarias que están relacionadas con los factores de riesgo de la enfermedad, los factores de riesgo dietéticos y las drogas asociadas con la hiperlipidemia.

La hiperlipidemia es más común en los hombres que en las mujeres.

Signos y exámenes   

Las pruebas de laboratorio se pueden llevar a cabo para identificar causas secundarias de la hiperlipidemia o de trastornos hereditarios en los casos en los que el examen de lipoproteínas esté elevado.

El análisis de los lípidos en ayunas (o examen de lipoproteínas) descompone el colesterol en cuatro grupos:

• colesterol total
• lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol "malo"
• lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol "bueno"
• triglicéridos

Un nivel de colesterol (lípidos) "alto" definido depende de otros factores de riesgo incluyendo consumo de tabaco, presión sanguínea alta, un nivel bajo de colesterol de baja densidad, antecedentes familiares de enfermedades del corazón, hombres mayores de 45 años o mujeres mayores de 55 años. Un nivel del colesterol total mayor de 200 puede indicar un aumento en el riesgo de las enfermedades del corazón.

Sin embargo, los niveles de colesterol de baja densidad pueden predecir mejor el factor de riesgo de las enfermedades del corazón. Las personas con enfermedades del corazón (enfermedad periférica vascular o un previo ataque al corazón) o diabetes deben mantener los niveles por debajo de 100.

Los niveles del:

- colesterol de baja densidad de más de 130: anormal.

- colesterol de baja densidad de más de 160: anormal.

- triglicéridos: menos de 150.

El tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de aterosclerosis y de enfermedad Cardiovascular a través de terapia orientada a bajar los niveles de lípidos en la sangre.

La modificación de la dieta es el primer paso del tratamiento para los pacientes con hiperlipidemia leve a moderada y, en individuos con sobrepeso, se recomienda la reducción de peso hasta alcanzar un peso corporal ideal. En la mayoría de las personas, es recomendable la reducción del total de calorías, el colesterol y las grasas saturadas. El grado de restriccción dietaria es proporcional al grado de hiperlipidemia.

Expectativas (pronóstico)   

La terapia con dietas y medicamentos suele ser necesaria durante toda la vida del individuo afectado y el control periódico de los niveles sanguíneos se requiere para determinar la respuesta al tratamiento. Los estudios muestran que la reducción de los niveles altos de colesterol disminuye el progreso de la aterosclerosis.

Complicaciones 

• aterosclerosis
• enfermedad de la arteria coronaria
• accidente cerebrovascular
• muerte

Clasificación

Formas Primarias

Alteraciones con un claro componente genético bien identificado y denominadas alteraciones monogénicas que abarcan los fenotipos I, IIa y III de la antigua clasificación de Fredrickson.

Hipercolesterolemia familiar monogénica

Enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a un trastorno genético en el que se altera la estructura y función del receptor LDL de la membrana celular. Dicho defecto puede residir en la síntesis del receptor, en su procesamiento a nivel del retículo endoplásmico o del aparato de Golgi, en el anclaje del receptor en las fosas recubiertas de la membrana celular, o en el reconocimiento de la apo B-100. Como resultado de esta falta de funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo de las LDL se enlentece, aumentando su concentración plasmática según el grado de afectación. Las LDL se verán obligadas a metabolizarse a través de mecanismos o vías alternativas representadas por los macrófagos a través de los receptores de LDL modificadas. Es éste mecanismo alternativo el que participa activando el proceso aterosclerótico precoz, así como en el origen de la infiltración lipídica en otros tejidos que sufren estos pacientes.

Hiperquilomicronemia familiar

Alteración metabólica caracterizada por una intensa quilomicronemia en estado de ayunas, con una concentración normal de VLDL y baja de HDL y LDL. Se trata de un trastorno muy raro a tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de los dolores abdominales recurrentes en Pediatría. Es debida a la falta de expresión de la actividad de la LPL. Realmente, esta falta de actividad puede ser debida a un defecto en la propia enzima (deficiencia familiar de LPL) o en su activador, la apo C-II (deficiencia familiar de apo C-II). Ambas situaciones son raras, menos de un caso por millón de nacidos y se heredan de forma autosómica recesiva. Dicha alteración impide que los quilomicrones y VLDL sean hidrolizados de forma adecuada y, en consecuencia, se originará una intensa hipertrigliceridemia. La sangre presenta un aspecto de "sopa de tomate" y el suero, al ser centrifugado, deja en su superficie una capa quilosa con un infranadante claro. El diagnóstico queda establecido al comprobar la nula o mínima actividad lipolítica del suero extraído tras la inyección de heparina.

Sus manifestaciones clínicas más relevantes son una importante elevación de triglicéridos en plasma que pueden oscilar entre los 1500 a 10.000 mg/dl, presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades, lipemia retinalis y hepato-esplenomegalia. Su complicación más grave es la pancreatitis aguda, debido al contacto de los quilomicrones con la lipasa pancreática y la liberación consecuente de elevadas cantidades de ácidos grasos no estatificados con actividad inflamatoria.

Disbetalipoproteinemia

Trastorno reconocido por la elevación en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol, asociado a la presencia de unas VLDL de composición atípica. Estas lipoproteínas muestran una movilidad electroforética ß en lugar de pre-ß, como sería lo habitual, denominándoselas ß -VLDL o ß -flotantes. Su presencia en suero determina la aparición de una banda continua entre ß y pre-ß, denominada ß ancha. La prevalencia de esta alteración es poco conocida, calculándose entre un 0,01 a un 0,04 por ciento de la población general. El retraso en el aclaramiento de estas VLDL se ha asociado a la homocigosis para la apo E2, que es una forma de apo E que no es reconocida por los receptores B/E hepáticos. Sin embargo, la presencia de homocigotos E2/E2 en la población general es de un 1 por ciento, por lo que se puede considerar que sólo de 1 a 4 por ciento de los homocigotos sufren la enfermedad. Para su expresión clínica ha de coexistir con otra alteración, ya sea primaria como una hiperlipemia familiar combinada, una hipertrigliceridemia familiar o una hipercolesterolemia heterocigota, o bien una alteración metabólica secundaria como la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol o determinados fármacos. Normalmente, la clínica aparece a partir de los 20 años de edad, siendo la obesidad el factor desencadenante en la mayoría de los pacientes. Es característica la presencia de xantomas tuberosos en áreas de apoyo, codos, rodillas y nalgas, y xantomas estriados en las palmas de la mano, considerados patognomónicos de esta alteración, son también frecuentes la presencia de arco corneal y xantelasmas. Los niveles de lípidos muestran una amplia variación con valores de colesterol total que oscilan entre 300 a más de 1400mg/dl y de triglicéridos desde 400 a 800 mg/dl. La mitad de los pacientes desarrollan aterosclerosis prematura y grave con afectación tanto de las arterias periféricas como centrales. La demostración de una banda ß ancha en el gel de electroforesis de lipoproteínas fue considerada en un principio como un criterio fiable para su diagnóstico, aunque es un método inespecífico. Es preferible determinar el índice de colesterol-VLDL/triglicéridos-VLDL (que es superior a 0,4 mg/dl en esta patología) y confirmar el genotipo o fenotipo para la apo E (E2/E2).

Estas VLDL anómalas son reconocidas y captadas por los macrófagos, con acumulación en su interior de colesterol esterificado, lo que será causa del acelerado desarrollo de aterosclerosis, con el consiguiente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura, con frecuencia antes de los 40 años de edad.

Hiperlipemia familiar combinada

Se trata de una hiperlipemia primaria cuya característica fundamental es la presencia de un fenotipo lipídico cambiante dentro de una misma familia, incluso dentro de un mismo individuo a lo largo del tiempo. Dichas variantes fueron puestas de manifiesto por Goldstein y colaboradores en 1973, al estudiar un grupo de pacientes con antecedentes coronarios, y observar entre sus familiares directos, la coexistencia de fenotipos anormales entre ellos. En estos individuos la actividad del receptor B/E es normal, mientras que la alteración parece residir en la sobreproducción de partículas VLDL de composición normal. Esta hiperproducción conlleva elevaciones de las LDL, lo que explica la elevación de triglicéridos o de colesterol, dependiendo de los factores que regulan su metabolismo.

Se hereda de forma autosómica dominante, posiblemente monogénica, y su prevalencia se estima en un 1 por ciento para la población general, muy superior a la hipercolesterolemia familiar. De gran interés es que entre el 11 al 20 por ciento de los supervivientes de infarto de miocardio presentan esta alteración, lo que la convierte en la causa metabólica hereditaria más frecuente de aterosclerosis prematura. Sus manifestaciones clínicas son escasas, aunque suele asociarse con obesidad, hiperuricemia e intolerancia a la glucosa, siendo el fenómeno de resistencia a la insulina muy frecuente, incluso en sujetos no obesos. Se carece, de momento, de un marcador bioquímico específico para su diagnóstico, y el defecto molecular exacto no se conoce aunque se ha descrito en ciertos casos una menor actividad de LPL y defectos en el gen de la apo C-III. En cuanto a las alteraciones de las lipoproteínas, como se ha dicho podemos encontrar elevaciones aisladas de colesterol (fenotipo IIA), elevaciones aisladas de triglicéridos (fenotipo IV) o de ambos (fenotipo IIB). Es frecuente encontrar entre los familiares afectados alguno de estos tres patrones, aunque su estudio continuado en el tiempo nos puede mostrar fenotipos distintos. Por tanto, el diagnóstico se establece fundamentalmente estudiando árboles genealógicos.

Hipertrigliceridemia familiar

Se corresponde con el fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson. En este caso el fenotipo siempre será el mismo para los individuos afectados. De herencia autosómica dominante, con una prevalencia de 0,5 por ciento en la población general. Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL, sin aumentos de quilomicrones y con ausencia de ß-VLDL. Por otro lado, la concentración de LDL no está afectada, siendo éste el parámetro que la diferencia del fenotipo IIB. Su etiología es diversa, siendo consecuencia bien de una sobreproducción de VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente, o de una combinación de ambos. Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y con un alto contenido de triglicéridos, por defecto en el control de su síntesis. La actividad de la LPL es normal. Esta entidad no posee ningún rasgo clínico ni bioquímico patognonómico, siendo común su asociación con obesidad, intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica o hiperuricemia. Para su correcto diagnóstico es imprescindible el estudio familiar enfocado a los hermanos y padres del sujeto afecto, pero no a los hijos, ya que rara vez se expresa antes de los 20 años de edad. Causas tales como una dieta rica en hidratos de carbono, toma de alcohol aun en pequeñas cantidades y la toma de anovulatorios agravarán la hipertrigliceridemia, pudiendo aparecer quilomicronemia, dolores abdominales o xantomas, hasta el punto de poder adscribirse al fenotipo V.

Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de hipertrigliceridemia. Normalmente, cuando las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones externas de la enfermedad. Cuando superan la cifra de 1.000 mg/dl el cuadro se trasforma en un síndrome quilomicronémico, con dolor abdominal, xantomas eruptivos y elevado riesgo de pancreatitis.

Hiperlipemia mixta

Entidad poco frecuente pero de muy difícil manejo terapéutico. En ella se produce un aumento conjunto de VLDL y quilomicrones (fenotipo V de origen primario). Su diferencia fundamental con la hiperquilomicronemia radica en la época de presentación clínica. Es de etiología desconocida, se puede presentar en la hipertrigliceridemia familiar o en la hiperlipemia familiar combinada de forma transitoria, sobre todo cuando se ve agravada con alguna alteración concomitante o por agentes externos. Aunque sus manifestaciones clínicas aparecen a partir de la tercera década de la vida, siendo frecuentes los episodios repetidos de dolor abdominal. Puede encontrarse hepatosplenomegalia y es habitual el hallazgo de xantomas eruptivos. Su defecto bioquímico aún no se conoce, se piensa en la existencia de alguna alteración en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero no se trata de una deficiencia de actividad de la LPL, pues ésta se ha encontrado tanto disminuida como normal en los individuos afectados.

La aplicación de la tecnología del ADN recombinante puede abrir nuevos caminos y despejar incógnitas todavía presentes, posibilitando la identificación del gen o genes que contribuyen a la manifestación fenotípica de estas y otras alteraciones lipídicas muy raras, cuyo interés actual es más conceptual que clínico, como la hiperalfalipoproteinemia y la hipercolesterolemia pseudohomocigota.

Formas secundarias

Denominado de alteraciones poligénicas, caracterizado por las interacciones producidas entre factores genéticos mal identificados y factores ambientales

TABLA IV. CLASIFICACIÓN GENÉTICA DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Alteraciones Prevalencia estimada

 

Monogénicas  1. Mutaciones de las apolipoproteínas   1.a. Mutaciones de la apo A-I 1:1.000.000 1.b. Déficit familiar de apo B-100 ? 1.c. Déficit familiar de apo C-II 1:1.000.000 1.d. Disbetalipoproteinemia (E2/E2) 1:10-100.000  2. Mutaciones del receptor LDL (HF) 1:1.000.000 1:50  3. Mutaciones de enzimas  3.a. Déficit familiar de LPL <1:10.000 3.b. Déficit familiar de HL ? 3.c. Déficit familiar de LCAT 1:1.000.000  Posiblemente poligénicas  1. Hipertrigliceridemia familiar 1:500 2. Hipercolesterolemia poligénica familiar ? 3. Hiperlipemia familiar combinada 1:300

Se definen como alteraciones metabólicas surgidas en el seno de otras patologías de distinto origen o como consecuencia del tratamiento con algunos fármacos (ver Tabla V). Clásicamente, su diagnóstico se basa en la coexistencia de una enfermedad con capacidad para alterar el metabolismo lipídico, aunque debemos tener presente que pueden coincidir una enfermedad potencialmente hiperlipemiante y una hiperlipemia primaria. La falta de normalización de los lípidos y lipoproteínas tras la corrección de la enfermedad original nos indica la necesidad de realizar estudios bioquímicos y familiares.

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Las hiperlipemias secundarias pueden clasificarse de diversas formas, una clásica es su clasificación según el fenotipo, aunque es notorio que una misma enfermedad puede cursar con diferentes fenocopias (ver Tabla V). Las principales formas son las que se asocian a la diabetes mellitus, la obesidad, el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las enfermedades hepáticas, las derivadas del consumo de alcohol y determinados fármacos.

Hiperlipidemia diabética

La diabetes mellitus es una entidad clínica que cursa con alteraciones no sólo en el metabolismo de los carbohidratos y proteínas, sino también en el de los lípidos. El complejo mecanismo de producción, catabolismo y transporte de las lipoproteínas plasmáticas está estrechamente relacionado con la regulación hormonal, no sólo de la insulina sino también de las hormonas contrarinsulares. La hiperinsulinemia tiene por sí misma un papel en el desarrollo de la aterosclerosis y es un rasgo común en ambos tipos de diabetes.

Las alteraciones en el metabolismo lipídico pueden aparecer en el diabético no tratado o con un pobre control metabólico, en ausencia de un defecto primario. Del mismo modo, la diabetes puede agravar o expresar defectos primarios responsables de ciertos tipos de dislipemias primarias. La hiperlipemia más frecuente en el diabético es la hipertrigliceridemia, por aumento en la síntesis hepática de VLDL y disminución de la actividad de la LPL debido al defecto de insulina, lo que provocará un menor aclaramiento de las VLDL y quilomicrones plasmáticos. Así pues, en la DMID mal controlada será fácil encontrar elevaciones importantes de triglicéridos con aumentos de las VLDL e incluso de quilomicrones y descensos del cHDL. Cuando el déficit de insulina no es tan marcado se suele encontrar una hipertrigliceridemia más discreta, asociada a ligeros aumentos del cLDL. Por tanto, un buen control metabólico de la DMID normalizará casi por completo el perfil lipoproteico. La hiperlipemia aún es más frecuente en la DMNID que en la DMID. Los factores que van a determinar estas alteraciones lipídicas son el control glucémico, la resistencia a la acción periférica de la insulina y la obesidad. Su prevalencia varía entre un 20 y un 60 por ciento, y es tres veces mayor que en la población no diabética de la misma edad.

Obesidad

Los efectos de la obesidad sobre el metabolismo de las lipoproteínas séricas son complejos y no existe una relación directa entre grado de obesidad y concentraciones plasmáticas de cLDL. La principal influencia de la obesidad consiste en inducir una mayor secreción hepática de VLDL, al llegar mayor cantidad de sustrato calórico al hígado no sólo en períodos posprandiales sino también en ayunas, al secretarse al plasma un exceso de ácidos grasos libres procedentes del tejido adiposo de mayor tamaño. Esto parece estar acentuado en las obesidades de tipo visceral. La hipertrigliceridemia con descenso en los niveles de cHDL es la principal alteración observada en este tipo de obesos.

Desde el punto de vista epidemiológico cada vez hay más pruebas de que la obesidad es responsable de las hipercolesterolemias de masas en las sociedades desarrolladas. A esto contribuyen dos factores. El primero, una ingesta elevada de ácidos grasos saturados y colesterol que suprimirá la actividad de los receptores de LDL. El segundo, la hiperproducción de VLDL, que favorecerá su transformación en LDL. Ambas situaciones van a provocar una elevación del nivel plasmático de cLDL. Esta influencia negativa sobre el metabolismo lipídico puede revertirse mediante la pérdida de peso. Sin embargo, cuando existe una dislipemia genética subyacente, la pérdida de peso no normalizará el perfil lipídico aunque sí mitigará la severidad de la misma.

Hipotiroidismo

Causa muy frecuente de hipercolesterolemia, superior al 75 por ciento de los casos. La base patogénica parece residir en una alteración de la actividad de los receptores LDL, que disminuye ante los bajos niveles de tiroxina. La hipertrigliceridemia aparece asociada a hipercolesterolemia en la mitad de los casos. El hipotiroidismo es una causa de hiperlipemia que puede pasar como primaria si no se piensa en ella, por lo que es aconsejable realizar una determinación de TSH en todo paciente hipercolesterolémico antes de catalogarlo como portador de una forma primaria.

Síndrome nefrótico

Se asocia con gran frecuencia a hipercolesterolemia por un incremento en la síntesis de apo B, de forma inversa a la concentración de la albúmina sérica. A medida que la hipoalbuminemia se intensifica, la secreción hepática de las VLDL se hace más intensa por una mayor llegada de ácidos grasos libres al hígado. Los fenotipos más comunes son el IIA y IIB. Por este motivo, es recomendable la determinación rutinaria de proteinuria ante esas hiperlipemias.

Enfermedad hepática

Al ser el hígado el órgano clave en la homeostasis del colesterol y de las lipoproteínas plasmáticas, en situaciones como la insuficiencia hepática, la colestasis y el hepatocarcinoma se producirán alteraciones en su composición y concentración plasmática. Suele presentarse una hipercolesterolemia, a expensas del colesterol no esterificado, como consecuencia del déficit progresivo de la actividad de LCAT. Por otro lado, la elevación del cLDL que se observa cuando se determina por los métodos habituales, suele corresponder a la presencia de una lipoproteína anormal (LpX) originada en la regurgitación de la lecitina biliar hacia el plasma, donde se asocia con el colesterol libre, la albúmina y la apo C. De forma paralela se suele producir un marcado descenso de las HDL.

Alcohol

El consumo excesivo de alcohol puede producir una hiperlipemia franca, generalmente hipertrigliceridemia, a expensas de VLDL. Los cambios producidos por el consumo de alcohol son, por un lado el aumento de la concentración en plasma de ácidos grasos libres y glicerol, y el incremento de los triglicéridos en todas las lipoproteínas encargadas de su transporte. Al mismo tiempo, si la concentración de triglicéridos es elevada, se producirá un aumento del colesterol total y un incremento de las concentraciones de cHDL. Es interesante recordar que cuando el consumo de alcohol es moderado (30 a 50g/dia) el incremento se producirá en la subfracción HDL3, mientras que si el consumo es crónico y elevado, el incremento se producirá en la subfracción HDL2. Aspecto éste de gran importancia si recordamos que es precisamente esta subfracción HDL2 la considerada antiaterogénica. Las manifestaciones clínicas de las hiperlipemias alcohólicas se superponen con los fenotipos IV y V de la clasificación de Fredrickson.

Fármacos

Algunos fármacos han sido implicados en la aparición de hiperlipoproteinemias o en la exacerbación de un trastorno lipídico ya existente. Determinados diuréticos se han relacionado con aumentos en la concentración de triglicéridos y, en menor medida, de colesterol. Efectos similares son producidos por los agentes bloqueantes, aunque en ambas situaciones un adecuado manejo dietético puede controlarlos. Los fármacos inmunosupresores, ciclosporina y corticosteroides, parecen ejercer efectos dosis-dependientes sobre el perfil lipoproteico, con efecto depresor sobre el cHDL3 y aumentos significativos del colesterol total y cLDL. El tratamiento mantenido con anticonceptivos orales induce también la aparición de hiperlipemias, sobre todo hipertrigliceridemia a expensas de un aumento en la síntesis de VLDL y/o una disminución de su catabolismo.  

Ateroesclerosis y lípidos

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La relación directa que existe entre el incremento del nivel de lípidos y la ateroesclerosis está confirmada por los estudios desarrollados después de la década de los 80’s, en los que claramente se demostraba que niveles bajos de colesterol en sangre están asociados con la reducción de eventos cardiovasculares y el retraso de trastornos ateroescleróticos. (Figura 2)
Es importante que las autoridades sanitarias de cada país en el mundo, a través de campañas, informen a la población del papel que desempeñan los lípidos plasmáticos en la patogénesis de ateroesclerosis y establezcan los criterios para identificar un riesgo coronario.
Actualmente las concentraciones de colesterol sanguíneo relacionadas a diferentes condiciones son las siguientes:

Colesterol Sérico	Condición
200 mg/dl (5.1 7mmol/L)	niveles convenientes en adulto
200-239 mg/dI (5.17-6.18 mmol/L)	niveles límite
240 mg/dI (6.21 mmol/L)	niveles elevados o patológicos

triglicéridos y colesterol-HDL, juegan un papel importante al establecer el riesgo cardiovascular en cada individuo.
Actualmente es conocido por todo el personal de salud que la elevación en los niveles de colesterol-HDL es un factor protector de ateroesclerosis.

Por ejemplo en la lipoproteína LDL, cuando su contenido es alto en triglicéridos y escaso en esteres de colesterol, exhibe una reducida afinidad por sus receptores específicos y es más susceptible a su catabolismo, provocando la acumulación de lípidos en las paredes de las venas.

En forma más constante y evidente es la reducción de los niveles de colesterol-HDL en los pacientes con hipertrigliceridemia, donde los valores son frecuentemente inferiores a 35 mg/dl (0.91 mmol/L). El significado clínico de este fenómeno no está bien establecido, pues la reducción de los niveles de colesterol-HDL no refleja una disminución del número de partículas circulantes pero si una simple reducción en el contenido de colesterol.
La hipertrigliceridemia también está asociada con trastornos en el metabolismo de carbohidratos y de la coagulación, situación que puede en cualquier momento agravar la condición vascular del individuo. Por tanto, es muy importante definir el papel preponderante o no de los triglicéridos en el desarrollo de la ateroesclerosis.

El papel fisiológico de la Lp (a) no está bien definido, pero una concentración plasmática de 0.3 g/dl está asociada con una elevada incidencia de ateroesclerosis a nivel coronario y periférico. La lipoproteína (a) parece estar involucrada en la formación de placas ateroescleróticas por un doble mecanismo: inhibición de la fibrinólisis y la acumulación de lípidos como parte de la placa ateroesclerótica.

Hipolipoproteinemia

La hipolipoproteinemia, o bajos valores de grasas en sangre, raramente constituye un problema, pero puede indicar la presencia de otras enfermedades. Por ejemplo, los valores del colesterol pueden ser bajos en alguien con un tiroides hiperactivo, anemia, desnutrición o cáncer, o cuya absorción de alimentos en el aparato digestivo es defectuosa (malabsorción). Por consiguiente, los médicos pueden ponerse en alerta cuando los valores del colesterol total descienden por debajo de 120 mg/dl.

Algunos trastornos hereditarios hacen descender los valores de grasas lo suficiente como para tener graves consecuencias. Las personas con hipobetali-poproteinemia tienen concentraciones muy bajas de colesterol LDL pero, por lo general, no tienen síntomas y no requieren ningún tratamiento.

Sin embargo, las personas con abetalipoproteine-mia no tienen colesterol LDL y no pueden fabricar quilomicrones, lo que resulta en malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles, movimientos anormales del intestino, deposiciones grasas (esteatorrea), glóbulos rojos de formas aberrantes y ceguera provocada por retinitis pigmentaria. Aunque la abetalipoproteinemia no se puede curar, la ingestión de dosis masivas de vitamina E y vitamina A puede retardar o disminuir las lesiones del sistema nervioso. Las personas que sufren la enfermedad de Tangier tienen valores extremadamente bajos de colesterol HDL, lo que produce alteraciones del funcionamiento nervioso y agrandamiento de los ganglios linfáticos, amígdalas, hígado y bazo.

Lipidosis

Las lipidosis, enfermedades provocadas por anormalidades en las enzimas que descomponen (metabolizan) las grasas, producen una acumulación tóxica de subproductos grasos en los tejidos.

Grupos de enzimas específicas ayudan al cuerpo a descomponer cada tipo de grasa. Las anormalidades en estas enzimas pueden llevar a la formación de sustancias grasas específicas que normalmente habrían sido descompuestas por la enzima. Al cabo de un tiempo, la acumulación de estas sustancias puede ser nociva para muchos órganos del cuerpo.

Enfermedad de Gaucher

La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario que conduce a una acumulación de gluco-cerebrósidos, un producto del metabolismo de las grasas.

La anomalía genética que provoca la enfermedad de Gaucher es recesiva; una persona afectada debe heredar dos genes anormales para desarrollar los síntomas. Esta enfermedad produce un aumento de tamaño del hígado y del bazo y una pigmentación pardusca de la piel.

Las acumulaciones de glucocerebrósidos en los ojos causan la aparición de puntos amarillos denominados pinguéculas. Las acumulaciones en la médula ósea pueden causar dolor.

La mayoría de las personas que sufren la enfermedad de Gaucher desarrollan el tipo 1, la forma crónica del adulto, que da como resultado el aumento de tamaño del hígado y del bazo junto con anomalías en los huesos. El tipo 2, la forma infantil, se desarrolla en la infancia; los lactantes con esta enfermedad tienen un bazo agrandado y graves alteraciones del sistema nervioso. Su cuello y espalda pueden arquearse rígidamente a causa de los espasmos musculares. Por lo general mueren en el término de un año. El tipo 3, la forma juvenil, puede comenzar en cualquier momento durante la infancia. Los niños con esta enfermedad tienen el hígado y el bazo agrandados, anormalidades óseas y alteraciones lentamente progresivas del sistema nervioso. Los que sobreviven hasta la adolescencia pueden vivir durante muchos años.

Las anomalías óseas pueden provocar dolor y tumefacción en las articulaciones. Las personas gravemente afectadas pueden también desarrollar anemia y una incapacidad para producir glóbulos blancos y plaquetas, dando como resultado palidez, debilidad, susceptibilidad a las infecciones y hemorragias. Cuando el médico encuentra un hígado agrandado o anemia y sospecha la enfermedad de Gaucher, por lo general lleva a cabo una biopsia de hígado o de médula ósea para confirmar el diagnóstico. Se puede establecer un diagnóstico prenatal mediante estudios de células obtenidas de las vellosidades coriónicas o con amniocentesis.

Muchas personas con la enfermedad de Gaucher se pueden tratar con una terapia de reposición de enzimas, un tratamiento costoso en el que se suministran enzimas por vía endovenosa, por lo general cada dos semanas. La terapia de reposición de enzimas es más eficaz cuando no existen complicaciones del sistema nervioso. Las transfusiones de sangre pueden ayudar a curar la anemia. Se puede extirpar quirúrgicamente el bazo para tratar la anemia, el bajo recuento de glóbulos blancos y de plaquetas, o para calmar las molestias que ocasiona el bazo agrandado.

Enfermedad de Niemann-Pick

La enfermedad de Niemann-Pick es un trastorno hereditario en el que la deficiencia de una enzima específica da como resultado la acumulación de esfingomielina, un producto del metabolismo de las grasas.

El gen responsable de la enfermedad de Niemann-Pick es recesivo, lo que significa que un niño con esta enfermedad tiene un gen defectuoso heredado de ambos padres. La enfermedad es más frecuente en las familias judías.

La enfermedad de Niemann-Pick tiene cinco o más formas, dependiendo de la gravedad de la deficiencia enzimática. En la forma juvenil grave, la enzima está completamente ausente. Se desarrollan graves alteraciones del sistema nervioso porque los nervios no pueden utilizar la esfingomielina para producir la mielina necesaria para las vainas que normalmente envuelven muchos nervios.

Los niños que sufren esta enfermedad desarrollan depósitos grasos en la piel, zonas de pigmentación oscura y les crece el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos; pueden tener retraso mental. Estos niños suelen tener anemia y un número bajo de glóbulos blancos y de plaquetas, lo que les hace susceptibles a infecciones y a presentar hematomas con facilidad.

Algunas de las formas de la enfermedad de Niemann-Pick se pueden diagnosticar en el feto por medio del estudio de muestras de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis.

Tras el nacimiento, se establece el diagnóstico por medio de una biopsia del hígado (se extrae un pequeño trozo de tejido hepático para su examen al microscopio). La enfermedad de Niemann-Pick no tiene tratamiento y los niños tienden a morir por infección o por la disfunción progresiva del sistema nervioso central.

Enfermedad de Fabry

La enfermedad de Fabry es un raro trastorno hereditario que provoca una acumulación de gluco-lípidos, un producto del metabolismo de las grasas.

Debido a que el gen defectuoso es transmitido por el cromosoma X, la enfermedad completa se manifiesta solamente en los varones, quienes poseen sólo un cromosoma X.

La acumulación de glucolípidos causa angioqueratomas (lesiones de la piel no cancerosas) que se forman en la parte inferior del tronco. Las córneas se vuelven opacas, causando dificultad visual. Se puede producir una sensación de quemazón en los brazos y las piernas y episodios de fiebre.

Habitualmente la muerte se debe a insuficiencia renal, enfermedad cardíaca o accidente vascular cerebral, que pueden ser consecuencia de la hipertensión arterial.

La enfermedad de Fabry se puede diagnosticar en el feto por medio del estudio de una muestra de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. El tratamiento consiste en la toma de analgésicos para ayudar a aliviar el dolor y la fiebre.

La enfermedad es incurable, pero los investigadores están estudiando un tratamiento en el que la enzima deficiente se sustituya por medio de transfusiones.

Enfermedad de Wolman

La enfermedad de Wolman es un trastorno hereditario que se produce cuando se acumulan tipos específicos de colesterol y de glicéridos en los tejidos.

Esta enfermedad provoca el aumento de tamaño del bazo y del hígado. Los depósitos de calcio en las glándulas suprarrenales hacen que se endurezcan y también se produce diarrea grasa (esteatorrea). Los lactantes con la enfermedad de Wolman mueren por lo general a los 6 meses de edad.

Xantomatosis cerebrotendinosa

La xantomatosis cerebrotendinosa es una rara enfermedad hereditaria que causa el acúmulo de colestanol, un producto del metabolismo del colesterol, en los tejidos.

Esta enfermedad finalmente conduce a movimientos descoordinados, demencia, cataratas y depósitos grasos (xantomas) en los tendones. Los síntomas de discapacidad suelen presentarse después de los 30 años. Si se instaura una terapia temprana con quenodiol, se ayuda a prevenir la progresión de la enfermedad, pero no se pueden reparar las lesiones ya producidas.

Sitosterolemia

La sitosterolemia es una rara enfermedad hereditaria en la que las grasas de las frutas y los vegetales se acumulan en la sangre y los tejidos.

La formación de grasas conduce a la arteriosclerosis, glóbulos rojos anormales y depósitos grasos en los tendones (xantomas). El tratamiento consiste en reducir el consumo de alimentos como los aceites vegetales que son ricos en grasas vegetales, y tomar la resina colestiramina.

Enfermedad de Refsum

La enfermedad de Refsum es un raro trastorno hereditario en el que el ácido fitánico, un producto del metabolismo de las grasas, se acumula en los tejidos.

Una acumulación de ácido fitánico conduce a lesiones de los nervios y de la retina, movimientos espásticos y alteraciones óseas y cutáneas. El tratamiento consiste en evitar el consumo de frutas verdes y de vegetales que contienen clorofila. La plasmaféresis, que permite la extracción del ácido fitánico de la sangre, puede ser útil.

Enfermedad de Tay-Sachs

La enfermedad de Tay-Sachs es un trastorno hereditario en el que los gangliósidos, productos del metabolismo de las grasas, se acumulan en los tejidos.

La enfermedad es más frecuente en las familias de origen judío de Europa del este. A una edad muy temprana, los niños con esta enfermedad retardan su desarrollo y sufren parálisis, demencia, ceguera y manchas de color rojo cereza en la retina. Estos niños mueren generalmente a la edad de 3 o 4 años. La enfermedad de Tay-Sachs se puede identificar en el feto mediante el estudio de una muestra de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. No existe tratamiento ni cura.

13. Conclusiones

En conclusión se puede decir que las lipoproteínas, parecen algo muy simple; pero no es así, son muy necesarias para nuestra salud y en cantidades específicas. De no ser así, causarían trastornos en nuestra salud.

14. Bibliografía

Libros

• Apolipoproteínas en Bayer Diagnóstico. Ano I, Número 3. Julio, 1997. Págs. 5-7
• Apolipoproteínas en Bayer Diagnóstico. Ano I, Número 4. Septiembre, 1997. Págs. 3-6
• Enciclopedia Médica: Niveles altos de colesterol y triglicéridos en la sangre
• Bioquimica de leninger
• Anthony E. Douglas, M.D., Department of Primary Care Internal Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.

Páginas web

http://www.geocities.com/saludydeporte/diureticos.htm

http://mcb.berkeley.edu/courses/mcb135k/outline/lipoprotein.html

http://my.webmd.com/

http://www.cholesterol-tests.com/

http://www.med.unibs.it/~marchesi/lipoprot.html

http://www.nhlbi.nih.gov/

http://www.ottawaheart.ca/researchbioathlipo.htm

http://www.obesidad.net/spanish2002/default.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000403.htm

http://www.adam.com/urac/edrev.htm

 

Katherine Barahona

Carolina Blume

Juana Iris Bruno

juanairis_bruno[arroba]hotmail.com

Universidad San Martín de Porres

Facultad de Medicina

Curso: química biológica (seminario)