- Diferencia entre beneficencia y
no maleficencia - Concepto de
daño - Principio de doble
efecto - Medios ordinarios y
extraordinarios - Matar y dejar
morir - La pendiente
resbaladiza - Suspender y no iniciar
tratamiento - Muerte digna y muerte
piadosa
El Informe Belmont
(informe encargado por el Gobierno
estadounidense y publicado en 1978 para la orientación de
problemas
relacionados con la bioética)
los trata conjuntamente, pero dice que, por un lado, hay que
procurar hacer el bien y planear las mejores alternativas
posibles para el enfermo en todos los casos -en tratamientos o
investigaciones– y por otro, pone un
énfasis especial en el tema del cálculo de
riesgos. Esto
ha hecho que, a partir de entonces, muchos autores prefieran
hablar de los dos principios por
separado, subrayando la importancia del cálculo de
riesgos. Es un concepto que
tiende a diluirse si no se diferencia, y en la complejidad en la
que hemos entrado, sobre todo en la experimentación y en
las profesiones médicas, puede ser más
diferenciador el cálculo de riesgos que la búsqueda
del bien.
Son muchas las teorías
éticas, utilitaristas y no utilitaristas, que aceptan
el principio de no maleficencia. Filósofos incluyen la no maleficencia y
beneficencia en un solo principio. beneficencia y la no
maleficencia son similares, y de hecho se utilizan en la
filosofía moral como
conceptos difíciles de distinguir.
Si en un determinado caso el daño
producido es insignificante y el beneficio importa, esta claro
que la beneficencia tiene prioridad sobre la no
maleficencia.
Podríamos reconsiderar que la no maleficencia es
cada vez más estricta: las obligaciones
impuestas por el principio de no maleficencia suelen ser
más rigurosas que las impuestas por el principio de
beneficencia; y en ciertos casos la no maleficencia prevalece
sobre la beneficencia.
La beneficencia implica ayuda activamente, mientras que
la no maleficencia es simplemente abstenerse intencionalmente de
realizar acciones que
puedan causar daño.
El principio de beneficencia es directamente orientador
de la acción.
Es una expresión más del principio universal
subyacente a cualquier sistema
ético: se debe hacer el bien, se debe evitar el mal. Al
margen de cualquier apreciación filosófica, es
universalmente admitido, y sólo afecta su discusión
la determinación de lo que sea el bien o el mal.
Ciertamente, en esa determinación, parece más claro
qué es el mal y más oscuro el concepto de bien, por
lo menos cuando se refiere a acciones que tienen como objeto
inmediato al prójimo. Por esa mayor evidencia de lo que
sea el mal, podríamos definir la no maleficencia como una
subclase de beneficencia, en la cual se pueden distinguir 4
grados en preferencia: no se debe hacer el mal, se debe impedir
el mal, se debe eliminar el mal, se debe hacer y promover el
bien.
El lograr diferenciar la no maleficencia y la
beneficencia es muy importante. El primero nos obliga de modo
primario, y por tanto es anterior a cualquier tipo de información o de consentimiento. El
principio de no maleficencia no tiene nada que ver con el
consentimiento informado, en tanto que el de beneficencia
sí. Nunca es lícito hacer el mal, pero a veces no
es lícito hacer el bien. En cualquier caso, ambos
principios pueden reunirse en uno solo, que mande no hacer mal a
nadie y promover el bien. Así entendido el principio de
beneficencia, no hay duda de que ha sido y seguirá siendo
el santo y seña de la ética
médica.
El concepto de no maleficencia se explica normalmente
utilizando los términos "daño" e "injuria". Injuria
significa tanto daño como injusticia violación o
agravio. Él termino daño tiene una ambigüedad
similar.
Las enfermedades, los casos de
fuerza mayor y
la mala suerte causan daño sin agraviar, y cuando un acto
de agravio, acaba produciendo beneficios existe agravio pero no
daño. Para explicar el principio de no maleficencia
utilizaremos la palabra daño, es decir, obstaculizar,
dificultar o impedir que se cumplan los intereses de una de las
partes. Otras definiciones consideran que solo se causa
daño cuando se obstaculizan o alteran los intereses
físicos, incluyendo el dolor, las incapacidades y la muerte, sin
por ello negar la importancia de los daños mentales y
otras series de perjuicios.
Podemos también ir mas allá del principio
de no maleficencia para lograr explicar el concepto de
daño, uniendo de esta manera la perspectiva medica y
jurídica, así el daño podría ser
definido como: "cualquier alteración somática o
psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o
inquiete la salud de quien la sufre, o
simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del
afectado, ya en lo orgánico, ya en lo
funcional".
Y analizándolo desde un punto de vista netamente
jurídico, el daño puede definirse como: "un
menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento
determinado, sufre una persona, ya en
sus bienes vitales
naturales, ya en su propiedad, ya
en su patrimonio".
El llamado "principio de doble efecto" es una
especie de clave que compendia la distinción entre lo que
se considera directamente voluntario y lo indirectamente
voluntario. Se recurre a esta distinción para afrontar
situaciones conflictivas prácticas en las que sólo
es posible evitar un mal o conseguir un bien, más o menos
necesario, causando un mal que no se desea. El mal que se causa
cuando se busca hacer un bien se considera justificado o
permisible, si se cumplen cuatro condiciones:
- que la acción de la que resulta el mal sea en
sí misma buena o indiferente, es decir, no moralmente
mala - que la intención del agente sea recta, es
decir, que de verdad no se busque el efecto malo - que el efecto malo proceda de la causa con la misma
inmediatez que el efecto bueno - que haya una razón proporcionalmente grave
para permitir el efecto malo.
El «principio de doble efecto» se llama
así porque los efectos multidimensionales y
simultáneos de un mismo acto se pueden agrupar en dos
clases: son útiles o deseados, o bien dañinos o no
deseados. El principio de doble efecto presupone que sólo
los actos que permiten o causan algún daño pueden
ser moralmente malos; sin embargo, no todos los actos que
permitan o causen un daño son de hecho moralmente malos,
porque en algunos casos interviene una «razón
proporcionada» que hace que un daño permitido o
causado quede fuera del objetivo de la
acción en función de
un beneficio mayor.
Podemos decir así que este principio es
ético, dado que como todo lo correspondiente al campo de
la salud tiene un margen de error, del cual surge este concepto
de principio de doble efecto proveniente de las falencias
técnicas de los métodos de
diagnóstico, de las particularidades
metabólicas y clínicas propias de cada paciente, de
las limitaciones inherentes a las diversas opciones
terapéuticas y a las insospechadas variables
aleatorias en relación con el medio circundante. Cuando de
una acción bien intencionada se ocasiona
simultáneamente un bien y un mal, hablamos allí del
principio de doble efecto, que es ético, y no de que el
fin justifique los medios. En
caso de verse obligado ineludiblemente a tomar una
decisión que tenga en consecuencia dos males, hay que
escoger el menor. Este margen de error se considera ético,
o no culpable, en cuanto que lo que se busca no es errar sino
acertar.
Medios
ordinarios y extraordinarios:
Anteriormente se hablaba de medios ordinarios y
extraordinarios. Los ordinarios eran los que nunca podían
faltar y los extraordinarios aquellos a los que se podía
renunciar lícitamente. "El carácter ‘extraordinario’ era
definido en relación al incremento de sufrimiento que
podían procurar tales medios, o bien al gasto o incluso a
la dificultad de acceder a ellos de todos los que pudieran
requerirlos." Sin embargo esta terminología hoy día
no resulta suficiente ya que la medicina suele
apelar con buen éxito a
medios extraordinarios como por ejemplo la mayor parte del
instrumental utilizado en las terapias intensivas.
En la actualidad la distinción entre medios para
mantener la vida considerados ordinarios y obligatorios y los que
no lo son se expresa a menudo en términos de medios de
tratamiento «proporcionados» y
«desproporcionados». Un medio es
«proporcionado» si ofrece una esperanza de beneficio
razonable al paciente; en caso contrario es
«desproporcionado».
Así entendida, la distinción entre medios
proporcionados y desproporcionados es claramente significativa
desde el punto de vista moral. Pero por supuesto no es una
distinción entre medios de tratamiento, simplemente
considerados como medios de tratamiento. Más bien se trata
de una distinción entre beneficios proporcionados o
desproporcionados que diferentes pacientes pueden obtener de un
tratamiento particular. Así, el mismo tratamiento puede
ser proporcionado o desproporcionado, en función del
estado
médico del paciente y de la calidad y
cantidad de vida que puede ganar un paciente con su
utilización. Por ejemplo, una operación dolorosa e
invasiva puede ser un medio «ordinario» o
«proporcionado» si se practica a una persona por lo
demás sana de veinte años que tiene posibilidades
de ganar una vida; podría considerarse
«extraordinaria» o «desproporcionada» si
se practica a un paciente anciano, que tiene además otra
enfermedad debilitante grave. Incluso un tratamiento tan simple
como una dosis de antibiótico o una sesión de
fisioterapia se considera en ocasiones un tratamiento
extraordinario y no obligatorio.
La conclusión a la que se llega es que la
diferencia entre los tratamientos ordinarios y extraordinarios es
moralmente irrelevante y debería ser remplazada por la
distinción entre tratamientos optativos y obligatorios en
función de los riesgos y los beneficios que suponen para
el paciente.
Disparar a alguien es una acción: dejar de ayudar
a la víctima de un disparo es una omisión. Si A
dispara a B y éste muere, A ha matado a B. Si C no hace
nada por salvar la vida de B, C deja morir a B.
Algunos autores consideran poco plausible esta
distinción entre matar y dejar morir, y se han realizado
intentos por establecer la distinción de otro modo. Una
idea plausible es concebir el matar como iniciar un curso de
acontecimientos que conducen a la muerte; y
permitir morir como no intervenir en un curso de acontecimientos
que ocasionan la muerte. Según esta distinción, el
administrar una inyección letal seria un caso de matar;
mientras que no conectar al paciente a un respirador, o
desconectarle, sería un caso de dejar morir. En el primer
caso, el paciente muere en razón de acontecimientos
desencadenados por el agente. En el segundo caso, el paciente
muere porque el agente no interviene en un curso de
acontecimientos (por ejemplo, una enfermedad que supone riesgo para la
vida) que ya está en marcha y no es obra del
agente.
La distinción entre matar y dejar morir, o
llevando esta distinción al campo de la eutanasia
(eutanasia activa y pasiva, respectivamente), plantea algunos
problemas. Si la distinción entre matar/dejar morir se
basase simplemente en la distinción entre acciones y
omisiones, el agente que, por ejemplo, desconecta la
máquina que mantiene vivo a B, mata a B, mientras que el
agente que se abstiene de conectar a C a una máquina que
le mantiene con vida, meramente permite morir a C.
Cuando se plantea el argumento sobre la
significación moral de la distinción entre
matar/dejar morir en el contexto del debate de la
eutanasia, hay que considerar un factor adicional. Matar a
alguien, o dejar deliberadamente morir a alguien, es por lo
general algo malo porque priva a esa persona de su vida. En
circunstancias normales, las personas aprecian su vida, y su
mejor interés es
seguir con vida. Esto es diferente en el contexto de la
problemática de la eutanasia. En estos casos, el mejor
interés de una persona es morir y no seguir con vida. Esto
quiere decir que un agente que mata, o un agente que deja morir,
no está dañando sino beneficiando a la persona de
cuya vida se trata. Esto ha llevado a sugerir a los especialistas
en esta materia lo
siguiente: si realmente somos más responsables de nuestras
acciones que de nuestras omisiones, entonces A que mata a C en el
contexto de la eutanasia estará obrando moralmente mejor,
en igualdad de
condiciones, que B que deja morir a C -pues A beneficia
positivamente a C, mientras que B meramente permite obtener
cierto beneficio a C.
Hoy día para hablar acerca de la eutanasia y la
diferencia entre matar y dejar morir, se acuñaron
distintos términos que se encuentran en la bibliografía mas reciente.
así se puede distinguir entre Distanasia, ortotanasia y
eutanasia. La distanasia es lo opuesto a la eutanasia. Esta
practica consiste en procurar retrasar la llegada de la muerte
por todos los medios, desproporcionados o extraordinarios aunque
no haya esperanza alguna de restablecimiento, es lo llamado
también clásicamente el "encarnizamiento medico".
En realidad se infligen al moribundo unos sufrimientos
añadidos, que solo aplazan idas u horas el deceso. La
palabra ortotanasia, que según la etimología griega
significa muerte recta, designa la actuación correcta ante
la muerte, por parte de quienes atienden a un paciente en fase
terminal. Supone tanto el respeto
incondicional a la vida inocente como la aceptación de la
finitud y de la mortalidad, realidades innegables que nuestra
cultura actual
trata de enmascarar. Ahora eutanasia se reserva para la
acción que tiene por objeto "causar la muerte de un ser
humano para evitarle sufrimientos, bien a petición de
este, bien por considerar que su vida carece de la calidad
mínima para que merezca la calificación de
digna".
Este argumento afirma que si un determinado evento
ocurriese, otros eventos
dañinos ocurrirían inevitablemente después,
por lo cual no hay que permitir ni siquiera el primero. Es una
falacia, debido a que da por fundadas consecuencias que no son
seguras y a veces ni siquiera probables. Se ampara en la
inquietud que desata el resultado final para colar algunas
relaciones causa-efecto que son refutables. Es una temeridad dar
el primer paso, porque las consecuencias se producirán de
modo automático e irremediable. Este ejemplo puede parecer
exagerado. De hecho es una deliberada exageración, pero
cosas así se escuchan cuando alguien no sabe qué
alegar. El ejemplo clásico es el sgte.: "Si se legalizara
la marihuana,
todo el mundo la probaría y después
empezarían a engancharse con las drogas
más fuertes, y en poco tiempo
tendríamos una sociedad de
drogadictos." Lo cual por supuesto no implica que yo este a favor
de las drogas ni a la
legalización de las mismas, vale la
aclaración…..
La teoría
de la pendiente resbaladiza, llevada al plano de discusión
medica, es un clásico argumento consecuencialista que se
ha aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en
casos de solicitud voluntaria, el clima social
conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse
hacia su aplicación en casos de enfermos inconscientes o
incapaces que no han expresado su autorización. Se trata
de un argumento que ha sido muy criticado por algunas
aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los
razonamientos previos a la conclusión. Sin embargo, en
Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento puesto que ya
hace años se reconocieron cifras importantes de casos de
eutanasia no solicitada, cuando en un principio sólo se
defendía su aceptación en casos de solicitud
expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía. El
argumento de la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por
autores que no tienen reparos éticos ante determinadas
peticiones de eutanasia, pero consideran que su
legalización llevaría en la práctica a la
eutanasia no solicitada, que consideran inaceptable y con graves
repercusiones sociales.
Suspender y
no iniciar tratamiento:
Este es un tema muy comentado y del que se suele
escuchar, principalmente, entre los enfermos oncológicos.
No hay mucha diferencia que hacer, solo entender que en el
primero de los casos el paciente inicia un tratamiento el cual
luego va a ser suspendido, en función de los deseos del
mismo. Mientras que en el segundo de los casos es el propio
paciente el que decide no iniciar el tratamiento
directamente.
Todo ese concepto se basa a mi entender en los propios
deseos del paciente, es el mismo el que va decidir desde su
propia autonomía si comienza un tratamiento o bien si
suspende el mismo. Dado que desde su punto de vista tiene que
haber un disbalance entre los costos y los
beneficios, es decir prima en ambos casos la decisión de
no continuar o comenzar con un tratamiento debido a que presupone
que los beneficios son superados por los costos del mismo, y no
me refiero pura y exclusivamente a cuestiones
monetarias.
Precisamente en la ultima clase
hablábamos acerca de la decisión de una persona de
no comenzar un tratamiento debido a que una vez iniciado este, el
paciente debía suspender ciertas actividades que para
él eran las que lo hacían disfrutar de la vida.
Esto nos lleva a un viejo planteo filosófico, dado que
abre las puertas de una discusión que va mas allá
de un tratamiento, sino que es también aplicable a
continuar o no viviendo. ¿Cuál es el punto en
seguir vivo si esta no es la vida que yo quiero para mí?
¿Hasta que punto es necesario conservar la vida a
cualquier precio?
¿No soy yo libre de elegir si quiero hacer tal o cual
cosa?.
Muerte digna y
muerte piadosa:
"Una de las funciones
más nobles de la razón consiste en saber si es o
no, tiempo de irse de este mundo".
Marco Aurelio, Libro
III.
Muerte digna: Es la muerte con todos los alivios
médicos adecuados y los consuelos humanos posibles.
También se denomina ortotanasia.
Pretenden algunos identificarla con la muerte "a
petición", provocada por el médico, cuando la vida
ya no puede ofrecer un mínimo de confort que sería
imprescindible; sería para éstos la muerte
provocada por eutanasia.
Muerte piadosa: Concepto muy similar al anterior,
solo que podríamos decir que en este caso interviene un
factor extra y es la compasión, por esta razón es
también llamada muerte por compasión o compasiva.
En este caso se permite que una persona muera teniendo en cuenta
que prolongar la vida de la misma seria prolongar también
su sufrimiento.
La muerte es la terminación de la vida, la
desaparición física del escenario
terrenal donde hemos venido actuando y viene a ser, por lo tanto,
él ultimo e inevitable acto de nuestra existencia.
Sencillamente, es él precio usual que pagamos por haber
vivido.
Los seres humanos transitan sus propias vidas alentados
o estimulados por pequeñas o grandes aspiraciones, que
algunos llaman los "acicates", es decir los incentivos para
vivir. Pero de estos los que menos desea cualquier individuo son:
la miseria y el dolor. El hecho de aspirar a no vernos colocados
en circunstancias que inspiren lástima y compasión
ante los ojos de los demás, establece una actitud frente
a la vida, a la que se le llama dignidad.
El morir dignamente sería entonces el morir libre
de dolor, con los analgésicos y tranquilizantes necesarios
para el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se
requieran contra las incomodidades que se puedan presentar,
eliminando en lo posible el sufrimiento de morir en vida. Aunque
no solamente reduciendo el dolor, lo que vale es una vida con
cierta autonomía y libertad. El
morir dignamente es que se respete la dignidad del
moribundo
Todos los seres humanos tenemos el derecho a la libertad
propia que implica la tolerancia, la
aceptación de la libertad de los demás incluso
cuando no nos gusta lo que hacen. Obligar a vivir en sufrimiento
es peor que permitir morir en paz.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la Universidad
Buenos
Aires.