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Preparaciones dentarias del sector anterior para las prótesis de porcelana libre de metal




Enviado por felikszv



    y su relación con la respuesta
    de tejidos
    gingivo-periodontales

    1. Resumen
    2. Desarrollo
    3. Conclusiones
    4. Bibliografías

    1.
    Resumen

    En este trabajo es un
    resumen de búsqueda bibliografica que presenta técnicas
    de reducciones dentarias, sus principios,
    pautas y estrategias para
    reforzar resistencia y
    retención; donde se observan diseños completos de
    la preparación, localización y forma del margen
    gingival, se demuestran el uso de distintas piedras de diamante
    en diferentes etapas del tallado. Se muestran las variaciones en
    las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta el tipo de
    material que se emplea para realizar la prótesis. Se
    comparan los resultados de distintas investigaciones
    relacionadas con el comportamiento
    de los tejidos dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la
    ubicación de la terminación gingival y cantidad de
    desgaste del remanente dentario. Se presentan las técnicas
    de impresión, evaluando sus ventajas y desventajas. Se
    presenta la técnica de cementado, y se comparan distintos
    materiales
    para cementar, teniendo en cuenta sus propiedades. Se tratara de
    optimizar los modos funcionales para rehabilitación oral
    con las prótesis de porcelana pura, de mayor vida
    útil y menor riesgo de
    fracaso.

    Palabras claves: preparaciones dentarias,
    prótesis de porcelana libre de metal, respuesta
    periodontal.

    2.
    Introducción

    Este trabajo esta realizado en la cátedra de
    Prótesis III – IV de la Universidad
    Argentina John F. Kennedy (Buenos Aires) y
    consiste en una búsqueda y comparación de datos
    bibliográficos relacionados con procedimientos
    clínicos para realizar una prótesis de porcelana
    libre de metal y su relación con la respuesta de tejidos
    gingivo periodontales. (Fotografías presentadas en este
    trabajo no son propias, no tienen leyendas, y
    están presentadas solamente como material
    fotográfico relacionado con el texto del
    párrafo).

    2.1 Citas bibliográficas

    La incorporación de porcelanas a
    odontología produjo la revolución
    en tratamientos aplicados y aumentó la demanda de los
    pacientes que por lo general requieren no solamente una
    rehabilitación funcional sino también una
    rehabilitación estética. En respuesta a esta demanda
    muchos fabricantes e investigadores estudiaron y buscaron como
    pueden mejorar las propiedades de porcelanas, para perfeccionar
    las mismas, observando y demostrando las ventajas y desventajas
    de los sistemas
    conocidas, dándo la posibilidad de elegir y realizar la
    prótesis de un material adecuado (9, 17 y 19). Ya que
    dichos materiales presentan las particularidades que deben
    respetarse en las preparaciones dentarias (4, 5, 6, 7 y 16)
    muchos autores hablaron de las técnicas y usos de las
    piedras de diamante, en diferentes etapas de la
    preparación (5, 6, 7, 11, 14, 16, 19 y 20). Según
    lo observado en las fuentes
    bibliográficas los investigadores dieron mucha importancia
    a la oclusión, desoclusión, función y
    disfunción y las relaciones entre función y forma
    (2, 21) demostrando la relación entre el diseño
    completo de las prótesis y la función que cumplen
    (3, 4, 21). Los tejidos gingivales que rodean el diente requieren
    la atención especial, ya que son
    frágiles y vulnerables ante la agresión mecánica y ante cualquier invasión
    en su área que genera una respuesta y cambios en los
    mismos, por lo que algunos autores investigaron la
    ubicación y forma de los márgenes gingivales y
    compararon resultados obtenidos, cuando estos están
    ubicados supra, infra o yuxtagingival (1, 8, 17). Por razones
    estéticas y funcionales, muchas veces es necesario
    relacionar íntimamente los márgenes de las
    preparaciones con el tejido gingival, generando terminaciones
    yuxtagingivales o ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es
    esencial mantener el nivel de las terminaciones marginales y
    así evitar las retracciones gingivales permanentes. Es
    entonces cuando deben seleccionarse materiales y técnicas
    de impresión que ocasionen el menor traumatismo posible
    sobre los tejidos durante el procedimiento
    clínico de toma de impresiones, generando a la vez un
    desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente,
    tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el
    material de impresión, y para prevenir la hemorragia y la
    filtración. (3,18 y 19). Ya que un alto porcentaje de
    éxito
    en la longevidad de la restauración corresponde a los
    agentes adhesivos, sus cualidades físico-mecánicas
    y biológicas que ayudan a lograr el éxito en la
    cementación de restauraciones estéticas, se
    investigaron las posibilidades de adherir la prótesis de
    porcelana a dentina y esmalte (que da la posibilidad de realizar
    los márgenes supra, infra o yuxtagingival), como
    así también la influencia de la interfase a los
    tejidos subyacentes. (8, 13, 15, 17)

    2.2 Objetivo

    El propósito de este trabajo es evaluar los
    procedimientos que incluye una rehabilitación con la
    prótesis de porcelana libre de metal, evaluando distintos
    tipos de preparaciones dentarias y terminaciones marginales, y
    otros pasos clínicos para lograr una restauración
    estético-funcional teniendo en cuenta la respuesta de
    tejidos gingivo-periodontales. Presentar técnicas de
    reducciones dentarias con sus principios y pautas; observando
    diseños completos de la preparación,
    localización y forma del margen gingival; usos de
    distintas piedras de diamante en diferentes etapas del tallado,
    para recibir la prótesis de porcelana pura. Mostrar las
    variaciones en las preparaciones anteriores, teniendo en cuenta
    el tipo de material que se empleara para realizar la
    prótesis. Comparar los resultados de distintas
    investigaciones relacionadas con el comportamiento de los tejidos
    dentarios y subyacentes, teniendo en cuenta la ubicación
    de la terminación gingival y cantidad de desgaste del
    remanente dentario. Presentar diferentes técnicas de
    impresión, evaluando las ventajas y desventajas de cada
    una. Evaluar distintos materiales y sus propiedades que se usan
    en el cementado de la prótesis. Tratar de optimizar los
    modos funcionales para la rehabilitación oral con las
    prótesis de porcelana pura, de mayor vida útil y
    menor alteración de los tejidos gingivales.

    3
    Desarrollo

    Este trabajo esta relacionado con las preparaciones de
    la prótesis de porcelana pura, teniendo en cuenta el
    conjunto de distintos factores y la elección del material
    de la prótesis del cual será realizada la
    prótesis. Como así también los
    procedimientos que realizamos durante una rehabilitación
    odontología.

    3.1 Sistemas de porcelanas

    Según los Dres. Wassell R. A at all (18) las
    porcelanas se consideran como un material inerte, fortalecido por
    la dispersión de una fase cristalina dentro de una
    matriz
    vítrea, que pueden ser clasificados según la
    temperatura de
    fusión
    y el modo de fabricación. Estos materiales tienen los
    siguientes propiedades: translucidez, color, textura,
    transparencia, dureza, insolubilidad, resistencia ante los
    cambios térmicos, textura, estabilidad química,
    biocompatibilidad etc., que además en últimos
    años sufrieron muchos cambios evolutivos.

     Sistemas de porcelanas:

    Aluminas. En 1965 McClean introdujo alúmina a
    las porcelanas que dio mas resistencia a las porcelanas pero
    disminuyo la estética. Su producción ocurre a una temperatura de
    1150° C que produce un aumento de volumen de
    30-40%, la porosidad puede reducirse de 5.6 a 0.56% por el
    vacío. Los nombres comerciales de las porcelanas
    aluminosas son Vitadur-N, Hola-Ceram u otros. En la fase de
    cocción la estructura del
    núcleo es débil, porosa que debe a la
    cocción parcial de las partículas de alúmina
    sintezada. Durante el proceso de
    enfriamiento el vidrio fundido es
    arrastrado por la estructura porosa que en este modo se elimina
    su porosidad y se cree un compuesto vidrio-cerámico. Las
    partículas de vidrio aumentan la resistencia de la
    porcelana a la fractura. Porcelana obtenida en esta forma tiene
    un alto coeficiente de expansión.

    Las porcelanas reforzadas con Zirconio. Es una porcelana
    alúmina con un alto porcentaje de zirconio. Su resistencia
    flexural es de 720 mPA. Es mas opaca y resistente que
    alúmina, tiene altas propiedades mecánicas y pocas
    estéticas.

    All ceram, según el fabricante, permite conseguir
    fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural
    desde el opaquer hasta el glaseado que da una apariencia
    estética. Es la porcelana de grado fino y de baja
    fusión, por lo que estas se adhieren a las estructuras
    metálicas. Para obtener la tensión superficial
    adicional, se crearon partículas con un tamaño de
    micras durante la fase de molido bajo chorro de aire, que permite
    al operador modelar, condensar y tallar con facilidad sin temor a
    que la porcelana se rompe. Asimismo la misma nos ofrece la
    versatilidad en las técnicas con los siguientes opciones
    de terminación: estratificación de dentina y
    esmalte, estratificación de esmalte y maquillado. Gracias
    a su estructura tiene pocos cambios tridimensionales, que da un
    buen ajuste marginal, facilidad de grabado de la estructura
    interna, que permite una buena adhesión al diente.
    Presenta mayor resistencia y mayor índice de flexibilidad
    en comparación con las porcelanas convencionales. Para el
    laboratorio
    permite un revestimiento rápido, con menores tiempos de
    cocción e inyección, no requiere precalentamiento,
    ni limpieza con ácido o ultrasonido, este tipo de
    porcelana sirve y para las restauraciones
    metálo-cerámicas y para las de porcelana pura, no
    necesita el modelo
    refractario ni duplicado en silicona. La agregación de los
    cristales de leucita disminuyó al 70 % la abrasión.
    También, según el fabricante, su estructura
    microcristalina y la formula única permite realizar los
    ajustes necesarios y pulir a alto brillo las restauraciones
    cerámicas en el consultorio sin repetir el
    glaseado.

    Empress. Es un tipo de porcelana pura, inyectada a
    presión
    y vacío a un molde. Esta porcelana puede ser
    caracterizada en su superficie con pigmentos y colorantes dando
    el aspecto final. Es muy estética y menos dura que la
    In-Ceram.   La terminación final puede ser
    de 2 formas: por maquillaje: usando pigmentos dándole el
    color, o la técnica de capas: sacando una parte de la
    corona y agregar otra porcelana, realizando el colado a
    temperaturas mas bajas.

    Procera. Este tipo de material es un desarrollo
    sueco que permita la toma de "impresión" de la pieza a
    realizar por escanéo computarizado de un modelo. La gran
    particularidad de estas porcelanas es que este "núcleo" es
    sumamente duro, por lo tanto se pueden realizar coronas de
    porcelana pura en molares y puentes con un solo tramo pontico. Se
    logran muy buena estética con técnica convencional
    de terminación de porcelanas.

    El sistema de
    porcelana "In ceram". Prótesis realizada de este material
    consiste en un casquete de porcelana sinterizada, que en su
    composición tiene el vidrio para darle  resistencia,
    semejante a la fuerza que da
    el casquete metálico en coronas de metal –
    porcelana. Luego de realizar el casquete se le da la forma
    terminal de acuerdo a la técnica convencional, agregando
    otro tipo de porcelana. Es sumamente biocompatible por lo tanto
    no provoca ninguna reacción en los tejidos subyacentes.
    Permite el pasaje de luz y es lo
    suficientemente opaca como para tapar base de dientes oscuros. Se
    la puede usar en molares y premolares pero hay que analizar la
    indicación y conveniencia del caso.

    In-Ceram Spinnel la producción es similar al
    anterior pero su relleno es MgAl204 es menos duro que
    alúmina. El material se diseña
    específicamente para las incrustaciones. Alumina con alto
    porcentaje de piedra spinella. Tiene 380 mPa de resistencia
    flexural. Muy estética, poco resistente, sirve para
    restauraciones anteriores.

    Al introducir los cristales de zirconio al sistema de
    In-Ceram se aumentó su resistencia flexural. Un material
    llamado Techceram cuyo núcleo esta construido de
    pequeños partículas de alúmina que fueron
    introducidos con un spray de plasma. Después de
    infusión de vidrio se forma una porcelana emparejada.
    Resistencia flexural es parecida a lo de sistema In- Ceram. El
    material conocido como el sistema Dicor, tiene cristales de mica.
    Calentando la corona durante las seis horas a 1070° C se
    produce cristalización y ceraminización controlada.
    En este caso el vidrio fundido hace prevención de la
    fractura. Sin embargo, una reacción entre la mica y la
    inversión circundante puede producir una
    capa de la superficie debilitada que reduce la fuerza global del
    material. La corona al salir del segundo bizcochado tiene la
    apariencia de vidrio escarchado que se arregla con el glaseado.
    Para superar las limitaciones de glaseado, la capa superficial de
    la corona puede estar realizada de la porcelana
    feldespática que da un efecto más estético.
    Se la lleva a la temperatura de 1150°C con presión y
    se mantiene durante los 20 minutos, mientras los cristales de
    leucita se dispersan en todo el volumen de la
    restauración, aumentando a un 40% la concentración
    en el volumen. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema
    de control
    computarizado que ayuda diseñar y fabricar
    mecánicamente las coronas. El sistema CAD-CAM tiene dos
    subsistemas: Cerec y el sistema manual mejor
    conocido como Celay, su exactitud marginal es cuestionable, ya
    que requiere un ajuste manual. Otro material Salando MGC-F es un
    material muy duro con una resistencia flexural elevada. Durante
    la cocción, bajo presión, los cristales de
    alúmina se migran hacia los troqueles y se sinterizan, los
    espesores requeridos son de 0.25, 0.4 o 0.6 mm. De esta manera se
    elimina cualquier defecto pequeño causado por la
    técnica durante la sinterización. Los
    núcleos más anchos de espesor se recomiendan para
    los dientes posteriores y los núcleos delgados para las
    carillas, coronas anteriores. Los 0.4 mm del grosor del
    núcleo se usan para las coronas estéticas en
    dientes anteriores y primeros premolares.

    3.2 Indicaciones y contraindicaciones

    Según muchos autores las indicaciones de las
    prótesis de porcelanas libres de metal son los siguientes:
    coronas unitarias anteriores y posteriores; sobre todo, si se
    requieren márgenes supragingivales o si el remanente
    dentario tiene poca altura (se beneficia con la unión
    adhesiva); puentes con un solo tramo póntico entre los
    pilares; para proteger estructura dentaria debilitada y restaurar
    la función del diente mejorando la estética en
    casos de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la
    corona dentaria, por lo general cuando otros tipos de
    tratamientos fueron ineficaces, desgaste dentario, facetamiento,
    rehabilitación oral, demanda del paciente, malformaciones
    dentarias, malposiciones dentarios y para reforzar el remante
    dentario, como casos clínicos cuando se puede realizar una
    prótesis de este tipo. (1, 4, 18). Contraindicaciones:
    enfermedad periodontal muy avanzada, imposibilidad de aislamiento
    absoluto al cementar las coronas, terminaciones muy
    supragingivales, inadecuada elección del sistema de
    porcelana, por ejemplo una porcelana poco resistente para
    realizar una corona en el sector posterior, etc.

    3.3 Ventajas y desventajas.

     Según los Dres. Wassell R. at all (18) las
    prótesis de cerámica libre de metal presentan
    durabilidad, estética, resistencia a la abrasión y
    gran estabilidad, facilidad de retoque posterior, pulido,
    unión fuerte con los tejidos dentarios, menor fragilidad y
    posibilidad de repararles en boca, biocompatibilidad etc.
    Desventajas: fragilidad, requiere las técnicas, materiales
    y procedimientos especiales para su cementación,
    etc.

    3.4 Criterios a tener en cuenta

    Los autores que trabajaron sobre el tema de
    rehabilitación con este tipo de prótesis dicen que
    antes de empezar el tallado dentario hay que tener en cuenta los
    siguientes factores: ubicación de la línea media,
    eje dental, contorno de la encía, pico del trazado
    gingival, triangulo interdental, contacto interdentario y la
    salud gingival y
    periodontal etc. (1, 3)

    3.5 Principios de análisis de la sonrisa

    Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo
    siguiente: forma de la cara, tamaño de labios, niveles
    coronarios y gingivales visibles, armonía y
    proporción de la línea cervical de los bordes
    incisales de la línea del labio. Color del diente (su
    valor, matiz,
    policromatismo, translucidez, brillo y textura). Asimismo hay que
    tener en cuenta sobre que será realizado la corona: sobre
    un muñón del diente vital, sobre un perno
    muñón (tener en cuenta el material de que fue
    realizado el mismo) o sobre un implante; si es una
    prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria;
    estado de los
    tejidos gingivales, etc. Diagnostico clínico
    también debe incluir el sector de la boca,
    características del sitio, características
    ópticas, necesidades mecánicas (hábitos
    funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la
    pieza, exigencias del paciente. Resultados del diagnostico
    radiográfico. Localización de los márgenes
    de las prótesis fijas que pueden ser supra-, sub- o
    yuxtagingivales, cuya elección se basa en una serie de
    factores biológicos y estructurales. (1) Además la
    estética dental y la respuesta periodontal y el desarrollo
    de un proceso inflamatorio que dependen de los siguientes
    factores: invasión del espacio biológico, distancia
    del margen de la preparación a la cresta ósea,
    cantidad de encía adherida, grado de ajuste de la
    prótesis, microbiología, características del
    material en contacto con la encía y la localización
    del punto de contacto. Una vez valorados todos estos aspectos, se
    estará en condiciones de decidir cuál será
    la localización del margen.(1)

    3.6 Espacio biológico

     

    Las dimensiones en sentido oclusogingival son de
    aproximadamente de 2 mm, correspondiendo 1 mm al tejido conectivo
    y 1 mm a la inserción epitelial. Los valores
    del espacio biológico muestran una variabilidad y se
    cambia en función de la edad, del biotipo periodontal y si
    se trata de los dientes anteriores o posteriores. En este
    sentido, es mayor en los jóvenes, en el biotipo
    periodontal aplanado (margen gingival grueso, cresta ósea
    ancha y ambos poco festoneados) y en los molares.

    Es fundamental respetar el espacio biológico y
    mantenerlo, ya que al invadirlo con la prótesis se
    originará una reacción periodontopatógena
    con migración
    apical de la inserción epitelial. Por lo general
    realizando la preparación se lo invade a nivel
    interproximal, ya que en lugar de seguir el contorno gingival,
    realizando una curva se realiza en línea recta seccionando
    así las fibras supracrestales que produce la
    pérdida ósea interproximal que en la zona anterior
    será horizontal, ya que las dos corticales están
    fusionadas y prácticamente no hay hueso esponjoso, y a
    nivel posterior aparecerán las bolsas infraóseas,
    ya que el grosor de la cresta es mayor y existe hueso esponjoso
    entre las dos corticales. Además hay que medir con la
    sonda el espacio biológico antes de decidir la
    localización del margen protésico. A la distancia
    que existe desde el margen de la encía libre hasta la
    cresta ósea se le restará la profundidad del surco.
    Es importante que al momento de la medición el periodonto esté sano, ya
    que de lo contrario la sonda penetrará en la
    inserción epitelial y se obtendrá un valor
    erróneo. Por otro lado, la presencia de una encía
    sangrante es la contraindicación de la toma de
    impresiones, que pospondrá la realización de la
    prótesis hasta que exista un estado de salud periodontal.
    (1)

    3.7 Distancia del margen de la preparación a
    la cresta ósea

    El margen de la preparación nunca se
    situará a menos de 2.5 mm de la cresta ósea, tanto
    en vestibular como en lingual y proximal (1), tomando en cuenta
    que el espacio biológico mide 2 mm aproximadamente. Para
    esto se realiza el sondaje de cresta y previo estudio
    radiográfico. La lesión provocada por sondaje
    cicatrizará sin dejar secuelas. Al valor obtenido se le
    restan los 2,5 mm citados, de este modo, se conocerá
    cuál es la localización más apical a la que
    puede situarse el margen de la preparación.

    Esta misma técnica permitirá conocer a que
    altura debe llevarse el punto de contacto de los dientes si se
    quiere mantener la papila interproximal. Para que ello sea
    así la distancia entre la cresta ósea y el punto de
    contacto no debe ser mayor de 5 mm (sí la distancia es de
    6 mm la papila sólo estará presente en la mitad de
    casos).

     

     3.8 El punto de contacto

     La presencia de estos puntos asegura una correcta
    continuidad del arco dentario, cuando cada diente soporta a sus
    proximales, asegurando la estabilidad de la posición de
    los dientes en el sentido horizontal y facilitando la
    transmisión de las fuerzas masticatorias. Las fibras
    dentodentales o supraseptales, que cabalgando sobre la cresta
    interalveolar, se dirigen desde el cemento de un
    diente al de su proximal. Estas fibras contribuyen al
    acercamiento recíproco de los dientes proximales y se
    encuentran situadas en la base de la papila interdentaria. La
    posición en que se halla el punto de contacto depende de
    dos factores que derivan de la forma dentaria y,
    específicamente, de las convergencias de las caras
    proximales: 1. hacia cervical, y 2. hacia palatino o lingual.
    Convergencia de las caras proximales hacia cervical, permite
    determinar la posición en el sentido inciso y
    oclusocervical de las partes más prominentes de las caras
    proximales, que se corresponden con el mayor diámetro
    mesio-distal de las caras libres. En caso de los incisivos donde
    la convexidad esta mas cerca de incisal, luego va
    alejándose progresivamente a medida que se llega a los
    molares, pero sin abandonar nunca el tercio oclusal.

    Convergencia de las caras proximales hacia palatino o
    lingual. En las referencias a los caracteres generales de los
    dientes y a los factores que condicionan su alineamiento, se ha
    explicado cómo las caras proximales se disponen siguiendo
    los radios que engendran las curvas que pasan por las caras
    libres. Por ello es que la máxima dimensión
    mesiodistal de la corona y las mayores prominencias de las caras
    proximales se hallan situadas siempre más cerca de
    vestibular que de palatino o lingual. También en el
    sentido de las caras libres son los incisivos los que tienen el
    punto de contacto más cerca de vestibular. Desde
    allí hacia distal, en dirección de los molares, el punto se va
    alejando de esa cara pero sin abandonar nunca el tercio
    vestibular.

    Superficie de contacto. El punto de contacto es real en
    los primeros años de las dos denticiones. En la temporaria
    existe un factor que le es propio y que aparece normalmente
    señalando la presencia de diastemas. En ambas denticiones
    la acción
    masticatoria determina un movimiento
    reducido, pero real, que hunde el diente en su alvéolo en
    virtud de la resiliencia del periodonto, es decir, la capacidad
    de este tejido a ser deprimido. Esa movilidad de mayor en
    la mujer que
    en el hombre, y
    también en los dientes en erupción, y por lo tanto
    mayor en los niños
    que en los adultos. El diente experimenta así movimientos
    de intrusión y extrusión, además de los que
    realiza hacia las tablas externa e interna, movimientos que
    pueden ser puros o combinados. Son muy difíciles de
    observar los movimientos en el sentido de las caras proximales,
    dado el inconveniente que significa la presencia del diente
    vecino. Se produce de esta manera una fricción entre los
    dientes en contacto, y el punto, al desgastarse, se transforma en
    una faceta más o menos extendida cuya forma estará
    indicando, según la dirección de su eje mayor, el
    sentido del movimiento que la ocasiona. Cundo la faceta tiene su
    eje mayor en el sentido longitudinal del diente, caso de los
    incisivos y caninos, el movimiento predominante había sido
    vertical. Cuando el eje mayor es transversal caso de los
    premolares y molares significa que el mayor movimiento se ha
    operado en el sentido de las caras libres. La primera
    consecuencia de la aparición de estas facetas de contacto
    es el acoplamiento del arco. Para ello debe ocurrir una
    migración distal de los dientes. Habrá, pues, una
    serie de lentas y minúsculas resorciones y neoformaciones
    óseas. Resorción en las paredes mesiales y
    neoformaciones en las distales. El espesor de la pared
    ósea que separa los dientes disminuye, pudiendo coincidir
    con una reducción de la altura de la misma, el espacio
    interdentario se estrecha, la papila de comprime y se retrae,
    además, dado que las superficies de contacto no
    constituyen una verdadera barrera para la penetración
    alimentaría, como ocurre con el punto de contacto, es
    frecuente comprobar que el espacio interdentario no está
    totalmente ocupado por la papila, existiendo un espacio libre
    donde el alimento se introduce. Otro factor es el choque con el
    antagonista, es más significativo en el sector posterior.
    Entre otros factores se encuentran las anomalías de la
    forma y de la implantación dentinaria hacen que el
    contacto no se realice en el sitio correcto, o bien, como cuando
    existen diastemas determinan su inexistencia. Entre los otros,
    las lesiones del periodonto, que modifican la posición de
    los dientes y destruyen la relación interproximal. El
    punto de contacto actúa cuando el alimento experimenta el
    impacto masticatorio, al tiempo que se
    unen las superficies oclusales sucede que, por la acción
    de los planos inclinados de las cúspides, parte del mismo
    se proyecta sobre las caras libres y parte sobre las proximales.
    El alimento que se desliza por la vertiente proximal, al llegar
    al punto de contacto se divide, desplazándose hacia las
    troneras vestibulares y palatinas o linguales, desde donde es
    tomado por los labios, carrillos y lengua para se
    nuevamente colocado entre los arcos dentarios. La papila
    además está protegida por otras estructuras, como
    los rebordes marginales, así como en molares y premolares
    llevan por su vertiente oclusal parte del alimento sobre dicha
    cara, en los incisivos cumplen esa misma misión
    haciendo que el alimento se desplace por la cara palatina hasta
    la encía, protegida a su vez por el relieve del
    lóbulo cervico-palatino. Cuando este mecanismo está
    alterado, se modifican las condiciones a que se encuentra
    sometida la papila interdentaria. Deja de cumplir su
    función protectora de la inserción dentaria y
    aparecen una serie de alteraciones que le son propias, por lo que
    es muy importante mantener y respetar la forma y la
    ubicación correcta de este punto.

    3.9 Cantidad de encía adherida
    (insertada)

    Para determinar eso es suficiente medir la distancia que
    hay desde la línea mucogingival hasta el margen libre
    gingival y a ella restarle la profundidad del surco gingival.
    Interrelación es la siguiente(1):

    1. Si la prótesis es subgingival, de
    inserción el grosor de la encía adherida debe ser
    al menos de 3 mm para mantener la salud periodontal y prevenir la
    pérdida.
    2. Si la prótesis es subgingival y grosor es menor de 3 mm
    de encía adherida, se producirá inflamación gingival.

    3. Si la prótesis es supragingival, no es
    necesario disponer de esos 3 mm. No habrá
    inflamación gingival sea cual sea el grosor de la banda de
    encía adherida. También, se ha comprobado que
    cuando más gruesa sea la encía adherida más
    se retardará la recesión gingival, ya que la
    inflamación quedará confinada a nivel del
    surco.

    3.10 Encía libre

    La forma del margen gingival, habitualmente da lugar a
    un pequeño surco entre la encía y el diente
    (corona), surco gingival. La encía libre incluye la papila
    interdental, y parte de su superficie extrema forma la cara
    lateral del pequeño surco gingival. En algunos individuos
    la papila llena el espacio interdentario, la altura coronal de la
    papila se encuentra inmediatamente apical al punto de contacto de
    los dientes adyacentes. En la región de los incisivos su
    forma es más piramidal. (Incluí este párrafo
    a este trabajo por la razón de diseño de la
    prótesis, ya que al reemplazar los tejidos dentarios del
    paciente por la corona de porcelana debemos tener en cuenta la
    arquitectura
    de la encía, la posición del diente, la forma del
    punto de contacto, la presencia de un diastema ya que todo esto
    influye a la estética y salud periodontal.)

    3.11 Microbiología

    A pesar que existen microorganismos directamente
    relacionados con la aparición de formas agresivas de
    periodontitis, también es cierto que esos mismos agentes
    patógenos se hallan en bocas en las cuales los signos de
    inflamación gingival están ausentes, ello indica
    que es relevante la respuesta del individuo,
    tanto en el inicio como en la progresión de la enfermedad
    periodontal, aunque, ciertos factores son capaces de modificar
    esta respuesta, como el tipo de material en contacto con la
    encía y el hecho de situar el margen a nivel subgingival.
    En cuanto al tipo de material, se conoce que algunos sistemas de
    complementos liberados por bacterias
    periodontopatógenas se adhieren a la superficie de las
    restauraciones en mayor o menor medida según el material
    con que estén confeccionadas.(8, 12) Así, la
    adherencia a los materiales basados en resinas es mayor que en
    las porcelanas. Por ello, nunca se deben situar provisorios de
    resina con márgenes subgingivales durante largos
    períodos de tiempo. Además, será fundamental
    en los casos de prótesis fijas convencionales que el
    material esté bien pulido (metal y acrílico) o
    glaseado (porcelana). (15) En cuanto a la localización del
    margen, si se sitúa subgingivalmente y la
    restauración está ligeramente sobrecontorneada, se
    produce un cambio en la
    flora microbiana, pasando a un predominio de gérmenes
    anaerobios gram negativos, que son potencialmente
    periodontopatógenos. Este cambio en la flora
    condicionará una posterior pérdida de
    inserción que se desarrollará lentamente y se
    detectará clínicamente al cabo de 1-3 años.
    Sin embargo, si los márgenes son clínicamente
    aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se observan
    cambios en la microflora subgingival. Un caso aparte son los
    pacientes que presentan periodontitis agresivas y refractarias al
    tratamiento. En ellos, los márgenes siempre serán
    supragingivales, ya que de lo contrario se favorecerá la
    inflamación gingival, la pérdida de
    inserción y hueso de soporte.(1)

    3.12 Salud periodontal

    La salud periodontal va a favorecer la
    realización de la prótesis adecuada, como un buen
    diseño de la prótesis nos permite mantener la salud
    de los tejidos periodontales. Es necesario preparar la boca
    periodontalmente para recibir un tratamiento protésico.
    Tratamiento periodontico y su relación con prótesis
    consiste en la recuperación de la salud, evaluación
    de piezas (remanentes) recuperación de piezas dentarias,
    que ayuda a mejorar la estética y pronostico, como
    así también se mantiene los resultados a largo
    plazo. Terapia básica disminuye la infección de la
    boca, pero para llegar a este fin hay que motivar al paciente,
    realizando el control de la placa, raspaje y alisado radicular,
    terapias complementarias, y mantenimiento.
    Manteniendo los márgenes gingivales fijos, sanos y con
    control de fluidos que a su vez ayuda en la toma de impresiones.
    Además la encía insertada da estabilidad del margen
    gingival. (1, 6)

    3.13 Diagnóstico
    radiográfico

    Es un examen clínico auxiliar, que contribuye a
    determinar la salud y determinar pronóstico de la
    enfermedad, en caso si tal existe. Para evaluar las
    radiografías las mismas deben tener nitidez, contraste y
    realizadas con una angulación correcta. Una falla de la
    angulacion horizontal presenta cambios en el espacio periodontal
    cambiando el aspecto de la cortical y del ligamento periodontal,
    la falla en sentido vertical da cambios entre el limite
    amelocementario y la cresta alveolar. En una radiografía
    se evalúan los tabiques interdentales y en estado de salud
    muestran un margen delgado radiográfico junto del
    ligamento periodontal, se ve como una lámina blanca
    continua que en realidad esta perforada por vasos
    sanguíneos, linfáticos y nervios. Además se
    evalúa la altura del hueso alveolar, cresta alveolar, tipo
    de pérdida ósea, espacio periodontal, anatomía radicular,
    restauraciones, cálculos, caries, lesiones en
    furcación y cemento radicular. La cresta alveolar
    deberá estar a un milímetro del limite
    amelocementario.

    3.14 Técnica de preparaciones
    dentarias

    Según el Dr. Blair F. M. (5) y sus colaboradores
    los principios de preparación de la corona son los
    siguientes: reducción del diente, preparación y
    ubicación del margen gingival, preparación de
    elementos para aumentar resistencia y retención. Los
    requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta
    preparación dentaria, confección de los modelos y su
    calidad, uso
    de los materiales adecuados, evaluación pre-operatoria,
    salud endodontico, el registro y
    montaje en articulador, realización de provisorios
    correcto funcionamiento y estética, correcto uso de
    materiales de impresión y técnica, prueba y
    cementación de coronas.

    3.15 Guía de profundidad

     Distintos autores hablan de las guías de
    profundidad y su preparación consiste en el uso de la
    piedra de diamante de un diámetro determinado para
    controlar la profundidad y realizar el desgaste en las
    superficies libres y oclusales, donde la reducción
    mínima es de 1,2 mm para las superficies bucales y
    linguales y 1.8 mm a 2.0 mm para las áreas incisales y
    oclusales, para este fin puede ser útil la piedra de
    diamante ISO 072,
    clasificada según su tamaño como N036. (5, 6, 11,
    14, 16, 20) Distintos investigadores hablan de diferentes formas
    de realizar este paso por ejemplo el Dr. Brunton P.A. at all (6)
    dijo que mas conveniente en el sector anterior realizar por
    vestibular dos superficies de guía de profundidad
    dándoles una forma de "X", realizando este paso con la
    piedra de diamante de forma de rueda, que nos ofrece la
    posibilidad de reducción controlada del tejido dentario.
    Según el Dr. G. J. Vernazza las guías paralelas
    entre si y al eje dentario realizadas con una piedra
    cilíndrica (Ø 1 mm) que ofrecen un desgaste
    controlado y además su realización es mas simple y
    segura. El Dr. Winstanley R. B. (19) en su trabajo dijo que con
    la piedra cilíndrica se realiza un desgaste adecuado y
    además se controla la angulación de las paredes de
    preparación. Dicho paso hay que realizar con mucho cuidado
    y precaución ya que las superficies dentarias tienen
    varias curvaturas, y cuando lo preparan para recibir la
    prótesis hay que sacar la divergencia innecesaria para
    mejor adaptación y pase de la corona.

    Al respecto al desgaste controlado del área
    incisal, en las fuentes bibliográficas encontré una
    sola forma que consiste en un desgaste controlado con una piedra
    de un diámetro determinado (por ejemplo de 1 mm) para
    realizar un desgaste de 1,8 a 2,5 mm. La parte lingual o palatina
    se realiza el tallado con una piedra en forma de pimpollo, pero
    según otros recomiendan el uso de la piedra redonda y la
    parte gingival se trabaja con la piedra cilíndrica. Como
    un requisito indispensable es el uso de refrigeración con agua en
    spray.

    El Dr. Winstanley R.B. (19) ha sugerido varias
    técnicas de la reducción lingual de 0.5 mm a 1,5 mm
    de esmalte del diente labial durante la preparación para
    una corona de porcelana. Por ejemplo, además del método de
    la mano libre tradicional, la orientación de profundidad
    longitudinal o horizontal acanalada se ha sugerido el uso de la
    piedra de diamante redonda pequeña para producir hoyuelos
    como guías de profundidad dentro del 0.4 mm – 0.6
    mm.

    Para controlar la profundidad de superficies de
    guías usan varios métodos:
    uno es el uso de la piedra de un diámetro determinado,
    otro es el índice de silicona y el tercero es el uso de un
    dispositivo. El índice de silicona se puede usar para
    verificar además de la profundidad de guías, el
    paralelismo y la conicidad de las paredes de preparación.
    Y en caso necesario se puede corregir el error de tallado. Si no,
    se puede realizar un dispositivo que permite al colocarse en la
    boca del paciente, controlar la posición de la turbina y
    inspeccionar la cantidad de reducción de esmalte
    (lamentablemente por la carencia de la información sobre este dispositivo, lo
    presento únicamente como un dato
    técnico-teórico.)

    3.16 Preparación dentaria
    inicial

     Todos los autores que describan las preparaciones
    dentarias hablan de la corrección de partes desventajosas,
    creación de las áreas retentivas y asientos de la
    preparación, que produce la

    superficie favorable para el apoyo de la corona,
    además hay que tener en cuenta el ajuste marginal y
    oclusal en presencia de los dientes vecinos, sin producir las
    interferencias oclusales. (5, 6, 9,11) No hay que producir las
    superficies inclinadas ya que la fuerza horizontal puede causar
    una migración dentaria con pérdida extensa de apoyo
    para la prótesis. La producción de un asiento
    produce una carga vertical al eje dentario. Apoyo más
    eficaz es el que actúa en sentido vertical al eje de apoyo
    del diente y se armonizan las fuerzas oclusales.

     Desgaste inicial: deben unirse las guías de
    profundidad respetando la profundidad e inclinación
    establecidas. Para este fin se puede usar la misma piedra
    cilíndrica en las caras libres y por gingival en la parte
    palatina/lingual y la piedra en forma de pimpollo (llama o de
    pilota de rugby) en la parte de la cara lingual / palatina en la
    concavidad de los dientes del sector anterior. Uso de la piedra
    de 1 mm de diámetro para la preparación dentaria
    asegura la anatomía y reducción correcta de 1.2 mm
    para las superficies bucales y linguales y 1.8 mm a 2.0 mm en las
    áreas incisales (ISO 072, clasificada según su
    tamaño como el N 036).

    Según los Dr. Brunton P.A at all (5) para el
    desgaste incisal y proximal y para el tallado de chamfer se puede
    usar la piedra con la punta chata redondeada, activa (ISC shape
    289 o 290, tamaño 014) este paso además requiere la
    protección de los dientes vecinos con una matriz de
    acetato o de metal. El Dr. Edelhoff D at all (11) aconseja para
    la reducción del borde incisal y preparación del
    proximal usar la piedra de diamante con forma de torpedo (ISO
    forman 289 / 290, o 014).

    3.17 Márgenes gingivales de la
    preparación

     Por lo expresado por los Dres. Abreu
    Rodríguez at all (1) lo mejor para el cuidado de los
    tejidos gingivales es poner el margen supra-gingival, pero en
    realidad esto no es siempre posible. A veces estética
    requiere un margen subgingival y en estas situaciones este debe
    extenderse de 0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la
    profundidad de bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial.
    En caso de que los márgenes están ubicados muy
    subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía de
    alargue de corona clínica para facilitar las impresiones y
    tener un acceso mas accesible para la impresión. En
    cualquier nivel del margen gingival es importante que los bordes
    gingivales no tengan ningún sitio sin apoyo en la
    estructura del diente, ya que el borde de la corona puede
    separarse del diente produciendo un hueco marginal. Para el
    chequeo de la adaptación de la corona hay que usar los
    instrumentos de mano, como por ejemplo el explorador para
    diagnostico (N 5).

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

     Es materia de
    controversia el sitio en donde deberá colocarse la
    terminación gingival de la restauración al margen
    libre de la encía. La localización del margen de
    una restauración depende mucho de varios factores; los
    más importantes son: estética, necesidad de
    retención adicional para la restauración, grado de
    higiene bucal
    personal,
    susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del
    margen gingival a los irritantes, características
    morfológicas de la encía marginal, grado de
    retención gingival. (8, 9) Estos factores suelen ser
    independientes, por lo que deberán ser considerados en
    cada individuo antes de llegar a una decisión. Existen
    argumentos obvios para los márgenes subgingivales como
    supragingivales, yuxstagingivales. Cada uno posee ventajas y
    desventajas. Quizá el factor más importante,
    independiente del sitio en que se coloque el margen, es el grado
    de precisión del ajuste, superficie, el tipo de material
    que entrará al contacto gingival. La colocación
    supragingival pone al epitelio del surco gingival en el contacto
    con material de obturación, lo que puede provocar
    inflamación etc. Para las coronas de porcelana, debido a
    las propiedades físico-mecánicas del material se
    puede realizar las terminaciones en hombro recto o chamfer
    redondeado, ambas sin biseles. Con la piedra de diamante de la
    forma del torpedo se puede realizar una significativa
    preparación y chamfer circular. Para preparar la
    superficie lingual usan la piedra en forma de pimpollo o llama
    (ISO shape 277 del tamaño 023). La piedra 014 (torpedo)
    pimpollo produce la reparación en forma de chamfer
    redondeado.

     En principio, la terminación supragingival
    es el margen ideal desde el punto de vista periodontal. Es
    necesario llevar el margen de la preparación a nivel
    subgingival principalmente por razones estéticas, caries u
    obturaciones que se extienden subgingivalmente. La
    terminación yuxtagingival trata de ser el punto de
    encuentro entre la salud gingival y la
    estética.

     Diversos estudios científicos demuestran
    que la utilización de márgenes subgingivales es
    compatible con la salud gingival, siempre y cuando se cumplan los
    siguientes principios: respetar el espacio biológico y
    mantenerlo, los márgenes de la preparación no deben
    situarse nunca a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el
    grosor de encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se
    quiere mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida
    de inserción, preferiblemente la encía no debe ser
    fina. Los materiales que contactan con la encía deben
    estar extremadamente bien pulidos, en caso contrario, con
    facilidad retendrán placa bacteriana, además las
    coronas no deben ser sobrecontorneadas ya que en este caso se
    aumenta la retención de placa. (1, 3, 4, 5)

    Según lo dispuesto por el Dr. Blair F.M. at all
    (5) las preparaciones del diente necesitan reflejar los
    requisitos diferentes y necesarios para cada uno de estos
    materiales en términos de cantidad de espacio
    necesitó para acomodar la corona. Lo común para
    cualquier tipo de restauración es la preparación
    con una buena retención y libre de socavado. En su trabajo
    de investigación este autor presentó
    los principios de preparación de la corona realizados con
    piedras para terminaciones tipo "Shilling" gracias a cual se
    puede determinar la forma de reparaciones dentarias. Dentro de
    los problemas que
    describió este investigador se encuentran los siguientes:
    en caso de realizar poco desgaste dentario se puede producir una
    prótesis voluminosa; las preparaciones con mucho desgaste
    dentario causan problemas endodontales, periodontales u
    oclusales. La preparación con un espesor mayor,
    según el autor quizás puede dar a la corona con una
    apariencia estética, pero debilita, que compromete la
    vitalidad pulpar.

    Para la reducción del borde que tiende un chamfer
    redondeado, se aconseja el uso de la piedra de diamante en forma
    de torpedo (ISO forman 289 / 290, o 014). Para la
    reducción suficiente la superficie occlusal y bordes
    redondeando se usa ISO 277 del tamaño 023. Las piedras de
    diamante especialmente diseñadas para el chamfer
    disminuyen cantidad de errores en la preparación que a su
    vez permite preparar y examinar el perfil que disminuye las
    fuerzas tensionales para el núcleo
    cerámico.

    Tradicionalmente, se prepara el hombro o el chamfer de
    0.8-1,2 mm. Sin embargo, los hombros de estas profundidades
    pueden componer fuerza del diente y salud pulpar, sobre todo para
    los dientes como incisivo inferior. Un problema similar ocurre en
    dientes con coronas clínicas largas debido al
    estrechamiento de su diámetro en el región
    cervical. En una preparación larga que se extiende
    más allá de la unión amelo-cementario, para
    quitar el socavado debe tallarse una cantidad adecuada del tejido
    dentario. Cuando no se lo puede realizar, se prepara un hombro
    mínimo de 0,5-0,7 mm.

    En casos cuando hace falta la altura del remanente
    dentario para aumentar la resistencia se puede realizar el
    alargue de corona clínica. Con este paso clínico se
    puede ganar la altura necesaria de la corona clínica
    usando la técnica de gingivectomia convencional, o con
    electrobisturi o usando la técnica de ala flexible
    (técnica de colgajo) con reconstrucción del hueso
    (si es necesario). Es un medio inestimable para la mejor
    retención. El alargue debe ser planeado, y debe ser
    realizado unos 2-3 meses antes de la impresión final para
    permitir a los tejidos gingivales cicatrizarse y obtener su forma
    final. No se puede hacer alargue de corona clínica cuando
    hay dientes vecinos apiñados, cuando hay que hacer un
    alargue en zona estética que da un margen gingival muy
    retraído, cuando hay lesiones de furca de la pieza de
    cuestión o de la vecina.

    Existen casos en donde las indicaciones para colocar los
    márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos
    anteriores de la boca, las coronas deberán terminar
    subgingivalmente por los motivos estéticos. Deberá
    procederse con especial cuidado durante la reducción
    dentaria para colocar la línea de terminación con
    el menor trauma posible, especialmente donde la encía sea
    delgada y delicada o donde existe una zona inadecuada de
    encía insertada. (1) Este proceso provoca con seguridad de
    retracción gingival, exponiendo todo el margen y dando un
    aspecto cosmético desagradable. Otra indicación
    para colocar márgenes subgingivalmente es aumentar la
    retención de la restauración, si esto fue
    necesario. La modificación significativa del contorno
    axial de la restauración exige la extensión
    subgingival de los márgenes. Especialmente existe cierta
    retracción alrededor del diente que requiera una
    restauración como resultado de la terapia básica,
    trauma por cepillado, o debido a una ligera afectación de
    la furca. Si los contornos en la región gingival no son
    alisados, existe la tendencia a la acumulación y
    retención de placa bacteriana. Se presentan también
    indicaciones importantes para terminar los márgenes
    supragingivalemente, salvo que la caries o las necesidades
    cosméticas determinen lo contrario, los márgenes
    deberán dejarse en la zona supragingival en regiones en
    donde la zona de encía insertada sea inadecuada, o donde
    la corona clínica sea excesivamente larga, como se
    encuentra después de la terapéutica periodontal. En
    el caso de los dientes anteriores, donde las exigencias
    estéticas son mayores, se utilizarán
    márgenes subgingivales siempre que sea posible y en el
    caso contrario márgenes yuxtagingivales. (1, 5) Cuando se
    trata de una prótesis fija convencional en el sector
    posterior, donde la estética no sea un factor relevante en
    el tratamiento, se dejarán márgenes yuxta o
    supragingivales. La conservación de la estructura dentaria
    ayuda mantener la vitalidad y reduce sensibilidad
    postoperatoria.

    3.18 Preparación final

     Según el Dr. Blair F.M at all
    (5) los pasos de la preparación dentaria final consisten
    en la reducción de las superficies vestibular, oclusal
    palatino / lingual, mesial y distal con la piedra de diamante
    troncocónica de punta redondeada # 586-014 con
    tamaño de la cabeza (1/10 mm.) de 014, longitud de la
    cabeza de 8 mm., diámetro de 0.95 mm. y una
    angulación de 3º usando la refrigeramiento de spray
    de agua. El Dr. Brunton P.A at all (6) dice que hay que empezar
    la preparación con las caras mesial y distal siguiendo
    después con las caras vestibular, lingual y, por ultimo,
    la cara oclusal  conservando la anatomía oclusal. El
    seguimiento de la preparación dentaria consiste en
    preparación de varios elementos, asegurando que cada
    elemento de reducción está completo antes de
    empezar el próximo. Por ejemplo, si al comenzar se prepara
    la superficie oclusal habrá un mejor acceso para la
    preparación del proximal. Durante la preparación
    axial es mejor completar la pared más difícil
    primero, ya que cualquier modificación de la
    alineación requerida puede hacerse en áreas
    más accesibles realizando la reducción que tiene
    sus propias consideraciones especiales. (3)

    La preparación tiene varios puntos importantes
    como la reducción de la altura de la corona dentaria para
    reemplazar este espacio con material de la corona, también
    hay que reproducir las inclinaciones para que la oclusión
    este estable sin producir las migraciones tampoco engramas. Y
    además en caso de los dientes anteriores hay que respetar
    los movimientos que se realiza la mandíbula en movimientos
    protrusivos, céntricos y excéntricos.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

     El Dr. Brunton P. A at all (6) y sus colaboradores
    investigaron distintos tipos de preparaciones para porcelana para
    poder reducir
    la superficie labial uniformemente. Según el Dr. Cherukara
    G.P. at all (7) la reducción labial inadecuada puede
    llevar potencialmente a volumen aumentado de la corona, las
    preparaciones excesivas pueden producir alteraciones de la
    vitalidad o de la salud pulpar y debilitar el remanente
    dentario.

     La técnica para medir la profundidad de
    preparación descrita por el Dr. Nattress consiste en el
    uso del índice de silicona, de color contrastante,
    agregando la silicona al espacio creado por preparación
    dentaria, después de tomar la impresión previa al
    tallado. Posteriormente se corta con un bisturí la
    impresión y se mide el grosor de la silicona que fue
    agregada últimamente. Otro método que ofrecieron
    los investigadores es el uso de un microscopio
    óptico, con una resolución de ± 0.02 mm, o
    una cámara intraoral atada a una computadora
    personal para capturar una imagen y realizar
    su análisis. Según el Dr. Blair F. M at all (5) el
    uso del índice de silicona es más útil para
    verificar la preparación de la superficie palatina o
    lingual, que también se puede verificarse con el grosor
    del provisorio.

    3.19 Preparación de la parte
    proximal

    Esta es la fase más difícil de la
    preparación. La reducción del proximal en muchos
    dientes es dificultosa. (5) Es mejor empezar con una piedra de
    diamante del diámetro fino, posteriormente aumentando su
    diámetro, asegurando espacio suficiente para producir un
    contacto proximal, entre la prótesis y la corona del
    diente vecino. Cuando la preparación básica
    está completa, hay que verificar el camino de
    inserción y afilamiento. Si se puede observar la
    preparación oclusal hay que verificar la ausencia del
    socavado. El Dr. Cherukara P at all (7) aconseja realizar este
    tipo de examinación con un ojo cerrado porque un socavado
    puede percibirse como un afilamiento cuando esta visto con dos
    ojos. Hay que tener cuidado especial para verificar la
    unión entre el proximal y reducciones por vestibular y por
    lingual ya que son sitios comunes para la localización del
    socavado.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

     3.20 Preparaciones del sector
    anterior

    Con la excepción de provisión de un
    ángulo oblicuo de la cúspide funcional, las
    preparaciones anteriores necesitan consideración similar a
    las preparaciones posteriores. Sin embargo, hay un punto
    importante que consiste en la reducción del incisal que se
    realiza primero. Esto mejora acceso de la preparación
    subsiguiente, como así también ayuda a preparar las
    superficies libres con dos planos inclinados que no interfirieren
    al camino de inserción de la corona. La pared palatina
    necesita reproducir la concavidad natural de dientes maxilares y
    dicha concavidad será mantenida por la guía
    anterior. Asimismo dicha reducción no debe interferir en
    los movimientos laterales y protrusivos. (4, 5,14)

    Para este paso clínico recomiendan usar las
    siguientes piedras: a) en forma de llama, el extremo Ø =
    0.8 mm; b) larga cilíndrica, extremo redondo de Ø =
    1.1 mm; c) troncocónica larga (reducción del
    proximal inicial); d) piedras de diamante para chamfer, con el
    extremo de un Ø = 1.0 mm; e) la piedra de diamante o
    piedra multiplefilo para Chamfer; y f) llama Grande o en forma de
    bola de rugby (producción de concavidad lingual).
    (7)

    3.21 Preparación del margen gingival
    (final)

    Según los Dres. Cherukara G. P. at all (7) para
    la preparación de chamfer con la superficie lisa se usan
    las piedras para terminaciones (ISO versión 072) a
    velocidad de
    15.000 a 40.000 rpm, o shaped extra-fino para terminaciones (ISO
    versión 504). El chamfer definitivo se realiza con una
    piedra que se usa para este fin, del grano extrafino (shaped
    carbide finishing ISO versión 072) con velocidad de 15.000
    a 40.000 o con una fresa de multiplefilo.

    Es indispensable el uso adecuado spray acuoso, uso de
    las piedras de diamante de diferentes granos de diamante de lo
    mas grande a mas fino, diseñadas para tal fin y a la
    velocidad adecuada, sin usar las piedras redondas en las
    preparaciones afilo-afiladas en la parte de preparación
    final.

    En dientes antero-superiores, particularmente en los
    caninos, el cingulum es bien desarrollado, lo que se puede
    aprovechar para un asiento de la prótesis sin desgastar
    mucho el esmalte usando la piedra del diamante cilíndrica
    con una punta redondeada. La superficie lingual en el sector
    antero-inferior es normalmente demasiado vertical y el cingulum
    es poco desarrollado que no permite preparación de un
    asiento. La parte incisal puede prepararse con piedra de diamante
    cilíndrica adelgazada, dejando una parte del tejido
    dentario sano, libre de socavado, que no va a producir
    interferencias al colocar la corona.

    El Dr. Cherukara G. P at all (7) ha propuesto para las
    preparaciones dentarias usar las siguientes piedras de diamante
    a) cilíndrica con el extremo redondeado (para producir el
    hombro) el extremo Ø = 1.1 mm; b) troncocónica
    (reducción del proximal, inicial); c) piedra de diamante
    para chamfer; y d) llama grande (producción de concavidad
    lingual).

    3.22 Elementos de retención

    Ranuras. Pueden ponerse ranuras en una o más de
    las paredes de la preparación dentaria. Las piedras de
    diamante deben ser de diámetro suficiente para poder
    proporcionar una ranura que no se bloqueará. La ranura
    debe ponerse dentro de un volumen suficiente de tejido sano del
    diente ya que su ubicación en un área débil
    puede producir la fractura o alteración pulpar. El diente
    también puede ser menos vulnerable si la base de la ranura
    se encuentra a un 0.5 mm por encima del margen gingival. Para ser
    eficaz la ranura debe hundirse, por lo menos, por la mitad del
    diámetro de la piedra (0,5-0,6 mm). Hay que asegurarse que
    las paredes de la ranura no chocan contra el camino de
    inserción de la corona. Esto exige sostener la piedra de
    diamante paralelo al camino de inserción y no paralelo con
    la pared axial adelgazada, además se controla con un
    provisorio, chequeando su grosor etc.

    Cajas. Las cajas funcionan semejantemente a las ranuras
    proporcionando resistencia aumentada y retención, son
    menos conservadores. Pero puede ser que un diente puede haber
    contenido una restauración previa con una forma de caja,
    que se puede incorporarse en una preparación de la corona.
    (5,6 y 19)

    Según el Dr. Vernazza, entre otros factores, la
    retención de la prótesis esta dada por las
    preparaciones realizadas con los principios de paralelismo,
    áreas axiales deben tener una convergencia que es el
    ángulo entre la pared de la preparación y el eje
    largo de la preparación, si esta conicidad es de
    3-9º, la misma da a la preparación una buena
    retención. Dres. Sutton A. F. at all (14) demostraron la
    disminución en la retención de coronas
    convencionalmente consolidadas cuando este ángulo acerca a
    20º, que provoca el aumento de tensión dentro del
    cemento qué puede romper el laúd de cemento,
    además las superficies incisales y oclusales deben estar
    preparadas paralelamente al plano oclusal, que a su vez reduce el
    radio de
    rotación de la prótesis. También la
    rotación es resistida por el cemento y por la forma de
    preparación, que a su vez no puede ser redondeada. El
    problema de afilamiento realmente no puede ser tan crítico
    para las coronas, pero es muy importante para no producir el
    socavado. Es útil saber que la piedra de diamantes tiene
    un ángulo de 5-6° de la convergencia que sirve para
    inspeccionar afilamiento de la preparación sosteniendo la
    turbina en el mismo sentido para toda la superficie.

    Según el Dr Sutton A. F at all (16) los factores
    que influyen en resistencia y retención son los siguientes
    grado de conicidad, cemento, cizallamiento y rugosidad del
    superficie. Los cementos convencionales son fuertes en
    condensación y débiles en tensión, por lo
    tanto las preparaciones deben diseñarse en una forma que
    limitara la tensión flexural del cemento, sobre todo
    cuando se aplican fuerzas oblicuas a la corona. Además las
    preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un
    sistema de adhesión especial a la dentina. Los límites
    preparados en el esmalte van a necesitar los métodos
    adecuados para la cementación y adhesión al mismo.
    (15)

    Un estudio realizado por los Dres. Edelhoff D. at all
    (11) demostró un aumento significante en resistencia y
    retención cuando paredes axiales se extienden de 2-3 mm en
    altura. Si el volumen del diente permite se puede realizar una
    preparación menos destructiva. La corrección de la
    base de la preparación puede producir un hombro profundo,
    destruyendo excesivamente el tejido dentario que además
    puede producir un compromiso pulpar. Cuando la corona
    clínica no tiene suficiente altura para confeccionar la
    preparación correcta se puede realizar la gingivectomia.
    Es un medio inestimable de reforzar la retención. Si la
    última posición del margen del gingival es crítica
    la cirugía debe ser realizada 2-3 meses antes de la
    impresión final para permitir a los tejidos gingivales
    recuperar totalmente su forma y cicatrizarse.

    3.23 Preparaciones de la guía
    anterior

    La armonía dentaria tiene una gran
    relación con la anatomía dentaria, ya que las
    preparaciones deben tener la estructura anatómica y
    contener todas las concavidades y convexidades que presentan en
    distintas áreas. En el grupo incisivo
    las pruebas de los
    espacios logrados con el desgaste deben ser observadas no solo en
    posición de cierre sino también en los movimientos
    excéntricos. El grupo canino se verifica solamente en
    sierre pues un tallado correcto también puede contactar en
    excéntricas. El desgaste debe llegar a eliminar este
    contacto (si es posible). A veces antes de empezar el tratamiento
    hay que realizar un tratamiento ortodontico. (14)

     También hay que mencionar que la
    preparación de los dientes anteriores tiene ciertas pautas
    que no pueden ser cambiadas como por ejemplo: proporción,
    tamaño forma, la alineación tridimensional, altura
    funcional, ángulo de desoclusión, punto de
    acoplamiento. Pero lo que puede ser modificado es el tipo de
    acoplamiento, tipo de desoclusión y leves modificaciones
    del ángulo de desoclusión y por supuesto la
    apariencia estética. También hay que controlar la
    pronunciación de las letras F, V y S. (2)

     Para ver el
    gráfico seleccione la opción "Descargar" del
    menú superior

    La altura funcional es la cantidad de entrecruzamiento
    medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores hasta
    el borde incisal de los dientes antero superiores (inclusive
    caninos).

    Angulo de desoclusión que se mide en
    relación con el plano infraorbitario, que deberá
    generar desoclusión. Su componente horizontal tiene
    relación con la altura funcional, es decir, si a una
    restauración le cambiaran en forma grosera ese
    ángulo estarían al frente a una aberración
    protésica en la que el eje coronario no seguirá el
    eje radicular. La altura funcional debe estar en la
    armonía entre los cuadrantes posteriores y anteriores. La
    concavidad de la cara palatina de los incisivos superiores debe
    reflejar la trayectoria condílea y además la
    inclinación de la corona debe estar relacionada con la
    misma, y con el ángulo de desoclusión.
    (2)

     En el plano horizontal: la alineación de
    todos los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto
    a las puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores
    y la forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad
    de los tejidos blandos y el biotipo del paciente. También
    deben estar relacionados con ATM (articulación
    temporo mandibular) y mecanismos de desoclusión.
    (2)

    3.24 Diseño de la corona

    Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de
    la preparación, contorno marginal, contorno coronario,
    punto de contacto, troneras, ponticos.

     Ya que la corona que va a reemplazar al diente
    natural además de tener el color natural, debe tener una
    forma muy parecida con el diente natural por lo tanto las coronas
    de los incisivos superiores en la vista sagital por vestibular en
    un tercio gingival deben presentar una curvatura que se le hace
    mas liviana a partir de los dos tercios incisales. Según
    el Dr. Alonso A. at all (2) la ubicación del borde incisal
    esta ubicado en la unión del tercio vestibular con los dos
    tercios palatinos. En palatino debe existir la convexidad
    (cingulum) y a continuación, esa se transforma en
    área funcional del diente. Desde incisal el borde se ubica
    en la unión del tercio vestibular con dos palatinas, al
    igual que la relación de contacto. Área funcional
    se presenta una convergencia hacia cingulum, que permite la
    formación de una amplia tronera palatina. La misma es la
    fosa para recibir la cúspide correspondiente al incisivo
    inferior, y ocupa los dos tercios incisales. Los rebordes
    marginales están ubicados por ambos lados del área
    funcional.

    La altura de la corona dentaria debe relacionarse con la
    posición del labio inferior, ya que su reborde debe
    contactar con el mismo en la posición de
    reposo.

    Los incisivos en el plano sagital deben tener un
    entrecruzamiento o sobrepase horizontal que es necesario para
    evitar un cierre restrictivo, ya que según el Dr. Alonso
    la posición de reposo de la mandíbula se encuentra
    por delante de la posición del cierre
    mandibular.

    Los incisivos laterales deben ser un poco mas cortos que
    los centrales y caninos superiores para formar un escalón,
    ya que este forma un mecanismo con que cuenta el sistema de suma
    importancia de la oclusión-desoclusión sino
    también de las ATM, que permite el pase del canino
    inferior durante el movimiento protrusivo.

    Canino superior presenta lo siguiente: tope cuspideo
    esta ubicada en la unión de los dos tercios palatinos con
    el tercio vestibular, la cara palatina es convexa. Por oclusal:
    la vertiente mesial es más corta y la distal es más
    larga y se ubica más hacia palatino. La cara distal por lo
    general presenta una ferulizacion anatómica con el primer
    premolar. Los caninos deben estar en una situación de
    contacto suave, espontáneo y bilateral con su
    antagonista.

    Alineación tridimensional es el resultado de la
    correcta disposición de los ejes dentarios para absorber
    las fuerzas generales por los grupos
    musculares, en consecuencia de distintos biotipos. La
    alineación tridimensional de los dientes superiores
    refleja en los inferiores, donde se observa una línea
    recta para el grupo incisivo y un sobrepase vertical que
    corresponde a los caninos. En caso de que no existe el
    escalón en los superiores (plus canino) el mismo (del
    sector inferior) debe ser mas corto que a su vez
    disminuiría la profundidad del punto de acoplamiento, que
    produce dificultades en desoclusión y movimientos
    laterales.

    Incisivo inferior: (centrales y laterales) el borde
    incisal esta ubicado en la unión de la mitad vestibular
    con la mitad lingual. La convexidad del tercio gingival de la
    cara vestibular es menos marcada (que en sector superior). El
    área no funcional esta ubicada por lingual suma una zona
    cóncava y una convexa. Su área funcional esta
    ubicada en el borde incisal, su forma es muy diferente en cada
    persona y
    depende de su biotipo. Las caras proximales tienen un marcado
    estrechamiento hacia cervical que permite la formación de
    amplias torneras proximales por la ubicación de la papila
    interdental.

    Caninos inferiores: Presentan una mayor cantidad
    coronaria. Área funcional esta en la cara vestibular y
    llega hasta el borde incisal. No tiene rebordes
    marginales.

    Acoplamiento Anterior: es la relación que existe
    entre los bordes incisales de los incisivos inferiores y las
    caras palatinas de los incisivos superiores, también se
    puede determinar como una posición de máxima
    aproximación, sin contacto. (12)

    En el plano sagital los incisivos centrales y laterales
    deben tener la relación con sus antagonistas que se conoce
    como acoplamiento, y esto les permite estar protegidos con
    respecto a las fuerzas de cierre de la mandíbula, asimismo
    constituyen un elemento del sistema de
    desoclusión.

    Contornos marginales. Se refiere al perfil de
    emergencia. La emergencia de la corona puede ser recta o con
    convexidad, esto depende del tejido marginal. Si el tejido
    marginal es muy delicado como en los sectores superiores
    anteriores, tienen poca cantidad de tejido conectivo entre el
    epitelio de unión y el epitelio externo y si este tejido
    se inflama esto hace que el epitelio fácilmente se quede
    sin inserción. Es más riesgosa la injuria de un
    epitelio delicado y fino que la de un tejido con cierto grosor.
    En caso de un grosor menor se hacen coronas con perfiles de
    emergencia recta. En cambio si el tejido es de mayor grosor le
    vamos a dar la convexidad. (2, 12)

    3.25 Provisorios

     

     Los provisorios cumplen con la función de
    proteger las piezas preparadas, colaborar el diagnostico,
    verificar los espacios tallados, como así también
    tienen las funciones
    estéticos, funcionales, fonéticos, y mantienen la
    dimensión vertical y posición del tratamiento y
    además deben ser bien adaptados y tener una forma
    correcta. Conjunto de todos los factores mencionados
    anteriormente tienen influencia sobre los tejidos
    gingivo-periodontales y juegan un rol importante en el
    tratamiento. (9)

    3.26 Impresiones

    La impresión defectuosa es el punto débil
    en la preparación. Son más numerosas las coronas
    que fallan prematuramente por un ajuste marginal inadecuado
    producido por una mala impresión. Dres. Wassell R. A at
    all (18) publicaron en su trabajo los siguientes puntos
    importantes para evitar este inconveniente: realizar una preparación atraumática, la
    superficie radicular debe ser libre de placa bacteriana y
    resultados de tallado, hay que detener cualquier tipo se
    sangrado, en caso de usar el hilo retractor colocarlo
    ruidosamente, lavar inmediatamente después de colocar el
    hilo, usar el material de impresión de una calidad
    aceptable, preparar el material de impresión según
    las instrucciones del fabricante, desinfectar la impresión
    y recortar los troqueles. Los tejidos gingivales que rodean las
    preparaciones dentarias para recubrimientos periféricos totales requieren la
    atención especial ya que son frágiles y vulnerables
    ante la agresión mecánica. Por razones estéticas y
    funcionales, muchas veces es necesario relacionar
    íntimamente los márgenes de las preparaciones con
    el tejido gingival, generando terminaciones yuxtagingivales o
    ligeramente infragingivales. Por lo tanto, es esencial mantener
    el nivel de las terminaciones marginales y así evitar las
    retracciones gingivales permanentes. Es entonces cuando deben
    seleccionarse materiales y técnicas de impresión
    que ocasionen el menor traumatismo posible sobre los tejidos
    durante el procedimiento clínico de toma de impresiones,
    generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el
    espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y
    mantener estable el material de impresión, y para prevenir
    hemorragia y filtración. La técnica más
    utilizada durante muchos años era la técnica del
    tubo de cobre con
    compuesto para modelar, donde el tubo actuaba como
    portaimpresión, y el compuesto de modelar como material de
    impresión. Esta técnica consistía en adaptar
    un tubo de cobre, adecuado al tamaño de la pieza dentaria
    preparada, que se debía recortar y pulir. Una vez
    acondicionado el tubo, con compuesto de modelar en estado
    plástico se realizaba la impresión
    de la preparación. La ventaja de esta técnica es
    que las impresiones son de buena calidad y demuestran bien los
    detalles de la preparación. Esta técnica tiene
    ciertas desventajas: 1) Adaptación del tubo de cobre: la
    adaptación al contorno dentario era relativamente sencilla
    en piezas unirradiculares, pero en las multirradiculares era
    más dificultosa, debido a las anfractuosidades que
    presentan las mismas a nivel cervical. Por esa razón se
    debía tomar una impresión de prueba para
    cerciorarse de que la adaptación era correcta. 2)
    Posibilidad de lesionar el tejido gingival: por la necesidad de
    poder reproducir en su totalidad las terminaciones (biseles),
    muchas veces se sobreextendía el tubo de cobre, con lo
    cual se podía lesionar el periodonto de inserción,
    que luego se manifestaba con retracción gingival.
    Impresiones generales: se denominan así a aquellas
    técnicas en las cuales se toman las impresiones de las
    preparaciones junto con el resto de la arcada dentaria. En este
    grupo encontramos la técnica de Doble impresión,
    que puede realizarse de dos maneras: a) con una cubeta de stock,
    tipo Rim-Lock, la que primero se individualiza con silicona
    masilla. Luego, con silicona de consistencia regular se toma la
    impresión de las preparaciones realizadas, con la
    posibilidad de rebasar la misma con silicona de consistencia
    fluida. b) Con una cubeta individual y con silicona de
    consistencia regular se toma la impresión, y luego con
    silicona de consistencia fluida se rebasa esa primera
    impresión.

    Además, las impresiones con estos métodos
    se pueden tomar en uno o dos tiempos. El primer caso se refiere a
    cuando se coloca la masilla, y sobre ella y al mismo tiempo, la
    silicona regular, para luego rebasar con la silicona fluida. El
    segundo caso se refiere a cuando, en un primer paso se toma una
    primera impresión con un material, ya sea masilla o
    silicona regular (en el caso de hacerlo con una cubeta
    individual); luego, se toma la impresión "definitiva" con
    silicona de otra consistencia (regular o fluida). Otro
    método para la toma de impresiones es la
    utilización de hilo de retracción o de
    separación gingival. Esta técnica consiste en
    colocar en el surco gingival un elemento (hilo) que produzca un
    espacio entre la encía y el diente, para que el material
    de impresión pueda alojarse en ese lugar. Si bien esta
    técnica es más sencilla que la del tubo de cobre,
    también presenta ciertas desventajas: 1) Anestesia: es
    necesario anestesiar al paciente, ya que la colocación del
    hilo en el surco gingival resulta dolorosa y molesta. 2)
    Dificultad en la colocación del hilo: no siempre
    resulta sencillo colocarlo, sobre todo cuando se trata de surcos
    muy finos, o en sectores posteriores de la boca. 3) Posibilidad
    de trastornos orgánicos: ciertos hilos vienen impregnados
    con determinadas sustancias, como vasoconstrictores, que pueden
    provocar trastornos orgánicos, sobre todo en pacientes con
    antecedentes cardíacos. Impresiones con el uso del hilo
    retractor. Se logra separar la encía de la
    preparación. El hilo debe estar húmedo, y no seco.
    Por que cuando se tracciona el hilo, el epitelio se pega al mismo
    si esta seco, se desprende y produce la hemorragia. Se utiliza
    epinefrina que genera una vasoconstricción gingival
    periférica y esto retrae la encía y permite tomar
    una impresión aceptable.

    Uso de electrocirugia: se usa la energía
    eléctrica de alta frecuencia que en el contacto con
    los tejidos produce calor y puede
    producir necrosis de tejidos. También se produce un
    espacio donde pueden entrar los materiales de impresión,
    pero se cambia el contorno gingival.

    Impresiones individualizadas: se denominan así a
    aquellas técnicas en las que primero se hace la
    impresión individual de la o las preparaciones y luego la
    impresión de toda la arcada dentaria, en la que se realiza
    el arrastre de esa primera impresión. Dentro de este grupo
    se encuentra la técnica del tubo de cobre, de la cual se
    hizo mención anteriormente, y la técnica de
    impresión con cofias (también conocida como
    técnica de cubeta – cubetillas).

    Impresiones con cofias Las impresiones logradas con esta
    técnica cumplen con lo enunciado por el Dr. Ripol en
    cuanto a la fidelidad de las mismas, pero no tanto en lo que se
    refiere a la facilidad de manejo y sencillez. Se realiza la cofia
    de acrílico de autocurado, se realizan varios rebasados.
    Una vez que el acrílico polimerizó, se retiran y se
    observan los detalles, además el hombro debe ser marcado
    en su totalidad. Se realiza un desgaste dejando un anillo
    alrededor del borde cervical que representa el límite de
    terminación de la cofia en relación directa con la
    preparación. Cada cofia se compara con un tubo de cobre
    debidamente adaptado a la preparación, y con el espacio
    necesario para alojar al material de impresión, y lo
    más importante: sin lesionar la encía. Se pinta con
    el adhesivo para siliconas, posteriormente se llena con la
    silicona masilla. Se realiza la primera impresión. Se
    realiza una perforación para salida de los excesos del
    material de impresión. Esta perforación se hace de
    adentro hacia afuera para evitar despegar la silicona de la
    primera impresión para evitar que la presión
    ejercida por el material de la segunda impresión (silicona
    fluida) impida el asiento correcto de la cofia en la
    preparación, y permitir la eliminación del
    excedente de material y para evitar que la presión
    hidráulica que pueda ejercer el material de la segunda
    impresión (silicona fluida) provoque algún tipo de
    deformación en el interior de la cofia, sobre el material
    de la primera impresión. Al mismo tiempo, se carga la
    cubeta individual y se coloca en la arcada y se espera el tiempo
    de polimerización de ambos materiales, según las
    indicaciones del fabricante. Una vez que ha transcurrido el
    tiempo de polimerización, se retira la cubeta individual
    de la boca, que deberá arrastrar a las cofias. Se procede
    a lavar y descontaminar la misma, tarea que, por tratarse de
    siliconas. Esta impresión es un negativo exacto de la
    preparación: se deberá reproducir fielmente todo el
    muñón dentario, el hombro en su totalidad, sin
    presencia de irregularidades, deformaciones, estiramientos,
    etc.

    3.27 Prueba de la prótesis de
    porcelana

    Se realiza con mucha precaución ya que las
    coronas son muy frágiles y a veces para probarles en la
    boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que
    el paciente no realiza fuerzas oclusales. Se cheque la
    adaptación, forma, oclusión, desoclusión
    etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al
    laboratorio para su terminación. (16)

    3.28 Grado de ajuste clínicamente
    aceptable

    Dres. Christagau M. at all (8) y Abreu Rodrigues Rixio
    at all (1) consideran aceptable aquel grado de ajuste marginal en
    el que la discrepancia existente en sentido vertical entre el
    diente y la corona una vez cementada es menor de 100 µm. En
    este sentido, toda discrepancia superior a 100 µm se
    considerará inaceptable, aunque se consideren estas 100
    µm como aceptables, no se debe olvidar que una discrepancia
    de esta magnitud deja expuesta en todo el perímetro una
    superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el
    tamaño de una bacteria se sitúa en los 0,001 –
    0,005 mm (1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es
    consciente que incluso lo clínicamente aceptable facilita
    la acumulación de gérmenes a nivel marginal. Este
    hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la
    relación entre la presencia de discrepancias marginales y
    la inflamación gingival en prótesis cuyos
    márgenes se sitúan subgingivalmente. Y declararon
    que márgenes clínicamente aceptables situados a
    nivel subgingival favorecen la acumulación de placa,
    aunque no se ha establecido la correlación entre la
    magnitud de la discrepancia y el grado de inflamación
    gingival. A pesar de que el laboratorio es capaz de conseguir
    unos ajustes realmente buenos, con discrepancias de sólo
    25 µm, en clínica es frecuente la aceptación
    de discrepancias mayores.

    3.29 Características del material en contacto
    con la encía.

    Es fundamental que los materiales que estén en
    contacto directo con la encía presenten una superficie
    extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de evitar
    la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente
    inflamación gingival. Así, la porcelana debe estar
    glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para
    ir situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un
    pulido suficientemente bueno, su superficie es porosa y las
    toxinas bacterianas tienen afinidad por su superficie.
    Además, se intentará que el período de
    tiempo que el paciente deba llevar los provisorios no sea
    excesivamente largo, porque el ajuste microscópico siempre
    será insuficiente, a pesar de la buena apariencia
    clínica. (15, 17)

     3.30 Cementación de las coronas de
    porcelana

    Según los Dres. Saravia Rojas M. A at all (15)
    los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades
    biológicas y físico-mecánicas:

    1. Biocompatibilidad: Los agentes cementantes deben ser
      biocompatibles y no producir ningún proceso inflamatorio
      que puede alterar la pulpa.
    2. Adhesividad: Los materiales deben presentar la
      posibilidad de poder unirse químicamente y
      micromecanicamente a la estructura dentaria garantizando
      así la longevidad de la restauración.
    3. Resistencia traccional: la cualidad mecánica
      más importante que deben presentar estos agentes
      cementantes es una alta resistencia a la tracción, para
      que la restauración no se desprenda de la pieza
      dentaria. De acuerdo a la norma no debe ser menor a
      700kg/cm2.
    4. Radiopacidad: Debe presentar opacidad desde el punto
      de vista radiográfico, con el objetivo de
      poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en
      restauraciones libres de metal.
    5. Baja o Nula solubilidad: Como los agentes cementantes
      toman contacto con los fluidos bucales deben ser lo
      suficientemente resistentes para no ser diluidos por estos
      medios.
    6. Espesor de película y baja viscosidad:
      Estos agentes cementantes deben presentar un espesor de
      película que no supere los 25 micrómetros, esto
      garantiza que la separación entre el borde libre del
      diente y la restauración adapten; y baja viscosidad, con
      el objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre
      el superficie del diente y de la
      restauración.
    7. Anticariogénico: muchos de los agentes
      cementantes presentan dentro de sus cualidades la posibilidad
      de poder liberar flúor, como es el caso de los
      ionómeros vítreos de autocurado y de los
      reforzados con resina; los últimos con menos capacidad
      de liberarlos debido a su contenido de resina.
    8. Costo aceptable: La mayoría de clínicos
      prefieren materiales que tengan un precio
      razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que
      los materiales resinosos son los que por lo general presentan
      un mayor costo.
    9. Fácil manipulación: Algunos
      facultativos suelen descartar en su uso agentes cementantes que
      presentan procedimientos engorrosos que impliquen realizar
      demasiados pasos para su cementación, en éste
      sentido; muchos fabricantes de materiales dentales han
      desarrollado agentes cementantes que permitan una fácil
      manipulación por los odontólogos.

    Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento
    inadecuado de las coronas pueden llevar el material de
    cementación al contacto con el epitelio del surco. (8)
    Estos materiales pueden ser ásperos y porosos, por lo que
    resultan física
    o químicamente irritantes.

     El desarrollo de los biomateriales adhesivos, en
    donde el 50% del éxito en la longevidad de la
    restauración se determina en éste paso final. (10,
    17) Según los Dres. Saravia Rojas M.A at all (15) en caso
    de las cerámicas libres de metal se realiza un tratamiento
    de superficie interna de la restauración para lograr la
    adhesión, este paso se realiza con el óxido de
    aluminio cuyo
    tamaño es de 50 micras que produce la deformación
    permanente. Sin embargo, hay que señalar que
    también se puede usar el ácido fluorhídrico
    cuya concentración suele variar entre el 7-11% y los
    tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie para
    acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los
    fabricantes lo que se produce es un "grabado" sobre la superficie
    de la restauración, posteriormente se aplica un "agente de
    acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de
    "silanización", este procedimiento es sumamente importante
    y tiene como objetivo facilitar la "unión química"
    del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura
    dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la
    longevidad de la restauración.

     De otro lado, es necesario recordar que si el
    proceso de cementado se realizará sobre la estructura
    dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se
    procederá con la técnica de grabado ácido
    sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema adhesivo.
    No esta demás recordar que parte del éxito en estos
    procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto; siempre que
    sea posible.

     Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta
    requieren un sistema de adhesión especial a la dentina, y
    los limites preparados en la esmalte van a necesitar los
    métodos adecuadas para la cementacion y adhesión al
    esmalte, además la corona debe estar arenada o gravada con
    el ácido y silanizada.

    Los Dres. Chistgau M at all (8) presentaron los
    resultados de un estudio que evaluó la adaptación
    marginal de la coronas cerámicas al esmalte y a la dentina
    usando el cemento dual (resinoso) que al evaluar los resultados
    obtenidos presento un menor grado de microfiltración y
    huecos marginales en la unión con los tejidos dentarios
    (dentina esmalte). Los Dres. Rasetto F. H at all (13) estudiaron
    el principio biomecánico en reconstrucción de
    porcelana evaluando hasta que punto la restauración puede
    imitar la biomecánica y la integridad estructural del
    diente original. Se evaluaron la textura coronal y morfología
    de la interfase del diente-restauración. Se evaluaron bajo
    el microscopio electrónico las interfases realizados con
    diferentes modos de adhesión y demostraron que las
    interfases que no se rompieron y siguieron continuos fueron
    cuando el adhesivo fue aplicado en la dentina y en el
    esmalte.

     Los Dres. Chistgau M. at all (8) realizaron un
    estudio de la microfiltracion marginal que fue definida como una
    línea de penetración del colorante de nitrato de
    plata al 50 % en el agente cementante desde el margen externo de
    la preparación. Se pudo observar que el cemento de resina
    presentó un menor grado de filtración marginal, ya
    que los valores se
    concentran entre 0 y 200 micrones. Con respecto al cemento de
    fosfato de zinc, la microfiltración se encontró con
    mayor frecuencia entre 801 a 1200 micrones.  A su vez, el
    cemento de ionómero de vítreo convencional se
    encuentra con microfiltración de 801 a 1000 micrones. Por
    ultimo, el cemento de ionómero de vítreo
    híbrido modificado con resina  tuvo la
    filtración de 401 a 800 micrones. Es indispensable,
    cuidadoso uso y una buena técnica adhesiva para la
    correcta cementación. Se obtiene una gran
    adaptación cromática de la estructura con el color
    de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de
    estética y naturalidad. Para el beneficio del paciente no
    es solo tener su excelente estética sino que
    también es importante su biocompatibilidad y la ausencia
    de cualquier metal.

    Para ver el gráfico seleccione la
    opción "Descargar" del menú superior

    Los materiales cementantes juegan un papel importante en
    el sellado, relleno de los espacios entre la preparación
    dentaria y la restauración asi como en la retención
    de la misma.
    Los cementos tienen un
    alto potencial de disolución ante los fluidos orales y
    cambios de temperatura, provocando filtración e
    invasión bacteriana producción posteriormente
    problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales
    que presentan una reacción iónica tales como el
    cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionómero
    vítreo presentan una contracción durante el proceso
    de cristalización haciéndolos susceptible a una
    disolución gradual al estar expuesto al medio
    oral.

    El cemento de resina presenta una gran
    contracción de polimerización cuando se utiliza en
    grandes cantidades.   Cuando esto ocurre las fuerzas
    producen la contracción rompiendo la interfase resina –
    estructura dentaria. Los Dres. Troedson M. at all (17) dicen que
    la polimerización se realiza en una dirección, y
    usando las capas delgadas y uniformes de resina la
    contracción se disminuye considerablemente.

    4.
    Conclusiones

    Para realizar una preparación para la
    prótesis de porcelana pura hay que tener en cuenta los
    siguientes factores: relaciones de las piezas dentarias entre si,
    su forma, tamaño, relaciones maxilofaciales,
    disposición en la arcada, alineación
    tridimensional, sexo, personalidad,
    exigencias del paciente, salud periodontal, forma de la cara,
    tamaño de los labios, niveles coronarios y gingivales
    visibles, armonía y proporción de la línea
    cervical de los bordes incisales de la línea del labio,
    ubicación de la línea media, eje dental, contorno
    de la encía, pico del trazado gingival, triangulo
    interdental, contacto interdentario, remanente dentario, higiene
    bucal, salud periodontal etc.

    La elección del material de la prótesis es
    muy importante en la rehabilitación odontológica,
    ya que distintos sistemas de porcelanas tienen diferentes
    propiedades, que hay que tener en cuenta al realizar una correcta
    preparación. Algunos sistemas requieren menor desgaste
    dentario como por ejemplo el sistema alúmina y otros mayor
    desgaste como por ejemplo el sistema In ceram. Otras porcelanas
    son mas débiles, y frágiles y pueden colocarse
    solamente en lugares que no tienen carga oclusal en sectores
    anteriores, como el sistema de porcelanas feldespáticas, y
    otros con propiedades mecánicas elevadas que permite su
    colocación en el sector posterior como por ejemplo el
    sistema In ceram. Hay otros sistemas mas resistentes pero los
    mismos tienen poca estética a los cuales pertenece la
    porcelana reforzada con zirconio, pero existe la posibilidad de
    su uso en el sector anterior que requiere la cobertura con
    algún material estético como por ejemplo con el
    sistema All ceram, que además permite conseguir
    fácilmente el color preciso, una fluorescencia natural
    desde el opaquer hasta el glaseado. Empress es un tipo de
    porcelana inyectada a presión y vacío en un molde
    pero tiene un color predeterminado y su terminación final
    puede ser de 2 formas: por maquillaje, o con técnica de
    capas. Procera requiere un núcleo muy duro que
    posteriormente se termina con técnica convencional de
    porcelanas, por lo tanto se pueden realizar coronas de porcelana
    pura en molares. Sistema Cad-Cam: es un sistena de ces un sistema
    de control computarizado que ayuda diseñar y fabricar
    mecánicamente las coronas.

    Las prótesis de porcelana pura estan indicadas en
    los siguientes casos: coronas unitarias anteriores y posteriores;
    puentes con un solo tramo póntico entre los pilares; para
    proteger estructuras dentarias debilitadas y restaurar la
    función del diente mejorando la estética en casos
    de caries, fracturas dentarias, cambios de color de la corona
    dentaria, por lo general cuando otros tipos de tratamientos
    fueron ineficaces, extracciones dentarias, desgaste dentario,
    facetamiento, rehabilitación oral, demanda del paciente,
    malformaciones dentarias, malposiciones dentarias y para reforzar
    el remante dentario. Además son ventajosas ya que
    presentan durabilidad, estética, resistencia a la
    abrasión y gran estabilidad, facilidad de retoque
    posterior, pulido, unión fuerte con los tejidos dentarios,
    fragilidad y se puede repararlas en boca.

    Para realizar las prótesis hay que tener en
    cuenta el desarrollo de un proceso inflamatorio gingival y
    periodontal que dependerá de una serie de factores como:
    espacio biológico, distancia del margen de la
    preparación a la cresta ósea, cantidad de
    encía adherida, grado de ajuste de la prótesis,
    microbiología, características del material en
    contacto con la encía y la localización del punto
    de contacto.

    Es fundamental respetar el espacio biológico y
    mantenerlo. Este no debe violarse y el margen de la
    prótesis no debe invadirlo bajo ningún concepto, pues de
    lo contrario se originará una reacción
    periodontopatógena con migración apical de la
    inserción epitelial. Para preservar la papila
    interproximal hay que seguir el contorno gingival en el momento
    de tallado y además la distancia entre la cresta
    ósea y el punto de contacto debe ser aproximadamente de 5
    mm (sí la distancia es de 6 mm la papila sólo
    estará presente en la mitad de casos). La presencia de
    puntos de contacto asegura una correcta continuidad en todo el
    arco dentario, por los elementos que lo forman. Cada diente
    soporta a sus proximales, asegurando la estabilidad de la
    posición de los dientes en sentido horizontal y
    facilitando la transmisión de las fuerzas masticatorias a
    todo el arco. Con respecto a la cantidad de encía adherida
    y la localización del margen protésico se puede
    hacer la siguiente conclusión: si la prótesis es
    subgingival, el ancho de la encía adherida debe ser al
    menos de 3 mm, si se quiere mantener la salud periodontal y
    prevenir la pérdida de inserción; si la
    prótesis es subgingival y hay menos de 3 mm de
    encía adherida, se producirá inflamación
    gingival; si la prótesis es supragingival, no es necesario
    disponer de esos 3 mm ya que no habrá inflamación
    gingival sea cual sea el grosor de la banda de encía
    adherida. Además, cuando la encía adherida es fina
    las terminaciones subgingivales producen retracción
    más rápida de la encia, y en caso de que la misma
    sea mas gruesa se retardará la recesión gingival,
    ya que la inflamación quedará confinada a nivel del
    surco.

    Con respecto a los cambios microbianos se puede decir:
    cuando la localización del margen es subgingival y se
    retiene la placa, se produce un cambio en la flora microbiana,
    pasando a un predominio de gérmenes anaerobios gram
    negativos, que son potencialmente periodontopatógenos.
    Este cambio produce una posterior pérdida de
    inserción que se desarrolla lentamente y será
    detectada clínicamente en un periodo de 1 a 3 años.
    Sin embargo, si los márgenes son clínicamente
    aceptables y se sitúan a nivel subgingival, no se produce
    cambios en la microflora subgingival.

    Los principios de preparación de la corona son
    los siguientes: reducción del diente, preparación y
    ubicación del margen gingival, preparación de
    elementos para aumentar resistencia y retención. Los
    requisitos indispensables para realizar la corona son la correcta
    preparación dentaria, confección de los modelos y
    su calidad, uso de los materiales adecuados, evaluación
    pre-operatoria, salud endo – periodontal, el registro y montaje
    en articulador, realización de provisorios, correcto
    funcionamiento y estética, correcto uso de materiales de
    impresión y la técnica correcta de su
    utilización y cementación de la
    prótesis.

    Para realizar una correcta preparación hay que
    seguir los pasos y empezar con la preparación adecuada de
    las guías de profundidad, preparación inicial y
    corrección de partes desventajosas, preparar los elementos
    de retención, y realización de la
    preparación final. Durante la preparación hay que
    controlar la profundidad de preparación, y
    ubicación de los márgenes gingivales. Es muy
    importante terminar un paso antes de empezar el otro.
    Además hay que tener en cuenta los principios de
    preparación: paralelismo, conicidad, reducción de
    partes desventajosas. Cada paso se realiza con una piedra de
    diamante determinada a una velocidad adecuada y con
    refrigeramiento con agua en spray.

    Las guías de profundidad se realizan con piedras
    cilíndrica, rueda o con redonda. Desgaste inicial se
    realiza con piedra cilíndrica o troncocónica con
    punta redonda activa. La reducción del proximal se empieza
    con una piedra de diamante del diámetro reducido,
    posteriormente aumentando su diámetro, asegurando espacio
    suficiente para producir un contacto proximal, entre la
    prótesis y la corona del diente vecino. Chamfer u hombro
    redondeado se realizan con las piedras troncocónica o
    cilíndrica con extremos redondeados o con las piedras
    especialmente diseñadas para tal fin. Para las coronas de
    porcelana, debido a las propiedades
    físico-mecánicas del material se realizan las
    terminaciones en hombro recto o chamfer redondeado, ambas sin
    biseles. No se usan las piedras redondas en las preparaciones
    finales. Además hay que usar diferentes granos de diamante
    de los más grandes a los más finos. Cuando la
    preparación básica está completa, hay que
    verificar el camino de inserción y afilamiento.

    En las preparaciones del sector anterior es muy
    importante tener en cuenta los conocimientos anatómicos, y
    diferentes biotipos humanos. Usando los provisorios se puede
    confirmar los espacios y chequear el tallado dentario.
    También hay que mencionar que los dientes anteriores
    tienen ciertas pautas que pueden ser corregidos como por ejemplo
    proporción, tamaño, forma, alineación
    tridimensional, altura funcional, ángulo de
    desoclusión, punto de acoplamiento.

    La relación entre la localización del
    margen protésico y el estado de
    salud periodontal es clara, por lo tanto hay que decidir si los
    márgenes serán supra, yuxta o subgingivales. Esta
    decisión no es arbitraria y se basa en una serie de
    factores de origen biológico y estructural que tienen
    mucha influencia sobre la ubicación de los márgenes
    gingivales de la prótesis.

    Lo mejor para el cuidado de los tejidos gingivales es
    poner el margen supra-gingival. A veces estética requiere
    un margen subgingival y en estas situaciones debe extenderse de
    0.5 a 1 mm, pero no más de la mitad de la profundidad de
    bolsa gingival, que asegura la atadura epitelial.

    En caso de que los márgenes estén ubicados
    muy subgingivalmente es aconsejable realizar una cirugía
    de alargue de corona clínica para facilitar las
    impresiones y tener un mejor acceso. La localización del
    margen de una restauración depende mucho de varios
    factores, los más importantes son: estética,
    necesidad de retención adicional para la
    restauración, grado de higiene bucal personal,
    susceptibilidad del individuo a la caries, susceptibilidad del
    margen gingival a los agentes irritantes, características
    morfológicas de la encía marginal, grado de
    retención gingival. Estos factores suelen ser
    independientes, por lo que deberán ser considerados en
    cada individuo antes de llegar a una decisión. La
    colocación supragingival pone al epitelio del surco
    gingival en contacto con material de obturación, lo que
    puede provocar inflamación etc.

    Existen casos en donde las indicaciones para colocar los
    márgenes subgingivales son evidentes. En los segmentos
    anteriores de la boca, las coronas deberán terminar
    subgingivalmente por motivos estéticos En el caso de los
    dientes anteriores, donde las exigencias estéticas son
    mayores, se utilizarán márgenes subgingivales
    siempre que sea posible y en el caso contrario márgenes
    yuxtagingivales. Cuando se trate de una prótesis fija
    convencional en el sector posterior, donde la estética no
    sea un factor relevante en el tratamiento, se dejarán
    márgenes yuxta o supragingivales. La conservación
    de la estructura dentaria ayuda a mantener la vitalidad, reduce
    sensibilidad postoperatoria, mantiene la salud gingival, siempre
    y cuando se cumplan los siguientes principios: es fundamental
    respetar el espacio biológico y mantenerlo, los
    márgenes de la preparación no deben situarse nunca
    a menos de 2,5 mm de la cresta ósea, el ancho de la
    encía adherida debe ser al menos de 3 mm, si se quiere
    mantener la salud periodontal y prevenir la pérdida de
    inserción, preferiblemente la encía no debe ser
    fina, los materiales en contacto con la encía deben estar
    extremadamente bien pulidos, en caso contrario retendrán
    placa bacteriana con facilidad, las coronas deben evitar ser
    sobrecontorneadas ya que aumenta la retención de placa, el
    paciente debe tener una buena higiene bucal, la armonía
    dentaria tiene una gran relación con la anatomía
    dentaria, ya que las preparaciones deben tener la estructura
    anatómica y contener todas las concavidades y convexidades
    que presentan en distintas áreas.

    Cuando se realiza una prótesis de porcelana hay
    que tener en cuenta los siguientes puntos: limite de la
    preparación, contorno marginal, contorno coronario, punto
    de contacto, troneras, ponticos. La altura de la corona dentaria
    debe relacionarse con la posición del labio inferior, ya
    que su reborde debe contactar con el mismo en la posición
    de reposo. La inclinación de la corona esta relacionado
    con la trayectoria condilea, y ángulo de
    desoclusión.

    En el plano horizontal: la alineación de todos
    los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las
    puntas cuspideas vestibulares de los cuadrantes posteriores y la
    forma en si que adopta este sector anterior con la tonicidad de
    los tejidos blandos.

    Una buena impresión es un punto de éxito
    en la producción de la corona, ya que con ajuste marginal
    inadecuado puede ser producido por una mala impresión. Los
    tejidos gingivales que rodean las preparaciones dentarias para
    recubrimientos periféricos totales requieren la
    atención especial ya que son frágiles y vulnerables
    ante la agresión mecánica por lo tanto es
    importante realizar una preparación atraumatica, y el
    remanente dentario debe tener la superficie radicular libre de
    placa bacteriana y resultados de tallado, encía sana sin
    sangrado.

    La impresión debe ocasionar el menor traumatismo
    posible sobre los tejidos durante el procedimiento clínico
    de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de
    los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como
    vertical, para alojar y mantener estable el material de
    impresión.

    Los materiales cementantes juegan un papel importante en
    el sellado, relleno de los espacios entre la preparación
    dentaria y la restauración así como en la
    retención de la misma. Los agentes cementantes presentan
    una serie de cualidades biológicas y
    físico-mecánicas que permite reconocer cuales son
    bondades y limitaciones y de acuerdo a cada caso clínico.
    Los materiales que estén en contacto directo con la
    encía deben presentar una superficie extremadamente pulida
    y sin irregularidades, con el fin de evitar la acumulación
    de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación
    gingival. Para la cementación de la prótesis de
    porcelana pura están indicados los agentes a base de
    resina, de curado dual, usando una técnica adecuada de
    tratamiento de la superficie de dentina y esmalte, uso de la
    técnica de grabado ácido y agentes de
    adhesión. Su capa debe ser uniforme y fina que produce
    menor contracción del material, y por lo que estos
    materiales presentan menor grado de filtración marginal,
    que por supuesto aumenta el tiempo de existencia de la
    prótesis en la boca y éxito del mismo.

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    Datos del autor:

    Féliks Zvershkhanovskyy

    Estudios:

    Facultad de medicina,
    titulo medico clínico (1997)

    Escuela de odontología de la facultad Argentina
    J. F. Kennedy egresado en el año 2003

    Categoría: salud

    Trabajo final para obtener el titulo de
    odontólogo

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