- Evaluación del
carácter redistributivo de los gastos de salud entre
departamentos - Distribución
del subsidio público de salud por
quintiles - Visión
global del diagnóstico - Estrategia de
focalización del gasto público en
salud - El sistema de
cuentas nacionales - Gastos y costos
en salud - Análisis
del financiamiento del sector salud y las cuentas
satélites - Cuentas
satélites de salud 1995 - Análisis
de resultados - Fuentes de
información - Subsector
público - Subsector
privado - Bibliografía
Si das la voz ¡adelante!, tienes que aclarar en
qué dirección hay que ir. No ves que si no lo
haces y simplemente gritas
esa palabra a un monje y a un revolucionario, ellos
irán en direcciones exactamente opuestas.
(Anton Chekhov)
Uno de los retos actuales en el campo de la teoría
y práctica de la salud
pública es el de responder a las grandes
transformaciones que se presentan en el sector de la salud: la transición
demográfica y epidemiológica, los avances en la
investigación y desarrollo
tecnológico, la discusión en torno al papel
del Estado y del
sector privado bajo un concepto de
eficiencia
económica, la búsqueda alternativa de un desarrollo
humano sostenible en medio del contexto de globalización económica en el que
vivimos, conducen a la reformulación de los sistemas de salud
y de las explicaciones teóricas que permitan una adecuada
solución de los problemas e
intervenciones en el sector.
Lo anterior ha llevado a establecer una relación
entre salud y economía a
través de la elaboración de una disciplina
específica, la economía de la salud, que
aplica las teorías, conceptos y técnicas
del análisis económico al de la salud,
considerando, a la vez, las particularidades del bien salud. La
construcción de la economía de la
salud se inicia en los países desarrollados en la
década de los cincuenta del siglo pasado y la
preocupación por esta temática es reciente en el
país.
La Organización Panamericana de la Salud
también se convirtió en pionera de las investigaciones
peruanas al desarrollar el proyecto Gasto
y Financiamiento
del Sector Salud: Perú
Cabe destacar también la formación de la
"Red
Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud"
promovida por la
Organización Panamericana de la Salud en conjunto con
otras agencia internacionales, para impulsar en el sector salud
la incorporación del análisis
económico-financiero, no sólo en el país
sino en el conjunto de la región
latinoamericana.
El Ministerio de Salud (MINSA) en los últimos
años ha realizado esfuerzos significativos para contar con
información respecto a la estructura,
distribución y evolución del gasto de salud en el
país.
Como resultado se han realizado los estudios
"Análisis de Costos de los
Servicios de
Salud 1994" y "Análisis de la Demanda de los
Servicios de Salud 1995", desarrollados por el Centro de
Investigación de la Universidad del
Pacífico, "Análisis del Gasto
Público en Salud 1994" (efectuado por MACROCONSULT
S.A.), "Análisis del Financia miento del Sector Salud
1992-1995" (realizado por el Consorcio
ESAN/AUPHA/SERVERS/FUNSALUD) y la "Revisión y
actualización del financiamiento del sector salud
1995-1996", realizada en 1997 auspiciada por el Proyecto
"Generación de Capacidades en el Ministerio de
Salud-Perú" y financiada por Overseas Development
Administration (ODA).
En 1998, la propuesta del MINSA fue proceder al diseño
y estimación de una Cuenta Satélite de Salud que
permita reagrupar un conjunto de transacciones actualmente
dispersas en varios sectores productivos y sociales, en un
sistema
integrador como es el Sistema de Cuentas
Nacionales, para lograr dar consistencia y continuidad a las
estadísticas económico-financieras
integrándolas a las estadísticas de producción del sector.
En ese sentido, el Programa de
Fortalecimiento de Servicios de Salud, consideró en el
Plan Operativo
de Reestructuración Sectorial para este año, el
diseño del Sistema de Cuentas Nacionales en
Salud.
Este instrumento servirá como insumo para la
definición de políticas
de salud y para evaluar el impacto de la política
económica en este sector. La implementación de las
Cuentas Satélites
de Salud, permite identificar las necesidades de
información para mejorar y ampliar progresivamente el
sistema.
El sistema satélite inicial se basa en las
características de la situación actual y en la
disponibilidad de información existente, además,
trata de responder a las necesidades analíticas del
sector. Sin embargo, es suficientemente flexible para adecuarse a
los cambios en la organización de los servicios de salud
producto del
proceso de
reforma.
Durante el periodo de implementación de las
cuentas satélites se programaron reuniones semanales con
funcionarios de la Oficina de
Planeamiento y
la Oficina de Estadística del MINSA, con la finalidad de
que participen en la conceptualización, desarrollo
metodológico y estimación de las Cuentas
Satélites de la Salud, para que una vez finalizada la
consultoría y obtenidos los productos,
la estimación de las Cuentas sean un trabajo
corriente del MINSA. Sin embargo la participación ha sido
limitada a reuniones informativas.
Las cuentas satélites tienen como año base
1995, debido a que este año es representativo de las
condiciones "normales" de la economía del país
así como del sector salud, además se ha contado con
mayor cantidad y calidad de
información como se detalla en el capítulo de
fuentes de
información, implicando una estimación
exhaustiva y muy detallada.
Según la Ley General De
Salud Del Perú (LEY 26842), dado el 15 de julio de 1997,
en el VIII capítulo del Título Preliminar
dice:
"El financiamiento del Estado se orienta preferentemente
a las acciones de
salud pública y a subsidiar total o parcialmente la
atención médica a las poblaciones de
menores recursos, que no
gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones
de salud, público o privado".
La República del Perú cuenta con un
gobierno
unitario, representativo y descentralizado, organizado de acuerdo
al principio de separación de poderes. El país
está dividido en 26 regiones, 192 provincias y 1.784
distritos. De acuerdo a su Constitución tiene un gobierno
descentralizado, los municipios (Provinciales y distritales)
disponen de cierta autonomía política,
económica y administrativa para realizar planes de
desarrollo en la ejecución de los asuntos de su competencia, y se
dispone de la Ley Marco de Descentralización (Ley
N° 26922). Graves dificultades políticas tanto
previas como posteriores al cambio de
gobierno de julio del año 2000, dieron lugar a que el
Congreso removiera en noviembre del 2000 al presidente anterior e
instaurara un Gobierno Constitucional de Transición. Las
elecciones generales se realizaron el 8 de abril del 2001 y el
cambio de gobierno tuvo lugar a fines de julio.
El Sistema de Servicios de Salud es fragmentado y en
él participan dos subsectores: el público y el no
público. El primero de ellos contaba en 1999 con 6.687
establecimientos de salud (89% del total nacional) y está
conformado por el Ministerio de Salud (MINSA) con 6.208
establecimientos, el Seguro Social
de
Salud EsSALUD (ex IPSS) con 321 establecimientos y las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional con
158 establecimientos de salud. Ese mismo año el subsector
no público contaba con el 11% restante de los
establecimientos de salud. Según la Encuesta
Nacional de Niveles de Vida de 1997 sólo el 23,5% de la
población contaba con seguro
médico, predominantemente con la seguridad
social. En el año 2000, del 100% de personas que
declararon síntomas de enfermedad/accidente y consideraban
necesario consultar, e1 31 % no logró acceder a los
servicios de salud, fundamentalmente por falta de recursos
económicos y el 8% sólo lo hizo a servicios no
institucionales cómo son la consulta en farmacia y la
visita al curandero. De esa manera, solo el 69% accedió a
consulta brindada por un profesional de la salud.
Desde el punto de vista funcional el MINSA
desempeña el papel rector dentro del Sector y se encarga
de emitir los lineamientos de política así como las
normas y
procedimientos
técnicos para regular la actividad sectorial. La coordinación entre las instituciones
del sector es limitada, debido a la carencia de
instancias permanentes de concertación. El
Gobierno de Transición instaló un Comité
Consultivo con el objeto de asesorar al Ministro de Salud en
aspectos críticos de Política Sectorial. Las
instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de
atención; sin embargo, los mecanismos de referencia y
contrarreferencia aún son deficientes. El modelo de
atención incluye acciones de salud individual y colectiva,
las cuales se encuentran en revisión con el fin de
adaptarlas a los requerimientos del nuevo marco legal determinado
por la Ley General de Salud (LGS) y la Ley de
Modernización de la Seguridad Social
en Salud (LMSS) promulgadas en 1997.
En 1998, el financiamiento del Sistema llegó de
las siguientes fuentes:
gobierno, 25%; hogares, 38%; empresas, 35% y
fondos externos, 2%. Ese año el gasto global en salud fue
equivalente al 4% del PBI y el gasto per cápita en salud
fue de US$ 99.
La Reforma del Sector de la Salud (RS) puesta en marcha
por el gobierno anterior, contaba con principios
orientadores basados en los "Lineamientos de Política
Sectorial 1995 – 2000" y en un nuevo marco
legal.
La agenda de trabajo mantuvo diversos énfasis: la
recuperación de la capacidad resolutiva del primer nivel
de atención mediante el incremento del gasto
público social; la reforma de la seguridad social abriendo
el primer nivel de atención a la prestación
privada; el desarrollo de programas que
garantizan la
atención a grupos
vulnerables focalizados como el seguro escolar y el seguro
materno infantil (todavía en etapa piloto) y cierta
participación comunitaria en la gestión
de establecimientos de primer nivel de atención mediante
los Comités Locales de Administración en Salud (CLAS). Aunque el
tema de la reestructuración institucional fue planteado en
la agenda, este no prosperó. Pese a los problemas que
presenta en su conjunto el sistema de salud, durante los
últimos seis años hubo un incremento de la
cobertura institucional de atención del 32,2% (1994), al
43,5% (1997) y al 49,3% (2000) del total de personas con
síntomas de enfermedad y/o accidente. De esta cobertura
institucional, el MINSA aumentó su participación
del 16,3% (1994) al 25% (1997) y al 29,5 (2000) de los enfermos
gracias al incremento de los recursos asignados al primer nivel
de atención.
2.- EVALUACIÓN DEL CARÁCTER REDISTRIBUTIVO DE LOS GASTOS DE SALUD
ENTRE DEPARTAMENTOS
Existe evidencia previa para el Perú en el
sentido que hay fuertes variaciones en los gastos entre
departamentos (ANSSA 1986). Aunque parte de esto puede deberse,
en el caso de salud, a diferente composición del tipo de
atenciones -por ejemplo, a que en Lima hay mayor
proporción de internamientos que son más caros-,
probablemente existe adicionalmente un diferencial entre regiones
incluso para el mismo tipo de atenciones.
El presente trabajo busca aproximarse al problema
señalado mediante un análisis de la
distribución del gasto público en salud entre las
distintas regiones del país. Para realizar este
análisis, hemos utilizado dos indicadores
básicos.
El primero es el gasto por no asegurado.
Esta variable refleja la cantidad gastada por el Ministerio de
Salud, en cada una de las personas que se supone conforma la
población objetivo. Como
se puede apreciar, ello indica que estamos suponiendo: que los
asegurados no forman parte de la población objetivo, por
tener un mecanismo alternativo de mejor calidad de
atención en salud-, que toda la población demanda
los mismos gastos, lo que debe contrapesarse con las diferentes
estructuras
etáreas existentes -las demandas de niños,
mujeres y ancianos son mayores- y con los diferentes perfiles
epidemiológicos existentes -los costos de tratamiento de
una tuberculosis son
mayores a los de otras enfermedades-.
El segundo indicador utilizado busca resolver los
problemas generados por los supuestos de considerar a toda la
población por igual dentro del cálculo
del gasto per cápita. Dada la dificultad de considerar
estos aspectos, dadas las múltiples variables a
considerar y las dificultades de información existentes,
se ha optado por construir un indicador que busca resumir estas
variables, y que hemos llamado "Índice de
Necesidades de Salud"
Este índice ha sido calculado considerando las
siguientes variables:
1. Tasa de mortalidad infantil.
2. Tasa de desnutrición crónica entre los
niños de 6 a 9 años del 1er. grado de
primaria.
3. Porcentaje de hogares sin desagüe.
4. Porcentaje de mujeres mayores de 15 años
analfabetas.
5. Porcentaje de mujeres de 30 a 49 años con 4 o
más hijos.
6. Índice de Necesidades Básicas
Insatisfechas (NBI).
La tasa de mortalidad infantil se consideró por
ser una variable directamente relacionada al estado de salud de
una población que es prioridad, como son los
niños.
La tasa de desnutrición crónica refleja el
problema de salud más grave de los niños, dado que
cerca de la mitad de los niños del país tienen esta
deficiencia. Además, es reconocido que la
desnutrición crónica eleva sustancialmente el
riesgo de
morbi-mortalidad.
Los hogares sin desagüe son hogares que tienen un
mayor riesgo de contagio por razones de salubridad.
La educación de la madre
es comprobadamente un factor de primera importancia en el estado de
salud del niño y del hogar, debido a que influye en las
prácticas de higiene, de
alimentación y de cuidado de la salud en
general. La tasa de analfabetismo
femenino refleja una carencia aguda al respecto y refleja los
niveles educativos de las madres.
La variable de mujeres con 4 o más hijos refleja
dos problemas de salud: insuficiente acceso a programas de
planificación familiar, y un mayor riesgo
de morbi-mortalidad de los niños.
El índice de necesidades básicas
insatisfechas es un índice resumen de la situación
de carencias de la población, que se asocia estrechamente
tanto al estado de salud de la población como a las
posibilidades de acceso a servicios privados de salud. Las
necesidades básicas insatisfechas consideradas son las
siguientes:
– inasistencia escolar de menores.
– viviendas con características físicas
inadecuadas.
– hacinamiento.
– viviendas sin desagüe.
– elevada tasa de dependencia
económica.
Como se puede observar, el índice así
construido busca representar una síntesis
de los problemas de ingresos y de
salud de la población; en otras palabras, considerar tanto
las dificultades de pago como las mayores necesidades debidas a
la mayor morbi-mortalidad.
En el Cuadro No.1 se pueden ver los datos que sirven
de base para el cálculo del Índice de Necesidades
de Salud; se observa ahí que entre los departamentos las
diferencias son bastante consistentes entre todos los indicadores
utilizados; por ejemplo, tomando nuevamente el ejemplo de
Huancavelica y Callao, la relación entre sus tasas de
mortalidad infantil es de 4,5 a 1, similar a las diferencias en
el INS.
Por otro lado, existen propuestas de política que
señalan que no todos los no asegurados deberían
conformar la población objetivo, debiendo excluirse a
quienes tienen capacidad de pago y considerarse dentro del
subsidio público solamente a los pobres. Este problema se
trata de la siguiente manera: en una primera parte se realizan
los cálculos para toda la población no asegurada;
posteriormente se incluye el criterio de considerar como
población objetivo solamente a los no asegurados
pobres.
Es interesante anotar que existe una fuerte
correlación entre el porcentaje de la población que
está asegurada y el nivel de desarrollo -medido por los
índices de necesidades básicas insatisfechas o de
salud – de los departamentos. En efecto, la correlación
entre el porcentaje de la población asegurado y estos
índices es de 0,84 y 0,87 respectivamente.
Cuadro 1. Necesidades de Salud:
Indicadores e Índice Resumen
NECESIDADES DE SALUD: INDICADORES E
ÍNDICE RESUMEN
Para ver la siguiente tabla
seleccionar "Bajar trabajo" del menú superior
El gasto del programa Salud Básica para Todos en
1995 corresponde al 23 por ciento del gasto de las subregiones de
salud. En términos per capita, el gasto total asciende a
casi 51 soles por no asegurado, de los cuales 41 corresponden a
los presupuestos
subregionales y 11 a SBT.
A continuación, el cuadro 3. 2 muestra el
Índice de Necesidades de Salud, pudiéndose observar
que existen diferencias sustanciales entre departamentos; entre
el departamento con mayores
necesidades—Huancavelica—y el que tiene menores
necesidades—Callao—la relación entre los
índices es de 4 a 1.
Dividiendo el gasto total entre la población no
asegurada, se obtiene el gasto por no asegurado. Para 1995,
éste era del orden de 57 soles por no asegurado en
promedio en los departamentos (a nivel nacional, es de 78 soles).
Existen también diferencias muy grandes en el gasto por no
asegurado entre departamentos: llega a un máximo de 148 en
el Callao y un nivel similar en Madre de Dios, mientras que el
mínimo está en Cajamarca con apenas 25 soles por
no
asegurado. Es decir, la diferencia es de 6 a
1.
El análisis de la distribución regional de
estos gastos se ha hecho utilizando gráficos, curvas de Lorenz generalizadas y
estadísticos.
El gráfico 1 muestra que el gasto por persona no
asegurada para los años 1992 a 1995 y el Índice de
Necesidades de Salud. Como se puede observar, existe una
relación inversa entre ambas variables, aumentando el
gasto por no asegurado fuertemente en los 5 o 6 departamentos con
menores necesidades de salud, pero esta relación es
débil dado que existen importantes fluctuaciones en el
gasto per capita no correlacionadas con el INS, en departamentos
de poca población como Pasco y Madre de Dios, o con alta
cobertura de la seguridad social para su desarrollo relativo,
como Pasco, Tacna y Moquegua.
El gráfico 3.2 muestra que el gasto de Salud
Básica para Todos, el programa del Ministerio de Salud
especialmente creado para promover la equidad en el
acceso, no muestra una relación muy clara con el
Índice de Necesidades de Salud. A pesar de la evidencia de
que el gasto por departamentos estaba mal distribuido, este
programa no parece estar claramente orientado a superar ese
problema.
2.1.- Curvas de Lorenz generalizadas
Las curvas de Lorenz generalizadas son curvas que
muestran que porcentaje del gasto en salud se acumula en el x por
ciento de la población con más necesidades de
salud. Por ejemplo, se encuentra que en los 8 departamentos con
mayores necesidades de salud (Huancavelica, Apurímac,
Ayacucho, Cusco, Huánuco, Puno, Cajamarca, y Pasco) se
encuentra casi el 30 por ciento de la población no
asegurada, pero reciben solamente el 20 por ciento del gasto
público en salud. La curva de Lorenz generalizada muestra,
para cada nivel de población acumulada, el gasto en salud
que se destina a ella. La línea diagonal es la
línea de la igualdad, que
representa el caso en el cual todos los departamentos reciben el
mismo gasto por no asegurado.
El gráfico 3.3 muestra esta curva para el gasto
público total en salud entre 1992 y 1995. Se puede
apreciar que para todos los años, los departamentos con
mayores necesidades de salud reciben una proporción del
gasto menor que la que representa su población no
asegurada. En otras palabras, reciben un gasto por no asegurado
menor al promedio. Al mismo tiempo, Lima y
Callao tienen una proporción del gasto muy superior a la
que representa su población no asegurada, y sesgan la
curva hacia abajo. El hecho que la curva se encuentre en el
triángulo
inferior derecho es indicativo de un gasto
redistributivamente regresivo, es decir, que se concentra
más en los más ricos (menos
necesitados).
No se aprecian grandes cambios entre los diversos
años. A pesar de la introducción del programa de Salud
Básica para Todos, no hay grandes cambios globales en la
distribución departamental del gasto público en
salud. Las curvas son muy similares entre 1992, 1994 y
1995.
El Programa Salud Básica para Todos un efecto
redistributivo: mientras los 8 departamentos más
necesitados reciben sólo el 16 por ciento del gasto de los
presupuestos regionales, reciben el 37 por ciento del gasto de
Salud Básica para Todos. A pesar de ello, la menor
importancia de este último hace que en la suma, estos
departamentos, que deberían ser relativamente más
favorecidos—dada su mayor pobreza y
necesidad en salud—son relativamente desfavorecidos. Ello
se aprecia en la forma de la curva de Lorenz, que se encuentra en
el triángulo superior izquierdo (ver gráfico 3.4).
Sin embargo, el hecho que la curva no está muy lejos de la
línea de equidad, indica que la preferencia por los
más necesitados no es muy marcada.
La distribución de los presupuestos regionales
muestra un empeoramiento entre 1992 y 1995, aunque mejora de 1993
a 1994 (ver gráfico 3.5). Es este empeoramiento el que
contrarresta los gastos del programa Salud Básica para
Todos en 1994 y 1995, y hace que la distribución de los
gastos totales sean similares entre 1992 y 1995. Los esfuerzos
del programa especialmente creado
para promover la equidad se ven eliminados por una
distribución de los presupuestos regionales, realizada por
el Ministerio de Economía, que agrava la
situación.
2.2.- Coeficiente de Correlación simple y
seudo-Ginis
Para obtener medidas estadísticas resumidas de la
distribución de los gastos de salud por departamentos se
ha recurrido a los coeficientes de correlación y a los
seudo-Ginis.
Los coeficientes de correlación indican
qué tan estrecha es la relación entre dos
variables. Como se pude observar en el cuadro 3.3, estas medidas
de correlación son negativas, fuertes y
estadísticamente significativas entre el Índice de
necesidades de salud y el gasto por no asegurado.
Es decir, a mayor las necesidades de salud, menor el
gasto por no asegurado. Ello revela la profunda desviación
existente en la distribución de los recursos respecto de
los criterios de equidad, dado que los que menos necesitan
reciben más.
En relación al Programa Salud Básica para
Todos, se encuentra una correlación positiva pero baja y
estadísticamente no significativa con el índice de
necesidades de salud, lo que revela lo errático de su
carácter redistributivo.
Los seudo-Ginis o coeficientes de concentración
son una medida resumida que se obtienen a partir de las curvas de
Lorenz generalizada. Estos coeficientes son análogos al
coeficiente de Gini que mide la desigualdad de los
ingresos.
En términos gráficos, los seudo-Ginis o
coeficientes de concentración se calculan como el
área que se encuentra entre la línea de la igualdad
y la curva de Lorenz generalizada.2 Si la curva de Lorenz
generalizada está por encima de la línea de la
igualdad, el coeficiente de concentración es negativo, lo
que indica una progresividad absoluta.
Los coeficientes de concentración calculados del
gasto de Salud Básica para Todos sobre la población
no asegurada son de -0.15 para 1994 y de -0.13 para 1995,
indicando la mencionada progresividad absoluta de SBT.
Por su parte, los gastos y presupuestos subregionales de
salud muestran coeficientes de concentración positivos, de
entre 0.21 y 0.27, crecientes a los largo del tiempo, lo que
ratifica su regresividad y el hecho que ésta ha ido
aumentando con el tiempo. El gasto total, equivalente a la suma
de los gastos subregionales de salud y las remesas de Salud
Básica muestran un coeficiente de concentración de
0.19 a 0.25, aún regresivo aunque en una proporción
menor a la de los presupuestos subregionales, y contrarrestando
la mayor regresividad de éstos.
2.3.- Análisis considerando solamente a los
pobres
Se ha realizado un análisis considerando no a
toda la población, sino solamente a los no asegurados
pobres. Bajo este enfoque, la pobreza
sería el elemento determinante para la asignación
de los recursos públicos en salud. La equidad
consistiría en asignarle la misma cantidad de fondos a
cada no asegurado pobre, y la pobreza es la variable que
determina el orden de necesidad de fondos de los departamentos.
La justificación radicaría n que los principales
gastos de salud se refieren a atenciones individuales no
meritorias, que sólo deberían entregarse en forma
gratuita a los pobres. La evaluación
de la pobreza se ha realizado considerando como pobres al 60% de
menor ingreso de la población, una justificación
para ello puede encontrarse en el capítulo
VIII.
Los datos básicos se muestran en el cuadro 3.4,
donde se puede apreciar que existe una relación bastante
estrecha entre el índice de necesidades de salud y el
porcentaje de pobreza (de los no asegurados). Algunas excepciones
parecen ser Puno – donde el porcentaje de pobres es muy
elevado mientras el INBS no lo es tanto – y Cusco
–donde sucede lo inverso, alto INBS y relativamente bajo
nivel de pobreza-. Se puede observar también que los
niveles de pobreza entre los no asegurados son muy elevados,
estando en 4 departamentos encima del 90%, y en otros 10 encima
del 80%. El INBS parece ser más variable, mientras que el
porcentaje de pobres se mantiene muy alto en tres cuartas partes
de los departamentos. El coeficiente de correlación entre
ambas variables es de 0,84.
Los cálculos de gasto por cada no asegurado pobre
se muestran en el cuadro 3.5. Se puede observar que se mantienen
diferencias enormes, incluso mayores a las encontradas por el
cálculo que no considera solamente a los pobres, dado que
el porcentaje de pobres es menor en los departamentos con menores
necesidades y mayor gasto en salud. El gasto por no asegurado
pobre
promedio se eleva a 83 soles (sin considerar los gastos
no departamentales).
Pero las diferencias van de 28 soles en Cajamarca a
más de 400 soles en el Callao. Bajo este análisis,
se abren diferencias entre Madre de Dios y Callao, que
tenían gastos por no asegurados muy similares pero cuyos
gastos por no asegurado pobre son muy disímiles. En
general, se observa una mucha mayor concentración relativa
del gasto en Lima y Callao: éstos tienen más del
25% de la población no asegurada, pero solamente el 14% de
la población no asegurada pobre. Los 5 millones de no
asegurados pobres de los departamentos más pobres reciben
200 millones de gasto público en salud, mientras que los 5
millones de pobres que viven en los departamentos más
desarrollados reciben 465 millones de soles.
Un resumen comparativo de las medidas de
distribución se presenta en el cuadro 3.6. Como se puede
observar con mayor claridad con los indicadores resumen, el
análisis considerando la situación de pobreza de
los departamentos muestra una inequidad en la distribución
regional del gasto aún mayor que en el análisis por
INBS. Por ejemplo, el seudo-Gini para los presupuestos regionales
se hace más desigual, pasando de un 0,27 en promedio a un
0,44. Los gastos de Salud Básica para Todos dejan de ser
absolutamente redistributivos, pasando a serlo sólo
relativamente.
Los gráficos 3.6, 7 y 8 muestran las curvas de
Lorenz generalizadas para los presupuestos regionales los gastos
de Salud Básica para todos, y el total de gastos por
departamentos. Se observa que las curvas relativas a los gastos
totales y los presupuestos regionales son más
‘abombadas’, y que la referida a Salud Básica
para todos pasa a estar encima de la línea de igualdad, lo
que revela mayor inequidad.
2.4.- Conclusiones.-
La metodología aplicada consiste en una
adaptación de la metodología de los "mapas sociales"
al sector salud. En ese sentido, parte de considerar que las
diferencias entre departamentos y subregiones de salud son
importantes, y supone que la población al interior de
estos ámbitos es homogénea.
Los resultados obtenidos indican que los gastos del
Programa Salud Básica para Todos son redistributivos,
sucediendo lo contrario con los gastos de las subregiones de
salud. Este último efecto es el que prima, siendo
regresivo el total del gasto en salud por ambas
fuentes.
Ello se obtiene a pesar de que la correlación
entre gastos de SBT por no asegurado y necesidades de salud es
sólo débilmente positiva.
Sin embargo, la progresividad de SBT no alcanza a
revertir la regresividad de los presupuestos subregionales de
salud. Ello se debe a que éstos son mucho más
regresivos, y a que SBT sólo explica una parte minoritaria
del gasto en salud (un 18% de los presupuestos subregionales en
1995). Es probable, además, que los gastos en
atención especializada de la salud se destinen
principalmente a los pobladores de Lima y las grandes ciudades,
lo que haría que el gasto de salud de los pliegos MINSA y
regiones sea más regresivo que lo calculado
aquí.
Algunas limitaciones que la información impone a
la metodología aplicada tienden a sobrevaluar el grado
redistributivo de los gastos de Salud. En efecto, debido a que
probablemente haya más asegurados privados y atenciones
privadas en los departamentos y subregiones con menores
necesidades de salud, éstos tengan realmente una
población potencialmente atendida por el MINSA menor y el
gasto por persona sea mayor. También es probable que los
gastos destinados a atención especializada de la salud se
dediquen más a pacientes de estas zonas. Sin embargo, dada
la reducida magnitud de estos fenómenos—atenciones
privadas y gastos en atención especializada-, ello no
alteraría las conclusiones básicas del
estudio.
Esto podría estar alterando la tendencia
observada. Se ha encontrada que entre 1992 y 1995 la
distribución entre las regiones del gasto en salud no
habría mejorado, a pesar de la aplicación del
programa Salud Básica para Todos, debido a una mayor
regresividad de los presupuestos regionales. Sin embargo,
también se encuentra que la importancia de los gastos en
salud no departamentales se ha reducido, de 32 a 27 por ciento.
Si estos gastos benefician sobretodo a la población
limeña, de menores necesidades en salud, esta
reducción podría estar llevando a una mejor
distribución global del gasto en salud.
Más allá de esta debilidad de la
información, a nivel metodológico se muestra la
importancia de corregir los datos presupuestales buscando
aproximaciones al gasto en salud del período corriente, ya
que se encuentran diferencias significativas en la
evaluación sí se descuentan las
pensiones.
