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3.- Distribuci�n del Subsidio P�blico de Salud
por Quintiles

 

 

3.1.- Metodolog�a

 

Nuestro trabajo se limita a una aproximaci�n a las diferencias
en el acceso a los servicios de salud, y en la distribuci�n del gasto
p�blico corriente en salud entre los distintos estratos sociales. Los
efectos de equilibrio general y de crecimiento end�geno de largo plazo,
as� como los costos financieros impl�citos, han sido dejados de
lado. En ese sentido, este trabajo se inscribe en la l�nea de investigaciones
desarrollada, entre otros, por Selowsky (1979) y Foxley et al (1980) para Latinoam�rica,
y por De Habich (1991) y Rodr�guez (1992) para el Per�.

En este marco, se supone que el gasto p�blico en salud
es una transferencia en especie, susceptible de ser valorizada pecuniariamente,
que es recibida �nica y exclusivamente por los hogares que reciben el
servicio. La evaluaci�n es, por ello, exactamente an�loga a la
que puede realizarse de un programa social como el reparto de alimentos o de
transferencias en efectivo (por ejemplo, pensiones).

La metodolog�a combina el uso de encuestas de hogares,
que ofrecen informaci�n sobre la asistencia a servicios p�blicos
y el consumo por hogares, con la informaci�n presupuestaria correspondiente.
De acuerdo al Banco Mundial (1992), tal es la mejor aproximaci�n a esta
problem�tica.

La informaci�n de los hogares proviene de la Encuesta
Nacional de Hogares sobre Medici�n de Niveles de Vida mayo-julio 1994
(ENNIV 94), llevada a cabo por el Instituto Cu�nto por encargo del Banco
Mundial y el BID, dentro de su proyecto global «Living Standards Measurement
Study». La ENNIV 94 ha comprendido a 3623 hogares, en los cuales hay 18
mil personas que contestan la parte relativa a salud. La muestra es multi-et�pica
y aleatoria.

Las observaciones se han limitado a los «miembros del
hogar», dado que la parte de salud se refiere �nicamente a �stos.
La variable utilizada como aproximaci�n a los niveles de bienestar de
la poblaci�n en la ENNIV 1991 ha sido el consumo per c�pita del
hogar. En general, el uso de variables per c�pita es preferido en la
literatura, debido a la necesidad de ajustar seg�n el diferente tama�o
de los hogares.

Medir a trav�s del consumo y no por el ingreso se justifica
por razones pr�cticas: en diversas oportunidades se ha observado que
muchas familias indican en la encuesta niveles de consumo muy superiores a su
ingreso, sin que eso pueda ser explicado por ahorros anteriores (ver Altimir
1990). Una medici�n de ingresos tiene problemas debido a que en muchos
pa�ses en desarrollo �stos ser�an m�s variables
que el consumo, particularmente de los agricultores, y tambi�n que el
ingreso de los autoempleados es dif�cil de medir.

 

3.2.- Vacunaci�n

Tal como se hab�a comprobado en encuestas anteriores
(ENDES 1991-92), la vacunaci�n ha alcanzado una amplia cobertura a escala
nacional. De los ni�os entre 2 y 5 a�os apenas un 0.6% no tiene
ninguna vacuna mientras un 84% ya tiene todas sus vacunas; este porcentaje va
de 93% en Lima a 69% en la selva rural. Los grupos pobres (quintiles de menor
ingreso) muestran un nivel de vacunaci�n algo menor que los de ingreso
mayor.

 

 

La vacuna antituberculosa (BCG) protege al 98% de los ni�os
entre 1 y 5 a�os. La cobertura es muy alta incluso para los ni�os
entre 1 y 2 a�os. La cobertura es pr�cticamente total en las ciudades
de la costa y sierra (99%); y algo menor pero a�n bastante alta en la
sierra rural y las ciudades de selva, donde alcanza el 97.6%. Es en la selva
rural donde la deficiencia de vacunaci�n es a�n relativamente
importante, con una cobertura de 91%. Existen diferencias en la vacunaci�n
entre estratos de ingreso, pero �stas no son tan marcadas como las diferencias
entre regiones. El quintil m�s bajo tiene una cobertura del 97% de vacunaci�n
antituberculosa.

La vacuna antisarampi�n tiene una cobertura algo menor
(95%) que la BCG, sobretodo entre los ni�os entre 1 y 2 a�os (90%).
En este caso, adem�s la selva rural, tambi�n la costa rural tiene
una tasa de vacunaci�n m�s baja (92%). No existe una clara diferenciaci�n
entre sectores sociales, e incluso el quintil de mayores ingresos muestra la
menor tasa.

La vacuna antipolio cubre con las dosis completas al 85%, pero
apenas 2% no tiene ninguna dosis. La cobertura es muy alta en Lima, y entre
las dem�s regiones es relativamente menor en la sierra y sobretodo en
la selva rural. Tampoco se aprecian claras diferencias entre estratos de ingreso.
Algo similar sucede con la triple�DTP, pero con diferencias entre estratos de
ingreso algo mayores, afectando la falta de vacunaci�n m�s a los
ni�os m�s pobres.

En s�ntesis, la cobertura de vacunaci�n que se
ha logrado es bastante amplia. Las deficiencias se presentan particularmente
agudas en la selva rural. En la sierra rural y en la selva urbana hay deficiencias
en el caso de algunas vacunas. Las diferencias en la cobertura entre estratos
de ingreso no son en general muy importante, sino s�lo para algunas vacunas,
particularmente la antisarampionosa.

Debido a que los hogares de los estratos de menores ingresos
(recu�rdese que nuestro ordenamiento es seg�n ingresos per c�pita)
tienen m�s hijos peque�os, y a la poca diferencia en las tasas
de vacunaci�n por estratos, la distribuci�n de las vacunas es
ampliamente sesgada a favor de los pobres.

El 20% de hogares de menor consumo per c�pita tiene
al 25% de la poblaci�n total y al 37% de los ni�os entre 1 y 5
a�os. Este estrato representa un 36% de las vacunas . El quintil 2 es
22% de la poblaci�n y reciben 24,7% de las vacunas. El quintil de mayores
ingresos es 14.4% de la poblaci�n pero s�lo 8% de los ni�os
entre 1 y 5 a�os, y reciben un 8.2% de las vacunas. Estos niveles son
muy similares para todas las vacunas.

Debido a ello, los coeficientes de concentraci�n de
la vacunaci�n son de alrededor de -0.17 a -0.18, lo que refleja un importante
nivel de progresividad para una pol�tica social de alcance universal
(no focalizada). La Curva de Lorenz generalizada est� por encima de la
l�nea de equidad.

De acuerdo a nuestra terminolog�a, esto indica que la
vacunaci�n es progresiva en t�rminos absolutos: los hogares m�s
pobres reciben m�s.

Debe recordarse que la informaci�n no permite desagregar
donde se realiz� la vacunaci�n. Existe un porcentaje, presumiblemente
peque�o, que se vacuna de manera privada y que corresponder�a
fundamentalmente a los estratos de mayor ingreso, por lo cual probablemente
la vacunaci�n por parte de las instituciones p�blicas sea a�n
m�s progresiva de lo anteriormente se�alado.

 

3.3.- Atenci�n de Madres Gestantes

 

S�lo un 56% de las mujeres embarazadas ha tenido alg�n
control prenatal. Este porcentaje es mucho mayor en Lima y la costa y sierra
urbanas, algo menor en la selva urbana, y bastante menor en las zonas rurales:
s�lo 27% en la sierra rural.

Las diferencias entre los quintiles son bastante importantes,
con un 46% en el quintil 1 y un 81% en el quintil 5, de embarazadas que tienen
alg�n control. Estas diferencias son similares a las existentes entre
regiones (ver Cuadro 4.2).

Considerando el n�mero de controles por mes, en Lima
este es de 0.65, mientras que en las zonas rurales se encuentra entre 0.1 y
0.2 y en las ciudades fuera de Lima, entre 0.3 y 0.4.

Por quintiles, se encuentra que los grupos pobres (quintiles
1 y 2) tienen menos de la cuarta parte de controles que el quintil 5.

La gran mayor�a de controles se realiza en instalaciones
de salud p�blica�aunque la encuesta no permite diferenciar entre MINSA
e IPSS. Casi la mitad de los controles prenatales se realiza en hospitales,
y un 30% en puestos.

Si la distribuci�n de la atenci�n en hospitales
entre MINSA e IPSS fuera igual a la de las consultas en hospitales, un 17% de
los controles prenatales se har�a en el IPSS y un 62% en el MINSA. Un
21% de los controles pre-natales son privados. Este porcentaje es probablemente
menor que el de las consultas debido a que en este caso es menos preferible
una consulta «informal» como la que se puede hacer a un farmac�utico.

Los controles pre-natales privados representan un porcentaje
elevado en Lima (el 37%), as� como en los quintiles 4 (33%) y 5 (52%).
Pr�cticamente no hay controles pre-natales privados en los grupos pobres.

Considerando solamente los controles p�blicos, en el
quintil 5 hay mucho m�s controles p�blicos por embarazo (0.26)
que en el quintil 1 (0.12): el mucho mayor control en general (sin distinguir
entre p�blicos y privados) compensa el hecho de que apenas la mitad de
�stos se realice en establecimientos de salud p�blica.

Una mayor proporci�n de los controles pre-natales p�blicos
corresponde a los grupos m�s pobres (quintil 1) y medios y altos (quintiles
4 y 5). El relativamente alto porcentaje correspondiente al quintil 1 se debe
a que en este estrato hay un n�mero mucho mayor de mujeres embarazadas,
lo que sin duda guarda relaci�n con los problemas de conocimiento y acceso
a m�todos anticonceptivos.

As�, en el quintil 1 el mayor n�mero de embarazos
es el que lleva a que tengan un n�mero relativamente alto de controles
respecto de otros estratos, aunque el porcentaje que se controla y el n�mero
de veces que va a un control es menor. En los estratos altos es el mayor promedio
de controles por embarazo el que influye decisivamente.

 

3.4.- Consultas

 

La poblaci�n tiene un mayor porcentaje de consultas
en las ciudades fuera de Lima (entre 15% y 17% de personas realiz� consultas),
uno algo menor en Lima (13%) y uno a�n menor en las zonas rurales (entre
10% y 12%). En este caso las diferencias entre estratos de ingreso son mucho
m�s marcadas que entre regiones: mientras que del quintil 1 de menores
ingresos apenas el 8% va a consulta, del quintil 5 el 20% va a consulta (ver
Cuadro 4.3).

Lo mismo sucede en cuanto al n�mero promedio de consultas
realizadas por quienes consultaron, que va de 1.5 en el quintil m�s bajo
a 1.8 en el m�s alto. De esta manera, los pobres consultan en menor proporci�n
y en menos oportunidades. El n�mero total de consultas asciende a m�s
de 5 millones mensuales.

Por ejemplo, un 29% de las mujeres en edad f�rtil del
quintil 1 indicia no conocer m�todos anticonceptivos, porcentaje que
es de entre 2% y 1% en los quintiles 4 y 5.

Un an�lisis m�s preciso, sin embargo, requerir�a
ver las diferencias entre distintos grupos de edad. En la medida que en los
grupos de menor ingreso hay una mayor proporci�n de ni�os peque�os
(menos de 5 a�os) que tienen una prevalencia de enfermedad mucho mayor
(48% vs. 27% entre los 6 y los 60 a�os), esto podr�a ser una de
las causales de la mayor prevalencia de enfermedad en estos estratos.

Estas diferencias son mucho m�s graves si se refieren
al estado de salud de los individuos. La prevalencia de enfermedad no es similar
entre los distintos estratos de ingreso, sino que los pobres considerando las
condiciones m�s negativas del ambiente (piso de tierra, hacinamiento,
dif�cil acceso a agua potable, paredes de estera), educativas y nutricionales.
Mientras que un 32% s�lo 28% lo hizo en el grupo de mayor ingreso 4

Dentro de las personas enfermas, un 64% consult� en
Lima, mientras que en la selva rural apenas el 20% hizo una consulta y en la
sierra rural, s�lo el 15%. Entre los pertenecientes al grupo estuvieron
m�s de 2 d�as en cama o impedidos de trabajar, porcentajes que
para quienes formaban diferencias entre estratos sociales habr�an aumentado
respecto de diez a�os atr�s, ya que en 1985-86 la tasa de consulta
promedio de los enfermos era mayor (28.5%) pero la de los ricos, menor agravado.

Existe tambi�n una importante deficiencia en la atenci�n
(preventiva o no) a los ni�os, mientras se encuentran sanos revierte
particular importancia (ver Francke 1996). El 21% de los ni�os del quintil
m�s pobre consultaron, porcentaje que subi� al 45% en el quintil
de mayores tambi�n hay diferencias regionales muy fuertes, con un 15%
de consultas en la sierra rural, frente a m�s del 50% en la costa urbana,
que tiene el mayor nivel de consultas.

En cuanto a los lugares de consulta, resulta interesante observar
que las consultas privadas son un porcentaje bastante elevado del total (un
38%), y que �ste es m�s alto no solamente en Lima sino tambi�n
en la selva. Esto se debe en parte a la inclusi�n, dentro de las consultas,
a las realizadas a no especialistas, tales como farmac�uticos o curanderos.
Las consultas en farmacias corresponden al 10% del total y al 28% de las consultas
privadas. Las consultas a curanderos responden por un 4% de las consultas privadas.

La cobertura del IPSS, que es de un 21% del total, est�
claramente concentrada en las zonas urbanas, siendo m�s importante en
las ciudades fuera de Lima (del 24% al 34% de las consultas) que en Lima (el
19% de las consultas). En el campo, sobretodo de sierra y selva, su cobertura
es muy baja. Por su parte, el Ministerio de Salud atiende casi un 40% de todas
las consultas, lo que representa unos 2 millones de consultas mensuales o 25
millones de consultas anuales. La mayor parte de �stas corresponde a
centros de salud o puestos, mientras que los hospitales responden por poco menos
de la mitad. En las zonas rurales su presencia es m�s importante.

Los estratos sociales muestran un comportamiento claramente
diferenciado en cu�nto a d�nde se atienden.

Los m�s pobres se atienden en el MINSA en un 60%, porcentaje
que es de s�lo 17% en el estrato de mayores ingresos (ver Cuadro 4. 4).

La consulta al MINSA no era tan diferenciada por estratos en
1985-86, cuando los m�s pobres iban en un 53% y los estratos de altos
ingresos en un 39%.6 Este efecto es similar al encontrado para la educaci�n,
donde se encontr� que entre 1985-86 y 1991 hab�an crecido las
diferencias en la asistencia a colegios p�blicos vs. privados entre estratos
sociales, lo que estar�a asociado a la p�rdida de calidad de los
servicios p�blicos producto del recorte del gasto (Francke 1994). La
diferencia entre estratos encontrada para 1994 es a�n mayor si consideramos
los puestos y centros de salud.

La atenci�n en el IPSS en cambio es claramente ascendente
hasta el quintil 4, nivel hasta el cual va cubriendo la parte de la atenci�n
que deja de atender el MINSA, ya que hasta este estrato Entre el quintil 4 y
el quintil 5, que podr�amos llamar el grupo acomodado de ingresos medios
y altos, la atenci�n privada aumenta porcentaje estable.

La interpretaci�n de estos hechos estilizados es que,
hasta el quintil 4, que son grupos pobres o que se encuentran cerca de la l�nea
de pobreza, las consultas de salud se realizan por calidad; dada la asociaci�n
positiva entre asalariamiento formal e ingresos, esto quiere decir que mayores
ingresos dan mayor acceso al IPSS. El estrato 5 ser�a el �nico
que optar�a,

Respecto del total de enfermos, aquellos que se encuentran
m�s de 3 d�as en cama o impedidos de trabajar consultan relativamente
m�s hospitales del MINSA y menos al IPSS. El porcentaje que hospitales
del IPSS baja de 21% a 16%.

Como resultado de estas tasas y del n�mero de consultas,
la distribuci�n de las consultas es relativa en los hospitales del MINSA,
pr�cticamente neutra en el IPSS y algo regresiva en las instalaciones
de las FF

En el caso de los puestos o centros de salud, los quintiles
1 y 2 representan el 23% y 26% de las consultas, es decir que entre ambos representan
casi la mitad de las mismas. En cambio, el concentraci�n de -0.05.

En el caso de los hospitales del MINSA, el quintil de menor
consumo se ve relativamente mayor concentraci�n corresponde a los quintiles
3 y 4, es decir, la poblaci�n pobre no extrema o ligeramente positivo.

En total, las consultas de salud del MINSA resultan progresivas
en t�rminos absolutos, una mayor proporci�n de las transferencias
se destina a los estratos de menor ingreso. Respecto de 1985-86, hay una mayor
progresividad, ya que reduc�a las diferencias relativas, pero no absolutas.
Esta evoluci�n del gasto p�blico en salud hacia un aumento de
su progresividad tambi�n se encontr� para el gasto p�blico
en educaci�n uso de servicios p�blicos vs. privados debido a la
menor calidad de los primeros.

En el caso del IPSS, los quintiles 1 y 2�pobres�representan
un porcentaje bastante menor corresponden a los quintiles 4 y 5 (34% y 26% respectivamente).
El coeficiente de concentraci�n resulta positivo y alto, de 0.37, casi
similar al Gini del consumo (0.4).

 

3.5.-Internamientos.-

 

Un 0.5% de las personas encuestadas indica haberse internado
en las �ltimas 4 semanas, tambi�n en este caso los establecimientos
del MINSA representan el mayor porcentaje, con un 40% en hospitales y un 8%
en centros de salud. El IPSS tambi�n representa un elevado porcentaje,
del 32%, bastante mayor al que representaba de las consultas (21%). encuestados),
el an�lisis por sectores sociales es m�s limitado.

Una mayor tasa de internamientos en el quintil superior. Considerando
los internamientos como enfermedad que no ha tenido esas consecuencias es poco
probable que hayan requerido internamiento-, las diferencias en el acceso a
este tipo de atenci�n de salud entre estratos sociales

En el quintil 1, de menores ingresos, menos del 7% de los
impedidos 3 o m�s d�as se intern�, porcentaje que se eleva
a m�s del doble (15.6%) para el quintil superior. El porcentaje de internamientos
respecto de los impedidos de trabajar 3 o m�s d�as resulta ser
menor en la sierra rural seguido de la costa urbana, y mayor en la sierra urbana.
(48%), particularmente en los hospitales (40%). Un 32% de los internamientos
se realiza en el IPSS, mientras que apenas un 12% en cl�nicas privadas.
Esto indica una mayor importancia de la en forma privada. La diferencia probablemente
radique en el elevado costo del internamiento en cl�nicas privadas, a
diferencia de las consultas a farmac�uticos, sin costo pero de baja calidad,
que 7

7 La reducida importancia de los centros de salud en los internamientos
se explica porque �stos se limitan a casos de rehidrataci�n y
partos. Los puestos de salud no realizan internamientos.

8 De Habich (1991) enfrenta la misma limitaci�n.

9 En la sierra rural, un elevado porcentaje declara ‘otro’
lugar de internamiento, que probablemente se refiera a puestos (de manera improvisada)
o a locales comunales, de curanderos o casas privadas del farmac�utico,
partera o m�dico.

En efecto, hay una clara preferencia de tipo de establecimientos
por estratos: mientras en el quintil m�s bajo el 86% se interna en un
establecimiento del MINSA (64% hospital, 23% centro de atenci�n privada)
tambi�n es claramente mayor en los estratos de mayor ingreso.

En las zonas rurales de la sierra y selva, los internamientos
en cl�nicas privadas son m�nimas.

La atenci�n de internamientos del MINSA se focaliza
en los estratos m�s pobres. Un 38% de los internados en establecimientos
del MINSA pertenece al quintil 1 (pobres extremos), y m�s del corresponden
en mayor porcentaje al quintil 5 (57.1%), aunque tambi�n hay un fuerte
porcentaje en el quintil 3 (39%). progresivos (coeficiente de -0.185), en mayor
magnitud los de centros de salud (coeficiente -0.280).

 

3.6.- Visi�n global de la distribuci�n del subsidio
por estratos

 

A continuaci�n presentamos una visi�n global
de la distribuci�n del subsidio p�blico en salud y atenciones
discutidas en este cap�tulo.

Como se puede observar internamientos, es decir, que para estas
atenciones los grupos de menores ingresos reciben una consultas en establecimientos
de primer nivel (centros y puestos), estas se concentran en mayor medida en
los quintiles 2 y 3, que corresponden a un estrato medio-bajo, incluyendo a
buena parte.

Para conocer la distribuci�n del gasto total entre estratos,
es necesario conocer cu�nto gasta el estado en cada una de estas atenciones.

Como se puede observar, se mantiene un peso relativamente elevado
del gasto en internamientos, a pesar de que se trata de intervenciones relativamente
menos costo- efectivas, mientras el gasto en atenciones preventivas alcanza
una quinta parte del total. Cabe se�alar, sin embargo, que una posible
raz�n del menor nivel de gasto en atenciones preventivo�promocionales
es precisamente que su costo es relativamente bajo.

El Cuadro 4.8 presenta la distribuci�n total del gasto
por quintiles, considerando la participaci�n que cada tipo de atenci�n
tiene en el presupuesto de los servicios del MINSA.

En este caso, se ha supuesto que el gasto en atenci�n
preventiva de ni�os se distribuye igual que las vacunaciones, y que el
gasto en salud preventiva de mujeres se distribuye igual que la atenci�n
a madres gestantes.10 La distribuci�n del gasto en farmacias debe tomarse
como muy tentativa, dado que no se conocemos efectivamente a qui�nes
se venden los productos a precio subsidiado. Los datos se calcularon suponiendo
que este gasto se distribuye de una manera igual al promedio de los dem�s
tipos de atenciones.

10 Analizando estos supuestos, es probable que las atenciones
a ni�os no se distribuyen tan progresivamente como las vacunaciones,
en las cuales se hace un esfuerzo especial por lograr una cobertura amplia,
realiz�ndose gratuitamente. Por su parte, es probable que las atenciones
de salud preventiva de mujeres no sean tan regresivas como el control de gestantes,
porque en este caso los estratos de mayores ingresos concentran m�s atenciones
porque realizan varios controles, lo que probablemente no suceda o suceda menos
en otro tipo de atenciones. Recu�rdese adem�s que en este caso
la medici�n no es tan exacta porque se incluyen los controles en el IPSS,
lo que tambi�n favorece la regresividad en el c�lculo.

La agregaci�n muestra que el gasto p�blico de
salud tiene una distribuci�n similar a la distribuci�n de la poblaci�n,
por lo que puede describirse como neutra en t�rminos absolutos, aunque
es progresiva en t�rminos relativos a la distribuci�n del consumo.
Se puede observar que son los gastos de internamientos los que tienen mayor
influencia en la progresividad del gasto, tanto por el elevado porcentaje que
se destina a los hogares m�s pobres, como porque representan el rubro
m�s importante de gasto del MINSA.

Debido a que la distribuci�n del gasto en farmacia se
basa en un c�lculo bastante aproximado, se han realizado c�lculos
excluyendo este gasto. Sin embargo, no se observan diferencias significativas.

Se ha aproximado tambi�n este gasto como porcentaje
del consumo privado total de estas familias. Se ha encontrado que para el primer
quintil de la distribuci�n del ingreso, este gasto es del orden del 6
por ciento, bastante significativo, y para el segundo quintil de 3%, tambi�n
bastante importante. A modo de comparaci�n, un estudio sobre la educaci�n
p�blica para 1991 mostr� que el quintil m�s pobre recib�a
un subsidio del orden del 16,6% de su consumo por este concepto.

Sin embargo, el Ministerio de Salud tambi�n realiza
cobros por las distintas atenciones que otorga al p�blico. Como se ha
visto en el cap�tulo anterior, no existen mecanismos que permitan que
la determinaci�n de las tarifas, y de las exoneraciones al cobro de las
mismas, se realicen buscando una mejor focalizaci�n del gasto.

En el Cuadro 4.9 se presenta la distribuci�n de los
cobros realizados por el Ministerio de Salud. Las tarifas indicadas son las
promedio, considerando incluso aquellas que son cero. L�gicamente, la
distribuci�n del pago depende tanto de las tarifas como de la cantidad
de gente que las paga. Tambi�n debe indicarse que en el caso de cobros
por tarifas, debe considerarse que estos son progresivos si los pagos se concentran
entre los grupos de mayores ingresos, a la inversa que con los servicios prestados,
que son progresivos si se concentran en los estratos m�s pobres.

Como se puede observar, las tarifas muestran un cierto perfil
progresivo en el caso de consultas, tanto de hospitales como de centros y puestos.
En el caso de internamientos, no se pude observar un perfil claro; se muestra
un nivel inusualmente bajo en el quintil 4 y uno muy alto en el quintil 5, lo
que podr�a deberse a problemas del tama�o de muestra (hay muy
pocos casos de internamientos). Pero si promediamos estos dos quintiles, encontramos
un valor s�lo ligeramente superior al de los quintiles de menores ingresos.

El valor por compra de las medicinas muestra montos mayores
entre los m�s pobres; esto probablemente se debe a que los grupos con
una mejor situaci�n econ�mica dejar�an de comprar en el
MINSA remedios m�s caros, pensando en que por su inversi�n es
mejor comprar los de marca.

La mayor parte de los cobros que realiza el Ministerio de Salud
son pagados por los estratos de menores ingresos. Esta problem�tica es
particularmente aguda en el caso de los internamientos, que como se vio es tambi�n
el tipo de atenci�n m�s progresiva, es decir, que m�s se
concentra en los m�s pobres. El pago por medicinas expendidas por los
establecimientos del MINSA tambi�n se concentra en elevada proporci�n
entre los pobres, lo cual reflejar�a que, a pesar de sus ventajas en
t�rminos de precio, esta estrategia no hab�a llegado a desplazar
el sistema de distribuci�n de medicinas m�s comercial.

Los pagos por consultas, tanto en hospitales como en centros
y puestos, tienden a concentrase en los quintiles 2 y 3, que podr�amos
considerar medios-bajos desde el punto de vista de la distribuci�n del
ingreso, y que desde el punto de vista de la pobreza pueden categorizarse como
pobres no extremos.

El cuadro 4.10 muestra cu�l es la importancia de los
distintos pagos de los hogares por servicios de salud en el MINSA. Se observa
que para los m�s pobres, que conforman el quintil 1, los pagos por internamientos
son m�s de la mitad de todos sus pagos, seguido de medicinas. Esto muestra
la importancia de revisar los procedimientos relacionados a las exoneraciones
en este tipo de atenciones. La hip�tesis es que este resultado se debe
a que los hogares m�s pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo
a la automedicaci�n, salvo cuando se trata de enfermedades graves que
s� requieren necesariamente atenci�n especializada, en cuyo caso
tienen que internarse.

El otro rubro de gasto que muestra tener gran importancia entre
los pobres es el de medicinas. En este caso, las pocas exoneraciones concedidas,
y el hecho de que posiblemente los remedios expendidos por el MINSA sena visto
como de inferior calidad por la poblaci�n y por algunos m�dicas,
generan este resultado. En el caso de las consultas, una de las razones que
explican que los m�s pobres paguen poco es el hecho de que se atienden
m�s en establecimientos de primer nivel cuyas tarifas son m�s
bajas.

En t�rminos del consumo privado total, los hogares m�s
pobres gastan un 1 y medio por ciento en los establecimientos del MINSA, cifra
relativamente reducida si se compara con el cerca del 50% que los hogares pobres
de Lima, y 70% en las zonas rurales, dedica a la alimentaci�n. El problema
es que esta cifra representa un promedio y, como se sabe, las enfermedades son
sucesos probabil�sticos; una enfermedad puede requerir pagos mucho mayores
a ese porcentaje por un corto periodo de tiempo y luego haber muchos meses en
los cuales el hogar no tiene que realizar ning�n pago por este concepto.

Por otro lado, esta cifra debe contrastarse con el 6 por ciento
de su consumo que representa el valor calculado de los servicios recibidos (ver
cuadro 4.17). El cuadro 4.11 muestra la distribuci�n del subsidio neto
por cada tipo de atenci�n del MINSA. En casi todos los casos, la distribuci�n
del subsidio es similar a la distribuci�n del gasto, lo que se debe a
que los cobros no son un porcentaje muy elevado de los gastos. En el caso de
las consultas hospitalarias, los pagos se distribuyen de una manera m�s
regresiva que los gastos, lo que agrava la ya regresiva distribuci�n
de las atenciones. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que el supuesto del
c�lculo de la distribuci�n de los gastos p�blicos es que
todas las consultas son similares, supuesto requerido por la calidad de la informaci�n
de que se dispone. Es probable, sin embargo, que los hogares m�s pobres
solamente consulten en casos de enfermedades m�s graves, por lo cual
tendr�an que pagar montos m�s elevados (se ha constatado que muchos
hospitales hacen diferenciaci�n entre los cobros por consultas especializadas
y los de medicina general).

En el caso de las consultas de centros y puestos, sin embargo,
se observa que los cobros tienen una distribuci�n progresiva, donde los
quintiles 1 y 2 pagan un porcentaje menor al de las atenciones que perciben.
Esto hace que el subsidio alcance un poco m�s al quintil 1, manteni�ndose
concentrando en los quintiles 2 y 3.

Finalmente, en el caso de los internamientos, aunque los pagos
se concentran en el primer quintil, lo hacen en menor proporci�n que
las atenciones. Esto mejora la progresividad del subsidio, aunque nuevamente
debe tomarse las cifras con cuidado dado el supuesto de atenciones homog�neas.

El cuadro 4.12 muestra un resumen de la distribuci�n
del subsidio, incluyendo las medicinas y sin incluirlas (esto se ha realizado,
como se ha se�alado, por la debilidad del c�lculo de la distribuci�n
del gasto en medicinas).

Como se puede apreciar, no existen mayores discrepancias entre
ambos c�lculos. Tal como hab�amos analizado anteriormente, el
gasto se distribuye de una manera similar a la poblaci�n, ligeramente
progresiva en t�rminos absolutos.

Las tarifas como proporci�n de los gastos no muestra
un patr�n claro. Hay un nivel elevado en el quintil 2 y uno particularmente
bajo en el quintil 4. Esto responde, en parte, a problemas estad�sticos
asociados al poco n�mero de observaciones en internamientos. El porcentaje
que representan las tarifas como proporci�n de los costos aparece particularmente
elevada, cercana al 21% (sin medicinas), cuando estudios como el de Macro Consult
encuentran cifras del orden de la mitad de esta cifra. Tal vez parte de la explicaci�n
est� en que la encuesta pregunta pro «cu�nto pag�
en total usted por estas consultas», y que algunas personas contesten incluyendo
algunas medicinas o material m�dico compradas en otros establecimientos,
o costos de transporte. Tambi�n puede ser el caso que incluyan los costos
de consultas anteriores realizadas con agentes privados.

Aunque tampoco estar�an incluyendo los costos de haber
consultado en un establecimiento p�blico, si luego la persona consult�
en uno privado, es probable que esos casos sean menos, en la medida que hay
una extendida pr�ctica de automedicaci�n como primera etapa de
la curaci�n. Por otro lado, es bastante claro que existe un subregistro
de los ingresos percibidos por hospitales y centros de salud por cobro de tarifas,
tanto por desorden administrativo como por aprovechamiento del personal; sin
embargo, no existe ning�n estimado acerca de qu� volumen podr�a
tener este subregistro.

La distribuci�n del cobro de tarifas muestra una concentraci�n
en los estratos de menores ingresos. Esto es particularmente grave en el quintil
2, el que realiza una proporci�n de los pagos a la que recibe de los
gastos. En conjunto, las tarifas no parecen mejor la equidad en la distribuci�n
del subsidio, aunque a este nivel de an�lisis no se observa tampoco que
tengan un efecto negativo.

Este podr�a existir, sin embargo, si como muestran Gertler
et al (1987) la demanda por servicios de salud es m�s el�stica
a los precios en los grupos de menores ingresos; en este caso, las tarifas estar�an
reduciendo m�s la demanda de estos estratos.

Como conclusiones, se obtiene que:

 

1) el sistema de cobro de tarifas del MINSA no representa
un aporte a la mejor focalizaci�n del gasto;

2) el punto m�s cr�tico en el cobro de tarifas
lo constituyen los relativas a los internamientos, a pesar de lo cu�l
�stos tienen una distribuci�n muy progresiva;

3) es conveniente prestar m�s atenci�n en
lo relativo a la venta de medicamentos y las posibilidades que el cobro
por las mismas impida el acceso a ellas a algunos estratos.

 

4.- VISION GLOBAL DEL DIAGN�STICO.-

 

Un an�lisis de la distribuci�n del subsidio p�blico
en salud entre estratos de ingreso muestra que el gasto se distribuye de una
manera similar a la poblaci�n, es decir, que no existe una concentraci�n
del gasto entre los m�s pobres. A�n cuando los pobres, cuando
utilizan servicios de salud, lo hacen m�s en establecimientos del Ministerio
de Salud, (61% de las consultas en el quintil m�s pobre frente a 18%
en el quintil menos pobre) ello se compensa por el hecho de que consultan menos
(25% frente a 62% de los enfermos). En el caso de las consultas de madres gestantes,
las m�s pobres realizan mucho menos controles que los no pobres (1,4
frente a 6).

Merece destacarse lo que sucede con los cobros realizados por
consultas y dem�s servicios, los que deber�an servir como una
herramienta de focalizaci�n, cobrando a quienes pueden pagar.

Sin embargo, se encuentra que estos cobros no apoyan una mejor
focalizaci�n del subsidio. Ello se debe a que las exoneraciones no se
concentran entre los m�s pobres, como deber�a ser. Se exonera
poco, y los beneficiados son tanto pobres como no pobres. Por ejemplo, entre
las consultas totalmente exoneradas, del quintil m�s pobre apenas el
16% es exonerado, y el 82% de los exonerados no pertenecen a este grupo.

Un an�lisis del gasto entre departamentos es m�s
cr�tico a�n. El gasto en salud financiado por los presupuestos
regionales es mayor en los departamentos donde hay menos pobres y menos necesidades
de salud. Por ejemplo, en 1995 se gast� en Cajamarca 21 soles por cada
persona no asegurada, y en el Callao se gast� 148 soles. Los fondos del
programa Salud B�sica para Todos, si bien carecen de este problema, no
se concentran en los departamentos m�s pobres y necesitados.

En el mismo ejemplo, SBT destin� 8 soles por no asegurado
a Cajamarca y 10 al Callao. Si se considera que la poblaci�n objetivo
del MINSA no son todos los no asegurados, sino solamente los pobres, el an�lisis
no var�a.

�Porqu� la diferencia entre los dos an�lisis,
el por estratos y el por departamentos? Hay dos explicaciones posibles. Una
se debe a un supuesto del c�lculo por estratos: se asume que todas las
consultas realizadas en centros o puestos, o en hospitales, son equivalentes.
Es probable que en las zonas m�s pobres la atenci�n sea m�s
barata y de peor calidad. Debido a ello, el an�lisis por

estratos estar�a subvalorando la inequidad existente.
La segunda explicaci�n es que el an�lisis por departamentos asume
que todos los no asegurados de un departamento se atienden en ese mismo �mbito;
es probable que, sobretodo para tratamiento de cierta complejidad, las personas
se trasladen a los departamentos algo m�s desarrollados que cuentan con
hospitales de mayor nivel.

El 70 y 80% de los que no realizan una consulta de salud aunque
creen necesario hacerlo, es porque «no tienen dinero» (Cortez 1996,
INEI 1997). Un estudio (Petrera 1997) muestra el caso de las mujeres rurales:
el an�lisis de las tarifas indica que �stas responden a criterios
muy variados, como los servicios m�dicos con tarifas reducidas y las
medicinas que se venden a precio de costo� a pesar de las ventajas de la comercializaci�n
en masa de gen�ricos resultan caras para muchos hogares�y las operaciones
quir�rgicas tienen precios fuera del alcance de la mayor�a. A
modo de ejemplo, una operaci�n en el hospital de Andahuaylas puede costar
a los pacientes entre 300 y 500 soles.

Se demuestra que hay poca estandarizaci�n en los objetivos,
criterios y procedimientos de las exoneraciones. Se ratifica la m�nima
exoneraci�n en medicinas, la que tambi�n se observa para el como
«apariencia f�sica» en muchos casos, y pr�cticamente
no hay constataci�n de la informaci�n utilizada para exonerar.

La conclusi�n es clara: subsisten serios problemas de
inequidad. Las fuentes de este problema son una mala distribuci�n del
gasto entre departamentos, problemas de acceso de los pobres entre los servicios
de salud, por lo que es necesaria la aplicaci�n de estrategias de focalizaci�n.

 

5.- Estrategia de Focalizaci�n del Gasto P�blico en Salud.-

 

Del marco conceptual y de la situaci�n actual del sistema
de salud en el Per�, se desprende que una estrategia para focalizar el
gasto en salud del MINSA para mejorar la equidad deber�a tener las siguientes
caracter�sticas:

 

5.1.- Objetivos

 

 

  • Garantizar el acceso de los pobres y necesitados a los servicios de salud
    en un contexto de incremento del cobro de tarifas.
  • Mejorar la accesibilidad y calidad de los servicios de salud en zonas pobres.
  • Mejorar la distribuci�n de los recursos, reduciendo subsidios a sectores
    con capacidad de pago para trasladarlos a los pobres y necesitados.
  • Incentivar el aseguramiento de los informales e independientes que tienen
    capacidad de pago.

 

5.2.- Instrumentos

 

 

  • Determinar qu� servicios deben ser objeto de pol�ticas focalizadas
    y qu� servicios deben ser objeto de pol�ticas universales.
  • Acercar las tecnolog�as de prestaci�n de los servicios a las
    realidades culturales de los pobres, resolviendo barreras como las del lenguaje,
    los mitos y las costumbres de los quechua-hablante y dem�s poblaciones
    ind�genas.
  • Establecer mecanismos para distribuir equitativamente los fondos orientados
    a atenciones no focalizadas.
  • Establecer criterios claros y sencillos de aplicar para que pueda establecerse
    qui�nes deben pagar por ciertos servicios de salud, y qui�nes
    no.
  • Incluir dentro de la estrategia un enfoque global, que considere el conjunto
    de servicios y costos que debe afrontar el usuario para recuperar su salud.
  • Evitar costos administrativos excesivos del sistema de focalizaci�n
    en un contexto en el que existen grandes dificultades de obtener informaci�n
    fidedigna de ingresos o consumo.
  • Promover la participaci�n de la comunidad.
  • Reducir los incentivos del personal de salud a comportamientos perversos
    con relaci�n a la determinaci�n de las exoneraciones.
  • Establecer una estrategia de implementaci�n que se caracterice por
    ser simple y evitar conflictos pol�ticos en un primer momento, para
    ir avanzando paulatinamente en complejidad y precisi�n.

 

5.3.- Mecanismos espec�ficos

 

 

  • Los servicios de salud p�blica, es decir bienes p�blicos o
    con altas externalidades, no deben ser focalizados individualmente, debido
    a su car�cter de consumo colectivo, realiz�ndose una asignaci�n
    de recursos geogr�fica basada en la prevalencia de riesgos y el nivel
    de costo-efectividad de las intervenciones.
  • Los servicios de salud orientados a ni�os y madres gestantes, no
    deben ser focalizados individualmente, por ser inversiones en capital humano
    y enfrentar el problema del agente, debi�ndose aplicar el mismo sistema
    de priorizaci�n que los bienes p�blicos.
  • En tanto no se disponga de informaci�n suficiente para distribuir
    fondos bas�ndose en criterios de costo-efectividad por tipo de servicio
    y regi�n, se pueden usar aproximaciones generales basadas en indicadores
    de salud.
  • Los servicios prestados en establecimientos de primer nivel y en zonas rurales,
    y de car�cter preventivo, deben combinar niveles de focalizaci�n
    con pol�ticas universales de subsidio, estableciendo tarifas que no
    representen la totalidad del costo. Existen razones de eficiencia en la producci�n
    (sistemas de referencia entre centros y hospitales y mayor costo de atenciones
    recuperativas sobre las preventivas) y de equidad en el acceso (costos de
    acceso mayores por tiempo de transporte en el campo) para establecer subsidios
    no focalizados. Los servicios prestados en zonas urbanas y establecimientos
    de mayor nivel de complejidad deben combinar niveles de focalizaci�n
    con cobros de tarifas que s� representen una mayor recuperaci�n
    de los costos.
  • Debe establecerse programas para mejorar la relaci�n entre el sistema
    p�blico de salud y los prestadores de servicios tradicionales (parteras,
    curanderos), y modificar la forma de atenci�n de partos hacia una que
    sea compatible con las costumbres de la poblaci�n ind�gena.
  • Los mecanismos de focalizaci�n deben otorgar mayor prioridad al objetivo
    de reducir la subcobertura que al de reducir las filtraciones.
  • Es necesario controlar y reducir los incentivos al personal para el cobro
    de tarifas actualmente existentes en el sistema, mediante la introducci�n
    de nuevos sistemas de financiamiento en los cuales el cobro de tarifas a determinados
    pacientes implique una reducci�n simult�nea del financiamiento
    p�blico (que se restringir�a a poblaci�n focalizada).
  • La determinaci�n de exoneraci�n o no pago de la tarifa debe
    aplicarse al conjunto de servicios de salud, incluyendo medicinas, alimentaci�n
    de internados, pruebas complementarias, etc. Esto implica una reformulaci�n
    de mecanismos tales como el fondo rotatorio de medicinas (PAC-FARM).

En s�ntesis, la estrategia de focalizaci�n debe
combinar mecanismos de:

  • Selecci�n por tipo de servicios (exceptuando del cobro a bienes p�blicos,
    ni�os y madres, y modificando el tipo de atenciones acerc�ndose
    a las costumbres de pueblos ind�genas).
  • Autoselecci�n (mediante la existencia de alternativas de atenci�n
    privada).
  • Asignaci�n geogr�fica del gasto (seg�n un «mapa
    de necesidades de salud».
  • Selecci�n individual mediante «proxy means test» o caracter�sticas
    socio-econ�micas aproximativas de la capacidad de pago de las familias.

 

6.- EL SISTEMA DE CUENTAS NACIONALES.

 

El Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) es un conjunto coherente
y detallado de cuentas, balances y cuadros basados en conceptos, definiciones,
clasificaciones y reglas de contabilidad.

Proporciona una visi�n sistem�tica comparable
y completa de la actividad econ�mica de un pa�s, as� como
la interrelaci�n entre los diferentes agentes econ�micos con el
fin de satisfacer las necesidades de los analistas del sector p�blico,
privado, y de los responsables de la pol�tica econ�mica y la toma
de decisiones.

El Sistema ha sido objeto d. sucesivas revisiones tales como
SCN 1953, el SCN 1968 y el SCN 1993, que sintetizan la experiencia y el consenso
de pa�ses en diferentes etapas de desarrollo econ�mico y social.

Los estudios que el MINSA ha encargado realizar y que tienen
alguna relaci�n con las Cuentas Sat�lites de la Salud son los
siguientes: Gastos y costos en salud.

 

Gastos y costos en salud.

 

El estudio «An�lisis de Costos de los Servicios
de Salud 1994» determin� el costo econ�mico unitario de los
servicios de salud otorgados en los establecimientos del MINSA, para lo cual
recopil� informaci�n de una muestra de 50 establecimientos a nivel
nacional; en el «An�lisis de la Demanda de los Servicios de Salud
1995» desarrollado tambi�n por el Centro de Investigaci�n
de la Universidad del Pac�fico, se ejecut� la Encuesta Nacional
de Demanda de Salud a 1290 hogares a nivel nacional para explicar el comportamiento
de los usuarios en el mercado de la salud en el Per�.

El estudio «An�lisis del Gasto P�blico en
Salud 1994″muestra la estructura, distribuci�n y financiamiento
del gasto para 12 subregiones de salud (de un total de 32). Si bien estos estudios
que los diferentes programas y proyectos del Ministerio han encargado, proporcionan
informaci�n muy valiosa ya sea analizando la conducta de las personas
con relaci�n a la atenci�n de la salud en el Per�, dando
a conocer los costos de producci�n de estos servicios o cuanto se gasta
en salud y quien lo financia; pero no tienen una cobertura institucional, ni
nacional o regional completa.

 

An�lisis del Financiamiento del sector salud y las Cuentas
Sat�lites

 

Existen dos estudios respecto de este tema, el primero «An�lisis
del Financiamiento del Sector Salud 1992-95», realizado por el Consorcio
ESAN /AUPHA /SERVERS/ FUNSALUD, y el segundo «Revisi�n y actualizaci�n
del financiamiento del sector salud 1995-96», realizada en 1997 auspiciada
por el Proyecto «Generaci�n de Capacidades en el Ministerio de Salud
-Per�». Ambos tienen por finalidad cuantificar el gasto en salud,
analizar los recursos financieros en sus diferentes componentes tanto p�blicos
como privados y su distribuci�n, para ello determinaron las fuentes de
donde se originan los recursos que van a salud (qui�nes financian), definieron
los intermediarios o agentes financieros que captan estos recursos, quienes
a su vez los transfieren a los prestadores finales de servicios de salud.

El m�todo que se utiliz� fue de «fuentes
y usos» observando que el financiamiento de la salud no solamente est�
comprometido con la recaudaci�n de fondos para el sector, sino que tambi�n
juega un papel importante en determinar la asignaci�n de los gastos y
el comportamiento de proveedores y consumidores. En este m�todo no necesariamente
se refleja los servicios de salud que se brinda a la poblaci�n, ya que
un gasto no siempre se traduce en servicios de salud.

Por otro lado, las Cuentas Sat�lite permiten determinar
la producci�n de servicios de salud por los diferentes agentes involucrados
en esta actividad, identifica qu� productos de salud se ofertan, los
que se denominan productos caracter�sticos; los costos en que incurre
para la obtenci�n de los mismos, la contribuci�n de este sector
al PBI de la econom�a, la utilizaci�n de estos servicios por los
hogares, la forma en que ellos obtienen estos servicios; a trav�s de
pagos directos, del seguro social o privado, como transferencias del gobierno
o de las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares, o como pago
en especie de los empleadores.

Se establece un equilibrio de tal manera que la oferta de servicios
de salud es igual a la demanda de los mismos. Adem�s, a trav�s
de la secuencia completa de las cuentas se puede observar el proceso de redistribuci�n,
clave para el an�lisis del ingreso disponible, el gasto nacional en salud
y sus fuentes de financiamiento.

En los estudios anteriores sobre gasto en salud, se menciona
que el Banco Mundial (1993) no ha encontrado una relaci�n estad�stica
directa entre gasto en salud y estado de la salud; es decir, no se encuentra
que el gasto en salud sea un indicador de los servicios de salud, ni que los
resultados de salud sean explicados por su respectivo gasto, aunque hay un cierto
indicio del estado de salud por los

servicios de salud medidos a trav�s de indicadores tales
como el n�mero de camas o n�mero de m�dicos, de all�
la importancia de un an�lisis relacionando indicadores f�sicos

 

CUENTAS SAT�LITES DE SALUD 1995

 

Estas cuentas se han realizado en base a los documentos: «Marco
Conceptual de las Cuentas Sat�lites de Salud» y «Propuesta
Inicial de las Cuentas Sat�lites de la Salud» elaborados por la
consultora Carmen Reyes.

Las cuentas sat�lites responden a la necesidad de expandir
la capacidad anal�tica de las cuentas nacionales en determinadas �reas
de inter�s social, de manera flexible sin sobrecargar o desorganizar
la estructura integrada del SCN93

 

Caracter�sticas

 

Las principales caracter�sticas de las cuentas sat�lites
son:

a) Ofrece la informaci�n tradicional del sector
salud en un marco m�s general, integrado a las cuentas nacionales

b) Proporciona informaci�n adicional sobre el sector
salud,

c) Usa conceptos, clasificaciones y cuadros m�s
detallados complementarios o alternativos relacionadas con salud,

d) Extiende y detalla la cobertura de producci�n,
costos y beneficios de las actividades humanas y de salud.

e) Extiende el an�lisis de datos mediante el uso
de agregados e indicadores espec�ficos,

f) Enriquece el an�lisis de los datos monetarios con
datos f�sicos,

g) Facilita el an�lisis del sector salud en el contexto
de la econom�a global

Estas caracter�sticas resumen el papel de las cuentas
sat�lites en general y de salud en particular, por un lado est�
ligado al marco central de las cuentas nacionales y al sistema de informaci�n
de estad�sticas y por otro, permite la coordinaci�n de las estad�sticas
sectoriales y nacionales Delimitaci�n del sector

El sector salud comprende a todas las actividades que est�n
relacionadas con la prestaci�n de servicios de salud humana, as�
como a todas las unidades del gobierno que tienen a su cargo la regulaci�n
y normatividad de las actividades de salud.

Tambi�n se considera al Instituto Peruano de Seguridad
Social en su calidad de productor de servicios de salud, aunque su funci�n
principal es la de administrar el proceso de distribuci�n y redistribuci�n
a trav�s de las contribuciones y prestaciones sociales.

Se considera como actividades conexas a este sector todas aquellas
que de una u otra manera contribuyen a la prevenci�n y conservaci�n
de la salud y/o a mejorar la prestaci�n de los servicios, tales como
la producci�n e importaci�n de medicamentos, la construcci�n
de infraestructura hospitalaria y equipamiento de locales de salud.

En el futuro, la delimitaci�n del sector puede mejorarse,
identificando por ejemplo, la exportaci�n e importaci�n de servicios
de salud; y ampliarse valorizando el trabajo voluntario en establecimientos
de salud (SERUMS, Cruz Roja, etc.), o el trabajo de cuidar al enfermo en el
hogar, as� como identificando los costos de las actividades preventivo
promocionales organizadas por los centros de trabajo.

 

AN�LISIS DE RESULTADOS

Gasto en salud, comparaci�n con estudio del financiamiento

 

En las cuentas sat�lites se han elaborado los cuadros
de Componente del Gasto por Usuario/Beneficiarios y por Unidades de Financiamiento,
los que se muestran en el Anexo 4. El primero, detalla c�mo se benefician
los agentes de la econom�a del gasto realizado en el sector salud, el
cual se ha destinado a gastos en servicios de salud, en productos farmac�uticos
y medicamentos, as� como en inversi�n en el sector. El segundo
cuadro muestra la forma en que se financian estos productos. Para ello se clasifican
los agentes del sector en Productores de Mercado (privados lucrativos y empresas
autoproductoras), Productores de No Mercado (subsector p�blico, ISFL
e IPSS), Gobierno como consumidor de servicios colectivos y Hogares como consumidores
individuales.

En el cuadro Componentes del Gasto por Usuario/Beneficiario
se observa que el gasto en servicios de salud y medicamentos (Consumo de bienes
y servicios espec�ficos) asciende a 4 mil 876 millones de nuevos soles,
siendo las familias los principales beneficiarios con el 89% del total, luego
tenemos al gobierno quien consume a nombre de la colectividad el 8%. Los productores
de mercado y no-mercado insumen un total de 3% constituido por las medicinas
y productos farmac�uticos que utilizan para brindar los servicios de
salud y que se agotan en este proceso, por lo tanto no est�n destinados
para la venta.

La inversi�n en 1995 del sector salud ascendi�
a 452 millones de nuevos soles, de los que el gobierno invirti� el 47%,
el IPSS el 42% y los productores de mercado el 11%. En promedio el sector salud
invirti� el 75% en infraestructura y equipos hospitalarios y el 25% en
otros tipos de bienes.

En el segundo cuadro Componentes del Gasto por Unidades de
Financiamiento, se puede observar que los gastos en servicios de salud y medicamentos
(Consumo de bienes y servicios espec�ficos) ascienden a 4,876 millones
de nuevos soles, los que han sido financiados principalmente por los hogares
quienes pagan de «su bolsillo» el 41% del total. De este gasto el
38% lo destinan a gastos en medicinas y productos farmac�uticos y el
47% en servicios de salud proporcionado por el gobierno y el 15% pago directo
a cl�nicas y otros productores lucrativos.

El segundo financiador de servicio de salud es el gobierno
y luego el IPSS quienes financian el 28% y 24% del total de servicios respectivamente,
las empresas financieras a trav�s de las indemnizaciones por seguros
financian el 3% y los productores de mercado el 4% del total de gastos en salud.

Las unidades financiadoras de la inversi�n en el sector
son los mismos beneficiarios cuya participaci�n se explic� anteriormente.

Al comparar los resultados del gasto en el sector salud obtenido
en las Cuentas Sat�lites, con el del estudio An�lisis del Financiamiento
de Servicios de Salud se observa que en el primero el gasto asciende a 5,328
millones de nuevos soles, mayor en 3.8% respecto al estudio anterior, debido
b�sicamente a mejor informaci�n b�sica y a diferencias
metodol�gicas, lo que se refleja en mayor gasto en bienes de capital
(38.7) y en medicinas y productos farmac�uticos (5%); el gasto servicios
de salud es ligeramente menor en 0.6%.

En ambos estudios se observa que s�lo un promedio del
60% del gasto se destina para producir servicios de salud, el 34% para la compra
de medicamentos y del 6% a 8% para inversi�n. La elaboraci�n de
las Cuentas Sat�lites nos permite diferenciar el gasto en productos farmac�uticos
y medicamentos que se utiliza como insumo en la prestaci�n del servicio
de salud.

Si comparamos el comportamiento de cada subsector se observa
que el gasto obtenido en las cuentas sat�lite correspondiente al subsector
p�blico es menor en 6.4% respecto del estudio anterior, debido principalmente
a que los gastos destinados a servicios de salud y formaci�n bruta de
capital fueron menores en 12% y 42% respectivamente, frente a mayores gastos
en medicina y productos farmac�uticos de 5%.

La diferencia observada en el IPSS es m�nima, pero si
analizamos componentes se observa que el gasto en salud es menor en 6% y en
formaci�n bruta de capital mayor en 6%. En el sector privado la diferencia
es m�s marcada detect�ndose en las cuentas sat�lites un
mayor gasto por 40% respecto del estudio anterior, debido principalmente a mayor
cobertura, mejora de fuentes de informaci�n b�sica, en medicinas
el gasto es ligeramente menor en 2% y en formaci�n bruta de capital el
estudio anterior no detect� gasto para este subsector.

Las diferencias observadas en el sector Hogares son que el
gasto es mayor en 10%, debido a mayor gasto en salud (38%), y en compra de medicinas
(2%), ambas por mejor fuente de informaci�n b�sica.

 

Estructura de costos de la producci�n de servicios de salud

 

El principal productor de servicios de salud es el subsector
p�blico quien brinda el 45% de la oferta de servicios en la econom�a.
Dentro de este sector el Ministerio de Salud produce el 17%, los establecimientos
de salud de las Regiones brindan el 18% y el restante 10% es ofrecido por los
productores secundarios (Sanidad, Beneficencias y Gobiernos locales). Por su
parte el IPSS oferta el 30% y el subsector privado solamente el 25% de los servicios
de salud, de lo cual el 22% es producido por las cl�nicas privadas, centros
m�dicos, policl�nicas y consultorios m�dicos, y el resto
(3%) por las instituciones sin fines de lucro y las empresas autoproductoras.

A su vez, quien realiza mayor gasto para producir servicios
de salud a nivel nacional es la red p�blica de establecimientos MINSA
(incluido regiones) con el 36% del total de consumo intermedio, seguido del
subsector privado con el 34% y el IPSS con el 30%. De las inversiones realizadas
en equipamiento e infraestructura hospitalaria a nivel nacional, si bien el
IPSS participa con el 45%, el

MINSA y las regiones con el 42% y el subsector privado con
el 13%; es el Ministerio de Salud quien destina la mayor proporci�n de
sus gastos (17%) a gastos de inversi�n, seguido del IPSS con el 15%.

Es importante mencionar que existe subvaluaci�n en el
dato de inversi�n del sector privado ya que no se cuenta con informaci�n
completa de las empresas privadas.

En cuanto a las medicinas, el IPSS adquiere la mayor parte
(38%), seguido del subsector p�blico y privado con el 33% y 29% respectivamente.

Al analizar la estructura de costos de cada productor se observa
que el subsector privado gasta m�s en producir los servicios de salud,
siendo su consumo intermedio el 57% de la producci�n, le sigue en orden
de importancia el IPSS y luego la red MINSA con el 42% y 34% respectivamente;
de all� que sea el sector p�blico quien aporta la mayor proporci�n
al PBI de la econom�a (51), seguido del IPSS con el 30% y el subsector
privado con el 19% del total del valor agregado.

En cuanto al pago a los factores que intervienen en la producci�n
de servicios de salud o Valor Agregado, en el subsector p�blico las remuneraciones
conforman el 60% de la producci�n, seguido del IPSS y del subsector privado
con el 51% y 24% respectivamente. Cabe anotar que en el subsector privado cada
vez m�s se viene realizando este pago a trav�s de honorarios profesionales
o servicios contratados a empresas, los cuales est�n incluidos en el
consumo intermedio, lo que distorsiona la estructura productiva de los servicios
de salud. En el futuro es necesario evaluar esta situaci�n a fin de hacer
los ajustes necesarios.

 

Equilibrios de oferta y utilizaci�n de servicios de
salud

 

Esta cuenta muestra c�mo se producen los servicios de
salud y la forma en que se otorgan a los Hogares, en ella se cumple el principio
que la Oferta de servicios de salud es igual a la Demanda. En 1995 la oferta
fue de 3,050 millones de nuevos soles, de los que el 87% se ofrecieron en salud
individual y 12% en salud colectiva.

Los servicios de salud individual son los destinados directamente
a las personas, siendo adquirido en mayor proporci�n por los hogares
(57%), las instituciones sin fines de lucro (12%) y el gobierno (29%). Los servicios
de salud colectiva son consumidos �ntegramente por el gobierno y est�n
constituidos por los servicios de salud p�blica, la regulaci�n
de la salud y administraci�n de planes de seguridad social.

De los servicios directamente otorgados a los hogares, �stos
pagan el 19% de «su bolsillo», el resto es financiado a trav�s
de prestaciones sociales del IPSS (24%), mediante pago de remuneraciones en
especie (9%) e indemnizaciones de seguros (5%).

 

Equilibrio de productos farmac�uticos y medicamentos

 

La oferta de productos farmac�uticos y medicamentos
en 1995 ascendi� a 1,826 millones de nuevos soles, constituida en un
49% por producci�n nacional y 23% por productos importados. La comercializaci�n
de esta oferta genera el 18% de m�rgenes comerciales y aproximadamente
el 10% de impuesto general a las ventas.

Estos productos se destinan en su mayor�a al consumo
final (91%), y s�lo el 9% al consumo intermedio; �ste �ltimo
es el material m�dico y productos farmac�uticos que los establecimientos
insumen en el momento de otorgar el servicio.

La mayor parte del consumo final est� formado por el
consumo de los hogares quienes conforman el 88% del total de la demanda; los
que adquieren el 77% de los productos farmac�uticos con su «gasto
de bolsillo», el resto lo financia a trav�s del IPSS (7%), y una
peque�a proporci�n (4%) mediante remuneraciones en especie e indemnizaciones
de seguro directo y autoseguro. Otra parte del

consumo final est� conformada por el consumo del gobierno
e instituciones sin fines de lucro quienes demandan el 3% del total a nombre
de los hogares.

 

Producci�n en unidades f�sicas

 

En 1995 la producci�n de servicios de salud est�
constituida principalmente por consultas externas, alcanzando un total de 34
millones 819 consultas atendidas, siguiendo los servicios radiol�gicos
y de laboratorio con 23 millones 325 mil casos. Del total de consultas externas,
el subsector p�blico atendi� el 51% de las cuales el 26% se efectuaron
en las Regiones; por su parte el IPSS atendi� el 35% de consultas externas
y el subsector privado el 14%. El resto de servicios

tambi�n fueron producido en su mayor parte por el subsector
p�blico a excepci�n de los servicios de Hemodi�lisis que
es producido por el IPSS con el 91% del total.

23

Esta informaci�n se puede complementar con el Anexo
1: Hojas de Trabajo de cada una de los productores de servicios de salud, evalu�ndose
el tipo de atenci�n por establecimientos, encontramos que en el sector
p�blico los servicios de salud individual constituyen el 54% de la producci�n
y son ofertados por los institutos especializados, hospitales nacionales y regionales,
y el 25% por los

centros y puestos de salud. Los hospitales regionales ofertan
el 49% de internamientos, 23% de servicios intermedios y 14% de consultas externas;
los hospitales del MINSA el 44% de internamientos, 33% de servicios intermedios
y 11% de consultas externas. Solamente el IPSS cambia la estructura de su oferta
produciendo en primer lugar servicios intermedios (37%), seguidos de internamientos
(35%) y el 18% de consultas externas.

En el subsector privado la estructura productiva de las cl�nicas
especializadas es: el 60% del total de su producci�n es por internamientos,
el 18% por servicios intermedios y el 11% por intervenciones quir�rgicas;
la producci�n de las cl�nicas no especializadas est� conformada
en un 35% por servicios intermedios, 30% por internamientos y 29% son consultas
externas; finalmente los centros y consultorios m�dicos producen 71%
de consultas externas y 22% de servicios intermedios. De acuerdo al tipo de
servicio las consultas externas son producidas en su mayor parte por los centros
y consultorios m�dicos (58%), los internamientos por las cl�nicas
no especializadas 65% y por las especializadas 24%, las intervenciones quir�rgicas
se realizan principalmente en las cl�nicas no especializadas (47%) y
centros m�dicos (30%), el servicio de hemodi�lisis lo produce
el IPSS en un 77%, los partos principalmente se producen en las cl�nicas
no especializadas en un 67% y los servicios intermedios principalmente se realizan
en las cl�nicas no especializadas (51%).

Un elemento adicional de an�lisis es la distribuci�n
de los establecimientos de salud. Del total de establecimientos el 43% son consultorios
m�dicos, el 39% puestos de salud, el 14% son centros de salud y s�lo
el 4% son hospitales. Por otro lado el 52% de hospitales y cl�nicas est�n
a cargo del sector privado, el 34% del sector p�blico y el 14% a cargo
del IPSS. Los centros y puestos de salud son administrados por el MINSA y Regiones
y los consultorios m�dicos pertenecen al sector privado.

El 57% de las camas en funcionamiento pertenecen al IPSS, el
26% al subsector p�blico y el 17% al subsector privado.

El 67% del personal ocupado se concentra en el subsector p�blico,
seguido del subsector privado (23%) e IPSS (10%). Es importante notar que en
el subsector p�blico la mayor parte del personal est� constituido
por recursos comunitarios, t�cnicos y auxiliares asistenciales (ambos
con el 26%), 19% de otros profesionales de la salud y cuenta con s�lo
el 9% de m�dicos. Se puede decir que

el subsector privado concentra la mayor cantidad de m�dicos
que constituyen el 38% de su personal ocupado, el 27% son t�cnicos y
auxiliares asistenciales, y el 13% otros profesionales de la salud.

Finalmente el IPSS cuenta en mayor proporci�n con Otros profesionales
de la salud (31%), el 27% de su personal son t�cnicos y auxiliares asistenciales
y el 26% m�dicos.

En funci�n a las posibilidades de acceso a los pobres
y la recomendaciones en salud p�blica de priorizar la salud preventiva
y los establecimientos de primer nivel, hay que mencionar que el 96% de los
establecimientos de salud son centros y puestos y a trav�s de ellos las
regiones atendieron el 74% de consultas externas y el 10% de internamientos;
el MINSA brind� consultas externas en un 71%, el 21% en servicios intermedios;
el IPSS atendi� a trav�s de estos establecimientos el 56% de consultas
y 29% de servicios intermedios. Las hospitalizaciones o internamientos son las
atenciones m�s caras, mientras que las consultas son las m�s baratas.

Si bien el Censo de Infraestructura tuvo una cobertura de 5933
establecimientos MINSA, 282 del IPSS, 158 de la Sanidad y 808 establecimientos
privados, en el resto de establecimientos p�blicos tuvo una escasa cobertura,
as� mismo no relev� informaci�n de consultorios m�dicos.
Debemos mencionar tambi�n que los tipos de establecimientos: hospitales,
centros y puestos se reclasificaron seg�n la Clasificaci�n Industrial
Uniforme de todas las actividades econ�micas.

Tomando en cuenta las camas hospitalarias, podemos hacer referencia
al n�mero de habitantes por cama hospitalaria como una situaci�n
inicial para monitorear las medidas adoptadas en el futuro.

Tambi�n es necesario conocer los componentes de los
gastos seg�n tipos de establecimiento teniendo en cuenta el gasto en
personal e insumos.

 

Ingresos propios del subsector p�blico

 

Una de las fuentes de financiamiento del gasto son los ingresos
propios, estos fondos son los pagos de los usuarios por la prestaci�n
de servicios de salud y son utilizados por los establecimientos de salud en
la compra de bienes y/o servicios o el pago de algunos conceptos remunerativos.

Si se desea conocer cual es el monto total de los recursos
administrados por las subregiones de salud, se debe considerar los ingresos
propios, pero si se desea conocer el financiamiento de la prestaci�n
de servicios de salud, se deben considerar los fondos provenientes del Tesoro
P�blico, endeudamiento transferencias y donaciones, pero se deben excluir
las captaciones de ingresos

propios.

Los principales conceptos por los que el MINSA recibe ingresos
son por la venta de medicinas (24%) y de productos caracter�sticos como
consultas (21%), hospitalizaciones (17%), an�lisis de laboratorios (11%)
y rayos X (6%); en menor proporci�n figuran los ingresos por fumigaci�n,
certificados m�dicos, venta de alimentos y otros.

 

An�lisis de resultados de los hogares

 

La poblaci�n en 1995 asciende a 23 millones y medio
de habitantes, de los que el 49% son hombres y 51% mujeres. Los jefes de hogar
son 4 millones 800 mil, representando el 20% de la poblaci�n, de los
cuales el 82% son hombres y el 18% son mujeres. En el Per� el n�mero
promedio de personas por hogar es de 4.9 personas, en el �rea urbana
es de 4.8 personas y en la rural es de 5 personas por hogar.

El 61% de la poblaci�n se encuentra entre 16 a�os
a m�s. En lo referente a la situaci�n laboral el 85% de la poblaci�n
se encuentra en edad de trabajar, de los que s�lo el 53% se encuentra
realizando alguna labor.

El personal ocupado se encuentra laborando principalmente en
el sector servicios (48%), de los cuales el 1.6% corresponde al sector salud,
por otro lado el 35% del personal ocupado se dedica a la agricultura y el 12%
a la manufactura.

El 42% de la poblaci�n accedan a alg�n servicio
de salud y el 34% a servicios educativos, de estos �ltimos el 60% reciben
ayuda social en asistencia alimentaria, el 32% en uniforme y calzado el 15%,
el 7% en atenci�n m�dica y dental.

La poblaci�n que manifest� alg�n s�ntoma
de enfermedad o accidente fue alrededor del 30%, de los que no consultaron el
59%. Los motivos de la no consulta fue principalmente por falta de recursos
econ�micos 39%, por falta de atenci�n y por no existir servicios
3.4%, porque el lugar de atenci�n es lejano 4%.

El 66% de las personas con s�ntoma se atienden principalmente
con un m�dico y el 17% por farmac�uticos. En cuanto al lugar de
consulta lo hacen principalmente en el MINSA 38%, en el IPSS 19%, en Cl�nica
o consultorio particular 16%. Las personas que tuvieron que internarse lo hacen
en su mayor parte (53%) en los hospitales y centros de salud del MINSA, y el
28% en el IPSS

El 75% de las personas que adquieren medicinas las compran,
mientras que el 20% las reciben donadas.

Cada una de los indicadores mencionados y otros que sirven
para el an�lisis integral, se encuentran desagregados por �rea
geogr�fica urbano y rural y por estratos no pobre, pobre y extremadamente
pobre.

 

FUENTES DE INFORMACI�N.

 

Para la elaboraci�n de las cuentas sat�lite de la salud, se han
utilizado las siguientes fuentes de informaci�n:

 

ESTADO DE EJECUCI�N MENSUAL DEL GASTO E INGRESO

 

El Ministerio de Econom�a y Finanzas en su Direcci�n
General de Presupuesto P�blico centraliza mensualmente los Estados de
ejecuci�n mensual del gasto e ingreso de todas las entidades del subsector
p�blico. Estos formatos constituyen la principal fuente de informaci�n
del Ministerio de Salud, Regiones e Instituciones P�blicas Descentralizadas.

El Estado de ejecuci�n mensual del gasto; registra los
gastos de las entidades p�blicas, organizados de acuerdo a un clasificador
por objeto del gasto cuyo origen es el Presupuesto anual del Sector P�blico.

Esta informaci�n se presenta por cada pliego presupuestal,
por fuente de financiamiento, a nivel de programa, subprograma y proyectos,
contiene el gasto seg�n 14 partidas gen�ricas con detalle de sus
asignaciones espec�ficas.

Las partidas gen�ricas del gasto son:

01. Remuneraciones

02. Bienes

03. Servicios

04. Transferencias Corrientes

05. Pensiones

06. Intereses y comisiones

07. Estudios

08. Obras

09. Bienes de Capital

10. Pr�stamos, adquisiciones de valores y otros

11. Transferencia de Capital

12. Amortizaci�n de Capital

13. Bienes de capital no ligados a proyectos de inversi�n.

En las cuentas sat�lites, la atenci�n se centra
principalmente en la producci�n, por lo tanto en el an�lisis de
las actividades y productores caracter�sticos es decir de aquellos que
brindan los servicios de salud.

<Desde el punto de vista de la producci�n, es importante
mencionar que los gastos en medicamentos no se incluyen en el valor de la producci�n
de servicios de salud, debido a que estos productos se compran para ser entregados
a los hogares a un precio cercano al costo, (como es el caso del gobierno),
o con un margen comercial (en el caso del subsector privado lucrativo); es decir,
se trata de actividades de comercio y no de servicios de salud. En el primer
caso, cuando se trata del gobierno el gasto en medicinas forma parte del gasto
de consumo p�blico, que luego se destina a los hogares en forma de transferencias
en especie; si se trata del IPSS son prestaciones de salud en medicamentos y
si interviene el subsector privado lucrativo el gasto se va a deducir de la
venta de estos medicamentos y la diferencia es el margen comercial, generado
como producci�n secundaria de la empresa prestadora de servicios de salud.

A continuaci�n se describe el procedimiento seguido para cada subsector.

 

 

SUBSECTOR P�BLICO

Cobertura

 

Los productores caracter�sticos pueden ser productores
de mercado y de no mercado (cuando su producci�n no esta destinada al
mercado y los precios de venta no cubren costos de producci�n).

La producci�n de los servicios de salud del subsector
p�blico se realiza a trav�s de sus institutos especializados,
hospitales nacionales, hospitales regionales, policl�nicas, centros,
puestos de salud, y unidades administrativas distribuidas en el pa�s.
Este subsector est� constituido por:

Ministerio de Salud (MINSA),

Instituto Nacional de Protecci�n del Medio Ambiente
para la Salud.

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Medicina Tradicional

Escuela Nacional de Salud P�blica.

Todas las regiones y subregiones de salud
de los Gobiernos regionales y Corporaci�n de Desarrollo de Lima
y Callao y, parcialmente los programas «01» de Administraci�n
Central en su calidad de ejecutores de proyectos de inversi�n en
infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud y obras de
saneamiento.

El Instituto Peruano de Seguridad Social
(IPSS)

Parcialmente el Ministerio de Defensa
y el Ministerio del Interior en su calidad de prestador de servicios de
salud a sus miembros.

Parcialmente los Gobiernos Locales (Concejos
Provinciales y Distritales) y las Sociedades de Beneficencia P�blica.

El Ministerio de Salud (MINSA), financia gastos de la administraci�n
central, los establecimientos de salud de las subregiones de Lima y Callao y
los hospitales nacionales e institutos especializados, de los programas de Salud
Ambiental, del Programa Nacional de Mantenimiento y Equipamiento, del Programa
de Salud B�sica para Todos (PSBT), Programa de Fortalecimiento de Servicios
de Salud y el Proyecto Salud y Nutrici�n B�sica.

El PSBT transfiere recursos para el pago del personal contratado
y la ampliaci�n del horario de trabajo del personal nombrado en los centros
y puestos de salud focalizados a nivel nacional, determinados bienes y fondos
de los Programas Nacionales destinados a insumos y otros gastos corrientes de
supervisi�n y capacitaci�n.

Para el calculo de las Cuentas Sat�lites, el gasto de
este programa se ha distribuido a las subregiones de salud seg�n las
asignaciones presupuestales de cada una. Se ha dejado la ejecuci�n del
gasto de las subregiones de Lima como gasto del MINSA.

Se cont� con la ejecuci�n del gasto presupuestal
de los Gobiernos Regionales, de todas las subregiones de salud (27) y subprogramas
(65), adem�s del programa de Administraci�n Central de todas las
regiones con sus proyectos (93 proyectos de inversi�n en infraestructura
y equipamiento de establecimientos de salud y obras de saneamiento en 1995).

Si bien la funci�n del IPSS es administrar el proceso
de distribuci�n y redistribuci�n a trav�s de las contribuciones
y prestaciones sociales, es un importante productor de servicios de salud, de
ah� su inclusi�n en las cuentas sat�lites.

El IPSS es una entidad aut�noma que administra en forma
descentralizada el r�gimen de la Seguridad Social en salud. Brinda prestaciones
asistenciales de salud, econ�micas y sociales a sus asegurados. Los servicios
de salud son prestados en hospitales nacionales, regionales y departamentales,
as� como en policl�nicas y postas m�dicas ubicadas en todos
los lugares del pa�s donde existe poblaci�n asegurada.

La informaci�n b�sica fue digitada para cada
subprograma presupuestal de los pliegos para su consolidaci�n, se cuantific�
el gasto institucional proveniente de toda fuente y se desagreg� en partidas
gen�ricas y espec�ficas organiz�ndose una base de datos.

 

Definici�n y estimaci�n de variables

Consumo Intermedio

 

Comprende el valor de bienes no duraderos y servicios que los
productores utilizan o transforman totalmente en el proceso de producci�n.
Se excluyen del consumo intermedio, los bienes y servicios adquiridos y proporcionados
a los asalariados como parte de sus remuneraciones (por ejemplo el racionamiento).

 

 

Se detallan las compras de materiales estrat�gicos
para la producci�n de servicios de salud, como son las medicinas, materiales
de laboratorio, materiales m�dicos y materiales de radiolog�a
(asignaciones 02.08, 02.09, 02.10)

 

Valor Agregado

 

El valor agregado mide el valor adicional creado por el proceso
de producci�n. Est� constituido por:

 

Remuneraci�n de los asalariados

 

Presupuestalmente el gasto en personal no se identifica porque
a lo largo del tiempo se han generado mecanismos que llevan a que se paguen
remuneraciones tanto por la partida 01 como por la 02 referida a Bienes (a trav�s
de la partida especifica de racionamiento que indica la entrega de un pago en
v�veres), o la partida 03 Servicios (por la modalidad de contrataci�n
mediante «servicios no personales») y de transferencias (bonificaciones
especiales adjudicadas a estas partidas).

Se ha incluido como remuneraciones a todos estos pagos en dinero
y especie, la contribuci�n pagada o imputada a favor de los asalariados
(trabajadores), los aportes del gobierno a la seguridad social y al fondo de
pensiones, en su calidad de empleador. Se incluyen las gratificaciones, riesgos
de

vida, compensaci�n por tiempo de servicios y en general
los gastos formados por la partida presupuestal 01 Remuneraciones.

 

Impuesto a la producci�n

 

Impuestos que se gravan a los productores por la producci�n,
venta, compra o utilizaci�n de bienes y servicios y que se cargan a los
gastos de producci�n.

En el caso de los productores de servicios gubernamentales
los impuestos a la producci�n lo forman los pagos por las tasas de servicio
p�blico y el pago al FONAVI.

Las tasas se obtienen del gasto de la partida 03 Servicios
(03.11) y el FONAVI de la 04 Transferencias Corrientes (04.17).

 

Consumo de capital fijo

 

Es el costo de reposici�n de los activos fijos reproducibles
consumidos en un per�odo contable como deterioro normal.

Depreciaci�n, agotamiento y amortizaci�n acumulada,
que muestra la depreciaci�n del ejercicio a la que se la deducido el
factor por ajuste inflacionario.

 

Valor bruto de producci�n

 

La producci�n de los servicios gubernamentales se mide
por agregaci�n de sus costos, vale decir, la suma del Consumo intermedio
y Valor agregado.

VBP = Ci + VA

VBP = CI + Rs+ CKF + Ii

 

Ingresos por venta de mercanc�as y otros bienes y servicios

 

Son los bienes y servicios producidos para la venta, se clasifican
como mercanc�as cuando son vendidas a un precio que cubre su costo de
producci�n.

Se obtienen del formato Ejecuci�n presupuestal del ingreso,
de la fuente ingresos propios; previamente se digitaron los ingresos presupuestales
por toda fuente y a nivel de subprograma. Cada concepto por el que se gener�
ingresos fue clasificado en productos caracter�sticos: consultas, internamientos,
servicios intermedios, otros servicios de salud u otros productos; otros impuesto
a la

producci�n, alquileres, transferencias corrientes y
de capital.

 

Gasto de consumo final

 

El gasto en consumo final �nicamente lo realizan el
gobierno general, las instituciones sin fines de lucro y los hogares. Todo el
gasto en consumo de los hogares se efect�a en su propio nombre, en cambio,
el gasto en consumo del gobierno general se realiza o bien en beneficio de la
comunidad en su conjunto (consumo colectivo) o bien en beneficio de los hogares
individuales. Los gastos en

consumo que el gobierno efect�a en nombre de los hogares
se llevan a cabo con el objeto de realizar transferencias sociales en especie,
�stas son bienes y servicios que el gobierno general suministra a los
hogares gratuitamente o a precios econ�micamente no significativos. Equivale
al Valor Bruto de Producci�n deducido la suma de sus ingresos por venta
de productos caracter�sticos, conexos y otros.

GCF= VBP � Ingresos por productos caracter�sticos, conexos y otros.

 

Producci�n por productos caracter�sticos

 

Una vez determinada la producci�n de los establecimientos
p�blicos es necesario detallarla por tipo de productos producidos, para
lo cual se utiliza el CISRESA que contiene unidades f�sicas de producci�n
clasificadas en: consultas externas, internamientos, intervenciones quir�rgicas,
servicios intermedios, partos y hemodi�lisis.

La producci�n por productos caracter�sticos se
ha obtenido estableciendo una correlaci�n de la Producci�n (P1)
seg�n los c�digos de los subprogramas presupuestales, con los
c�digos de los establecimientos de salud geogr�ficamente ubicados
en la misma subregi�n de salud.

Los c�digos presupuestales se generaron creando cinco
campos que conten�an el n�mero de programa y subprograma presupuestal,
el tipo de entidad administradora, el tipo de establecimiento y por �ltimo,
el c�digo de la subregi�n de salud.

Este c�digo identifica a un establecimiento tipo hospital
que esta en la subregi�n de Lima Norte, y pertenece al MINSA programa
03, subprograma 001; se enlaza con los c�digos de establecimientos del
CISRESA a trav�s de los campos comunes: Instituci�n, tipo de establecimiento
y subregi�n de salud. Se establece as�, una correlaci�n
entre los establecimientos del censo y su c�digo equivalente dentro del
presupuesto de gastos.

Se utilizaron las tarifas de las cl�nicas privadas para
establecer precios promedio de los servicios, estos precios se multiplicaron
por la producci�n f�sica de las consultas, hospitalizaciones,
intervenciones quir�rgicas, etc. y por agregaci�n se gener�
la «producci�n tarifada» de cada establecimiento. Con esta
estructura se pudo desagregar la producci�n resultante de la ejecuci�n
presupuestal del gasto por subprogramas, para tal fin se elaboraron programas
en Visual Fox.

Como se puede observar la producci�n tarifada s�lo
representa la importancia de cada tipo de servicio caracter�stico.

 

Otros productores p�blicos

 

Si bien para los casos de MINSA, IPSS, Gobiernos regionales,
Instituciones P�blicas Descentralizadas, PRONAA y programas del Ministerio
de la Presidencia, se han obtenido informaci�n sobre los ingresos y gastos
presupuestales con las que se han elaborado las variables de las cuentas; para
las Sociedades de Beneficencia, Gobiernos Locales y Sanidad de Fuerzas Armadas
y Policiales no fue posible contar con esta informaci�n; en los dos primeros
casos por no haber tenido acceso a la informaci�n de la Contadur�a
General de la Naci�n y en el �ltimo por que la informaci�n
es de car�cter reservado.

Sin embargo, se ha calculado el valor de la producci�n
de las Sociedades de Beneficencias y Gobiernos Locales a partir de la ejecuci�n
presupuestal del gasto en funci�n de salud, realizado por estas entidades
y mostrado en la Cuenta General de la Rep�blica 1995.

La producci�n de la Sanidad se ha calculado sobre la
base de la productividad del personal ocupado de los establecimientos de la
Sanidad que est�n incluidos en el Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria
y de Recursos del Sector Salud. Se ha tomado como referencia, en el caso de
los hospitales, la productividad de un hospital nivel IV del IPSS y para los
Centros m�dicos, otro establecimiento de su mismo nivel.

SUBSECTOR PRIVADO

 

Cobertura

 

La producci�n de servicios de salud privados est�
formada por la venta de este tipo de servicios que realizan las empresas privadas
lucrativas, denominada producci�n de mercado; y por los servicios de
salud proporcionados por las empresas privadas no lucrativas y las empresas
autoproductoras, que se conoce como producci�n de no-mercado.

 

Bibliograf�a

 

 

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    1. REGIONES DEL PER� –

 

 

 

http://www.participaperu.org.pe/n-regiones-x.shtml

 

 

 

ROMERO YAHUACHI, LUIS

 

GAMARRA CRUZADO, MIGUEL

 

 

TRUJILLO

JUNIO – 2004

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