Nuestro trabajo se limita a una aproximación a las diferencias en el acceso a los servicios de salud, y en la distribución del gasto público corriente en salud entre los distintos estratos sociales. Los efectos de equilibrio general y de crecimiento endógeno de largo plazo, así como los costos financieros implícitos, han sido dejados de lado. En ese sentido, este trabajo se inscribe en la línea de investigaciones desarrollada, entre otros, por Selowsky (1979) y Foxley et al (1980) para Latinoamérica, y por De Habich (1991) y Rodríguez (1992) para el Perú.

En este marco, se supone que el gasto público en salud es una transferencia en especie, susceptible de ser valorizada pecuniariamente, que es recibida única y exclusivamente por los hogares que reciben el servicio. La evaluación es, por ello, exactamente análoga a la que puede realizarse de un programa social como el reparto de alimentos o de transferencias en efectivo (por ejemplo, pensiones).

La metodología combina el uso de encuestas de hogares, que ofrecen información sobre la asistencia a servicios públicos y el consumo por hogares, con la información presupuestaria correspondiente. De acuerdo al Banco Mundial (1992), tal es la mejor aproximación a esta problemática.

La información de los hogares proviene de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Niveles de Vida mayo-julio 1994 (ENNIV 94), llevada a cabo por el Instituto Cuánto por encargo del Banco Mundial y el BID, dentro de su proyecto global "Living Standards Measurement Study". La ENNIV 94 ha comprendido a 3623 hogares, en los cuales hay 18 mil personas que contestan la parte relativa a salud. La muestra es multi-etápica y aleatoria.

Las observaciones se han limitado a los "miembros del hogar", dado que la parte de salud se refiere únicamente a éstos. La variable utilizada como aproximación a los niveles de bienestar de la población en la ENNIV 1991 ha sido el consumo per cápita del hogar. En general, el uso de variables per cápita es preferido en la literatura, debido a la necesidad de ajustar según el diferente tamaño de los hogares.

Medir a través del consumo y no por el ingreso se justifica por razones prácticas: en diversas oportunidades se ha observado que muchas familias indican en la encuesta niveles de consumo muy superiores a su ingreso, sin que eso pueda ser explicado por ahorros anteriores (ver Altimir 1990). Una medición de ingresos tiene problemas debido a que en muchos países en desarrollo éstos serían más variables que el consumo, particularmente de los agricultores, y también que el ingreso de los autoempleados es difícil de medir.

Tal como se había comprobado en encuestas anteriores (ENDES 1991-92), la vacunación ha alcanzado una amplia cobertura a escala nacional. De los niños entre 2 y 5 años apenas un 0.6% no tiene ninguna vacuna mientras un 84% ya tiene todas sus vacunas; este porcentaje va de 93% en Lima a 69% en la selva rural. Los grupos pobres (quintiles de menor ingreso) muestran un nivel de vacunación algo menor que los de ingreso mayor.

La vacuna antituberculosa (BCG) protege al 98% de los niños entre 1 y 5 años. La cobertura es muy alta incluso para los niños entre 1 y 2 años. La cobertura es prácticamente total en las ciudades de la costa y sierra (99%); y algo menor pero aún bastante alta en la sierra rural y las ciudades de selva, donde alcanza el 97.6%. Es en la selva rural donde la deficiencia de vacunación es aún relativamente importante, con una cobertura de 91%. Existen diferencias en la vacunación entre estratos de ingreso, pero éstas no son tan marcadas como las diferencias entre regiones. El quintil más bajo tiene una cobertura del 97% de vacunación antituberculosa.

La vacuna antisarampión tiene una cobertura algo menor (95%) que la BCG, sobretodo entre los niños entre 1 y 2 años (90%). En este caso, además la selva rural, también la costa rural tiene una tasa de vacunación más baja (92%). No existe una clara diferenciación entre sectores sociales, e incluso el quintil de mayores ingresos muestra la menor tasa.

La vacuna antipolio cubre con las dosis completas al 85%, pero apenas 2% no tiene ninguna dosis. La cobertura es muy alta en Lima, y entre las demás regiones es relativamente menor en la sierra y sobretodo en la selva rural. Tampoco se aprecian claras diferencias entre estratos de ingreso. Algo similar sucede con la triple—DTP, pero con diferencias entre estratos de ingreso algo mayores, afectando la falta de vacunación más a los niños más pobres.

En síntesis, la cobertura de vacunación que se ha logrado es bastante amplia. Las deficiencias se presentan particularmente agudas en la selva rural. En la sierra rural y en la selva urbana hay deficiencias en el caso de algunas vacunas. Las diferencias en la cobertura entre estratos de ingreso no son en general muy importante, sino sólo para algunas vacunas, particularmente la antisarampionosa.

Debido a que los hogares de los estratos de menores ingresos (recuérdese que nuestro ordenamiento es según ingresos per cápita) tienen más hijos pequeños, y a la poca diferencia en las tasas de vacunación por estratos, la distribución de las vacunas es ampliamente sesgada a favor de los pobres.

El 20% de hogares de menor consumo per cápita tiene al 25% de la población total y al 37% de los niños entre 1 y 5 años. Este estrato representa un 36% de las vacunas . El quintil 2 es 22% de la población y reciben 24,7% de las vacunas. El quintil de mayores ingresos es 14.4% de la población pero sólo 8% de los niños entre 1 y 5 años, y reciben un 8.2% de las vacunas. Estos niveles son muy similares para todas las vacunas.

Debido a ello, los coeficientes de concentración de la vacunación son de alrededor de -0.17 a -0.18, lo que refleja un importante nivel de progresividad para una política social de alcance universal (no focalizada). La Curva de Lorenz generalizada está por encima de la línea de equidad.

De acuerdo a nuestra terminología, esto indica que la vacunación es progresiva en términos absolutos: los hogares más pobres reciben más.

Debe recordarse que la información no permite desagregar donde se realizó la vacunación. Existe un porcentaje, presumiblemente pequeño, que se vacuna de manera privada y que correspondería fundamentalmente a los estratos de mayor ingreso, por lo cual probablemente la vacunación por parte de las instituciones públicas sea aún más progresiva de lo anteriormente señalado.

Sólo un 56% de las mujeres embarazadas ha tenido algún control prenatal. Este porcentaje es mucho mayor en Lima y la costa y sierra urbanas, algo menor en la selva urbana, y bastante menor en las zonas rurales: sólo 27% en la sierra rural.

Las diferencias entre los quintiles son bastante importantes, con un 46% en el quintil 1 y un 81% en el quintil 5, de embarazadas que tienen algún control. Estas diferencias son similares a las existentes entre regiones (ver Cuadro 4.2).

Considerando el número de controles por mes, en Lima este es de 0.65, mientras que en las zonas rurales se encuentra entre 0.1 y 0.2 y en las ciudades fuera de Lima, entre 0.3 y 0.4.

Por quintiles, se encuentra que los grupos pobres (quintiles 1 y 2) tienen menos de la cuarta parte de controles que el quintil 5.

La gran mayoría de controles se realiza en instalaciones de salud pública—aunque la encuesta no permite diferenciar entre MINSA e IPSS. Casi la mitad de los controles prenatales se realiza en hospitales, y un 30% en puestos.

Si la distribución de la atención en hospitales entre MINSA e IPSS fuera igual a la de las consultas en hospitales, un 17% de los controles prenatales se haría en el IPSS y un 62% en el MINSA. Un 21% de los controles pre-natales son privados. Este porcentaje es probablemente menor que el de las consultas debido a que en este caso es menos preferible una consulta "informal" como la que se puede hacer a un farmacéutico.

Los controles pre-natales privados representan un porcentaje elevado en Lima (el 37%), así como en los quintiles 4 (33%) y 5 (52%). Prácticamente no hay controles pre-natales privados en los grupos pobres.

Considerando solamente los controles públicos, en el quintil 5 hay mucho más controles públicos por embarazo (0.26) que en el quintil 1 (0.12): el mucho mayor control en general (sin distinguir entre públicos y privados) compensa el hecho de que apenas la mitad de éstos se realice en establecimientos de salud pública.

Una mayor proporción de los controles pre-natales públicos corresponde a los grupos más pobres (quintil 1) y medios y altos (quintiles 4 y 5). El relativamente alto porcentaje correspondiente al quintil 1 se debe a que en este estrato hay un número mucho mayor de mujeres embarazadas, lo que sin duda guarda relación con los problemas de conocimiento y acceso a métodos anticonceptivos.

Así, en el quintil 1 el mayor número de embarazos es el que lleva a que tengan un número relativamente alto de controles respecto de otros estratos, aunque el porcentaje que se controla y el número de veces que va a un control es menor. En los estratos altos es el mayor promedio de controles por embarazo el que influye decisivamente.

La población tiene un mayor porcentaje de consultas en las ciudades fuera de Lima (entre 15% y 17% de personas realizó consultas), uno algo menor en Lima (13%) y uno aún menor en las zonas rurales (entre 10% y 12%). En este caso las diferencias entre estratos de ingreso son mucho más marcadas que entre regiones: mientras que del quintil 1 de menores ingresos apenas el 8% va a consulta, del quintil 5 el 20% va a consulta (ver Cuadro 4.3).

Lo mismo sucede en cuanto al número promedio de consultas realizadas por quienes consultaron, que va de 1.5 en el quintil más bajo a 1.8 en el más alto. De esta manera, los pobres consultan en menor proporción y en menos oportunidades. El número total de consultas asciende a más de 5 millones mensuales.

Por ejemplo, un 29% de las mujeres en edad fértil del quintil 1 indicia no conocer métodos anticonceptivos, porcentaje que es de entre 2% y 1% en los quintiles 4 y 5.

Un análisis más preciso, sin embargo, requeriría ver las diferencias entre distintos grupos de edad. En la medida que en los grupos de menor ingreso hay una mayor proporción de niños pequeños (menos de 5 años) que tienen una prevalencia de enfermedad mucho mayor (48% vs. 27% entre los 6 y los 60 años), esto podría ser una de las causales de la mayor prevalencia de enfermedad en estos estratos.

Estas diferencias son mucho más graves si se refieren al estado de salud de los individuos. La prevalencia de enfermedad no es similar entre los distintos estratos de ingreso, sino que los pobres considerando las condiciones más negativas del ambiente (piso de tierra, hacinamiento, difícil acceso a agua potable, paredes de estera), educativas y nutricionales. Mientras que un 32% sólo 28% lo hizo en el grupo de mayor ingreso 4

Dentro de las personas enfermas, un 64% consultó en Lima, mientras que en la selva rural apenas el 20% hizo una consulta y en la sierra rural, sólo el 15%. Entre los pertenecientes al grupo estuvieron más de 2 días en cama o impedidos de trabajar, porcentajes que para quienes formaban diferencias entre estratos sociales habrían aumentado respecto de diez años atrás, ya que en 1985-86 la tasa de consulta promedio de los enfermos era mayor (28.5%) pero la de los ricos, menor agravado.

Existe también una importante deficiencia en la atención (preventiva o no) a los niños, mientras se encuentran sanos revierte particular importancia (ver Francke 1996). El 21% de los niños del quintil más pobre consultaron, porcentaje que subió al 45% en el quintil de mayores también hay diferencias regionales muy fuertes, con un 15% de consultas en la sierra rural, frente a más del 50% en la costa urbana, que tiene el mayor nivel de consultas.

En cuanto a los lugares de consulta, resulta interesante observar que las consultas privadas son un porcentaje bastante elevado del total (un 38%), y que éste es más alto no solamente en Lima sino también en la selva. Esto se debe en parte a la inclusión, dentro de las consultas, a las realizadas a no especialistas, tales como farmacéuticos o curanderos. Las consultas en farmacias corresponden al 10% del total y al 28% de las consultas privadas. Las consultas a curanderos responden por un 4% de las consultas privadas.

La cobertura del IPSS, que es de un 21% del total, está claramente concentrada en las zonas urbanas, siendo más importante en las ciudades fuera de Lima (del 24% al 34% de las consultas) que en Lima (el 19% de las consultas). En el campo, sobretodo de sierra y selva, su cobertura es muy baja. Por su parte, el Ministerio de Salud atiende casi un 40% de todas las consultas, lo que representa unos 2 millones de consultas mensuales o 25 millones de consultas anuales. La mayor parte de éstas corresponde a centros de salud o puestos, mientras que los hospitales responden por poco menos de la mitad. En las zonas rurales su presencia es más importante.

Los estratos sociales muestran un comportamiento claramente diferenciado en cuánto a dónde se atienden.

Los más pobres se atienden en el MINSA en un 60%, porcentaje que es de sólo 17% en el estrato de mayores ingresos (ver Cuadro 4. 4).

La consulta al MINSA no era tan diferenciada por estratos en 1985-86, cuando los más pobres iban en un 53% y los estratos de altos ingresos en un 39%.6 Este efecto es similar al encontrado para la educación, donde se encontró que entre 1985-86 y 1991 habían crecido las diferencias en la asistencia a colegios públicos vs. privados entre estratos sociales, lo que estaría asociado a la pérdida de calidad de los servicios públicos producto del recorte del gasto (Francke 1994). La diferencia entre estratos encontrada para 1994 es aún mayor si consideramos los puestos y centros de salud.

La atención en el IPSS en cambio es claramente ascendente hasta el quintil 4, nivel hasta el cual va cubriendo la parte de la atención que deja de atender el MINSA, ya que hasta este estrato Entre el quintil 4 y el quintil 5, que podríamos llamar el grupo acomodado de ingresos medios y altos, la atención privada aumenta porcentaje estable.

La interpretación de estos hechos estilizados es que, hasta el quintil 4, que son grupos pobres o que se encuentran cerca de la línea de pobreza, las consultas de salud se realizan por calidad; dada la asociación positiva entre asalariamiento formal e ingresos, esto quiere decir que mayores ingresos dan mayor acceso al IPSS. El estrato 5 sería el único que optaría,

Respecto del total de enfermos, aquellos que se encuentran más de 3 días en cama o impedidos de trabajar consultan relativamente más hospitales del MINSA y menos al IPSS. El porcentaje que hospitales del IPSS baja de 21% a 16%.

Como resultado de estas tasas y del número de consultas, la distribución de las consultas es relativa en los hospitales del MINSA, prácticamente neutra en el IPSS y algo regresiva en las instalaciones de las FF

En el caso de los puestos o centros de salud, los quintiles 1 y 2 representan el 23% y 26% de las consultas, es decir que entre ambos representan casi la mitad de las mismas. En cambio, el concentración de -0.05.

En el caso de los hospitales del MINSA, el quintil de menor consumo se ve relativamente mayor concentración corresponde a los quintiles 3 y 4, es decir, la población pobre no extrema o ligeramente positivo.

En total, las consultas de salud del MINSA resultan progresivas en términos absolutos, una mayor proporción de las transferencias se destina a los estratos de menor ingreso. Respecto de 1985-86, hay una mayor progresividad, ya que reducía las diferencias relativas, pero no absolutas. Esta evolución del gasto público en salud hacia un aumento de su progresividad también se encontró para el gasto público en educación uso de servicios públicos vs. privados debido a la menor calidad de los primeros.

En el caso del IPSS, los quintiles 1 y 2—pobres—representan un porcentaje bastante menor corresponden a los quintiles 4 y 5 (34% y 26% respectivamente). El coeficiente de concentración resulta positivo y alto, de 0.37, casi similar al Gini del consumo (0.4).

Un 0.5% de las personas encuestadas indica haberse internado en las últimas 4 semanas, también en este caso los establecimientos del MINSA representan el mayor porcentaje, con un 40% en hospitales y un 8% en centros de salud. El IPSS también representa un elevado porcentaje, del 32%, bastante mayor al que representaba de las consultas (21%). encuestados), el análisis por sectores sociales es más limitado.

Una mayor tasa de internamientos en el quintil superior. Considerando los internamientos como enfermedad que no ha tenido esas consecuencias es poco probable que hayan requerido internamiento-, las diferencias en el acceso a este tipo de atención de salud entre estratos sociales

En el quintil 1, de menores ingresos, menos del 7% de los impedidos 3 o más días se internó, porcentaje que se eleva a más del doble (15.6%) para el quintil superior. El porcentaje de internamientos respecto de los impedidos de trabajar 3 o más días resulta ser menor en la sierra rural seguido de la costa urbana, y mayor en la sierra urbana. (48%), particularmente en los hospitales (40%). Un 32% de los internamientos se realiza en el IPSS, mientras que apenas un 12% en clínicas privadas. Esto indica una mayor importancia de la en forma privada. La diferencia probablemente radique en el elevado costo del internamiento en clínicas privadas, a diferencia de las consultas a farmacéuticos, sin costo pero de baja calidad, que 7

7 La reducida importancia de los centros de salud en los internamientos se explica porque éstos se limitan a casos de rehidratación y partos. Los puestos de salud no realizan internamientos.

8 De Habich (1991) enfrenta la misma limitación.

9 En la sierra rural, un elevado porcentaje declara 'otro' lugar de internamiento, que probablemente se refiera a puestos (de manera improvisada) o a locales comunales, de curanderos o casas privadas del farmacéutico, partera o médico.

En efecto, hay una clara preferencia de tipo de establecimientos por estratos: mientras en el quintil más bajo el 86% se interna en un establecimiento del MINSA (64% hospital, 23% centro de atención privada) también es claramente mayor en los estratos de mayor ingreso.

En las zonas rurales de la sierra y selva, los internamientos en clínicas privadas son mínimas.

La atención de internamientos del MINSA se focaliza en los estratos más pobres. Un 38% de los internados en establecimientos del MINSA pertenece al quintil 1 (pobres extremos), y más del corresponden en mayor porcentaje al quintil 5 (57.1%), aunque también hay un fuerte porcentaje en el quintil 3 (39%). progresivos (coeficiente de -0.185), en mayor magnitud los de centros de salud (coeficiente -0.280).

A continuación presentamos una visión global de la distribución del subsidio público en salud y atenciones discutidas en este capítulo.

Como se puede observar internamientos, es decir, que para estas atenciones los grupos de menores ingresos reciben una consultas en establecimientos de primer nivel (centros y puestos), estas se concentran en mayor medida en los quintiles 2 y 3, que corresponden a un estrato medio-bajo, incluyendo a buena parte.

Para conocer la distribución del gasto total entre estratos, es necesario conocer cuánto gasta el estado en cada una de estas atenciones.

Como se puede observar, se mantiene un peso relativamente elevado del gasto en internamientos, a pesar de que se trata de intervenciones relativamente menos costo- efectivas, mientras el gasto en atenciones preventivas alcanza una quinta parte del total. Cabe señalar, sin embargo, que una posible razón del menor nivel de gasto en atenciones preventivo—promocionales es precisamente que su costo es relativamente bajo.

El Cuadro 4.8 presenta la distribución total del gasto por quintiles, considerando la participación que cada tipo de atención tiene en el presupuesto de los servicios del MINSA.

En este caso, se ha supuesto que el gasto en atención preventiva de niños se distribuye igual que las vacunaciones, y que el gasto en salud preventiva de mujeres se distribuye igual que la atención a madres gestantes.10 La distribución del gasto en farmacias debe tomarse como muy tentativa, dado que no se conocemos efectivamente a quiénes se venden los productos a precio subsidiado. Los datos se calcularon suponiendo que este gasto se distribuye de una manera igual al promedio de los demás tipos de atenciones.

10 Analizando estos supuestos, es probable que las atenciones a niños no se distribuyen tan progresivamente como las vacunaciones, en las cuales se hace un esfuerzo especial por lograr una cobertura amplia, realizándose gratuitamente. Por su parte, es probable que las atenciones de salud preventiva de mujeres no sean tan regresivas como el control de gestantes, porque en este caso los estratos de mayores ingresos concentran más atenciones porque realizan varios controles, lo que probablemente no suceda o suceda menos en otro tipo de atenciones. Recuérdese además que en este caso la medición no es tan exacta porque se incluyen los controles en el IPSS, lo que también favorece la regresividad en el cálculo.

La agregación muestra que el gasto público de salud tiene una distribución similar a la distribución de la población, por lo que puede describirse como neutra en términos absolutos, aunque es progresiva en términos relativos a la distribución del consumo. Se puede observar que son los gastos de internamientos los que tienen mayor influencia en la progresividad del gasto, tanto por el elevado porcentaje que se destina a los hogares más pobres, como porque representan el rubro más importante de gasto del MINSA.

Debido a que la distribución del gasto en farmacia se basa en un cálculo bastante aproximado, se han realizado cálculos excluyendo este gasto. Sin embargo, no se observan diferencias significativas.

Se ha aproximado también este gasto como porcentaje del consumo privado total de estas familias. Se ha encontrado que para el primer quintil de la distribución del ingreso, este gasto es del orden del 6 por ciento, bastante significativo, y para el segundo quintil de 3%, también bastante importante. A modo de comparación, un estudio sobre la educación pública para 1991 mostró que el quintil más pobre recibía un subsidio del orden del 16,6% de su consumo por este concepto.

Sin embargo, el Ministerio de Salud también realiza cobros por las distintas atenciones que otorga al público. Como se ha visto en el capítulo anterior, no existen mecanismos que permitan que la determinación de las tarifas, y de las exoneraciones al cobro de las mismas, se realicen buscando una mejor focalización del gasto.

En el Cuadro 4.9 se presenta la distribución de los cobros realizados por el Ministerio de Salud. Las tarifas indicadas son las promedio, considerando incluso aquellas que son cero. Lógicamente, la distribución del pago depende tanto de las tarifas como de la cantidad de gente que las paga. También debe indicarse que en el caso de cobros por tarifas, debe considerarse que estos son progresivos si los pagos se concentran entre los grupos de mayores ingresos, a la inversa que con los servicios prestados, que son progresivos si se concentran en los estratos más pobres.

Como se puede observar, las tarifas muestran un cierto perfil progresivo en el caso de consultas, tanto de hospitales como de centros y puestos. En el caso de internamientos, no se pude observar un perfil claro; se muestra un nivel inusualmente bajo en el quintil 4 y uno muy alto en el quintil 5, lo que podría deberse a problemas del tamaño de muestra (hay muy pocos casos de internamientos). Pero si promediamos estos dos quintiles, encontramos un valor sólo ligeramente superior al de los quintiles de menores ingresos.

El valor por compra de las medicinas muestra montos mayores entre los más pobres; esto probablemente se debe a que los grupos con una mejor situación económica dejarían de comprar en el MINSA remedios más caros, pensando en que por su inversión es mejor comprar los de marca.

La mayor parte de los cobros que realiza el Ministerio de Salud son pagados por los estratos de menores ingresos. Esta problemática es particularmente aguda en el caso de los internamientos, que como se vio es también el tipo de atención más progresiva, es decir, que más se concentra en los más pobres. El pago por medicinas expendidas por los establecimientos del MINSA también se concentra en elevada proporción entre los pobres, lo cual reflejaría que, a pesar de sus ventajas en términos de precio, esta estrategia no había llegado a desplazar el sistema de distribución de medicinas más comercial.

Los pagos por consultas, tanto en hospitales como en centros y puestos, tienden a concentrase en los quintiles 2 y 3, que podríamos considerar medios-bajos desde el punto de vista de la distribución del ingreso, y que desde el punto de vista de la pobreza pueden categorizarse como pobres no extremos.

El cuadro 4.10 muestra cuál es la importancia de los distintos pagos de los hogares por servicios de salud en el MINSA. Se observa que para los más pobres, que conforman el quintil 1, los pagos por internamientos son más de la mitad de todos sus pagos, seguido de medicinas. Esto muestra la importancia de revisar los procedimientos relacionados a las exoneraciones en este tipo de atenciones. La hipótesis es que este resultado se debe a que los hogares más pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo a la automedicación, salvo cuando se trata de enfermedades graves que sí requieren necesariamente atención especializada, en cuyo caso tienen que internarse.

El otro rubro de gasto que muestra tener gran importancia entre los pobres es el de medicinas. En este caso, las pocas exoneraciones concedidas, y el hecho de que posiblemente los remedios expendidos por el MINSA sena visto como de inferior calidad por la población y por algunos médicas, generan este resultado. En el caso de las consultas, una de las razones que explican que los más pobres paguen poco es el hecho de que se atienden más en establecimientos de primer nivel cuyas tarifas son más bajas.

En términos del consumo privado total, los hogares más pobres gastan un 1 y medio por ciento en los establecimientos del MINSA, cifra relativamente reducida si se compara con el cerca del 50% que los hogares pobres de Lima, y 70% en las zonas rurales, dedica a la alimentación. El problema es que esta cifra representa un promedio y, como se sabe, las enfermedades son sucesos probabilísticos; una enfermedad puede requerir pagos mucho mayores a ese porcentaje por un corto periodo de tiempo y luego haber muchos meses en los cuales el hogar no tiene que realizar ningún pago por este concepto.

Por otro lado, esta cifra debe contrastarse con el 6 por ciento de su consumo que representa el valor calculado de los servicios recibidos (ver cuadro 4.17). El cuadro 4.11 muestra la distribución del subsidio neto por cada tipo de atención del MINSA. En casi todos los casos, la distribución del subsidio es similar a la distribución del gasto, lo que se debe a que los cobros no son un porcentaje muy elevado de los gastos. En el caso de las consultas hospitalarias, los pagos se distribuyen de una manera más regresiva que los gastos, lo que agrava la ya regresiva distribución de las atenciones. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que el supuesto del cálculo de la distribución de los gastos públicos es que todas las consultas son similares, supuesto requerido por la calidad de la información de que se dispone. Es probable, sin embargo, que los hogares más pobres solamente consulten en casos de enfermedades más graves, por lo cual tendrían que pagar montos más elevados (se ha constatado que muchos hospitales hacen diferenciación entre los cobros por consultas especializadas y los de medicina general).

En el caso de las consultas de centros y puestos, sin embargo, se observa que los cobros tienen una distribución progresiva, donde los quintiles 1 y 2 pagan un porcentaje menor al de las atenciones que perciben. Esto hace que el subsidio alcance un poco más al quintil 1, manteniéndose concentrando en los quintiles 2 y 3.

Finalmente, en el caso de los internamientos, aunque los pagos se concentran en el primer quintil, lo hacen en menor proporción que las atenciones. Esto mejora la progresividad del subsidio, aunque nuevamente debe tomarse las cifras con cuidado dado el supuesto de atenciones homogéneas.

El cuadro 4.12 muestra un resumen de la distribución del subsidio, incluyendo las medicinas y sin incluirlas (esto se ha realizado, como se ha señalado, por la debilidad del cálculo de la distribución del gasto en medicinas).

Como se puede apreciar, no existen mayores discrepancias entre ambos cálculos. Tal como habíamos analizado anteriormente, el gasto se distribuye de una manera similar a la población, ligeramente progresiva en términos absolutos.

Las tarifas como proporción de los gastos no muestra un patrón claro. Hay un nivel elevado en el quintil 2 y uno particularmente bajo en el quintil 4. Esto responde, en parte, a problemas estadísticos asociados al poco número de observaciones en internamientos. El porcentaje que representan las tarifas como proporción de los costos aparece particularmente elevada, cercana al 21% (sin medicinas), cuando estudios como el de Macro Consult encuentran cifras del orden de la mitad de esta cifra. Tal vez parte de la explicación esté en que la encuesta pregunta pro "cuánto pagó en total usted por estas consultas", y que algunas personas contesten incluyendo algunas medicinas o material médico compradas en otros establecimientos, o costos de transporte. También puede ser el caso que incluyan los costos de consultas anteriores realizadas con agentes privados.

Aunque tampoco estarían incluyendo los costos de haber consultado en un establecimiento público, si luego la persona consultó en uno privado, es probable que esos casos sean menos, en la medida que hay una extendida práctica de automedicación como primera etapa de la curación. Por otro lado, es bastante claro que existe un subregistro de los ingresos percibidos por hospitales y centros de salud por cobro de tarifas, tanto por desorden administrativo como por aprovechamiento del personal; sin embargo, no existe ningún estimado acerca de qué volumen podría tener este subregistro.

La distribución del cobro de tarifas muestra una concentración en los estratos de menores ingresos. Esto es particularmente grave en el quintil 2, el que realiza una proporción de los pagos a la que recibe de los gastos. En conjunto, las tarifas no parecen mejor la equidad en la distribución del subsidio, aunque a este nivel de análisis no se observa tampoco que tengan un efecto negativo.

Este podría existir, sin embargo, si como muestran Gertler et al (1987) la demanda por servicios de salud es más elástica a los precios en los grupos de menores ingresos; en este caso, las tarifas estarían reduciendo más la demanda de estos estratos.

Como conclusiones, se obtiene que:

Un análisis de la distribución del subsidio público en salud entre estratos de ingreso muestra que el gasto se distribuye de una manera similar a la población, es decir, que no existe una concentración del gasto entre los más pobres. Aún cuando los pobres, cuando utilizan servicios de salud, lo hacen más en establecimientos del Ministerio de Salud, (61% de las consultas en el quintil más pobre frente a 18% en el quintil menos pobre) ello se compensa por el hecho de que consultan menos (25% frente a 62% de los enfermos). En el caso de las consultas de madres gestantes, las más pobres realizan mucho menos controles que los no pobres (1,4 frente a 6).

Merece destacarse lo que sucede con los cobros realizados por consultas y demás servicios, los que deberían servir como una herramienta de focalización, cobrando a quienes pueden pagar.

Sin embargo, se encuentra que estos cobros no apoyan una mejor focalización del subsidio. Ello se debe a que las exoneraciones no se concentran entre los más pobres, como debería ser. Se exonera poco, y los beneficiados son tanto pobres como no pobres. Por ejemplo, entre las consultas totalmente exoneradas, del quintil más pobre apenas el 16% es exonerado, y el 82% de los exonerados no pertenecen a este grupo.

Un análisis del gasto entre departamentos es más crítico aún. El gasto en salud financiado por los presupuestos regionales es mayor en los departamentos donde hay menos pobres y menos necesidades de salud. Por ejemplo, en 1995 se gastó en Cajamarca 21 soles por cada persona no asegurada, y en el Callao se gastó 148 soles. Los fondos del programa Salud Básica para Todos, si bien carecen de este problema, no se concentran en los departamentos más pobres y necesitados.

En el mismo ejemplo, SBT destinó 8 soles por no asegurado a Cajamarca y 10 al Callao. Si se considera que la población objetivo del MINSA no son todos los no asegurados, sino solamente los pobres, el análisis no varía.

¿Porqué la diferencia entre los dos análisis, el por estratos y el por departamentos? Hay dos explicaciones posibles. Una se debe a un supuesto del cálculo por estratos: se asume que todas las consultas realizadas en centros o puestos, o en hospitales, son equivalentes. Es probable que en las zonas más pobres la atención sea más barata y de peor calidad. Debido a ello, el análisis por

estratos estaría subvalorando la inequidad existente. La segunda explicación es que el análisis por departamentos asume que todos los no asegurados de un departamento se atienden en ese mismo ámbito; es probable que, sobretodo para tratamiento de cierta complejidad, las personas se trasladen a los departamentos algo más desarrollados que cuentan con hospitales de mayor nivel.

El 70 y 80% de los que no realizan una consulta de salud aunque creen necesario hacerlo, es porque "no tienen dinero" (Cortez 1996, INEI 1997). Un estudio (Petrera 1997) muestra el caso de las mujeres rurales: el análisis de las tarifas indica que éstas responden a criterios muy variados, como los servicios médicos con tarifas reducidas y las medicinas que se venden a precio de costo— a pesar de las ventajas de la comercialización en masa de genéricos resultan caras para muchos hogares—y las operaciones quirúrgicas tienen precios fuera del alcance de la mayoría. A modo de ejemplo, una operación en el hospital de Andahuaylas puede costar a los pacientes entre 300 y 500 soles.

Se demuestra que hay poca estandarización en los objetivos, criterios y procedimientos de las exoneraciones. Se ratifica la mínima exoneración en medicinas, la que también se observa para el como "apariencia física" en muchos casos, y prácticamente no hay constatación de la información utilizada para exonerar.

La conclusión es clara: subsisten serios problemas de inequidad. Las fuentes de este problema son una mala distribución del gasto entre departamentos, problemas de acceso de los pobres entre los servicios de salud, por lo que es necesaria la aplicación de estrategias de focalización.

Del marco conceptual y de la situación actual del sistema de salud en el Perú, se desprende que una estrategia para focalizar el gasto en salud del MINSA para mejorar la equidad debería tener las siguientes características:

• Garantizar el acceso de los pobres y necesitados a los servicios de salud en un contexto de incremento del cobro de tarifas.
• Mejorar la accesibilidad y calidad de los servicios de salud en zonas pobres.
• Mejorar la distribución de los recursos, reduciendo subsidios a sectores con capacidad de pago para trasladarlos a los pobres y necesitados.
• Incentivar el aseguramiento de los informales e independientes que tienen capacidad de pago.

• Determinar qué servicios deben ser objeto de políticas focalizadas y qué servicios deben ser objeto de políticas universales.
• Acercar las tecnologías de prestación de los servicios a las realidades culturales de los pobres, resolviendo barreras como las del lenguaje, los mitos y las costumbres de los quechua-hablante y demás poblaciones indígenas.
• Establecer mecanismos para distribuir equitativamente los fondos orientados a atenciones no focalizadas.
• Establecer criterios claros y sencillos de aplicar para que pueda establecerse quiénes deben pagar por ciertos servicios de salud, y quiénes no.
• Incluir dentro de la estrategia un enfoque global, que considere el conjunto de servicios y costos que debe afrontar el usuario para recuperar su salud.
• Evitar costos administrativos excesivos del sistema de focalización en un contexto en el que existen grandes dificultades de obtener información fidedigna de ingresos o consumo.
• Promover la participación de la comunidad.
• Reducir los incentivos del personal de salud a comportamientos perversos con relación a la determinación de las exoneraciones.
• Establecer una estrategia de implementación que se caracterice por ser simple y evitar conflictos políticos en un primer momento, para ir avanzando paulatinamente en complejidad y precisión.

• Los servicios de salud pública, es decir bienes públicos o con altas externalidades, no deben ser focalizados individualmente, debido a su carácter de consumo colectivo, realizándose una asignación de recursos geográfica basada en la prevalencia de riesgos y el nivel de costo-efectividad de las intervenciones.
• Los servicios de salud orientados a niños y madres gestantes, no deben ser focalizados individualmente, por ser inversiones en capital humano y enfrentar el problema del agente, debiéndose aplicar el mismo sistema de priorización que los bienes públicos.
• En tanto no se disponga de información suficiente para distribuir fondos basándose en criterios de costo-efectividad por tipo de servicio y región, se pueden usar aproximaciones generales basadas en indicadores de salud.
• Los servicios prestados en establecimientos de primer nivel y en zonas rurales, y de carácter preventivo, deben combinar niveles de focalización con políticas universales de subsidio, estableciendo tarifas que no representen la totalidad del costo. Existen razones de eficiencia en la producción (sistemas de referencia entre centros y hospitales y mayor costo de atenciones recuperativas sobre las preventivas) y de equidad en el acceso (costos de acceso mayores por tiempo de transporte en el campo) para establecer subsidios no focalizados. Los servicios prestados en zonas urbanas y establecimientos de mayor nivel de complejidad deben combinar niveles de focalización con cobros de tarifas que sí representen una mayor recuperación de los costos.
• Debe establecerse programas para mejorar la relación entre el sistema público de salud y los prestadores de servicios tradicionales (parteras, curanderos), y modificar la forma de atención de partos hacia una que sea compatible con las costumbres de la población indígena.
• Los mecanismos de focalización deben otorgar mayor prioridad al objetivo de reducir la subcobertura que al de reducir las filtraciones.
• Es necesario controlar y reducir los incentivos al personal para el cobro de tarifas actualmente existentes en el sistema, mediante la introducción de nuevos sistemas de financiamiento en los cuales el cobro de tarifas a determinados pacientes implique una reducción simultánea del financiamiento público (que se restringiría a población focalizada).
• La determinación de exoneración o no pago de la tarifa debe aplicarse al conjunto de servicios de salud, incluyendo medicinas, alimentación de internados, pruebas complementarias, etc. Esto implica una reformulación de mecanismos tales como el fondo rotatorio de medicinas (PAC-FARM).

En síntesis, la estrategia de focalización debe combinar mecanismos de:

• Selección por tipo de servicios (exceptuando del cobro a bienes públicos, niños y madres, y modificando el tipo de atenciones acercándose a las costumbres de pueblos indígenas).
• Autoselección (mediante la existencia de alternativas de atención privada).
• Asignación geográfica del gasto (según un "mapa de necesidades de salud".
• Selección individual mediante "proxy means test" o características socio-económicas aproximativas de la capacidad de pago de las familias.

El Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) es un conjunto coherente y detallado de cuentas, balances y cuadros basados en conceptos, definiciones, clasificaciones y reglas de contabilidad.

Proporciona una visión sistemática comparable y completa de la actividad económica de un país, así como la interrelación entre los diferentes agentes económicos con el fin de satisfacer las necesidades de los analistas del sector público, privado, y de los responsables de la política económica y la toma de decisiones.

El Sistema ha sido objeto d. sucesivas revisiones tales como SCN 1953, el SCN 1968 y el SCN 1993, que sintetizan la experiencia y el consenso de países en diferentes etapas de desarrollo económico y social.

Los estudios que el MINSA ha encargado realizar y que tienen alguna relación con las Cuentas Satélites de la Salud son los siguientes: Gastos y costos en salud.

El estudio "Análisis de Costos de los Servicios de Salud 1994" determinó el costo económico unitario de los servicios de salud otorgados en los establecimientos del MINSA, para lo cual recopiló información de una muestra de 50 establecimientos a nivel nacional; en el "Análisis de la Demanda de los Servicios de Salud 1995" desarrollado también por el Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, se ejecutó la Encuesta Nacional de Demanda de Salud a 1290 hogares a nivel nacional para explicar el comportamiento de los usuarios en el mercado de la salud en el Perú.

El estudio "Análisis del Gasto Público en Salud 1994"muestra la estructura, distribución y financiamiento del gasto para 12 subregiones de salud (de un total de 32). Si bien estos estudios que los diferentes programas y proyectos del Ministerio han encargado, proporcionan información muy valiosa ya sea analizando la conducta de las personas con relación a la atención de la salud en el Perú, dando a conocer los costos de producción de estos servicios o cuanto se gasta en salud y quien lo financia; pero no tienen una cobertura institucional, ni nacional o regional completa.

Existen dos estudios respecto de este tema, el primero "Análisis del Financiamiento del Sector Salud 1992-95", realizado por el Consorcio ESAN /AUPHA /SERVERS/ FUNSALUD, y el segundo "Revisión y actualización del financiamiento del sector salud 1995-96", realizada en 1997 auspiciada por el Proyecto "Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud -Perú". Ambos tienen por finalidad cuantificar el gasto en salud, analizar los recursos financieros en sus diferentes componentes tanto públicos como privados y su distribución, para ello determinaron las fuentes de donde se originan los recursos que van a salud (quiénes financian), definieron los intermediarios o agentes financieros que captan estos recursos, quienes a su vez los transfieren a los prestadores finales de servicios de salud.

El método que se utilizó fue de "fuentes y usos" observando que el financiamiento de la salud no solamente está comprometido con la recaudación de fondos para el sector, sino que también juega un papel importante en determinar la asignación de los gastos y el comportamiento de proveedores y consumidores. En este método no necesariamente se refleja los servicios de salud que se brinda a la población, ya que un gasto no siempre se traduce en servicios de salud.

Por otro lado, las Cuentas Satélite permiten determinar la producción de servicios de salud por los diferentes agentes involucrados en esta actividad, identifica qué productos de salud se ofertan, los que se denominan productos característicos; los costos en que incurre para la obtención de los mismos, la contribución de este sector al PBI de la economía, la utilización de estos servicios por los hogares, la forma en que ellos obtienen estos servicios; a través de pagos directos, del seguro social o privado, como transferencias del gobierno o de las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares, o como pago en especie de los empleadores.

Se establece un equilibrio de tal manera que la oferta de servicios de salud es igual a la demanda de los mismos. Además, a través de la secuencia completa de las cuentas se puede observar el proceso de redistribución, clave para el análisis del ingreso disponible, el gasto nacional en salud y sus fuentes de financiamiento.

En los estudios anteriores sobre gasto en salud, se menciona que el Banco Mundial (1993) no ha encontrado una relación estadística directa entre gasto en salud y estado de la salud; es decir, no se encuentra que el gasto en salud sea un indicador de los servicios de salud, ni que los resultados de salud sean explicados por su respectivo gasto, aunque hay un cierto indicio del estado de salud por los

servicios de salud medidos a través de indicadores tales como el número de camas o número de médicos, de allí la importancia de un análisis relacionando indicadores físicos

Estas cuentas se han realizado en base a los documentos: "Marco Conceptual de las Cuentas Satélites de Salud" y "Propuesta Inicial de las Cuentas Satélites de la Salud" elaborados por la consultora Carmen Reyes.

Las cuentas satélites responden a la necesidad de expandir la capacidad analítica de las cuentas nacionales en determinadas áreas de interés social, de manera flexible sin sobrecargar o desorganizar la estructura integrada del SCN93

Las principales características de las cuentas satélites son:

b) Proporciona información adicional sobre el sector salud,

f) Enriquece el análisis de los datos monetarios con datos físicos,

g) Facilita el análisis del sector salud en el contexto de la economía global

Estas características resumen el papel de las cuentas satélites en general y de salud en particular, por un lado está ligado al marco central de las cuentas nacionales y al sistema de información de estadísticas y por otro, permite la coordinación de las estadísticas sectoriales y nacionales Delimitación del sector

El sector salud comprende a todas las actividades que están relacionadas con la prestación de servicios de salud humana, así como a todas las unidades del gobierno que tienen a su cargo la regulación y normatividad de las actividades de salud.

También se considera al Instituto Peruano de Seguridad Social en su calidad de productor de servicios de salud, aunque su función principal es la de administrar el proceso de distribución y redistribución a través de las contribuciones y prestaciones sociales.

Se considera como actividades conexas a este sector todas aquellas que de una u otra manera contribuyen a la prevención y conservación de la salud y/o a mejorar la prestación de los servicios, tales como la producción e importación de medicamentos, la construcción de infraestructura hospitalaria y equipamiento de locales de salud.

En el futuro, la delimitación del sector puede mejorarse, identificando por ejemplo, la exportación e importación de servicios de salud; y ampliarse valorizando el trabajo voluntario en establecimientos de salud (SERUMS, Cruz Roja, etc.), o el trabajo de cuidar al enfermo en el hogar, así como identificando los costos de las actividades preventivo promocionales organizadas por los centros de trabajo.

En las cuentas satélites se han elaborado los cuadros de Componente del Gasto por Usuario/Beneficiarios y por Unidades de Financiamiento, los que se muestran en el Anexo 4. El primero, detalla cómo se benefician los agentes de la economía del gasto realizado en el sector salud, el cual se ha destinado a gastos en servicios de salud, en productos farmacéuticos y medicamentos, así como en inversión en el sector. El segundo cuadro muestra la forma en que se financian estos productos. Para ello se clasifican los agentes del sector en Productores de Mercado (privados lucrativos y empresas autoproductoras), Productores de No Mercado (subsector público, ISFL e IPSS), Gobierno como consumidor de servicios colectivos y Hogares como consumidores individuales.

En el cuadro Componentes del Gasto por Usuario/Beneficiario se observa que el gasto en servicios de salud y medicamentos (Consumo de bienes y servicios específicos) asciende a 4 mil 876 millones de nuevos soles, siendo las familias los principales beneficiarios con el 89% del total, luego tenemos al gobierno quien consume a nombre de la colectividad el 8%. Los productores de mercado y no-mercado insumen un total de 3% constituido por las medicinas y productos farmacéuticos que utilizan para brindar los servicios de salud y que se agotan en este proceso, por lo tanto no están destinados para la venta.

La inversión en 1995 del sector salud ascendió a 452 millones de nuevos soles, de los que el gobierno invirtió el 47%, el IPSS el 42% y los productores de mercado el 11%. En promedio el sector salud invirtió el 75% en infraestructura y equipos hospitalarios y el 25% en otros tipos de bienes.

En el segundo cuadro Componentes del Gasto por Unidades de Financiamiento, se puede observar que los gastos en servicios de salud y medicamentos (Consumo de bienes y servicios específicos) ascienden a 4,876 millones de nuevos soles, los que han sido financiados principalmente por los hogares quienes pagan de "su bolsillo" el 41% del total. De este gasto el 38% lo destinan a gastos en medicinas y productos farmacéuticos y el 47% en servicios de salud proporcionado por el gobierno y el 15% pago directo a clínicas y otros productores lucrativos.

El segundo financiador de servicio de salud es el gobierno y luego el IPSS quienes financian el 28% y 24% del total de servicios respectivamente, las empresas financieras a través de las indemnizaciones por seguros financian el 3% y los productores de mercado el 4% del total de gastos en salud.

Las unidades financiadoras de la inversión en el sector son los mismos beneficiarios cuya participación se explicó anteriormente.

Al comparar los resultados del gasto en el sector salud obtenido en las Cuentas Satélites, con el del estudio Análisis del Financiamiento de Servicios de Salud se observa que en el primero el gasto asciende a 5,328 millones de nuevos soles, mayor en 3.8% respecto al estudio anterior, debido básicamente a mejor información básica y a diferencias metodológicas, lo que se refleja en mayor gasto en bienes de capital (38.7) y en medicinas y productos farmacéuticos (5%); el gasto servicios de salud es ligeramente menor en 0.6%.

En ambos estudios se observa que sólo un promedio del 60% del gasto se destina para producir servicios de salud, el 34% para la compra de medicamentos y del 6% a 8% para inversión. La elaboración de las Cuentas Satélites nos permite diferenciar el gasto en productos farmacéuticos y medicamentos que se utiliza como insumo en la prestación del servicio de salud.

Si comparamos el comportamiento de cada subsector se observa que el gasto obtenido en las cuentas satélite correspondiente al subsector público es menor en 6.4% respecto del estudio anterior, debido principalmente a que los gastos destinados a servicios de salud y formación bruta de capital fueron menores en 12% y 42% respectivamente, frente a mayores gastos en medicina y productos farmacéuticos de 5%.

La diferencia observada en el IPSS es mínima, pero si analizamos componentes se observa que el gasto en salud es menor en 6% y en formación bruta de capital mayor en 6%. En el sector privado la diferencia es más marcada detectándose en las cuentas satélites un mayor gasto por 40% respecto del estudio anterior, debido principalmente a mayor cobertura, mejora de fuentes de información básica, en medicinas el gasto es ligeramente menor en 2% y en formación bruta de capital el estudio anterior no detectó gasto para este subsector.

Las diferencias observadas en el sector Hogares son que el gasto es mayor en 10%, debido a mayor gasto en salud (38%), y en compra de medicinas (2%), ambas por mejor fuente de información básica.

El principal productor de servicios de salud es el subsector público quien brinda el 45% de la oferta de servicios en la economía. Dentro de este sector el Ministerio de Salud produce el 17%, los establecimientos de salud de las Regiones brindan el 18% y el restante 10% es ofrecido por los productores secundarios (Sanidad, Beneficencias y Gobiernos locales). Por su parte el IPSS oferta el 30% y el subsector privado solamente el 25% de los servicios de salud, de lo cual el 22% es producido por las clínicas privadas, centros médicos, policlínicas y consultorios médicos, y el resto (3%) por las instituciones sin fines de lucro y las empresas autoproductoras.

A su vez, quien realiza mayor gasto para producir servicios de salud a nivel nacional es la red pública de establecimientos MINSA (incluido regiones) con el 36% del total de consumo intermedio, seguido del subsector privado con el 34% y el IPSS con el 30%. De las inversiones realizadas en equipamiento e infraestructura hospitalaria a nivel nacional, si bien el IPSS participa con el 45%, el

MINSA y las regiones con el 42% y el subsector privado con el 13%; es el Ministerio de Salud quien destina la mayor proporción de sus gastos (17%) a gastos de inversión, seguido del IPSS con el 15%.

Es importante mencionar que existe subvaluación en el dato de inversión del sector privado ya que no se cuenta con información completa de las empresas privadas.

En cuanto a las medicinas, el IPSS adquiere la mayor parte (38%), seguido del subsector público y privado con el 33% y 29% respectivamente.

Al analizar la estructura de costos de cada productor se observa que el subsector privado gasta más en producir los servicios de salud, siendo su consumo intermedio el 57% de la producción, le sigue en orden de importancia el IPSS y luego la red MINSA con el 42% y 34% respectivamente; de allí que sea el sector público quien aporta la mayor proporción al PBI de la economía (51), seguido del IPSS con el 30% y el subsector privado con el 19% del total del valor agregado.

En cuanto al pago a los factores que intervienen en la producción de servicios de salud o Valor Agregado, en el subsector público las remuneraciones conforman el 60% de la producción, seguido del IPSS y del subsector privado con el 51% y 24% respectivamente. Cabe anotar que en el subsector privado cada vez más se viene realizando este pago a través de honorarios profesionales o servicios contratados a empresas, los cuales están incluidos en el consumo intermedio, lo que distorsiona la estructura productiva de los servicios de salud. En el futuro es necesario evaluar esta situación a fin de hacer los ajustes necesarios.

Esta cuenta muestra cómo se producen los servicios de salud y la forma en que se otorgan a los Hogares, en ella se cumple el principio que la Oferta de servicios de salud es igual a la Demanda. En 1995 la oferta fue de 3,050 millones de nuevos soles, de los que el 87% se ofrecieron en salud individual y 12% en salud colectiva.

Los servicios de salud individual son los destinados directamente a las personas, siendo adquirido en mayor proporción por los hogares (57%), las instituciones sin fines de lucro (12%) y el gobierno (29%). Los servicios de salud colectiva son consumidos íntegramente por el gobierno y están constituidos por los servicios de salud pública, la regulación de la salud y administración de planes de seguridad social.

De los servicios directamente otorgados a los hogares, éstos pagan el 19% de "su bolsillo", el resto es financiado a través de prestaciones sociales del IPSS (24%), mediante pago de remuneraciones en especie (9%) e indemnizaciones de seguros (5%).

La oferta de productos farmacéuticos y medicamentos en 1995 ascendió a 1,826 millones de nuevos soles, constituida en un 49% por producción nacional y 23% por productos importados. La comercialización de esta oferta genera el 18% de márgenes comerciales y aproximadamente el 10% de impuesto general a las ventas.

Estos productos se destinan en su mayoría al consumo final (91%), y sólo el 9% al consumo intermedio; éste último es el material médico y productos farmacéuticos que los establecimientos insumen en el momento de otorgar el servicio.

La mayor parte del consumo final está formado por el consumo de los hogares quienes conforman el 88% del total de la demanda; los que adquieren el 77% de los productos farmacéuticos con su "gasto de bolsillo", el resto lo financia a través del IPSS (7%), y una pequeña proporción (4%) mediante remuneraciones en especie e indemnizaciones de seguro directo y autoseguro. Otra parte del

consumo final está conformada por el consumo del gobierno e instituciones sin fines de lucro quienes demandan el 3% del total a nombre de los hogares.

En 1995 la producción de servicios de salud está constituida principalmente por consultas externas, alcanzando un total de 34 millones 819 consultas atendidas, siguiendo los servicios radiológicos y de laboratorio con 23 millones 325 mil casos. Del total de consultas externas, el subsector público atendió el 51% de las cuales el 26% se efectuaron en las Regiones; por su parte el IPSS atendió el 35% de consultas externas y el subsector privado el 14%. El resto de servicios

también fueron producido en su mayor parte por el subsector público a excepción de los servicios de Hemodiálisis que es producido por el IPSS con el 91% del total.

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Esta información se puede complementar con el Anexo 1: Hojas de Trabajo de cada una de los productores de servicios de salud, evaluándose el tipo de atención por establecimientos, encontramos que en el sector público los servicios de salud individual constituyen el 54% de la producción y son ofertados por los institutos especializados, hospitales nacionales y regionales, y el 25% por los

centros y puestos de salud. Los hospitales regionales ofertan el 49% de internamientos, 23% de servicios intermedios y 14% de consultas externas; los hospitales del MINSA el 44% de internamientos, 33% de servicios intermedios y 11% de consultas externas. Solamente el IPSS cambia la estructura de su oferta produciendo en primer lugar servicios intermedios (37%), seguidos de internamientos (35%) y el 18% de consultas externas.

En el subsector privado la estructura productiva de las clínicas especializadas es: el 60% del total de su producción es por internamientos, el 18% por servicios intermedios y el 11% por intervenciones quirúrgicas; la producción de las clínicas no especializadas está conformada en un 35% por servicios intermedios, 30% por internamientos y 29% son consultas externas; finalmente los centros y consultorios médicos producen 71% de consultas externas y 22% de servicios intermedios. De acuerdo al tipo de servicio las consultas externas son producidas en su mayor parte por los centros y consultorios médicos (58%), los internamientos por las clínicas no especializadas 65% y por las especializadas 24%, las intervenciones quirúrgicas se realizan principalmente en las clínicas no especializadas (47%) y centros médicos (30%), el servicio de hemodiálisis lo produce el IPSS en un 77%, los partos principalmente se producen en las clínicas no especializadas en un 67% y los servicios intermedios principalmente se realizan en las clínicas no especializadas (51%).

Un elemento adicional de análisis es la distribución de los establecimientos de salud. Del total de establecimientos el 43% son consultorios médicos, el 39% puestos de salud, el 14% son centros de salud y sólo el 4% son hospitales. Por otro lado el 52% de hospitales y clínicas están a cargo del sector privado, el 34% del sector público y el 14% a cargo del IPSS. Los centros y puestos de salud son administrados por el MINSA y Regiones y los consultorios médicos pertenecen al sector privado.

El 57% de las camas en funcionamiento pertenecen al IPSS, el 26% al subsector público y el 17% al subsector privado.

El 67% del personal ocupado se concentra en el subsector público, seguido del subsector privado (23%) e IPSS (10%). Es importante notar que en el subsector público la mayor parte del personal está constituido por recursos comunitarios, técnicos y auxiliares asistenciales (ambos con el 26%), 19% de otros profesionales de la salud y cuenta con sólo el 9% de médicos. Se puede decir que

el subsector privado concentra la mayor cantidad de médicos que constituyen el 38% de su personal ocupado, el 27% son técnicos y auxiliares asistenciales, y el 13% otros profesionales de la salud.

Finalmente el IPSS cuenta en mayor proporción con Otros profesionales de la salud (31%), el 27% de su personal son técnicos y auxiliares asistenciales y el 26% médicos.

En función a las posibilidades de acceso a los pobres y la recomendaciones en salud pública de priorizar la salud preventiva y los establecimientos de primer nivel, hay que mencionar que el 96% de los establecimientos de salud son centros y puestos y a través de ellos las regiones atendieron el 74% de consultas externas y el 10% de internamientos; el MINSA brindó consultas externas en un 71%, el 21% en servicios intermedios; el IPSS atendió a través de estos establecimientos el 56% de consultas y 29% de servicios intermedios. Las hospitalizaciones o internamientos son las atenciones más caras, mientras que las consultas son las más baratas.

Si bien el Censo de Infraestructura tuvo una cobertura de 5933 establecimientos MINSA, 282 del IPSS, 158 de la Sanidad y 808 establecimientos privados, en el resto de establecimientos públicos tuvo una escasa cobertura, así mismo no relevó información de consultorios médicos. Debemos mencionar también que los tipos de establecimientos: hospitales, centros y puestos se reclasificaron según la Clasificación Industrial Uniforme de todas las actividades económicas.

Tomando en cuenta las camas hospitalarias, podemos hacer referencia al número de habitantes por cama hospitalaria como una situación inicial para monitorear las medidas adoptadas en el futuro.

También es necesario conocer los componentes de los gastos según tipos de establecimiento teniendo en cuenta el gasto en personal e insumos.

Una de las fuentes de financiamiento del gasto son los ingresos propios, estos fondos son los pagos de los usuarios por la prestación de servicios de salud y son utilizados por los establecimientos de salud en la compra de bienes y/o servicios o el pago de algunos conceptos remunerativos.

Si se desea conocer cual es el monto total de los recursos administrados por las subregiones de salud, se debe considerar los ingresos propios, pero si se desea conocer el financiamiento de la prestación de servicios de salud, se deben considerar los fondos provenientes del Tesoro Público, endeudamiento transferencias y donaciones, pero se deben excluir las captaciones de ingresos

propios.

Los principales conceptos por los que el MINSA recibe ingresos son por la venta de medicinas (24%) y de productos característicos como consultas (21%), hospitalizaciones (17%), análisis de laboratorios (11%) y rayos X (6%); en menor proporción figuran los ingresos por fumigación, certificados médicos, venta de alimentos y otros.

La población en 1995 asciende a 23 millones y medio de habitantes, de los que el 49% son hombres y 51% mujeres. Los jefes de hogar son 4 millones 800 mil, representando el 20% de la población, de los cuales el 82% son hombres y el 18% son mujeres. En el Perú el número promedio de personas por hogar es de 4.9 personas, en el área urbana es de 4.8 personas y en la rural es de 5 personas por hogar.

El 61% de la población se encuentra entre 16 años a más. En lo referente a la situación laboral el 85% de la población se encuentra en edad de trabajar, de los que sólo el 53% se encuentra realizando alguna labor.

El personal ocupado se encuentra laborando principalmente en el sector servicios (48%), de los cuales el 1.6% corresponde al sector salud, por otro lado el 35% del personal ocupado se dedica a la agricultura y el 12% a la manufactura.

El 42% de la población accedan a algún servicio de salud y el 34% a servicios educativos, de estos últimos el 60% reciben ayuda social en asistencia alimentaria, el 32% en uniforme y calzado el 15%, el 7% en atención médica y dental.

La población que manifestó algún síntoma de enfermedad o accidente fue alrededor del 30%, de los que no consultaron el 59%. Los motivos de la no consulta fue principalmente por falta de recursos económicos 39%, por falta de atención y por no existir servicios 3.4%, porque el lugar de atención es lejano 4%.

El 66% de las personas con síntoma se atienden principalmente con un médico y el 17% por farmacéuticos. En cuanto al lugar de consulta lo hacen principalmente en el MINSA 38%, en el IPSS 19%, en Clínica o consultorio particular 16%. Las personas que tuvieron que internarse lo hacen en su mayor parte (53%) en los hospitales y centros de salud del MINSA, y el 28% en el IPSS

El 75% de las personas que adquieren medicinas las compran, mientras que el 20% las reciben donadas.

Cada una de los indicadores mencionados y otros que sirven para el análisis integral, se encuentran desagregados por área geográfica urbano y rural y por estratos no pobre, pobre y extremadamente pobre.

Para la elaboración de las cuentas satélite de la salud, se han utilizado las siguientes fuentes de información:

El Ministerio de Economía y Finanzas en su Dirección General de Presupuesto Público centraliza mensualmente los Estados de ejecución mensual del gasto e ingreso de todas las entidades del subsector público. Estos formatos constituyen la principal fuente de información del Ministerio de Salud, Regiones e Instituciones Públicas Descentralizadas.

El Estado de ejecución mensual del gasto; registra los gastos de las entidades públicas, organizados de acuerdo a un clasificador por objeto del gasto cuyo origen es el Presupuesto anual del Sector Público.

Esta información se presenta por cada pliego presupuestal, por fuente de financiamiento, a nivel de programa, subprograma y proyectos, contiene el gasto según 14 partidas genéricas con detalle de sus asignaciones específicas.

Las partidas genéricas del gasto son:

01. Remuneraciones

02. Bienes

03. Servicios

04. Transferencias Corrientes

05. Pensiones

06. Intereses y comisiones

07. Estudios

08. Obras

09. Bienes de Capital

10. Préstamos, adquisiciones de valores y otros

11. Transferencia de Capital

12. Amortización de Capital

13. Bienes de capital no ligados a proyectos de inversión.

En las cuentas satélites, la atención se centra principalmente en la producción, por lo tanto en el análisis de las actividades y productores característicos es decir de aquellos que brindan los servicios de salud.

<Desde el punto de vista de la producción, es importante mencionar que los gastos en medicamentos no se incluyen en el valor de la producción de servicios de salud, debido a que estos productos se compran para ser entregados a los hogares a un precio cercano al costo, (como es el caso del gobierno), o con un margen comercial (en el caso del subsector privado lucrativo); es decir, se trata de actividades de comercio y no de servicios de salud. En el primer caso, cuando se trata del gobierno el gasto en medicinas forma parte del gasto de consumo público, que luego se destina a los hogares en forma de transferencias en especie; si se trata del IPSS son prestaciones de salud en medicamentos y si interviene el subsector privado lucrativo el gasto se va a deducir de la venta de estos medicamentos y la diferencia es el margen comercial, generado como producción secundaria de la empresa prestadora de servicios de salud.

A continuación se describe el procedimiento seguido para cada subsector.

Los productores característicos pueden ser productores de mercado y de no mercado (cuando su producción no esta destinada al mercado y los precios de venta no cubren costos de producción).

La producción de los servicios de salud del subsector público se realiza a través de sus institutos especializados, hospitales nacionales, hospitales regionales, policlínicas, centros, puestos de salud, y unidades administrativas distribuidas en el país. Este subsector está constituido por:

Ministerio de Salud (MINSA),

Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud.

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Medicina Tradicional

Escuela Nacional de Salud Pública.

El Ministerio de Salud (MINSA), financia gastos de la administración central, los establecimientos de salud de las subregiones de Lima y Callao y los hospitales nacionales e institutos especializados, de los programas de Salud Ambiental, del Programa Nacional de Mantenimiento y Equipamiento, del Programa de Salud Básica para Todos (PSBT), Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud y el Proyecto Salud y Nutrición Básica.

El PSBT transfiere recursos para el pago del personal contratado y la ampliación del horario de trabajo del personal nombrado en los centros y puestos de salud focalizados a nivel nacional, determinados bienes y fondos de los Programas Nacionales destinados a insumos y otros gastos corrientes de supervisión y capacitación.

Para el calculo de las Cuentas Satélites, el gasto de este programa se ha distribuido a las subregiones de salud según las asignaciones presupuestales de cada una. Se ha dejado la ejecución del gasto de las subregiones de Lima como gasto del MINSA.

Se contó con la ejecución del gasto presupuestal de los Gobiernos Regionales, de todas las subregiones de salud (27) y subprogramas (65), además del programa de Administración Central de todas las regiones con sus proyectos (93 proyectos de inversión en infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud y obras de saneamiento en 1995).

Si bien la función del IPSS es administrar el proceso de distribución y redistribución a través de las contribuciones y prestaciones sociales, es un importante productor de servicios de salud, de ahí su inclusión en las cuentas satélites.

El IPSS es una entidad autónoma que administra en forma descentralizada el régimen de la Seguridad Social en salud. Brinda prestaciones asistenciales de salud, económicas y sociales a sus asegurados. Los servicios de salud son prestados en hospitales nacionales, regionales y departamentales, así como en policlínicas y postas médicas ubicadas en todos los lugares del país donde existe población asegurada.

La información básica fue digitada para cada subprograma presupuestal de los pliegos para su consolidación, se cuantificó el gasto institucional proveniente de toda fuente y se desagregó en partidas genéricas y específicas organizándose una base de datos.

Comprende el valor de bienes no duraderos y servicios que los productores utilizan o transforman totalmente en el proceso de producción. Se excluyen del consumo intermedio, los bienes y servicios adquiridos y proporcionados a los asalariados como parte de sus remuneraciones (por ejemplo el racionamiento).

Se detallan las compras de materiales estratégicos para la producción de servicios de salud, como son las medicinas, materiales de laboratorio, materiales médicos y materiales de radiología (asignaciones 02.08, 02.09, 02.10)

El valor agregado mide el valor adicional creado por el proceso de producción. Está constituido por:

Presupuestalmente el gasto en personal no se identifica porque a lo largo del tiempo se han generado mecanismos que llevan a que se paguen remuneraciones tanto por la partida 01 como por la 02 referida a Bienes (a través de la partida especifica de racionamiento que indica la entrega de un pago en víveres), o la partida 03 Servicios (por la modalidad de contratación mediante "servicios no personales") y de transferencias (bonificaciones especiales adjudicadas a estas partidas).

Se ha incluido como remuneraciones a todos estos pagos en dinero y especie, la contribución pagada o imputada a favor de los asalariados (trabajadores), los aportes del gobierno a la seguridad social y al fondo de pensiones, en su calidad de empleador. Se incluyen las gratificaciones, riesgos de

vida, compensación por tiempo de servicios y en general los gastos formados por la partida presupuestal 01 Remuneraciones.

Impuestos que se gravan a los productores por la producción, venta, compra o utilización de bienes y servicios y que se cargan a los gastos de producción.

En el caso de los productores de servicios gubernamentales los impuestos a la producción lo forman los pagos por las tasas de servicio público y el pago al FONAVI.

Las tasas se obtienen del gasto de la partida 03 Servicios (03.11) y el FONAVI de la 04 Transferencias Corrientes (04.17).

Es el costo de reposición de los activos fijos reproducibles consumidos en un período contable como deterioro normal.

Depreciación, agotamiento y amortización acumulada, que muestra la depreciación del ejercicio a la que se la deducido el factor por ajuste inflacionario.

La producción de los servicios gubernamentales se mide por agregación de sus costos, vale decir, la suma del Consumo intermedio y Valor agregado.

VBP = Ci + VA

Ó

VBP = CI + Rs+ CKF + Ii

Son los bienes y servicios producidos para la venta, se clasifican como mercancías cuando son vendidas a un precio que cubre su costo de producción.

Se obtienen del formato Ejecución presupuestal del ingreso, de la fuente ingresos propios; previamente se digitaron los ingresos presupuestales por toda fuente y a nivel de subprograma. Cada concepto por el que se generó ingresos fue clasificado en productos característicos: consultas, internamientos, servicios intermedios, otros servicios de salud u otros productos; otros impuesto a la

producción, alquileres, transferencias corrientes y de capital.

El gasto en consumo final únicamente lo realizan el gobierno general, las instituciones sin fines de lucro y los hogares. Todo el gasto en consumo de los hogares se efectúa en su propio nombre, en cambio, el gasto en consumo del gobierno general se realiza o bien en beneficio de la comunidad en su conjunto (consumo colectivo) o bien en beneficio de los hogares individuales. Los gastos en

consumo que el gobierno efectúa en nombre de los hogares se llevan a cabo con el objeto de realizar transferencias sociales en especie, éstas son bienes y servicios que el gobierno general suministra a los hogares gratuitamente o a precios económicamente no significativos. Equivale al Valor Bruto de Producción deducido la suma de sus ingresos por venta de productos característicos, conexos y otros.

GCF= VBP – Ingresos por productos característicos, conexos y otros.

Una vez determinada la producción de los establecimientos públicos es necesario detallarla por tipo de productos producidos, para lo cual se utiliza el CISRESA que contiene unidades físicas de producción clasificadas en: consultas externas, internamientos, intervenciones quirúrgicas, servicios intermedios, partos y hemodiálisis.

La producción por productos característicos se ha obtenido estableciendo una correlación de la Producción (P1) según los códigos de los subprogramas presupuestales, con los códigos de los establecimientos de salud geográficamente ubicados en la misma subregión de salud.

Los códigos presupuestales se generaron creando cinco campos que contenían el número de programa y subprograma presupuestal, el tipo de entidad administradora, el tipo de establecimiento y por último, el código de la subregión de salud.

Este código identifica a un establecimiento tipo hospital que esta en la subregión de Lima Norte, y pertenece al MINSA programa 03, subprograma 001; se enlaza con los códigos de establecimientos del CISRESA a través de los campos comunes: Institución, tipo de establecimiento y subregión de salud. Se establece así, una correlación entre los establecimientos del censo y su código equivalente dentro del presupuesto de gastos.

Se utilizaron las tarifas de las clínicas privadas para establecer precios promedio de los servicios, estos precios se multiplicaron por la producción física de las consultas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, etc. y por agregación se generó la "producción tarifada" de cada establecimiento. Con esta estructura se pudo desagregar la producción resultante de la ejecución presupuestal del gasto por subprogramas, para tal fin se elaboraron programas en Visual Fox.

Como se puede observar la producción tarifada sólo representa la importancia de cada tipo de servicio característico.

Si bien para los casos de MINSA, IPSS, Gobiernos regionales, Instituciones Públicas Descentralizadas, PRONAA y programas del Ministerio de la Presidencia, se han obtenido información sobre los ingresos y gastos presupuestales con las que se han elaborado las variables de las cuentas; para las Sociedades de Beneficencia, Gobiernos Locales y Sanidad de Fuerzas Armadas y Policiales no fue posible contar con esta información; en los dos primeros casos por no haber tenido acceso a la información de la Contaduría General de la Nación y en el último por que la información es de carácter reservado.

Sin embargo, se ha calculado el valor de la producción de las Sociedades de Beneficencias y Gobiernos Locales a partir de la ejecución presupuestal del gasto en función de salud, realizado por estas entidades y mostrado en la Cuenta General de la República 1995.

La producción de la Sanidad se ha calculado sobre la base de la productividad del personal ocupado de los establecimientos de la Sanidad que están incluidos en el Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos del Sector Salud. Se ha tomado como referencia, en el caso de los hospitales, la productividad de un hospital nivel IV del IPSS y para los Centros médicos, otro establecimiento de su mismo nivel.

SUBSECTOR PRIVADO

La producción de servicios de salud privados está formada por la venta de este tipo de servicios que realizan las empresas privadas lucrativas, denominada producción de mercado; y por los servicios de salud proporcionados por las empresas privadas no lucrativas y las empresas autoproductoras, que se conoce como producción de no-mercado.

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16. REGIONES DEL PERÙ -

TRUJILLO

JUNIO - 2004