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Fracturas por estrés

Enviado por amgalo



  1. Reseña histórica
  2. Factores de riesgo
  3. Síntomas
  4. Consideraciones clínicas
  5. Deportes relacionados y localización de lesiones
  6. Diagnósticos diferenciales
  7. Diagnostico por imágenes
  8. Tratamiento
  9. Discusión
  10. Conclusión
  11. Citas bibliográficas

INTRODUCCIÓN:

El tejido óseo es visco elástico y anisotrópico. Se trata de una de las propiedades que dependen de la dirección y velocidad de la carga. El colágeno ( 90% del tejido orgánico del hueso), determina la mayoría de las respuestas al estrés. Los cristales de hidroxiapatita de calcio constituyen el 8% del peso del hueso cortical, el cual debe interactuar con el colágeno no mineralizado.

Las fracturas por estrés se producen en un hueso de resistencia elástica normal como resultado de una excesiva actividad muscular realizada de manera repetitiva ( fracturas por fatiga), frecuente en deportistas, con localizaciones en la tibia para corredores, y metatarsianos para reclutas militares; fuerzas relativamente normales sobre un hueso debilitado( fracturas por insuficiencia), frecuentemente halladas en pacientes con osteoporosis; de manera que se produce edema en la médula ósea, pero no por una rotura franca de la corteza.

Estadísticamente, las mujeres son más proclives que los hombres a sufrirlas, este tipo de fractura se ha incrementado, sobre todo en la tercera edad. El retardo en el diagnóstico o el error que se produce con frecuencia, al confundirla con una enfermedad tumoral ósea, forman parte de los principales problemas a los que debemos enfrentar los médicos.

El aumento de actividad muscular hace que el hueso responda con un proceso de remodelación e hipertrofia, pero hay una etapa transitoria de reabsorción ósea en la que el hueso es relativamente débil, se vuelve vulnerable a este tipo de fracturas debido al desequilibrio existente entre la resistencia ósea disminuida, y el aumento de la fuerza y tono muscular.

Dentro de las afecciones del aparato locomotor, el dolor lumbar es el hecho musculoesquelético más común en el deportista en ocasiones provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista.

Los deportistas por ejemplo al realizar ejercicios de carácter intenso o repetitivo, disminuyen la capacidad de los músculos para absorber parte de las fuerzas, las que se transmiten al hueso en mayor medida.

Stanitsky y cols. (AJSM 6: 391-6) sostuvieron que la acción muscular repetitiva y rítmica predisponía a la falla ósea. En una situación de alta demanda en la cual no había tiempo suficiente para la reparación normal del hueso, estas reiteradas fuerzas musculares provocadas suficientes traumas submáximos no resueltos como para causar una fractura por estrés.

Li y cols. (AJSM, 113: 285-294, 1985) mostraron que la respuesta osteoelástica inicial al estrés puede superar la formación de hueso nuevo. El nuevo régimen de sobrecarga puede tardar más de 2 semanas antes que el hueso responda con aumento en la mineralización y resistencia. Este hallazgo de investigación en un modelo animal, fue clínicamente comprobado en estudios con reclutas militares que modificaron su entrenamiento en la tercera semana crítica y presentaron una frecuencia un tercio menor de fracturas por estrés en miembros inferiores que el grupo control que no realizó modificaciones en la tercera semana

Se realizó en España un estudio sobre fracturas de estrés mecánico en los huesos del pie en practicantes de deportes de mantenimiento como por ejemplo personas que realizan ejercicios de manera ocasional, como una forma de mantenimiento físico o con una finalidad terapéutica, debido al aumento de las consultas clínicas sobre esta patología en la tercera edad. El problema más importante que plantea, es el diagnóstico diferencial con enfermedad tumoral ósea.

RESEÑA HISTORICA:

Las fracturas de estrés fueron descritas originalmente en 1855 por un médico militar prusiano llamado Briethaupt. Éste describió las señales clínicas, los síntomas y la historia natural de las fracturas por estrés de metatarsianos en soldados, comúnmente conocidas como fracturas de caminante o "Deutschlander’s fracture", los cuales presentaban dolores persistentes en los pies, que empeoraban con la marcha prolongada del entrenamiento militar.

El primer examen radiológico documentando una fractura de estrés fue realizado en 1897, fractura de un recluta militar, se descubrió que esta condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se le denominó fractura de la marcha.

En 1958, fue la primera descripción de fracturas por stress en atletas, hecha por Devas, que basó sus estudios en exámenes radiológicos, haciendo la correlación del lugar del dolor con las alteraciones radiológicas de los atletas.

FACTORES DE RIESGO:

  1. Deportes de alta competición
  2. Uso de calzado inadecuado para la actividad física a realizar
  3. Práctica de un deporte sobre un terreno duro
  4. Reciente incorporación a la actividad física
  5. Obesidad
  6. Hallux valgo
  7. Amenorrea en la anorexia nerviosa
  8. Práctica de otros deportes además de atletismo.
  9. La climatología.
  10. El estrés y la fatiga, el sueño y el descanso.
  11. La constitución morfológica y antropométrica.
  12. El calentamiento previo al entrenamiento y a la competición.
  13. La alimentación.
  14. La especialidad practicada.
  15. Enfermedad de Paget.
  16. Osteoporosis.
  17. Hiperparatiroidismo.
  18. Raquitismo.
  19. Osteomalacia.
  20. Osteogénesis imperfecta.
  21. Neoplasias benignas.
  22. Neoplasias malignas
  23. Infecciones.
  24. Quiste aneurismático.
  25. Metástasis.

SÍNTOMAS:

Dolor insidioso relacionado con la actividad que cede con el reposo del miembro afectado.

Con la actividad continua y la consecuente afectación ósea, el dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a tres semanas pero pueden evolucionar desde veinticuatro horas hasta cinco semanas o aún más.

Los hallazgos del examen físico incluyen dolor localizado, edema, aumento de temperatura y eritema.. Se debe realizar una completa exploración biomecánica, buscando principalmente una excesiva pronación subastragalina, desequilibrios musculares, debilidad, rigidez o diferencias en la longitud de las piernas. 

La localización de la lesión afecta la detección clínica, el diagnóstico es especialmente difícil en el tarso, fémur y platillo tibial entre otros, sin embargo las lesiones que comprometen el resto de la tibia, peroné y metatarsos puede ser diagnosticada con una certeza clínica razonable.

Si las fracturas por estrés se localizan en metatarso o peroné distal y el deportista es principiantes, frecuentemente son bilaterales.

Se han descripto fracturas de las ramas del pubis representan un pequeño porcentaje de las lesiones por estrés que experimentan los deportistas. Wachsmuth describió estas lesiones por primera vez en 1937 en 3 reclutas militares. Una revisión de lesiones asociadas a la práctica de correr describió una incidencia global de 1,25% para fracturas de pelvis.

Se cree que se debe a estrés por tensión producido por los músculos que se insertan en las ramas pubianas.

La clínica se relaciona con dolor en la zona pubiana, aunque no exclusiva, puede presentar dolor en las zonas inguinales, peronea, y aductores. La presencia de dolor importante o imposibilidad para pararse sobre la pierna afectada ("standing sign") es altamente sugestiva de fractura por estrés de pelvis.

La localización de la lesión es también de importancia pronóstica, ya que algunas lesiones que comprometen el cuello femoral o la diáfisis tibial anterior son más susceptibles de desplazamientos y complicaciones serias que aquellas que ocurren en otros lugares.

Cabe destacar la importancia en la deportista que presenta amenorrea es la "Tríada de la atleta", en la cual se agrupan tres tipos de trastornos: trastornos de la alimentación, de la menstruación (hormonales) y del sistema óseo, si bien es un hecho reversible, presenta pérdida de la densidad mineral ósea y las hace propensa a fracturas de cadera, compresión vertebral, hecho frecuentemente hallado en la mujer anciana.

Las lesiones del raquis del deportista incluyen espondilolisis (defecto en la pars interarticularis ) del arco vertebral, que deriva en una fractura y espondilolistesis ( desplazamiento de una vértebra), la primera suele producirse generalmente a nivel de la articulación lumbosacra (L5-S1), en la quinta vértebra lumbar, seguida de la cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras localizaciones la afectación de L5 es del 71-95% y L4 entre un 5-15%.     Aunque la mayoría de los casos de espondilolisis afecta a ambos pedículos vertebrales (bilateral), el 21,84% de las lesiones son unilaterales18, y parecen estar relacionada con deportes asimétricos.

La vulnerabilidad anatómica se encuentra en la pars interarticularis de la quinta vértebra lumbar ya que a este nivel se localizan las mayores cargas en los movimientos de flexo-extensión raquídea. Se produce generalmente en niños entre los 5 y 6 años de edad puesto que en estas edades el arco vertebral no está completamente osificado, la espondilolistesis es secundaria a una espondilolisis en la mayoría de los casos, en personas jóvenes el desplazamiento más frecuente es de L5 sobre S1, y en adultos L4 sobre L5 secundaria degeneración discal.

En niños es frecuente encontrar lesiones asociadas a los cartílagos de crecimiento, las lesiones evidencian ensanchamiento del cartílago de crecimiento con osteoporosis subyacente, se cree que representa una lesión tipo " Salter I" ocasionada por estrés repetitivo, la localización más común es el radio distal. El cierre prematuro del cartílago distal del radio se ha descripto en gimnastas, con una deformidad "pseudo-Madelung" adquirida. Una variación promedio de 3 mm del cúbito se encontró en gimnastas masculinos, posible expresión del cierre prematuro del cartílago distal del radio.

CONSIDERACIONES CLINICAS:

Debido a frecuencia de estas lesiones en deportistas, hay consideraciones a tener a cuenta:

  1. Fracturas por estrés de alto riesgo: son las fracturas intraarticulares, o las que comprometen a los huesos escafoides, el cuello femoral (en el lado de tensión), la rótula, la cortical anterior de la tibia, el maléolo interno, el astrágalo, el quinto metatarsiano y el sesamoideo del primer dedo del pie. Las fuerzas tensionales y la vascularización relativa en el punto de una fractura inducida por sobrecarga, con frecuencia conducen a una consolidación deficiente. Por lo tanto, las fracturas por sobrecarga con alto riesgo, requieren un tratamiento agresivo. debido al riesgo de:
  2. a)  Pseudo artrosis.

    b)   Peligro de desplazamiento.

    c)  transformación en una fractura completa.

    d) Morbilidad permanente asociada a los puntos a, b y c,

    Especialmente si existe un componente intra-articular.

  3. Fracturas de bajo riesgo: ejemplo metatarso.

DEPORTES RELACIONADOS Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES:

  1. volleyball : Tibia, metatarso y cúbito
  2. danza: metatarso
  3. maratonistas: Tibia, metatarso y pelvis
  4. besiball: primera costilla
  5. básquet : primera costilla
  6. softball : cúbito
  7. golf: costillas inferiores

Las fracturas más comunes se localizan en:

1- TIBIA. La mayoría de las fracturas por estrés ocurren en el tercio distal de la tibia y  suelen responder bien al descanso de la actividad entre 4 y 8 semanas. Sin embargo, en algunos casos, si no se detiene el entrenamiento a tiempo, estas fracturas se pueden transformar en fracturas transversas agudas.. 

2- MALEOLO INTERNO Y METATARSOS. Las fracturas por estrés más típicas en estas zonas suelen ocurrir en corredores de larga distancia.

3- 5º METATARSIANO. Esta lesión ocurre principalmente en saltadores o deportistas que constantemente están cayendo en el mismo pie de los asaltos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente a una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen:

  1. Tendinitis.
  2. Periostitis.
  3. Síndrome compartimental.
  4. Tumores.
  5. Esguinces.
  6. Desgarros musculares. ,etc.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:

El hallazgo radiológico más precoz es la aparición de una línea radiotransparente cortical con ausencia de reacción perióstica, aunque en el 70% de las radiografías iniciales no se observan estos hallazgos, pueden tardar hasta 2 a 6 semanas o meses en evidenciarse alteraciones. Si bien la radiología convencional no es el método más sensible en la etapa inicial, es el primer estudio solicitado por el profesional.

En el hueso esponjoso se presentan como imágenes de densidad lineal, mal definida, de orientación perpendicular a las trabéculas óseas, que dejan esclerosis al curar.

Fig. 1-

En la figura 1- se puede observar una línea radiolucente que cruza de forma oblicua la metáfisis tibial, rodeada de discreta esclerosis. Fractura por estrés de 3 semanas de evolución

Fig. 2-

En la Fig. 2- se observa una banda metafisaria radiodensa que corresponde a una fractura pos estrés de aproximadamente 5 semanas de evolución

En el diagnóstico de espondilolisis, la visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomática. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnóstico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis.

Fig 3-

Fig. 3- se observa línea radiolúcida que compromete la diáfisis del 2º metarsiano, con esclerosis reactiva al foco de fractura, corresponde a una fractura por estrés de 4 semanas de evolución.

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Fig. 4- (a y b) Fémur pagético con incurvación medial, engrosamiento del córtex y patrón trabecular prominente. a) se observan sutiles imágenes lineales radiolúcidas perpendiculares al córtex sugestivas de fracturas de estrés por insuficiencia.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA:

Las indicaciones de TC se aplican sobre el contexto radiológico, debido a la similitud con el osteoma osteoide.

A través del TC se pone en evidencia el engrosamiento endóstico y perióstico e identifica la línea fracturaria (oculta por esclerosis en la radiografía simple)y en pacientes con osteoma osteoide evidencia el nido.

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Fig. 5-

En la Fig. 5- (TC corte coronal) se observa trazo fracturario oblícuo que transcurre desde la espina tibial y se dirige a la meseta tibial interna

 RESONANCIA MAGNETICA:

La RM, altamente sensible y específica, y de resolución espacial superior a la gammagrafía, detecta fracturas a los pocos días de inicio del cuadro clínico.

La dificultad radica en que es el método más caro.

Los hallazgos típicos en lesiones por estrés en etapa precoz incluyen áreas de hipointensidad en la médula ósea en secuencias ponderadas en T1, que aumentan su señal en T2. Técnicas de saturación grasa son especialmente útiles para identificar estas lesiones. El incremento en el contenido de agua asociado al edema medular o a la hemorragia resulta en una alta señal. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar bandas hipointensas en el espesor del edema medular.

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En la Fig. 6 (RM-T1-corte sagital) se observa una banda hipointensa que transcurre en la porción medial de la meseta tibial y una zona hipointensa en la Fig. 7-corte coronal secuencia T1 sugestiva de fractura por estrés.

Las imágenes obtenidas en T2:

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Muestran la presencia de hiperintensidad localizada en la zona anteriormente mencionada en la secuencia T1, zonas que corresponden a edema.

En la figura 9- a) (RM –T2-supresión grasa-corte sagital) se puede observar una fractura por sobrecarga del escafoides, con edema medular del navicular( área hiperintensa)

La figura 9-b) ( RM-T2-supresión grasa-corte axial oblícua) demuestra de manera significativa el edema de médula ósea dentro del escafoides.

a) Fig -9 b)

Fig. 10-

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Fig. 10- (RM –T2 -corte sagital-supresión grasa)se observa fractura por sobrecarga del cuboides, con edema óseo llamativo en su interior ( zona hiperintensa dentro del recuadro)

RADIOISOTOPOS:

Tienen una sensibilidad cercana al 100%, y son patológicos a las 48- 72 horas del inicio de los síntomas.

"En la gammagrafía trifásica con 99mTc se observa una hipercaptación fusiforme en las tres fases (vascular, de equilibrio y tardía), lo que permite distinguir las fracturas de los depósitos longitudinales lineales frecuentes en la cara posteromedial de la tibia (shin splints), que sólo son visibles en las fases tardías y que obedecen a interrupciones del periostio por rotura de las fibras de Sharpey que atraviesan la cortical. La hipercaptación gammagráfica puede persistir hasta dos años después de la fractura". (Pedrosa C.; Casanova R.; Principios generales de los traumatismos, diagnóstico por imagen, tratado de radiología clínica, Vol. III, 2ª edición, 2004,página 317.)

SPECT: ( Single Photon Emission Computed Tomography)

Especialmente útil en espondilolisis unilaterales que pueden no ser detectadas por cintigrafía planar. Este examen se hace negativo al terminar la fase reparativa del proceso, lo que permite controlar la evolución de la enfermedad.

La tomografía SPECT ofrece una información más precisa de órganos y estructuras anatómicas más complejas o de más difícil diagnóstico para la gammagrafía convencional, como la columna vertebral, la pelvis.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de la fractura suele variar en función de sí existe un desplazamiento de los huesos o no. Aunque el periodo de inactividad suele ser similar, los casos en los que la tibia o el peroné cambian de posición requieren una intervención quirúrgica en la que se colocan clavos o placas metálicas para estabilizar la fractura. Si no hay desplazamiento se sigue un tratamiento conservador consistente únicamente en la inmovilización de la pierna con una escayola. Si se trata de una fractura doble, el tratamiento es el mismo. Luego el deportista lesionado debe empezar la rehabilitación en gimnasio para aumentar la movilidad en el tobillo y la rodilla y ganar fuerza muscular en la zona afectada.

DISCUSIÓN:

Sobre la base de lo expuesto anteriormente, las fracturas por estrés pueden manifestarse en cualquier edad, si bien la frecuencia en personas que realizan actividades deportivas es mayor, cabe considerar que debido a la incorporación del deporte en la tercera edad, como cambio de estilo de vida, con una finalidad terapéutica, aumentó la incidencia de la misma.

La sospecha diagnóstica se fundamenta a la presencia de dolor localizado sobre una superficie ósea que este relacionado con un incremento de la actividad física.

Teniendo en cuenta los factores de riesgos mencionados y considerando que en la mujer es más frecuente debido a la disminución de masa ósea comparado al sexo opuesto, el profesional de la salud debe conocerlos para no realizar diagnósticos equívocos o retardados en el tiempo, una labor difícil, pues las radiografías ofrecen resultados normales en la mayoría de las veces, por lo que los médicos no cuentan con síntomas claros, que en algunos casos se confunden con reparaciones de una lesión tumoral ósea entre otros.

CONCLUSIÓN:

Las fracturas por estrés pueden aparecer en cualquier edad, y originarse por la práctica de cualquier tipo de ejercicio que suponga una sobrecarga mecánica repetitiva sobre el esqueleto o bien por insuficiencia. Por ello es imprescindible realizar un diagnóstico precoz ante cualquier tipo de paciente, y no solamente en los practicantes de deportes competitivos.

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20-Fracturas por sobrecarga de alto riesgo, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons .November/December 2000 Article Abstracts in Spanish (Vol. 8, No. 6).

21-Imágenes en enfermedad de Paget, Radiografía simple, TAC y RM, Jornadas de Imágenes en enfermedades óseas, S.A.R.(mayo 2004) Dr. Gabriel Aguilar.

22-Figuras 3 y 4 ( a y b) –Cortesía Dr. Gabriel Aguilar.

Dra. ANA MARÍA VIÑA

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

HOSPITAL " JOSÉ DE SAN MARTÍN"


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