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Leucemia Mieloide Aguda




Enviado por OSCAR GUTIERREZ



    1. Generalidades y
      epidemiología
    2. Etiología y
      patogenia
    3. Laboratorio
    4. Evaluación
      Histoquímica y Citoquímica
    5. Tratamiento
    6. Transplante
    7. Terapia de
      inducción
    8. Terapia post
      remisión
    9. Pacientes
      mayores
    10. Efectos
      secundarios
    11. Leucemia resistente
      al tratamiento
    12. Aspectos sociales y
      emocionales
    13. Inmunoterapia
    14. Bibliografía

    GENERALIDADES Y
    EPIDEMIOLOGIA

    Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000
    habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad.
    Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20
    % en niños.
    Es la leucemia más frecuente en neonatos

    La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del
    tejido hemopoyético, caracterizada por la
    proliferación de células
    blásticas anormales de estirpe mieloide en la medula
    ósea y menor producción de células
    hemáticas normales, condicionando anemia y
    trombopenia.

    La leucemia mieloide aguda se produce por daños
    genéticos adquiridos (no heredados) en el ADN de las
    células en desarrollo
    dentro de la médula ósea. Sus efectos
    son:

    1) el crecimiento incontrolado y exagerado y la
    acumulación de células llamadas "blastos
    leucémicos" los que no pueden funcionar como las
    células sanguíneas normales

    2) el bloqueo de la producción de células
    normales de la médula, lo que resulta en una deficiencia
    de glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (trombocitopenia) y
    de glóbulos blancos normales (especialmente
    neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre.

    La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza
    rápidamente y afecta a la mayoría de las
    células que se están formando o primitivas
    (aún no completamente desarrolladas o diferenciadas).
    Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus
    funciones
    normales. La leucemia crónica avanza lentamente y permite
    el crecimiento de un mayor número de células
    más desarrolladas.

    La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una
    enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas
    (malignas) en la sangre y la médula ósea. La LMA
    también se conoce con el nombre de leucemia no
    linfocítica aguda o LNLA.

    Normalmente, la médula ósea produce
    células llamadas blastos, las cuales al madurar se
    transforman en varios tipos de glóbulos que a su vez
    cumplen funciones específicas en el cuerpo. La LMA afecta
    los blastos que se están transformado en glóbulos
    blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los
    blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas
    células blásticas inmaturas se encuentran entonces
    en la sangre y la médula ósea.

    ETIOLOGIA Y
    PATOGENIA

    En la mayoría de los casos la causa de la
    leucemia mieloide aguda no es evidente. Son varios los factores
    asociados con un aumento de riesgo de la
    enfermedad. Estos incluyen: exposición
    a grandes dosis de irradiación, como se estudió
    cuidadosamente en los sobrevivientes japoneses a las detonaciones
    de la bomba atómica; exposición a una sustancia
    química
    llamada benceno, generalmente en el lugar de trabajo, y
    exposición a la quimioterapia usada para tratar
    cánceres tales como el cáncer
    de mama, de ovario, o linfomas. La leucemia mieloide aguda no es
    contagiosa ni hereditaria. Ciertos trastornos genéticos
    poco comunes como la anemia de Fanconi, el síndrome de
    Down y otros han sido asociados con un mayor riesgo de
    leucemia mieloide aguda. Las personas mayores son más
    propensas a desarrollar la enfermedad. El riesgo aumenta diez
    veces a partir de los 30 años (cerca de un caso cada
    100.000 personas) hasta la edad de 70 años (cerca de 1
    caso cada 10.000 personas).

    Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia o
    con enfermedades con
    anomalías cromosómicas (S. de Down, S. de Bloom,
    Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el
    desarrollo de una LMA.

    CLINICA:

    La mayoría de los pacientes comienzan
    sintiéndose mal. Se cansan con mayor facilidad, pueden
    tener falta de aire cuando
    están físicamente activos. Pueden
    verse pálidos a raíz de la anemia. Pueden notarse
    varios signos de
    hemorragia causados por un recuento muy bajo de plaquetas. Estos
    signos incluyen hematomas o moretones que ocurren sin
    razón o debido a una lesión menor, la apariencia de
    manchas del tamaño de la cabeza de un alfiler debajo de la
    piel, llamadas
    petequias, o pérdida de sangre prolongada en cortes
    pequeños. Pueden presentarse: fiebre moderada,
    encías hinchadas, frecuentes infecciones menores, tales
    como pústulas o llagas perianales, cicatrización
    lenta de las heridas, dolor de huesos o en las
    articulaciones.

    La LMA-M3 suele cursar con un síndrome de
    coagulación intravascular diseminada (CID) con intensa
    hiperfibrinolisis.

    En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides"
    dérmicas rosáceo-purpúricas (20-35% de los
    casos) e hipertrofia amigdalar o gingival.

    Las células leucémicas pueden infiltrar
    cualquier órgano, pero raramente originan una
    disfunción significativa (hígado, bazo y ganglios
    linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2% de
    los adultos y entre el 5-15% en niños son los más
    frecuentes).

    Clasificación
    FAB de la leucemia mieloide aguda infantil

    El mas amplio sistema de
    clasificación morfológica/ histoquímica de
    la leucemia mieloide aguda fue el desarrollado por el Grupo
    Franco-Estadounidense-Británico (FAB, por sus siglas en
    inglés). Este sistema clasifica la LMA en
    los siguiente subtipos principales:

    Leucemia mieloblástica sin maduración
    (M1)

    Las células de la médula ósea
    muestran cierta evidencia de diferenciación
    granulocítica, con un 3% o más de los blastos
    positivos a mieloperoxidasa o con una proporción variable
    de blastos conteniendo algunos gránulos azurófilos,
    bastones de Auer o ambos. No se observa maduración
    ulterior.

    Leucemia
    mieloblástica con maduración (M2)

    M2 se puede distinguir de M1 por la presencia de
    maduración en la etapa promielocítica o más
    allá de ella. A menudo, las células
    leucémicas tienen nucléolos y cantidades variables de
    citoplasma, generalmente con muchos gránulos
    azurófilos; las células que contienen bastones de
    Auer, casi siempre solas, son comunes. En M2, (al contrario de
    M1), pueden encontrarse mielocitos, metamielocitos y granulocitos
    maduros en proporciones variables. Frecuentemente, se asocia una
    desplazamiento cromosómica específica (8;21) con
    esta morfología.

    Leucemia
    promielocítica (M3)

    Las características de este trastorno
    son:

    1. La gran mayoría de las células son
      promielocitos anormales, con un patrón
      característico de granulación
      intensa.
    2. El núcleo varía enormemente en
      tamaño y forma y a menudo es reniforme o
      bilobulado.

    La coagulación intravascular diseminada (CID) y
    t(15;17) casi invariablemente están asociados a la
    histología de M3.

    Variante de
    M3 (M3V)

    Una minoría de los pacientes con leucemia
    promielocítica aguda presenta gránulos
    múltiples que sólo pueden ser detectados por medio
    de microscopia electrónica. La coagulación
    intravascular diseminada y t(15;17) también se encuentran
    en dichos pacientes.

    Leucemia
    mielomonocítica (M4)

    Tanto la diferenciación granulocítica como
    la monocítica están presentes en proporciones
    variables en la médula ósea y en la sangre
    periférica. M4 se asemeja a M2 en todo respecto, excepto
    que la proporción de promonocitos y de monocitos excede el
    20% de las células nucleadas en la médula
    ósea o la sangre periférica. Sin embargo, los
    promonocitos y promielocitos no son siempre fáciles de
    distinguir en las preparaciones de tinción de Romanowsky a
    menos que se lleven a cabo las reacciones citoquímicas
    específicas para monocitos.

    M4E

    Una variante de LMA M4 tiene un número variable
    (generalmente <10%) de eosinófilos
    morfológicamente anormales presentes en la médula
    ósea.

    Se debe notar que la mayoría de dichos casos se
    relacionan con anormalidades en el cromosoma 16 y pueden
    asociarse a un mejor pronóstico general y una mayor
    propensión de complicación del sistema nervioso
    central.

    Leucemia monocítica
    (M5)

    Se presentan dos subtipos:

    1. Mal
      diferenciado (monoblástico)caracterizado por blastos
      grandes con cromatina delicada en encaje y uno, u
      ocasionalmente hasta tres núcleos vesiculares
      prominentes grandes. El citoplasma es basofílico y
      voluminoso y a menudo muestra uno o
      más pseudópodos. Puede haber presencia de un
      porcentaje bajo de promonocitos.
    2. Diferenciado: se caracteriza por monoblastos,
      promonocitos y monocitos, pero la proporción de
      monocitos en la sangre periférica es mayor que en la
      médula ósea, en la cual la
      célula predominante es el promonocito. Esta
      célula es similar al monoblasto pero
      tiene un núcleo grande con una apariencia
      cerebriforme; puede haber presencia de nucléolos, pero
      el citoplasma es menos basofílico, tiene apariencia de
      vidrio
      esmerilado grisáceo y a menudo se observan
      gránulos azurófilos finos esparcidos en toda la
      célula. Las infiltraciones en tejido extramedular, en
      particular de la piel y las encías, son muy comunes en
      pacientes con este subtipo morfológico.

    Eritroleucemia (M6)

    El componente eritropoyético generalmente excede
    el 50% de todas las células nucleadas en la médula
    ósea. Los eritroblastos muestran, en grado variable,
    características morfológicas raras, especialmente
    lobulación múltiple del núcleo con
    variación de tamaño de los lóbulos,
    núcleos múltiples, presencia de uno o más
    fragmentos nucleares, formaciones gigantes y
    características megaloblásticas. Las células
    granulopoyéticas muestran una mayor proporción de
    mieloblastos y promielocitos, y pueden observarse bastones de
    Auer. El porcentaje de mieloblastos y de promielocitos que
    acompañan estos cambios eritropoyéticos es
    variable, pero cuando es menos del 30% de todas las
    células nucleadas, se deberá considerar un diagnóstico alternativo tal como el
    síndrome mielodisplásico.

    Leucemia
    megacarioblástica (M7)

    Los blastos pueden asemejarse a megacariocitos inmaturos
    o pueden ser muy indiferenciados en morfología y pueden
    parecerse a los linfoblastos. Por definición, la
    tinción de los blastos resulta negativa a la
    mieloperoxidasa. El diagnóstico puede confirmarse mediante
    una demostración ultraestructural de peroxidasa de
    plaqueta o por medio del uso de anticuerpos dirigidos contra los
    antígenos de plaquetas.[7]
    A menudo, la leucemia M7 está acompañada por
    fibrosis intensa de la médula ósea. La leucemia M7
    tiene una tasa de respuesta a la quimioterapia, menor que otros
    subtipos de LMA y las posibilidades de una remisión a
    largo plazo son escasas cuando se utiliza los enfoques de la
    quimioterapia estándar actual.

    Otros subtipos en extremo infrecuentes de LMA incluyen
    la leucemia eosinofílica aguda y la leucemia
    basofílica aguda.

    De cincuenta a 60% de los niños con LMA caben
    dentro de la clasificación de los subtipos M1, M2, M3, M6
    o M7; alrededor de 40% tiene subtipos M4 o M5. Cerca de80% de los
    niños menores de 2 años de edad con
    diagnóstico de LMA tiene unsubtipo M4 o M5. La respuesta a
    la quimioterapia citotóxica entre los niños con
    diferentes subtipos de LMA es relativamente similar. Una
    excepción la constituye el subtipo M3 del FAB, en el cual
    la remisión y la curación se alcanzan en la
    mayoría de los niños con LMA con ácido
    retinoico todo-trans más quimioterapia.

    LABORATORIO

    Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia
    en el hemograma, a veces con cifras extremas (anemia
    normocítica, normocrónica e
    hiporregenerativa).

    Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan
    cifras leucocitarias con neutrófilos < 10 x
    109 /L con hipolobulación,
    hiposegmentación u otras alteraciones
    displásicas.

    Las células blásticas comprenden desde el
    5 al 95% del total leucocitario y están presentes en el
    80-85% de los pacientes, existiendo formas
    paucitoblásticas (Leucemia
    oligoblástica).

    En el aspirado de médula ósea se observa
    una infiltración monomorfa celular, con "hiato
    leucémico" (sin diferenciación hacia estadios
    posteriores) que tiene diferente aspecto según la variedad
    citológica de LMA. Sus características
    específicas (bastones de Auer, astillas
    citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad
    citoquímica y la aplicación de anticuerpos
    monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes
    variedades de la clasificación FAB.

    La biopsia de médula ósea es
    complementaria al aspirado, ofrece una imagen amplia de
    toda la arquitectura y
    celularidad medular y está especialmente indicada en casos
    de aspirados pobres en grumo o "blancos" (médulas
    empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular
    (LMA-M7).

    En la actualidad se encuentran alteraciones
    cromosómicas clonales en las células de
    médula ósea en el 70-85% de estos pacientes, sobre
    todo en los cromosomas 7 y
    8.

    Existen alteraciones bioquímicas
    inespecíficas consecuencia de la liberación de
    sustancias intracelulares de las propias células
    leucémicas o de la disfunción orgánica por
    infiltración leucémica (hiperuricemia,
    hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia, aumentos LDH, aumentos de
    la lisocima, etc.).

    EVALUACION
    HISTOQUIMICA

    El tratamiento de los niños con LMA varía
    de forma significativa del de la LLA. En consecuencia, es crucial
    diferenciar los dos tipos de leucemia aguda. Se pueden realizar
    tinciones histoquímicas especiales en los especimenes de
    biopsia de médula ósea de todos los niños
    con leucemia aguda a fin de confirmar el diagnóstico. Las
    tinciones más empleadas comprenden la mieloperoxidasa, el
    PAS, el negro B de Sudán y la esterasa. En casi todos los
    casos el patrón de tinción con estas técnicas
    histoquímicas permite diferenciar la LMA y de la LLA. El
    uso de anticuerpos monoclonales para determinar los
    antígenos celulares de superficie de la LMA ayuda a
    reforzar el diagnóstico histológico. En el
    diagnóstico de la leucemia deben emplearse varios
    anticuerpos monoclonales"específicos según el
    linaje" que detectan los antígenos en las células
    de la LMA, junto con una batería de marcadores
    específicos del linaje de los linfocitos T y B que ayuden
    a distinguir la LMA de la LLA y las leucemias de linaje mixto o
    bifenotípicas o biclonales. Varias designaciones de racimo
    de las cuales en la actualidad se piensa que son relativamente
    específicas del linaje para la LMA comprenden CD33, CD13,
    CD14, CDw41 (o antiglucoproteína plaquetaria
    IIB/IIIA),CD15, CD11B, CD36 y antiglucoforina A. Los
    antígenos B-linfocíticos asociados al linaje CD10,
    CD19, CD20, CD22 y CD24 pueden estar presentes en 10% a 20% de
    las LMAs, pero la inmunoglobulina monoclonal de superficie y las
    cadenas pesadas de inmunoglobulina citoplasmática suelen
    estar ausentes; de manera parecida, los antígenos
    T-linfocíticos específicos de linaje CD2, CD3, CD5
    y CD7 están presentes en 20% a 40% de las LMAs. La
    expresión de antígenos linfoides asociados a las
    células de LMA es relativamente frecuente pero carece de
    significado pronóstico.

    La inmunofenotipificación también puede
    ayudar a distinguir algunos subtipos FAB de la LMA. La
    determinación de la presencia del HLA-DR puede ayudar a
    identificarla LPA. En general, el HLA-DR se expresa en 75% a 80%
    de las LMAs pero rara vez lo hace en la LPA. Además, se ha
    observado que los casos de LPA en los cuales esta presente el
    PML-RARalpha expresan CD34/CD15 y demuestran un patrón
    heterogéneo de expresión de CD13. La
    determinación de la presencia de expresión de
    glucoproteína Ib, glucoproteína IIB/IIIa o
    antígeno del Factor VIII es de ayuda para hacer el
    diagnóstico de la M7 (leucemia megacariocítica). La
    expresión de glucoforina ayuda a hacer el
    diagnóstico de la M6 (eritroleucemia).

    El análisis citogenético proporciona
    una de las más sólidas evidencias
    pronósticas disponibles, prediciendo así resultados
    tanto de la inducción de remisión como la
    terapia posremisión. Las anormalidades
    citogenéticas que indican un pronóstico bueno son
    la t(8;21), inv(16) y t(15;17). La citogenética normal
    presagia una LMA de riesgo regular. Los pacientes con LMA que se
    caracteriza por deleciones de los brazos largos o
    monosomías de cromosomas 5 ó 7; por desplazamientos
    o inversiones de
    cromosoma 3, t(6;9), t(9;22); o por anormalidades de cromosoma
    11q23 tienen pronósticos particularmente precarios con
    quimioterapia. Estos subgrupos citogenéticos vaticinan el
    resultado clínico en pacientes de edad avanzada con LMA al
    igual en pacientes jóvenes. Los genes de fusión
    formados en t(8;21) e inv(16) pueden ser detectados por
    reacción en cadena de polimerasa transcriptasa reversa
    (RT-PCR, por sus siglas en inglés), la cual
    indicará la presencia de estas alteraciones
    genéticas en algunos pacientes en quienes la
    citogenética estándar era técnicamente
    inadecuada. RT-PCR no parece identificar un número
    significativo de pacientes con genes de fusión de riesgo
    favorables con citogenética normal. Las anormalidades del
    gen MLL (cromosoma 11q23) también se puede detectar usando
    RT-PCR y se pueden detectar en algunos casos de leucemia con
    citogenética normal. Estas técnicas moleculares de
    diagnóstico no están disponibles
    fácilmente.

    TRATAMIENTO

    Los adelantos en el tratamiento de la leucemia mieloide
    aguda en adultos (LMA; también llamada leucemia no
    linfocítica aguda o LNLA) han dado lugar a tasas de
    remisión completa sustancialmente mejores. Las leucemias
    que expresan el antígeno CD34 de células
    progenitoras y/o la P-glicoproteína (producto de
    gen MDR1) tienen un resultado inferior. La expresión de la
    oncoproteína bcl-2, la cual inhibe la muerte
    celular programada, ha demostrado predecir una supervivencia
    precaria.

    El tratamiento deberá ser lo suficientemente
    agresivo para lograr una remisión completa ya que la
    remisión parcial no ofrece beneficios substanciales de
    supervivencia. Aproximadamente 60%-70% de los adultos con
    leucemia mieloide aguda (LMA) se puede esperar que logren un
    estado de
    remisión completa después de la apropiada terapia
    de inducción. Puede esperarse que más del 15% de
    los adultos con LMA sobrevivirán 3 ó más
    años y es posible que se curen. Las tasas de
    remisión de LMA en adultos están inversamente
    relacionadas con la edad, con una tasa esperada de
    remisión mayor de 65% para los pacientes menores de 60
    años de edad. Existen datos que
    sugieren que una vez que se logra, la duración de la
    remisión puede ser más corta entre los pacientes de
    edad más avanzada. Parece que la mayor morbilidad y
    mortalidad durante la inducción está directamente
    relacionada con la edad. Otros factores pronósticos
    adversos son la complicación del sistema nervioso central
    con leucemia, infección sistémica al momento del
    diagnóstico, recuento elevado de leucocitos (>100,000
    por milímetro cúbico), LMA inducida por tratamiento
    y una historia de
    síndrome mielodisplásico.

    1.
    TERAPIA DE SOPORTE

    1. Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl
      mediante concentrados de hematíes y las plaquetas por
      encima de 20x 109 /l mediante concentrados de
      plaquetas o tromboféresis de donantes.
    2. Administrar plasma fresco congelado (PFC) o
      crioprecipitados para el tratamiento de la CID.
    3. Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas
      orales.
    4. En el caso de aparición de fiebre y tras la
      toma de los diversos cultivos, administrar tratamiento
      antibiótico empírico con asociaciones de
      antibióticos de amplio espectro a dosis máximas
      por vía endovenosa y mantener al paciente con medidas
      de aislamiento.
    5. Administrar granulocitos procedentes de
      aféresis en sepsis documentadas que no responden al
      tratamiento antibiótico.
    6. Prevenir la nefropatía úrica con la
      hiperhidratación, alcalinización urinaria y
      Alopurinol; las náuseas con los antieméticos
      actuales y realizar protección
      gástrica.
    7. Paliar el dolor si se presenta, con las pautas
      analgésicas convencionales.
    8. Es necesario un soporte psicológico
      adecuado, no sólo en la crisis
      emocional inicial, sino también a medida que las
      expectativas de vida se prolongan.

    2.
    TRATAMIENTO ESPECÍFICO

    1. La quimioterapia citotóxica se basa en el
      concepto de
      que la médula contiene dos poblaciones competitivas de
      células (leucémicas y normales) y que, para que
      se logre la recuperación de la hemopoyesis normal, se
      necesita la supresión profunda de las células
      leucémicas hasta que no se detecten
      morfológicamente en los aspirados y/o biopsias
      medulares.
    2. Recordar que, al contrario que en las leucemias
      agudas linfoblásticas (LAL), las drogas
      citotóxicas utilizadas en las LMA son menos selectivas
      para la población leucémica, lo que
      unido a la escasa reserva medular y a la mayor edad de los
      pacientes, determina una intensa
      mielosupresión.
    3. El tratamiento por lo común se inicia con
      dos o más fármacos que incluyan una
      Antraciclina o un antibiótico antraquinónico y
      el Arabinósido de Citosina.
    4. El Ácido Transretinoico logra un 80% de
      remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3, mediante
      un proceso de
      diferenciación "in vivo" de las células
      leucémicas.
    5. Los candidatos al Transplante de Médula
      Ósea (TMO) alógena deben de ser transfundidos
      con productos
      hemáticos.
    6. Una vez conseguida la remisión y para evitar
      la recaída (menos de 6 meses en evolución natural) es preciso continuar
      con un tratamiento de post-remisión
      (consolidación) o incluir al paciente en programa de
      TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe
      donante HLA compatible) o autólogo por cultivos
      celulares de sangre periférica (TASP), siempre que
      cumpla los criterios de indicación del
      TMO.
    7. Actualmente se consiguen tasas de remisión
      cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos
      jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en
      los ancianos. La media de supervivencia es de aproximadamente
      12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán
      alrededor de 2 años y un 10% alrededor de 5
      años. Actualmente con el TMO en primera
      remisión completa se logran porcentajes de
      supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de
      entre 30 y el 50%, según sea autólogo o
      alogénico.

    Aspectos generales de las opciones de
    tratamiento

    Muchos de los avances en la supervivencia de los
    niños y adolescentes
    con leucemia mieloide aguda (LMA) se han logrado con el uso de
    nuevos tratamientos que han intentado mejorar los mejores
    tratamientos disponibles. La piedra angular del enfoque
    terapéutico es la quimioterapia combinada administrada
    sistémicamente. El tratamiento óptimo de la LMA
    exige el control de la
    enfermedad de la médula ósea y del resto del
    organismo. El tratamiento del sistema nervioso central,
    usualmente con administración intratecal de los
    medicamentos, es un componente de casi todos los protocolos de
    tratamiento de la LMA pero hasta el momento no se ha demostrado
    que contribuya de forma directa ala mejora de la
    supervivencia.

    Generalmente, el tratamiento se divide en dos
    fases:

    1) Inducción (cuyo propósito es alcanzar
    la remisión) y 2)
    consolidación/intensificación posteriores a la
    remisión. El tratamiento posterior a la remisión
    puede constar de un número variable de cursos de
    quimioterapia intensiva con o sin trasplante de médula
    ósea. Por ejemplo, en el actual estudio nacional de los
    Estados Unidos
    (CCG-2961)se usa el tratamiento de inducción seguido de
    dos cursos de quimioterapia, uno de los cuales se hace con
    citarabina en altas dosis. Un régimen pediátrico de
    LMA desarrollado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
    promulga el uso de tres o cuatro cursos de quimioterapia luego
    del curso inicial de quimioterapia de inducción de
    remisión.

    El tratamiento de mantenimiento
    no hace parte de la mayoría de los protocolos
    pediàtricos de LMA con la excepción de los
    protocolos del grupo de Berlín-Francfort-Munster (BFM). En
    niños con LMA que han recibido tratamientos radicales, el
    tratamiento de mantenimiento no parece tener valor. El
    tratamiento de la LMA suele asociarse con una
    mielosupresión pronunciada y prolongada y otras
    complicaciones. Se ha empleado el tratamiento con factores de
    crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-CSF, por sus siglas
    en inglés) con la intención de reducir la toxicidad
    asociada con la mielosupresión acusada pero no tiene
    influencia sobre el resultado último. Prácticamente
    todos los estudios aleatorios en adultos del uso de factores de
    crecimiento hematopoyéticos (G-CSF, GM-CSF) han demostrado
    una reducción significativa del tiempo que
    transcurre hasta la recuperación de los
    neutrófilos, pero con grados variables de reducción
    de la morbilidad y poco o ningún efecto sobre la
    mortalidad.

    A causa de la intensidad del tratamiento que se instaura
    en los niños con LMA, estos deben estar bajo el cuidado de
    especialistas en oncología pediátrica y recibir el
    tratamiento en centros oncológicos especializados o en
    hospitales dotados con las instalaciones adecuadas de soporte. En
    paralelo con las crecientes tasas de supervivencia en los
    niños tratados por LMA
    ha venido creciendo también la conciencia sobre
    las secuelas de largo plazo de los diversos tratamientos. En el
    caso de los niños sometidos a quimioterapia intensiva,
    incluido el uso de las antraciclinas, es fundamental la
    vigilancia continua de la función
    cardiaca. También se sugiere practicar exámenes
    periódicos de las funciones renal y auditiva.
    Además, la irradiación corporal total que precede
    al trasplante de médula ósea incrementa el riesgo
    de falla del crecimiento, disfunción gonadal y tiroidea y
    aparición de cataratas.

    TERAPIA DE
    INDUCCION

    Los protocolos pediàtricos contemporáneos
    eficaces de la LMA se acompañan de tasas de
    remisión completa de 75% a 90%. De aquellos pacientes que
    no entran en remisión, alrededor de la mitad tiene
    leucemia resistente y la mitad muere de las complicaciones
    propias de la enfermedad o de su tratamiento. A fin de alcanzar
    una remisión completa suele ser necesario inducir una
    profunda aplasia de la médula ósea
    (excepción hecha de la variante M3 LPA). Dado que la
    quimioterapia de inducción ocasiona una acusada
    mielosupresión, la morbilidad y la mortalidad causadas por
    la aparición de infección o hemorragia durante el
    periodo de inducción pueden ser significativas.

    Los dos fármacos más eficaces que se
    emplean para alcanzar la remisión en los niños con
    leucemia mieloide aguda (LMA) son la citarabina y una
    antraciclina. Los regímenes de tratamiento de
    inducción que se emplean con más frecuencia en
    pediatría usan la citarabina y una antraciclina en
    combinación con otros agentes como etopósido o
    tioguanina. Por ejemplo, el régimen CCG DCTER utiliza
    citarabina, daunorubicina, dexametasona, etopósido y
    tioguanina y se da en dos tratamientos de cuatro días cada
    uno separados por un intervalo de seis días. El grupo
    alemán de Berlín, Francfort y Munster (BFM) ha
    estudiado la citarabina y la daunorrubicina más
    etopósido (ADE) administrados en 8 días, y el
    Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
    (MRC, por sus siglas en inglés) ha estudiado un
    régimen similar de ADE administrado durante 10
    días. El MRC también ha estudiado la citarabina y
    la daunorrubicina dadas con tioguanina (DAT). En un estudio
    aleatorio en el cual se incluyeron niños y adultos y se
    comparó bien sea el etopósido o la tioguanina dados
    con citarabina y daunorrubicina no se demostró diferencia
    alguna entre los brazos de tioguanina y etopósido en
    cuanto a la tasa de remisión o la supervivencia libre de
    enfermedad.

    La antraciclina que más se ha usado en los
    regímenes de inducción en niños con LMA es
    la daunorubicina, aunque también se ha empleado la
    idarubicina. En un estudio aleatorio en niños con
    diagnóstico de LMA en el cual se comparó la
    daunorubicina con la idarubicina (ambas administradas con
    citarabina y etopósido) se observó una tendencia
    que favoreció a la idarrubicina, pero el pequeño
    beneficio de ésta en términos de la tasa de
    remisión y la supervivencia sin complicaciones no fue
    estadísticamente significativo. De manera similar,
    estudios en los cuales se han comparado la idarrubicina y la
    daunorrubicina en adultos con LMA no han arrojado evidencias
    claras de que la idarrubicina sea màs eficaz que la
    daunorrubicina. En ausencia de datos convincentes respecto a que
    otra antraciclina produce resultados superiores a los de la
    daunorrubicina cuando se administra en dosis de toxicidad
    equivalente, la daunorrubicina sigue siendo la antraciclina de
    mayor uso durante el tratamiento de inducción en los
    niños con LMA.

    La intensidad de tratamiento de inducción influye
    sobre el resultado global de la terapia. El estudio CCG 2891
    demostró que el tratamiento de inducción intensivo
    en tiempo (cursos de 4 días de tratamiento separados por
    intervalos de sólo 6 días) dio lugar a una mejor
    supervivencia sin complicaciones que el tratamiento de
    inducción de tiempo estándar (cursos de 4
    días de tratamiento separados por intervalos de dos o
    más semanas). El grupo MRC ha intensificado el tratamiento
    de inducción prolongando la duración del
    tratamiento con citarabina a 10 días. Otra forma de
    intensificar el tratamiento de inducción es mediante el
    uso de citarabina en dosis altas. Mientras que los estudios en
    adultos de edad mediana sugieren que la intensificación
    del tratamiento de inducción con citarabina en dosis alta
    (2-3 gm/m2/dosis) tiene una ventaja cuando se lo compara con el
    uso de la citarabina en dosis estándar, no se pudo
    observar un beneficio del uso de citarabina en dosis alta
    comparada con la dosis estándar en niños (con una
    dosis de citarabina de 1 gm/m2 administrada dos veces al
    día durante 7 días combinada con daunorrubicina y
    tioguanina).

    No se han realizado estudios aleatorios para evaluar el
    efecto de los factores decrecimiento hematopoyéticos
    durante el tratamiento de inducción en pacientes
    pediátricos con LMA, por lo que los posibles beneficios de
    estos agentes en los niños con LMA tienen que extrapolarse
    de las experiencias obtenidas en adultos. El uso de factores de
    crecimiento hematopoyéticos como el factor estimulante de
    las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) o el
    factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF)
    durante el tratamiento de inducción en la LMA se ha
    evaluado en numerosos estudios controlados con placebo con el
    propósito de reducir la toxicidad que se asocia con la
    mielosupresión prolongada. El tratamiento con factores
    hematopoyéticos de crecimiento suele comenzar al cabo de
    uno o dos días de terminada la terapia citotóxica y
    se continúa hasta la recuperación de los
    granulocitos. Se ha observado una reducción de varios
    días en la duración de la neutropenia con el uso
    bien sea de G-CSF o de GM-CSF. La mayoría, pero no todos,
    de los estudios aleatorios mostró reducciones
    estadísticamente significativas en la duración de
    la hospitalización y el uso de antibióticos en
    pacientes que recibieron factores de crecimiento
    hematopoyéticos. No obstante, rara vez se han observado
    efectos significativos sobre la mortalidad relacionada con el
    tratamiento o sobre la supervivencia general.

    Esta es la fase inicial del tratamiento
    específico. En la mayoría de los casos un
    antibiótico de antraciclina (p. ej.: daunorubicina,
    doxorubicina o idarubicina) se combina con citarabine (o citosin
    arabinosido, Ara-C). Ambos fármacos interactúan de
    manera diferente para evitar la síntesis
    del ADN en las células leucémicas, deteniendo su
    crecimiento y conduciendo a su destrucción. Un
    antibiótico llamado antraciclina se administra,
    generalmente, durante los primeros tres días de
    tratamiento. La citarabina se comienza al mismo tiempo pero se
    administra durante siete a 10 días de tratamiento. Ambas
    drogas se
    disuelven en líquidos y se inyectan en una
    vena.

    El objetivo de la
    terapia por inducción es liberar a la sangre y a la
    médula ósea de blastos leucémicos visibles.
    Si los blastos aún son evidentes, puede ser necesario un
    segundo tratamiento de quimioterapia para limpiar la
    médula. Generalmente se usan las mismas drogas para cada
    tratamiento.

    Cuando la quimioterapia es efectiva, se eliminan de la
    médula ósea tanto las células
    sanguíneas desarrolladas como las células
    leucémicas, lo que resulta en una grave deficiencia de
    glóbulos rojos (anemia), fagocitos (neutropenia y
    monocitopenia) y plaquetas (trombocitopenia) en la sangre. Puede
    ser necesaria la transfusión de glóbulos rojos y,
    frecuentemente, de plaquetas. La deficiencia de fagocitos
    (células que "comen" microbios) permite que las bacterias y
    los hongos,
    normalmente presentes en la piel, la nariz, la boca y el
    intestino grueso (colon), o transferidas desde otra persona o desde
    el medio
    ambiente, produzcan infecciones durante este período.
    Debido a esto, a menudo se necesita una terapia con
    antibióticos.

    En la mayoría de los pacientes, después de
    varias semanas se reanuda la producción de células
    sanguíneas normales y dejan de ser necesarias la
    transfusión de células y los antibióticos.
    Los recuentos de células sanguíneas gradualmente
    regresan a la normalidad, con lo que se vuelve a un estado de
    bienestar y no se detectan células leucémicas en la
    sangre ni en la médula ósea. Esto se llama
    remisión. En este estado, las células
    leucémicas residuales están inactivas. No
    interfieren con el desarrollo normal de las células pero
    sí tienen el potencial de volver a crecer y producir lo
    que se llama recidiva de la leucemia. Por esta razón,
    generalmente se recomienda administrar terapia adicional en forma
    de quimioterapia con o sin infusión de células
    progenitoras autologas o el trasplante de células
    progenitoras alogénicas.

    Una excepción a esta modalidad es el tratamiento
    del subtipo promielocítico agudo de leucemia mieloide
    aguda. En este subtipo, las células que se acumulan en la
    médula ósea pueden ser identificadas como
    promielocitos, el siguiente paso en la formación de la
    célula sanguínea después del mieloblasto.
    Una característica de esta forma de leucemia mieloide
    aguda, es que las células leucémicas están
    estancadas en esta etapa de su desarrollo. Un derivado de la
    vitamina A, el ácido retinoico, se administra antes de la
    quimioterapia. El ácido retinoico es capaz de inducir a
    los promielocitos leucémicos a desarrollarse en
    células maduras (neutrófilos). Reduce marcadamente
    la concentración de blastos leucémicos en la
    médula ósea y con frecuencia se produce la
    remisión. Para que la remisión sea duradera, se
    debe continuar con quimioterapia. Pero el ácido retinoico
    a menudo minimiza los efectos secundarios de la quimioterapia
    porque los recuentos de células sanguíneas pueden
    mejorar y el número de células leucémicas
    primitivas disminuye al iniciarse la quimioterapia.

    TERAPIA POST
    REMISION

    Luego del tratamiento de inducción de
    remisión, la remisión en niños y
    adolescentes con LMA se define así: recuentos de sangre
    periférica (recuento de leucocitos y recuento de
    plaquetas) que se elevan hacia la normalidad, una médula
    ósea de celularidad levemente disminuida a normal con
    menos de 5% de blastos sin signos y síntomas
    clínicos de la enfermedad, incluidos los del sistema nervioso
    central y los de otras localizaciones extramedulares. Lograr una
    médula hipoplàsica suele ser el primer paso en la
    obtención de la remisión de esta enfermedad,
    excepción hecha de la M3 (leucemia promielocítica
    aguda o LPA); a menudo no se necesita una fase de médula
    hipoplàsica antes de lograr la remisión en la
    LProA. Adicionalmente, la recuperación precoz de la
    médula en cualquiera de los subtipos de LMA puede ser
    difícil de diferenciar de la leucemia persistente; es
    imperativo establecer la correlación con los recuentos
    sanguíneos y el cuadro clínico (quizás
    también con la citogenética medular) para poder emitir
    un juicio definitivo sobre los resultados de los hallazgos
    iniciales de la médula ósea en esta enfermedad. Si
    los hallazgos estàn en duda, deberá repetirse el
    aspirado de médula ósea en aproximadamente una
    semana.

    Se ha administrado tratamiento, y el número de
    glóbulos blancos y otros glóbulos en la sangre y en
    la médula ósea es normal. No hay signos ni
    síntomas de leucemia.

    Los tratamientos más comunes son la quimioterapia
    sistémica, los ensayos
    clínicos donde se evalúan nuevos medicamentos
    quimioterapéuticos y nuevas formas de administrarlos, y
    las pruebas
    clínicas que evalúan el trasplante de médula
    ósea o de células
    madre periféricas

    Opciones de tratamiento de terapia de inducción
    para remisión:

    1. Uno de los
      siguientes regímenes equivalentes de quimioterapia de
      combinación:
    • terapia de inducción con dosis intensivas a
      base de citarabina.
    • citarabina + daunorrubicina.
    • citarabina + idarrubicina.
    • citarabina + daunorrubicina +
      tioguanina.
    • mitoxantrona + etopósido.
    1. Tratamiento para leucemia del sistema nervioso
      central, si está presente:
    • citarabina o metotrexato intratecales.
    1. Pruebas clínicas.

    Uno de los principales desafíos en el tratamiento
    de los niños con leucemia mieloide aguda (LMA) es
    prolongar la duración de la remisión inicial con
    quimioterapia adicional o con trasplante de médula
    ósea. En la práctica, la mayoría de los
    pacientes se tratan con quimioterapia intensiva después de
    que se alcanza la remisión, porque sólo un
    pequeño subgrupo tiene un donante familiar pareado. Este
    tratamiento se hace con los fármacos que se usaron en la
    inducción y suele incluir citarabina en dosis altas. Los
    estudios en adultos con LMA han demostrado que la
    consolidación con un régimen de citarabina en dosis
    altas mejora los resultados en comparación con la
    consolidación que se alcanza con un régimen de
    citarabina en dosis estándar. En niños no se han
    realizado estudios aleatorios para evaluar la contribución
    de la citarabina en dosis altas al tratamiento posterior a la
    remisión, pero los estudios en que se han empleado
    controles históricos sugieren que la consolidación
    con un régimen de citarabina en dosis altas mejora los
    resultados en comparación con lo observado en tratamientos
    de consolidación menos intensivos.

    El trasplante de médula ósea
    alogénica resulta en la incidencia más baja de
    recidiva leucémica, inclusive al compararse con trasplante
    de médula ósea de un gemelo idéntico
    (trasplante de médula ósea singénico). Esto
    ha llevado al concepto de un efecto inmunológico de
    injerto versus leucemia, similar a (y relacionado con) enfermedad
    de injerto versus huésped. La mejoría en la
    ausencia de recidiva utilizando trasplante de médula
    ósea alogénica como terapia primaria posterior a la
    remisión es contrabalanceada, por lo menos en parte, por
    el incremento en morbilidad y mortalidad causado por la
    enfermedad de injerto versus huésped, la enfermedad
    venooclusiva del hígado y la neumonitis intersticial. Las
    tasas de supervivencia libre de enfermedad en las que se usan
    trasplantes alogénicos en la primera remisión
    completa han oscilado entre 45% y 60%. El uso de trasplante de
    médula ósea alogénica como terapia posterior
    a la remisión primaria está limitado por la
    necesidad de un hermano donante con el mismo antígeno de
    grupo leucocitario humano A (HLA) y por el incremento en la
    mortalidad por trasplante de médula ósea
    alogénica de los pacientes que son mayores de 50
    años de edad. La mortalidad por trasplante de
    médula ósea alogénica en el que se usa un
    hermano donante con el mismo HLA oscila entre 20% y 40%,
    dependiendo de la serie. El uso de donantes con el mismo HLA pero
    sin ningún parentesco en los trasplantes de médula
    ósea alogénica está siendo evaluado en
    varios centros pero presenta una tasa bastante sustancial de
    mortalidad relacionada con el tratamiento, con tasas de
    supervivencia libre de enfermedad de menos de 35%. Un
    análisis retrospectivo de los datos del International Bone
    Marrow Transplant Registry, indica que la quimioterapia de
    consolidación no lleva a un mejoramiento en cuanto a la
    supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general
    en aquellos pacientes en su primera remisión sometidos a
    transplante alogénico de médula ósea de un
    hermano(a) con HLA idéntico.

    El trasplante de médula ósea
    autóloga ha dado como resultado tasas de supervivencia
    libre de enfermedad de entre 35% y 50% entre pacientes con LMA en
    primera remisión. El trasplante de médula
    ósea autóloga también ha curado una
    proporción menor de pacientes en segunda remisión.
    Las tasas de mortalidad relacionada con el tratamiento de los
    pacientes que han tenido trasplantes de sangre periférica
    o de médula autóloga oscilan entre 10% y 20%. Entre
    las controversias que aún existen se encuentran la
    programación óptima de trasplante de
    células troncales autólogas, si éste
    deberá ser precedido de quimioterapia de
    consolidación, y la función de tratamiento ex vivo
    del injerto con quimioterapia, tal como
    4-hidroperoxiciclofosfamida (4-HC), o mas fosfamida o anticuerpos
    monoclonales, tales como anti-CD33. Las médulas purgadas
    han demostrado una recuperación hematopoyética
    retrasada; sin embargo, la mayoría de estudios que usan
    injertos de médula no purgados han incluido varios ciclos
    de quimioterapia de consolidación y pueden haber incluido
    pacientes que ya estaban curados de leucemia.

    En un estudio prospectivo de pacientes con LMA en
    primera remisión, los investigadores de "La ciudad de la
    Esperanza" (City of Hope), trataron pacientes con un curso de
    terapia de consolidación con altas dosis de citarabina,
    seguida de un transplante antólogo de medula ósea
    no purgado después de una terapia preparatoria de
    irradiación total del cuerpo, de etoposido y de
    ciclofosfamida. En un análisis de un intento de tratar ,
    la sobre vivencia libre de enfermedad actuarial fue de un 50%
    aproximadamente, lo cual es comparable a otros informes de
    terapia de consolidación con altas dosis de citarabina o
    de transplantes antólogos no purgados.

    Un ensayo
    clínico aleatorio por el Eastern Cooperative Oncology
    Group y el Southwest Oncology Group compararon el transplante
    antólogo de medula ósea usando medula ósea
    purgada 4 HC con terapia de consolidación con altas dosis
    de citarabina. No se observó ninguna diferencia en la
    supervivencia libre de enfermedad entre los pacientes que se
    trataron con dosis altas de citarabina, transplante de
    médula ósea autóloga, o desplazamiento de
    médula ósea alogénica; sin embargo, la
    supervivencia general fue superior en aquellos pacientes que se
    trataron con citarabina en comparación a aquellos que
    recibieron transplante de médula ósea.

    Una prueba aleatoria ha comparado el uso de trasplante
    de médula ósea autóloga en primera
    remisión completa con quimioterapia de
    consolidación, siendo el segundo grupo elegible para
    trasplante de médula ósea autóloga en
    segunda remisión completa. Los dos grupos del
    estudio presentaron una supervivencia equivalente. Dos pruebas
    aleatorias en LMA pediátrica no han mostrado ninguna
    ventaja en el trasplante autólogo después de
    terapia preparatoria de busulfán/ciclofosfamida e injerto
    purgado con 4-HC al compararse con quimioterapia de
    consolidación incluyendo dosis elevadas de citarabina. Una
    prueba aleatoria adicional de trasplante de médula
    ósea autóloga versus quimioterapia de
    consolidación intensiva en adultos con LMA, usando
    médula ósea no purgada, tampoco mostró
    ninguna ventaja a recibir un trasplante de médula
    ósea autóloga en la primera remisión. Es
    posible que algunos subconjuntos de LMA puedan beneficiarse
    específicamente de un trasplante de médula
    ósea autóloga en primera remisión. En un
    análisis retrospectivo de 999 pacientes con novo LMA que
    recibieron un trasplante de médula ósea
    alogénica o autóloga en primera remisión y
    cuyo análisis citogenético realizado en el momento
    del diagnóstico estaba disponible, los pacientes con
    citogenética de riesgo precario (anormalidades en los
    cromosomas 5, 7, 11q o hipodiploidia) tuvieron resultados menos
    favorables después de un trasplante de médula
    ósea alogénica que los pacientes con cariotipos
    normales u otras anormalidades citogenéticas. La
    supervivencia libre de leucemia para los pacientes en los grupos
    de riesgo precario fue del 20% aproximadamente.

    Según un análisis de los subgrupos
    citogenéticos del estudio aleatorio ECOG/SWOG de terapia
    posremisión se indicó que en aquellos pacientes con
    citogenéticas desfavorables, el desplazamiento de
    médula ósea alogéneica estuvo asociado con
    un riesgo de muerte de
    mejoría relativo; mientras que en el grupo
    citogenético favorable, el desplazamiento autóloga
    fue superior. Estos informes fueron basados en análisis de
    pequeño subconjuntos de pacientes y no resultaron
    significativos estadísticamente. Aunque se ha informado de
    la aparición de síndromes mielodisplásticos
    secundarios después de trasplantes de médula
    ósea autóloga, el desarrollo de nuevas
    anormalidades citogenéticas clonales después de
    dichos trasplantes no pronostica necesariamente la
    aparición de síndromes mielodisplásticos
    secundarios o de LMA.

    Debido a que el trasplante de médula ósea
    puede curar cerca de 30% de los pacientes que experimentan
    recidiva después de quimioterapia, algunos investigadores
    sugirieron que el trasplante de médula ósea
    alogénica puede ser reservado para primeras recidivas
    tempranas o segundas remisiones completas sin comprometer el
    número de pacientes que en definitiva son curados. Sin
    embargo, la información clínica y
    citogenética pueden definir algunos subconjuntos de
    pacientes con pronósticos predecibles, mejores o peores,
    usando quimioterapia de consolidación. Entre los factores
    de buen riesgo se encuentran t(8;21) inv(16) asociado con LMA M4
    con eosinofilia, y t(15;17) asociada con LMA M3. Entre los
    factores de riesgo precario se encuentran la deleción de
    5q y 7q, trisomía 8, t(6;9), t(9;22), y una historia de
    mielodisplasia o un desorden hematológico antecedente. Los
    pacientes en el grupo de buen riesgo tienen una probabilidad de
    curación razonable con consolidación intensiva, y
    puede ser razonable el postergar el trasplante en ese grupo hasta
    la primera recidiva temprana. No es muy probable que el grupo de
    riesgo precario sea curado con quimioterapia de
    consolidación; y el trasplante de médula
    ósea alogénica en primera remisión completa
    es una opción razonable para los pacientes con un hermano
    donante con HLA idéntico. Sin embargo, aun con el
    transplante alogénico de células madres, el
    resultado para aquellos pacientes de alto riesgo es precario (5
    años de supervivencia libre de enfermedad de 8% a 30% para
    pacientes con leucemia relacionada con el tratamiento o
    mielodisplasia). La eficacia del
    trasplante de células troncales autólogas en el
    grupo de riesgo precario no se ha reportado hasta la fecha pero
    es el sujeto de pruebas clínicas activas. Los pacientes
    con citogenéticas normales se encuentran en un grupo de
    riesgo intermedio; se deberá individualizar el manejo
    posterior a la remisión o, idealmente, se deberá
    manejar de acuerdo a una prueba clínica.

    La cinética rápida de injerto de las
    células progenitoras de la sangre periférica
    demostrada en pruebas de terapia con dosis elevadas para
    neoplasmas epiteliales ha llevado al interés en
    el uso alternativo de células progenitoras de sangre
    periférica autólogas y alogénicas como
    rescate para la terapia mieloablativa para el tratamiento de LMA.
    Una prueba piloto del uso de trasplante autólogo con
    células progenitoras de sangre periférica no
    purgadas en primera remisión presentó una
    supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 35%; no se
    proporcionaron factores de pronóstico detallados para
    estos pacientes. Este resultado parece inferior a los mejores
    resultados de quimioterapia o trasplante de médula
    ósea autóloga y sugiere que el uso de
    células progenitoras de sangre periférica sea
    limitado a pruebas clínicas. De manera similar, el
    trasplante de células progenitoras de sangre
    periférica se encuentra en evaluación. Existe alguna evidencia de que
    esta modalidad puede tener un riesgo alto de enfermedad
    crónica de tejido versus huésped, y por lo tanto
    también deberá ser restringida a pruebas
    clínicas.

    El uso del trasplante de médula ósea en la
    primera remisión se ha venido evaluando desde finales de
    los años setenta. Estudios prospectivos recientes de
    trasplante en niños con LMA sugieren que más de 60%
    a 70% de los niños que tienen donantes pareados
    disponibles y que se someten a trasplante alogénico de
    médula ósea durante su primera remisión
    experimentan remisiones de largo plazo. Los estudios prospectivos
    de trasplante alogénico comparado con quimioterapia y/o
    trasplante autólogo han demostrado resultados superiores
    en pacientes que se asignaron a trasplante alogénico con
    base en la disponibilidad de un donante familiar 6/6 ó
    5/6. En el estudio MRC la diferencia (70% frente a 60%) no
    alcanzó significancia estadística pero los números de
    pacientes enrolados no le confirieron al estudio poder suficiente
    para demostrar esta diferencia. Varios estudios clínicos
    grandes de grupos comparativos de niños con LMA no han
    logrado demostrar la existencia de beneficios para el trasplante
    de médula ósea por encima de la quimioterapia
    intensiva.

    Han surgido dos enfoques para el uso de trasplante
    alogénico de médula ósea en la primera
    remisión. En el primero, los pacientes que tienen
    características pronósticas favorables en el
    momento del diagnóstico sólo se someten a
    trasplante si tienen una recaída. El grupo de
    Berlín-Francfort-Munster (BFM) emplea una
    combinación de respuesta medular al día 15 (<5%
    blastos), subtipo FAB (M1 y M2con bastones de Auer, M3 o M4Eo)
    para definir un grupo de buen riesgo. De manera parecida, el
    Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
    (MRC) ha identificado un grupo de pacientes de buen riesgo con
    una supervivencia a 7 años de 78%. Los pacientes de este
    grupo incluyen aquellos que tienen t(8;21),t(15;17), FAB M3, inv
    16. Esto muy probablemente identifica un grupo equivalente de
    pacientes incluidos en el grupo de riesgo estándar del
    BFM. El segundo enfoque es ofrecer trasplante alogénico de
    médula ósea a todos los pacientes que tienen un
    donante apropiado. Los estudios actuales del Grupo
    Oncológico Infantil (COG) asignan a todos los pacientes
    que tienen donantes familiares pareados apropiados a trasplante
    de médula ósea. Es de anotarse que los pacientes
    con síndrome de Down, LPA y FAB M3 o t(15;17) se tratan en
    un protocolo
    separado. No se ha establecido el papel que desempeñan los
    trasplantes de donantes alternativos (médula de una
    persona no emparentada o sangre de cordón) en la primera
    remisión.

    Si bien la quimioterapia de mantenimiento se ha
    incorporado al tratamiento de la LMA pediátrica y sigue en
    uso en los estudios del grupo de BFM, no hay datos que demuestren
    que el tratamiento de mantenimiento administrado después
    del tratamiento intensivo posterior a la remisión
    prolongue de forma significativa la duración de la
    misma.

    Debido a que las células leucémicas
    residuales que no pueden detectarse en la sangre ni en la
    médula permanecen allí después de la
    remisión, el tratamiento óptimo de la leucemia
    mieloide aguda requiere terapia intensiva adicional una vez
    lograda la remisión. No existe consenso respecto a
    cuál es la modalidad óptima, en parte debido a los
    factores individuales tales como la edad del paciente, la
    capacidad de tolerar el tratamiento intensivo, los hallazgos
    citogenéticos, la disponibilidad de un donante de
    células progenitoras y otros que pueden influir sobre la
    modalidad utilizada. Si se emplea la quimioterapia, los mejores
    resultados se logran aplicando un tratamiento intensivo.
    Actualmente se emplea el tratamiento que consiste en inyectar
    altas dosis de citarabina por vía intravenosa al poco
    tiempo de ocurrida la remisión.

    Recurrente/refractaria

    Aun a pesar de la inducción de una segunda
    remisión en cerca de la mitad de los niños con
    leucemia mieloide aguda (LMA) tratada con medicamentos similares
    a los empleados en el primer tratamiento de inducción, el
    pronóstico en los niños con LMA recurrente o
    progresiva suele ser malo. Aproximadamente 50 a 60% de las
    recaídas se presentan dentro del primer año que
    sigue al diagnóstico y la gran mayoría se presenta
    dentro de los primeros cuatro años después de hecho
    el diagnóstico. La vasta mayoría de las
    recaídas se presenta en la médula ósea,
    siendo bastante infrecuente la del SNC. La duración de la
    primera remisión es un factor importante que afecta la
    posibilidad de lograr una segunda: los niños cuya primera
    remisión dura menos de un año tienen tasas de
    remisión sustancialmente más bajas que las de los
    niños cuya primera remisión dura más de un
    año (<50% frente a 70-80%, respectivamente). La
    supervivencia en los niños cuyas primeras remisiones son
    más cortas también es sustancialmente más
    baja (de alrededor de 10%) que la de los niños cuya
    primera remisión sobrepasa el año (cerca de
    40%).

    Los regímenes que se han usado con éxito
    en la inducción de remisión en niños con LMA
    recurrente por lo general han incluido citarabina en dosis altas
    administrada en combinación con otros agentes, incluidas
    mitoxantrona, fludarabina mas idarubicina y L-asparaginasa. Los
    regímenes de citarabina en dosis estándar que se
    han empleado en el estudio MRC AML 10 en niños con
    diagnóstico reciente de LMA (citarabina mas daunorubicina
    o bien etopósido o bientioguanina) han redundado en tasas
    de remisión similares a las que se alcanzan con
    regímenes de citarabina en dosis altas.

    En el caso de los niños con leucemia
    promielocítica aguda recurrente (LPA), debe considerarse
    el uso de trióxido de arsénico o regímenes
    que incluyen àcido retinoico todo-trans, dependiendo del
    tratamiento que se haya dado durante la primera remisión.
    El trióxido de arsénico es un agente activo en
    pacientes que tienen LPA recurrente, de los cuales 70 a 90%
    alcanzan la remisión luego del tratamiento con este
    agente. La información existente sobre el uso de
    trióxido de arsénico en niños es limitada,
    aunque los informes publicados hablan de que los niños con
    LPA tienen una respuesta al trióxido de arsénico
    similar ala de los adultos. Dado que el trióxido de
    arsénico causa prolongación del intervalo Q-T que
    puede llevar a arritmias potencialmente mortales (por ejemplo,
    torsades de pointes), es esencial vigilar estrechamente los
    electrolitos en los pacientes que reciben este agente y mantener
    los valores de
    potasio y de magnesio en la parte media del rango
    normal.

    La selección
    de otros tratamientos luego de alcanzar una segunda
    remisión depende del tratamiento anterior así como
    de consideraciones individuales. Suele emplearse la quimioterapia
    de consolidación seguida de trasplante de células
    madre, aunque no hay datos definitivos sobre la
    contribución de estas modalidades a la curación a
    largo plazo en los niños con LMA recurrente. Hay que
    considerar los estudios clínicos que incluyen nuevos
    agentes quimioterapéuticos o biológicos o novedosos
    programas
    alternativos de trasplante de médula
    ósea(autólogo, con donante no familiar pareado o no
    pareado, de sangre del cordón).

    Enfermedad recurrente significa que la leucemia ha
    vuelto a aparecer después de haber pasado a
    remisión. Enfermedad refractaria significa que la leucemia
    no ha pasado a remisión después de haber sido
    tratada.

    Existe una gran variedad de agentes con actividad en LMA
    recurrente. Un estudio con mitoxantrone y citarabina tuvo
    éxito en 50%-60% de los pacientes que experimentaron
    recaída después de haber logrado una
    remisión completa. Otros estudios que emplean idarrubicina
    y citarabina o etopósido y ciclofosfamida en dosis
    elevadas informaron resultados similares.

    Se ha informado que la inmunotoxina de
    ozogamicina-gemtuzumab tiene un índice de respuesta de 30%
    en pacientes con recaída de LMA que expresa CD33. Esto
    incluyó un 16% de los pacientes que alcanzaron respuestas
    completas y 13% que alcanzaron un CRp, un nuevo criterio de
    respuesta definido para este estudio. CRp se refiere a de blastos
    leucémicos precedentes de la médula, con una
    recuperación adecuada de mieloide y eritroide pero con una
    recuperación incompleta de plaquetas (aunque se
    requirió de la independencia
    de transfusión de plaquetas por lo menos por una semana).
    No esta claro si la recuperación inadecuada de plaquetas
    se debe a los efectos secundarios de megakariocitos del
    gemtuzumab o a la leucemia residual subclínica. Se
    desconoce los resultados a largo plazo de los pacientes que
    alcanzaron CRp seguido de gemtuzumab. El gemtuzumab ocasiona una
    aplasia profunda de la médula ósea similar a la
    quimioterapia de inducción para tratar la leucemia y tiene
    también efectos hepáticos tóxicos
    substanciales, que incluye la enfermedad venooclusiva
    hepática. El inhibidor de R115777 farnesiltransferasa,
    mostró un 32% de tasa de respuesta en un estudio de fase I
    que se llevó acabo en pacientes con leucemia aguda de
    recaída refractaria (2 respuestas completas y 6 respuestas
    parciales en 24 pacientes que se trataron) y que han entrado a
    ensayos de fase II.

    El tratamiento agresivo de un subconjunto de pacientes
    con recidiva pudo haber incrementado la supervivencia libre de
    enfermedad; sin embargo, se piensa que la curación para
    los pacientes después de una recidiva se logra más
    comúnmente usando trasplante de médula ósea.
    Un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant
    Registry comparó a adultos menores de 50 años de
    edad con LMA en segunda remisión completa que recibieron
    trasplantes de hermanos con el mismo HLA versus una variedad de
    enfoques de consolidación. Los enfoques
    quimioterapéuticos fueron heterogéneos; algunos
    pacientes no recibieron terapia de consolidación. Los
    regímenes de trasplante fueron similarmente diversos. La
    supervivencia libre de leucemia pareció ser superior para
    los pacientes que recibieron trasplantes de médula
    ósea en dos grupos: Pacientes mayores de 30 años de
    edad cuya primera remisión fue de menos de un año;
    y pacientes menores de 30 años de edad cuya primera
    remisión fue más larga de un año.

    El trasplante de médula ósea
    alogénica en primera recidiva temprana o en segunda
    remisión completa proporciona una tasa en la supervivencia
    libre de enfermedad de aproximadamente 30%. Por lo tanto, algunos
    investigadores abogan por el trasplante de médula
    ósea alogénica en una primera recidiva temprana
    para evitar la toxicidad de quimioterapia de re-inducción.
    El trasplante de médula ósea alogénica puede
    rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en
    remisión con quimioterapia intensiva. El trasplante de
    médula ósea autóloga es una opción
    razonable para los pacientes en segunda remisión completa,
    ofreciendo una supervivencia libre de enfermedad que puede ser
    comparable al autoinjerto en la primera remisión
    completa.

    El trióxido arsénico, un agente con
    propiedades tanto de diferenciación como de
    inducción de apoptosis contra las células
    leucémicas promielocíticas agudas, tiene un alto
    índice de inducción exitoso de remisión en
    pacientes con un relapso de la leucemia promielocítica
    aguda (APL). Se ha informado sobre remisiones clínicas
    completas realizadas en 85% de los pacientes inducidos con
    trióxido arsénico, con un tiempo medio hacia una
    remisión clínica total de 59 días. Un
    ochenta y seis porciento de los pacientes evaluables resultaron
    negativos a la presencia de PML-RAR-alfa después de la
    inducción o consolidación con trióxido
    arsénico. La supervivencia actuarial libre de
    recaída en 18 meses fue de 56%. La inducción con
    trióxido arsénico podría complicarse por el
    síndrome de diferenciación APL (idéntico al
    síndrome de ATRA), la prolongación del intervalo QT
    y la neuropatía.

    Están en progreso estudios que exploran la
    utilidad del
    trasplante de médula ósea autóloga en
    primera recidiva temprana. Se debe considerar dar dosis bajas de
    radioterapia paliativa en pacientes sintomáticos con
    recurrencias localizadas en o fuera del sistema nervioso
    central.

    La mayoría de las drogas para la leucemia
    interactúan con el material genético de las
    células (el ADN o ácido
    desoxirribonucleico).

    Antibióticos antitumorales

    Estos fármacos interactúan directamente
    con el ADN en el núcleo de las células,
    interfiriendo con la supervivencia de las
    células.

    • daunorubicina (daunomicina, rubidomicina,
      Cerabidine)
    • doxorubicina (Adriamycin, Rubrex)
    • mitoxantrone (Novantrone)
    • idaurbicina (Idamycin)

    Antimetabolitos

    Son sustancias químicas muy similares a los
    componentes naturales del ADN o del ARN, pero son lo
    suficientemente distintos de la sustancia química natural.
    Cuando la sustituyen, bloquean la capacidad de la célula
    para formar ADN o ARN, lo que impide que la célula
    crezca.

    • 5-azacitidina (Mylosar)
    • citarabina (citosina arabinosida, Ara-C,
      Cytosar)
    • 2-clorodesoxiadenosina (Cladribine)
    • fludarabina (Fludara)
    • 6-mercaptopurina (Purithenol)
    • metotrexato (Mexate)
    • 6-thioguanina (Thioguanine)

    Inhibidores de las enzimas
    reparadoras del ADN

    Estas drogas actúan sobre ciertas proteínas
    (enzimas) que ayudan a reparar las lesiones ocurridas al ADN.
    Estas drogas impiden que las enzimas actúen y hacen que el
    ADN sea más vulnerable a las lesiones.

    • etoposido (VP-16, VePesid)
    • teniposido (VM-26, Vumon)
    • topotecan (Hycamptamine)

    Inhibidores de la síntesis del
    ADN

    La droga
    reacciona con el ADN para alterarlo químicamente e impedir
    el crecimiento celular.

    • carboplatina (Paraplatin)

    PACIENTES
    MAYORES

    La leucemia mieloide aguda ocurre con mayor frecuencia
    en pacientes de edad avanzada. Al menos la mitad de los pacientes
    son mayores de 65 años cuando se presenta la enfermedad. A
    esta altura puede haber otros problemas de
    salud tales como
    enfermedad cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus
    u otros. La intensidad del tratamiento exige tener en cuenta
    estos factores, y las drogas, las dosis y la frecuencia de
    tratamiento se determinan a nivel individual teniendo en cuenta
    las características de la leucemia, la salud del paciente
    y la tolerancia
    anticipada del paciente a la terapia.

    EFECTOS
    SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO

    La leucemia mieloide aguda disminuye la
    producción de células sanguíneas normales
    pero sus niveles disminuyen aún más como
    consecuencia de la quimioterapia. La intensidad de la
    quimioterapia necesaria para destruir un número suficiente
    de células leucémicas como para permitir la
    remisión hace que disminuyan aún más los
    glóbulos rojos, los neutrófilos y monocitos y las
    plaquetas. Esto puede dar como resultado una anemia grave, el
    riesgo de hemorragia como consecuencia de un recuento bajo de
    plaquetas y una gran posibilidad de infección.
    Generalmente las transfusiones de plaquetas y glóbulos
    rojos son efectivas para proveer cantidades suficientes de estas
    células hasta que, unas semanas después, sean
    visibles los efectos benéficos del tratamiento y los
    recuentos de células sanguíneas regresen a lo
    normal. Se usa la terapia con antibióticos cuando se
    desarrollan los primeros signos de infección.

    Un aumento de la temperatura o
    escalofríos pueden ser los únicos signos de
    infección en un paciente con una concentración muy
    pobre de glóbulos blancos. En este caso, una tos
    persistente, sensibilidad en zonas con tendencia a infectarse
    como el área que rodea el ano o los senos faciales, dolor
    de garganta, dolor al orinar o heces flojas frecuentes,
    también pueden ser signos de infección. Es
    importante tomar medidas para reducir el riesgo de
    infección: las visitas y el personal
    médico deben lavarse las manos concienzudamente,
    así como lograr la asepsia de los puntos de
    inserción de catéteres. También es
    importante cuidar las encías (punto de acumulación
    bacteriana), como medida para prevenir las
    infecciones.

    El uso de factores de crecimiento de las células
    sanguíneas, que estimulan la producción de
    fagocitos, puede acortar el período durante el cual el
    recuento de glóbulos blancos es bajo. Los que se usan con
    mayor frecuencia son el factor de estimulación de colonias
    de granulocitos (G-CSF) y el factor de estimulación de
    colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF).

    La quimioterapia afecta tejidos que
    requieren un alto índice de multiplicación celular
    (división celular) para seguir funcionando. Estos tejidos
    son la mucosa de la boca, la mucosa intestinal, la piel y los
    folículos pilosos. Esto explica por qué las
    úlceras bucales, la diarrea y la
    pérdida del cabello son comunes después de la
    quimioterapia. También pueden ocurrir erupciones
    cutáneas no específicas. Otro efecto desagradable
    de la quimioterapia son las náuseas y los
    vómitos. Las
    causas pueden ser complejas. Son el resultado de acciones en
    los intestinos y en los centros del cerebro, los
    cuales, cuando son provocados, pueden desencadenar
    vómitos. Afortunadamente, hay medicamentos que
    contrarrestan las náuseas y los vómitos y pueden
    aliviar este molesto efecto secundario, en caso de que
    ocurra.

    LEUCEMIA RESISTENTE AL
    TRATAMIENTO

    Algunos pacientes, aún después de un
    tratamiento intenso, tienen células leucémicas
    residuales en la médula ósea. Esta circunstancia se
    conoce como "leucemia resistente al tratamiento". Algunos
    pacientes, que han experimentado una remisión de la
    leucemia con posterioridad a la terapia, sufren un regreso de las
    células leucémicas en la médula ósea
    y una disminución de las células sanguíneas
    normales. Esta situación se denomina "recidiva". En el
    caso de la leucemia resistente al tratamiento, se pueden aplicar
    distintas modalidades, como drogas no utilizadas en el primer
    curso de tratamiento o el trasplante de células
    progenitoras para intentar inducir a la remisión. En
    aquellos pacientes que recidivan, la duración de la
    remisión, la edad y los hallazgos citogenéticos en
    las células leucémicas determinan la modalidad de
    terapia a utilizar. Para tratar la leucemia se pueden usar drogas
    similares a las usadas inicialmente, drogas diferentes o
    trasplantes de células progenitoras.

    Varias áreas se encuentran bajo intensa
    investigación en un esfuerzo por desarrollar modalidades
    que permitan aumentar la proporción de pacientes con
    remisión y aumentar la duración de la
    remisión y el índice de curaciones.

    ASPECTOS
    SOCIALES Y EMOCIONALES

    Un diagnóstico de leucemia puede producir una
    profunda respuesta emocional en el paciente, sus familiares y
    amigos. La negación, una sensación de
    desesperación y el miedo son reacciones comunes. Ninguna
    respuesta resulta esperada o inesperada.

    El médico, los enfermeros, el paciente y la familia
    deben mantener conversaciones en las cuales se discutan lo que se
    avecina el miedo a lo desconocido, y qué será lo
    próximo que sucederá. La incapacidad de ir a
    trabajar, de dedicarse a los asuntos de su negocio, de
    interactuar con familiares y amigos de la manera habitual
    contribuyen al malestar emocional. Las explicaciones a fondo,
    incluyendo las posibilidades de remisión y los planes de
    tratamiento pueden proveen un alivio emocional al concentrarse el
    paciente en el tratamiento que recibirá y en la
    perspectiva de una recuperación y
    remisión.

    Los niños pueden sentir temor y desamparo
    además de ser demasiado pequeños como para
    comprender la naturaleza del
    problema. Tienen que adaptarse a perder días de escuela,
    separarse de sus amigos, no poder participar en las actividades
    diarias, como los deportes, al menos por
    algún tiempo. Los niños a veces dirigen su angustia
    y su miedo a ser lastimados hacia el personal médico. La
    reincorporación en la mayor cantidad de actividades
    posibles es una de las mejores maneras de aliviar y hacer sentir
    seguros a los
    niños y minimizar esta interrupción en su
    desarrollo.

    Los padres de los niños que padecen de leucemia
    aguda pueden estar confundidos, enojados y temerosos. El tiempo
    que les roba y la carga financiera que representa esta enfermedad
    pueden producir conflictos
    dentro de la familia. Los
    hermanos también pueden verse afectados. Puede tener miedo
    de enfermarse ellos también. Pueden sentirse culpables de
    que algo que dijeron o hicieron haya causado la enfermedad de su
    hermana o hermano. Pueden sentirse culpables de estar sanos y que
    su hermano o hermana no lo esté. Puede que reciban menos
    atención de parte de sus padres, quienes
    deben dedicar más tiempo al niño
    enfermo.

    Los familiares y seres queridos pueden tener preguntas
    sobre la quimioterapia y los métodos
    alternativos de tratamiento. Es mejor hablar directamente con los
    médicos con respecto a preguntas médicas
    específicas. Deben hablar sobre los problemas y las
    reacciones que tienen. Las enfermeras y demás
    profesionales de la salud entienden la complejidad de las
    emociones y de
    las necesidades permanentes especiales de aquellos que viven con
    leucemia. También pasan mucho tiempo junto a los
    pacientes, se convierten en sus confidentes y pueden ayudar mucho
    en cuanto a apoyo emocional. Para obtener mayor
    información sobre los aspectos emocionales de la
    enfermedad, puede solicitar una copia de la siguiente
    publicación de la Sociedad:
    Coping With Survival (Cómo sobrellevar la supervivencia),
    un folleto para los pacientes con leucemia que trata los aspectos
    psicológicos de la enfermedad.

    Resistencia a las drogas

    Las drogas no matan las células leucémicas
    en algunos pacientes con la misma facilidad que en otros. Esto
    puede hacer que el tratamiento actual fracase. Las investigaciones
    han descubierto mecanismos en la célula leucémica
    que la protegen de los efectos de la quimioterapia. A medida que
    se definen estos mecanismos, se desarrollan medios de
    revertir la resistencia a las
    drogas.

    ONCOGENES

    Entender los daños exactos (mutaciones) en el ADN
    que hacen que una célula normal se transforme en una
    célula leucémica permitirá el desarrollo de
    nuevas terapias. Estas terapias pueden bloquear los efectos de
    los genes que producen cáncer (oncogenes) y de aquellas
    proteínas causantes de cáncer que se fabrican a
    partir de estos genes.

    Tratamientos con drogas nuevas

    Se están llevando a cabo pruebas para sintetizar
    drogas nuevas y para hallarlas en fuentes
    naturales (botánicas). Primero se prueba la eficacia de
    estas drogas en el laboratorio y
    luego, por medio del método de
    estudios clínicas, se usan con los pacientes. Los
    científicos también están investigando
    nuevas combinaciones de drogas ya existentes para ver su eficacia
    en el tratamiento de la leucemia, los linfomas y los
    mielomas.

    INMUNOTERAPIA

    Se están realizando investigaciones sobre
    distintas modalidades de tratamiento que podrían aumentar
    las defensas naturales del organismo. El objetivo es matar o
    impedir el crecimiento de células leucémicas. La
    radioinmunoterapia es un ejemplo de inmunoterapia. Esta modalidad
    combina el uso de anticuerpos con isótopos adosados que
    emiten radiación.
    Estos anticuerpos se pueden fabricar en el laboratorio. Se
    inyectan al paciente y destruyen las células cancerosas.
    Otra modalidad es usar linfocitos normales que pueden atacar a
    las células leucémicas porque los linfocitos han
    sido inmunizados para reconocer a las células
    leucémicas como extrañas o anormales.

    TRANSPLANTE DE
    MEDULA OSEA

    El trasplante de médula ósea se usa para
    reemplazar la médula ósea con médula
    ósea sana. Primero, se destruye toda la médula
    ósea del cuerpo usando altas dosis de quimioterapia con o
    sin radioterapia. Luego se toma médula ósea sana de
    otra persona (un donante) cuyo tejido sea igual o muy similar al
    del paciente. El donante puede ser un gemelo (la opción
    ideal), un hermano o hermana, o alguna persona que no tenga
    parentesco con el paciente. La médula ósea sana del
    donante se le inyecta en una vena, reemplazando así la
    médula ósea destruida. Los trasplantes de
    médula ósea en los que se emplea la médula
    ósea de un familiar o de una persona que no tenga
    ningún parentesco con el paciente se llaman trasplantes de
    médula ósea alogénicos.

    Otro tipo de trasplante de médula ósea,
    llamado trasplante de médula ósea autólogo,
    está siendo evaluado en pruebas clínicas. Para
    llevar a cabo este tipo de trasplante, se extrae médula
    ósea del mismo paciente y se trata con medicamentos para
    eliminar las células cancerosas. Esta médula
    ósea luego se congela y se guarda. Después, el
    paciente recibe quimioterapia en dosis altas con o sin
    radioterapia para destruir toda la médula ósea
    restante. Finalmente, la médula ósea que se
    guardó se descongela y se le inyecta en una vena para
    reemplazar así la médula ósea
    destruida.

    Existe otro tipo de trasplante autólogo conocido
    con el nombre de trasplante de células madre
    periféricas. En este procedimiento la
    sangre se pasa por una máquina que extrae las
    células madre (las células inmaturas de las cuales
    se derivan todos los glóbulos) y luego devuelve la sangre
    al cuerpo. Este procedimiento se llama leucoféresis y por
    lo general dura 3 ó 4 horas. Las células madres se
    tratan con medicamentos para eliminar cualquier célula
    cancerosa, y luego se congelan hasta que le sean trasplantadas al
    paciente. Este procedimiento se puede llevar a cabo por sí
    solo o puede ir acompañado de un trasplante de
    médula ósea autólogo.

    La probabilidad de recuperación es mayor si el
    médico escoge un hospital en el que se lleven a cabo
    más de cinco trasplantes de médula ósea al
    año.

    El trasplante de médula ósea
    alogénica puede ser considerado en pacientes menores de 60
    años de edad en primera remisión si un hermano
    histocompatible está disponible como donante potencial.
    Aunque los datos han mostrado que donantes parcialmente
    compatibles también pueden emplearse en algunas
    circunstancias, la incidencia de enfermedad grave de injerto
    contra huésped, de adaptación retardada del
    injerto, y de rechazo del injerto es significativamente mayor.
    Deberán evitarse transfusiones de productos
    sanguíneos de donantes potenciales y se deberán
    llevar a cabo exámenes de histocompatibilidad lo antes
    posible. A pesar de que algunos datos sugieren que el trasplante
    en pacientes durante su primera remisión puede mejorar la
    supervivencia a largo plazo, estos datos necesitan ser
    confirmados. En algunos estudios, los resultados de quimioterapia
    sola o de quimioterapia de dosis elevada con trasplante de
    médula ósea autóloga parecen ser comparables
    a los de trasplantes alogénicos.

    Como generalización, la mayoría de los
    estudios demuestran que la tasa de recaída
    leucémica se ve reducida después de trasplante de
    médula ósea alogénica en primera
    remisión comparado con quimioterapia sola. Sin embargo, a
    causa de la mayor mortalidad inicial con trasplante de
    médula ósea debida a la enfermedad de injerto
    contra huésped y neumonía intersticial, los análisis
    comparativos de los dos enfoques demuestran similitud de la
    supervivencia general. Un análisis de los resultados de
    trasplante de médula ósea también ha
    sugerido que los mismos factores que predicen duraciones
    más cortas de respuestas con quimioterapia (o sea,
    recuento inicial alto de leucocitos, morfología
    monocítica y edad), también pueden dar lugar a una
    duración más corta de remisión
    después de efectuarse el trasplante. Los trasplantes de
    médula ósea alogénica han dado una tasa alta
    de respuesta completa en los pacientes para quienes había
    fallado la terapia inicial de inducción, y el trasplante
    de médula ósea autóloga podría
    producir una supervivencia libre de leucemia a largo plazo en
    aproximadamente un tercio de los pacientes ya sea en la primera
    recaída o en una segunda remisión completa. Los
    resultados de trasplante de médula ósea
    alogénica han mejorado modestamente desde 1980,
    principalmente a causa de una reducción en la mortalidad
    relacionada con los trasplantes; se requiere hacer seguimientos
    adicionales de estos y otros estudios para poder hacer
    recomendaciones más firmes. Debe notarse que los centros
    de trasplante que realizan cinco o menos trasplantes anualmente
    en general tienen resultados más pobres que los centros
    más grandes.

    Un seguimiento a largo plazo de 30 pacientes con LMA en
    remisión de al menos 10 años, ha mostrado un 13% de
    incidencia de malignidades secundarias. De 31 mujeres con
    supervivencia prolongada de LMA o leucemia linfoblástica
    aguda menores de 40 años de edad, 26 continuaron con su
    periodo normal de menstruación después de terminar
    la terapia. Entre los 36 hijos de las sobrevivientes que nacieron
    vivos, 2 presentaron problemas congénitos.

    Se deben llevar a cabo estudios citogenéticos al
    momento del diagnóstico. Como se menciona arriba, existe
    evidencia creciente de reordenamientos cromosómicos no
    aleatorios en algunos de los subtipos en la clasificación
    francesa-americana-inglesa, lo cual tiene importancia
    pronóstica significativa.

    La diferenciación de LMA de la leucemia
    linfocítica aguda tiene consecuencias terapéuticas
    importantes. Las tinciones histoquímicas, y las
    determinaciones del antígeno de la superficie celular
    ayudan en la diferenciación.

    Casi todos los pacientes con leucemia mieloide aguda
    requieren tratamiento lo antes posible después del
    diagnostico. El objetivo principal del tratamiento es lograr una
    remisión en la cual no haya evidencia de blastos
    leucémicos en la sangre ni en la médula
    ósea. La producción normal de células
    sanguíneas se restablece y los recuentos de células
    sanguíneas regresan a los niveles normales.

    En la mayoría de los pacientes, se necesita
    quimioterapia intensiva para lograr una remisión completa.
    Inicialmente se combinan al menos dos drogas para tratar a los
    pacientes. Se están estudiando continuamente las
    modalidades de tratamiento en el mundo entero y existen
    variaciones en cuanto a las descripciones generales que se
    ofrecen aquí. Por lo tanto, un paciente puede recibir un
    número, secuencia o tipo diferentes de drogas que los que
    se describen aquí y aún así estar recibiendo
    un tratamiento apropiado. No obstante, es importante procurar
    tratamiento en un centro en el cual los médicos tengan
    experiencia en la atención de pacientes con leucemia
    aguda.

    A fin de preparar al paciente para el tratamiento, se
    coloca un catéter permanente en una vena de la parte
    superior del tórax para permitir un rápido acceso
    para la infusión de drogas y células
    sanguíneas y para extraer muestras de sangre para realizar
    recuentos de células y análisis químicos. En
    algunos pacientes, si el recuento de glóbulos blancos es
    muy elevado, se administra una droga llamada alopurinol para
    minimizar la acumulación de ácido úrico. El
    ácido úrico es un producto de la
    descomposición de células que entran en la sangre,
    excretado por la orina. Si se destruyen muchas células
    simultáneamente por medio de la terapia, la cantidad de
    ácido úrico en la orina puede ser tan elevado que
    se pueden formar cálculos de ácido úrico en
    los riñones, y éstos pueden interferir seriamente
    con el flujo de la orina.

    Citoquinas

    Estas sustancias químicas naturales se pueden
    fabricar comercialmente utilizando las técnicas de la
    biotecnología. Estas sustancias
    químicas se pueden usar para ayudar a devolver
    células sanguíneas normales durante el tratamiento
    o para mejorar el sistema inmune para que ataque a las
    células leucémicas.

    Terapia específica para la
    leucemia

    Cada vez más, los estudios clínicos
    identifican a la leucemia más por criterios
    específicos que por el aspecto de las células
    leucémicas. Estos factores adicionales incluyen el tipo de
    anormalidad cromosómica, la presencia de
    características de resistencia a múltiples drogas,
    el inmunofenotipo y otros. Regímenes de drogas nuevos y
    diferentes se prueban en aquellas situaciones con probabilidades
    de ser resistentes a la terapia habitual.

    Enfermedad residual
    mínima

    Ciertas técnicas moleculares específicas
    permiten identificar pequeñas cantidades de células
    leucémicas cuando la sangre y la médula ósea
    aparecen normales. Esta modalidad se puede usar si la
    célula leucémica posee una anormalidad molecular
    detectable. Además, puede permitir un seguimiento
    más sensible de los pacientes en remisión y puede
    ayudar a determinar si es necesario un tratamiento adicional.

    BIBLIOGRAFIA

    Cotran RS, Kumar V, Collins. PATOLOGIA
    ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. McGraw-Hill-Interamericana.6°
    edición.2000.

    Fauci et al. PRINCIPIOS DE MEDICINA
    INTERNA DE HARRISON. McGraw-Hill-Interamericana. 14°
    edición. 2000.

    Lawrence Tierney et al. DIAGNOSTICO CLINICO Y
    TRATAMIENTO. Manual Moderno. 35° edición.
    2000.

    G.J Ruiz Argüelles. FUNDAMENTOS DE
    HEMATOLOGIA. Editorial Médica Panamericana. 2°
    edición. 1998.

    Harmening M. Denise. CLINICAL HEMATOLOGY AND
    FUNDAMENTALS OF HEMOSTASIS. F.A Davis company.
    2edición. 1995.

    Derek L. Stirewalt, Kenneth J. Kopecky, Soheil
    Meshinchi, Frederick R. Appelbaum, Marilyn L. Slovak, Cheryl L.
    Willman, and Jerald P. Radich "FLT3, RAS, and TP53 mutations
    in elderly patients with acute myeloid leukemia". Blood.
    Ingles. Junio 2001. V 97 N 11. pp. 3589-3595.

    Oscar Gutierrez Aguirre

    Alumno del 7 Semestre de Medicina

    Departamento de Anatomía
    patológica

    Hospital Angel Leaño

    Guadalajara, Jalisco, México.

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