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Técnicas de Reproducción Asistida 




Enviado por nitzacarballo



    1. Técnicas de
      Reproducción Asistida
    2. Inseminación Artificial
      (IA)
    3. Inseminación Donante
      (IAD)
    4. Fecundación In-Vitro
      (FIV)
    5. Microinyección
      Espermática (ICSI)
    6. Cultivo de
      Embriones
    7. Conclusión

     INTRODUCCION

    El propósito de este informe es dar
    conocer las diferentes técnicas
    de reproducción asistida que existen en nuestro mundo las
    cuales pueden ayudar a las personas con problemas de
    fertilidad u otros y brindarle la opción de poder tener un
    bebé, una persona a quien
    traer al mundo bien sea desde su propio vientre o el de otra
    persona.

    Gracias a los grandes avances de la ciencia
    ahora en nuestros días son muchas las soluciones con
    respecto a la infertilidad, bien sea femenina o masculina. Entre
    ellas tenemos:

    La Inseminación Artificial, la cual consiste en
    la colocación en el útero de la mujer el semen
    del hombre cuando
    este no reúne las condiciones necesarias para hacerlo de
    manera natural.

    La Inseminación Donante, esta es utilizada cuando
    el semen de la pareja presenta características
    significativamente anormales.

    La fecundación In-Vitro, en estas
    técnicas los espermatozoides y los ovocitos de la mujer se combinan
    fuera del cuerpo de la mujer y son colocados en una incubadora y
    cuando ocurre la fertilización el embrión es
    transferido al útero materno donde se
    implantará.

    La Microinyección Espermática, la misma es
    muy parecida a la fecundación in-vitro con la diferencia
    se encuentra en el óvulo fertilizado, eln el FIV se dejan
    los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se
    encargan de penetrarlo y en el ICSI se toma un solo
    espermatozoide y se inyecta cada ovocito.

    Técnicas de Reproducción
    Asistida

    Consiste en auxiliar, transformar o sustituir procesos
    destinados a ocurrir espontáneamente en el aparato genital
    femenino por medio de una manipulación
    ginecológica. No genera modificación alguna en el
    patrimonio
    genético del embrión humano.

    El recurso a la procreación artificial tiene la
    función
    de otorgar una de las materias primas más importantes para
    la ingeniería genética,
    es decir, los gametos, y especialmente, cuando se realiza la
    técnica de fecundación in vitro, los embriones
    sobrantes.

    A continuación, pasaremos se dará a
    conocer las diferentes técnicas de reproducción
    asistida.

    • Inseminación
      Artificial

    La Inseminación Artificial (IA), es una
    técnica de reproducción asistida que consiste en el
    depósito en el interior del tracto reproductor femenino de
    los espermatozoides, para acortar la distancia que deben recorrer
    éstos hasta llegar al ovocito.

    En un principio la Inseminación Artificial se
    utilizó en situaciones de alteración
    anatómica del aparato
    reproductor masculino o en casos de disfunción
    eréctil, en los que el varón no era capaz de
    eyacular dentro de la vagina de la esposa. Posteriormente la
    Inseminación Artificial se utilizó también
    en casos de infertilidad masculina, ya que al concentrar los
    espermatozoides se consigue que un mayor número de ellos
    alcance la periferia del ovocito.

    De forma natural, la eyaculación inyecta una gran
    cantidad de espermatozoides en la zona de entrada del
    útero, llamada cérvix o cuello uterino. Las
    glándulas del cérvix producen un moco que a
    diferencia del pH
    ácido de la vagina, es de pH alcalino como el
    líquido seminal. Los espermatozoides penetran a
    través de este moco cervical y se almacenan en las criptas
    que forman las glándulas del cérvix.
    Muchísimos espermatozoides, no penetran en el moco y se
    pierden en la vagina.

    El líquido del semen o plasma seminal, posee unas
    substancias (prostaglandinas) que al actuar sobre el
    cérvix hacen que el útero se contraiga y aspire los
    espermatozoides acumulados en el moco cervical hacia la parte
    alta del útero. El plasma seminal nunca entra dentro de la
    cavidad uterina. Se queda en la vagina, por lo que es normal que
    las mujeres noten que cae algo de líquido después
    de haber tenido relaciones. En una Inseminación
    Artificial, el plasma seminal es separado de los espermatozoides
    y es eliminado, ya que si se introdujera dentro del útero,
    produciría fuertes contracciones, e incluso podrían
    aparecer infecciones o reacciones
    anafilácticas.

    Además de por las contracciones uterinas
    producidas por las prostaglandinas del plasma seminal, los
    espermatozoides ascienden hacia las Trompas de Falopio por las
    contracciones peristálticas de las trompas, inducidas por
    las hormonas que
    liberan los folículos. Normalmente hay un solo
    folículo dominante que producirá más
    cantidad de hormonas y que hará que la trompa de su lado
    se contraiga más que la del otro, aspirando hacia
    sí la mayor parte de los espermatozoides.

    Cuando los espermatozoides llegan a la zona donde se
    encuentra el óvulo, han sufrido una serie de
    transformaciones, en su ascenso desde el cérvix, conocidas
    como capacitación espermática. Sabemos
    que los espermatozoides que se encuentran en el semen son
    incapaces de fecundar y solo pueden hacerlo después de
    haberse producido este proceso de
    capacitación.

    Una vez llegan hasta el óvulo y gracias al batido
    de su cola, los espermatozoides atraviesan las células
    que rodean al ovocito (llamadas cúmulus ooforus) y merced
    a unos receptores específicos en la Zona Pellúcida
    (capa que envuelve al ovocito) se unen a ésta y al hacerlo
    se produce una modificación en la cabeza del
    espermatozoide (llamada Reacción Acrosómica) que
    hace que se liberen substancias que modifican la Zona
    Pellúcida y permiten la fecundación.

    Parece, sin embargo, que para que la fecundación
    se produzca deben adherirse a la Zona Pellúcida una
    suficiente cantidad de espermatozoides. Si llegan pocos,
    será muy difícil que se consiga fecundar. Esto nos
    explica porqué varones con poca cantidad de
    espermatozoides móviles, tendrán grandes
    dificultades para conseguir embarazo de
    forma natural, ya que, como se ha comentado, parte de estos pocos
    espermatozoides móviles se perderán en la vagina y
    del resto, no todos ascenderán hasta el fondo del
    útero y algunos de los que sí lo hagan, irán
    hacia la trompa donde no se encuentra el óvulo y por fin,
    no todos los que alcancen el óvulo serán capaces de
    atravesar las células del Cúmulus Ooforus y unirse
    a la Zona Pellúcida. Si partimos de pocos espermatozoides,
    muy pocos alcanzarán el óvulo.

    En esto casos, la Inseminación Artificial es un
    tratamiento muy sencillo y de gran ayuda ya que lo que permite es
    depositar una gran cantidad de espermatozoides móviles en
    el fondo del útero, para que puedan llegar suficientes
    hasta el ovocito. Explicándolo de forma muy
    esquemática lo que se hace es concentrarlos y depositarlos
    en el fondo del útero el día que la mujer
    está ovulando. Aunque seguimos partiendo de pocos
    espermatozoides, al concentrarlos y dejarlos mucho más
    cerca del óvulo, no perdemos los millones de
    espermatozoides que quedan por el camino de forma
    natural.

    En realidad, el semen no simplemente se concentra, sino
    que dos horas antes de hacer la Inseminación Artificial se
    le realiza un procedimiento de
    capacitación artificial, que imita el proceso de
    capacitación natural y que básicamente,
    además de la concentración, consiste en la
    eliminación del líquido del semen y la
    substitución de éste por un medio de cultivo
    específico que trata de aumentar la movilidad
    espermática así como de mejorar la capacidad
    fecundante de los espermatozoides. Se realiza además una
    selección de los mejores espermatozoides,
    de manera que solo éstos son utilizados para la
    inseminación artificial.

    TIPOS DE
    INSEMINACIÓN:

    Dependiendo de la procedencia del semen, y del lugar del
    tracto femenino donde se depositen los espermatozoides, existen
    diferentes tipos de Inseminación:

    1. I.A. Conyugal (I.A.C.), cuando el semen procede del
      marido.

      I.A. Donante (I.A.D.), cuando el semen procede de un
      donante anónimo.

    2. Según la procedencia del
      semen:
    3. Según el lugar donde se depositen los
      espermatozoides:

    I.A. Paracervical, cuando se dejan en el canal
    cervical

    I.A. Intrauterina, cuando se dejan en el interior del
    útero.

    Habitualmente se lleva a cabo siempre la
    Inseminación Artificial Intrauterina con el semen
    previamente capacitado, ya que es la que mejores resultados
    proporciona.

    CUANDO HACER
    INSEMINACION

    Antes de indicar una inseminación intrauterina,
    debemos cerciorarnos de que los espermatozoides y los
    óvulos van a tener el camino libre para encontrarse, es
    decir, que las trompas deben estar permeables (no obstruidas);
    así mismo, las características de la muestra de semen,
    deben superar unos mínimos. Si partimos de un semen muy
    bajo de cantidad o calidad,
    seguirán sin llegar suficientes espermatozoides para
    fecundar, aunque hagamos la Inseminación Artificial. En
    estos casos será mejor optar por técnicas de
    Fecundación In-Vitro (FIV ó ICSI).

    La inseminación intrauterina está indicada
    en las siguientes situaciones:

    Incapacidad de depositar correctamente el semen en la
    vagina
    , como en los casos de hipospadias, eyaculación
    retrógrada, impotencia de origen neurológico, casos
    de disfunciones sexuales como vaginismo, eyaculación
    precoz o disfunción eréctil.

    Alteraciones en los parámetros seminales:
    Oligozoospermia (recuento total de espermatozoides inferior a 40
    millones), Astenozoospermia (menos de la mitad de los
    espermatozoides con movilidad o menos del 25% con buena
    progresión rectilínea), Teratozoospermia
    (porcentaje de espermatozoides con alteraciones
    morfológicas, por encima del 85%). El éxito
    de la técnica es directamente proporcional a la calidad
    del semen, siendo bueno el pronóstico cuando
    después de capacitar la muestra de semen podemos recuperar
    al menos 3 millones de espermatozoides normales y con buena
    progresión rectilínea.

    Disfunción ovulatoria: en muchas ocasiones
    se obtiene mejor tasa de embarazo si además de corregir la
    disfunción ovulatoria con tratamiento para desarrollo
    folicular múltiple, se asocia Inseminación
    Artificial.

    Factor cervical: Alteraciones en la funcionalidad
    del cérvix, así como en las características
    del moco cervical, pueden ejercer una barrera para el paso de los
    espermatozoides. Con la I.A. Intrauterina, se salva el
    obstáculo y se consigue que un mayor número de
    espermatozoides lleguen a la cavidad uterina.

    Endometriosis leve, cuando aún está
    intacta la anatomía
    pélvica.

    Factor inmunológico: presencia de
    anticuerpos anti-espermatozoides en el moco cervical o en el
    plasma seminal que dificultan la fecundación. Si la tasa
    de anticuerpos es muy elevada, se aconseja optar por
    técnicas de fecundación in-vitro (FIV –
    ICSI).

    Esterilidad de origen desconocido, donde
    aparentemente todo está normal pero no se produce el
    embarazo de forma natural. Mediante la realización de
    Inseminación Artificial intrauterina se consigue
    gestación en muchos casos.

    Inseminación con semen de donante. En los
    casos en los que es imposible obtener espermatozoides del
    paciente con capacidad fecundante.

    CUANDO NO
    HACER INSEMINACION

    No se debe hacer Inseminación Artificial en las
    siguientes circunstancias:

    Recuento muy bajo de espermatozoides con buena
    progresión (inferior a 3.000.000) después de haber
    capacitado la muestra de semen. En estos casos se aconseja
    recurrir a otras técnicas de reproducción asistida
    (FIV, ICSI.).

    Respuesta ovárica exagerada a la
    estimulación de la ovulación, por el riesgo de
    embarazo múltiple si se realizara Inseminación
    Artificial.

    Pacientes de mayor edad, con un elevado tiempo de
    esterilidad, donde es mejor recurrir a otras técnicas con
    mayor tasa de gestación.

    Pacientes con disfunción ovárica que
    generan muchos ovocitos de baja calidad (la FIV. permite, entre
    otras cosas, escoger los pocos ovocitos de buena
    calidad).

    Tasa muy elevada de anticuerpos anti-espermatozoides que
    no disminuye lo suficiente tras realizar lavados
    específicos del semen.

    EN QUÉ
    MOMENTO SE HACE LA INSEMINACION ARTIFICIAL

    El éxito de Inseminación Artificial
    depende de la precisión con que se decida el momento
    exacto en el que se van a depositar los espermatozoides
    capacitados en el fondo de la cavidad uterina.

    Si los espermatozoides llegan al lugar donde se
    encuentra el óvulo demasiado pronto, cuando éste
    llegue, los espermatozoides ya no tendrán capacidad de
    fecundar. De la misma manera, si los espermatozoides alcanzan el
    óvulo mucho después de que se produzca la
    ovulación, tampoco se podrá producir la
    fecundación por los cambios que ya se habrán
    producido en el gameto femenino.

    Por todo ello, para la realización de la
    Inseminación Artificial, hay que controlar previamente el
    desarrollo de los folículos y calcular exactamente el
    momento de la ovulación. Esta monitorización del
    desarrollo folicular se lleva a cabo mediante ecografía
    transvaginal y determinaciones en sangre de
    estradiol. Generalmente se realiza una primera ecografía
    ocho o nueve días después de que se iniciara la
    menstruación, para medir el tamaño de los
    folículos (quistes en los ovarios llenos de líquido
    que contienen los ovocitos y que van creciendo desde la regla
    hasta la ovulación) y contar cuántos se han
    desarrollado.

    De forma fisiológica, en las mujeres con
    función ovárica normal, se desarrolla completamente
    un solo folículo de los 8 o 10 que empiezan a crecer, cada
    mes. Cuando se inicia un ciclo de Inseminación Artificial,
    se induce el crecimiento de más folículos,
    simplemente administrando un tratamiento que hace que lleguen
    más hormonas a los ovarios de manera que más de uno
    pueda desarrollarse completamente. En mujeres con
    ovulación normal, se podría hacer
    Inseminación Artificial sin éste tratamiento
    hormonal, pero la estimulación ovárica mejora
    francamente las posibilidades de gestación ya que permite
    controlar mejor el ciclo, hace que el endometrio (mucosa que
    tapiza la cavidad del útero) sea más receptivo y al
    haber más óvulos, hay más posibilidades de
    que alguno de ellos sea fecundado por algún
    espermatozoide.

    Lógicamente, al haber varios óvulos
    aumenta la tasa de embarazo pero también la frecuencia de
    embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.). Para
    evitar este problema, el especialista realizará controles
    ecográficos, como hemos explicado, para ver el
    tamaño de los folículos y saber cuántos van
    adelante, cancelando el ciclo en los casos, infrecuentes, en los
    que la respuesta ovárica es excesiva ya que entonces
    sí que el riesgo de complicaciones o de embarazo
    múltiple, puede ser elevado. Ocurre, sin embargo, que ni
    todos los folículos que se desarrollan son igual de
    maduros ni todos ovulan a la vez. Para valorar su grado de
    madurez se llevan a cabo, además de las ecografías,
    determinaciones de Estradiol en sangre, una de las hormonas
    producidas en los folículos. Con las medidas de la
    ecografía y los valores
    del estradiol en sangre y haciendo estas pruebas de
    forma seriada (generalmente a los 8, 10 y 12 días
    después de la menstruación) es posible calcular
    exactamente el momento de la ovulación y con dos
    días de antelación. Justo en ese momento, se
    llevará a cabo la Inseminación
    Artificial.

    El tratamiento que se administra, el número de
    ecografías y analíticas de sangre, el día en
    que se realizan etc. es individualizado para cada paciente y para
    cada ciclo de tratamiento en concreto,
    dependiendo de los datos de su
    historia
    clínica particular así como de la respuesta
    ovárica a la estimulación que se haya observado en
    ciclos anteriores. Habitualmente son suficientes dos
    ecografías y una o dos determinaciones de estradiol, pero
    en cada caso se debe personalizar el tratamiento y el control de la
    ovulación.

    PREPARACION DEL
    SEMEN PARA LA I.A.

    Como se ha explicado al principio de este tema, el semen
    no puede introducirse en el útero sin una
    preparación previa, ya que el eyaculado además de
    espermatozoides, contiene una serie de sustancias que si se
    introdujeran en el útero, podrían producir
    reacciones alérgicas anafilácticas, e infecciones.
    Por esta razón hay que hacer un lavado de la muestra de
    semen con el que se eliminan todas estas sustancias,
    quedándonos sólo con los
    espermatozoides.

    Este proceso de lavado del semen es conocido como
    Capacitación Artificial espermática, ya que
    además de eliminar el plasma seminal, produce una serie de
    cambios en los espermatozoides sin los cuales no serían
    capaces de fecundar. Por último, cuando se realiza la
    capacitación artificial de una muestra de semen, se hace
    una incubación en medios
    específicos y en condiciones microambientales perfectas
    para mejorar la movilidad y poder separar y seleccionar los
    mejores espermatozoides del resto.

    Existen diferentes métodos de
    capacitación espermática, siendo los más
    utilizados el swim up (los espermatozoides móviles nadan y
    se separan del resto), los gradientes de densidad (solo
    los espermatozoides móviles son capaces de atravesar un
    medio progresivamente más denso) o filtrado en fibra de
    vidrio (solo los
    móviles, pueden pasar a través de las fibras y no
    quedarse atrapados en ellas). Con todos estos procedimientos se
    consigue una selección de los mejores espermatozoides que
    son los que utilizaremos para la Inseminación Artificial.
    En cada caso concreto el método es
    individualizado o modificado, de acuerdo a las
    características de la muestra de semen.

    COMO SE HACE LA
    INSEMINACION

    Una vez preparada la muestra de semen, se concentran los
    mejores espermatozoides en un volumen muy
    pequeño de medio de cultivo y se carga con una
    finísima cánula, para ser depositado en la cavidad
    uterina.

    La cánula se introduce, a través del
    cérvix, hasta el fondo del útero y una vez dentro
    se depositan los espermatozoides.

    El procedimiento de la Inseminación Artificial no
    es, en absoluto, una técnica dolorosa. La cánula es
    mucho más fina que el orificio de entrada del útero
    que además, en ese momento del ciclo, está
    completamente abierto.

    Para favorecer la llegada de los espermatozoides, la
    paciente se queda unos minutos de reposo después de la
    inseminación e inmediatamente puede reanudar su actividad
    cotidiana.

    DESPUES DE LA
    INSEMINACION (RESULTADOS)

    Después de realizar la inseminación, la
    paciente recibe un suplemento hormonal, con el fin de mejorar las
    condiciones del endometrio para la implantación
    embrionaria.

    No se aconseja ninguna restricción ni en la dieta
    ni en la actividad física de
    ningún tipo. El reposo no va a mejorar el
    pronóstico de embarazo. La paciente puede notar ligeras
    molestias o incluso un ligerísimo marcado después
    de la inseminación, que es considerado normal. Dos semanas
    después de la inseminación, se programa la
    realización de una prueba de embarazo. Antes, es posible
    que la paciente no note absolutamente nada o quizá una
    moderada tensión mamaria, por la progesterona o incluso en
    ocasiones molestias similares a las de la menstruación.
    Ninguno de estos síntomas son indicativos de éxito
    o de fracaso y solo sabremos con certeza si se ha producido la
    gestación cuando tengamos el resultado de la prueba de
    embarazo.

    Los resultados con ésta técnica, son de
    aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de
    Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de
    cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la
    misma manera que una pareja con niños
    puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo
    embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre
    con la Inseminación Artificial. El hecho de no haberse
    producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no
    se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa
    acumulada de éxito, de manera que más de la mitad
    de las pacientes quedan embarazadas cuando se llevan a cabo tres
    o cuatro ciclos de tratamiento (cerca del 80% cuando la
    Inseminación Artificial se realiza con semen de donante).
    Las posibilidades de gestación gemelar oscilan entre un
    quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos,
    francamente excepcionales.

    Hay varios factores que influyen en las posibilidades de
    embarazo. Evidentemente, cuanto mejor esté la muestra de
    semen, mejor pronóstico. Son datos a favor el hecho de que
    la Inseminación Artificial se haga por un factor coital,
    cervical, inmunológico o en los casos de esterilidad de
    causa desconocida. Empeora el pronóstico, sin embargo, la
    edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de
    endometriosis, disfunción ovárica o
    tubárica, etc.

    La mayoría de los embarazos que se consiguen por
    Inseminación Artificial, se producen antes del quinto
    intento. De hecho, si después de haberse llevado a cabo
    cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la
    gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la
    fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen
    hasta el óvulo por una disfunción en ellos o en las
    trompas de Falopio. Es posible que sí lleguen pero no
    fecunden, porque no puedan hacerlo o porque en el ovocito no se
    encuentren los receptores específicos a los
    espermatozoides. Es posible que sí fecunden pero los
    embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible
    que sí se produzcan embriones normales, pero que exista un
    problema en la implantación. Todo esto no puede
    determinarse cuando se hace una Inseminación Artificial.
    Por esta razón, si tras 3 – 6 ciclos de
    Inseminación Artificial no se consigue embarazo, se
    aconseja realizar una Fecundación In-Vitro (F.I.V.). En la
    F.I.V. tenemos la seguridad de que
    suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los
    ponemos nosotros. Se puede ver directamente la calidad de los
    gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o
    no y si no hay fecundación, podemos saber porqué
    razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el
    desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor
    potencial de implantación.

    En los casos de fallo de Inseminación Artificial,
    la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un
    diagnóstico de porqué no se
    consiguió la gestación y nos permite sobre todo
    ofrecer un mejor pronóstico de embarazo, que en definitiva
    es lo que todos buscamos.

    • INSEMINACION DE
      DONANTE

    QUÉ ES LA I.A.D.

    La Inseminación Artificial con semen de Donante
    (I.A.D.) es un tratamiento de reproducción asistida que se
    lleva a cabo cuando no se pueden utilizar espermatozoides de la
    pareja para conseguir el embarazo.

    En la actualidad, los avances en el diagnóstico
    del factor masculino, en su tratamiento y sobre todo en las
    técnicas de fecundación asistida, como la
    microinyección espermática
    intracitoplasmática (I.C.S.I.) hacen que cada vez se tenga
    que recurrir con menos frecuencia a la utilización de
    semen de donante. Sin embargo hay ocasiones en las que es
    imposible conseguir espermatozoides, ni siquiera tras un
    tratamiento médico del varón o incluso tras
    realizar una biopsia testicular para aspirar
    espermatozoides.

    Son casos en los que de nacimiento, no se generan las
    células que dan lugar a los espermatozoides (como en el
    Síndrome de "Solo Células de Sertoly") o bien estas
    funcionan incorrectamente y no llegan a producir espermatozoides
    (bloqueo madurativo de la espermatogénesis). En otras
    ocasiones sí hay algún espermatozoide, pero o bien
    están todos muertos (necrozoospermia) o ninguno de ellos
    presenta una correcta morfología
    (teratozoospermia). Existen, por último, pacientes en los
    que sí hay espermatozoides e incluso con movilidad y en
    mayor o menor cantidad, pero todos ellos o en una gran
    mayoría, podrían transmitir algún tipo de
    enfermedad, malformación o alteración
    genética al feto en el
    caso de que se produjera un embarazo.

    Ante todas estas circunstancias, así como en
    aquellas en las que el número de espermatozoides
    móviles sea muy bajo y no se utilicen técnicas de
    I.C.S.I., o en algunos casos en los que a consecuencia de
    alteraciones en el semen la calidad embrionaria sea muy baja, es
    posible recurrir a espermatozoides de un donante para conseguir
    el embarazo.

    ASPECTOS LEGALES

    En España, la
    ley de
    Reproducción Asistida permite la utilización de
    gametos de donantes (espermatozoides u óvulos) para poder
    conseguir un embarazo, desde el año 1.988. Los primeros
    bancos de
    semen en nuestro país aparecieron al final de la
    década de los 70 y desde entonces hasta nuestros
    días, han nacido cientos de miles de niños y
    niñas utilizando estas técnicas.

    De la misma manera, la Ley requiere que la
    valoración de los donantes y de las muestras de semen, sea
    realizada en centros capacitados y autorizados
    específicamente por el ministerio de sanidad para ello y
    que la donación se realice de forma anónima y
    altruista.

    En ningún caso, el donante puede conocer la
    identidad de
    la pareja receptora, como tampoco la pareja receptora
    podrá conocer la identidad del donante. La ley
    española de reproducción asistida exige este
    anonimato, por lo que nunca podrán utilizarse
    espermatozoides de alguien conocido, como un hermano, un amigo,
    etc. En el momento en que una pareja recibe espermatozoides de un
    donante pasan a ser de ellos y el donante, por ley, no
    podrá hacer ninguna reclamación referente a una
    posible paternidad, ya que la donación es efectivamente un
    acto anónimo y altruista concertado entre él y el
    Banco de Semen
    y no una aportación para una mujer en concreto.

    De acuerdo con la Comisión Nacional de
    Reproducción Asistida, la donación de gametos y de
    embriones debe ser también altruista, pero se acepta que
    los donantes de óvulos o de semen reciban una
    compensación por su tiempo (deben acudir al centro siempre
    en un momento determinado), sus gastos
    (desplazamientos, alguna medicación…), sus molestias
    (analíticas periódicas…) e incluso su posible
    riesgo (en el caso de la donación de
    óvulos).

    Los donantes firman un consentimiento reconociendo todas
    estas condiciones y comprometiéndose a realizarse las
    analíticas periódicas que les indique el centro,
    para poder descartar enfermedades que pudieran
    ser transmitidas a través de sus gametos.

    COMO SE HACE UNA I.A.D.

    Una vez valorada la pareja, el tratamiento y seguimiento
    del ciclo va encaminado a controlar el momento exacto de la
    ovulación para hacerlo coincidir con el depósito de
    los espermatozoides en el fondo del útero.

    Dependiendo de cada caso concreto, la técnica
    puede realizarse en un ciclo natural o en un ciclo estimulado
    (más frecuentemente, estimulado).

    Se estimula, de forma suave, el desarrollo folicular, y
    se va controlando la madurez ovocitaria mediante
    ecografías vaginales y determinaciones de estradiol en
    sangre, valorándose el momento adecuado para
    desencadenar la ovulación. La ovulación la
    desencadenamos con la
    administración de un fármaco que provoca un
    pico de LH (igual que ocurre en un ciclo natural) y a partir de
    ese momento, se decide el momento en el que se realizará
    la inseminación.

    Previamente, se habrá seleccionado el donante
    más idóneo para la pareja. El día de la
    inseminación, la muestra de semen es descongelada y
    preparada en el laboratorio
    para mejorar la movilidad de los espermatozoides (que
    habrán estado
    congelados a casi -200 °C durante cerca de una año) y
    para poderla depositar intraútero (se consigue mejor tasa
    de gestación depositando la muestra intraútero que
    dejándola en el cérvix o en la vagina, pero para
    poder hacer una inseminación intrauterina, es preciso
    hacer una preparación previa de la muestra de semen,
    conocida como capacitación artificial de
    semen).

    La inseminación es una técnica sencilla y
    nada molesta. Después de haber limpiado el interior de la
    vagina, los espermatozoides, concentrados en una mínima
    cantidad de medio de cultivo y ya capacitados, son depositados en
    el interior del útero mediante una cánula muy fina.
    Inmediatamente se retira la cánula y la paciente permanece
    en reposo durante unos minutos, después de lo cual puede
    continuar con su vida normal.

    Es habitual dar un suplemento de progesterona para
    mejorar las condiciones receptivas del útero y así
    favorecer la implantación. Esta medicación
    podría retrasar el momento de la menstruación en el
    caso de no haberse producido gestación, por lo que
    aproximadamente dos semanas después de la
    inseminación, se realizará una prueba de embarazo
    para conocer el resultado.

    ESTUDIO DE LOS DONANTES

    Los donantes que forman parte del banco de semen son
    seleccionados tras haber superado todos los controles sanitarios
    pertinentes, de acuerdo con lo estipulado en la Ley 35/1988 para
    garantizar la ausencia de enfermedades transmisibles.

    En primer lugar se solicitan dos o tres muestras de
    semen, para valorar su calidad y la resistencia de
    los espermatozoides a la congelación.

    Tras informar a los futuros donantes sobre el
    funcionamiento del banco de semen, se les realiza un
    reconocimiento médico que incluye su historia
    clínica (antecedentes personales y familiares) y un examen
    físico. La mayoría son estudiantes universitarios
    con una media de edad comprendida entre los 19 y los 25
    años y que con frecuencia participan también como
    donantes de sangre.

    A continuación, se realiza un estudio tanto a
    nivel sanguíneo como en semen, de detección de
    enfermedades de transmisión sexual, tal y como marca la ley
    (hepatitis B y
    C, sífilis,
    SIDA,
    citomegalovirus, clhamydia trachomatis, virus del
    herpes I y II,
    micoplasmas, ureaplasmas…)

    Todas las analíticas son repetidas cada 2 – 4
    meses, dependiendo de la frecuencia de las donaciones.

    Por último, y tras determinar el grupo
    sanguíneo y Rh, se realiza un cariotipo en sangre para
    comprobar que no existan cromosomopatías.

    La donación se formaliza mediante un contrato escrito
    entre el banco de semen y el donante, con el compromiso por parte
    de este de repetirse una última analítica 6 meses
    después de la última donación, ya que las
    muestras de semen han de guardar este período
    mínimo de cuarentena y sólo podrán
    utilizarse si tras ese tiempo la analítica sigue siendo
    correcta. De esta manera se minimiza al máximo el riesgo
    de transmitir alguna enfermedad, al hacer uso de estas
    muestras.

    SELECCIÓN DE LA MUESTRA

    Para poder escoger el donante mas apropiado a cada
    pareja receptora, ésta debe rellenar un formulario con sus
    características físicas, grupo sanguíneo y
    Rh, etc. En base a estos datos y mediante un programa
    informático, se calcula el índice de idoneidad
    entre los receptores y los diferentes donantes,
    seleccionándose aquella muestra que ajustándose a
    las características físicas de la pareja, haya
    superado la cuarentena necesaria para descartar la posible
    transmisión de alguna enfermedad.

    A diferencia de algunos países (como los Estados
    Unidos de América, donde se puede proporcionar a la
    pareja un listado de donantes para que ellos mismos elijan el que
    más les guste), en España, la elección del
    donante corresponde únicamente y por Ley a los Centros
    Autorizados de Reproducción Asistida que a partir de un
    criterio médico, deberán efectuarla en base a las
    características físicas e inmunológicas de
    los futuros padres.

    El semen del donante se encuentra congelado dentro de
    unas pajuelas que se mantienen en tanques de nitrógeno
    líquido a –196 ºC. La muestra de semen se
    entrega en una pequeña bombona (como un termo) rellena de
    nitrógeno líquido para mantener las condiciones de
    congelación o bien directamente en un tubo estéril,
    para ser utilizada una vez se descongele.

    El proceso de congelación requiere el uso de
    agentes crioprotectores para mantener intacta la estructura
    celular de los gametos a lo largo del mismo, por lo que es
    necesario también tratar adecuadamente la muestra de semen
    una vez descongelada y antes de su introducción en el útero, para
    eliminar tanto las substancias crioprotectoras como las
    substancias del plasma seminal que impedirían la
    fecundación y que no deben introducirse dentro de la
    cavidad uterina. A este proceso de preparación del semen
    se le conoce como "capacitación artificial".

    Realmente, no sería necesario congelar las
    muestras para hacer inseminaciones con semen de donante. De
    hecho, la congelación hace que se pierdan parte de los
    espermatozoides con movilidad, ya que no todos aguantan el
    proceso de enfriamiento. Sin embargo, la congelación de
    las muestras de semen se hace hoy en día imprescindible,
    porque solo guardándolas durante al menos 6 meses,
    podremos ir realizando, a lo largo de este tiempo,
    analíticas periódicas al donante que nos permitan
    tener la mayor seguridad de que cuando donó la muestra no
    padecía enfermedades que pudiera transmitir a los
    niños nacidos o a la madre. La congelación no
    afecta a la capacidad fecundante de los gametos masculinos ni
    produce alteraciones genéticas, pero al perderse parte de
    los espermatozoides móviles, es aconsejable procesar la
    muestra antes de realizar la inseminación, para mejorar
    así el pronóstico de embarazo. Esto se consigue
    también gracias a la capacitación
    artificial.

    RESULTADOS

    Los resultados obtenidos mediante la Inseminación
    Artificial con semen de Donante (I.A.D.), son de aproximadamente
    un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de
    Inseminación Artificial. Es decir: aproximadamente una de
    cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la
    misma manera que una pareja con niños puede tardar uno,
    dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma
    natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la
    Inseminación Artificial. El hecho de no haberse producido
    el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se
    produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa
    acumulada de éxito, de manera que cerca del 80% de las
    pacientes quedan embarazadas. Las posibilidades de
    gestación gemelar oscilan entre un quince y un veinte por
    ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente
    excepcionales.

    Son muchos los factores que influyen en las
    posibilidades de embarazo, empeorando el pronóstico la
    edad de la mujer superior a 38 años, la existencia de
    endometriosis, disfunción ovárica o
    tubárica, etc.

    La mayoría de los embarazos que se consiguen por
    Inseminación Artificial con semen de Donante, se producen
    antes del quinto intento. De hecho, si después de haberse
    llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido
    la gestación, debe pensarse en un problema a nivel de la
    fecundación. Es posible que los espermatozoides no lleguen
    hasta el óvulo por una disfunción en las trompas de
    Falopio. Es posible que sí lleguen pero no fecunden,
    porque en los ovocitos no se encuentren los receptores
    específicos a los espermatozoides. Es posible que
    sí fecunden pero los embriones generados no se desarrollen
    correctamente. Es posible que sí se produzcan embriones
    normales, pero que exista un problema en la implantación.
    Todo esto no puede determinarse cuando se hace una
    Inseminación Artificial. Por esta razón, si tras 3
    – 6 ciclos de Inseminación Artificial no se consigue
    embarazo, se aconseja realizar una Fecundación In-Vitro
    (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes
    espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos
    nosotros. Podemos ver directamente la calidad de los gametos
    femeninos. Podemos ver si se produce fecundación o no y si
    no hay fecundación, podemos saber porqué
    razón y solucionarlo. Podemos por fin valorar el
    desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor
    potencial de implantación.

    En los casos de fallo de Inseminación Artificial,
    la Fecundación In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un
    diagnóstico de porqué no se consiguió la
    gestación y nos permite sobre todo ofrecer un mejor
    pronóstico de embarazo, que en definitiva es lo que
    siempre buscamos.

    MUJERES SIN PAREJA MASCULINA

    Las mujeres sin pareja masculina, y que deseen ser
    madres, pueden acceder a las técnicas de
    reproducción asistida , ya que la legislación
    española así lo permite. El capítulo III de
    la Exposición de Motivos de la Ley 35/1988, de
    22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción
    Asistida, establece que: "desde el respeto a los
    derechos de la
    mujer a fundar su propia familia en los
    términos que establecen los acuerdos y pactos
    internacionales garantes de la igualdad de la
    mujer, la Ley debe eliminar cualquier límite que socave su
    voluntad de procrear y constituir la forma de familia que
    considere libre y responsablemente."

    La inseminación artificial con semen de donante
    para mujeres en esta situación es la técnica de
    primera elección, siempre que no existan otras
    patologías que lo contraindiquen (ver sección
    "cuándo no hacer IA" en Inseminación Artificial).
    En dicho supuesto, o en el caso de que no se consiga la
    gestación en 4-6 ciclos, se planteará la
    conveniencia de recurrir a técnicas más
    sofisticadas como la Fecundación in-vitro, con semen de
    donante.

    CÓMO SER DONANTE DE
    SEMEN

    Tras ponerse en contacto con nosotros, concertaremos una
    primera cita para valorar las características de la
    muestra de semen y en una segunda muestra realizaremos una prueba
    de congelación y descongelación (ya que se debe
    saber que las muestras se congelan a 196 º C bajo cero y
    durante el proceso se pierde un alto porcentaje de la movilidad
    inicial, por lo que necesitamos valorar la resistencia de ese
    semen y ver si es apto para congelarlo. Muchas veces la muestra
    es de características normales pero no aguanta
    correctamente el proceso de congelación).

    Superado este requisito, se abre una historia
    clínica y se realizan las analíticas de sangre y
    semen requeridas por la ley (grupo sanguíneo y Rh,
    enfermedades transmisibles sexualmente y estudio
    cromosómico). Si los resultados son normales, el donante
    puede ser incluido en nuestro programa de donación de
    semen.

    El hecho de realizarse las pruebas para ver cómo
    está el semen, no compromete en ningún caso para
    ser o no donante, sino que sirven para saber si se puede ser
    donante de Crea y en este caso, decidir si se quiere donar o
    no.

    • FECUNDACIÓN IN-VITRO
      (FIV)

    La fecundación in-vitro (FIV) es uno de los
    tratamientos de más amplia aplicación dentro de las
    técnicas de reproducción asistida y constituye,
    junto al ICSI, una de las técnicas de uso rutinario en el
    tratamiento de la infertilidad.

    Desde que se produjo el primer nacimiento mediante FIV,
    en Inglaterra, en
    1978, cientos de miles de niños y niñas han nacido
    gracias a esta técnica, habiendo sido ampliamente
    demostrada la seguridad de su uso.

    La fecundación in-vitro o FIV, consiste
    sencillamente en juntar óvulos y espermatozoides en un
    medio de cultivo para que fecunden, cuando de forma natural no
    pueden hacerlo por una disfunción en el varón o en
    la mujer.

    Primero se obtienen los ovocitos (óvulos) de la
    mujer mediante aspiración transvaginal de los
    folículos y posteriormente son inseminados en el
    laboratorio, poniéndolos en contacto con una
    concentración adecuada de espermatozoides y dejando que
    ellos mismos realicen todo el procedimiento de
    fecundación, como lo harían de forma natural en el
    interior de las trompas de Falopio.

    Los ovocitos que son fecundados, iniciarán la
    división celular, exactamente igual que lo harían
    en el interior del tracto genital femenino,
    transformándose en embriones, los cuales serán
    finalmente transferidos al útero materno, donde
    llegarían por sí mismos si la fecundación se
    hubiera producido en las trompas de Falopio.

    Actualmente sabemos que ni los ovocitos, ni las
    células que los rodean ni el líquido donde se
    hayan, atraen a los espermatozoides, sino que son las
    contracciones de las propias trompas de Falopio las que llevan
    los espermatozoides hasta los óvulos. Por ello, en la FIV,
    los ovocitos deben ser depositados en pequeñísimas
    gotas de un medio de cultivo basado en el fluido tubárico
    humano (HTF) para facilitar el contacto entre óvulos y
    espermatozoides.

    CUANDO HACER FIV.

    En un principio, la fecundación in-vitro (FIV)
    surgió como tratamiento de la infertilidad debida a
    patología tubárica bilateral, es decir, cuando la
    mujer tiene las dos trompas de Falopio obstruidas y por tanto es
    imposible que de forma natural se pongan en contacto
    óvulos y espermatozoides. Hoy en día tiene otras
    muchas indicaciones:

    Esterilidad femenina por patología
    tubárica bilateral:
    la mujer tiene las dos trompas
    obstruidas, por lo que no existe posibilidad de que óvulos
    y espermatozoides se encuentren y por tanto fecunden de forma
    natural o de que los embriones, si se formaran, lleguen desde las
    trompas hasta el útero.

    Esterilidad por factor masculino: de forma
    natural, una gran cantidad de espermatozoides debe pegarse al
    óvulo para fecundarlo. Si hay pocos espermatozoides
    móviles, serán insuficientes fecundar. La FIV,
    permite concentrarlos, seleccionarlos y ponerlos en contacto
    directo con el óvulo.

    Disfunción ovárica: los ovarios no
    ovulan o no lo hacen correctamente (por ejemplo en el
    síndrome del ovario poliquístico), o bien producen
    óvulos de baja calidad. En estos casos se intenta aumentar
    y mejorar su respuesta ovárica para poder seleccionar en
    el laboratorio los embriones con mayor potencial de
    desarrollo.

    Endometriosis: es la presencia de tejido del
    endometrio fuera de la cavidad uterina y puede dificultar que la
    fecundación tenga lugar. Dependiendo de la
    sintomatología y el estadio de desarrollo de la propia
    endometriosis es necesario un tratamiento médico previo al
    ciclo de FIV.

    Anticuerpos anti-espermatozoides en la mujer o en
    el hombre: los
    anticuerpos inmovilizan los espermatozoides o disminuyen su
    capacidad de fecundar.

    Fallo de Inseminación: cuando no se
    consigue el embarazo después de 4-6 ciclos de
    inseminación artificial, no sabemos si esto es debido a
    que no llegan suficientes espermatozoides, no fecundan o si se
    trata de un problema embrionario. La FIV nos permite ver
    qué está ocurriendo y conocer si existe un problema
    a nivel de la fecundación o del desarrollo
    embrionario y además solventarlo.

    CUANDO NO HACER FECUNDACION IN
    VITRO

    Dado que para realizar una fecundación in-vitro
    es necesario poner el ovocito en contacto con un número
    relativamente alto de espermatozoides, estará
    desaconsejado su empleo en
    aquellos problemas de infertilidad por factor masculino muy
    severo. Estos incluyen aquellos casos en los que hay
    escasísimos o ningún espermatozoide con buena
    progresión rectilínea en el eyaculado, o aquellos
    que tienen un porcentaje muy bajo (menos del 4%) de
    espermatozoides morfológicamente normales.

    También cuando la presencia de anticuerpos
    anti-espermatozoides afecte a una cantidad muy importante de
    éstos, o el tipo de inmunoglobulina haga sospechar que no
    podrán fecundar correctamente. En estos casos ni la
    eliminación del líquido folicular en la mujer, ni
    del plasma seminal en el varón consigue disminuir
    suficientemente la cantidad de anticuerpos
    anti-espermatozoides.

    Por último podríamos incluir aquellas
    alteraciones moleculares tanto a nivel de receptores del
    espermatozoide o del ovocito, como de cualquier otra
    molécula implicada en el proceso de fecundación que
    impida que ésta tenga lugar. Muchas de estas
    moléculas, así como sus funciones,
    todavía se desconocen por lo que no siempre se puede
    predecir una alteración a este nivel, hasta que se observa
    directamente un fallo de fecundación tras haber llevado a
    cabo un intento de FIV, en cuyo caso no deberá someterse a
    la paciente a un nuevo ciclo de iguales
    características.

    En todos estos casos en los que no se puede hacer FIV
    convencional, se recurrirá a la fecundación
    asistida mediante la microinyección de un solo
    espermatozoide en el interior de cada ovocito (procedimiento
    conocido como ICSI), lo que solucionará el problema de la
    fecundación en la práctica totalidad de los
    pacientes.

    MEDICACIÓN PREVIA A LA
    FIV.

    Para tener una mayor probabilidad de
    conseguir gestación tras un ciclo de FIV, debemos contar
    con un número adecuado de embriones de buena calidad para
    ser transferidos.

    Los ovocitos deben superar distintas etapas a lo largo
    del desarrollo embrionario. Muchos de ellos se quedan por el
    camino, por lo que el número de embriones con los que se
    cuenta al final del tratamiento para su transferencia al interior
    del útero, es generalmente inferior al número de
    ovocitos con los que se ha iniciado el proceso..

    Como de forma natural sólo llega un ovocito al
    momento de la ovulación, debemos estimular al ovario para
    aumentar el número de estos que alcancen la madurez y
    puedan ser ovulados, mejorando así las probabilidades de
    gestación.

    El tratamiento está basado en la acción
    hormonal de las proteínas
    que intervienen de forma natural en el control del ciclo
    ovárico. Modificando las dosis que se encuentran de forma
    fisiológica, es posible estimular los ovarios y aumentar
    el número de ovocitos que maduran en un mismo ciclo
    (normalmente entre 10-12 por ciclo).

    La medicación es individualizada para cada
    paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos
    factores como son la edad de la mujer, el funcionamiento de su
    ovario, sus niveles hormonales basales, así mismo, dos
    pacientes que estén recibiendo la misma dosis de
    gonadotrofinas, no tienen por qué tener exactamente la
    misma respuesta.

    En una primera fase del tratamiento, debemos hacernos
    con el control absoluto del ciclo, para evitar así las
    ovulaciones espontáneas por parte de la paciente, para lo
    cual empleamos un análogo de la hormona
    hipotalámica GnRH que se encarga de regular la
    liberación de las hormonas de la ovulación. Con
    este análogo "engañamos" a la hipófisis y
    ésta deja de segregar las hormonas de la ovulación,
    con lo que el ovario funcionará sólo con las
    hormonas que nosotros le administremos y no con las que de forma
    natural segregaría la hipófisis.

    La medicación se administra mediante inyecciones
    intramusculares o subcutáneas y precisas de una continua
    monitorización de la respuesta de la paciente al
    tratamiento. Este seguimiento se realiza mediante
    ecografías transvaginales donde se controla el crecimiento
    de los folículos (globos de líquido en el ovario
    donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de
    la producción de estradiol (hormona que se
    produce en el folículo y que va aumentando a medida que
    estos se van desarrollando). En base al resultado de estos dos
    parámetros, se va regulando las dosis de gonadotrofinas
    que debe recibir la paciente.

    Con el control ecográfico y hormonal,
    determinamos el momento exacto del desarrollo de los
    folículos y cuándo deben ser aspirados (lo que se
    denomina punción folicular) en el quirófano, para
    su fecundación in-vitro. La punción y
    aspiración de los folículos debe realizarse antes
    de que se produzca la ovulación, ya que de no ser
    así el ovocito es capturado por las trompas y ya no es
    posible acceder a él.

    Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento es
    suspendido antes de la punción folicular y el ciclo
    cancelado al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las
    posibilidades de éxito de la FIV disminuyen
    considerablemente. Esto ocurre cuando el número de
    folículos es muy escaso o cuando hay un incremento
    irregular en los niveles de estradiol que son indicativos de una
    mala calidad ovocitaria.

    Otra de las razones para cancelar un ciclo es el caso
    completamente opuesto al anterior, es decir, cuando la respuesta
    es tan elevada en número de folículos y en valores de
    estradiol en sangre, que puede comprometerse la salud de la mujer al
    desencadenarse un síndrome de hiperestimulación
    ovárica. En ambos casos se cancela el tratamiento y se
    intenta un nuevo ciclo tras unos meses de descanso,
    modificándose la pauta.

    Además de para conseguir más cantidad de
    ovocitos, la inducción de la ovulación es
    necesaria para que los éstos acaben de madurar
    completamente. Por esta razón se administra una dosis de
    hCG (hormona que por su similitud con la hormona que desencadena
    la ovulación de forma natural, consigue el mismo efecto en
    las mujeres estimuladas artificialmente) unas 36 horas antes de
    programar la aspiración folicular.

    Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio
    y transferidos el día correspondiente (ver cultivo de
    embriones y transferencia de embriones
    ). Si el embrión
    implanta y por tanto se consigue el embarazo, es posible
    detectarlo mediante la determinación de la beta-hCG. La
    beta- hCG es una hormona secretada por el propio embrión,
    de forma que si está presente en sangre u orina no hay
    duda de que algún embrión ha implantado en el
    útero.

    Una semana después de detectar la
    producción de beta-hCG, es posible visualizar el saco
    embrionario mediante ecografía vaginal. La función
    de la beta-hCG en un ciclo natural es estimular a las
    células del folículo ovárico (que por la
    serie de cambios morfológicos y bioquímicos que
    tiene lugar poco antes de la ovulación ahora se llama
    cuerpo lúteo) para que continúen secretando
    progesterona y permitiendo el mantenimiento
    del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y
    asuma esta función (hacia la semana 7-8 de
    gestación).

    La progesterona, producida por el cuerpo lúteo,
    es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite
    la adhesión y penetración del embrión al
    mismo. Además mantendrá el ambiente
    uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta
    el momento del nacimiento. No en vano se ha descrito como la
    hormona del embarazo.

    Debido a que en el proceso de la aspiración
    folicular, se extrae junto con el ovocito, gran cantidad de
    células que tapizan el interior del folículo (
    células de la granulosa ) que son las encargadas de la
    producción de progesterona, es muy importante un aporte
    exógeno de progesterona para que no se vea comprometida la
    segunda parte del ciclo o fase lútea.

    En un ejemplo de ciclo, como el que presentamos en el
    diagrama, el
    inicio tiene lugar el día 21º del ciclo anterior,
    momento en el que empieza la administración del análogo de la
    GnRH para reclutar un mayor número de folículos que
    se desarrollaran en el ciclo siguiente y para suprimir la
    producción endógena de hormonas en el mismo ciclo;
    a partir de que ello ocurra, el desarrollo ovárico
    sólo dependerá de la administración exógena de la FSH,
    que deberá realizarse en la dosis prescrita por el
    especialista.

    El segundo día de menstruación se realiza
    un control de los niveles de estradiol para comprobar que
    éstos son basales y así poder iniciar la
    administración de la FSH. La FSH consigue, de forma
    controlada, estimular el crecimiento de los folículos
    hasta que alcanzan el tamaño adecuado para inducir la
    ovulación.

    En el ciclo de ejemplo de la gráfica, se
    administra la hCG el día 12º , y unas 36 horas
    después se aspiran los ovocitos (punción folicular)
    para ser fecundados en el laboratorio de FIV. A partir de este
    momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo
    embrionario hasta el día en que se realiza la
    transferencia de los embriones con mayor potencial de
    implantación en el útero materno.

    La administración de progesterona se inicia
    cuando lo hace la fase lútea, es decir, después de
    desencadenar la ovulación, y se mantiene hasta conocer el
    resultado de la prueba de embarazo. Si se consigue la
    gestación, se continúa el suplemento de
    progesterona hasta que se visualiza el saco embrionario y el
    embrión con latido cardíaco.

    POSIBLES COMPLICACIONES (HIPERESTIMULACIÓN
    OVÁRICA)

    El tratamiento de estimulación ovárica que
    se administra previamente a la realización de una FIV para
    la obtención de un número elevado de ovocitos, es
    imprescindible para conseguir un buen pronóstico de
    gestación, ya que permite controlar mucho mejor el ciclo
    que cuando no se lleva medicación, pautándose en el
    momento justo el día de la aspiración folicular,
    teniendo la certeza de que la mayoría de los ovocitos
    serán maduros. Además el endometrio (mucosa del
    interior del útero) se hace mucho más receptivo y
    por último, el hecho de haber más ovocitos (sin
    tratamiento habría solo uno) permite seleccionar los
    mejores embriones para ser transferidos. Sin embargo, como todo
    tratamiento médico, no está exento de posibles
    efectos adversos.

    Habitualmente, la respuesta ovárica es siempre
    más o menos igual, desarrollándose una media de 10
    – 12 folículos, pero de forma excepcional, los ovarios
    responden de forma exagerada, pudiéndose llegar a producir
    lo que se conoce como Síndrome de Hiperestimulación
    Ovárica.

    Este síndrome se caracteriza porque, a los pocos
    días de llevar la paciente la medicación habitual,
    ya se ven por ecografía gran cantidad de pequeños
    folículos (más de 20) y que además producen
    cifras muy elevadas de estrógenos. Cuando esta respuesta
    se observa tan pronto, es fácil prevenir el desarrollo de
    una hiperestimulación grave, ya que hoy en día
    sabemos que el síndrome lo desencadena la hormona hCG que
    es la que se administra para provocar la ovulación. En
    estos casos, el ciclo se cancela, la hCG no se administra y
    así se minimiza el riesgo. Los folículos se
    irán reabsorbiendo de forma espontánea y se
    iniciará un nuevo ciclo el mes siguiente. En todo caso, la
    aparición de una hiperestimulación ovárica
    es muy infrecuente, aunque la paciente debe estar informada de
    que puede llegar a producirse.

    En otros casos, la respuesta es inicialmente normal y el
    síndrome se desencadena cuando ya se ha administrado la
    hCG, porque era imposible predecir una hiperestimulación.
    La paciente, pocos días después de la
    aspiración de los óvulos, notifica que presenta
    distensión abdominal y molestias en los ovarios. Esto es
    debido a que la hiperestimulación hace que parte del
    líquido de la sangre (el plasma) "salga" de las arterias y
    pase a cavidad abdominal. Si la cantidad de líquido es
    elevada (en ocasiones pueden superarse los 3 litros de
    líquido en el abdomen) se produce una ascitis que da
    molestias, comprime las asas intestinales dificultando la
    digestión y puede llegar a dificultar también la
    respiración, por elevación del
    diafragma. Los ovarios aparecen muy aumentados de tamaño y
    flotando en el líquido, por lo que al moverse, la paciente
    nota aún más molestias. Por último, al salir
    plasma de la sangre, ésta se hace más densa, por lo
    que existe también un riesgo de coagulación
    intravascular que puede llegar a ser muy grave. Al haber poco
    líquido en sangre, la diuresis está muy disminuida
    (se orina muy poco).

    El tratamiento es sintomático. Para evitar la
    formación de coágulos, la paciente debe estar muy
    hidratada, aconsejándose que tome más de tres
    litros de líquido diarios y preferiblemente de bebidas
    isotónicas, que disminuyen la salida de plasma de la
    sangre. En los casos más graves será imprescindible
    el ingreso de la paciente para administrarse suero vía
    intravenosa y añadir además anticoagulantes. Se
    indica además analgesia y reposo, para que los ovarios se
    movilicen lo mínimo posible.

    El proceso se resuelve por sí solo después
    de 8-10 días. De forma extraordinaria, si la ascitis es
    muy importante, es preciso vaciar el líquido abdominal
    para disminuir la distensión, mejorando rápidamente
    el cuadro. En otras ocasiones la hiperestimulación tiene
    un comienzo insidioso y después se agrava. Esto suele
    ocurrir cuando la mujer ha quedado embarazada, ya que, como hemos
    dicho, la hiperestimulación la desencadena la hormona hCG,
    que es precisamente la que produce la pequeña placenta del
    embrión desde el primer momento que implanta en el
    útero materno.

    En todo caso, el Síndrome de
    Hiperestimulación Ovárica es un proceso
    extraordinariamente infrecuente (aunque no imposible) y lo
    primordial es intentar prevenirlo mediante los controles seriados
    de estradiol en sangre y las ecografías que se van
    realizando a lo largo del tratamiento para la FIV.

    OBTENCIÓN DE LOS
    ÓVULOS

    Los ovocitos se localizan dentro de unos "globos" (de
    aproximadamente 2 cm. de diámetro) llenos de
    líquido, llamados folículos, que se encuentran
    dentro de los ovarios.

    Para poder recuperar los ovocitos, el líquido de
    los folículos se aspira mediante una finísima
    aguja, guiada por ecografía transvaginal. El proceso es
    rápido y sencillo pero debe llevarse a cabo en un
    quirófano, no porque se trate de una intervención
    quirúrgica complicada, sino para poder garantizar la
    esterilidad de todo el procedimiento y evitar que puedan
    contaminarse o perder calidad los ovocitos recuperados. Tampoco
    precisa anestesia local o general ni ingreso hospitalario
    prolongado. La paciente estará sedada durante los 5
    ó 10 minutos que dura el procedimiento y una vez
    finalizado éste, será llevada a su
    habitación, donde permanecerá aproximadamente un
    par de horas.

    La aspiración folicular se programa para ser
    realizada entre las 34 y las 36 horas después de haber
    sido administrada la hormona hCG, ya que es el momento previo a
    la ovulación y cuando la mayoría de los
    óvulos estarán maduros.

    El número de ovocitos maduros recuperados
    habitualmente oscila entre 8 y 12, aproximadamente, aunque hay
    pacientes que tienen mejor respuesta ovárica y por tanto
    mayor número de ovocitos y otras cuya reserva
    ovárica es menor y por tanto se obtiene menos cantidad.
    Una misma paciente no responderá siempre exactamente igual
    a la misma medicación, aunque sí es previsible que
    la respuesta sea bastante similar.

    Extraordinariamente puede llegar a ocurrir que no se
    consiga recuperar ningún ovocito. Esto puede ser debido a
    un raro síndrome conocido como de "folículos
    vacíos" o, también de forma muy infrecuente, porque
    los ovarios sean absolutamente inaccesibles. Puede suceder
    también que se produzca una ovulación prematura, de
    manera que los óvulos ya no están dentro de los
    folículos cuando van a ser aspirados. En estos casos, muy
    excepcionales, se revalorarán los tratamientos y las
    técnicas de recuperación de ovocitos para evitar
    que esta situación se repita en un intento
    posterior.

    PREPARACIÓN SEMEN PARA
    FIV

    Habitualmente, se pedirá una muestra de semen al
    varón cuando la mujer empiece con los controles
    ecográficos y la estimulación de la
    ovulación. Esta muestra sirve de control al iniciar cada
    ciclo de FIV, descartándose la presencia de una posible
    infección o de un empeoramiento en la calidad del semen.
    Esta muestra no es sin embargo la que se utilizará para
    inseminar los óvulos. Generalmente, se indica al
    varón que obtenga la muestra de semen en la
    habitación del hospital mientras se realiza la
    aspiración folicular a la mujer. De esta manera,
    óvulos y espermatozoides llegan de forma sincrónica
    al laboratorio de embriología. Siempre se aconseja un periodo
    de 4 – 6 días de abstinencia sexual previa, para favorecer
    la acumulación de espermatozoides.

    Si el paciente tiene dificultad para obtener la muestra
    de semen en un momento determinado y preciso, como resulta
    imprescindible en un ciclo de FIV , se congelará
    previamente otra muestra que podría ser utilizada en el
    caso de que el varón no pudiera aportar la muestra ese
    mismo día. En todo caso siempre es preferible utilizar una
    muestra fresca ya que la congelación disminuye
    notablemente el número de espermatozoides de buena
    calidad.

    De forma fisiológica, muy pocos espermatozoides
    llegan hasta el óvulo, pues muchos quedan en vagina,
    cérvix o cavidad uterina. A lo largo de este largo camino,
    van sufriendo una serie de transformaciones que englobamos bajo
    el nombre de capacitación ya que sin ellas el
    espermatozoide sería incapaz de fecundar. Entre estas
    transformaciones necesarias para que pueda producirse la
    fecundación encontramos la hiperactivación de la
    motilidad y la reacción acrosómica.

    En el laboratorio se imita de forma artificial esta
    serie de transformaciones mediante una serie de "lavados" que
    primero aíslan los espermatozoides de todas aquellas
    sustancias que lo acompañan, puesto que el plasma seminal
    contiene factores que inhiben la capacitación y la
    fecundación. A continuación y mediante el uso de
    diferentes técnicas, se seleccionan los espermatozoides de
    mejor movilidad y se concentran en un número adecuado para
    realizar la inseminación de los óvulos, ya que
    hasta en un semen normal existen millones de espermatozoides
    inmóviles o con movilidad limitada.

    INSEMINACIÓN
    ÓVULOS

    Con este término se designa al hecho de poner en
    contacto los espermatozoides con los ovocitos. Los ovocitos son
    lavados y depositados individualmente en unas gotas
    minúsculas de medio de cultivo, cubiertas con un aceite
    especial para evitar que se evaporen. Los espermatozoides, una
    vez capacitados, se introducen, con la ayuda de una pipeta
    especial, en estas microgotas que contienen a los ovocitos. La
    inseminación se lleva a cabo entre las 3 y las 6 horas
    posteriores a la obtención de los ovocitos. Las plaquitas
    donde se encuentran las microgotas, ahora ya con óvulos y
    espermatozoides juntos, se introducen en uno de los incubadores
    que los mantiene es una ambiente perfecto de temperatura,
    proporción y pureza de gases y
    humedad, a la espera de confirmarse la fecundación a
    partir de las 15 o las 20 horas siguientes.

    Para que el proceso de fecundación se lleve a
    cabo deben sucederse una serie de eventos: en
    primer lugar varios espermatozoides deben atravesar el conjunto
    de células (cúmulus ooforus) que rodean al ovocito
    y que le han servido de soporte durante su desarrollo.
    Después, deberán interaccionar con la capa que
    rodea al ovocito (zona pellúcida) y fusionarse a ella.
    Esto produce un cambio en el
    cabeza de los espermatozoides llamado reacción
    acrosómica que entre otras cosas produce la
    liberación de substancias como la acrosina que posibilitan
    que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. El
    espermatozoide que ha entrado, interaccionará con la
    membrana del ovocito, la cual, mediante una serie de cambios
    moleculares, bloqueará el paso a los otros
    espermatozoides. Todo ello debe propiciar la activación
    del ovocito que terminará con la liberación del
    corpúsculo polar (exceso de cromosomas de
    óvulo) y la aparición del pronúcleo
    femenino. A su vez, deberá producirse la
    descondensación del núcleo del espermatozoide y la
    formación del pronúcleo masculino. Posteriormente
    ambos pronúcleos se unirán dando lugar a un nuevo
    núcleo, a partir del cual se iniciarán todas las
    sucesivas divisiones celulares del embrión.

    RESULTADOS CON F.I.V.

    Los resultados con F.I.V. en pacientes de menos de 38
    años y con una buena respuesta ovárica al
    tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70%
    de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan
    hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 90% por
    paciente.

    El hecho de que exista un factor masculino asociado no
    empeora el pronóstico de embarazo, siempre y cuando se
    recuperen suficientes espermatozoides para hacer F.I.V. (en caso
    contrario se recomendaría hacer directamente
    I.C.S.I.).

    No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace
    I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V. , por lo que solo se
    recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de
    fecundación in-vitro, o cuando por las
    características de los espermatozoides, el caso concreto
    así lo requiere (recuento espermático muy escaso,
    movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones
    morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia
    testicular, etc.)

    El número mínimo de espermatozoides para
    conseguir una buena tasa de fecundación mediante F.I.V. es
    un dato que debe conocer perfectamente cada laboratorio. En el
    nuestro, en concreto, conseguimos una buena tasa de
    fecundación (superior al 60% de los ovocitos maduros
    inseminados) cuando recuperamos más de 1 millón de
    espermatozoides con buena progresión tras capacitar el
    semen y la morfología inicial era superior al 4% de
    espermatozoides normales, si bien hay que entender que esto es
    una dato orientativo y que en cada caso se deberá
    individualizar el procedimiento en el laboratorio. Las tasas de
    fecundación varían extraordinariamente y existen
    otros muchos factores que intervienen, aparte de la calidad del
    semen.

    Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí
    pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo,
    como son la edad, una disfunción ovárica que haga
    que se produzca un número muy escaso de ovocitos u
    ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor
    potencial de implantación. Alteraciones como la
    endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar
    también a la implantación embrionaria. Algunas
    alteraciones anatómicas y genéticas, también
    disminuirán las posibilidades de conseguir
    gestación. Otros factores femeninos como disfunción
    o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor
    cervical, no empeorarán el pronóstico de
    embarazo.

    Por tanto el pronóstico de embarazo
    dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento
    se modificará, individualizándolo a cada pareja
    tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá
    la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por
    ejemplo el número de embriones que se transferirán,
    que dependerá de la calidad de los mismos pero
    también de si ya hubo algún embarazo previo.
    Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la
    tasa de gestación de trillizos es inferior al
    1%.

    Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los
    mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa
    de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá
    que llevar una paciente, de manera que no solo se
    minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino
    también los gastos del tratamiento y los efectos
    emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.

    • MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA (
      ICSI)

    La microinyección intracitoplasmática
    (intra citoplasmic sperm injection) es una de las técnicas
    más novedosas y que mayor repercusión han tenido en
    el tratamiento de la infertilidad.

    Aunque se venía investigando desde la
    aparición de las primeras técnicas de
    reproducción asistida, el primer embarazo conseguido
    mediante esta técnica data de 1992. Hoy en día ya
    se cuentan por miles los niños y niñas nacidas
    gracias al ICSI.

    Su incorporación al laboratorio de FIV como
    método de rutina está abalada tanto por los
    resultados obtenidos como por las nuevas perspectivas de
    tratamiento que ofrece a parejas con infertilidad debida a factor
    masculino severo y que veían anteriormente limitadas sus
    posibilidades de procreación mediante la
    fecundación in vitro (F.I.V) convencional.

    Fundamentalmente la técnica consiste en la
    inyección de un solo espermatozoide dentro del ovocito. El
    porcentaje de fecundación de los ovocitos que son maduros
    es de aproximadamente un 70%, lo que lo equipara a los
    porcentajes obtenidos en F.I.V. (60-70%). La elección de
    una técnica u otra (FIV ó ICSI) en el laboratorio,
    debe realizarse en función de la historia médica de
    la pareja tratada.

    La paciente, tanto si sus óvulos van a ser
    inseminados mediante FIV o mediante ICSI llevará
    idéntico tratamiento, ya que la única diferencia
    estriba a nivel del laboratorio.

    El razonamiento para llevar a cabo esta técnica
    es que sabemos que de forma natural, para que un óvulo
    pueda ser fecundado por un espermatozoide, un gran cantidad de
    éstos deben adherirse a la membrana que rodea al
    óvulo (zona pellúcida). Al unirse a ella, por medio
    de unos receptores específicos situados tanto en la zona
    pellúcida como en la cabeza del espermatozoide,
    éste libera unas substancias que alteran la zona
    permitiendo que uno de ellos penetre hasta el interior del
    ovocito. Si no se adhieren suficiente cantidad de
    espermatozoides, ninguno de ellos podrá fecundar. Esta
    falta de adhesión, podrá ser debida por tanto, a la
    presencia de un número muy escaso de espermatozoides
    (insuficiente para alterar la zona), a la ausencia de receptores
    (hay numerosos espermatozoides pero no se pegan a la zona) o
    sencillamente a una incapacidad de fecundar por parte de los
    espermatozoides (porque no pueden atravesar las células de
    la granulosa que rodean al óvulo y alcanzar la zona
    pellúcida o porque una vez alcanzada ésta, son
    incapaces de atravesarla).

    El ICSI permite que si ningún espermatozoide
    puede penetrar por sí mismo dentro del óvulo y
    fecundarlo, nosotros podemos introducirlo con ayuda de unos
    finísimos microcapilares (tan finos como un cabello)
    haciendo que fecunde.

    CUANDO HACER ICSI

    Aunque el desarrollo de esta técnica estuvo
    encaminado a poder tratar específicamente la infertilidad
    masculina, actualmente también puede aplicarse en todos
    aquellos casos en los que pueda haber un fallo de
    fecundación tras realizar una FIV convencional y de
    acuerdo a cualquiera de las causas que puedan anular la
    fecundación, como se ha explicado en el apartado de
    qué es el ICSI. (por ejemplo es posible que el
    semen sea normal y que los ovocitos no sean fecundados porque
    éstos sean de peor calidad y estén alterados sus
    receptores).

    Las actuales indicaciones para el ICSI incluyen por
    tanto a aquellos pacientes que debido a una alteración en
    su función testicular o a la obstrucción de los
    conductos excretores, cuentan con un bajo número,
    morfología anormal y/o falta de movilidad en los
    espermatozoides del eyaculado.

    Incluso en el caso de que el paciente haya sido
    diagnosticado de azoospermia (ausencia absoluta de
    espermatozoides en el eyaculado) o de que todos los
    espermatozoides que se encuentren en el semen estén
    inmóviles, es posible utilizar espermatozoides obtenidos
    directamente del testículo
    o del epidídimo para realizar la
    microinyección.

    Por último cabría citar todos aquellos
    casos en los que por la presencia o ausencia de determinados
    factores (conocidos o no) que afectan directamente al proceso de
    fecundación (como una alta tasa de anticuerpos
    anti-espermatozoides o la ausencia de receptores en la zona
    pellúcida o en los mismos espermatozoides que permitan la
    adhesión de éstos al ovocito), no es posible lograr
    embriones en un número adecuado mediante técnicas
    de FIV convencional.

    CUANDO NO HACER ICSI

    Hay ocasiones en las que es imposible encontrar
    espermatozoides ni en el semen eyaculado ni tampoco en el
    interior de los testículos. Evidentemente, si no hay
    espermatozoides no podremos hacer un ICSI, pero,
    extraordinariamente, en algunos de estos casos, sí podemos
    encontrar algunas de las células inmaduras precursoras de
    los espermatozoides (espermátides) y que tienen el mismo
    contenido genético que los espermatozoides.

    En estos casos existen dos técnicas, que desde
    nuestro punto de vista, aún deben ser consideradas como
    experimentales (ELSI y ROSI o microinyección de
    espermátides elongadas o redondas, respectivamente) y que
    permitirían lograr la fecundación a partir de
    éstas células, inmediatamente precursoras de los
    espermatozoides.

    La espermatogénesis (formación de
    espermatozoides) es un proceso continuo que tiene lugar en los
    túbulos seminíferos, en el interior de los
    testículos. Aquí las espermatogonias (que es como
    se denomina a las células a partir de las cuales se
    generan los espermatozoides) se dividen y dan lugar a otras
    células que pasarán por diferentes estadios de
    maduración antes de llegar a convertirse en lo que
    conocemos como espermatozoides maduros. Estas técnicas
    (ELSI y ROSI) consisten en microinyectar dentro del ovocito,
    espermátides en lugar de espermatozoides, ante la ausencia
    de éstos.

    Las espermátides difieren de los espermatozoides
    no sólo en su morfología (no tienen por ejemplo
    cola), sino también en la conformación y actividad
    del material nucleolar, por lo que todavía son necesarios
    años de experimentación para constatar la
    viabilidad del método y evaluar los riesgos que
    éste podría suponer para la salud del
    embrión.

    PREPARACIÓN DE LOS ÓVULOS PARA
    ICSI

    Una vez obtenidos los óvulos por
    aspiración de los folículos, es necesario tratarlos
    en el laboratorio antes de realizar la microinyección.
    Mientras que en el FIV convencional los ovocitos son inseminados
    mientras todavía permanecen dentro del cúmulus
    (grupo de cientos de células que rodean al óvulo),
    en la microinyección espermática deben ser
    despojados de éste así como de todas las
    células de la corona radiata que también le rodean,
    no sólo para poder visualizar y ejecutar correctamente la
    micromanipulación, sino para poder además comprobar
    de antemano el estado
    madurativo de los mismos, ya que sólo aquellos que
    estén en metafase II (maduros) en el momento de realizar
    la microinyección podrán ser fecundados con
    éxito.

    Para separar las células del cúmulus y de
    la corona, se emplean procedimientos tanto mecánicos como
    enzimáticos. Para ello se realizan una serie de lavados en
    una solución tamponada de hialuronidasa (enzima encargado
    de romper las uniones intercelulares) donde los ovocitos son
    repetidamente aspirados y expulsados a través de una fina
    pipeta, lo que posibilita la completa disgregación de las
    células de alrededor. Es necesario controlar tanto la
    concentración como el tiempo de exposición al
    enzima, para evitar cualquier lesión de la estructura
    ovocitaria.

    Los ovocitos, libres del cúmulus, son
    posteriormente observados con un microscopio
    invertido, donde se comprueba el estado de maduración de
    los mismos. Debemos observar la zona pelúcida intacta, la
    ausencia de vesícula germinal y la expulsión de un
    corpúsculo polar.

    De todos los ovocitos recuperados en la
    aspiración, es posible que un pequeño porcentaje
    pueda presentar la zona rota o estar degenerados y alrededor de
    un 20% no serán maduros. El resto, es decir los maduros y
    con morfología normal, serán
    microinyectados.

    PREPARACIÓN DE LOS
    ESPERMATOZOIDES

    Antes de ser microinyectados, los espermatozoides deben
    ser inmovilizados. Para ello, los mejores espermatozoides,
    previamente seleccionados, son situados en el centro de una gota
    de un medio de cultivo más denso de lo normal. Los mejores
    de ellos, avanzarán hasta el borde de la gota.
    Allí, con la ayuda del microcapilar de inyección,
    son cuidadosamente escogidos, uno para cada ovocito maduro que
    tengamos que microinyectar, e inmovilizados. La
    inmovilización evita que el espermatozoide pueda salir del
    óvulo una vez microinyectado y además hace que se
    produzca una alteración en su membrana que le
    permitirá fecundar.

    Para inmovilizarlos, situamos el capilar sobre la cola.
    Luego lo bajamos, aplastando la cola del espermatozoide contra la
    base de la placa donde están dispuestas las gotitas del
    medio de cultivo. Por último desplazamos horizontalmente
    el capilar, fracturando así la cola del espermatozoide que
    mediante este sencillo procedimiento, queda listo para ser
    microinyectado.

    El procedimiento previo para seleccionar los
    espermatozoides es básicamente el mismo en todos los
    casos, si bien es necesario realizar pequeñas
    modificaciones en cada caso concreto, atendiendo tanto al
    número y movilidad de los espermatozoides como al motivo
    por el cual se ha recurrido al empleo del ICSI. El objetivo
    final, en cualquier caso, es seleccionar aquellos espermatozoides
    de mejor calidad y en un número adecuado.

    Para ello en primer lugar, se realizan una serie de
    lavados para eliminar el plasma seminal (ya que se ha demostrado
    que afecta negativamente a la fecundación) y resuspender
    los espermatozoides en un medio rico en nutrientes. A
    continuación se emplea alguna de las técnicas
    (gradientes de densidad, swim-up que permiten seleccionar de toda
    la población de espermatozoides aquellos con
    mejor movilidad y morfología. Sólo en casos de
    severísima oligozoospermia y para evitar una
    pérdida elevada de espermatozoides con la simple
    manipulación, es preferible lavar y buscar espermatozoides
    en el mismo sedimento que queda tras la
    centrifugación.

    Cuando la movilidad está muy disminuida o es
    prácticamente inexistente es conveniente la adición
    de un activador del metabolismo
    celular que consiga aumentar el movimiento del
    espermatozoide. Si la movilidad fuera nula, se emplazarían
    los espermatozoides en un medio hipo osmótico para saber
    cuáles de ellos están vivos y cuales no, ya que los
    espermatozoides muertos no pueden fecundar, mientras que los
    vivos, aunque estén inmóviles, sí
    podrían hacerlo.

    ICSI CON ESPERMATOZOIDES DE
    TESTÍCULO

    En los varones diagnosticados de azoospermia (ausencia
    de espermatozoides en el semen), es posible que sí hayan
    espermatozoides a nivel de los testículos. Esto puede ser
    debido a que exista una obstrucción en la salida de los
    espermatozoides (azoospermia obstructiva) o a que los
    testículos produzcan una cantidad de espermatozoides tan
    extraordinariamente escasa que ninguno alcance a salir en el
    semen (azoospermia secretora).

    En estos casos se pueden aspirar estos espermatozoides
    directamente del parénquima testicular o de los
    epidídimos (primera porción del conducto de salida
    de los espermatozoides) y ser utilizados para ICSI , con lo que
    se consigue fecundación en pacientes que hace unos
    años no tenían posibilidad de descendencia
    propia.

    Esta aspiración de espermatozoides se realiza
    aplicando anestesia local en la piel del
    testículo y aspirando con una finísima aguja el
    parénquima testicular o el fluido epididimario. La muestra
    se deposita en una placa con medio, se separan los túbulos
    seminíferos que es donde se encuentran los espermatozoides
    valiéndose de unas agujas y con el microscopio invertido
    se buscan espermatozoides móviles.

    El procedimiento permite obtener una muy pequeña
    cantidad de espermatozoides que difícilmente
    podrían fecundar por sí mismos, por lo que siempre
    se recurre a hacerlos fecundar mediante ICSI.

    El pronóstico de fecundación es mejor en
    los casos de azoospermia obstructiva, es decir aquellos que por
    agenesia, una infección anterior, inflamación, vasectomía etc. tienen
    impedido el camino de salida de los espermatozoides aunque los
    produzcan los testículos de forma normal. Las
    posibilidades se encuentran más reducidas en las
    azoospermias secretoras, donde ya está afectada la
    función testicular y en ocasiones por una
    alteración genética.

    PROCEDIMIENTO DE LA
    MICROINYECCIÓN

    El ICSI se realiza sobre un microscopio invertido, al
    cual se le han adaptado unos micromanipuladores que permiten
    mover unos capilares finísimos con los cuales podemos
    aspirar o soltar pequeñísimas cantidades de
    líquido y con él, espermatozoides.

    Los micromanipuladores consisten en un sistema con unos
    "joy-sticks" hidráulicos que controlan
    microscópicamente el movimiento de los capilares. Los
    microcapilares tienen adaptados unos microinyectores, que
    básicamente son jeringuillas cuyo movimiento puede
    controlarse con extraordinaria precisión.

    La microinyección se realiza con unas pipetas
    especiales que tienen el tamaño y la orientación
    adecuada para coger espermatozoides de uno en uno e inyectarlos
    en el interior del óvulo, sin dañar a
    éste.

    Para que durante el proceso de microinyección no
    se den cambios bruscos de temperatura ni pH en el medio donde
    están los ovocitos, la pletina del microscopio está
    atemperada y al medio de cultivo se le añaden substancias
    tampón que evitan alteraciones.

    El proceso en sí, no es mas que microinyectar un
    espermatozoide dentro de un óvulo. Para ello, en la placa
    sobre la que se va a realizar la microinyección se colocan
    unas microgotas para los ovocitos y otras para los
    espermatozoides. Las de los espermatozoides corresponden a una
    solución más densa que enlentece el movimiento de
    los mismos, facilitando así su manipulación. Los
    ovocitos, desprovistos del cúmulus y la corona radiata, se
    colocan a su vez en las microgotas de su medio
    específico.

    De las gotas donde están los espermatozoides se
    elige uno que sea morfológicamente normal y viable y se
    inmoviliza. La inmovilización se consigue tocando la cola
    del espermatozoide con la micropipeta. Esto, produce una
    modificación en la membrana, similar a la que tiene lugar
    en la reacción acrosómica y que por tanto, le
    permite fecundar.

    A continuación el espermatozoide es aspirado y
    microinyectado dentro del ovocito. Las membranas del ovocito son
    muy elásticas, por lo que una vez puncionado, aspiramos
    para asegurarnos que la membrana se ha roto y el espermatozoide
    ha quedado situado en el interior del citoplasma. Un cambio de
    velocidad en
    la aspiración, indica la ruptura de la membrana.
    Seguidamente se libera el espermatozoide en el interior del
    ooplasma.

    Una vez microinyectados todos los ovocitos, son
    cuidadosamente lavados, pasándolos por medios de cultivo
    basados en el fluido tubárico (HTF), para que desaparezca
    la sustancia tampón (HEPES) del medio de ICSI.
    Serán entonces incubados durante aproximadamente 15-20
    horas, hasta que se comprueba, en cada ovocito microinyectado, si
    se ha producido una fecundación normal o no.

    RESULTADOS CON
    ICSI

    Los resultados con ICSI en pacientes de menos de 38
    años y con una buena respuesta ovárica al
    tratamiento (más de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70%
    de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan
    hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 80% por
    paciente.

    No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace
    I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V., por lo que solo se
    recurre a la microinyección cuando hubo un fallo previo de
    fecundación in-vitro, o cuando por las
    características de los espermatozoides, el caso concreto
    así lo requiere (recuento espermático muy escaso,
    movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones
    morfológicas o espermatozoides recuperados por biopsia
    testicular, etc.)

    Algunos factores de infertilidad en la mujer, sí
    pueden, sin embargo, empeorar el pronóstico de embarazo,
    como son la edad, una disfunción ovárica que haga
    que se produzca un número muy escaso de ovocitos u
    ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor
    potencial de implantación. Alteraciones como la
    endometriosis severa, hidrosálpinx, etc., Pueden afectar
    también a la implantación embrionaria. Algunas
    alteraciones anatómicas y genéticas, también
    disminuirán las posibilidades de conseguir
    gestación.Otros factores femeninos como disfunción
    o obstrucción en las trompas de Falopio, o un factor
    cervical, no empeorarán el pronóstico de
    embarazo.

    Por tanto el pronóstico de embarazo
    dependerá de cada caso concreto y por ello el tratamiento
    se modificará, individualizándolo a cada pareja
    tanto en cuanto al tratamiento médico que recibirá
    la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por
    ejemplo el número de embriones que se transferirán,
    que dependerá de la calidad de los mismos pero
    también de si ya hubo algún embarazo previo.
    Así, el riesgo de embarazo múltiple se reduce y la
    tasa de gestación de trillizos es inferior al
    1%.

    Aunque la técnica de microinyección
    espermática parece más agresiva e invasiva que la
    fecundación in vitro, los estudios realizados desde los
    primeros años de su aplicación con los miles de
    niños nacidos a partir de esta técnica indican que
    no presentan una mayor tasa de anomalías genéticas
    y que es comparable a la registrada en la población
    normal.

    Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los
    mejores resultados ya que cuanta más alta sea nuestra tasa
    de embarazo, menos ciclos de estimulación tendrá
    que llevar una paciente, de manera que no solo se
    minimizarán las molestias y posibles complicaciones sino
    también los gastos del tratamiento y los efectos
    emocionales que estos procedimientos pueden conllevar.

    • CULTIVO DE
      EMBRIONES

    El cultivo de los embriones se lleva a cabo en el
    laboratorio de FIV, donde se controlan y optimizan los
    parámetros necesarios (temperatura, pH, humedad,
    esterilidad) para conseguir el desarrollo normal de los
    mismos.

    El objetivo, a lo largo de todo el proceso, es
    supervisar, evaluar y seleccionar aquellos embriones que por sus
    características morfológicas ofrezcan una mayor
    garantía de implantación en el útero
    materno.

    Para ello los embriones son cultivados en diferentes
    medios secuénciales que aportan de forma continua los
    nutrientes necesarios en cada estadio del desarrollo
    embrionario.

    TRANSFERENCIA DE EMBRIONES

    La transferencia de embriones es la culminación
    de un proceso que empezó varias semanas antes con el
    inicio de la estimulación ovárica de la mujer. Los
    embriones fecundados, cultivados y seleccionados en el
    laboratorio, se transfieren al útero materno para que
    implanten y prosigan su desarrollo.

    La transferencia de embriones se lleva a acabo en una
    sala de quirófano, pero no por las dificultades que
    conlleva el proceso en sí, sino por la necesidad de
    trabajar bajo condiciones estrictas de esterilidad. De hecho no
    requiere ningún tipo de anestesia ni sedación ni
    tampoco hospitalización, si bien, una vez depositados los
    embriones en el útero, la paciente es llevada a su
    habitación para que guarde reposo durante 2–4
    horas.

    El ginecólogo realiza primero una
    ecografía para valorar la posición del útero
    y el estado del endometrio. Habitualmente, el útero
    está muy doblado hacia delante, sobre la vejiga de la
    orina. Por ello, es aconsejable en estos casos de
    "anteflexión uterina" realizar la transferencia con la
    vejiga bien llena, de manera que ella misma endereza el
    útero y la cánula puede llegar hasta el fondo de la
    matriz,
    fácilmente, sin doblarse y sobre todo sin la necesidad de
    utilizar instrumentos como las pinzas de garfio, cuyo uso hace
    que se liberen prostaglandinas y se produzcan contracciones
    uterinas, muy perjudiciales en estos estadios iniciales de
    implantación.

    Tras limpiar cuidadosamente la vagina, se introduce esta
    finísima cánula (que todavía no contiene a
    los embriones) a través del cérvix y hasta llegar
    cerca del fondo del útero. Cuando se confirma que la
    cánula se encuentra correctamente situada, el
    embriólogo cargará en un catéter los
    embriones previamente seleccionados.

    Este catéter, todavía más fino y
    que ya contiene los embriones, es suavemente deslizado a
    través de la cánula que introdujo el
    ginecólogo. Éste, controla la progresión del
    catéter por ecografía, de manera que solo cuando
    verifica que el catéter está en el fondo, deposita
    los embriones.

    La pequeña burbuja de aire que
    acompaña a los embriones, es controlada perfectamente
    mediante ecografía, valorándose además si el
    útero presenta o no contracciones, que pudieran afectar a
    los embriones. La transferencia debe ser lo más delicada
    posible, evitándose tocar el fondo del útero o
    forzar la entrada de la cánula a través del
    cérvix, ya que como hemos explicado, todo ello hace que se
    liberen prostaglandinas que favorecen la producción de
    contracciones uterinas.

    Una vez depositados los embriones, cánula y
    catéter son cuidadosamente retirados y examinados bajo
    microscopio en el laboratorio de embriología (situado al
    lado de la sala de quirófano) para descartar que
    ningún embrión haya quedado adherido al
    catéter.

    CONCLUSION

    No podemos hablar de Reproducción Asistida sin
    dejar de mencionar la infertilidad que generalmente es la
    causante de la misma, mas no es la única causa debido a
    que estas técnicas también pueden ser implantadas
    en mujeres que no tienen una pareja masculina.

    La infertilidad se define como la incapacidad de
    concebir luego de un año de relaciones
    sexuales sin protección. Aproximadamente 40% de los
    casos de infertilidad son causados por un factor masculino, 40%
    por un factor femenino y 20% por una combinación de ambos.
    Independientemente de la causa, la infertilidad es un problema de
    pareja y ambos miembros deben estar juntos para lograr superar el
    tratamiento y el estrés
    emocional que esto implica.

    Para muchas parejas que han agotado los tratamientos
    clínicos y quirúrgicos tradicionales para la
    infertilidad, las técnicas de Reproducción Asistida
    ofrecen la mejor esperanza y probabilidad de un
    embarazo.

    Para muchos este avance de la ciencia es un
    milagro y para otros es una deshonra como por ejemplo para la
    iglesia
    católica, sin embargo el hecho de que una persona no pueda
    concebir de forma natural un hijo y que la ciencia haya podido
    brindarle esa oportunidad es todo un logro para la
    humanidad.

      

    NITZA CARBALLO

     REPUBLICA BOLIVARIANA DE
    VENEZUELA

    MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR

    VICEMINISTERIO DE POLITICAS ACADEMICA

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