- Características
generales. - Patogenia
- Factores
predisponentes - Formas
clínicas - Tratamiento
- Diagnóstico de
laboratorio - Bibliografía
Desde los albores de la humanidad el hombre ha
estado
relacionado con los hongos,
beneficiándose de ellos en unos casos, en otros siendo
afectado ya sea directa o indirectamente por los daños que
provocan en animales,
plantas o en
alimentos
almacenados (Bennett & Klich, 2003; Quindós,
2002).
Galvada y Ruiz (2003) plantea que desde finales del
siglo pasado se ha evidenciado un aumento de las enfermedades
fungosas.
Estando esto estrechamente vinculado a cambios
producidos en la práctica médica como son: uso de
fármacos que producen inmunosupresión
(quimioterapia contra el cáncer,
tratamiento con esteroides y tratamiento con inmunosupresores en
pacientes con transplantes de órganos), uso frecuente y a
veces indiscriminado de antibióticos de amplio espectro
que elimina la flora normal y el uso de catéteres
intravenosos (Sevilla et al., 1998; Santos et al., 2000; Marr et
al., 2002).
Además, a estos cambios se une la
aparición de enfermedades infecciosas que provocan
inmunosupresión crónica como el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Todo lo
anterior ha hecho que los hongos, sean considerados en la
actualidad, patógenos de importancia.
Dentro de las micosis, las producidas por levaduras del
género
Candida son las de más frecuente
presentación contando con un gran número de formas
clínicas dividiéndose en sistémicas y
superficiales (Rueda, 2002).
Tanto las candidiasis sistémicas como las
superficiales tienen una gran importancia. Las primeras por
involucrar varios órganos de diferentes sistemas,
poniendo en riesgo la vida
del paciente; mientras que las segundas por la gran cantidad de
consultas médicas que genera.
El tratamiento de esta afecciones en ocasiones se ve
dificultado por la aparición de resistencia que
son capaces de generar estos microorganismos a los
antifúngicos de uso frecuente y por la relativamente alta
toxicidad de los antifúngicos disponibles en el mercado.
El propósito de esta revisión es brindar
la información esencial sobre las levaduras
del género Candida, importancia médica de
las candidiasis, así como el tratamiento de
estas.
Palabra clave: Candida
Con el término candidiasis se nombran numerosas
infecciones provocadas por levaduras del género
Candida. Dentro de este, C. albicans es el agente
etiológico de mayor importancia en este tipo de
patologías. Al microscopio se
observa como células
redondeadas, ovales (3-7 m m de diámetro) o gemantes las cuales
quedan unidas para formar pseudomicelios o se alargan para formar
micelio (Macola, 2001). La especie Candida albicans,
dentro del género, produce tubos germinativos. En agar
Sabouraud crecen formando colonias blancas, blandas, cremosas,
lisas (Macola, 2001).
Los tres efectos patogénicos de los hongos que le
dan importancia médica son: micotoxicosis, enfermedades de
hipersensibilidad y la colonización de los tejidos. Murray
et al. (2002) refieren esta última como la forma principal
por la cual las levaduras del género Candida
provocan su acción
patógena en el hombre y los
animales.
La adherencia de C. albicans es el primer paso en
la colonización e invasión de los tejidos
mucocutáneous, la cual es probablemente mediada por la
interacción de las glucoproteínas de
superficie de la levadura con la célula
epitelial del hospedero. Luego se produce la aparición de
tubos germinativos, micelio o pseudomicelio
(según la especie), los cuales penetran
directamente en la célula
epitelial. La adherencia continúa con la producción de enzimas
hidrofílicas como proteinasas, fosfatasas, y fosfolipasas.
Una vez dentro de la célula epitelial los hongos
proliferan. Generalmente las especies de Candida que no se
adhieren son no patógenas (McGinnis & Tilton,
1994).
La presencia de Candida albicans en determinados
procesos
infecciosos, está dada por la existencia de ciertos
factores predisponentes. En este sentido McGinnis et al. (1994)
expone los siguientes factores:
- Daño en la integridad de la piel por
maceración de sus tejidos, heridas, abrasión
por quemaduras térmicas o químicas y por
presencia de catéteres vasculares. - Alteración de la barrera mucocutánea
por diabetes,
uso de agentes antimicrobianos, irritación por
incidencia de humo, uso de drogas
citotóxicas, corticoides, realización de
vagotomía resultando un aumento del pH
gástrico, entubaciones nasogástricas o
diafragmas. - Desbalance nutricional u hormonal provocado por
diabetes, anticonceptivos orales, preñez,
malnutrición y uremia. - Disminución del número de
células fagocitarias como resultado de leucemia,
granulomatosis, aplicación de radiaciones o
quimioterapia contra el cáncer. - Defectos intrínsecos en las funciones de
las células fagocitarias como resultado de
enfermedades granulomatosas crónicas y deficiencia de
mieloperoxidasa. - Alteración de la función fagocitaria causada por uremia,
enfermedades virales y el uso de corticoides y agentes
antimicrobianos como aminoglucósidos y
sulfamidas.
Macola (2001) describe las siguientes formas
clínicas de la candidiasis.
Candidiais genital: El cuadro
clínico se caracteriza por una leucorrea blanca, espumosa,
grumosa, de aspecto viscoso muy puriginoso que recubre la pared
de la vagina y el endocervix; la mucosa de la zona se encuentra
eritematosa. Se halla con frecuencia durante el embarazo y
mujeres diabéticas por aumento de la glucosa en los
tejidos y en los pacientes con tratamientos prolongados con
antibióticos como la tetraciclina y los aminoglucocidos
que eliminan las bacterias
normales de la vagina. La balanopostitis o balanitis es una
lesión en el pene y en el surco balanoprepepucial con
eritema y placas blanquecinas. Se ve en hombres cuya pareja es
portadora de una vulvovaginitis por Candida y en
diabéticos.
Candidiasis oral: (algodoncillo, muget o sapillo)
Se caracteriza por la presencia de placas pseudomembranosas
blanquecinas cremosas que pueden recubrir la lengua, mucosa
oral y en ocasiones afecta la conmisura labial. Se ve con
frecuencia en recién nacidos de madres con infecciones
vaginales que se infectan al paso por el canal del parto, en
pacientes en estadio terminal de enfermedades caquetizantes,
tales como los carcinomas y en ancianos que padecen de
enfermedades debilitantes.
La esofagitis por lo general proviene de la candidiasis
oral. Se observan lesiones semejantes a las orales.
Intertrigo: Se produce en los pliegues de
inflexión de la piel de dos superficies que se rozan donde
se acumula la humedad (sudor) y aumenta la maceración. La
localización más frecuente son los pliegues
axilares, submamarios, inguinales, intergluteos, perianales e
interdigitales de las manos y pies. Los pacientes más
afectados son obesos y diabéticos. Las lesiones se
caracterizan por formar placas erimatoescamosa con bordes bien
definidos, son húmedas y en ocasiones aparecen escamas o
costras. Los síntomas son prurito y ardor. Las candidiasis
por rozadura del pañal son semejantes a las por
intertrigo.
Onicomocis por Candida: Lesión en
la uña y en el
reborde de la misma (paroniquia). La uña incrementa de
grosor, se opaca y oscurece y a veces aparecen estrías. En
el reborde de la uña hay inflamación, edema, dolor y puede
producirse expulsión de pus. Aparecen en personas que
mantiene con frecuencia sus manos húmedas por largos
períodos.
Granulomas: Se presentan en cualquier parte de la
piel, dando lugar a lesiones verrucosas, vegetantes que pueden
ulcerarse. Es una forma clínica rara. Se ve en niños
inmunosuprimidos o en adultos con diabetes
descompensada.
Candidiais mucocutánea crónica: Es
casi exclusiva de niños con defectos genéticos o en
la función del Timo que los llevan a alteraciones en la
inmunidad celular. Las lesiones abarcan todo el cuerpo y las
mucosas y en la piel son granulomatosas. Es muy difícil de
curar y gran parte de estos pacientes no llegan a edad adulta, ya
que se produce invasión a todos los órganos de la
economía.
Candidiasis urinaria: Es observada en pacientes
diabéticos, con catéteres y trastornos con los
corticoides. Puede afectar el riñón, dando
manifestaciones de pielonefritis, o localizarse en la vejiga y en
la uretra produciendo poloquiuria, dolor vesícula y
manifestaciones de uretritis.
Candidiasis sistémica profunda: Son menos
frecuentes, se asocian a factores predisponentes severos. Tiene
mala respuesta al tratamiento y para que se produzca tiene que
haber, por lo general, invasión sanguínea. Entre
estas tenemos la candidiasis broncopulmonar, la endocarditis, la
meningoencefalitis.
La septicemia ocurre en pacientes con
inmunosupresión severa de la inmunidad humoral y celular.
Un ejemplo de lo anterior es el SIDA, donde se
pueden presentarce todas las formas descritas de las candidiasis,
aunque las mas frecuentes son: la oral esofágica,
cutánea y genital.
Las infecciones producidas por Candida spp. son
las más frecuentes de las causadas por hongos. Las
distintas especies de Candida producen un gran
número de infecciones pudiendo ir de infecciones
mucocutanes que no requieren de tratamiento a procesos invasivos
que pueden involucrar varios órganos. Este amplio rango de
infecciones requiere un amplio rango de estrategias de
diagnósticos y tratamiento.
Tratamiento de las Candidiasis invasivas: de
forma general el amphotericim B y los azoles han jugado un rol
protagónico en el tratamiento de las candidiasis
sitémicas. En la selección
de una u otra alternativa terapéutica tienen un peso
determinante la actividad del amphotericim B frente a especies
no-albicans de Candida (C. kruzei) y la
menor toxicidad y más fácil administración de los azoles. Flucitocina
tiene actividad frente a varias especies de Candida pero
no es frecuentemente usada.
Tratamiento en las candidiasis mucocutaneas: El
tratamiento de las candidiasis mucocutaneas es dominado por los
antifungicos de la familia de
los azoles. Estas drogas se pueden usar por vía
tópica o sistémica y son fármacos de probada
seguridad y
eficacia. Un
problema significativo de las enfermedades mucosales es la
tendencia relativamente pequeña de los pacientes que la
padecen de sufrir recidivas. En algunos casos las recidivas
están obviamente explicadas (Ej. en cadidiasis
orofaringeas en pacientes con infección avanzada y no
controlada de VIH) pero en otros la causa es una incógnita
(Ej. candidiasis vaginal en mujeres sanas).
Prevención de las candidiasis invasivas:
La estrategia de
profilaxis es útil en los casos donde los factores
predisponentes están bien definidos en un grupo
específico de pacientes. En grupos de
pacientes que están bajo terapia que produce prolongada
neutropenia (Ej. en receptores de transplantes de medula osea)
hay suficiente predisposición para justificar una terapia
profiláctica para candidiasis invasivas (Rex et al.,
2000).
Relación entre la epidemiologia
de las infecciones por Candida y la terapia: Aunque
Candida albicans es el patógeno más frecuente de
las candidiasis orofaríngeas y cutáneas, las
especies no-albicas de Candida aumentan la frecuencia de
presentación en las candidiasis invasivas y vaginales.
Esto es particularmente problemático en pacientes con
amenaza aguda de la vida en infecciones invasivas de
Candida. Aunque la susceptibilidad de Candida a los
agentes antifúngicos de uso frecuente puede ser predicha
siendo conocida la especie de Candida que está
afectando, los aislamientos individuales no tienen necesariamente
que responder a las tendencias generales. Por ejemplo Candida
albicans es susceptible a todos los agentes
antifúngicos. Sin embargo se han descritos aislamientos
resistentes a azoles entre individuos infectados de VIH con
relación a candidiasis orofaríngea y también
son esporádicamente reportados en adultos afectados de
candidiasis invasivas (Orozco, 1998; Laverdiere, 2002). Por tales
motivos los test de
susceptibilidad tienen una vital importancia en la
elección de la terapia a emplear. Por otro lado, la
mayoría de los aislamiento de Candida presentan
susceptibilidad a amphotericim B, aunque recientes reportes
sugieren que aislamientos de C. glabrata y C.
krusei requieren dosis máximas de amphotericim B
(Marcos, 1998).
Test de susceptibilidad y dosificación de la
droga: Los intensos esfuerzos por desarrollar un método de
susceptibilidad estandarizado, reproducible y clínicamente
relevante tiene su resultado en el método M27-A de las
NCCLS, metodología para determinar la
susceptibilidad a levaduras (NCCLS, 1997). Los datos para la
interpretación del punto de corte
utilizando este método son disponibles para los test de
susceptibilidad de especies de Candida en fluconazol, itraconazol
y flucitocina.
Varios rasgos del breakpoints son importantes. Estas
interpretaciones del breakpoints no deben ser usados en otras
técnicas sin ser extensivamente
investigado. Aunque el método M27-A no es la única
forma de determinar la mínima concentración
inhibitoria (MIC), el uso de la interpretación del
breakpoints del M27-A en otro método debe ser usado con
mucha cautela ya que pequeñas modificaciones en la
técnica pueden producir resultados que no están
correctamente interpretados por las medias de estos
breakpoints.
Muestra: las muestras para el diagnóstico de las candidiasis pueden ser
lesiones de piel, exudado de mucosa vaginal y oral, lavados
bronquiales, esputo, orina, heces fecales, líquido
cefalorraquideo, sangre,
fragmentos de biopsias o autopsias, fragmentos de
cartéteres, sondas, válvulas
cardiacas, etc (Macola, 2001).
Examen directo: Difonzo y Terragni, (1990) plantean que
el examen directo es de gran importancia ya que permite la
visualización del hongo en la lesión sin modificar
la morfología
de los elementos fúngicos. Se pueden observar las escamas
de la piel y las uñas con KOH al 10% entre cubre y porta.
En el caso de la orina y el líquido cefalorraquídeo
se centrifuga y se observa el sedimento.
Aislamiento por cultivos: se realiza mediante la
siembra de la muestra en agar
Sabouraud Cloranfenicol o agar Sabouraud Cloranfenicol
Cicloheximida. La cicloheximida tiene el inconveniente de inhibir
el crecimiento de C. tropicalis, C. kruzei y C.
zeilanoides las cuales son especies patógenas de
Candida. La lectura se
realiza entre las 48 y 72 horas a temperatura
ambiente
(Difonzo y Terragni, 1990).
Detección de antígenos: estos métodos
consisten en la detección directa de los antígenos
del organismo fúngico en la muestra a estudiar. Este tipo
de pruebas ha
sido usada en el diagnóstico de candidiasis
sistémicas así como de candidiasis
mucocutáneas (Fah y Wong, 2002).
Detección de Anticuerpo: Fah y Wong (2002)
plantean que la detección de anticuerpos como
método diagnostico en las candidiasis tiene como
limitantes la frecuente existencia de títulos de
anticuerpo en individuos sanos por ser estos microorganismos
parte de la flora normal del tracto gastrointestinal y la
difícil detección de títulos de anticuerpos
en pacientes inmunodeprimitidos. Sin embargo en los
últimos años se han obtenidos altos índices
de sensibilidad y especificidad utilizando los métodos
para detectar anticuerpos contra tubos germinativos (Moragues et
al., 2001; Bikandi et al., 1998) y componentes de la pared
celular (Kondon, Ededo y Mattsby-Baltzer 2004) de Candida
albicans en candidiasis sistémicas de pacientes
inmunocomprometidos.
Pruebas de identificación de especies de
Candida:
- Formación de tubo germinativo en suero, clara de
huevo etc. - Auxograma o asimilación de carbohidratos.
- Zimograma o fermentación de carbohidratos.
- Microcultivos en agar maíz
arroz. - Producción de velo en medio Sabouraud
líquido. - Utilización del sistema
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Autor:
MSc. Pedro Ivan Hidalgo Yanes
Investigador del Centro de Bioactivos Químicos de la
Universidad
Central de Las Villas. Cuba
Master en Microbiología
Dra. Elba Álvarez
Rodríguez