La evaluación de un niño menor de 5 años con diarrea considera:

• Deshidratación
• Duración
• Disentería
• La madre o cuidador define la presencia de diarrea
• Hay un enfoque diferenciado para la diarrea en el menor de 2 meses
• Los signos de peligro en general apoyan la gravedad de la diarrea y la necesidad de referencia URGENTE

Se mantiene la definición de la OMS-OPS, que dice que diarrea es la presencia de 3 o más deposiciones anormalmente líquidas en un día, con o sin sangre. La madre puede precisar ayuda para definir la presencia de diarrea en el menor de 2 meses. Según OMS-OPS, para ser diarrea deben de existir más de 3 deposiciones en 24 horas. Pero también diarrese se define como el aumento de la frecuencia de las deposiciones con un aumento del volumen y disminución de la consistencia hasta consistencia líquida y que case fuera de lo que es normal para el paciente.

Existe un enfoque diferente en el niño menor de 2 meses (bajo peso al nacer y desnutrición se maneja como neonato): todo neonato con sepsis o diarrea es potencialmente peligroso (sepsis) y se clasifica como rojo por AIEPI. Los signos de peligro apoyan la gravedad de la diarrea y necesitan referencia urgente.

AIEPI clasifica, no diagnostica, y lo hace en base a la deshidratación, pero diarrea puede o no presentar con deshidratación.

Clasificación de las diarreas infecciosas.

1. Diarrea líquida aguda: menos de 14 días
2. Diarrea líquida persistente: más de 14 días
3. Disentería, con presencia de sangre en las heces. Existen 2 tipos de disentería, la bacteriana causada por Shigella y la amibiana. La más frecuente es la disentería bacteriana.

La diarrea persistente se debe diferenciar de la diarrea crónica, siendo aquella que dura más de 30 días y que no tienen causa infecciosa, aunque puede iniciarse por una infección. La diarrea crónica es de tipo recurrente; ejemplos: sensibilidad al gluten o desordenes metabólicos hereditarios.

• Se han excluido los signos:

• Presencia de lágrimas
• Boca y/o lengua secas
• Sólo existe una categoría de "ojos hundidos"
• Se ha "cualificado" el signo del pliegue y estandarizado la técnica de su obtención
• Es suficiente la presencia de 2 signos para identificar y clasificar la deshidratación; e.g.: (1) estado general del niño, (2) ojos hundidos, (3) signo del pliegue, (4) si el niño bebe o no. El signo del pliegue se clasifica así:

• Menor de 2 segundos: signo de pliegue moderado
• Más de 2 segundos: signo de pliegue grave.

• El corte para clasificar como diarrea persistente es de 14 o más días.
• Se toma en cuenta el estado de hidratación
• Mayor riesgo de muerte en Diarrea Persistente + Deshidratación
• El manejo de la diarrea persistente se basa en:

• Recomendaciones para la alimentación
• Vitamina A, para mantener la integridad de las mucosas.

La diarrea es persistente si dura más de 14 días y se debe a un mal manejo de una diarrea líquida aguda. Ha habido un mayor número de muertes en pacientes con diarreas persistentes más deshidratación, y esto se clasifica como enfermedad grave.

Los niños con diarreas persistentes necesitan atención inmediata, el manejo de estas son recomendaciones para la alimentación y el manejo principal de las diarreas persistentes son Terapias de Rehidratación Oral, pero hay que hacer énfasis en la alimentación porque estos niños fácilmente pueden desnutrirse y perder mucho peso y no debemos de olvidar el uso de vitamina A sirve para mantener las mucosas.

Disentería es la presencia de sangre visible, en heces liquidas, informada por la madre o cuidador o verificada por el personal de salud.

• Aproximadamente el 15% de los episodios de diarrea son disentéricos
• La disentería provoca más del 25% de todas las muertes atribuidas a la diarrea
• Es más grave en desnutridos (y más grande la cantidad de muertes)
• Compromete el estado nutricional más intensamente que la diarrea "acuosa"
• La disentería en menores de 2 meses requiere referencia URGENTE

¿Qué significa que haya sangre en las heces? Significa que las bacterias penetraron en el torrente sanguíneo.

El peligro en menores de 2 meses es la Sepsis o Septicemia. En menores de 2 meses el manejo que utilizaremos es referencia urgente y en mayores de 2 meses se tratara ambulatoriamente siempre y cuando no este deshidratado.

En diarreas las dos indicaciones absolutas para dar ATB son disentería y cólera, de ahí en ningún otro momento.

• Los agentes etiológicos más frecuentes son:

• Shigella (especialmente S. flexnery)
• Campylobacter jejuni
• La Entamoeba histolytica rara vez provoca disentería en menores de 5 años; menos del 1% en Bolivia

En primer lugar Shigella, en segundo lugar la Entamoeba histolytica (es raro, se puede encuentran en menores de 5 años según un estudio que se realizo en el país) y en otros países es bastante frecuente el Campilobacter.

• Este debe ser enfocado hacia Shigella, por ende debe ser tratada con antibióticos para los cuales es susceptible.
• La duración del tratamiento es por 5 días.
• Primera línea: Cotrimoxazol (Trimetoprim-sulfametoxazol).

• Elevada resistencia en estudios realizados en pacientes hospitalizados (90%)*
• Observaciones empíricas de casos de la comunidad sugieren que aún tiene efecto
• Se requiere vigilar patrones de resistencia
• Segunda línea: Acido nalidíxico.

• En caso falta de respuesta hasta el segundo día de tratamiento con cotrimoxazol
• Existe el riesgo de desarrollar resistencia de manera rápida

De primera línea tenemos el TMP-SMZ aunque ya hay bastante resistencia para las sulfas. El ácido nalidíxico se utiliza en otros países pero aquí NO por que tiene muchos efectos colaterales uno de ellos es daño renal. En otros países las infecciones bacterianas las tratan con ácido nalidíxico por 5 días porque dicen que con 5 días de tratamiento no tienen efectos colaterales pero aquí en el país en menores de 5 años no lo utilizamos. Por ende, el ácido nalidíxico no debe ser utilizado en niños pequeños menores de 5 años por sus efectos renales.

¿Cuáles son las opciones en ATB? Ampicilina, TMP-SMZ, Gentamicina, Cefepime (es muy efectivo). Los aminoglicósidos no son muy utilizados en diarreas.

Causa de muertes en menores de 5 años asociados a desnutrición: La diarrea tiene un 60% a 70%, malaria, neumonía, sarampión. Casi el 60% de muertes locales por diarrea se asocian a desnutrición.

REF: For cause-specific mortality: EIP/WHO using 1999 data. For deaths associated with malnutrition: Caulfield LE, Black RE. Malnutrition and the global burden of disease: underweight and cause-specific mortality. Paper in preparation

El 15% de los niños salvadoreños sufren de anemia.

Anteriormente la anemia se clasificaba con base a la palidez de las conjuntivas palpebrales, pero esta técnica no se utiliza en la actualidad porque la conjuntiva puede estar hiperémica (roja) por una conjuntivitis (o infección) o porque el paciente se haya rascado los ojos. Otro problema relacionado con el examen de las conjuntivas es que el niño usualmente no colabora o que cuando se le examina no nos lavamos las manos y se le causa una infección. Entonces, la anemia será clasificada con base a la palidez palmar.

• Anemia severa: clasificada en base a palidez palmar intensa. En palidez palmar severa la palma de la mano está totalmente blanca.
• Anemia: clasificada en base de palidez palmar leve. En la palidez palmar leve la palma puede no estar completamente roja, es decir estar pálida, pero sin embargo encontramos todavía algunos puntos rojos.
• La palidez conjuntival puede ser afectada por hiperemia conjuntival.
• Se confrontan la mano del bebe con la mano del examinador.
• La palidez palmar se correlaciona con el nivel de hemoglobina:

• Palidez palmar leve: hemoglobina > 6 gr./dL
• Palidez palmar severa: hemoglobina < 6 gr./dL

Supuestamente nosotros como examinadores no tenemos anemia entonces debemos confrontar nuestra palma con la del niño y identificar primero si el niño tiene o no anemia y si la tiene clasificar si la palidez palmar es leve o severa. Hay estudios que han corroborado que la palidez palmar leve tiene una Hb arriba de 6 y si es severa es debajo de 6.

Signos clínicos para identificar anemia que requiere referencia

Sensibilidad y especificidad comparada con Hb < 5 gs

Sensibilidad mayor (por ende mejor) menor

Especificidad similar similar

• Los estudios en Gambia, Bangladesh, Kenia, Uganda concluyeron:

• La sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor que la palidez conjuntival
• La especifidad es similar entre ambas
• Usando ambos signos se disminuye la sensibilidad
• Si se emplea alternativamente cualquier signo disminuye la especificidad y se incrementa la sobrereferencia, por lo tanto se usan uno u otro, y como la palidez conjuntival representa muchos problemas es mejor utilizar la palidez palmar.

• Estudio de Kenia: la palidez ungueal y palmar son menos sensibles
• Estudios de Uganda y Bangladesh: las sensibilidades y especificidades son equivalentes, para palidez conjuntiva y palmar
• El signo "palidez palmar leve" es razonable porque:

• Es simple
• Poco traumático
• Poca transmisión persona a persona de patógenos hacia ojo

• Anemia severa: Referencia y transfusión
• Anemia leve: Hierro
• Otros tratamientos

• Mebendazol si las uncinarias son un problema
• Antimalaricos y hierro, si la malaria es un problema (precaución: el hierro contiene folato que puede anular el efecto de la pirimetamina)

El tratamiento de la anemia severa es referencia y transfusión. El tratamiento de la anemia leve es Hierro, Mebendazole o Albendazole si tiene uncinarias.

¿Por qué hay que identificar la anemia? Porque puede haber retraso en el crecimiento del niño y si tenemos una mujer embarazada con anemia le causara restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), hay un incremento de la morbilidad, disminución cognitiva, reducción de la productividad (niños haraganes, que no quieren ir a la escuela o jugar).

El grupo mas afectado son los mayores de 6 meses porque normalmente cuando nace el niño trae una reserva de hierro aunado a la lactancia que reciben.

¿Qué alimento se fortifica con hierro? El azúcar.

¿Qué alimento se fortifica con yodo? La sal.

• Retardo en el crecimiento
• Disfunción cognitiva
• Reducción de la productividad
• Incremento de la morbilidad

 Grupos más afectados:

• Mayores de 6 meses: el niño cuando nace trae una reserve de Fe la cual disminuye en el lapso de los 6 m
• Escolares
• Embarazadas

 Intervenciones:

• Suplementación
• Fortificación de alimentos
• Diversificación de dieta
• Educación nutricional

Bases técnicas para el manejo de Desnutrición:

Estado Nutricional

• Se debe evaluar el estado nutricional a todos los niños
• El peso bajo requiere consejería nutricional para manejo en casa (desnutrición leve)
• La desnutrición severa requiere referencia

• Enflaquecimiento grave:Marasmo
• Desnutrición con edema: Kwashiorkor

La Educación Nutricional es muy importante pero para ello debemos saber en que alimentos encontramos las vitaminas o minerales que necesitamos e identificar los alimentos o recursos con los que cuenta la madre.

Debemos evaluar el estado Nutricional no solo a los niños que están enfermos sino que a todos.

El peso bajo esta relacionado con la desnutrición leve y necesita consejeria nutricional.

¿Cuáles son las complicaciones severas? Marasmo y Kwashiorkor.

El mejor indicador de mortalidad infantil es el Indicador Peso/Talla.

• Niños menores de 3 años el indicador principal es el peso para la edad, es lo primero que se pierde y significa desnutrición leve.
• Niños mayores de 3 años el indicador principal es la talla, porque es lo ultimo que se pierde significa desnutrición severa.

El indicador peso para la edad nos ayuda en la desnutrición aguda de niños menores de 3 años, luego se altera la talla para la edad porque éste último indicados tarda más tiempo en alterarse e indica desnutrición crónica. Los niños con desviaciones mayores a 3 desviaciones estándar en peso para la talla tienen 3.9 veces más problemas

• Puede proveer información valiosa sobre el crecimiento actual del niño
• No hay consenso en la definición cuantitativa de "crecimiento inapropiado"

• Pérdida de peso entre 2 pesos mensuales
• Por debajo de la curva
• Ha sido dificil demostrar la eficacia

• No hay efecto en el estado nutricional
• Los trabajadores de salud tienen dificultad en el reconocimiento de "ganancia inadecuada"

El Monitoreo del Crecimiento nos da información valiosa del crecimiento del niño. Pero hoy en día los mejores indicadores son los ya antes mencionado Indicadores Peso/Talla.

 Trabajo Realizado por:

Estudiante de Medicina de la Universidad de El Salvador

Departamento de Pediatría

El Salvador, Centroamérica.

18-enero - 2005