- Bases técnicas para el
manejo de Enfermedades Diarreicas - Definición de
diarrea - Clasificación de las
diarreas infecciosas - Duración de las
diarreas - Disentería
- Agentes etiológicos
más frecuentes - Tratamiento para la
Disentería - Bases técnicas
para el manejo de Anemias - Clasificación de
las anemias según la palidez palmar - Anemia Severa: Signos
Clínicos para la
Identificación - Anemia Leve: Signos
Clínicos para la
Identificación - Tratamiento de las
Anemia - Bases técnicas
para el manejo de Desnutrición
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gráfico seleccione la opción "Descargar" del
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Bases técnicas
para el manejo de Enfermedades
Diarréicas.
La evaluación
de un niño menor de 5 años con diarrea
considera:
- Deshidratación
- Duración
- Disentería
- La madre o cuidador define la presencia de
diarrea - Hay un enfoque diferenciado para la diarrea en el
menor de 2 meses - Los signos de
peligro en general apoyan la gravedad de la diarrea y la
necesidad de referencia URGENTE
Se mantiene la definición de la OMS-OPS, que dice
que diarrea es la presencia de 3 o más deposiciones
anormalmente líquidas en un día, con o sin sangre. La
madre puede precisar ayuda para definir la presencia de diarrea
en el menor de 2 meses. Según OMS-OPS, para ser diarrea
deben de existir más de 3 deposiciones en 24 horas. Pero
también diarrese se define como el aumento de la
frecuencia de las deposiciones con un aumento del volumen y
disminución de la consistencia hasta consistencia
líquida y que case fuera de lo que es normal para el
paciente.
Existe un enfoque diferente en el niño menor de 2
meses (bajo peso al nacer y desnutrición se maneja como neonato): todo
neonato con sepsis o diarrea es potencialmente peligroso (sepsis)
y se clasifica como rojo por AIEPI. Los signos de peligro
apoyan la gravedad de la diarrea y necesitan referencia
urgente.
AIEPI clasifica, no diagnostica, y lo hace en base a la
deshidratación, pero diarrea puede o no presentar con
deshidratación.
Clasificación
de las diarreas
infecciosas.
- Diarrea líquida aguda: menos de 14 días
- Diarrea líquida persistente: más de 14
días - Disentería, con presencia de sangre en las heces.
Existen 2 tipos de disentería, la bacteriana causada por
Shigella y la amibiana. La más frecuente es la
disentería bacteriana.
La diarrea persistente se debe diferenciar de la diarrea
crónica, siendo aquella que dura más de 30
días y que no tienen causa infecciosa, aunque puede
iniciarse por una infección. La diarrea crónica es
de tipo recurrente; ejemplos: sensibilidad al gluten o desordenes
metabólicos hereditarios.
- Se han excluido los signos:
- Presencia de lágrimas
- Boca y/o lengua
secas
- Sólo existe una categoría de "ojos
hundidos" - Se ha "cualificado" el signo del pliegue y estandarizado la
técnica de su obtención - Es suficiente la presencia de 2 signos para identificar y
clasificar la deshidratación; e.g.: (1) estado
general del niño, (2) ojos hundidos, (3) signo del
pliegue, (4) si el niño bebe o no. El signo del pliegue
se clasifica así: - Menor de 2 segundos: signo de pliegue moderado
- Más de 2 segundos: signo de pliegue grave.
- El corte para clasificar como diarrea persistente es de 14
o más días. - Se toma en cuenta el estado de
hidratación - Mayor riesgo de
muerte en
Diarrea Persistente + Deshidratación - El manejo de la diarrea persistente se basa en:
- Recomendaciones para la alimentación
- Vitamina A, para mantener la integridad de las
mucosas.
La diarrea es persistente si dura más de 14 días
y se debe a un mal manejo de una diarrea líquida aguda. Ha
habido un mayor número de muertes en pacientes con
diarreas persistentes más deshidratación, y esto se
clasifica como enfermedad grave.
Los niños
con diarreas persistentes necesitan atención inmediata, el
manejo de estas son recomendaciones para la alimentación y
el manejo principal de las diarreas persistentes son Terapias de
Rehidratación Oral, pero hay que hacer énfasis en
la alimentación porque estos niños
fácilmente pueden desnutrirse y perder mucho peso y no
debemos de olvidar el uso de vitamina A sirve para mantener las
mucosas.
Disentería es la presencia de sangre visible, en
heces liquidas, informada por la madre o cuidador o verificada
por el personal de
salud.
- Aproximadamente el 15% de los episodios de diarrea son
disentéricos - La disentería provoca más del 25% de todas
las muertes atribuidas a la diarrea - Es más grave en desnutridos (y más grande la
cantidad de muertes) - Compromete el estado nutricional más intensamente
que la diarrea "acuosa" - La disentería en menores de 2 meses requiere
referencia URGENTE
¿Qué significa que haya sangre en las
heces? Significa que las bacterias
penetraron en el torrente sanguíneo.
El peligro en menores de 2 meses es la Sepsis o Septicemia. En
menores de 2 meses el manejo que utilizaremos es referencia
urgente y en mayores de 2 meses se tratara ambulatoriamente
siempre y cuando no este deshidratado.
En diarreas las dos indicaciones absolutas para dar ATB
son disentería y
cólera, de ahí en ningún otro
momento.
Agentes
etiológicos más frecuentes.
- Los agentes etiológicos más frecuentes
son: - Shigella (especialmente S. flexnery)
- Campylobacter jejuni
- La Entamoeba histolytica rara vez provoca
disentería en menores de 5 años; menos del 1% en
Bolivia
En primer lugar Shigella, en segundo lugar la
Entamoeba histolytica (es raro, se puede encuentran en
menores de 5 años según un estudio que se realizo
en el país) y en otros países es bastante frecuente
el Campilobacter.
Tratamiento para la
Disentería.
- Este debe ser enfocado hacia Shigella, por ende debe
ser tratada con antibióticos para los cuales es
susceptible. - La duración del tratamiento es por 5
días. - Primera línea: Cotrimoxazol
(Trimetoprim-sulfametoxazol). - Elevada resistencia en estudios realizados en
pacientes hospitalizados (90%)* - Observaciones empíricas de casos de la comunidad
sugieren que aún tiene efecto - Se requiere vigilar patrones de resistencia
- Elevada resistencia en estudios realizados en
- Segunda línea: Acido
nalidíxico. - En caso falta de respuesta hasta el segundo día
de tratamiento con cotrimoxazol - Existe el riesgo de desarrollar resistencia de manera
rápida
- En caso falta de respuesta hasta el segundo día
De primera línea tenemos el TMP-SMZ aunque ya hay
bastante resistencia para las sulfas. El ácido
nalidíxico se utiliza en otros países pero
aquí NO por que tiene muchos efectos colaterales uno de
ellos es daño
renal. En otros países las infecciones bacterianas las
tratan con ácido nalidíxico por 5 días
porque dicen que con 5 días de tratamiento no tienen
efectos colaterales pero aquí en el país en menores
de 5 años no lo utilizamos. Por ende, el ácido
nalidíxico no debe ser utilizado en niños
pequeños menores de 5 años por sus efectos
renales.
¿Cuáles son las opciones en ATB?
Ampicilina, TMP-SMZ, Gentamicina, Cefepime (es muy efectivo). Los
aminoglicósidos no son muy utilizados en diarreas.
Causa de muertes en menores de 5 años asociados a
desnutrición: La diarrea tiene un 60% a 70%, malaria,
neumonía, sarampión. Casi el 60% de
muertes locales por diarrea se asocian a desnutrición.
REF: For cause-specific mortality: EIP/WHO using
1999 data. For deaths associated with malnutrition:
Caulfield LE, Black RE. Malnutrition and the global burden of
disease: underweight and cause-specific mortality. Paper in
preparation
Bases
técnicas para el manejo de Anemias.
El 15% de los niños salvadoreños sufren de
anemia.
Anteriormente la anemia se clasificaba con base a la
palidez de las conjuntivas palpebrales, pero esta
técnica no se utiliza en la actualidad porque la
conjuntiva puede estar hiperémica (roja) por una
conjuntivitis (o infección) o porque el paciente se haya
rascado los ojos. Otro problema relacionado con el examen de las
conjuntivas es que el niño usualmente no colabora o que
cuando se le examina no nos lavamos las manos y se le causa una
infección. Entonces, la anemia será clasificada
con base a la palidez palmar.
Clasificación de las anemias
según la palidez palmar.
- Anemia severa: clasificada en base a palidez
palmar intensa. En palidez palmar severa la palma de la mano
está totalmente blanca. - Anemia: clasificada en base de palidez palmar
leve. En la palidez palmar leve la palma puede no estar
completamente roja, es decir estar pálida, pero sin
embargo encontramos todavía algunos puntos
rojos. - La palidez conjuntival puede ser afectada por
hiperemia conjuntival. - Se confrontan la mano del bebe con la mano del
examinador. - La palidez palmar se correlaciona con el nivel de
hemoglobina: - Palidez palmar leve: hemoglobina > 6
gr./dL - Palidez palmar severa: hemoglobina < 6
gr./dL
- Palidez palmar leve: hemoglobina > 6
Supuestamente nosotros como examinadores no tenemos
anemia entonces debemos confrontar nuestra palma con la del
niño y identificar primero si el niño tiene o no
anemia y si la tiene clasificar si la palidez palmar es leve o
severa. Hay estudios que han corroborado que la palidez palmar
leve tiene una Hb arriba de 6 y si es severa es debajo de
6.
Anemia
Severa: Signos Clínicos para la
Identificación.
Signos clínicos para identificar
anemia que requiere referencia
Sensibilidad y especificidad comparada
con Hb < 5 gs
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superior
Palidez palmar severa Palidez
conjuntival severa
Sensibilidad mayor (por ende mejor) menor
Especificidad similar similar
- Los estudios en Gambia, Bangladesh, Kenia, Uganda
concluyeron: - La sensibilidad de la palidez palmar severa es
similar o mejor que la palidez conjuntival - La especifidad es similar entre ambas
- Usando ambos signos se disminuye la
sensibilidad - Si se emplea alternativamente cualquier signo
disminuye la especificidad y se incrementa la
sobrereferencia, por lo tanto se usan uno u otro, y como la
palidez conjuntival representa muchos problemas es mejor utilizar la palidez
palmar.
- La sensibilidad de la palidez palmar severa es
Anemia Leve:
Signos Clínicos para la
Identificación
- Estudio de Kenia: la palidez ungueal y palmar son
menos sensibles - Estudios de Uganda y Bangladesh: las sensibilidades y
especificidades son equivalentes, para palidez conjuntiva y
palmar - El signo "palidez palmar leve" es razonable
porque: - Es simple
- Poco traumático
- Poca transmisión persona
a persona de patógenos hacia ojo
- Anemia severa: Referencia y
transfusión - Anemia leve: Hierro
- Otros tratamientos
- Mebendazol si las uncinarias son un
problema - Antimalaricos y hierro,
si la malaria es un problema (precaución: el hierro
contiene folato que puede anular el efecto de la
pirimetamina)
- Mebendazol si las uncinarias son un
El tratamiento de la anemia severa es referencia y
transfusión. El tratamiento de la anemia leve es Hierro,
Mebendazole o Albendazole si tiene uncinarias.
¿Por qué hay que identificar la
anemia? Porque puede haber retraso en el crecimiento del
niño y si tenemos una mujer embarazada
con anemia le causara restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU), hay un incremento de la morbilidad,
disminución cognitiva, reducción de la productividad
(niños haraganes, que no quieren ir a la escuela o
jugar).
El grupo mas
afectado son los mayores de 6 meses porque normalmente cuando
nace el niño trae una reserva de hierro aunado a la
lactancia que
reciben.
¿Qué alimento se fortifica con
hierro? El azúcar.
¿Qué alimento se fortifica con
yodo? La sal.
Anemia: Consecuencias, grupos más
afectados e intervenciones
Consecuencias:
- Retardo en el crecimiento
- Disfunción cognitiva
- Reducción de la productividad
- Incremento de la morbilidad
Grupos más afectados:
- Mayores de 6 meses: el niño cuando nace trae
una reserve de Fe la cual disminuye en el lapso de los 6
m - Escolares
- Embarazadas
Intervenciones:
- Suplementación
- Fortificación de alimentos
- Diversificación de dieta
- Educación nutricional
Bases técnicas para el manejo de
Desnutrición:
Estado
Nutricional
- Se debe evaluar el estado nutricional a todos los
niños - El peso bajo requiere consejería nutricional para
manejo en casa (desnutrición leve) - La desnutrición severa requiere referencia
- Enflaquecimiento grave:Marasmo
- Desnutrición con edema: Kwashiorkor
La Educación Nutricional es muy importante
pero para ello debemos saber en que alimentos encontramos las
vitaminas o
minerales que
necesitamos e identificar los alimentos o recursos con los
que cuenta la madre.
Debemos evaluar el estado Nutricional no solo a los
niños que están enfermos sino que a todos.
El peso bajo esta relacionado con la desnutrición leve
y necesita consejeria nutricional.
¿Cuáles son las complicaciones severas?
Marasmo y Kwashiorkor.
El mejor indicador de mortalidad infantil es el Indicador
Peso/Talla.
- Niños menores de 3 años el indicador
principal es el peso para la edad, es lo primero que se
pierde y significa desnutrición leve. - Niños mayores de 3 años el indicador
principal es la talla, porque es lo ultimo que se pierde
significa desnutrición severa.
El indicador peso para la edad nos ayuda en la
desnutrición aguda de niños menores de 3
años, luego se altera la talla para la edad porque
éste último indicados tarda más tiempo en
alterarse e indica desnutrición crónica. Los
niños con desviaciones mayores a 3 desviaciones
estándar en peso para la talla tienen 3.9 veces más
problemas
Monitoreo del crecimiento
- Puede proveer información valiosa sobre el crecimiento
actual del niño - No hay consenso en la definición cuantitativa de
"crecimiento inapropiado" - Pérdida de peso entre 2 pesos mensuales
- Por debajo de la curva
- Ha sido dificil demostrar la eficacia
- No hay efecto en el estado nutricional
- Los trabajadores de salud tienen dificultad en el
reconocimiento de "ganancia inadecuada"
El Monitoreo del Crecimiento nos da información valiosa
del crecimiento del niño. Pero hoy en día los
mejores indicadores
son los ya antes mencionado Indicadores Peso/Talla.
Trabajo
Realizado por:
Carlos Ernesto Nolasco Morales
Estudiante de Medicina de la
Universidad de El
Salvador
Departamento de Pediatría
El Salvador, Centroamérica.
18-enero – 2005