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Alcoholismo. Una revisión integral sobre el tratamiento farmacológico y de urgencias

Enviado por Jorge Humberto Elbaum



  1. Alcoholismo y nutrición
  2. Elementos bioquímicos
  3. Tratamiento farmacológico
  4. Las benzodiazepinas
  5. Antipsicóticos
  6. Interdictores
  7. Fármacos que disimulen el deseo y la compulsión por la bebida
  8. Inhibidoras selectivas de la recaptación de la serotonina (ISRS)
  9. Fármacos asociados
  10. Fármacos gabaérgicos y de acción sobre el glutamato -nmda
  11. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
  12. Antipsicóticos de alta potencia
  13. Vitaminas y cofactores
  14. Procesos terapéuticos de urgencia
  15. Demencia alcohólica
  16. Alucinación alcohólica
  17. Intoxicación alcohólica individual (intoxicación patológica)
  18. Abstinencia alcohólica
  19. Delirium por abstinencia alcohólica (DTS)
  20. Conclusiones
  21. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El uso de fármacos en pacientes dependientes a drogas siempre es necesario, ya sea para tratar el deseo de consumir durante la abstinencia y el impulso y necesidad de consumo (craving), como para el tratamiento de los otros trastornos mentales y del comportamiento coexistentes en estos pacientes.

Existen diferentes áreas de tratamiento para el problema del consumo abusivo del alcohol y de las dependencias a las drogas. Se deben dividir tres áreas de investigación del paciente enfermo, que corresponden a tres categorías de padecimientos relacionados con las drogas.

Primariamente se deben mencionarse los daños causados por el alcohol y las drogas en los diferentes sistemas del cuerpo humano, que resultan en diferentes patologías, algunas agudas, otras crónicos, algunas reversibles, otras no. Esto es tratado por las diferentes especialidades médicas y la misma incluye el tratamiento de desintoxicación a las drogas.

Seguidamente en segundo lugar, deben considerarse los problemas mentales primarios, esto es, aquellos existentes previamente a las intoxicaciones.

Unidos a estos, se presentan como enfermedad secundarias, aquellos derivados del abuso de alcohol o drogas (por ejemplo: cuadros depresivos, psicosis crónicas y trastornos de la personalidad, etc.). Por supuesto que en estos la intervención corresponderá al médico y a la especialidad de la psiquiatría y la psicología.

La dependencia al alcohol o a las drogas constituye el padecimiento primario que hay que tratar y corresponderá a los equipos interdisciplinarios especializados en alcoholismo y adicciones quienes deberán determinar las características de la personalidad del alcohólico y adicto, así como las de su entorno familiar y social, para elaborar un adecuado diagnóstico y una estrategia de intervención.

El tratamiento farmacológico del alcoholismo debe ser un programa beneficioso interdisciplinario social que incluya desde la desintoxicación (supresión total y programada del consumo de alcohol mediante el empleo de estrategias y fármacos para hacerlo de la forma más cómoda posible y evitar las complicaciones, potencialmente graves, inherentes a la abstinencia), hasta la deshabituación, pasando por la prevención de recaídas y la reducción de riesgos y la participación de ayuda psicosocial y familiar.

Tiene que ser un encuentro tipo integral y contemplar las características individuales y de vulnerabilidad de cada paciente. El conocimiento y comprensión de los mecanismos neurofisiológicos que tienen en los procesos de dependencia ha permitido durante la última década el desarrollo de nuevos fármacos eficaces para algunos fenómenos de la dependencia alcohólica, como el ansia por el consumo (craving), o la pérdida de control ante la bebida (priming), y han permitido reforzar cada vez más el abordaje médico del alcoholismo, como complemento inseparable de los abordajes psicosociales de la conducta alcohólica y de las aportaciones que otros fármacos, principalmente los aversivos, realizaban previamente.

La utilización de nuevos fármacos ha incrementado de forma significativa los éxitos terapéuticos, y han proporcionado un profundo conocimiento de los procesos adictivos y un enfoque terapéutico más causal.

Se deben priorizar algunos aspectos sobre la terapéutica y tratamiento farmacológico del alcohólico las cuales deben ser primeramente, provocar aversión al consumo de alcohol, utilizando fármacos interdictores, que actúan inhibiendo la metabolización del acetaldehído (disulfiram, cianamida cálcica.). Luego disminuir el refuerzo asociado al consumo alcohólico, bloqueando las acciones tipo opioides del etanol (naltrexona) y los receptores dopaminérgicos (tiapride). Siguiendo con una reducción de la intensidad de los síntomas de abstinencia condicionados a las situaciones de consumo y que incrementan el deseo de beber (acamprosato.). Continuando con una terapia para elevar la capacidad de control (naltrexona, serotonérgicos, antipsicóticos.). Por último ir disminuyendo la sintomatología depresiva, que puede preceder a la recaída con antidepresivos.

En la actualidad se sabe que el etanol interactúa con determinadas proteínas situadas en la membrana neuronal y que son responsables de la transmisión de señales. No todas las proteínas de la membrana neuronal son sensibles al etanol, pero algunas cascadas de transducción de señales son altamente sensibles. Entre los puntos en los que el etanol actúa se encuentran canales iónicos, transportadores, receptores, proteínas G y proteína quinazas. La interacción del etanol con sus proteínas diana da lugar a cambios en la actividad de numerosos enzimas y reguladores de la expresión génica. La determinación de las proteínas responsables de los efectos del etanol abre la posibilidad de diseñar fármacos que compitan con el etanol en lugares lipofílicos específicos, pudiendo así bloquear o revertir determinados efectos sin alterar la función de otras proteínas de la membrana neuronal.

La mayor parte de las acciones del etanol se deben a su interacción con dos receptores concretos: el receptor GABAA (también denominado complejo receptor GABAA-ionóforo Cl-) y el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) del glutamato. Aunque hay otros neurotransmisores inhibidores (glicina, adenosina), el GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del SNC: las neuronas que lo utilizan como neurotransmisor disminuyen de manera transitoria las respuestas de otras neuronas a estímulos posteriores. Por el contrario, el glutamato, junto con el aspartato es el neurotransmisor excitador por excelencia del SNC. La respuesta de las neuronas inervadas por neuronas glutamatérgicas se ve aumentada. El etanol potencia la acción del GABA y antagoniza la acción del glutamato; consecuentemente, en el ámbito cerebral, el etanol potencia al inhibidor e inhibe al excitador: sus acciones son propiamente las de un depresor del SNC.

La dependencia del alcohol es un grave problema sanitario. La mayoría de los estudios estima que el riesgo a lo largo de la vida de padecer dependencia del alcohol oscila entre el 10% para los varones y el 3-5% para las mujeres, y el riesgo de alcanzar un consumo perjudicial prácticamente el doble. La dependencia del alcohol conlleva una elevada comorbilidad médica y psiquiátrica, oscilando la prevalencia de los alcohólicos visitados en la asistencia primaria entre el 15% y el 50% según las estadísticas.

Los profesionales de todas las áreas de la medicina se encuentran con cierta frecuencia con el problema del manejo del síndrome de abstinencia del alcohol, ya que la hospitalización o el embarazo por ejemplo, son a menudo los precipitantes de una supresión brusca del alcohol.

El conocimiento y el número de investigaciones científicas y clínicas sobre el alcoholismo se ha incrementado espectacularmente en la última década, mientras que el tratamiento del alcoholismo está tan solo ahora, empezando a cambiar. En la actualidad, se conocen mejor los trastornos neurológicos químicos subyacentes a los procesos de adicción y a las anomalías psiquiátricas (depresión, ansiedad, deterioro neurocognitivo, etc.) que frecuentemente se asocian al alcoholismo. Todo ello, ha favorecido la aparición de nuevos fármacos eficaces en la fase de deshabituación alcohólica que se complementan con los clásicos fármacos aversivos como el disulfiram o la cianamida cálcica y ha empezado ha mejorar el pronóstico a largo plazo de esta compleja enfermedad. Así mismo, es interesante remarcar cómo, de forma muy significativa, el concepto de enfermedad alcohólica y las distintas hipótesis sobre la etiopatogenia de la dependencia alcohólica han ido justificando y condicionando de forma directa o indirecta el tratamiento del alcoholismo.

Cuando se considera la dependencia alcohólica únicamente como una consecuencia directa de las capacidades euforizantes y altamente reforzantes del alcohol (teorías del refuerzo positivo), el tratamiento se centra en evitar este refuerzo placentero. Cuando la hipótesis que prevalece apunta que el consumo de alcohol se mantiene en el tiempo debido a la aparición de tolerancia y síndrome de abstinencia (teorías del refuerzo negativo), el tratamiento se dirige a paliar o evitar el síndrome de abstinencia y se centra en la desintoxicación del paciente alcohólico. Así mismo, de forma más reciente aparecen las nuevas teorías de la sensibilización neuronal, que postulan que una vez instaurada la adicción esta sé vehiculiza a través de una vía neuronal especifica responsable del deseo patológico e irrefrenable de consumo o craving. Las estrategias terapéuticas se basarán entonces consecuentemente en modificar o revertir estas lesiones o disfunciones neurológicas utilizando los nuevos fármacos anticraving.

ALCOHOLISMO Y NUTRICION

Generalmente se atribuyen a las secuelas metabólicas del alcoholismo un origen nutricional puro. Cada gramo de etanol aporta 7,1 Kcal. Doce onzas (una onza equivale a 30 gramos o se que son 360 gr. de alcohol) de una bebida con 86º de alcohol contienen aproximadamente 1200 Kcal., que representan aproximadamente la mitad de la ingesta diaria recomendada de energía alimentaria. El alcohol es capaz de cubrir parcialmente las necesidades de energía del organismo desplazando a los restantes nutrientes de la dieta. Las bebidas alcohólicas no contienen generalmente proteínas, vitaminas, minerales y otros nutrientes, por lo tanto, la ingestión de estos puede convertirse en francamente deficitaria en el caso del consumo regular de alcohol. Hasta la década del 60 las secuelas metabólicas del alcoholismo se atribuían únicamente a deficiencias nutricionales. Sin embargo, la mejoría del suministro de nutrientes no se acompaña en una disminución de las complicaciones hepáticas y neurológicas. Deficiencias nutricionales particulares pueden desempeñar una función contribuyente adicional. Desde hace mucho tiempo se reconoce que las deficiencias nutricionales de metionina puede potenciar, y su suplementación nutricionales puede aliviar la transformación grasa del hígado inducida por el alcohol. Inicialmente se pensaba que la causa radicaba en el efecto preservador de la metionina sobre la colina, pero un mecanismo más apropiado parece ser el agotamiento de los niveles de glutation. De forma similar la corrección de las deficiencias nutricionales de vitamina A puede incrementar la potenciación del daño hepático alcohólico que favorece la deficiencia simultánea de esa vitamina.

La fibrosis y la cirrosis hepática son frecuentes complicaciones del alcoholismo que aparecen aunque las dietas sean hiperproteicas, elevadas en grasas y suplementadas con vitaminas y minerales, por lo tanto, desde el punto de vista terapéutico no es totalmente exitoso este procedimiento para la prevención de la cirrosis de los alcohólicos. El consumo crónico de alcohol genera una malnutrición secundaria por la afectación de la digestión y la absorción de nutrientes.

Los niveles hepáticos de vitamina A se reducen con el consumo de alcohol. Esta reducción no puede ser explicada solamente por una alteración de la ingestión, la absorción o por cambios en los niveles séricos del retinol o de su proteína sérica transportadora. Se han sugerido como mecanismos posibles una movilización o un catabolismo aumentado de la vitamina A hepática. La eliminación del ácido retinoico del organismo se inicia por el sistema de oxidación microsomal del etanol (SOME), dependiente del citocromo P450 (ubicados en la cadena oxidativa en las cresta de la mitocondria). En el alcoholismo este sistema se encuentra inducido, por lo que aumenta el catabolismo del ácido retinoico, disminuye la concentración hepática de vitamina A y se incrementa la susceptibilidad a las alteraciones morfológicas de la célula hepática y a la cancerogénesis.

El consumo de alcohol afecta además los niveles de ingestión o el metabolismo de riboflavina, piridoxina, ácido ascórbico, vitamina D, vitamina K, tiamina, ácido fólico y niacina.

ELEMENTOS BIOQUÍMICOS

A escala bioquímica el alcohol tiene efectos anestésicos, ansiolíticos y gratificantes. Se trata de un depresor central que produce una disminución de la actividad de la monoaminoxidasa (MAO) y una disfunción de la serotonina (5-HT) por aumento de la recaptación de la misma (Guardia, 1994). Tiene un claro efecto en el sistema dopaminérgico (núcleo accumbens y estructuras ventrales). El etanol facilita la transmisión de dopamina (D) y afecta a estructuras mesoencefálicas estriadas, límbicas y mesocorticales, lo cual va en relación con sus propiedades gratificantes. A dosis bajas el alcohol tiene un efecto desinhibidor por aumento de la liberación y síntesis de dopamina. Al aumentar las dosis y prolongar la ingesta el efecto es al contrario, y la transmisión del neurotransmisor se reduce considerablemente y aumenta la sensibilidad de los receptores. A pesar de ello, el etanol no tiene receptores específicos; posee propiedades fluidificadoras de la membrana neuronal (Casas et al). La enfermedad alcohólica se establece por el efecto ansiolítico y antiestrés del etanol que actúa como refuerzo por condicionamiento operante. Es necesario que además haya déficit nutricional. Este efecto reforzante es previo y tiene mayor peso que las críticas sociales al comportamiento alcohólico, que actuarían como refuerzo negativo (Grau, 1991 y Guardia, 1994).

Hipótesis del Acetaldehído

Antes de entrar al estudio del Tratamiento Farmacológico es importante vislumbrar el mecanismo de acción del acetaldehído cuando consigue atravesar la BHE y tenga acceso al SNC, podrán tener lugar una serie de reacciones bioquímicas entre el acetaldehído y determinados neurotransmisores cerebrales como la dopamina (DA), la norepinefrina (NE) o la serotonina (5-HT), dando lugar a sustancias denominadas tetrahidroisoquinolinas en los dos primeros y betacarbolinas en el tercero, sustancias que tienen una cierta naturaleza opiáceo y, en consecuencia, a partir de dicho punto, los mecanismos neurobiológicos de la dependencia al alcohol pueden explicarse de manera análoga a los de la dependencia a las sustancias opiáceos. De entre las sustancias de naturaleza opiácea que se forman en el SNC de los alcohólicos, merece especial mención la tetrahidropapaverolina que se forma por condensación entre la dopamina y su aldehído biógeno.

Hipótesis de la Alteración de la Membrana Neuronal

Esta hipótesis plantea que la intoxicación etílica aguda ocasionaría un aumento de la fluidez de las membranas neuronales, que comportaría una alteración del funcionalismo del sistema nervioso. Así, la tolerancia que se generaría en los alcohólicos crónicos sería consecuencia de un cambio adaptativo de sus membranas que les conferiría una mayor resistencia a la acción fluidificante del alcohol.

La dependencia física del alcohol que presentan estos pacientes se justificaría porque sus membranas celulares son más rígidas y requieren el consumo de fluidificante, en este caso el alcohol, para llegar a un nivel de fluidez óptimo.

Cuando los alcohólicos dejan de beber, sus membranas se vuelven más rígidas con el consiguiente desequilibrio de todas sus funciones, dando lugar al síndrome de abstinencia.

Según parece, los cambios en la fluidez de las membranas a las que nos hemos referido, podrían alterar determinados receptores de membrana y de manera especial al complejo macromolecular comprendido alrededor del canal del cloro y en el que existen receptores para el GABA, para las benzodiazepinas y para los barbitúricos.

De esta manera, a pesar de que el alcohol no posee un receptor específico para su acción, como ocurre por ejemplo con las benzodiazepinas, el GABA y los barbitúricos, comparte con estas sustancias el mecanismo de acción último en el sentido de que todas ellas acaban modificando el diámetro de los canales iónicos y más concretamente ensanchando los canales del cloro (facilitando con ello la entrada de ión cloro al interior de la célula) y reduciendo los canales del calcio (reduciéndose con ello la entrada de ión calcio hacia el interior de la membrana), lo cual comportará una disminución de la actividad funcional del tejido nervioso y, en este sentido, el alcohol compartiría los efectos hipnóticos y ansiolíticos de los barbitúricos y de las benzodiazepinas, sustancias con las que sabemos que establece fenómenos de tolerancia y dependencia cruzados y que en consecuencia podrían ser de utilidad en la desintoxicación alcohólica.

El mecanismo de neuroadaptación que se pone en marcha para contrarrestar los mecanismos moleculares mencionados consiste en la multiplicación de los canales del calcio, con lo que la mayor entrada de este ión hacia el interior de la célula disminuirá la hiperpolarización de la membrana que el alcohol había generado y se normalizará la actividad funcional, todo lo cual justificaría el fenómeno de la dependencia alcohólica.

Estas modificaciones neuronales justificarían también el síndrome de abstinencia, ya que al suspender la ingesta del alcohol y normalizarse los diámetros de los canales del cloro y del calcio, el mayor número de los canales del calcio ahora existentes facilitarían la despolarización de la membrana con el consiguiente incremento de la actividad funcional del sistema nervioso, que justificaría la sintomatología existente en el síndrome de abstinencia.(l Sánchez Tueret et al ).

Desde la vertiente neurobiológica, el alcohol ejerce su acción sobre los receptores GABA, sobre los receptores NMDA (N-metil-d-aspartato) del glutamato y sobre los receptores de la serotonina 5-HT3, con la consiguiente alteración de las vías nerviosas que utilizan los mencionados neurotransmisores.

En cuanto al receptor NMDA para el glutamato, el alcohol en situación aguda reduce la activación del mencionado receptor (de hecho el alcohol actúa como un antagonista no competitivo), de suerte que la neuroadaptación a la presencia crónica de alcohol se llevará a cabo a través de la multiplicación de los receptores NMDA.

En relación con los efectos del alcohol en los sistemas de 5-HT, parece que tienen lugar tanto a nivel agudo como crónico, si bien los mecanismos implicados son aún poco conocidos. En este sentido, existen aportaciones que demuestran que sustancias inhibidoras de la recaptación de serotonina, tales como la zimelidina y la fluoxetina, reducen el consumo de alcohol tanto en animales como en humanos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El consumo de alcohol, regularmente y durante períodos prolongados, desencadena mecanismos neuroadaptativos de reversión lenta y difícil que contribuyen a reforzar el consumo y cuyas bases bioquímicas, intensamente estudiadas en los últimos años, están alumbrando nuevos enfoques en la fisiopatológia y terapéutica del problema.

Los efectos agudos y crónicos del etanol se relacionan con diversos sistemas centrales de neurotransmisión: serotoninérgico, opiode, dopaminérgico y, muy especialmente, gabaérgico y glutamatérgico. La compleja constelación de mecanismos moleculares y celulares involucrados ha ampliado la panorámica desde la que abordar el estudio de la dependencia alcohólica y señalar nuevas dianas para su tratamiento.

Durante años, el tratamiento farmacológico de la dependencia alcohólica se ha orientado a prevenir el refuerzo positivo, (recompensa), mediante agentes aversivos como el disulfiram o la cianamida cálcica.

Las benzodiazepinas y otros sedantes se han utilizado para mitigar los síntomas de la supresión y posibilitar la desintoxicación alcohólica, pero sus efectos secundarios limitan la administración prolongada que exige el tratamiento de la dependencia.

Dada la influencia del alcohol sobre la liberación de dopamina en el nucleus accumbens, y el papel que se atribuye a este transmisor en el refuerzo positivo de las sustancias de abuso, se investigan los efectos de agonistas y antagonistas que ya se venían utilizando con otras indicaciones neurológicas. Así, el tiapride, antagonista D2, ansiolítico y neuroléptico atípico que reduce los síntomas de supresión alcohólica, ha sido autorizado para el tratamiento del alcoholismo tanto crónico como agudo; mientras la bromocriptina sigue siendo objeto de estudio.

En conjunto, los diferentes tratamientos de la dependencia alcohólica se vienen sustentando en la combinación de pautas farmacológicas, con programas de rehabilitación psicosocial.

Se puede separar el Tratamiento farmacológico del alcoholismo en los siguientes procedimientos terapéuticos:

– Desintoxicación: valoración de la sintomatología física, estudio de las posibles complicaciones y control del posible Síndrome de Abstinencia desde el punto de vista médico-farmacológico.

– Deshabituación: si los trastornos de salud físicos no lo impiden, es casi simultáneo con la desintoxicación; se debe realizar un detallado estudio de los hábitos, costumbres y tipo de bebida del paciente, que permiten diseñar estrategias de distintas índole para evitar las recaídas.

– Rehabilitación: Es el proceso elemental de un programa sistemático, que intenta ser un tratamiento integral. Tiene que estar coordinada por un equipo de atención sanitario-social y se rehabilitan todos aquellos factores personales, familiares y laborales, en los que las habilidades sociales habían quedado profundamente deterioradas por la evolución de la EAP/SDA.

– Reinserción: cuando la pérdida de la actividad laboral/profesional, la desestructuración familiar, etc. condicionan los diversos grados de marginación social, son imprescindibles los procesos de reinserción y la coordinación con servicios sociales.

La disponibilidad de tratamientos farmacológicos ha venido incrementándose considerablemente en las últimas décadas, y de manera especial por lo que respecta a las fases de desintoxicación y rehabilitación.

Los tratamientos farmacológicos no son todavía eficaces por sí mismos, pero sin embargo, pueden mejorar considerablemente la eficacia de los tratamientos psicosociales cuando se administran a la vez.

En el proceso de tratamiento, es básico que se formulen con claridad los objetivos inmediatos y a corto plazo, que van a constituir la iniciación del tratamiento (desintoxicación), adaptados a las posibilidades de cada caso, evaluando con especial atención su entorno y eligiendo con el máximo cuidado los fármacos a emplear para la desintoxicación.

El empleo de fármacos resulta imprescindible en la fase de desintoxicación, debiendo evaluarse los riesgos del síndrome de abstinencia menor (SAMenor) y mayor (SAMayor), y también el conjunto de condiciones psicopatológicas alcohólicas, bioquímicas de la neuroadaptación, de la inducción enzimática y simultáneamente de posibles enfermedades alcohólicas secundarias (EAS), en especial en el caso de los alcohólicos clínicos.

La administración de fármacos en la desintoxicación y deshabituación es aconsejable durante períodos de tiempo cortos, no más de 8, 10 o 15 días, cuando el paciente realiza una desintoxicación domiciliaria u hospitalaria -si no están contraindicados por una EAS (hepatopatía alcohólica, pancreopatía alcohólica, polineuritis alcohólica, gastritis, etc.).

La afectación hepática, detectada por los indicadores biológicos, justifica que los fármacos tranquilizantes, en especial los benzodiacepínicos (BZD), mejoren la vivencia de malestar del alcohólico, puesto que normaliza la anormalidad: la biometabólica hepática/SNC y con seguridad, dadas las características de las BZD (recordemos que existe ya el antagonista como fármaco disponible: flumazenil), la del SNC. Una vez desaparecidos los signos y síntomas de la abstinencia, la no inmediata supresión de las BZD tardará más o menos, pero hay que recordar que existe el riesgo potencial de transformar al paciente en un bebedor seco, es decir, en un no bebedor que continuará con conflictos y problemas que tendrán el indeleble sello de la psicopatología y sociopatología alcohólica aunque sea un adicto a las BDZ.

Fármacos de Elección Para la Desintoxicación

El clometiazol

En Europa se considera que el riesgo de dependencia-adicción sucede con menor frecuencia con el clometiazol dadas las características del fármaco, pero, como con las BZD, en algunos pacientes su efecto sedante evita que se enfrenten con su triste o pseudodepresiva realidad alcohólica y buscan desesperadamente su efecto sobre el SNC. La desviación, sin embargo, es mucho menos frecuente que en el caso de las BZD.

Acción terapéutica.

Hipnótico. Sedante.

Propiedades.

Es un hipnosedante sintético que, además, desarrolla efectos anticonvulsivantes que se aprovechan en la práctica para el tratamiento de numerosas patologías neuropsiquiátricas (agitación, trastornos de conducta, estados epilépticos, alcoholismo, delirium tremens) y obstétricas (preeclampsia y eclampsia). Este agente clorado neurodepresor se puede emplear por vía oral o parenteral intravenosa (IV), según la severidad de la sintomatología clínica. Luego de su administración por vía oral el clometiazol es rápidamente absorbido por la mucosa digestiva, alcanzando su pico plasmático máximo (Cmáx) entre los 15 y 90 minutos luego de su ingestión. Es ampliamente distribuido por los diferentes tejidos del organismo, para luego ser biotransformado a nivel hepático en forma extensa (fenómeno de primer paso hepático); sólo una mínima proporción aparece inalterada por la orina. Se ha señalado que el fármaco tiene una amplia difusión tisular, pasando además a la placenta y a la secreción láctea.

Indicaciones.

Hipnosedante - anticonvulsivante en sujetos alcohólicos.

Dosificación.

Las cápsulas de 500mg de edisilato de clometiazol contienen 192mg de principio activo; la suspensión oral, 250mg/5ml; y la infusión intravenosa, 0,8%, debido a las diferencias en la biodisponibilidad de estas formas farmacéuticas. Como hipnótico: 250mg-500mg (192mg-384mg de droga base) por día antes de acostarse. Como sedante diurno: 250mg (192mg de droga base) una vez al día. Retiro de la adicción alcohólica: 4.500mg a 6.000mg por día divididos en 3 o 4 tomas el primer día de tratamiento como dosis de ataque, y luego ir reduciendo gradualmente hasta alcanzar la dosis óptima. Este tratamiento se realizará en centros especializados por personal entrenado, y la duración total de la cura no deberá superar los 9 días por el riesgo de generar adicción o dependencia. En delirium tremens y síndromes de abstinencia alcohólica aguda se puede emplear la infusión IV de clometiazol al 0,8% con una posología minutada de 3ml a 7,5ml hasta lograr la narcosis hipnótica, para luego continuar con 0,5ml-1ml/minuto por goteo intravenoso. En casos de emergencia se pueden emplear 40ml-100ml administrados por fleboclisis durante un período de 3 a 5 minutos. En estados epilépticos se aplicarán 5ml-15ml/minuto de la misma solución intravenosa al 0,8% hasta un total de 40ml a 100ml, con lo que habitualmente se aborta la crisis convulsivante. En el status epilepticus en niños se sugiere una infusión inicial de 0,01ml/kg/minuto, y luego se continuará durante 2 días con dosis de mantenimiento.El tratamiento es de alternativa para sujetos refractarios a las benzodiazepinas (diazepam) o fenitoínas. En la toxemia preeclámpsica se indican 0,5ml-7,5ml/minuto de la solución al 0,8% durante el parto, continuando con una dosis de mantenimiento de 0,5ml/minuto las 12 horas siguientes. En estos pacientes se suelen asociar drogas antihipertensivas orales o inyectables para prevenir las recurrencias. Durante las convulsiones se aplicarán 5ml-10ml/minuto hasta que hayan desaparecido, continuando con un mantenimiento de 0,5ml-1ml/minuto. En la sedación de la anestesia regional se emplean 25ml/minuto durante 1 a 2 minutos hasta lograr la pérdida de la conciencia.En estos casos se debe atropinizar en la premedicación para evitar la rinitis y la congestión mucosa de la vía aérea.

Reacciones adversas.

Se han señalado, con el empleo de este agente neurodepresor: cefaleas, congestión de la mucosa nasal y ocular, hipersecreción mucosa a nivel traqueobronquial, reacciones cutáneas (urticaria, dermatitis), náuseas, vómitos, somnolencia, astenia, embotamiento, mareos, confusión y paradójicamente insomnio, irritabilidad y excitación psíquica. Si la perfusión intravenosa no se hace con suma precaución, pueden presentarse colapso vascular, hipotensión arterial y apnea. En el sitio de la fleboclisis se han presentado fenómenos inflamatorios locales, flebitis y tromboflebitis.

Precauciones y advertencias.

No se deberán manejar vehículos ni maquinarias, ya que el fármaco provoca somnolencia y pérdida de la reflectividad. Durante la infusión intravenosa se deberá vigilar la permeabilidad de la vía aérea.

Interacciones.

Sinergismo de potenciación con drogas depresoras del SNC, hipnóticos, antipsicóticos, sedantes, alcohol, antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivantes, barbitúricos y betabloqueantes.

Contraindicaciones.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o hepática.

Sobredosificación.

Provoca hipotensión arterial, colapso vascular, depresión respiratoria, hipotermia y coma. Se debe indicar reanimación cardiorrespiratoria, hidratación parenteral y tratamiento sintomático.

El tetrabamato

Es un polímero del carbamato-meprobamato, ampliamente empleado en Europa, muy eficaz en el SAMenor y SAMayor (Soler-Insa, 1988) incipiente o inicial, con efectos antitremóricos, miorrelajantes y anticonvulsivos. Con una utilización limitada a la desintoxicación, clínicamente y a dosis convencionales no ha presentado fenómenos de actividad substitutiva del alcohol.

Acción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

No se conoce bien su mecanismo de acción, al parecer actúa en múltiples lugares del SNC, incluso el tálamo y el sistema límbico. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y se metaboliza en el hígado. La vida media plasmática es de unas 10 horas y se excreta por vía renal (8% a 19% se excreta en forma inalterada).

Indicaciones.

Trastornos de ansiedad que requieren tratamiento a corto plazo. No suele indicarse para la ansiedad o tensión asociada con la vida diaria.

Dosificación.

Adultos: 400mg tres veces al día. Dosis máxima: hasta 2,4g/día. En pacientes geriátricos o debilitados la dosis puede reducirse porque son más sensibles a sus efectos.

Reacciones adversas.

Torpeza, inestabilidad, somnolencia, cefaleas, confusión, taquicardia, excitación no habitual, náuseas o vómitos. Signos de toxicidad aguda: confusión severa, somnolencia severa, bradicardia, debilidad. Signos de toxicidad crónica: mareos continuos, marcha inestable, balbuceos.

Precauciones y advertencias.

Como el meprobamato atraviesa la placenta existe el riesgo de malformaciones congénitas cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo. Se excreta en la leche materna y puede dar lugar a sedación en el lactante. Puede disminuir o inhibir el flujo salival y contribuir al desarrollo de caries, candidiasis oral y malestar.

Interacciones.

Otros medicamentos depresores del SNC utilizados en forma simultánea pueden aumentar este efecto, como también incrementar el riesgo de hábito.

Contraindicaciones.

Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de antecedentes de abuso de fármacos, epilepsia, disfunción hepática o renal y porfiria aguda intermitente.

La tiaprida

Es una molécula de síntesis del grupo de las benzamidas sustituidas, con similitudes con el sulpiride y la metoclopramida. Tiene un buen efecto antitremórico, antialucinatorio y evita la agitación; tiene un efecto ansiolítico discreto. No tiene efectos extrapiramidales; carece de poder anticonvulsivo.

Su empleo en la desintoxicación es eficaz y sin riesgo. Si existen antecedentes o sospechas de crisis convulsivas es aconsejable balancear las dosis con clometiazol (Soler-Insa, 1988).

Su utilización en períodos de más de 6 meses ha generado una cierta vinculación no deseable. Como todo fármaco capaz de reducir la ingesta de bebidas alcohólicas durante determinados períodos de tiempo, podría desarrollar esta reducción de la dosis de etanol –dosificación de inducción farmacológica – preferentemente en un grupo de bebedores sintomáticos.

Acción terapéutica.

Antipsicótico. Neuroléptico atípico.

Propiedades.

Es un bloqueante dopaminérgico similar a la sulpirida que actúa sobre los receptores D2 de la vía mesolímbica y mesocortical sin afectar a los otros tipos de receptores dopaminérgicos (D1-D3-D4). Se administra por vía oral absorbiéndose en forma rápida y completa; sufre biotransformación metabólica y se elimina por vía renal (94,5%). Su vida media es de 3 horas cuando se administra por vía parenteral y de 4 horas cuando es por vía oral.

Indicaciones.

Estados de agitación psicomotriz y agresividad, especialmente en pacientes alcohólicos. Hipercinesia y movimientos anormales, coreicos, etc.

Dosificación.

Como terapia de ataque: 300-400mg diarios. Tratamiento de mantenimiento: 100-200mg diarios. El esquema posológico deberá adaptarse para cada paciente hasta lograr la dosis adecuada.

Reacciones adversas.

Se han señalado, como con otros fármacos similares, hipotensión ortostática, sequedad de boca, sedación o somnolencia, síndrome extrapiramidal, astenia, discinesias precoces o tardías, aumento de peso, síntomas hormonales por hiperprolactinemia, amenorrea, galactorrea, ginecomastia.

Precauciones y advertencias.

No se aconseja asociar con otros agentes neurodepresores, antidepresivos IMAO, alcohol, hipnóticos, tranquilizantes. Emplear con precaución en pacientes epilépticos, parkinsonianos, o aquellos que conduzcan maquinarias riesgosas o vehículos.

Interacciones.

Potencia los efectos depresores del SNC cuando se asocia a hipnóticos, sedantes, así como la respuesta antihipertensiva de drogas hipotensoras centrales.

Contraindicaciones.

Embarazo y lactancia. Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia hepática severa.

LAS BENZODIAZEPINAS

No hay que olvidar que el control electrolítico y la hidratación es siempre imprescindible en cualquier proceso de tratamiento de desintoxicación hospitalaria o tratamiento del SA mayor y sus complicaciones.

En todos los casos entre las primeras 24 y 48 horas de iniciación del tratamiento en la desintoxicación domiciliaria, en un programa de tratamiento ambulatorio o en el caso de desintoxicación hospitalaria o ingreso por un SA Mayor grave y agudo, la mejoría y remisión de las manifestaciones neuropsiquiátricas y somáticas hacen aconsejable la administración de interdictores.

Los parámetros famacocinéticos de las benzodiazepinas son de semivida corta, media y larga

Los de semivida corta:

Midazolam

Acción terapéutica.

Hipnosedante.

Propiedades.

Derivado de la 1,4 benzodiazepina, de acción relativamente corta, depresora del SNC. Sus efectos dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos. Su acción está mediada por el neurotransmisor inhibitorio ácido gammaaminobutírico (GABA), con aumento de su actividad. El efecto hipnótico del midazolam parece estar relacionado con la acumulación del GABA y la ocupación del receptor de las benzodiazepinas. El midazolam tiene una afinidad relativamente alta (dos veces la del diazepam) por el receptor de benzodiazepinas. Se piensa que hay receptores diferentes para las benzodiazepinas y para el GABA acoplados a un canal ionóforo común; la ocupación de ambos receptores produce hiperpolarización de la membrana e inhibición neuronal. El midazolam interfiere la recaptación de GABA, por lo que produce acumulación de éste. La biodisponibilidad absoluta media después de la administración IM es mayor de 90%. Se distribuye en el organismo, incluso el LCR y el cerebro.Su unión a las proteínas es muy elevada (97%). Se metaboliza con rapidez a 1-hidroximetil midazolam y 4'-hidroximidazolam, metabolitos que pueden tener cierta actividad farmacológica. La corta duración de acción se debe a su rápido metabolismo y velocidad de eliminación. Se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Sedación prequirúrgica o previa a procedimientos diagnósticos cortos (broncoscopia, gastroscopia, cistoscopia, cateterismo cardíaco), coadyuvante de la anestesia general.

Dosificación.

Dosis adultos: sedación preoperatoria y amnesia: IM 70μg a 80μg/Kg 30 a 60 minutos antes de la cirugía; sedación consciente: 2mg a 2,5mg/Kg administrada en forma lenta en un período de 2 a 3 minutos, inmediatamente antes del estudio; pacientes de edad avanzada sin premedicación, enfermos crónicos o debilitados: IV 1mg a 1,5mg; coadyuvante de la anestesia: pacientes menores de 60 años y sin premedicación: IV 200μg a 400μg/kg durante 5 a 30 segundos y dejar pasar 2 minutos para que haga efecto; pacientes con premedicaciσn: IV 150μg a 250μg/kg durante 20 a 30 segundos. En pacientes mayores de 60 años reducir la dosificación.

Reacciones adversas.

Las nociones más frecuentes incluyen una disminución del volumen corriente o de la frecuencia respiratoria y apnea. Además, se pueden producir variaciones de la presión arterial y bradicardia. Pueden producirse alteraciones psicomotoras después de la sedación o anestesia con midazolam, las que pueden persistir durante períodos variables. Requieren atención médica: temblor muscular, movimientos incontrolados del cuerpo, excitación, irritabilidad, hipotensión, somnolencia prolongada, vómitos, alucinaciones, confusión.

Precauciones y advertencias.

No se recomienda para inducir anestesia previo a una cesárea, porque puede producir efectos secundarios depresores sobre el SNC del neonato. En pacientes geriátricos no premedicados la dosificación IV debe ser reducida 25% a 30%. Tener precaución al conducir o realizar tareas que requieran coordinación y atención. Evitar la ingestión de alcohol o el uso de otros depresores del SNC en el plazo de 24h después de recibir el midazolam.

Interacciones.

Los anestésicos de acción local por vía parenteral pueden dar lugar a efectos depresores aditivos. El uso simultáneo de medicamentos que producen depresión del SNC pueden incrementar la depresión respiratoria y los efectos hipotensores de éstos y del midazolam. Los inhibidores de la MAO, disulfiram e isoniazida, pueden disminuir el metabolismo y la eliminación del midazolam en el hígado. Se potencian los efectos hipotensores de los fármacos que producen hipotensión.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación etílica aguda, coma, shock, glaucoma de ángulo cerrado y agudo; insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, disfunción hepática, miastenia gravis y en embarazo.

Semivida media:

Alprazolam

Acción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

El alprazolam, al igual que otras benzodiazepinas, es un potenciador de las acciones del ácido gammaaminobutírico (GABA). La absorción oral es casi completa, el pico plasmático se ha observado entre la 1ra. y la 2da. hora; la vida media plasmática de eliminación es de 12 a 15h. Las dosis repetidas pueden acumularse. El alprazolam se biotransforma en el hígado a metabolitos inactivos que se excretan en la orina.

Indicaciones.

Ansiedad moderada a grave. Ansiedad asociada con depresión.

Dosificación.

La dosis óptima debe individualizarse para cada paciente, usándose la menor dosis que controle los síntomas. Dosis en adultos: 0,25 a 0,5mg en 3 tomas diarias hasta un máximo de 3mg/día; en ancianos o pacientes desnutridos: 0,25mg en 2 o 3 tomas diarias. No debe ser usado en tratamientos prolongados de más de 4 semanas de duración, a no ser que exista una indicación médica precisa. Las dosis deben aumentarse y disminuirse en forma gradual. Para minimizar los riesgos de dependencia deben considerarse tratamientos intermitentes.

Reacciones adversas.

Somnolencia. Sedación. Visión borrosa. Inestabilidad. Ataxia. Disminución del estado de alerta y la performance. Confusión. Amnesia (en particular en gerontes). Reacciones paradójicas con agresividad y excitación. Hipotensión, trastornos gastrointestinales, rash cutáneo, retención urinaria, cefalea, vértigo, cambios en la libido, discrasias sanguíneas e ictericia. El síndrome de abstinencia y la dependencia se describen con dosis elevadas y durante tratamientos prolongados; la suspensión brusca luego de dosis elevadas puede producir confusión, psicosis tóxica y convulsiones. La suspensión brusca luego de un tratamiento con dosis terapéuticas y durante períodos cortos puede traer aparejados síntomas como insomnio, irritabilidad, diarrea y sudoración.

Precauciones y advertencias.

Insuficiencia pulmonar crónica e insuficiencia hepática y renal. Debe controlarse el tratamiento con alprazolam en pacientes psicóticos no indicándose como primera elección. Debe cuidarse el uso en pacientes con depresión severa o tendencia al suicidio. Embarazo, no debe usarse en el 1er. y 3er. trimestre. Lactancia.

Interacciones.

Potencia su efecto cuando es usado con otros depresores del SNC y alcohol.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad reconocida a las benzodiazepinas, insuficiencia pulmonar aguda, miastenia gravis.

Clonazepam

Acción terapéutica.

Ansiolítico.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan como depresores del SNC, produciendo todos sus niveles de depresión, desde una leve sedación hasta hipnosis, con dependencia de la dosis. Se piensa que estimula los receptores de GABA (ácido gammaaminobutírico) en el sistema reticular activador ascendente. Dado que el GABA es inhibidor, la estimulación de los receptores aumenta la inhibición y bloquea la excitación cortical y límbica después de estimular la formación reticular del tallo cerebral. Se absorbe en el tracto gastrointestinal. La eliminación del fármaco es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios días e incluso semanas, con efectos persistentes. El clonazepam es de vida media intermedia. Su unión a las proteínas es alta, se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal.

Indicaciones.

Tratamiento de crisis mioclónicas. Ausencias de tipo epiléptico refractarias a succinimidas o ácido valproico. Crisis convulsivas tonicoclónicas (generalmente asociado con otro anticonvulsivo). Tratamiento del pánico.

Dosificación.

Adultos: al inicio 0,5mg tres veces por día, y aumentar 0,5mg a 1mg cada 3 días hasta lograr el control de las crisis convulsivas; dosis máxima: 20mg al día. Dosis pediátricas: lactantes y niños menores de 10 años: 0,01mg a 0,03mg/kg/día fraccionados en 2 o 3 dosis.

Reacciones adversas.

Los pacientes geriátricos y debilitados, niños y pacientes con trastornos hepáticos son más sensibles a las benzodiazepinas en el SNC. Pueden aparecer mareos o sensación de mareos, somnolencia y raramente alteraciones del comportamiento, alucinaciones, rash cutáneo o prurito, cansancio y debilidad no habituales, trastornos de la micción.

Precauciones y advertencias.

Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos si se produce somnolencia, mareos, torpeza e inestabilidad. El clonazepam atraviesa la placenta, por lo que debe evitarse su uso durante el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. Por excretarse en la leche materna se debe evaluar la relación riesgo-beneficio antes de prescribirlo durante el período de lactancia, ya que puede provocar sedación en el recién nacido y posiblemente dificultades en la alimentación y pérdida de peso. En el tratamiento a largo plazo en niños debe evaluarse la relación riesgo-beneficio por los posibles efectos adversos sobre el desarrollo físico o mental, que pueden no evidenciarse hasta después de muchos años.

Interacciones.

De utilizarse junto con un analgésico opiáceo, reducir la dosificación de éste. El uso de antidepresivos tricíclicos puede disminuir el umbral convulsivo, por lo tanto deberán modificarse las dosis del clonazepam. La carbamazepina puede aumentar su metabolismo y disminuir por tanto su concentración sérica. La prescripción simultánea de haloperidol puede producir un cambio en el patrón o frecuencia de las convulsiones epileptiformes. Puede disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación alcohólica aguda, antecedentes de dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, depresión mental severa, hipoalbuminemia, miastenia gravis, psicosis, porfiria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

Flunitrazepam

Acción terapéutica.

Hipnótico.

Propiedades.

Es una benzodiazepina fluorada que desarrolla una rápida y efectiva acción hipnótica. Por vía oral su efecto comienza entre los 15 y los 30 minutos y la duración del sueño es de 6 a 8 horas. Su mecanismo de acción se debe a la facilitación y potenciación del efecto inhibitorio mediado por el ácido gammaaminobutírico (GABA), al fijarse en sitios específicos del SNC (receptor GABA-benzodiazepínico) con una afinidad que guarda estrecha relación con su potencia neurodepresora. Administrado por vía intravenosa se aprovechan sus cualidades como inductor de la anestesia. Posee una biodisponibilidad oral del 85% y su vida media es de 15  5 horas. Su metabolito activo es el desmetilflunitrazepam.

Indicaciones.

Hipnótico. Inducción de la anestesia.

Dosificación.

Como hipnótico: adultos, 1 a 2mg al acostarse, dosis máxima 6mg; ancianos 0,5 a 1mg, dosis máxima 3mg. Como premedicación anestésica: 1 a 2mg vía IM. Como inductor de la anestesia: 1 a 2mg en inyección IV lenta (1mg cada 30 segundos). Para mantenimiento de la anestesia: inyección lenta de dosis adecuadas para mantener el efecto deseado. En niños la dosis recomendada para inducción y premedicación anestésica es de 0,015 a 0,030mg/kg.

Reacciones adversas.

Fatiga, hipotonía muscular y embotamiento (hangover) que pueden aparecer con dosis mayores de 4mg. Amnesia temporaria, amnesia anterógrada luego de la inyección. Reacciones paradójicas (raras): excitación aguda, alteración del sueño, ansiedad, alucinaciones. Por vía parenteral produce un leve descenso de la presión arterial.

Precauciones y advertencias.

Ingerir el fármaco al acostarse. Durante el tratamiento el paciente debe abstenerse de operar maquinaria pesada o conducir vehículos. Los pacientes geriátricos pueden responder de manera exacerbada o paradójica al flunitrazepam. Administrar con precaución a pacientes con insuficiencia hepática o renal y glaucoma. No consumir alcohol. El flunitrazepam puede intensificar la depresión respiratoria. Al no existir pruebas concluyentes se recomienda no usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. El amamantamiento debe suspenderse.

Interacciones.

Con IMAO, fenotiazinas y otros psicotrópicos. Alcohol: sinergismo. Potencia el efecto de hipnoinductores, neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos, anestésicos y analgésicos. La cimetidina puede inhibir su metabolismo hepático y provocar un retraso en su eliminación. Las benzodiazepinas pueden disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa y la rifampicina potenciar la eliminación de flunitrazepam.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a las benzodiazepinas. Miastenia gravis, embarazo, glaucoma, insuficiencia respiratoria grave.

Sobredosificación.

No hay antídoto específico. Aparece somnolencia, obnubilación mental, coma, depresión respiratoria y de la actividad refleja. Tratamiento: asistencia respiratoria, tratamiento sintomático y rehidratación.

Lorazepam

Acción terapéutica.

Benzodiazepina de acción sistémica. Ansiolítico. Sedante/hipnótico. Relajante del músculo esquelético.

Propiedades.

Actúa en general como depresor del SNC en todos sus niveles, con dependencia de la dosis. Si bien el mecanismo de acción exacto no se conoce, al parecer, después de interactuar con un receptor específico de la membrana neuronal potencia o facilita la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA), mediador de la inhibición en el nivel presináptico y postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y después de la administración por vía IM la absorción es rápida y completa. El lorazepam es de vida media corta a intermedia y el comienzo de la acción, luego de la administración oral, se evidencia entre 15 y 45 minutos Su unión a las proteínas es alta, se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.

Indicaciones.

Trastornos por ansiedad. Ansiedad asociada con depresión mental. Síntomas de supresión alcohólica aguda. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras de estrés.

Dosificación.

Adultos: ansiolítico: 1mg a 3mg dos o tres veces al día. Sedante hipnótico: 2mg a 4mg como dosis única al acostarse. En pacientes de edad avanzada: 1mg a 2mg al día en dosis fraccionadas, con aumento de la dosificación según tolerancia y necesidades. Ampollas: vía IM: 0,05mg/kg hasta un máximo de 4mg. Vía IV: inicial: 0,044mg/kg o una dosis total de 2mg.

Reacciones adversas.

Los pacientes geriátricos y debilitados; los niños y los pacientes con enfermedades hepáticas son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC. La administración parenteral puede ocasionar apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Son de incidencia más frecuente: torpeza o inestabilidad, somnolencia, cansancio o debilidad no habituales. Rara vez se observa: confusión (por intolerancia), debilidad muscular, visión borrosa u otros trastornos de la visión, constipación, náuseas o vómitos. Son signos de sobredosis que requieren atención médica: confusión continua, somnolencia severa, agitación, bradicardia, tambaleos y debilidad severa.

Precauciones y advertencias.

Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos, sobre todo si se produce somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administración IV muy rápida puede producir apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio para su administración durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede originar depresión del SNC en el neonato. Debido a que se excreta en la leche materna, durante el período de lactancia puede producir sedación en el recién nacido, dificultades en la alimentación y pérdida de peso.

Interacciones.

El uso de antiácidos puede retrasar pero no disminuir la absorción; la administración previa de lorazepam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo para inducir anestesia. El uso simultáneo con levodopa puede disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. La escopolamina junto con lorazepam parenteral puede aumentar la incidencia de sedación, alucinación y comportamiento irracional.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de intoxicación alcohólica aguda, coma o shock, antecedentes de abuso o dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, hipoalbuminemia, depresión mental severa, miastenia gravis, porfiria, psicosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

Oxazepam

Acción terapéutica.

Ansiolítico. Miorrelajante. Hipnótico. Anticonvulsivo.

Propiedades.

Es un derivado benzodiazepínico que actúa como un neurodepresor del SNC, con diferentes efectos terapéuticos según la dosis (sedación, letargia, hipnosis y coma). Actúa por un mecanismo de activación gabaérgica y facilita la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma aminobutírico (GABA), que es el mediador de la inhibición, tanto en el nivel presináptico como postsináptico, en todo el neuroeje. En el nivel molecular interactúa con un sitio específico localizado en el complejo molecular (receptor gabaérgico) y aumenta la frecuencia de apertura del canal del cloro en respuesta al GABA, a diferencia de los barbitúricos que prolongan el tiempo de apertura. Como otros benzodiazepínicos, tiene una acción relajante del músculo esquelético (miorrelajante) en pacientes hipertónicos, espásticos, discinésicos, que se desarrolla en varios niveles del SNC sin afectar la placa neuromuscular, como los curares. La acción miotonolítica tiene lugar al facilitar los fenómenos de inhibición presináptica, en la formación reticular activadora des-cendente y en los ganglios de la base.Se sabe que el área neuroanatómica más sensible al efecto de las benzodiazepinas es el sistema límbico y, dentro de él, el hipocampo y la amígdala, con depresión tanto de la actividad neuronal basal como de su capacidad de respuesta frente a la estimulación eléctrica. La actividad farmacológica se debe al incremento de la acción inhibitoria del GABA, directamente sobre el sistema límbico o bien en forma indirecta por inhibición de la acción de la vía serotoninérgica de los núcleos del rafe que se proyectan hacia la amígdala y el hipocampo. Se la considera una benzodiazepina clorada de acción intermedia junto al tenazepam, lorazepam, bromazepam y alprazolam. Luego de su administración por vía oral el oxazepam es rápida y completamente absorbido por la mucosa gastrointestinal, lo que le otorga una elevada biodisponibilidad plasmática (90-95%) y una concentración sérica máxima (Tmáx) a las 2h. Su ligadura con las proteínas plasmáticas es alta (85%) y su volumen de distribución 1 a 15 L/kg.Sufre biotransformación hepática (glucuronoconjugación) para finalmente eliminarse en gran proporción (90%) por vía renal. Su vida media plasmática es de 8 horas y su clearance plasmático de 113ml/minuto.

Indicaciones.

Trastornos por ansiedad. Ansiedad asociada con depresión mental. Síntomas de supresión alcohólica aguda. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras de estrés.

Dosificación.

La dosis media aconsejada varía de 20 a 60mg diarios repartidos en 2 o 3 tomas. En pacientes de edad avanzada o debilitados la posología máxima es de 30mg/día.

Precauciones y advertencias.

Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos, sobre todo si se produce somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administración IV muy rápida puede producir apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio para su administración durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede originar depresión del SNC en el neonato. Debido a que se excreta en la leche materna, durante el período de lactancia puede producir sedación en el recién nacido, dificultades en la alimentación y pérdida de peso.

Interacciones.

El uso de antiácidos puede retrasar pero no disminuir la absorción; la administración previa de oxazepam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo para inducir anestesia. El uso simultáneo con levodopa puede disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. La escopolamina junto con oxazepam parenteral puede aumentar la incidencia de sedación, alucinación y comportamiento irracional.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de intoxicación alcohólica aguda, coma o shock, antecedentes de abuso o dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, hipoalbuminemia, depresión mental severa, miastenia gravis, porfiria, psicosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

Semivida larga:

Clobazam

Acción terapéutica.

Tranquilizante. Ansiolítico.

Propiedades.

Es un nuevo derivado benzodiazepínico —benzodiazepinoxazol— con efecto ansiolítico, sedante, tranquilizante y neurodepresor central. Su mecanismo de acción es similar al resto de los derivados benzodiazepínicos, sobre el receptor específico de las membranas neuronales para potenciar la inhibición gabaérgica [facilita la actividad neurodepresora del neurotransmisor ácido gamma aminobutírico (GABA)]. También disminuye la actividad de las vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y colinérgicas, que se activan en situaciones de miedo, temor y ansiedad. Se administra por vía oral, tiene una lenta absorción digestiva y amplia biodisponibilidad. Sufre biotransformación hepática con hidroxilación y posterior desmetilación, sin generar fenómenos de inducción enzimática en el nivel microsómico sobre otras drogas. Este fenómeno se observa en su propio metabolismo, como lo demuestran sus menores niveles en terapias prolongadas.

Indicaciones.

Trastornos por ansiedad. Ansiedad asociada con depresión mental. Síntomas de supresión alcohólica aguda. Insomnio por ansiedad o situaciones pasajeras de estrés.

Dosificación.

Un total de 30mg por día, repartidos cada 8 horas (10mg, tres veces por día).

Precauciones y advertencias.

Evitar el consumo de alcohol o de otros depresores del SNC durante el tratamiento. Tener precaución en los ancianos, sobre todo si se produce somnolencia, mareos, torpeza o inestabilidad. La administración IV muy rápida puede producir apnea, hipotensión, bradicardia o paro cardíaco. Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio para su administración durante el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede originar depresión del SNC en el neonato. Debido a que se excreta en la leche materna, durante el período de lactancia puede producir sedación en el recién nacido, dificultades en la alimentación y pérdida de peso.

Interacciones.

El uso de antiácidos puede retrasar pero no disminuir la absorción; la administración previa de clobazam puede disminuir la dosis necesaria de un derivado del fentanilo para inducir anestesia. El uso simultáneo con levodopa puede disminuir los efectos terapéuticos de esta droga. La escopolamina junto con lorazepam parenteral puede aumentar la incidencia de sedación, alucinación y comportamiento irracional.

Contraindicaciones.

Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de intoxicación alcohólica aguda, coma o shock, antecedentes de abuso o dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática o renal, hipoalbuminemia, depresión mental severa, miastenia gravis, porfiria, psicosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.

Clorazepato dipotásico

Acción terapéutica.

Ansiolítico, miorrelajante, anticonvulsivo.

Propiedades.

El clorazepato dipotásico pertenece a la familia de las benzodiazepinas. Actúa como depresor del SNC y puede producir desde una leve sedación hasta hipnosis o coma, según la dosis. Su mecanismo de acción, como el de las demás benzodiazepinas, es potenciar o facilitar la acción inhibidora del neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA), mediador de la inhibición tanto en el nivel presináptico como postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Su principal metabolito (activo), el nordiazepam, aparece rápidamente en circulación. Su vida media es extremadamente corta, de modo tal que la droga madre se vuelve difícilmente detectable, en tanto que la vida media del nordiazepam es de alrededor de 50 horas. Este metabolito se une a proteínas en un alto grado 97%-98%. Se ha demostrado que la administración por tiempo prolongado de dosis diarias de hasta 120mg carece de toxicidad.El nordiazepam sufre metabolismo ulterior y se elimina por vía renal, principalmente como oxazepam conjugado, aunque también se encuentran cantidades pequeñas de nordiazepam conjugado.

Indicaciones.

Ansiedad, disturbios emocionales, disturbios del comportamiento y de adaptación, trastornos psicosomáticos, insomnio y tensión provocados por la actividad diaria. Tratamiento de largo plazo de la ansiedad. Tratamiento coadyuvante de las convulsiones parciales. Alivio de los síntomas agudos del retiro del alcohol.

Dosificación.

Ansiedad: dosis inicial entre 15mg/día, vía oral, que pueden aumentarse a 60mg/día de ser necesario. Se administra en 2 o 3 tomas, pero también en una única dosis a la hora de acostarse. Coadyuvante del tratamiento antiepiléptico: 7,5mg dos veces al día (niños entre 9 y 12 años) o tres veces al día (mayores de 12 años); estas dosis pueden ser incrementadas en 7,5mg cada semana, sin exceder el límite de 60mg/día (9 a 12 años) o 90mg/día (mayores de 12 años). El retiro de la droga debe ser gradual.

Reacciones adversas.

Adormecimiento, somnolencia, ataxia, vértigo, hipotensión, trastornos gastrointestinales, retención urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias sanguíneas. Reacciones paradójicas: excitación y agresividad (niños y ancianos). En pacientes geriátricos o debilitados así como en niños o individuos con enfermedades hepáticas, aumenta la sensibilidad a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC.

Precauciones y advertencias.

El clorazepato dipotásico puede modificar la capacidad de reacción cuando se maneja maquinaria pesada vehículos y máquinas de precisión. Luego de la suspensión brusca pueden aparecer depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo, salivación y diarrea. La dependencia psíquica y física puede presentarse cuando se usan dosis elevadas durante períodos prolongados. Se ha descripto síndrome de abstinencia (estados confusionales, manifestaciones psicóticas y convulsiones) luego de la suspensión de dosis elevadas y administradas por largo tiempo. No se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo y durante la lactancia. La seguridad y efectividad en niños menores de 9 años no ha sido establecida.

Interacciones.

Efecto aditivo con alcohol, neurolépticos, antidepresivos, hipnóticos, hipnoanalgésicos, anticonvulsivos y anestésicos. No debe consumirse alcohol durante el tratamiento con benzodiazepinas. El uso simultáneo de antiácidos puede retrasar pero no disminuir su absorción. Las benzodiazepinas pueden disminuir la eficacia de la levodopa.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad al clorazepato dipotásico; glaucoma de ángulo agudo.

Clordiazepóxido

Formula química: (7-cloro-2-metilamino-5 fenil-3H-1,4-benzodiazepina-4-óxido )

Acción terapéutica.

Ansiolítico. Sedante hipnótico.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan en general como depresores del SNC. Producen todos los niveles de depresión, desde una leve sedación hasta hipnosis, según la dosis. Se han propuesto varios mecanismos de acción para las benzodiazepinas; se piensa que después de interactuar con un receptor neuronal específico de membrana, potencian o facilitan la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA), mediador de la inhibición tanto en el nivel presináptico como postsináptico en todas las regiones del SNC. Se piensa que estimulan los receptores de GABA en el sistema reticular activador ascendente, con aumento de la inhibición y bloqueo de la excitación cortical y límbica después de estimular la formación reticular del tallo cerebral. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Después de la administración IM la absorción es lenta y errática, y su unión a las proteínas es muy alta. Se metaboliza en el hígado; su vida media es de 5 a 30 horas y sus metabolitos activos son demoxepam, desmetildiazepam, oxazepam y desmetilclordiazepóxido. Se excreta por vía renal. Es una benzodiazepina de vida media larga.

Indicaciones.

Tratamiento de la ansiedad en el corto plazo, síntomas de supresión alcohólica aguda (agitación, temblor, delirium tremens y alucinaciones) y como coadyuvante de la anestesia.

Dosificación.

Adultos: 5mg a 25mg 3 o 4 veces al día. Sedante hipnótico: deprivación alcohólica: 50mg a 100mg repetidos según necesidades, hasta 300mg/día, reducir luego la dosis hasta niveles de mantenimiento. Pacientes debilitados: 5mg 2 a 4 veces por día; aumentar la dosis según necesidades y tolerancia. Dosis geriátricas: 5mg 2 a 4 veces por día. Ampollas: IM o IV, 50mg a 100mg y, de ser necesario, 25mg a 50mg 3 o 4 veces al día. Preoperatorio: IM, 50mg a 100mg una hora antes de la cirugía. En pacientes debilitados la dosis debe reducirse a 25mg a 50mg/toma.

Reacciones adversas.

Signos de sobredosis que requieren atención médica: confusión continua, somnolencia severa, agitación, bradicardia, balbuceos, tambaleos y debilidad severa. Son de incidencia rara y menos frecuente: confusión, convulsiones, náuseas o vómitos, sudoración y temblores. Los síntomas de deprivación son más comunes en pacientes que han recibido dosis excesivas durante un período prolongado. Puede darse somnolencia, torpeza e inestabilidad.

Precauciones y advertencias.

Los pacientes de edad avanzada, debilitados o niños con disfunción renal o hepática deben recibir una dosis inicial reducida, ya que puede verse disminuida la eliminación de las benzodiazepinas. Después de la administración parenteral, debe mantenerse al paciente en observación durante un período de hasta 3 horas. Evitar el consumo de alcohol y de otros depresores del SNC. El clordiazepóxido atraviesa la placenta, por lo que debe evaluarse la relación riesgo-beneficio durante el embarazo y la lactancia, ya que puede provocar sedación en el recién nacido, dificultades en la alimentación y pérdida de peso. Los niños, sobre todo los más pequeños son más sensibles a los efectos sobre el SNC. En neonatos puede producirse depresión prolongada del SNC debido a la incapacidad para biotransformar las benzodiazepinas en metabolitos.

Interacciones.

Los medicamentos que producen depresión del SNC pueden aumentar ese efecto del clordiazepóxido. El uso de antiácidos puede retrasar, pero no disminuir, la absorción del clordiazepóxido. La cimetidina puede inhibir el metabolismo hepático y provocar un aumento en las concentraciones plasmáticas. La ketamina, especialmente en altas dosis o cuando se administra en forma rápida, puede aumentar el riesgo de hipotensión o depresión respiratoria. Puede disminuir el efecto terapéutico de la levodopa.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de intoxicación alcohólica, coma o shock, antecedentes de abuso o dependencia de drogas, glaucoma de ángulo cerrado, disfunción hepática, hipercinesia, hipoalbuminemia, depresión mental severa, miastenia gravis, porfiria, psicosis disfunción renal.

Diazepam

Acción terapéutica.

Ansiolítico, miorrelajante, anticonvulsivo.

Propiedades.

Las benzodiazepinas actúan en general como depresores del SNC, desde una leve sedación hasta hipnosis o coma lo que depende de la dosis. Se piensa que su mecanismo de acción es potenciar o facilitar la acción inhibitoria del neurotransmisor ácido gamma aminobutírico (GABA), mediador de la inhibición tanto en el nivel presináptico como postsináptico en todas las regiones del SNC. Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y cuando se inyecta en el músculo deltoides, en general la absorción es rápida y completa. El estado de equilibrio de la concentración plasmática se produce entre los 5 días y 2 semanas después del comienzo del tratamiento. La eliminación es lenta ya que los metabolitos activos pueden permanecer en la sangre varios días o semanas produciendo posiblemente efectos persistentes. El comienzo de la acción se evidencia entre los 15 y 45 minutos después de su administración oral, por vía IM antes de los 20 minutos y por vía IV entre 1 y 3 minutos. Se elimina por vía renal.

Indicaciones.

Comprimidos: ansiedad, trastornos psicosomáticos, tortícolis, espasmos musculares. Ampollas: sedación previa a intervenciones (endoscopias, biopsias, fracturas); estados de agitación motora, delirium tremens, convulsiones.

Dosificación.

Las dosis óptimas deben ser evaluadas para cada paciente. Ansiedad: 5 a 30mg/día. Espasmos musculares: 5 a 15mg/día. Convulsiones: 10 a 20mg. Niños: 0,2mg/kg/día. Es conveniente que los tratamientos de la ansiedad o trastornos psicomotores no sobrepasen las 4 semanas. Si fuere necesario continuarlos más allá de estos plazos, la suspensión deberá ser gradual. Ancianos y pacientes desnutridos requieren dosis menores debido a variaciones en la sensibilidad y farmacocinética.

Reacciones adversas.

Sedación, somnolencia, ataxia, vértigo, hipotensión, trastornos gastrointestinales, retención urinaria, cambios en la libido, ictericia, discrasias sanguíneas. Reacciones paradójicas: excitación y agresividad (niños y ancianos). La administración parenteral puede producir hipotensión o debilidad muscular. En pacientes geriátricos o debilitados así como en niños o individuos con enfermedades hepáticas, aumenta la sensibilidad a los efectos de las benzodiazepinas en el SNC.

Precauciones y advertencias.

Las benzodiazepinas pueden modificar la capacidad de reacción cuando se manejan vehículos o máquinas de precisión. La dependencia es importante cuando se usan dosis elevadas durante períodos prolongados. Luego de la suspensión brusca pueden aparecer depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo, salivación y diarrea. Se han descripto síndrome de abstinencia (estados confusionales, manifestaciones psicóticas y convulsiones) luego de la suspensión de dosis elevadas y administradas por largo tiempo. En embarazo, no se recomienda su uso en el primer y tercer trimestre. Durante la lactancia debe ser evitada, ya que el diazepam se excreta en la leche materna.

Interacciones.

Los efectos sedantes se intensifican cuando se asocian benzodiazepinas con alcohol, neurolépticos, antidepresivos, hipnóticos, hipnoanalgésicos, anticonvulsivos y anestésicos. No debe consumirse alcohol durante el tratamiento con benzodiazepinas. El uso simultáneo de antiácidos puede retrasar pero no disminuir su absorción. La cimetidina puede inhibir el metabolismo hepático del diazepam y provocar un retraso en su eliminación. Las benzodiazepinas pueden disminuir los efectos terapéuticos de la levodopa, y la rifampicina puede potenciar la eliminación de diazepam.

Contraindicaciones.

Miastenia gravis, glaucoma, insuficiencia pulmonar aguda, depresión respiratoria, insuficiencia hepática y renal. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, hipoalbuminemia, psicosis.

ANTIPSICÓTICOS

El uso de estos fármacos estaría indicado en pacientes con signos y síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, agitación psicomotora, etc.) por el uso y abuso de sustancias, pero su utilidad va mucho más allá, pues nos brindan un medio de contención y de control de los impulsos de consumo en algunos pacientes con tendencia compulsiva, sobre todo de los alcoholicos y de la cocaína y sus derivados (crack, bazooko, etc.). Además, podemos utilizar las propiedades sedativas de algunas fenotiacinas como la Tioridazina y la Levomepromazina en pacientes con trastornos del sueño en los que el uso de benzodiazepinas está contraindicado. En los alcohólicos y los dependientes a las benzodiazepinas, los antipsicóticos de segunda generación como la Risperidona y la Olanzapina se han convertido en una herramienta muy útil en el tratamiento de la dependencia; son bastante seguros, tienen menos efectos colaterales, no se ha demostrado que produzcan dependencia. El costo de estos medicamentos es su principal desventaja.

Tioridazina

Acción terapéutica.

Ansiolítico, neuroléptico.

Propiedades.

En dosis elevadas posee una acción farmacológica básica similar a la de otras fenotiazinas, pero en el espectro clínico se observan diferencias significativas, con efectos extrapiramidales mínimos y acción antiemética débil. Se absorbe en forma rápida y completa. Su concentracion plasmática máxima se alcanza luego de 2 a 4 horas de su ingestión. Su fijación a las proteínas es de 95%. Se metaboliza en el hígado y algunos de sus metabolitos poseen propiedades farmacodinámicas similares a las de la droga base (fenotiazina). La vida media de eliminación plasmática es de alrededor de 10 horas. Atraviesa la placenta y pasa a la leche materna. En su forma de liberación lenta la absorción es prolongada.

Indicaciones.

Ansiedad, estados de tensión, agitación, trastornos emocionales y del sueño. Geriatría: estados confusionales, ansiosos, depresivos e insomnio. Pediatría: dificultades de concentración, trastornos de conducta como hiperactividad o agresividad. Pacientes psicóticos internados o ambulatorios.

Dosificación.

La dosis se deberá adecuar en forma individual a cada paciente de acuerdo con la naturaleza y severidad de los síntomas. Se recomienda que la dosis inicial sea inferior a la sugerida más abajo y aumentar en forma gradual hasta alcanzar el nivel eficaz. Las dosis diarias se dividirán en 2 a 4 tomas. Las gotas y suspensión se recomiendan para el tratamiento de niños y pacientes geriátricos. Terapéutica ansiolítica: adultos: 10 a 75mg/día. Niños: 0,5 a 2mg/kg/día. Terapéutica neuroléptica: adultos: pacientes psicóticos internados 100 a 600mg/día, pacientes psicóticos ambulatorios 50 a 300mg/día; depresión y pacientes geriátricos: 25 a 200mg/día. Trastornos mentales graves no psicóticos 25 a 150mg/día. Dosis máxima diaria: 800mg. Niños: 1 a 4mg/kg/día.

Reacciones adversas.

Sedación, vértigo, hipotensión ortostática, sequedad de boca, trastornos de la acomodación visual. Galactorrea, irregularidades del ciclo menstrual, erupciones cutáneas, fotosensibilidad. Náuseas, constipación, ictericia. En casos aislados, con dosis elevadas de tioridazina se observó rigidez muscular y síntomas extrapiramidales, arritmias o paro cardíaco. En tratamientos a largo plazo, con dosis superiores a 800mg/día se describieron retinopatías pigmentarias.

Precauciones y advertencias.

En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática o enfermedad cardiovascular severa. Se deben realizar recuentos leucocitarios en forma regular, durante el tratamiento por posible leucopenia o agranulocitosis, y control de la función hepática en enfermos con antecedentes. Durante el embarazo se prescribirá sólo en casos estrictamente indicados.

Interacciones.

Aumenta los efectos depresivos del alcohol sobre el SNC, de los depresores del SNC y antihistamínicos, los efectos antimuscarínicos de los anticolinérgicos y los inhibitorios de la quinidina sobre la contractilidad miocárdica. Disminuye los efectos antiparkinsonianos de la L-dopa y baja el umbral del ataque convulsivo en pacientes epilépticos. Reduce el efecto presor de los vasoconstrictores adrenérgicos. El uso junto con IMAO prolonga y aumenta el efecto sedante y antimuscarínico de las fenotiazinas. Las drogas antiácidas y antidiarreicas inhiben la absorción de las fenotiazinas. El uso junto con litio agrava síntomas extrapiramidales y la neurotoxicidad de los agentes neurolépticos.

Contraindicaciones.

Estados comatosos o depresión del SNC grave, hipersensibilidad a otras fenotiazinas y antecedentes de discrasias sanguíneas. Enfermedad cardiovascular severa. Lactancia.

Levomepromazina

Acción terapéutica.

Neuroléptico. Antipsicótico.

Propiedades.

Es un antipsicótico que pertenece a las fenotiazinas alifáticas como la clorpromazina. Químicamente es la metotrimeprazina que se emplea solamente como isómero levógiro llamado levomepromazina. Como los otros neurolépticos su mecanismo de acción se realiza bloqueando los receptores postsinápticos dopaminérgicos mesolímbicos cerebrales. Posee una potencia farmacológica menor (1/3) que la clorpromazina, y como ella desarrolla efectos sedantes, potenciador de analgésicos (neuroleptoanalgesia). En cuadros psicóticos y en la esquizofrenia la levopromazina es activa en los casos agudos con excitación y agitación. Su administración por vía oral asegura una buena absorción y biodisponibilidad del fármaco. Sufre biotransformación metabólica hepática y se elimina especialmente por la orina y bilis.

Indicaciones.

Psicopatías agudas o crónicas. Esquizofrenias crónicas. Síndromes de excitación psicomotora. Psicosis, alucinaciones.

Dosificación.

En psicopatías leves o moderadas la dosis media aconsejada es de 6-12mg/día; en tanto que en pacientes graves con psicopatías rebeldes, refractarias, recidivantes que cursan con gran agitación y excitación se emplearán 50-150mg/día o más según el criterio del médico. En neuroleptoanalgesia asociado a otros fármacos (opiáceos, butirofenonas), se emplea por vía parenteral (IM) en dosis de 100 a 500mg/día.

Efectos secundarios.

Se han señalado sequedad de boca, astenia, somnolencia, agitación, insomnios, cefaleas, disquinesias precoces y tardías, fotosensibilidad, depresión del SNC, hiperprolactinemia, extrapiramidalismo, visión borrosa, mareos, congestión nasal, hipotensión arterial, ictericia obstructiva, disuria, amenorrea, galactorea. Existe intolerancia cruzada con los otros neurolépticos fenotiazínicos (clorpromazina).

Precauciones y advertencias.

En tratamientos prolongados deberán realizarse controles periódicos de la función medular, hepática, renal y oftálmica. En sujetos parkinsonianos, epilépticos, cardíacos, se deberá monitorear cuidadosamente el tratamiento. No se debe exponer a los pacientes a la radiación solar o ultravioleta. En casos de hipertemia es imperativo suspender el tratamiento para evaluar la posibilidad de que se trate del síndrome neuroléptico maligno. Su administración durante el embarazo y la lactancia deberá ser evaluado de acuerdo al cociente beneficio/riesgo.

Interacciones.

Anticolinérgicos y antihistamínicos H1 potencian sus efectos. Drogas mielodepresoras: provocan potenciación de la leucopenia y trombocitopenia. Anestésicos generales: los pacientes que recibieron el neuroléptico por períodos prolongados habitualmente requieren menores dosis del anestésico general. Aminas disputadoras: pueden reducir la eficacia del neuroléptico y éste a su vez el efecto estimulante de las anfetaminas. Pueden afectarse los efectos de los fármacos anticonvulsivantes (fenitoínas) al reducir el umbral para las crisis convulsivas. Las respuestas antiparkinsonianas de la levodopa pueden ser afectadas al bloquear los receptores cerebrales dopaminérgicos. También el empleo concomitante de antidepresivos tricíclicos, antitiroideos, betabloqueantes adrenérgicos, anticolinérgicos, alcohol, antiparkinsonianos, antihipertensivos, pueden generar interacciones medicamentosas.

Contraindicaciones.

Pacientes debilitados, caquecticos, añosos. Pacientes comatosos especialmente aquellos que reciban fármacos neurodepresores. Sujetos con antecedentes de medulodepresión, glaucoma, hipertrofia prostática, taquicardia. Enfermedad de Parkinson. Insuficiencia hepática, cardiopatía isquémica, patologías convulsivantes (epilepsia).

Risperidona

Acción terapéutica.

Antipsicótico.

Propiedades.

Pertenece al grupo de los antipsicóticos-neurolépticos "atípicos" que tienen una eficacia clínica similar a los clásicos pero con un perfil de efectos adversos diferente a éstos, en especial en los síntomas extrapiramidales que se presentan con mucho menor frecuencia. El mecanismo de acción de la risperidona se desconoce, aunque se piensa que su actividad se debe a un bloqueo combinado de los receptores dopaminérgicos D2 y de los receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Otros efectos de la risperidona se explicarían por el bloqueo de receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. La risperidona es bien absorbida por la mucosa gastrointestinal y extensamente metabolizada por el hígado.

Indicaciones.

Control de las manifestaciones de las afecciones psicóticas. Como coadyuvante en el tratamiento de cambios del comportamiento o trastornos afectivos en pacientes con deficiencia mental. Esquizofrenia aguda o crónica.

Dosificación.

El tratamiento se inicia en forma gradual con dosis moderadas que se aumentan progresivamente. El primer día se recomienda 1mg dos veces por día; 2mg dos veces por día el segundo día, y 3mg dos veces por día el tercer día. La actividad antipsicótica máxima se ha observado en un rango entre 4mg y 6mg/día. Con dosis mayores de 6mg no hay beneficios clínicos adicionales pero sí aumenta el riesgo de reacciones adversas. Para pacientes con enfermedad hepática o renal, sujetos debilitados o ancianos se recomienda una dosis inicial de 0,5mg dos veces al día, con incrementos de 0,5mg dos veces al día en los días siguientes, hasta alcanzar la dosis óptima. En caso de cambiar de otro antipsicótico a risperidona, se recomienda la suspensión de la administración del anterior y el inicio inmediato del tratamiento con risperidona; los dos antipsicóticos no deben administrarse simultáneamente.

Reacciones adversas.

Asociadas con suspensión del tratamiento: síntomas extrapiramidales (2,1%), mareos, hiperquinesia, somnolencia, náuseas. Durante el tratamiento: insomnio (26%), agitación (22%), ansiedad (12%), somnolencia, agresión, síntomas extrapiramidales (17%), dolor de cabeza (14%), mareos, constipación, náuseas, dispepsia, vómitos, dolor abdominal, sialorrea, dolor dental, rinitis (10%), tos, sinusitis, dolor de espalda o pecho, fiebre, seborrea, visión anormal, artralgia, taquicardia, disminución del deseo sexual. La aparición de los efectos extrapiramidales se relaciona con la dosis de risperidona administrada.

Precauciones y advertencias.

El tratamiento con risperidona expone al paciente a riesgos serios. Como con otros neurolépticos, el paciente puede desarrollar un cuadro de discinecia tardía, potencialmente irreversible (mayor riesgo en los ancianos); síndrome neuroléptico maligno, potencialmente mortal, que se manifiesta con hiperpirexia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y estado mental alterado. En animales se ha observado un incremento del riesgo de aparición de tumores de la pituitaria, endocrinos y mamarios. La risperidona puede producir hipotensión ortostática. El paciente que recibe risperidona debiera abstenerse de operar maquinaria pesada y conducir automóviles. No consumir alcohol durante el tratamiento. No amamantar. No usar en mujeres embarazadas a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

Interacciones.

Alcohol y otras drogas que actúen sobre el SNC. La risperidona podría potenciar el efecto de los agentes hipotensores y antagonizar la levodopa y los agonistas dopaminérgicos. La carbamazepina puede incrementar el clearance de la risperidona. La clozapina puede disminuir el clearance de la risperidona. Las drogas que inhiban el citocromo P450IID6 y otras isoenzimas pueden interferir la biotransformación de la risperidona.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga.

Sobredosificación.

Se observa: anomalías electrocardiográficas, reacciones extrapiramidales severas, hipotensión, somnolencia y sedación. Tratamiento: lavado gástrico, asistencia respiratoria, administración de líquidos por vía parenteral, vasopresores, tratamiento anticolinérgico. No administrar adrenalina ni dopamina. El paciente debiera ser controlado hasta su recuperación.

Olanzapina

Acción terapéutica.

Antipsicótico.

Propiedades.

Está indicada para el tratamiento de la esquizofrenia y el alivio de los síntomas afectivos, comúnmente asociados a esta patología, y trastornos relacionados. También se demostró que es efectiva para el mantenimiento de la mejoría clínica durante el tratamiento continuo en pacientes que han respondido al tratamiento inicial. La olanzapina posee un amplio perfil farmacológico, ya que actúa sobre varios tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos. Estudios realizados in vitro e in vivo han demostrado que posee mayor capacidad de unión a los receptores de la serotonina y además reduce selectivamente la descarga de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas, con menor efecto sobre las vías estriatales involucradas en la función motora. En dosis inferiores a las que producen catalepsia la olanzapina reduce la respuesta evasiva condicionada, lo que indica que su acción antipsicótica se acompaña con un mínimo de efectos colaterales motores.Luego de su administración oral la olanzapina es bien absorbida y alcanza su máxima concentración plasmática entre las 5 y las 8 horas. La absorción no es afectada por las comidas. La unión a proteínas plasmáticas es de casi 93%. Se metaboliza principalmente en el hígado, por conjugación y oxidación, y los metabolitos se eliminan por vía renal. Su farmacocinética no es afectada por la insuficiencia renal, pero sí se modifica en presencia de trastornos hepáticos.

Indicaciones.

Esquizofrenia y otras psicosis en las que los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, pensamientos desordenados, hostilidad y recelo) o los negativos (afecto aplanado, refracción emocional y social, pobreza del lenguaje) son predominantes.

Dosificación.

Adultos mayores de 18 años: dosis inicial oral, 10mg una vez al día. El rango posológico oscila entre 5 a 20mg por día.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos observados son somnolencia, aumento de peso e hiperprolactinemia, con algunas manifestaciones clínicas como ginecomastia, galactorrea y agrandamiento mamario. Con menos frecuencia se registraron mareos, aumento del apetito, edema periférico, hipotensión ortostática, sequedad bucal, constipación, aumento transitorio de las transaminasas hepáticas y eosinofilia asintomática.

Precauciones y advertencias.

Durante el tratamiento con olanzapina se recomiendan controles periódicos de los niveles de transaminasas hepáticas, principalmente en aquellos pacientes con signos y síntomas de deterioro hepático, enfermedades preexistentes asociadas con reserva funcional hepática limitada y aquellos que reciban drogas potencialmente hepatotóxicas. En caso de un aumento de las enzimas, deberá considerarse una reducción de la dosis de olanzapina. Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o con enfermedades linfoproliferativas, recuento bajo de leucocitos o neutrófilos, antecedentes de depresión o toxicidad de la médula ósea inducida por la droga o por enfermedad concurrente. Administrar con precaución a pacientes con hipertrofia de próstata, íleo paralítico, glaucoma de ángulo estrecho o afecciones relacionadas, debido a la actividad anticolinérgica potencial de esta droga.Estudios en animales han indicado que la olanzapina no posee efectos carcinogénicos, teratogénicos ni mutagénicos. Sin embargo, debido a la limitada experiencia en seres humanos, se recomienda utilizarla durante el embarazo sólo cuando el beneficio para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. Se aconseja evitar su uso durante la lactancia. Como puede aparecer somnolencia durante el tratamiento, se recomienda advertir a los pacientes sobre el manejo de maquinarias peligrosas o automóviles.

Interacciones.

La administración simultánea de alcohol o fármacos de acción central puede ocasionar un aumento de efectos farmacológicos como sedación. Debido a que la olanzapina actúa sobre los receptores dopaminérgicos, antagoniza los efectos de la levodopa u otros agonistas dopaminérgicos. La carbamazepina aumenta el metabolismo de olanzapina y por consiguiente disminuye su concentración en sangre.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a esta droga. La relación riesgo beneficio debe ser evaluada en las siguientes patologías: insuficiencia hepática, antecedentes de carcinoma mamario, epilepsia o antecedentes de convulsiones, glaucoma, principalmente de ángulo estrecho, retención urinaria, insuficiencia respiratoria y enfermedad de Parkinson.

Sobredosificación.

En función de que la experiencia en seres humanos es limitada, los síntomas de sobredosis pronosticados incluyen somnolencia, depresión respiratoria, visión borrosa, hipotensión y posibles trastornos extrapiramidales. El tratamiento a seguir consiste en mantener una adecuada ventilación y oxigenación, utilizar carbón activado o lavado gástrico. En caso de hipotensión y colapso circulatorio, utilizar líquidos intravenosos o agentes simpaticomiméticos como la noradrenalina. No administrar adrenalina, dopamina u otros simpaticomiméticos con actividad betabloqueante ya que puede empeorar la hipotensión producida por la olanzapina.

INTERDICTORES (1)

Disulfiram -Cianamida

FÁRMACOS QUE DISIMULEN EL DESEO Y LA COMPULSIÓN POR LA BEBIDA (1)

Antagonistas opiáceos -Naltrexona -Nalmefene

INHIBIDORAS SELECTIVAS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA (ISRS) (1)

Fluoxetina -Sertralina -Buspirona

LA BENZODIAZEPINAS (1)

FÁRMACOS ASOCIADOS (1)

Litio carbonato

FÁRMACOS GABAÉRGICOS Y DE ACCIÓN SOBRE EL GLUTAMATO -NMDA (1)

Acamprosato

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y TETRACÍCLICOS (1)

Imipramina -Desipramina

ANTIPSICÓTICOS DE ALTA POTENCIA (1)

Haloperidol -Flufenazina

VITAMINAS Y COFACTORES (1)

Intestino delgado (Deficiencia de Vitaminas) -Shoshin-Beriberi -Tiamina (Vitamina B1) -Ácido Fólico -Vitamina B12

Piridoxina (Vitamina B6)

PROCESOS TERAPÉUTICOS DE URGENCIA (1)

DEMENCIA ALCOHÓLICA (1)

ALUCINACIÓN ALCOHÓLICA (1)

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA INDIVIDUAL (INTOXICACIÓN PATOLÓGICA) (1)

ABSTINENCIA ALCOHÓLICA (1)

DELIRIUM POR ABSTINENCIA ALCOHÓLICA (DTS) (1)

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CONCLUSIONES

La utilización de fármacos en el tratamiento de la enfermedad alcohólica, no sólo ya en el síndrome de abstinencia sino también a lo largo de toda la fase de deshabituación, tiene que ser extraordinariamente cuidadosa.

El abordaje terapéutico deberá de efectuarse siempre desde una perspectiva biopsicosocial, y por tanto, integrando las intervenciones farmacológicas con las de tipo psicosocial.

La dependencia alcohólica es una condición multifactorial en la que pueden concurrir elementos de diversa naturaleza, factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales que inclinan progresivamente al paciente al consumo del alcohol hasta instalarlo en el abuso, con su correspondiente traba de comorbilidades médicas y psiquiátricas. Paralelamente, los abordajes para su tratamiento pueden responder a objetivos tan distintos como: prevenir la aparición o progresión de las morbilidades asociadas, prevenir la marginalidad o propiciar la integración familiar, laboral y social del paciente.

Se trata de un grave problema de salud pública que ejerce impactos notables, aunque difíciles de cuantificar, en los ámbitos familiar, laboral y social, así como en el consumo de recursos sanitarios.

El consumo de alcohol, regularmente y durante períodos prolongados, desencadena mecanismos neuroadaptativos de reversión lenta y difícil que contribuyen a reforzar el consumo y cuyas bases bioquímicas, intensamente estudiadas en los últimos años, están alumbrando nuevos enfoques fisiopatológicos y terapéuticos del problema.

En conjunto, los diferentes tratamientos de la dependencia alcohólica se vienen sustentando en la combinación de pautas farmacológicas, con programas de rehabilitación psicosocial.

Los planteamientos farmacoterapéuticos se ajustan a alguno de los enfoques apuntados más arriba, en ocasiones combinando varios entre sí, y frecuentemente asociados a otros fármacos coadyuvantes para el tratamiento de síntomas o morbilidades concurrentes.

Como conclusión tenemos que decir que el alcoholismo es una enfermedad tratable y que cuando mas temprano logremos incidir mejores resultados vamos a tener.

Hay múltiples modelos de abordaje, no podemos concentrarnos en uno solo, tenemos que tener una unión de esfuerzos entre centros de salud, profesionales, gobiernos, conjuntamente con las ONGs y por supuesto el entorno familiar. Es necesario la evaluación de los resultados sobre todo el impacto en el tratamiento, debemos contar con estandares mínimos de funcionamiento en las organizaciones que tratan alcohólicos y se ha comprobado que el tratamiento disminuye los costos en los servicios de salud significativamente. Toda persona que tiene un problema de alcoholismo debe ser tratada, por mas costoso que pensemos que sea el tratamiento porque así se evitaran en el futuro graves costos sociales y económicos.

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 FARMACÉUTICO

JORGE HUMBERTO ELBAUM

TESINA FINAL DEL MASTER EN DROGODEPENDENCIA

ESCUELA VIRTUAL DE SALUD

Les Heures Universitat de Barcelona

DICIEMBRE DE 2003

ESQUEL - CHUBUT - ARGENTINA


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