Infección de vías urinarias

2. Definiciones
3. La clasificación de las
   IVUs
5. Diagnóstico
6. Partes del examen general de
   orina
7. Tratamiento

Las infecciones de vías urinarias constituyen una
causa muy importante de morbilidad con grandes costos;
comúnmente son producidas por bacterias gram
(-).

¿Qué es infección de vías
urinarias?

Es la presencia de bacterias en la orina
acompañada de sintomatologia irritativa urinaria y
leucocituria (presencia de leucocitos en orina) .-

Definiciones.

Infección del tracto urinario: es la
respuesta inflamatoria de urotelio a la invasión
bacteriana, que usualmente se acompaña de bacteriuria y
piuria.

Bacteriuria: es la presencia de bacterias en la
orina, la cual está normalmente libre de ellas, e implica
que ellas provienen del tracto urinario y no de contaminanates de
la piel, vagina,
o prepucio. Rara vez las bacterias pueden colonizar el tracto
urinario sin causar bacteriuria.

Piuria: es la presencia de leucocitos o
glóbulos blancos en la orina y generalmente indica una
respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana.
Bacteriuria sin piuria indica colonización más que
infección. Piuria sin bacteriuria implica la evaluación
en busca de tuberculosis,
cálculos o cáncer.

No complicada: es un término usado para
describir una infección en un paciente sano con una
estructura y
función
normal del tracto urinario. La mayoría de estos pacientes
son mujeres con cistitis bacteriana aisladas o recurrentes o
pielonefritis aguda en la cual los patógenos infectantes
son usualmente susceptibles a o erradicadas por un corto y barato
tratamiento microbiano oral.

Complicada: describe una infección en un
paciente que está comprometido y/o tiene un tracto
urinario con una estructura o función anormal que
aumentaría la posibilidad a adquirir una infección
y/o reducir la eficacia de la
terapia. Las infecciones son frecuentemente causadas por
bacterias con una virulencia aumentada y son resistentes a muchos
antimicrobianos. La mayoría de las infecciones en los
hombres son complicadas.

Infecciones recurrentes (recidivantes): son
debidas ya sea a reinfección o persistencia bacteriana.
Más del 95% de las infecciones recidivantes en mujeres son
reinfecciones.

Reinfección: es una infección
recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del
tracto urinario. Cada infección es un nuevo evento; la
orina no debe mostrar algún crecimiento después de
la infección previa.

Persistencia bacteriana: se refiere a una IVU
recurrente causada por la misma bacteriana desde un foco que
está dentro del tracto urinario, como un cálculo
infectado o desde la próstata. El término
recaída o reincidencia es un término
frecuentemente usado como
similar.

Infecciones no resueltas: indica que la terapia inicial
ha sido inadecuada.

La clasificación de
las IVUs es:

1. Primoinfeccion, significa que es la primera vez que una
   persona tiene
   infección de vías urinarias.
2. Infecciones recidivantes, pueden ser causadas por:

• Por un tratamiento inadecuado
• Dosis inadecuada
• Medicamento inadecuado, por tiempo y
  con dosis inadecuada.
• Que el Paciente no se tome la medicina

1. Nueva infección.

Clasificación según la Urología de
Campbell 8va Ed.: (1) infecciones aisladas, (2) infecciones
no resueltas, (3) IVU recurrente que son reinfecciones, e (4)
infecciones recurrentes que resultan por persistencia
bacteriana.

El doctor menciona que desde su experiencia las infecciones
son recidivantes ya sea porque el paciente lo primero que hace es
automedicarse, no sabe que medicamentos puede tomar, usa por
ejemplo penicilinas por un periodo muy corto, en dosis
inadecuada, entonces al mes vuelve el mismo cuadro. Por ende al
ver un paciente se pregunta si es la primer vez del cuadro,
cuántas veces lo ha tenido, por qué lo ha tenido o
si se ha curado y ha vuelto ha tener una infección que
puede ser con la misma bacteria o con una bacteria diferente.

Las bacterias más comunes causantes de IVU son:

1ª causa: E. coli (en el 80% a 90% de los casos)

2ª causa: Proteus

3ª causa: Kleibsella

4ª causa: Pseudomona

5ª causa: Enterobacter

Según sexo: es
más frecuente en las mujeres que en los hombres en
una relación de 10:1, se debe a:

• La distribución de los genitales femeninos:
  la cercanía a la región perineal y perianal en
  la mujer.
  Las mujeres tienen la vagina (que es potencialmente
  contaminada, lo que es normal) a una distancia de 2 cm. de la
  región perianal: se han encontrado que E. coli marcadas
  con radiocarbonos radiactivos puestas para experimento en la
  vagina o en la región perianal aparecen dentro de la
  vejiga; las bacterias pueden migrar.
• La cortedad de la uretra femenina es bien importante: la
  uretra femenina es de apenas 3.5 cm. de largo y 1.2 cm. de
  ancho, entonces no colapsa bien. Además la uretra
  desemboca en el introito vaginal, donde la
  contaminación que puede pasar a la vagina o en la
  región perianal entran también a la uretra.
• Aparecimiento temprano de las relaciones
  sexuales (14 a 15 años). Las relaciones sexuales no
  generan una infección de vías urinarias pero
  sí mantienen una infección de vías
  urinarias, son de comorbilidad. El movimiento
  del pene en la vagina puede hacer que bacterias entren a la
  uretra.

Hombres jóvenes rara vez padecen de IVU, hay que
buscarle alguna anormalidad. Sin embargo jóvenes entre 20
y 40 años es lo más común. Urólogos
ven más próstata, cálculos e IVUs. Como la
mayoría de las infecciones son ascendentes se deben
revisar los genitales cuando hablan, haya, sientan o les
consulten por infección de vías urinarias
especialmente si está repitiendo sintomatología,
podría tener un ectoprión de la mucosa, vaginitis
(Tricomonas vaginalis) o unas relaciones sexuales inadecuada.
Como corolario siempre se deben tener los genitales limpios por
ser parte de la prevención de la infección.

Según la distribución o la vía de
entrada de la infección puede ser:

• Infección ascendente: 80 al 90% de los casos,
  la infección empieza abajo y se dirige de forma
  ascendente a los riñones así: genitales, meato,
  uretra, vejiga, uréteres, riñón. Es
  más común en mujeres.
• Vía hematógena: segunda vía de
  distribución, una infección de oídos o
  garganta podría propagarse al riñón,
  próstata en hombres. Es menos frecuente, los
  gérmenes que invaden esta vía son destruidos por
  los mecanismos de defensa pero si sobreviven a estos pueden ser
  potencialmente infecciosos.
• Vía linfática.

Según el germen infectante las IVUs se clasifican
en:

• IVU especificas, con solo observar genitales durante
  el examen físico sabe que bacteria tiene (pueden ser de
  transmisión sexual), e.g. el cuadro de gonorrea es
  clásico, clamidias, hongos,
  tricomonas y virales, sífilis
  es raro.
• IVU inespecífica o no especifica, producen
  una serie de síntomas pero no se sabe que bacteria
  tiene.

Según el nivel anatómico de la
infección:

• Infección de vías urinarias altas:
  riñones y uréteres.
• Infección de vías urinarias bajas:
  vejiga, uretra y/o próstata.

Síntomas

La gran mayoría de pacientes tienen síntomas que
se denominan irritativos: dolor (disuria), ardor,
frecuencia, urgencia, malestar general, decaimiento,
postración, fiebre y dolor
lumbar. Síntomas irritativos y dolor lumbar es
patognomónico de pielonefritis: una infección que
inicia siendo baja, mal tratada, asciende y aparecen dolores
lumbares severos que se caracterizan por dolor al movimiento,
fiebre, decaimiento, postración, disuria, frecuencia
urinaria, palpación en el espacio costoilíaco. La
pielonefritis, bacterias en el parénquima renal haciendo
microabscesos, son graves, muy dolorosas y con consecuencias
graves a largo plazo, a 15 a 20 años es la primera causa
de destrucción de los riñones y pacientes que
necesitan transplante renal.

Lo que conocemos como "mal de orín" generalmente es un
proceso
infeccioso; el orinar no arde a menos que tenga un problema
inflamatorio y sobreagregado un problema infeccioso. Arde por la
cantidad de orina con la cantidad de sal, el sodio se excreta en
grandes cantidades, y entre más concentrada más
concreciones de ácido úrico, fosfato, calcio y
sodio, entonces cuando hay una lesión ya sea en la uretra
o en su cuello al pasar la orina arde y entre más
concentrada arde más ya que el sodio concentrado lastima
las paredes de la uretra. Es por eso que decimos que tenemos que
tomar bastante agua, para
diluir la sal y así sentir menos las molestias.

Síntomas irritativos

Frecuencia

Nicturia

Disuria (si al inicio indica patología uretral, si al
final indica patología vesical)

Síntomas obstructivos

Disminución del chorro (de su fuerza)

Vacilación ("hesitancy")

Intermitencia

Goteo postmiccional

Pujo o utilización de musculatura abdominal al
orinar

Tipos de incontinencia

Incontinencia continua

Incontinencia de stress (al toser,
ejercicio)

Incontinencia urgencia

Incontinencia paradójica

Según la gravedad de la infección las IVUs
pueden ser:

• No complicada = síntomas leves a moderados,
  irritativos, transitorios, de poca duración, sin fiebre,
  sin decaimiento, sin postración, sin ascender hacia los
  riñones.
• Complicada = si hay fiebre, se siente mal
  (decaimiento), postración (no va a trabajar), se
  acuesta, tiene hematuria o disuria. Toda infección
  que va hacia los riñones es grave. El tratamiento de
  una u otra es diferente al igual que la gravedad para el
  paciente

Diagnóstico

Se hace a través de:

• Historia clínica
• Examen físico
• Examen general de orina
• Cultivo

En la historia clínica es importante que
preguntemos: ¿desde cuándo?, ¿cuántas
veces ha padecido de infección?, ¿tiene relaciones
sexuales?, ¿con qué frecuencia?, ¿con
qué intensidad o entusiasmo (término denominado
violencia)?,
¿uso de alcohol?; como
el alcohol es un depresor del SNC la sensibilidad se pierde y con
frecuencia algunas parejas especialmente jóvenes tienen
relaciones sexuales con más entusiasmo, duran más y
el roce del pene con la vagina y la uretra provoca
síntomas irritativos importantes, lo que antes se
conocía como cistitis de luna de miel.

También preguntar uso de talcos, perfumes, cremas, uso
de ropa interior ajustadas (licra), son factores que coadyuva a
la aparición de IVU. Hay que clasificar la IVU:
¿dónde está localizada?, ¿por
qué pasó?, ¿es grave?, ¿no es grave?,
¿es recidivante?, ¿se tomó la medicina?,
¿por qué no se la tomó?, ¿qué
pasó?, ¿reacciones adversas al medicamento? (e.g.
nitrofurantoína da molestias estomacales). ¡No
sólo dejen garamicina!.

¿Cómo saber si un paciente tiene
infección en uretra o ya llegó a vejiga?

Se queja de disuria: ¿cuándo le arde o duele
cuando empieza o cuando termina?

Si esta es inicial = es en uretra

Si es terminal = es en vejiga

En el examen físico es importante revisar la
uretra, realizar extracción de uretra; e.g pacientes
mujeres jóvenes que se quejan de ardor al orinar, les
dejan garamicina (que para el caso de nada sirve) y al realizar
la extracción de la uretra se encuentra una gota de pus,
eso es gonorrea hasta no demostrar lo contrario. Es obligatorio
examinar genitales: si se le explica al o la paciente por
qué tiene que hacerlo no se resiste; se examina porque es
ahí donde empiezan las IVUs.

Se debe examinar la vagina, preguntar por problemas de
vaginitis, si tienen ginecólogo y si las ve; gran
número de veces son problemas de vaginitis que deben ser
reconocidos con la experiencia y con la clínica porque
generalmente les arde y no saben explicar si es al orinar,
sólo les arde abajo, entonces hay que tener bastante
clínica, examinar y preguntar para distinguir si se trata
de una disuria intrínseca, cuando es propia de
lesiones de la vía urinaria, y de una disuria
extrínseca, cuando arde pero no por lesiones de
vía urinaria sino por lesiones de los genitales, cuando
pasa la orina les arde pero no puede identificar dónde les
arde.

En el examen general de orina es necesario tomar en
cuanta lo siguiente:

– Extracción a chorro de la muestra de
orina

Preferentemente la mejor muestra es la de la mañana,
porque es la orina que tiene por toda la noche la vejiga, es una
muestra fidedigna, pero casi todos los salvadoreños se
levantan a las 5 de mañana y no van a encontrar un
laboratorio a
esas horas; si no se encuentra laboratorio lo más
recomendable es guardarla en la refrigeradora a 4°C para que
se conserve porque las características no cambian o
cambian muy poco, pero si dejan la orina afuera (temperatura
ambiente) por
más de 40 minutos las características de la orina
cambian (he ahí la importancia de llevar la muestra lo mas
pronto posible al laboratorio de preferencia inmediatamente): el
pH aumenta, se
hace más alcalina, el número de bacterias aumenta,
los leucocitos se lisan, la densidad de la
orina cambia y si es un buen laboratorista va a encuentrar una
condición de orina que no es la del paciente. El examen
de orina debe ser elaborado no más de una hora
después de ser emitido, de preferencia inmediatamente
después de ser emitido.-

Colección de la muestra: la mujer hay que
explicar que debe sentarse en una silla o baño con una
mano abrirse los labios mayores y con la otra tomar el frasco con
que va a tomar la muestra, previamente debe lavarse de adelante
hacia atrás (las mujeres siempre deben lavarse o limpiarse
de adelante hacia atrás nunca de atrás hacia
delante porque las bacterias las llevaría hacia la vagina
o la uretra), luego dejar que escape la primera parte de la
orina, además esta es la parte que está más
concentrada y tiene más cosas que se asientan durante la
noche, y cuando sientan que van a la mitad tomen la muestra, no
la contaminen con nada, cierre el frasco y la lleva al
laboratorio. Se llama chorro espontáneo a orinar y
poner el frasco. El 99.99% de las veces se toma por este método,
pero es el 100% de las veces la peor forma de tomarla. La
mejor forma de tomar la orina es a través punción
suprapúbica.

– Extracción de orina por punción
suprapúbica:

En El Salvador nadie la hace. Desventajas: es necesario saber
cómo hacerlo (riesgo de
perforación de visceras), saber por qué está
indicada. Con jeringa esteril bajo asepsia-antisepsia se toca
dónde está ubicada la vejiga y se punciona y se
saca 10cc. Es tan específica que con una sola bacteria que
se encuentre es patognomónico de una infección.

La desventaja con la muestra a chorro espontáneo es que
arrastra bacterias en su camino, pasa a través de los
genitales y por las piernas, por eso es el peor método de
recolección.

-Extracción de orina con sonda
estéril:

Es otra buena forma de realizar el examen de orina; tampoco
nadie la hace porque la de chorro es más fácil, es
por eso que la prefieren, además del gasto que genera el
uso de sonda y equipo.

La toma de muestra con sonda y con punción
suprapúbica se realiza especialmente en aquellos pacientes
que recidivan o para descartar problemas genitales. De las tres
formas la peor es la de chorro, le sigue el cateterismo
estéril y la mejor forma es la punción
suprapúbica; se practica chorro espontáneo por lo
económico y lo fácil que es, por ende debemos dar
las indicaciones necesarias para que la muestra nos revele los
datos
necesarios.-

Siempre junto con el examen general de orina debemos de mandar
un cultivo; el examen de orina proporciona excelente
información pero el cultivo sirve para
saber qué bacteria está infectando, la cantidad de
bacterias, la sensibilidad de la bacteria (a qué
antibiótico o antiséptico es sensible) o su
resistencia,
pero los médicos generalmente les mandan un cultivo pero
no un examen general de orina (EGO), este da más
información que el cultivo pero se debe saber
interpretar:

Las partes del examen
general de orina son:

Físico-química

Cualitativa= se realiza con una tira reactiva (es un
indicador). Se evalúa: color, olor y
aspecto (e.g. turbio +, ++ ó 4+ si es pus) de orina, la
presencia de sustancias como bilirrubina (hepatitis, si la
colocan observen los ojos y ordenen bilirrubinas en sangre), cuerpos
cetónicos (diabéticos), glucosa
(diabéticos), estas tres deben normalmente estar
negativas. Todos los humanos expulsamos nitratos en
orina pero en la presencia de bacterias lo nitratos se convierten
en nitritos y pueden ser medidos (le ponen nitritos positivos) y
eso da idea de que hay infección; nitritos positivos
acompañado de orina turbia, olor fétido, ardor al
orinar nos indica la presencia de infección.

Cuantitativa= es la parte que ve el laboratorista con
el microscopio. Si
además en el caso anterior encontramos leucocituria
(presencia de leucocitos en la orina que es normal hasta 10
leucocitos por campo) de 100 leucocitos por campo esto nos indica
proceso inflamatorio, infeccioso o ambos. Aclaremos de donde
vienen los leucocitos: los leucocitos se encuentran en todas las
membranas, son neutrófilos que recurren donde hay procesos
inflamatorios e infecciosos a la defensa del organismo. Son
producidos en la mucosa vesical y hasta cierto punto es normal
pero si llega una bacteria la mucosa vesical empieza a producir
para defenderse de la lesión y como se descaman aparecen
en la orina, son indicativos de infección, está
produciendo bastantes porque se está defendiendo de la
lesión. Puede encontrar cilindros en pielonefritis.

Por ejemplo: bacterias abundantes, le arde y duele un poco al
orinar, antecedentes de otra infección, malestar general,
orina turbia, examen general de orina con nitritos (+),
fétida, 50 leucocitos por campo. Mandan un cultivo y
regresa positiva para E. coli más de 100,000 unidades de
bacteria /mm3 y con sensibilidad a
nitrofurantoía, quinolonas, penicilinas, etc.

Tratamiento

Depende del tipo de bacteria, si es complicada,
primoinfección, si es recidivante (señora que le da
cistitis severas 5 ó más veces al año), si
es transitoria, si fiebre, postración, hematuria
(antibióticos más fuertes). Se puede dar
nitrofurantoína hasta un año: pacientes que tienen
5 años de sufrir infecciones y no se curan. En
transitorias se deja nitrofurantoína por corto tiempo,
quinolonas e.g. ciprofloxacina 500mg. c/12 h x 3v en transitorias
y sin síntomas importantes, no complicada.

En general den medicamentos que sean bactericidas y los
bacteriostaticos, antibioticos y antisépticos.

– El antibiótico: se toma, se absorbe, pasa a la
sangre, y su efecto es sistemico.

– Antiséptico: activo sólo en vías
urinarias o en heces, se toma, se absorbe y se elimina (es
aquí donde ejerce su acción
local, no sistémica.

El medicamento a escoger debe reunir ciertas
características: buen medicamento, efectivo, no tan caro
(barato), no tenga reacción cruzada con otros
medicamentos, cree poca resistencia y que pueda darse por largo
tiempo.

Los antibióticos y antisépticos (ATS) más
recomendados son:

1. Quinolonas:

1. Ciprofloxacina 500mg c/12h x 5dias si es leve, x 7-8
   días si es moderado y si es severo 10 días o
   más
2. Norfloxacina 400mg c/ 12 h idem
3. Ofloxacina 400mg (Floxstat)
4. Levofloxacina

1. Trimetropin-sulfametoxazol (Bactrim o Septram): las sulfas
   tienen excelente acción contra bacterias urinarias, son
   asociación de dos drogas.
   Forte: 800 mg. sulfametoxazol y 160 mg. trimetroprim c/ 12 hrs
   x 7dias si es leve, 14 diassi es moderado y 20 dias si es
   severo.
2. Nitrofurantoína (Uvamín) (ATS) 100 mg.
   mañana y tarde, es efectivo pero suave y lento. Si tiene
   fiebre, escalofrríos, ardor no den uvamín por ser
   suave y lento, de ciproxina y cefalosporina y luego
   uvamín. Se da a crónicas repetitivas 100 mg. 2v/d
   por largo tiempo 3 meses, un año. Se pueden dejar por
   largo tiempo; sólo en la noche cuando ya ha pasado la
   infección para mantener dosis pequeñas, y en la
   noche porque se excreta por VU y la orina se mantiene
   depositada toda la noche en la vejiga y ejerce su acción
   local por contacto.
3. Acido mandélico o mandelato de metenamina (ATS) por
   largo tiempo es un acido también (Hiprex) 1 gr. c/12 h x
   10 d, 20 d, 3 meses, 1 año.
4. Penicilina-cefalosporinas poco se usada en vías
   urinarias porque pronto dan resistencia, se cruzan con otros
   antibióticos, caras, bastante alergia, por corto tiempo.
   E.g. cefadroxilo. También tetraciclina
5. Aminoglucosidos casi no se usa, se recomienda en problemas
   sépticos importantes, urosepsis, se deja
   aminoglicósidos. E.g. gentamicina, pero pregunte primero
   cómo está el riñón, no se debe de
   dar en pielonefritis, pueden ponerle ceftriaxona (Rocephin) u
   otras cefalosporinas. No se receta gentamicina en pacientes
   con pielonefritis severa, va a terminar de destruir al
   riñon. Tampoco en pacientes con pielonefritis se
   deja nitrofurantoína, es muy suave, denle ceftriaxona u
   otro antibiótico fuerte.

Si está repitiendo infecciones mándenle un
pielograma para reconocer o buscar una anomalía en la
anatomía
estructural, congénita o cálculos, especialmente si
es bien tratada y bien examinada. Pregunte si uretra permeable,
estrechez de la uretra, hace fuerza para orinar, orina con
dificultad, se le escapa la orina, asocien con otras enfermedades, pueden hacer
interconsulta con urólogo para realizar una
cistoscopía o que le revisen la uretra. Hay muchas cosas
que hacen persistir las IVUs.

En caso de que el pH de la orina sea alcalino
(generalmente por Proteus), en la que la orina huele acernada, a
castaña, tenemos que acidificar la orina, se da 500
mg. de vitamina C todos los días. Orinas ácidas
mejor actividad de antibióticos, orinas alcalinas menos
actividad de antibióticos. El pH normal de la orina es
de 5 a 7. Si no se acidifica la actividad antibacteriana va a ser
menor. Hay que acidificar si es muy alcalina.

Autor:

Carlos Ernesto Nolasco Morales

Estudiante de Medicina de la Universidad de El
Salvador

El Salvador, Centroamérica.

18-enero-2005

6to año del Doctorado en Medicina

Universidad de El Salvador

Departamento de Cirugía – Cirugía
I