- Resumen
- Inervación y
músculos que conforman la mano - Evaluación de la
mano - Tratamiento
rehabilitador - Control del
edema - Protección del tejido
cicatrizal - Manejo del
dolor - Reeducación
muscular - Mantenimiento del arco
articular - Fortalecimiento y aumento de
la resistencia del músculo - Protección de la
mano - Referencias
bibliográficas
Una de las principales estructuras
con que cuenta el hombre para
explorar y comunicarse con el exterior es la mano. La
lesión impide a la mano todas sus funciones
fundamentales, produciendo en el mejor de los casos una
alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano
discapacitada. Los propósitos de este trabajo son
reconocer las causas mas frecuentes de discapacidad de
la mano, plasmar la valoración del paciente con
discapacidad de sus manos, mostrar las posibilidades del
tratamiento rehabilitador en estos pacientes. Los autores
revisaron la anatomía de la mano,
afecciones mas frecuentes, valoración fisiátrica,
así como el tratamiento rehabilitador de la mano
descriptos en la literatura. Se determino la
importancia del trabajo en
equipo, la necesidad del conocimiento
anatómico y fisiológico en la evaluación
de la mano, así como el comienzo precoz del tratamiento
rehabilitador como elemento relevante en la obtención de
buenos resultados.
Palabras clave: Rehabilitación, mano,
evaluación.
Una de las principales estructuras con que cuenta el
hombre para
explorar y comunicarse con el exterior es la mano. La mano no
sólo es el órgano del trabajo, es también
producto de
él únicamente por el trabajo la
mano del hombre ha alcanzado ese grado de perfección que
ha hecho capaz de dar vida como por arte de magia a
los cuadros de Rafael, a las estatuas de Thorvaldsen y a la
música de
Paganini. (2)
La mano es la estructura
más completa del cuerpo humano,
ello revierte una importancia considerable dentro de todas las
necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de
extrema violencia,
como de realizar otra de infinita delicadeza. Este órgano
ejecuta tres funciones básicas, puede agarrar en una
infinita variedad de formas, es un órgano sensorial sutil,
puede expresar un espectro completo de emociones.
(1)
La lesión impide a la mano todas estas funciones
fundamentales produciendo en el mejor de los casos una
alteración de sus patrones de uso y en el peor una mano
discapacitada. (3)
La gran cantidad de afecciones que lesionan la mano con
la discapacidad resultante a su aparición, fueron la
motivación para la realización de este trabajo,
que tiene como propósito reconocer las causas más
frecuentes de discapacidad de la mano, plasmar la
valoración fisiátrica de la mano y mostrar las
posibilidades del tratamiento rehabilitador en estos
pacientes.
La rehabilitación del traumatizado con
afectación de la extremidad superior constituye un
capítulo de vital importancia para aseguradores,
empresarios e instituciones
de seguridad
social. La curva creciente del índice de
accidentalidad en todos los países del mundo ha originado
copiosas estadísticas de discapacitados
traumáticos. (16)
Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de
norteamericanos adultos con Artritis Reumatoidea entre 35 y 50
años presentan estados de discapacidad, aproximadamente un
millón de hombres en Gran Bretaña están
discapacitados como consecuencias de enfermedades
reumáticas. (19)
En nuestra práctica
profesional hemos observado una incidencia relativamente alta
de pacientes afectados con lesiones de los nervios periféricos de la mano con predominio del
nervio Radial 52,95% y predominio de lesiones traumáticas
94,12 %.
Dentro de las patologías de la extremidad
superior que requiere terapia de la mano se encuentran las
siguientes: (18)
- Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento
y amputación - Artritis
- Post Quirúrgicas en Síndrome del Túnel
Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposición
Tendinosas, Exéresis de Tumores y Reconstrucción
de Defectos Congénitos - Síndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el
trabajo(Epicondilitis, Tendinitis) - Deformidades congénitas, lesiones
neuropatológicas, neuropatía diabética,
lesiones del plexo braquial, miopatía primaria y
distrofia muscular
El equipo de rehabilitación está constituido por
lo siguientes integrantes: (16 -18)
- Especialista en Medicina
Física y
Rehabilitación - Terapistas Físicos
- Terapistas Ocupacionales
- Técnicos de Órtesis
- Trabajador Social
- Psicólogo
- Consultor vocacional
- Empleadores
- Especialista en Ortopedia y Traumatología
Los propósitos del tratamiento rehabilitador en las
lesiones de la mano son los siguientes:
Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han
sido operados por lesiones, enfermedad de la mano o extremidad
superior, el rol del equipo de rehabilitación es evaluar
las condiciones del paciente y después indicar, así
como, coordinar la terapia física, terapia ocupacional e
intervención psicosocial, estos propósitos se
logran mediante un proceso activo
continuo y coordinado para la integración o reintegración social
del paciente con discapacidad de la mano, donde el papel rector
le corresponde al fisiatra. (13,14, 16, 18)
INERVACION Y MUSCULOS QUE
CONFORMAN LA MANO
La inervación de la mano depende de los tres nervios
largos del miembro superior, cubital, radial y mediano, los
cuales se originan del plexo braquial.
El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los
músculos cubital anterior, flexor común profundo de
los dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del
pulgar, III y IV lumbricales e interóseos palmares y
dorsales.
El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial,
cubital posterior, extensión común de los dedos,
extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del
pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del
índice.
El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan
los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y
profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II
lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del
pulgar. (4– 7)
El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos,
tendones, nervios y articulaciones de
la mano es esencial en su evaluación. Se realizará
medición del volumen si existe
edema, así como, valoración del arco articular de
forma periódica, igualmente se llevarán a cabo
test musculares
iniciales y evolutivos, de ellos existen varios, el más
conocido es el Test de Daniel que plantea cinco notas musculares,
cero ausencia de contracción muscular visible y palpable,
uno se realiza la contracción visible o palpable, dos el
músculo o grupo muscular
realiza el movimiento
completo en todo su arco sin vencer la fuerza de
gravedad, tres movimiento completo en todo el arco venciendo la
fuerza de gravedad, cuatro movimiento completo en todo el arco
venciendo la fuerza de gravedad y resistencia
mínima, nota cinco movimiento completo en todo el arco
articular venciendo la fuerza de gravedad y una resistencia
máxima (paciente normal). Se llevará a cabo
valoración sensitiva mediante escala de Omer,
s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o
menos, s-3 distancia de discriminación de dos puntos mayor de 15
mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de
la sensibilidad táctil en el área autónoma
del nervio, s-2 recuperación de la sensibilidad
táctica y de cierto grado de dolor cutáneo
superficial, s-1 recuperación del dolor cutáneo
profundo, s-0 ausencia de sensibilidad. Se llevará a cabo
evaluación psicológica de las tres esferas
afectiva, conectiva y cognoscitiva. Finalmente se
examinarán las actividades de la vida diaria incluyendo
higiene
personal,
alimentación, actividades de oficina, ama de
casa, ambulación, actividades en la cama, determinando el
grado de dependencia, semidependencia o independencia.
(10,12–14, 16 ,18)
El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en
cuenta los siguientes aspectos: (8– 10, 13, 14,
16–18)
- Prevención del edema
- Ayuda al tejido cicatrizal
- Alivio del dolor
- Permitir relajación
- Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso
- Eliminar lesión o afectación articular o
muscular - Desensibilizar áreas hipersensibles
- Reeducación sensitivas
- Reeducación motoras
Disfunciones sensoriales
- El primer paso en el tratamiento rehabilitador es
desarrollar confort, patrones motores
normales, buena postura y capacidad funcional residual
confortable de la mano o extremidad superior - Incrementar el arco articular y reeducación del uso
funcional - Deben haber patrones motores aceptables sin
sustitución muscular (es decir movimiento vicariantes
los cuales serán inhibidos si la recuperación es
posible o estimulados si la recuperación es incierta)
sin afectación articular o sobreprotección de la
extremidad - Las actividades funcionales se indicarán consistente
y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la
extremidad superior - Mantener y aumentar arco articular preservando la
alineación - Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso,
estrés,
lesiones térmicas u otras heridas en pacientes con
lesión sensitivas.
Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor,
disminución del arco articular, disminución de la
fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso
o disminución del uso de la extremidad. (18)
El edema está presente después de lesiones
procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del
drenaje linfático y venoso causado por la
inmovilización y disminución del movimiento de la
linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las
articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de
nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección.
Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la mano se
colocara entre pronación y supinación con 12 grados
ó 20 de extensión y falanges ligeramente
flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que
se coloca la mano con 90 grados de flexión metacarpo
falángica y dedos extendidos. Se realizará
elevación del miembro por 3 ó 5 días si
aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden
movilizarse lo harán de forma temprana, después de
trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se
elevará el codo por, encima del hombro la mano por encima
del codo y el codo se extenderá si es posible. Se
utilizará vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo
las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15
minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo,
así como el uso de guantes elásticos con presión
graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia.
(18)
PROTECCION DEL TEJIDO
CICATRIZAL
Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido
cicatrizal así como guantes elásticos,
elevación del miembro si es posible, se recomienda la
utilización de técnicas
de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste). El
ejercicio activo se indicará para favorecer una
cicatrización óptima ya que el mismo favorece este
proceso después de quemaduras, cirugía del
Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a
cabo masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)
El dolor es frecuente en artritis, neuropatías y
después de lesiones, provoca sobreprotección y
patrones de incoordinación se utilizarán las
siguientes técnicas: (9, 13-18)
- Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)
- Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes,
bolsas de agua
caliente, parafina, ultrasonido) - Estas técnicas no se realizarán si incrementa
el edema, y siempre se eligirá una de ellas - Masajes incluyendo todas las técnicas, roces,
compresivo, percusión y vibratorio, también
está indicado el masaje con hielo - Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las
corrientes diadinámicas, iontoforesis, galvanismo
médico directo, corrientes interferenciales y corriente
tens
Este proceso se logra mediante movilizaciones con fines
terapéuticos de tipo activa por otra parte se recomienda
las técnicas de mioretroalimentación que no es
más que la monitorización de eventos
psicológicos internos, se realizará la
prevención de la acción
sustitutiva o movimiento sustitutivo que aparece cuando los
músculos están débiles o paralizados
(movimientos vicariantes) la terapéutica por la actividad
(terapia ocupacional se indicará tempranamente, la
extremidad permanecerá relajada cuando no se utilice
mediante férulas estáticas nocturnas y a tiempo parcial
en el día las cuales buscarán la funcionalidad de
la mano atendiendo al tipo de lesiones. Las actividades de
terapia ocupacional recomendadas son: juegos con
semillas y botones, ebanistería, telar, torno de
alfarero, si existen dificultades para realizar extensión
de codo así como la supinación de antebrazo y
extensión de muñeca y dedos se recomienda el
trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar,
empujar objetos sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos
y con la mano en pronación elevar los dedos separadamente
y al unísono, si existen dificultades para la
flexión metacarpofálangica del cuarto y quinto dedo
con dificultad para la oposición del quinto, y
adducción del quinto y extensión del pulgar se
recomienda la escritura,
costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura
digital y modelaje de plastilina, si existen dificultades para
realizar la pinza digital, oposición del pulgar se
recomiendan actividades de extracción y colocación
de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger
y estrujar pelotas de goma. (8 –11, 18)
MANTENIMIENTO DEL ARCO
ARTICULAR
Tan pronto como sea posible se iniciarán las
movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir
movimiento con el objetivo de
mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la
piel,
cápsula, facia y tendones evitando adherencias y
contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra
parte las modalidades de calor que ya
fueron mencionadas. Las férulas estáticas y
dinámicas están indicadas las primeras son
útiles en lesiones tendinosas post traumáticas,
anestesias o hiperestesia de los dedos, Botoumier,
desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad
en garra por quemaduras, cicatrices o lesión nerviosa y
fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando
el movimiento es deseado pero la protección de la
extremidad es necesaria. (8 –9 –11 –16 –
18)
FORTALECIMIENTO Y
AUMENTO DE LA RESISTENCIA DEL MÚSCULO
Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con
fines terapéuticos de tipo activo resistido contra
muelles, poleas, agua y
resistencia manual. (10
– 16)
La protección de la mano resulta útil en
pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática,
Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del
Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de
lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las
uñas, uso de guantes de tela para evitar quemaduras, no
escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni
actividades que requieran realizar fuerza con los dedos. En el
Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán
actividades de flexo-extensión de muñecas, evitar
actividades repetitivas, el uso de férulas
estáticas para protección de la mano con
oposición del pulgar será indicado. Artritis
Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas
(movilización de todas las articulaciones insistiendo en
las manos de forma activa libre), terapia ocupacional, se
recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones,
tableros de reeducación sensitiva y el uso de materiales de
diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y
arena), evitar mantener las articulaciones en igual
posición durante mucho tiempo. (11 – 18)
Se indicarán con este fin las actividades de terapia
ocupacional, consistentes en actividades de la vida diaria (AVD),
tableros de coordinación facilitando la
independización de las manos del paciente. (11 –
18)
REEDUCACION SENSITIVA
La reeducación sensitiva requiere de actividades de
terapia ocupacional, consistente en tableros de
recuperación sensitiva, uso de diferentes materiales con
superficies rugosas que faciliten su identificación sin
ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes
grosores arroz, frijoles y arena. (11 – 18)
SINDROME DE SOBREUSO
Este Síndrome requiere tener en cuenta la
utilización de descansos periódicos, cambios en
posición de trabajos y utilización de
férulas. (18)
- Engels, F: El papel del trabajo en la transformación
del mono en hombre. Ed. Progreso, Moscú. Pp 5 - Bardot. A: ET membres de l’Academic Europeene de
Readactation. Médicine de Readaptation. Laboratories
Ciba_Geigy, 1982. Pp 151_152 - Evars Mc Collister, C and Collaborators: Surgery of the
musculoskeletal System VI, section 2. New York Churchill
Livinstone 1990. Pp 787. - Karaguiosov, L: Cirugía de los nervios
periféricos. ED. Sección de Edición de la Empresa de
Publicaciones. Habana 1965. Pp 3_4_19_21_23_178_III. - Prives, M: Lisenkox, Buskovich: Anatomía Humana
Primera Reimpresión T II. Ciudad Habana. ED. Pueblo y
Educación 1981 Pp 272. - Pons, P y otros: Patología y Clínica Medicas.
Segunda Reimpresión. T IV ED. Salvat Editores, SA
Mallorca Barcelona 1969. Pp 759_829_831_839. - Seddon, H, J: A Classification of nevers injuries, Brit. M.
J 1942 Pp 237 _ 239. - E, Cash, J: Fisioterapia recuperación post
operatoria. Primera Edición Española. ED. Jims
Barcelona 1969. Pp 293 _ 296 – 300 – 303. - O, Wale, J: Masaje y ejercicios de recuperación en
afecciones médicas y quirúrgicas. Segunda
Reimpresión, ED. Jims Barcelona 1983. Pp 323- 335 - Licht, M, D, Sidney: Terapéutica por el ejercicio.
Ed. Revolucionaria. Vedado Ciudad de la Habana. 1972. Pp 77
– 84. - S, Willar H, S, Spakman, C: Terapéutica Ocupacional.
Primera Edición. Ed. Jims Barcelona 1973. Pp 153 –
178 – 179 – 189. - Omer, E, G: Métodos
de valoración de la lesión y recuperación
de los nervios periféricos. Primera Edición,
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.
Cirugía práctica de la mano. U2. Ed. Nueva
Editorial Interamericana 1981. Pp 289 – 291 – 299
– 300 - Rusk, H: et all: Rehabilitation Medicine Third edition.
Saint Lois the CV. Mosby Company USA 1971. Pp 459 –
462 - Kottke, J, F, y otros: Krusen Medicina Física y
Rehabilitación. Primera Reimpresión. Ed. Medica
Panamericana. Buenos Aires
1986. Pp 109 – 177 – 402 – 572 –
574 - Scott, M, P: Electroterapia y Actinoterapia. Primera
Edición Española . Ed. Jims Barcelona 1972. Pp
201 – 207 - González, M, R: Tratado de Rehabilitación
Medica. Ed. Científico Médica Barcelona España
1969. Pp 215 – 231 - Tan, C, J: Practical Manual of Physical Medicine and
Rehabilitation . Ed. Saint Lois the CV. Mosby Company USA 1998.
Pp 178 – 229 – 260 – 283 - Delisa, J: Rehabilitation Medicine Principles and Practice.
Thrid Edition USA 1998 Chapter 68. Pp 1717 – 1732 - Mc Carty. J.D: Artritis y enfermedades conexas TII. Ed.
Científico Técnica 1986. Capítulo 36 Pp
551
Dr. Raidel La O Ramos
Especialista de 1er Grado en Medicina Física
y Rehabilitación. Profesor
Instructor. Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad
Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.
Dr. Servelio Oriyes Pérez
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y
Rehabilitación. Profesor Instructor.
Dra. Alba
Muñoz Dobarganes
Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral
Dr. Raidel La O Ramos
Especialista de 1er Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Profesor Instructor.
Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de
Medicina Física y Rehabilitación.
Dra. Danis Bárbara Oliva
Martínez
Especialista de 1er Grado en Medicina
Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. 2da
Jefe de Servicio del
Hospital Clínico Quirúrgico Docente "Hermanos
Ameijeiras". Habana.
Dr. Alvaro Batista Alvarez
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y
Rehabilitación. Jefe de Servicio del Hospital
Clínico Quirúrgico Docente "Amalia Simoni
Arguilagos". Camagüey.