Neumonía Adquirida en la Comunidad con complicaciones severas en paciente alcohólico
Se presentó el caso de un paciente de 27
años con antecedentes de alcoholismo,
fumador y con mala evaluación
nutricional, el cual presentó Neumonía Adquirida en la Comunidad de
evolución desfavorable, con significativas
complicaciones , cuya etiología sugirió poliflora
bacteriana incluyéndose gérmenes gramnegativos y
grampositivos . Se comprobó que el paciente cumplió
todos los criterios diagnósticos de la enfermedad,
evolucionó tórpidamente, presentando complejas
complicaciones pocos frecuentes en las Neumonías
Adquiridas en la Comunidad tales como: empiema.
hidroneumotórax, cavitación y Distress Respiratorio
del Adulto, por lo que fue asistido en UCI. Comenzó a
mejorar con la administración de antibióticos que
cubrieron ambos espectros antimicrobianos, incluyendo terapia
antibacilar. Se demostró que el alcoholismo y el
hábito de fumar, así como la desnutrición, constituyen factores de
riesgo en la
etiopatogenia de afecciones neumónicas de comportamiento
poco habitual, por alteración de la defensa pulmonar,
acarreando severas complicaciones.
Palabras claves:
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad.
2. Distress Respiratorio del Adulto.
3. Terapia antibacilar.
4. Hidroneumotórax.
La Neumonía, es una inflamación del parénquima pulmonar,
debida a uno o varios agentes infecciosos, cuando afectan a la
población general se denomina
Neumonía Adquirida en la Comunidad, conocida además
como extrahospitalaria. 1
Tradicionalmente ha sido dividida en síndromes
típicos, asociados con comienzo súbito, fiebre, tos
productiva y disnea, cuyo patógeno más común
es el S. pneumoniae, se describen además síndromes
extrapulmonares tales como cefalea, náuseas y
vómitos. En
contraste a las neumonías típicas, las
neumonías atípicas, están caracterizadas por
un comienzo insidioso, tos seca, falta de aire y
prominentes síndromes extrapulmonares, incluyendo cefalea,
mialgia, fatiga, diarrea. Es
clásicamente causada por Micoplasma pneumoniae, C. Citaci,
L. Pneumofila, F. Tularensis, entre otras.
2,3
Se describen condiciones que predisponen a una persona a
adquirir una Neumonía Adquirida en la Comunidad,
citándose el alcoholismo, cáncer, Diabetes
Mellitas, virus de
inmunodeficiencia Adquirida, enfermedad pulmonar crónica
etc. 4
A continuación presentamos un paciente con
Neumonía Adquirida en la Comunidad que presentó
severas complicaciones pocos frecuentes en un mismo
enfermo.
Paciente masculino de 27 años de edad con
antecedentes de alcoholismo, fumador y con mala evaluación
nutricional, el cual comenzó con estado
catarral tres días antes de su ingreso, dado por tos y
expectoración purulenta, fiebre de 39 grados Celsius,
acompañado de dolor toráxico en la base pulmonar
derecha. Al realizar el examen físico comprobamos la
presencia palidez cutáneomucosa, estado general muy
tomado; el sistema
respiratorio reveló tiraje intercostal, vibraciones
vocales aumentadas y murmullo vesicular disminuido en la base del
hemotórax derecho con estertores crepitantes a la
auscultación.
Los estudios realizados el día del ingreso
(12-2-04), mostraron los siguientes resultados:
Radiografía de Tórax con condensación
neumónica en la base pulmonar derecha; el hemograma
reveló leucocitosis con neutrofilia, anemia
moderada de 104 g/l.
La evolución del paciente en sala fue la
siguiente:
13-2-04: Persiste la tos y expectoración, que se
ha tornado muy fétida, no se alimenta adecuadamente; se
comienza tratamiento con Ceftriaxone y Amikacina por vía
intravenosa.
16-2-04: Se realiza evaluación
radiográfica evolutiva y se constata derrame pleural
derecho, ultrasonido base pulmonar informa 100 CC de
líquido, se plantea derrame
paraneumónico.
18-2-04: Presenta intensificación de los
síntomas iniciales, se reporta hiponatremia la que es
corregida en sala. La VSG muestra 100 mm/h,
proteínas totales y fraccionadas en 56 g/l,
albúmina 29 g/l y globulinas con 26 g/l. Test de
tuberculina negativa y el Gram del esputo mostró escasos
bacilos gramnegativos, escasos cocos grampositivos y diplococos
grampositivos. Gasometría arterial con elementos de
hipoxemia (ph 7.42, pco2
41 mm hg, po2 33.1 mm hg, bicarbonato estándar con 26.6,
exceso de bases 25.7, por lo que se traslada a UCI, ante la
inminencia de distress respiratorio del adulto.
21-2-04: Aparece dolor toráxico muy intenso a
tipo punta de costado, falta de aire intensa con respiración laboriosa, se realiza Rx de
tórax y se observa hidroneumotórax; se le realiza
pleurotomía mínima baja y se obtiene material
purulento, por lo que se cambia antibiótico,
empleándose Meropenen y Metronidazol por vía
intravenosa.
23-2-04: El estado del
enfermo continúa crítico, la evaluación
radiográfica muestra cavitación en lóbulo
superior del pulmón derecho, por lo que se interconsulta
con Neumología decidiéndose asociar terapia
antibacilar. Se toma muestra para VIH.
28-2-04: Se observa paciente con mejor estado general,
afebril, no expectoración, su estado nutricional es
favorable. Estudios analíticos en parámetros
adecuados, por lo que es trasladado a sala de Medicina
Interna
5-3-04: Continúa con evolución favorable,
los esputos BAAR y bacteriológicos negativos, por lo que
es egresado orientándose seguimiento
ambulatorio.
Nuestro paciente cumplía los criterios
diagnósticos para plantear Neumonía Adquirida en la
Comunidad 5, si tenemos en cuenta que se
relacionó con factores de riesgo que propiciaron una
evolución desfavorable sumada a complicaciones
severas.6
La neumonitis bacterianas se originan cuando los
mecanismos de defensa del pulmón son insuficientes,
condicionado por el consumo de
cigarrillos, propiciando disminución de la actividad
mucociliar y lesión de las células
epiteliales, hiperproducción de moco y disminución
de anticuerpos específicos como la Ig G.
1
El cultivo bacteriológico fue negativo, pero la
Tinción de Gram orientó la política
antibiótica a seguir. Se reporta que el 50 % de los
cultivos de esputo resultan negativos, carecen de sensibilidad y
generalmente los gérmenes que se aíslan no causan
neumonía 6
El comportamiento, patrón radiográfico,
así como las complicaciones encontradas, nos hizo plantear
que los posibles gérmenes involucrados fueron la
Klebsiella Pneumoniae, como causante de la condensación
neumónica típica inicial y otros como el Haemofilus
Influezae, E. Pneumoniae como causantes de la cavitación y
del empiema7
Actualmente se considera que aproximadamente el 10% de
los casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad, son tan
severas que requieren ingreso en Cuidados Intensivos y las causas
varían acorde a factores ambientales y del huésped,
citándose el distress respiratorio del adulto como
complicación presente en cuadros severos de
neumonías típicas.8,9
Se muestra la secuencia radiográfica
evolutiva.
Fig. 1 Rx de tórax
en vista AP que muestra la condensación neumónica
inicial localizada en la base del pulmón
derecho
Para ver el gráfico seleccione la
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Fig. 2: Representa ulterior derrame pleural de gran
calibre en hemitórax derecho, que solo deja libre una
pequeña porción del pulmón
ipsilateral.
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Fig. 3: Se observa hidroneumotórax con
cavitación
Para ver el gráfico seleccione la
opción "Descargar" del menú superior
Fig. 4: Pleurotomía mínima alta como
medida terapéutica por la presencia del
hidroneumotórax.
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Dr. José López
Castellanos
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Interna. Profesor
Asistente en Medicina Interna.
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