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Neumonía Adquirida en la Comunidad con complicaciones severas en paciente alcohólico

Enviado por emiliodelapenaf



  1. Resumen
  2. Presentación del caso
  3. Comentario
  4. Referencias bibliográficas

Resumen.

Se presentó el caso de un paciente de 27 años con antecedentes de alcoholismo, fumador y con mala evaluación nutricional, el cual presentó Neumonía Adquirida en la Comunidad de evolución desfavorable, con significativas complicaciones , cuya etiología sugirió poliflora bacteriana incluyéndose gérmenes gramnegativos y grampositivos . Se comprobó que el paciente cumplió todos los criterios diagnósticos de la enfermedad, evolucionó tórpidamente, presentando complejas complicaciones pocos frecuentes en las Neumonías Adquiridas en la Comunidad tales como: empiema. hidroneumotórax, cavitación y Distress Respiratorio del Adulto, por lo que fue asistido en UCI. Comenzó a mejorar con la administración de antibióticos que cubrieron ambos espectros antimicrobianos, incluyendo terapia antibacilar. Se demostró que el alcoholismo y el hábito de fumar, así como la desnutrición, constituyen factores de riesgo en la etiopatogenia de afecciones neumónicas de comportamiento poco habitual, por alteración de la defensa pulmonar, acarreando severas complicaciones.

Palabras claves:

1. Neumonía Adquirida en la Comunidad.

2. Distress Respiratorio del Adulto.

3. Terapia antibacilar.

4. Hidroneumotórax.

Introducción

La Neumonía, es una inflamación del parénquima pulmonar, debida a uno o varios agentes infecciosos, cuando afectan a la población general se denomina Neumonía Adquirida en la Comunidad, conocida además como extrahospitalaria. 1

Tradicionalmente ha sido dividida en síndromes típicos, asociados con comienzo súbito, fiebre, tos productiva y disnea, cuyo patógeno más común es el S. pneumoniae, se describen además síndromes extrapulmonares tales como cefalea, náuseas y vómitos. En contraste a las neumonías típicas, las neumonías atípicas, están caracterizadas por un comienzo insidioso, tos seca, falta de aire y prominentes síndromes extrapulmonares, incluyendo cefalea, mialgia, fatiga, diarrea. Es clásicamente causada por Micoplasma pneumoniae, C. Citaci, L. Pneumofila, F. Tularensis, entre otras. 2,3

Se describen condiciones que predisponen a una persona a adquirir una Neumonía Adquirida en la Comunidad, citándose el alcoholismo, cáncer, Diabetes Mellitas, virus de inmunodeficiencia Adquirida, enfermedad pulmonar crónica etc. 4

A continuación presentamos un paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad que presentó severas complicaciones pocos frecuentes en un mismo enfermo.

Presentación del caso.

Paciente masculino de 27 años de edad con antecedentes de alcoholismo, fumador y con mala evaluación nutricional, el cual comenzó con estado catarral tres días antes de su ingreso, dado por tos y expectoración purulenta, fiebre de 39 grados Celsius, acompañado de dolor toráxico en la base pulmonar derecha. Al realizar el examen físico comprobamos la presencia palidez cutáneomucosa, estado general muy tomado; el sistema respiratorio reveló tiraje intercostal, vibraciones vocales aumentadas y murmullo vesicular disminuido en la base del hemotórax derecho con estertores crepitantes a la auscultación.

Los estudios realizados el día del ingreso (12-2-04), mostraron los siguientes resultados: Radiografía de Tórax con condensación neumónica en la base pulmonar derecha; el hemograma reveló leucocitosis con neutrofilia, anemia moderada de 104 g/l.

La evolución del paciente en sala fue la siguiente:

13-2-04: Persiste la tos y expectoración, que se ha tornado muy fétida, no se alimenta adecuadamente; se comienza tratamiento con Ceftriaxone y Amikacina por vía intravenosa.

16-2-04: Se realiza evaluación radiográfica evolutiva y se constata derrame pleural derecho, ultrasonido base pulmonar informa 100 CC de líquido, se plantea derrame paraneumónico.

18-2-04: Presenta intensificación de los síntomas iniciales, se reporta hiponatremia la que es corregida en sala. La VSG muestra 100 mm/h, proteínas totales y fraccionadas en 56 g/l, albúmina 29 g/l y globulinas con 26 g/l. Test de tuberculina negativa y el Gram del esputo mostró escasos bacilos gramnegativos, escasos cocos grampositivos y diplococos grampositivos. Gasometría arterial con elementos de hipoxemia (ph 7.42, pco2 41 mm hg, po2 33.1 mm hg, bicarbonato estándar con 26.6, exceso de bases 25.7, por lo que se traslada a UCI, ante la inminencia de distress respiratorio del adulto.

21-2-04: Aparece dolor toráxico muy intenso a tipo punta de costado, falta de aire intensa con respiración laboriosa, se realiza Rx de tórax y se observa hidroneumotórax; se le realiza pleurotomía mínima baja y se obtiene material purulento, por lo que se cambia antibiótico, empleándose Meropenen y Metronidazol por vía intravenosa.

23-2-04: El estado del enfermo continúa crítico, la evaluación radiográfica muestra cavitación en lóbulo superior del pulmón derecho, por lo que se interconsulta con Neumología decidiéndose asociar terapia antibacilar. Se toma muestra para VIH.

28-2-04: Se observa paciente con mejor estado general, afebril, no expectoración, su estado nutricional es favorable. Estudios analíticos en parámetros adecuados, por lo que es trasladado a sala de Medicina Interna

5-3-04: Continúa con evolución favorable, los esputos BAAR y bacteriológicos negativos, por lo que es egresado orientándose seguimiento ambulatorio.

Comentario.

Nuestro paciente cumplía los criterios diagnósticos para plantear Neumonía Adquirida en la Comunidad 5, si tenemos en cuenta que se relacionó con factores de riesgo que propiciaron una evolución desfavorable sumada a complicaciones severas.6

La neumonitis bacterianas se originan cuando los mecanismos de defensa del pulmón son insuficientes, condicionado por el consumo de cigarrillos, propiciando disminución de la actividad mucociliar y lesión de las células epiteliales, hiperproducción de moco y disminución de anticuerpos específicos como la Ig G. 1

El cultivo bacteriológico fue negativo, pero la Tinción de Gram orientó la política antibiótica a seguir. Se reporta que el 50 % de los cultivos de esputo resultan negativos, carecen de sensibilidad y generalmente los gérmenes que se aíslan no causan neumonía 6

El comportamiento, patrón radiográfico, así como las complicaciones encontradas, nos hizo plantear que los posibles gérmenes involucrados fueron la Klebsiella Pneumoniae, como causante de la condensación neumónica típica inicial y otros como el Haemofilus Influezae, E. Pneumoniae como causantes de la cavitación y del empiema7

Actualmente se considera que aproximadamente el 10% de los casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad, son tan severas que requieren ingreso en Cuidados Intensivos y las causas varían acorde a factores ambientales y del huésped, citándose el distress respiratorio del adulto como complicación presente en cuadros severos de neumonías típicas.8,9

Se muestra la secuencia radiográfica evolutiva.

Fig. 1 Rx de tórax en vista AP que muestra la condensación neumónica inicial localizada en la base del pulmón derecho

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Fig. 2: Representa ulterior derrame pleural de gran calibre en hemitórax derecho, que solo deja libre una pequeña porción del pulmón ipsilateral.

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Fig. 3: Se observa hidroneumotórax con cavitación

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Fig. 4: Pleurotomía mínima alta como medida terapéutica por la presencia del hidroneumotórax.

Referencias bibliográficas.

  1. Reynols,HY: Pulmonary host defence : Guideline for the initial management of adult with Community Acquired Pneumonia :Diagnosis assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 148: 1418, 1993.
  2. Ruiz M, Ewing S, Marcos MA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comobidity, and severity. Am J Respir Crit Care Md 1999; 160:397-405.
  3. Marston BJ, Ploufe JF, File TM Jr, et al. Incidence of community– acquired pneumonia requiring hospitalization: results of a population- based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157:1709-18.
  4. Farley MM,Stephens DS, Brachman PS Jr, Harvey RC, Smith JD, Wenger JD. Invasive Haemophilus influenzae disease in adults: a prospective, population-based surveillance. Ann Intern Med 1992; 116: 806-12.
  5. Waxman AB, Shepard JO and Mark EJ. A–73–year- old man with pneumonia and progressive respiratory failure. N Engl J Med 2003; 348: 1902-12.
  6. Waldemar G. Neumonías Generales. En: Tratado de Medicina Interna de Cecil; vol I,cap 45 , 20 ed. Ciencias Médicas.1998:467-70.
  7. Fine M, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a analysis. JAMA 1996; 275:134-41.
  8. Wyncoll DL, Evans TW. Acute respiratory distress syndrome. Lancet 199.354:497-501.
  9. Ware LB, Matthoy MA. The A cute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334-49.

Dr. José López Castellanos

Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente en Medicina Interna.

Dirección Particular: Calle Luz Caballero # 101 y medio. Reparto Veguita de Galo. Santiago de Cuba.

Participación: Realizó la compilación de los datos procedentes de la historia clínica y elaboración del texto.

Dr. Humberto Díaz García

Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Instructor de Medicina Interna.

Dirección Particular: Consultorio No. 48. Bloque C. Reparto Antonio Maceo. Santiago de Cuba.

Participación: Realizó la Revisión Bibliográfica.

Dra. Mirtha Laguna Delisle

Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente de Medicina Interna.

Dirección Particular: Calle Oriente No. 60 e/7 y 8. Reparto Portuondo. Santiago de Cuba.

Dr. Adolis Puig Rivas

Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Instructor de Medicina Interna.

Dirección: Calle 6ta No. 52 ½ e/ Escario y Enramadas. Reparto Santa Bárbara. Santiago de Cuba. Teléfono: 64 3998

Participación: Interpretación de los estudios imagenológicos y de laboratorio.

Dr. Iván Cancio Esteban

Médico Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Dirección: Avenida Federico Rey No. 722. Reparto Santa María. Santiago de Cuba. Teléfono: 62 1335.

Participación: Aspectos informáticos y fotografía digital.

Dr. Emilio de la Peña Folgar

Médico especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

Dirección: Escario No 321 e/ 1ra y madre vieja, Santiago de Cuba.

HOSPITAL PROVINCIAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE

"SATURNINO LORA TORRES"

SANTIAGO DE CUBA


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